oti ferite difficili, monza 22 marzo 2011

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Intervento del Dr. Longobardi a Monza del 22 marzo 2011

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  • 1. ossigenoterapia iperbarica dr. Pasquale Longobardi Centro iperbarico Ravenna Centro Cura Ferite Difficili Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna - Pisa[email_address] la terapia iperbarica nelle ulcere difficili

2. P. M. et 45 a.sesso M diabeteinsulinodipendente; IRC indialisi ;cardiopatia dilatativa(FE 35%);anemiada emorragia (tipo CREST 1B) ulcera duodeno (Hb 6,9%); ascessoMorganella Morganii e Klebsiella Pneumoniae Neuropathy Disability Score 11 ; NeuropathySymptom Score 5 ptcO 2 60 mmHg (aria);200 mmHg (FiO 21 a 2,5 bar) >>angioRM Texas III B; Wagner4 successo 94% casi,se ptcO 2OTI> 200 mmHg (Valore Predittivo Positivo 40-58%,accuratezza 75% )NNT3 ( p = 0.009 ) se > 35 sessioni OTI 3. MMG / OSPEDALE Raccomandazione tipo 1 livello 3 : approccio multidisciplinarenel trattamento dellischemia critica degli arti sia in pazienti diabetici che non AMBULATORIO INFERMIERISTICO 2010 DIABETOLOGO CHIRURGO VASCOLARE MEDICO IPERBARICO INFETTIVOLOGO CENTRO CURA FERITE DIFFICILI ORTOPEDICO FISIATRA 4. CCFD AUSL RAVENNA ricoveri per 100.000 abitanti 5. 2009 2005-2007 amputazione - 50% media regionale 6. 7.

  • Camera normobaricadistrettuale (Paolo Madeyski)
  • Camera iperbarica distrettuale
  • MP System (San Don di Piave)
  • Food and Drug Administration (FDA):
    • lossigeno topico, dove solo una parte del corpo esposta al 100% ossigeno,non OTI
    • lassorbimento per via topica dellossigenononsignificativo
  • Medicare-Medicaid nonrimborsano lossigeno topico

8. trasporto dellossigeno

  • aria: 1,35 ml O 2/grammo Hb(satura al 97%)
    • Hb 15 g/dl = 20 ml O 2/ 100 ml sangue (20 vol%)
    • Hb9 g/dl = 12 ml O 2/ 100 ml sangue (12 vol%)
  • + 0,3 ml O 2disciolto plasma / 100 ml sangue
  • ossigeno normobarico:+ 2 vol%
  • ossigeno iperbarico: + 2 vol% / bar
  • (2,5 bar/15 metri: + 5 vol%)

9. ossigeno disciolto aria (40 mmHg) ossigeno normobarico (76 mmHg) ossigeno iperbarico (>200 mmHg a 2,8 bar) 10. 1960 - prof Boerema Maiali esanguinati(Hb 0,38 g/dl)eriperfusi con fisiologica respirano ossigenoa 3 ATA. Ri-trasfusi e decompressi sono sopravissuti senza complicazioni. Boerema I, Mayne NG, Brummelkamp WK, et al. Life without blood . J. Cardiovascular Surg.1960 ;1:143-146 11. 12. 13. ossido nitrico sintetasi REDUTTASI OSSIGENASI calmodulina Ca ++ NADPH NADP +++ H ++ FAD FMN ferro arginina +O 2 NO + citrullina e - BH4 e - OTI:NOS Fe ++(10%)NOS Fe +++ 14. THOM, 2006 100% O 2a 2,8 bar 100% O 2a 2,8 bar L-NAME (inibitore NOS) guanilato ciclasi NOS NO NO sangue cellula endoteliale cellula muscolo liscio 15. Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011. 2 integrina 16. The Journal of Pain, vol 8, n. 12, 2007 2345 ore aspirina: iniezione intraperitoneale 15 mg/ml in volume di 10 ml/kg2007 edema articolazione OTI aspirina iperalgesia 2345ore aspirina OTI 17. evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomoConsensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006 x4 neo-angiogenesi 18. vasogenesi midollo spinale sangue OTI HIF-1 VEGF, SDF-1 mobilizzazione cellule staminali 19. collagene VEGF angiogenesi glucosio glicolisi piruvato HIF1 acetoacetato O 2 5-20 mM/lnellulcera(v.n. < 1),indipendente dalla ppO 2 LATTATO ischemia infiammazione diabete ferita neoplasia 20. 21. Enhancement of Auricular Composite Graft Survival With Hyperbaric Oxygen Therapy Gregory R.Arch Facial Plast Surg Apr-Jun 2002, Vol 4, No. 2, pp 102-104 x 2,5 volte % media di sopravvivenza (OTI vs controllo) per innesti (composite graft) di 1.5 4.0 cm OTI controllo 22. INDICAZIONI APPROPRIATE OTIConsiglio Superiore di Sanit 98

  • Intossicazione da monossido di carbonio
  • Embolia gassosa arteriosa
  • Patologie da decompressione
  • Infezione necrosante progressiva tessuti molli
  • Ischemia traumatica acuta (fratture esposte)
  • Sindrome compartimentale
  • Ostemielite refrattaria cronica
  • Radiolesioni
  • Lembi cutanei e innesti compromessi

23. INP tessuti molli

  • include: gangrena batterica progressiva sinergica, cellulite crepitante, fascite necrotizzante, fascite necrotizzante di Fournier, mionecrosi clostridica, mionecrosi non clostridica
  • criteri di inclusione :sbrigliamento chirurgico della lesione prima dellOTI
  • monitorare:calcemia, CPK
  • autorizzate : 30 sedute (1 g.: 280 kPa tid; 2-3 gg: 280 kPa bid; dal 4 g. 250 kPa una volta al giorno)

24. ischemia traumatica acuta F. M. 25. Ischemia Traumatica Acuta

  • criteri di inclusione :
    • Mangled Extremities Severity Score (MESS) 7 oppure 6 (diabete, AOCP, collagenopatie).
    • Gustillo: III B e C
  • OTI esclusa se ischemia perdurante da pi di 12 ore dopo chirurgia
  • autorizzate : 12 sedute (1-3 gg: 250 kPa bid; dal 4 g. 250 kPa una volta al giorno)

26. Sindrome Compartimentale

  • criteri di inclusione :
  • almeno tre fattori A oppure un fattore B
    • clinica :dolore grave compartimento muscolare; incremento del dolore allo stiramento passivo del muscolo; edema intenso del compartimento; neuropatia e/o encefalopatia
    • strumentale : pressione > 40 mmHg; misurazioni successive ~ 35 mmHg; 30-40 mmHg in pz. compromesso (diabete, AOCP, collagenopatie, ecc.); 20-30 mmHg pz ipoteso con PA sistolica 20 mmHg, ABI 0,4, TBI 0,2 - test riscaldamento > 50 unit perfusione
  • in attesa di rivascolarizzazione :gangrena umida (previa pulizia chirurgica + antibiotici)

Autorizzate:30-40 sedute a 250 kPa 36. CLASSIFICAZIONEPIEDE DIABETICOUNIVERSITA TEXAS 0 I II III A epitelizzata superficiale tendine, capsula ossa, artic. B epitelizzata infezione superficiale infezione tendine, capsulainfezione ossa, artic. infezione C epitelizzata ischemia superficiale ischemia tendine, capsulaischemia ossa, artic ischemia D epitelizzata ischemia + infezione superficiale ischemia + infezionetendine, capsula ischemia+infezione ossa, artic ischemia+infezione 37. Quality-Adjusted Life-Year (QALY)incrementoaspettativadivita mediacorretto per laqualitdella stessa. std + OTI 3,64 (+ 21%) controllo 3,01 Kranke P. HBOT for chronic wounds.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2004, Issue 1 2004 38. Schweyer MA, Murdock B, Davis HANegative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital based comprehensive wound care centerUHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA)June 2008 . OTI + terapia pressione negativa 2008 periodo costo () numero pazienti giorni di terapia (totale) degenza media per pz (gg) terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007) 292,042 642 6488 10,10 OTI + TPN (03/2007 - 02/2008) 279,868719 (+11%) 6435(-5%) 8,95(-11,6%) 39. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Chuck AW Cost-effectiveness and budget impact of adjunctiveHBOTfor diabetic foot ulcers. Int J Technol Assess Health Care.2008Spring;24(2):178-83.2008 costo paziente/anno (euro) 1 anno 12 anno guarito 2.684 2.469 amputazione minore(facilitata da OTI) 6.871 (-43% ) 6.656 (-11% ) amputazione maggiore 12.186 7.435 40. guarigione completa a 1 anno 94 pazienti, ulcera > 3 mesi, PTA in 10 pz (no ch. vascolare) 2010 OTI: x 3 controllo 29 % OTI52%NNT4 , p= 0.03 > 35 OTI: 61%NNT3 , p = 0.009 41. forza Marinella! 40 a., figlia 13 a., diabete ID, sigmoidite 2010: ulcera dito piede >>> 6 angioplastiche infezione necrosante progressiva tessuti molli 9 sedute di OTI 42. OTI riduce re-stenosi PTA coronarica (otto sedute OTI) Sharifi M . Am J cardiol 93:1533-1535(2004) OTI (n=24) controllo (n=37) significativit morte, IMA,PTA < 8m , angina 1 13 0,001 IMA 1 7 0,06 PTA < 8m 0 8 8 m 1 9 6 mesi)

Bennett MH, Kertesz T, Yeung PCochrane Database Syst Rev2007Jan 24 ; (1):CD004739 45. 46. Osteonecrosi asettica necrosi mandibola x effetto paradosso difosfonati 47. Necrosi Ossea Asettica

  • criteri di inclusione:
    • evidenza strumentale (Rx, scintigrafia, TC-RM)
    • stadi 1-2-3 di Ficat e Arlet; stadio 1-2 di Steinberg
  • autorizzate : 30 + 4 cicli da 20 sedute (max 110). Linea Guida SIMSI-SIAARTI-ANCIP: 60-90 sedute.
  • nota PL: 1-20 seduta 250 kPa una volta al giorno; dopo 20 seduta 220 kPa al giorno

48. CLASSIFICAZIONE FICAT STADIO DESCRIZIONE 0 Anca funzionante e senza dolore, radiografia normale ma considerate a rischio per la presenza di necrosi nellanca controlaterale 1 Dolore con radiografia normale o dubbia, anomalie alla TAC o RMN ossea 2 2A : dolore e iniziali segni radiografici di osteoporosi diffusa, sclerosi, cisti 2B : appiattimento o segni di progressione della patologia 3 Rottura dei contorni della testa femorale 4 Riduzione dello spazio interarticolare, contorni appiattiti, collasso della testa femorale 49. CLASSIFICAZIONE STEINBERG0 Normale con Rx, TAC o RMN non diagnostiche I Rx normale, TAC o RMN patologiche A Lieve(< 15% della testa) B Medio(15% - 30%) C Grave(> 30%) II Variazioni sclerotiche o lesioni cistiche A Lieve(< 15%) B Medio(15% - 30%) C Grave(> 30%) III Collasso subcondrale senza appiattimento A Lieve(< 15% della superficie articolare) B Medio(15% - 30%) C Grave(> 30%) 50. essenziale lapproccio interdisciplinare. In tale ottica, l OTI efficace e c