oti ferite difficili, monza 22 marzo 2011

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

ossigenoterapia iperbarica

dr. Pasquale Longobardi Centro iperbarico Ravenna

Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna Scuola Superiore S. Anna - Pisa [email protected]

la terapia iperbarica nelle ulcere difficili

Master Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa) Pasquale Longobardi

P. M. età 45 a. sesso Mdiabete insulinodipendente; IRC in dialisi; cardiopatia dilatativa (FE 35%); anemia da

emorragia (tipo CREST 1B) ulcera duodeno (Hb 6,9%); ascesso Morganella Morganii e Klebsiella PneumoniaeNeuropathy Disability Score 11; Neuropathy Symptom Score 5ptcO2 60 mmHg (aria); 200 mmHg (FiO2 1 a 2,5 bar)>>angioRM

Texas III B; Wagner 4 successo 94% casi, se ptcO2 OTI > 200 mmHg

(Valore Predittivo Positivo 40-58%, accuratezza 75%)

NNT 3 (p = 0.009) se > 35 sessioni OTI

P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)

MMG / OSPEDALEMMG / OSPEDALE

Raccomandazione tipo 1 livello 3 : approccio multidisciplinare nel trattamento dell’ischemia critica degli arti sia in pazienti diabetici che non

DIABETOLOGODIABETOLOGO CHIRURGO VASCOLARECHIRURGO VASCOLARE

MEDICO IPERBARICOMEDICO IPERBARICO

INFETTIVOLOGOINFETTIVOLOGO

CENTRO CURA FERITE DIFFICILICENTRO CURA FERITE DIFFICILI

ORTOPEDICOORTOPEDICO

FISIATRA FISIATRA

AMBULATORIO AMBULATORIO INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO


DRG 271 MUlcere pelle

anno 2003-2006

13,1

12,0

10,7

9,7

12,5

14,2

11,4

9,99,79,2 8,9

6,1

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

2003PRE-CCFD

2004 2005 Stima 2006

Anni

DR

G o

rdin

ari /

po

po

lazi

on

e

EMILIA ROMAGNA

ROMAGNA

RAVENNA

ricoveri per 100.000 abitanti


amputazione

- 50% media

regionale

2005-2007


• Camera normobarica distrettuale (Paolo

Madeyski)• Camera iperbarica

distrettuale

MP System (San Donà di Piave)

• Food and Drug Administration (FDA): l’ossigeno topico, dove solo una parte del corpo è

esposta al 100% ossigeno, non è OTI l’assorbimento per via topica dell’ossigeno non è

significativo• Medicare-Medicaid non rimborsano l’ossigeno topico


trasporto dell’ossigeno• aria: 1,35 ml O2 /grammo Hb (satura al 97%)

– Hb 15 g/dl = 20 ml O2 / 100 ml sangue (20 vol%)

– Hb 9 g/dl = 12 ml O2 / 100 ml sangue (12 vol%)

+ 0,3 ml O2 disciolto plasma / 100 ml sangue

• ossigeno normobarico: + 2 vol%

• ossigeno iperbarico: + 2 vol% / bar (2,5 bar/15 metri: + 5 vol%)


aria (40 mmHg)

ossigeno normobarico (76 mmHg)

ossigeno iperbarico

(>200 mmHg a 2,8 bar)

ossigeno disciolto


1960 -prof BoeremaMaiali esanguinati

(Hb 0,38 g/dl) e riperfusi con

fisiologicarespirano ossigeno

a 3 ATA. Ri-trasfusi e

decompressi sono sopravissuti

senza complicazioni.

Boerema I, Mayne NG, Brummelkamp WK, et al. Life without blood. J. Cardiovascular Surg.

1960;1:143-146


ossido nitrico sintetasi

REDUTTASI OSSIGENASI

calmodulinaCa++

NADPH

NADP++ + H++

FAD

FMN

ferroarginina + O2

NO + citrullina

e- BH4e-

OTI: NOS Fe++ (10%) NOS Fe+++


100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar

L-NAME(inibitore NOS)

THOM, 2006

guanilato ciclasi

NOS

NO

NO sangue

cellula endoteliale

cellula muscolo liscio


β2 integrina

Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.


The Journal of Pain, vol 8, n. 12, 2007

edema articolazione

OTI

aspirina

2 3 4 5 ore

iperalgesia

2 3 4 5ore

aspirina

OTI

aspirina: iniezione intraperitoneale 15 mg/ml in volume di 10 ml/kg

evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo

Consensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006

x4

neo-angiogenesi


vasogenesimidollo spinale

sangue

OTI

HIF-1α

VEGF, SDF-1

mobilizzazionecellule staminali


collagene

VEGF angiogenesiglucosio glicolisi piruvato HIF1

acetoacetato

O2

ischemia

infiammazione

diabete

ferita

neoplasia5-20 mM/l

nell’ulcera

(v.n. < 1), indipendente dalla

ppO2

LATTATO


Enhancement of Auricular Composite Graft Survival With Hyperbaric Oxygen Therapy

Gregory R.Arch Facial Plast Surg Apr-Jun 2002, Vol 4, No. 2, pp 102-104

% media di sopravvivenza (OTI vs controllo) per innesti (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm

x 2,5 volte


INDICAZIONI APPROPRIATE OTI Consiglio Superiore di Sanità ‘98

• Intossicazione da monossido di carbonio• Embolia gassosa arteriosa• Patologie da decompressione• Infezione necrosante progressiva tessuti

molli • Ischemia traumatica acuta (fratture esposte)• Sindrome compartimentale• Ostemielite refrattaria cronica• Radiolesioni• Lembi cutanei e innesti compromessi


INP tessuti molli

• include: gangrena batterica progressiva

sinergica, cellulite crepitante, fascite

necrotizzante, fascite necrotizzante di Fournier,

mionecrosi clostridica, mionecrosi non clostridica

• criteri di inclusione: sbrigliamento chirurgico

della lesione prima dell’OTI

• monitorare: calcemia, CPK

• autorizzate: 30 sedute (1° g.: 280 kPa tid; 2°-3°

gg: 280 kPa bid; dal 4° g. 250 kPa una volta al

giorno)


ischemia traumatica

acuta

F. M.


Ischemia Traumatica Acuta• criteri di inclusione:

– Mangled Extremities Severity Score (MESS) ≥

7 oppure 6 (diabete, AOCP, collagenopatie).

– Gustillo: III B e C

OTI esclusa se ischemia perdurante da più di 12

ore dopo chirurgia

• autorizzate: 12 sedute (1-3° gg: 250 kPa bid; dal

4° g. 250 kPa una volta al giorno)


Sindrome Compartimentale

criteri di inclusione:

almeno tre fattori A oppure un fattore B

A. clinica: dolore grave compartimento muscolare; incremento

del dolore allo stiramento passivo del muscolo; edema intenso

del compartimento; neuropatia e/o encefalopatia

B. strumentale: pressione > 40 mmHg; misurazioni successive

~ 35 mmHg; 30-40 mmHg in pz. compromesso (diabete,

AOCP, collagenopatie, ecc.); 20-30 mmHg pz ipoteso con PA

sistolica < 30% rispetto a quella attesa

autorizzate: 12 sedute (1-3° gg: 250 kPa bid; dal 4° g. 250 kPa una volta al giorno)


Innesti cutanei e lembi muscolo-cutanei compromessi

• criteri di inclusione: durata dell’ischemia

< 36 ore (dall’intervento e/o dall’evento

ischemico)

• autorizzate: 8 + 12 (20) sedute (1-3° gg:

250 kPa bid; dal 4° g. 250 kPa una volta al

giorno)


Osteomileite Cronica Refrattaria

• criteri di inclusione:

– ≥ 6 settimane di trattamento antibiotico mirato

– trattamento chirurgico di pulizia della lesione

– scintigrafia con leucociti marcati e/o RMN con

mezzo di contrasto

– programmazione ulteriore chirurgia dopo 1° ciclo

OTI

• autorizzate: 1° ciclo 40 sedute + 2° ciclo 20 sedute

(250 kPa una volta al giorno)


osteomielite refrattaria cronica (SIMSI – SIAARTI – ANCIP 2008)

• infezione ossea persistente dopo almeno 6 settimane di terapia antibiotica mirata e almeno un trattamento chirurgica di pulizia della lesione.

• classificazione di Cierny Mader: gruppo 3-4 (corticale – midollare, sequestri) BS/BL (fattori

di compromissione: p.es. BS - fumo, BL - AOCP) e

C TERAPIA• 30 - 60 sedute a 250 kPa• intervento chirurgico di pulizia, ove possibile,

durante OTI (es: 20 OTI/chirurgia/20 OTI).


Lesioni Radionecrotiche• criteri di inclusione:

– scintigrafia con leucociti marcati e/o RMN con mezzo di contrasto

• autorizzate: – osteoradionecrosi: 50 sedute (250 kPa una volta

al giorno)– ulcera radionecrotica: 30 sedute (250 kPa una

volta al giorno)– profilassi nell’estrazione dentaria nella mandibola

irradiata: 20 sedute (250 kPa una volta al giorno)


Indicazioni appropriate per l’OTI Regione Emilia Romagna

• ulcera arteriosclerotica (INP tessuti molli)

• piede diabetico

• ulcere da trauma, agenti fisici, chimici

• innesti cutanei e lembi a rischio

• lesioni da schiacciamento e sindrome compartimentale

accessibilità


ulcere venose uno studio, 16 pazienti

• riduzione della dimensione dell’ulcera cutanea e percentuale di guarigione a sei e a diciotto settimane dalla presa in carico dei pazienti.

• OTI significativamente efficace nella riduzione della dimensione della lesione a sei settimane

differenza media pesata (WMD) 0,33; IC 95% tra 0,19 - 0,47; P<0.00001Kranke P. “HBOT for chronic wounds”. Cochrane Database of Systematic Reviews

2004, Issue 1


P PERFUSIONE

E ESTENSIONE

D PROFONDITA’

I INFEZIONE

S SENSIBILITA’

PIEDE DIABETICO

accuratezza 75%


P PERFUSIONE

E ESTENSIONE

D PROFONDITA’

I INFEZIONE

S SENSIBILITA’

PIEDE DIABETICO


Piede diabetico neuroischemico

1. dopo rivascolarizzazione: • deiscenza del moncone, perdita di sostanza per ridurre

livello amputazione (DRG 114 vs DRG 113)• in attesa di intervento di chirurgia plastica

2. quando il paziente non è operabile : • stadio > IIB Texas: TcPO2 > 20 mmHg, ABI 0,4, TBI 0,2 -

test riscaldamento > 50 unità perfusione

3. in attesa di rivascolarizzazione: gangrena umida (previa pulizia chirurgica + antibiotici)

Autorizzate: 30-40 sedute a 250 kPa


0 I II III

A epitelizzata superficiale tendine, capsula ossa, artic.

B epitelizzata

infezione

superficiale

infezionetendine, capsula

infezione

ossa, artic.

infezione

C epitelizzata

ischemia

superficiale

ischemia

tendine, capsula ischemia

ossa, artic

ischemia

D epitelizzata

ischemia + infezione

superficiale


tendine, capsula


ossa, artic


CLASSIFICAZIONE PIEDE DIABETICO UNIVERSITA’ TEXAS


Quality-Adjusted Life-Year (QALY) incremento aspettativa di vita media

corretto per la qualità della stessa.

std + OTI

3,64(+ 21%)

controllo3,01

Kranke P. “HBOT for chronic wounds”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1


periodo costo (€) numero pazienti

giorni di terapia (totale)

degenza media per

pz (gg)

terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)

292,042 642 6488 10,10

OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)

279,868 719 (+11%)

6435 (-5%)

8,95 (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital

based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.

OTI + terapia pressione negativa


costo paziente/anno (euro)

1° anno 12° anno

guarito 2.684 2.469

amputazione minore (facilitata da OTI)

6.871

(- 43%)6.656

(- 11%)amputazione

maggiore12.186 7.435

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)Chuck AW “Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive HBOT for diabetic foot ulcers”. Int J Technol Assess Health Care. 2008 Spring;24(2):178-83.


guarigione completa a 1 anno94 pazienti, ulcera > 3 mesi, PTA in 10 pz (no

ch. vascolare)

controllo29 %

OTI 52%

NNT 4, p = 0.03

> 35 OTI: 61%

NNT 3, p = 0.009

OTI: x 3


forza Marinella!40 a., figlia 13 a., diabete ID, sigmoidite

2010: ulcera dito piede >>> 6 angioplastiche

infezione necrosante progressiva tessuti

molli9 sedute di OTI


OTI riduce re-stenosi PTA coronarica(otto sedute OTI)

OTI

(n=24)

controllo

(n=37)

significatività

morte, IMA, PTA < 8m,

angina

1 13 0,001

IMA 1 7 0,06

PTA < 8m 0 8 <0,003

angina >8 m 1 9 <0,05

Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)


Sordità Improvvisa

• criteri di inclusione:

– diagnosi specialista ORL (clinica, esame

audiometrico)

– massimo entro tre mesi (SIMSI: 30 giorni)

dall’evento acuto

• autorizzate: 15 + 10 (25) sedute (250 kPa una

volta al giorno – nota PL: utile tab 5 USN )


Sordità Improvvisa

• tre esperti hanno valutato indipendentemente 6

studi rilevanti (308 pz) tramite scala Oxford

(Jadad, ’96)

• OTI aumenta del 22% probabilità di

miglioramento = NNT 5 (IC 95%: 3-20)

• nessun miglioramento per lesione cronica (> 6

mesi) Bennett MH, Kertesz T, Yeung P

Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24; (1):CD004739


Osteonecrosi asettica

necrosi mandibola x effetto “paradosso” difosfonati


Necrosi Ossea Asettica• criteri di inclusione:

– evidenza strumentale (Rx, scintigrafia, TC-RM)– stadi 1-2-3 di Ficat e Arlet; stadio 1-2 di Steinberg

• autorizzate: 30 + 4 cicli da 20 sedute (max 110). Linea Guida SIMSI-SIAARTI-ANCIP: 60-90 sedute.

nota PL: 1-20 seduta 250 kPa una volta al giorno; dopo 20° seduta 220 kPa al giorno


CLASSIFICAZIONE FICAT

STADIO DESCRIZIONE0 Anca funzionante e senza dolore, radiografia

normale ma considerate a rischio per la presenza di necrosi nell’anca controlaterale

1 Dolore con radiografia normale o dubbia, anomalie alla TAC o RMN ossea

2 2A: dolore e iniziali segni radiografici di osteoporosi diffusa, sclerosi, cisti2B: appiattimento o segni di progressione della patologia

3 Rottura dei contorni della testa femorale4 Riduzione dello spazio interarticolare, contorni

appiattiti, collasso della testa femorale


CLASSIFICAZIONE STEINBERG 0 Normale con Rx, TAC o RMN non diagnostiche

I Rx normale, TAC o RMN patologiche

A – Lieve (< 15% della testa)B – Medio (15% - 30%)C – Grave (> 30%)

II Variazioni sclerotiche o lesioni cistiche

A – Lieve (< 15%)B – Medio (15% - 30%)C – Grave (> 30%)

III Collasso subcondrale senza appiattimento

A – Lieve (< 15% della superficie articolare)B – Medio (15% - 30%)C – Grave (> 30%)


è essenzialel’approccio

interdisciplinare.In tale ottica,

l’OTI è efficace e contribuisce a ottimizzare le

risorse


www.iperbaricoravennablog.it

oti ferite difficili, monza 22 marzo 2011

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