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Experiencias de seguridad del paciente en el Complejo Hospitalario de Albacete
Francisco Medrano GonzálezServicio Medicina InternaDirector Médico Calidad [email protected]@fmedranog
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Métodos para detección y evaluación1 Encuesta de seguridad2 Sistema de notificación de incidentes3 Revisión de Historias Clínicas- Reclamaciones - Auditorías- Registro de alertas
Planes de actuación- Identificación del paciente- Lavado de manos- Listado verificación quirúrgica- Plan de seguridad
Seguridad del pacienteFármacosInfección nosocomialCirugíaOtros (UPP, caídas, etc)
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Calidad asistencial centrada enla seguridad del paciente
Se benefician los pacientes y los profesionales sanitarios
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Cultura basada en aprender de los errores
CULTURA DE SEGURIDAD
Persona Sistema
Modelo
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¿Sirve para algo mejorar la cultura de seguridad de nuestras Organizaciones?
- The National Quality Forum 2003 y 2007- Aranaz JM, Med Clin 2010.
- Estudio de Nort Carolina, Landrigan, NEJM 2010- Experiencia escocesa, Haraden, Health Aff 2011- Estudio de Yale (IAM), Leslie, Ann Intern Med 2011
- The Science of Safety Improvement: Learning while Doing. Ann Intern Med 2011
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Encuesta AHRQ adaptada24 hospitales2500 encuestas
Medición de la cultura de seguridad
7
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Encuesta de seguridad del paciente 2010 del Complejo Hospitalario de Albacete
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Métodos para detectar sucesos adversos
1. Sistemas de notificación.
2. Revisión Historias Clínicas.- Prueba de cribado proyecto IDEA (ENEAS)- Indicadores de Seguridad-CMBD (R. Barba y A. Zapatero-Gaviria, Rev Clin Esp, 2010)- Global Trigger Tool (Classen, Health Aff 2011)
3. Reclamaciones
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Métodos para detectar sucesos adversosCoste y esfuerzo
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Sistemas de notificación de incidentes3 características
1. Recolección de datos sobre incidentes que hayan producido o no sucesos adversos2. Objetivo de mejorar la seguridad de los pacientes3. No sirven para monitorizar los progresos en la prevención de sucesos adversos
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Sistemas de notificación de incidentesEspaña
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- Voluntario- No punible- Confidencial- Notificación anónima
(de-identificación a los 15 días)- Análisis local
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¿Qué se notifica?Incidente que llega o no al pacienteSuceso adverso
¿Qué NO se notifica?Infracciones
¿Quién notifica?Personal sanitario que lo identifica, directa o indirectamente.
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¿Dónde se notifica?
10 min
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Clasificación Según frecuencia y gravedad:
SAC1 SAC2 SAC3 SAC4Severity Assessment Code
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Oficina de Calidad y Atención Usuario
Unidad Calidad CHUAUnidad Calidad AlmansaUnidad Calidad Villarrobl
Unidad Atención Paciente HGAUnidad Atención Paciente HVPSUnidad Atención Paciente H.AlmUnidad Atención Paciente H.Vill
Unidad de Seguridad ClínicaUnidades de CalidadMedicina Preventiva
Comisión asesora de seguridadMúltiples serviciosAgentes de calidad
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¿Qué hacemos con las notificaciones?
1 AnálisisSAC1 y SAC2 Análisis causa-raízSAC3 y SAC4 Análisis de datos
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¿Qué hacemos con las notificaciones?
Gestión directaNotificación a la DirecciónRecomendaciones
2 Gestión
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¿Qué hacemos con las notificaciones?
3 RetroalimentaciónInformes periódicosAlertas de seguridadInforme personalizado
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Notificaciones SINASPArea Funcional de Gestión Marzo 2010 a mayo 2011
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¿Dónde han ocurrido los incidentes?
UCI 34%Unidades hospitalización 33%
Urgencias 8% y Bloque quirúrgico 7%
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¿Quién notifica?
Enfermeras 47%Médicos 19%Farmacéuticos 9%
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Frecuencia, gravedad y consecuencias
Sin SAC 48%SAC4 34%
SAC3 13%SAC2 3%, SAC1 2%
Llegó al paciente 52%Causó daño 18%Causó la muerte 1,6%
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Tipos de incidente
32% MEDICACIÓN
8% Dosis incorrecta 6% Medicamento erróneo
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Factores contribuyentes
30% ORGANIZACIÓNNormas, protocolos 20%Recursos humanos, carga trabajo 13%Cultura Organización 10%Problemas trabajo en equipo 8%
66% PROFESIONALESFormación, conocimiento, competencia 38%Comportamiento, conducta 33%Problemas de comunicación 18%Factores estresantes 13%
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Evolución de las notificaciones
Alertas
III Jornadas
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¿Para qué nos ha servido SINASP?
>50 actuaciones¿Para mejorar la cultura de
seguridad?
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Revisión de Historias ClínicasENEAS24 hospitales y 6500 historias 9,3%
Corte de 2 semanasGuía de cribado Hitt y Brennan, 1989
Cuestionario modular MRF2Estudio de prevalencia de efectos adversos ligados a la hospitalización en Castilla-La ManchaLucas FJ, Aranaz JM, et al. 2006
7,1%Complejo Hospitalario Albacete1143 historias
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Revisión de Historias ClínicasArea Gestión Atención Especializada Albacete- Muestra representativa de todas las altas, todos los servicios y todos los hospitales a lo largo de todo el año.Obstetricia: 195 historiasPediatría: 187 historiasArea Médica: 1097 historiasArea Quirúrgica: 1434 historiasArea Críticos: 847 historias
Total historias: 3760 (10%) - Guía de cribado Hitt y Brennan, 1989
- Cuestionario modular MRF2- Otras evaluaciones
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Revisión de Historias ClínicasMedicina Interna
53 pacientes
21 cribado (–) 32 cribado (+)
2 falsos (-) 16 falsos (+)16 sucesos adversos
Medicación: 9Cuidados: 6 (5 UPP)Procedimientos: 6 (flebitis)Infección nosocomial: 4Diagnóstico: 1
Prevalencia 30%
Sensibilidad 89% Especificidad 54%
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- Mejoremos la cultura de seguridad en nuestros servicios- Busquemos incidentes y sucesos adversos para aprender y mejorar- Prestaremos así una asistencia de calidad a nuestros pacientes- Lo que también redundará en nuestro propio beneficio.
Muchas [email protected]@fmedranog