pere plans academia
DESCRIPTION
Conferencia en la Academia de Ciencias Médicas sobre el coste-efectividad de las estatinesTRANSCRIPT
COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
Pere Plans RubióDirecció General de Salut Pública
Departament de Salut de Catalunya
Acadèmia de Ciències Mèdiques19 de maig de 2010
• Gasto farmacèutic en estatines• Recomanacions per reduir el colesterol• Tractaments per reduir el colesterol• Cost-efectivitat de les estatines per prevenir la
cardiopatia coronària• Cost-efectivitat de les estatines per reduir el
colesterol-LDL• Recomanacions per reduir el colesterol amb
estatines basades en el cost-efectivitat
Cost-efectivitat de les estatines
0
400
800
1200
20032008
Millio
ns d
e €
Costos de les estatines a Espanya
Font: MSCInformación Terapéutica del SNC, 2004 i 2009
Gasto farmacèutic en estatines
• Demogràfiques: - Envelliment de la població• Noves estatines• Cribatge del colesterol• Aplicacíó de les recomanacions per reduir el colesterol • Programes preventius• Augment de la demanda• Augment de prescripcions
• Control de les prescripcions • Genèrics• Preus de referència• Limitació del pressupost • Guies de pràctica clínica • Programes preventius• Co-pagaments• Recomanacions basades en el cost-efectivitat
Representa el 7% del gasto farmacèutic total
Augmenten el gasto Disminueixen el gasto
Definició d’hipercolesterolèmia
Lípid Concentració Nivell de colesterol
Colesterol LDL ≥ 190 mg/dl160-189 mg/dl130-159 mg/dl100-129 mg/dl<100 mg/dl
Molt elevatElevatModeradament elevatÒptim altÒptim
Colesterol total ≥ 240 mg/dl200-239 mg/dl<200 mg/dl
ElevatModeradament elevatÒptim
Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl40-59 mg/dl< 40 mg/dl
ElevatNormalBaix
Triglicèrits ≥ 500 mg/dl200-499 mg/dl150-199 mg/dl< 150 mg/dl
Molt elevatElevatModeradament elevatÒptim
Recomanacions per reduir elcolesterol amb estatines (NCEP)
Grup de risc C-LDL ObjectiuRisc elevat
• Cardiopatia, diabetis, altra malaltia cardiovascular• Risc de cardiopatia 20 % en 10 anys
≥ 130 mg/dl < 100 mg/dl
Risc moderat
• ≥ 2 factors de risc + risc de 10-20 %• ≥ 2 factors de risc + risc de <10 %
≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl
< 130 mg/dl < 130 mg/dl
Risc baix
• 0-1 factors de risc ≥ 190 mg/dl < 160 mg/dl
Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009
Factors de risc
Edat > 45 anys en homes
Edat > 55 anys en dones
Tabaquisme
Hipertensió arterial: ≥140/90 mmHg, tractament
Diabetis
Colesterol HDL >60 mg/dl resta 1 factor de risc
Antecedents familiars de cardiopatia
Tractaments hipolipemiants
C-total C-LDL C-HDL TG Fàrmac Dosis % % % %
Estatines 5-80 mg ↓ 15-40 ↓ 20-55 ↑ 5-12 ↓ 10-25
Resines 10-24g ↓ 15 ↓ 10-13 ↑ 2-3 =
Gemfibrozil 1.2g ↓ 15 ↓ 10-15 ↑ 10 ↓ 20-50 Ezetimiba 10 mg ↓ 20 ↓ 16 = ↓ 10
C: colesterol, TG: triglicèrits
Resines
Colesterol
NPC1L1
Esters deColesterol
X
Ezetimiba
Colesterol
Mecanisme d’acció dels fàrmacs
XFibrats
XEstatines
Receptor-LDL
ACAT
ABCG5/G8
X
Colesterol
VLDL
• Costos de medicació• Costos dels efectes secundaris• Costos de control i seguiment• Costos de la cardiopatia coronària• Reducció dels casos de cardiopatia coronària• Augment de l’esperança de vida
- Anys de vida guanyants (AVG)
- Anys de vida guanyants ajustats per qualitat de
vida (AVAQ)
Cost-efectivitat per prevenir la cardiopatia coronària
MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
1,000 Individus
(edat)
risc decardiopatiacoronària
Viu sense cardiopatia
Mort per altra causa
mort per cardiopatiacoronària
Cardiopatiacoronària:
infart miocardiangor estable
angor inestable
n cicles
COSTOS DEMALALTIA
cardiopatia
infart miocardiangor estable
angor inestable
INCIDÈNCIA
Factors de risc
Colesterol LDL
Edat i sexe
Tabaquisme
Pressió arterial sistòlica
Diabetis
Hipertrofia ventricular
La incidencia i mortalitat per cardiopatía coronaria s’estima per cada grup d’edat i sexe amb l’equació de Framingham: 1 P (CPC)= ----------- 1 + e*-k
L’exponent k depend de l’edat, colesterol-LDL (COL), presió arterial sistòlica (PAS), tabaquisme, hipertrofia ventricular (HVI), Intolerància a la glucosa/diabetis (Gluc)
k= -19.77 + 0.37 Edat - 0.02 Edat*2 + 0.026 COL + 0.016 PAS + 0.558 tabaquisme + 1.053 HVI + 0.602 Gluc -0.0003
Avaluació de l’efectivitat
Determinació del risc de cardiopatia
Risc de cardiopatia per a cada persona Incidència i mortalitat per cardiopatia en la població Odds Ratio per a cada factor de risc, tenint en compte els efectes d’altres factors de risc
Exemple: risc per a un nivell de colesterol de 300 mg/dl vs. 240 mg/dl és:
OR=e*β(300-240)=e*0.026(300-240)=e*1.56=4.76
Infart de miocardi Angina complicada Angina no complicada Mort subtada per cardiopatia Mort no subtada per cardioparta Casos de cardiopatia secundaris
Casos de cardiopatia coronària
MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
1,000 Individus
(edat)
risc decardcopatiacoronària
Viu sense cardiopatía
Mort per altra causa
mort per cardiopatiacoronaria
cardiopatiaCoronària:
infart miocardiangor estable
angor inestable
n cicles
COSTOS DETRACTAMENT
ESTATINA
Tractament
Tractament
COSTOS DEMALALTIA
Cardiopatia
infart miocardiangor estable
angor inestable
Tractament
COST NET DEL TRACTAMENT
Tractament
↓ COLESTEROL-LDL
MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
INCIDÈNCIA
Outputs per avaluar el cost-efectivitat
L’incidència i mortalitat de la cardiopatia coronària per 1000 persones, segons l’edat, sexe i nivell de colesterol
Els anys de vida perduts per 1,000 persones
La reducció de la cardiopatia coronària i l’augment de l’esperança de vida que pot aconseguir el tractament hipolipemiant
Costos del tractaments i els costos de la cardiopatia coronària, segons l’edat, sexe i nivell de colesterol
Costos directes que es poden reduir amb el tractament hipolipemiant
Anys de vida perduts per 1,000 en els homes amb 280 mg/dl de colesterol amb i sense tractament amb estatines
40 45 50 55 60 65 70 750
250
500
750
1000
1250
Sense tractament lovastatina 20 mg/dia
Edat
AV
per
du
ts p
er 1
,000
Anys de vida perduts per 1,000 en les dones amb 280 mg/dl de colesterol amb i sense tratament amb estatines
40 45 50 55 60 65 70 750
250
500
750
1000
1250
Sense tractament Lovastatina 20mg/dia
Edat
AV
per
du
ts p
er 1
,000
Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en els homes tractats amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell de colesterol i l’edat
40 45 50 55 60 65 70 750
50
100
150
200
250
300
350
400
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl360 mg/dl
Edat
AV
G p
er 1
,000
in
.
Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en les dones tractades amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell de colesterol i l’edat
40 45 50 55 60 65 70 750
25
50
75
100
125
150
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl
360 mg/dl
Edat
AV
G p
er 1
,000
in
.
Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia de lovastatina en els homes, segons el nivell de colesterol i l’edat
40 45 50 55 60 65 70 750
500
1000
1500
2000
2500
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl360 mg/dl
Edat
Co
sto
s d
irec
tes
red
uït
s p
er i
n.
Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia de lovastatina en les dones, segons el nivell de colesterol i l’edat
40 45 50 55 60 65 70 750
200
400
600
800
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl 320 mg/dl 340 mg/dl
360 mg/dl
Edat
Co
sto
s d
irec
tes
red
uït
s p
er i
n.
Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en els homes amb 300 mg/dl de colesterol
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-690
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
lovastatina 20mg colestiramina 12g lovastatina 40mg gemfibrozilo 1.2g
colestiramina 24g lovastatin 80mg
Edat
Co
st-e
fect
ivit
at x
1000
€
Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998
Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en les dones amb 300 mg/dl de colesterol
Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-690
50
100
150
200
250
300
350
400
lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g lovastatina 40mg
colestiramina 12g lovastatin 20mg
Edat
Co
st-e
fect
ivit
at x
1000
€
Anàlisi de sensibilitat
Variable Cost-efectivitat (€) Variació
Resultats de l’estudi 34.415
Costos de tractament + 10 % - 10 %
37.856 38.143
+ 10 % - 10 %
Efectivitat + 10 % - 10 %
31.369 38.143
- 9 %+ 11 %
Abandonament + 10 % 34.712 0 %
Costs de la cardiopatia
+ 10 % - 10 %
33.862 34.999
- 2 %+ 2 %
Taxa de descomptede costos i efectes
3 % 7 %
28.666 41.283
- 17 %+ 17 %
Taxa del 0 % pels efectes
13.965 - 59 %
Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998
Cost-efectivitat de la prevenció primària per a la lovastatina 20 mg/dl en persones amb 300 mg/dl als als Estats Units
Pressiódiastòlica(mmHg)
Taba-quisme
Obesitat>130 % del pes ideal
Edat (anys)
34-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Homes<95<95<95<95
>105>105>105>105
- + - + - + - +
- - + + - - + +
330.000 170.000 170.000 83.000 130.000 63.000 58.000 24.000
110.000 73.000 62.000 39.000 48.000 29.000 24.000 13.000
58.000 49.000
37.000 31.000 28.000 24.000 17.000 15.000
58.000 61.000
43.000 45.000 38.000 30.000 21.000 23.000
150.000150.000130.000
120.000 83.000 80.000 70.000 66.000
Dones
<95<95<95<95
>105>105>105>105
- + - + - + - +
- - + + - - + +
1.500.000 990.000 800.000 500.000 530.000 390.000 280.000 195.000
320.000 250.000 180.000 140.000 140.000 140.000 77.000 62.000
130.000 120.000 81.000 75.000 56.000 54.000 35.000
34.000
110.000 99.000 92.000 83.000 86.000 81.000 72.000 67.000
110.000 99.000 92.000 83.000 86.000 81.000 72.000 67.000
Goldman et al, JAMA 1991
Cost-efectivitat per reduir el colesterol-LDL
• Reducció del colesterol-LDL en %• Costos de medicació per any• Costos dels efectes secundaris per any• Costos de control i seguiment per any
- visites mèdiques
- colesterol total, LDL, HDL, triglicèrits
- funció hepàtica
- mioglobina, creatinfofoquinasa cada dos anys
Cost-efectivitat de les estatines per reduir el celesterol-LDL al 2008
• Atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg/dia• Simvastatina 10, 20, 40 mg/dia• Lovastatina 20, 40, 80 mg/dia• Fluvastatina 20, 40, 80 mg/dia• Pravastatina 10, 20, 40 mg/dia
L’efectivitat per reduir el colesterol-LDL es va determinar desenvolupant un meta-anàlisi que va incloure els estudios publicats entre 1993 y 2006, d’acord amb els criteris següents:
• monoteràpia• tractament previ de 2 mesos• més de 16 setmanas de tractament farmacológic• asignació aleatòria al grup de tractament i control• medició dels resultats doble ceg • resultats en termes de reducció del colesterol-LDL
L’EFICÀCIA/EFECTIVITAT es va definir com la reducció mitja del colesterol-LDL observada en grupo de tractament des de l’inici de l’estudio, menys la reducció observada en el grupo control
Efectivitat
Efectivitat per reduir el colesterol-LDL
Atorvastatina 10,20,40,80 mg
Simvastatina 10, 20, 40 mg
Lovastatina 20,40, 80 mg
Fluvastatina 20, 40, 80 mg
Pravastatina 10, 20, 40 mg
0
10
20
30
40
50
60
Red
ucci
ó de
l col
este
rol-L
DL
(%)
• COSTOS DE MEDICACIÓ Segons PVP
• COSTOS DE SEGUIMIENT I CONTROL PER ANY 2 visitas médicas 1 análisi del colesterol total, LDL i HDL, triglicerits i enzims hepátics, 1 anàlisi de mioglobina i creatinfosfoquinasa cada 2 anys
• COSTOS DELS EFECTES ADVERSOS Tenint en compte que un 1.5 % dels pacients poden presentar problemas digestius i musculars moderats, que es poden sol.lucionar suspenent el tractament, i que requereixen dos visites mèdiques
Costos
Costos per any del tractament
Atorvastatina 10,20,40,80mg
Simvastatina 10, 20, 40 mg
Lovastatina 20,40, 80 mg
Fluvastatina 20, 40, 80 mg
Pravastatina 10, 20, 40 mg
0
500
1000
1500
2000
2500
€
Cost-efectivitat mig i incremental
Cost-efectivitat mig
Cost-efectivitat incremental
Indica el cost per aconseguir una unitat d’efectivitat
Costos 100 € = = 5 € per cada 1% de reducció Efectes 20 %
Cost A – Cost B 120 € – 100 € 20 € = = = 2 €/1 % de reducció Efectes A – Efectes B 40 % – 20 % 10 %
Indica el cost per aconsseguir una unitat addicional d’efectivitat
Atorvastatina 10,20,40,80mg
Simvastatina 10, 20,40
mg/dia
Lovastatina 20,40, 80 mg
Fluvastatina 20, 40, 80 mg
Pravastatina 10, 20, 40 mg
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Cos
t (€)
Cost per % de reducció del colesterol-LDL, 2008
Quan una estatina és prioritària?
Quan l’estatina A aconsegueix una efectivitat igual o major que l’estatina B amb un menor cost:
Efectivitat de A ≥ Efectivitat de B Cost de A < Cost de B
Quan l’estatina A té un cost i efectivitat majors que l’estatina B, i el seu cost per unitat d’ efectivitat addicional és menor que el cost- efectivitat de l’estatina B:
Cost i Efectivitat de A > Cost i Efectivitat de B CE incremental de A < Cost-efectivitat de B
Cost-efectivitat incremental
Estatina
Dosi diària(mg)
C-LDLreduït (%)
Costos (€)
Coste-efectivitat incremental
Primer round EI CI CEI
Segon round EI CI CEI
Pravastatina FluvastatinaLovastatinaPravastatinaPravastatinaFluvastatinaSimvastatinaLovastatinaFluvastatinaSimvastatinaAtorvastatinaLovastatinaSimvastatinaAtorvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina
10 20 20 20 40 40 10 40 80 20 10 80 40 20 40 80
19.0 22.0 24.0 25.9 27.8 28.1 29.2 31.3 34.1 34.9 36.1 39.9 41.0 41.5 49.0 53.6
335.4 311.7 254.4 511.7 864.3 464.2 225.9 349.6 769.4 292.7 387.6 540.2 426.3 616.11073.11987.1
29.2 225.9 7.7
5.7 66.8 11.7 1.2 94.9 79.1
4.9 38.7 7.9 0.5 189.8 379.6 7.5 457.0 60.9 4.6 914.0 108.7
29.2 226.0 7.7
5.7 66.8 11.7
6.1 133.6 21.9 8.0 646.8 80.8 4.6 914.0 198.7
EI: efectivitat incrementalCI: cost incrementalCEI: cost-efectivitat incrementa
C-LDL = colesterol unit a LDL
Cost-efectivitat de les estatines al 2008
A10, A20, A40, A80: Atorvastatina 10, 20, 40 i 80 mg/diaS10, S20, S40: Simvastatina 10, 20 i 40 mg/diaL20, L40, L80: Lovastatina 20, 40 i 80 mg/diaF20, F40, F80: Fluvastatina 20, 40 i 80 mg/diaP10, P20, P40: Pravastatina 10 , 20 i 40 mg/diaR12, R24: Resincolestiramina 12 i 24 g/dia
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 22000
10
20
30
40
50
60
Cost per any del tractament (€)
Red
ucci
ó de
l col
este
rol-L
DL
(%)
P40
A40
P10
F20L20
P20
F40S10
S40
A80
A20
S20
L40F80
A10L80
R12
R24
• Les estatines eficients són l’atorvastatina 10-80 mg/dia i la simvastatina 10-40 mg/dia
• L’atorvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan és necessari reduir el colesterol-LDL més del 40 %
• La simvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan és necessari reduir el colesterol-LDL menys del 40 %
Recomanacions basades en el cost-efectivitat
Autor Any Estatina Cost-efectivitat ResultatsGoldman at al. 1989 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 13.000-1.500.000Hay et al. 1991 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 6.000-297.000Hamilton et al. 1992 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 17.231-151.132Pickin et al. 1992 Simvastatina Cost (₤) per AVG 12.745-30.402Caro et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG
Cost ($) per AVAQ12.22130.665
Pharoah and Hollysworth
1996 Pravastatina Cost (₤) per AVG 180.000
Prosser et al. 1997 PravastatinaSimvastatina
Cost ($) per AVAQ 54.000-1.400.000
Morris 1997 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG 36.480-41.707Plans-Rubió 1998 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 15.487-1.689.000Pickin et al. 1999 Pravastatina Cost ($) per AVG 8.154-20.053Lim et al. 2001 Pravastatina 40 mg/dia Cost (Au$) per AVG 87.000-110.000Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia
Fluvastatina 20-80 mg/diaLovastatina 20-80 mg/diaSimvastatina 10-40 mg/diaPravastatina 10-40 mg/dia
Cost (€) per aconseguir objectius de l’ATP-III
405-1.150321-1.351333-1.162337-1.174396-1.664
Cost-efectivitat de la prevenció primària
Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009
Autor Any Estatina Cost-efectiviotat ResultatsGrover et al. 1996 Simvastatina 10-40 mg/dia Cost ($) per AVG 4.419-21.719Ganz et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 18.000Pharoah and Hollysworth
1996 Simvastatina Cost (₤) per AVG 6.000-141.000
Prosser et al. 1997 PravastatinaSimvastatina
Cost ($) per AVAQ 1.800-4.000
Riviere et al. 1997 Simvastatina Cost (Can$) per AVG 6.108-9.867
Muls et al. 1998 Pravastatina 20-40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 25.000Elliot et al. 1999 Atorvastatina 10-20 mg/dia
Fluvastatina 80 mg/diaLovastatina 40-80 mg/diaPravastatina 40 mg/diaSimvastatina 20-40 mg/dia
Cost ($) per AVAQ 2.322-30.923
Pickin et al. 1999 Simvastatina Cost (₤) per AVG 5.619-13.733Barry ey al. 2001 Estatines Cost (€) per AVG 6.695-51.400Glasziuo 2002 Pravastatina Cost (Au$) per AVG 7.695Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia
Fluvastatina 20-80 mg/diaLovastatina 20-80 mg/diaSimvastatina 10-40 mg/diaPravastatina 10-40 mg/dia
Cost per any (€) per aconseguir els objectius de l’ATP-IIII
404-1.150485-1.351333-1.162337-1.174885-1.664
Cost-efectivitat de la prevenció secundària
Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009
• La prevenció secundària de la cardiopatia coronària amb estatines és cost-efectiva (< 50.000 $ per AVAQ) en els pacients que tenen nivell de colesterol-LDL ≥ 130 mg/dl
• La prevenció primària de la cardiopatia coronària amb estatines és cost-efectiva en els que tenen un nivell de colesterol-LDL ≥ 190 mg/d, i de 160-190 mg/dl quan tenen altra factor de risc cardiovascular
Recomanacions basades en el cost-efectivitat
Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Cost-effectiveness of HMG-CoA reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease. Journal American Medical Association 1991; 265: 1145-1151 Plans P. Cost-effectiveness of treatments to reduce cholesterol levels, blood pressure and smoking for the primary prevention of coronary heart disease. Evaluative study carried out in Spain. PharmacoEconomics 1998; 13:623-643. Plans-Rubió P. Cost-effectiveness analysis of cholesterol-lowering therapies in Spain.American Journal of Cardiovascular Drugs 2006; 6:177-188. Plans-Rubió P. Cost-effectiveness of pharmacological therapies to reduce LDL-cholesterol levels. En: HDL and LDL Cholesterol: Physiology and Clinical Significance. Pagano IS, Strait NB (eds). New York: Nova Biomedical Books, 2009.
Publicacions