02 JUL 12 | Clínica, diagnóstico y tratamiento

Síndrome de Guillain-BarréEste síndrome es la causa más f recuente de parálisis f láccida aguda y constituye una urgencia graveen neurología.

Artículo

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Introducción

El síndrome de Guillain Barré, que se caracteriza por parálisis arrefléxica aguda con disociaciónalbuminocitológica (i.e., altas concentraciones de proteínas y recuentos celulares normales en el líquidocefalorraquídeo [LCR]), se describió por primera vez en 1916. Desde que la poliomielitis ha sido casieliminada, el síndrome de Guillain Barré es la causa más frecuente de parálisis fláccida aguda y constituyeuna de las urgencias graves en neurología. Un error común es creer que el síndrome de Guillain Barré tienebuen pronóstico. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes quedan con incapacidad grave yaproximadamente el 5% mueren, a pesar de la inmunoterapia. El síndrome de Miller Fisher, que secaracteriza por oftalmoplegía, ataxia y arreflexia, fue descrito en 1956 como una posible variante delsíndrome de Guillain Barré, porque el LCR de los pacientes afectados tenía disociación albuminocitológica.Además, en algunos pacientes con síndrome de Miller Fisher apareció síndrome de Guillain Barrémanifiesto.

Diversos estudios sugieren que el síndrome de Guillain Barré en realidad abarca un grupo de trastornos delos nervios periféricos, cada uno diferenciado por la distribución de la debilidad de los miembros o de losmúsculos inervados por los nervios craneales y por la fisiopatología subyacente. Hay considerableevidencia que muestra que este síndrome tiene una causa autoinmunitaria.

Epidemiologia

La incidencia del síndrome de Guillain Barré es de 0,89 - 1,89 casos (mediana, 1,11) por 100.000 años-persona, aunque se observa un aumento del 20% por cada 10 años de vida después de la primera décadade vida. La relación hombre: mujer es de 1,78 (intervalo de confianza del 95%, 1,36 - 2,33).IntraMed PDFmyURL.com

Dos tercios de los casos son precedidos por síntomas de infección de las vías respiratorias superiores odiarrea. El agente infeccioso asociado más frecuentemente con la aparición ulterior del síndrome deGuillain Barré es el Campylobacter jejuni. El 30% de las infecciones se atribuyeron al C. jejuni en unmetanálisis, mientras que el citomegalovirus se identificó en hasta el 10% de los casos. Se estima que laincidencia del síndrome de Guillain Barré es del 0,25 - 0,65 por 1000 casos de infección con C. jejuni ydel 0,6 – 2,2 por 1000 casos de infección por citomegalovirus. Otros agentes infecciosos que tienenrelación bien definida con el síndrome de Guillain Barré son el virus de Epstein-Barr, el de la varicela-zoster y el Mycoplasma pneumoniae.

Cuadro clínico y diagnóstico

Los primeros síntomas del síndrome de Guillain Barré son entumecimiento, parestesia, debilidad, dolor enlas extremidades. La característica principal es debilidad bilateral progresiva y relativamente simétrica delos miembros, que progresa durante un período de 12 horas a 28 días antes de alcanzar una meseta. Lospacientes tienen hiporreflexia o arreflexia generalizada. No son infrecuentes los antecedentes de infecciónde las vías respiratorias superiores o diarrea de 3 días a 6 semanas antes del comienzo de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial es amplio y la evaluación neurológica detallada ubica el problema en los nerviosperiféricos. Cuando hay parestesia distal es más probable que el diagnóstico correcto sea el síndrome deGuillain Barré. Si no hay alteraciones sensoriales se deben considerar enfermedades como poliomielitis,miastenia grave, trastornos electrolíticos, botulismo o miopatía aguda. La hipopotasiemia tiene alguna delas características del síndrome de Guillain Barré, pero a menudo se la pasa por alto en el diagnósticodiferencial. Si la parálisis aparece repentinamente y la retención urinaria es importante, se debe considerarla resonancia magnética de columna para descartar una lesión por compresión.

Los estudios de conducción nerviosa contribuyen a confirmar la presencia y la gravedad de la neuropatía.Son esenciales para la investigación, pero no son obligatorios para los criterios diagnósticos de Brightonpropuestos recientemente, que se crearon para instituciones con pocos recursos. Una vez diagnosticada laneuropatía periférica, el síndrome de Guillain Barré es el diagnóstico probable en la mayoría de lospacientes. No obstante, se deben considerar otras causas, tales como vasculitis, beriberi, porfiria, neuropatíatóxica, enfermedad de Lyme y difteria.Habitualmente se efectúa una punción lumbar en pacientes con presunto síndrome de Guillain Barré,principalmente para descartar enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, o malignas, comoel linfoma. Se halla disociación albuminocitológica en no más del 50% de los pacientes con síndrome deGuillain Barré durante la primera semana de la enfermedad, aunque esta proporción aumenta al 75% en latercera semana.

Algunos pacientes con infección por VIH y síndrome de Guillain Barré tienen pleocitosis. Aunque lahiporreflexia o la arreflexia son patognomónicas del síndrome de Guillain Barré, el 10% de los pacientestienen reflejos normales o vivos.

Evolución natural y modelos pronósticos

En la mayoría de los pacientes, el síndrome de Guillain Barré continúa progresando durante 1- 3 semanasdespués del inicio de los síntomas. Dos tercios de los pacientes no pueden caminar en el momento de ladebilidad máxima. Se produce insuficiencia respiratoria en el 25% de los pacientes y complicacionesimportantes, como neumonía, sepsis, embolia pulmonar y hemorragia gastrointestinal en el 60% de lospacientes intubados. Debido a las variaciones en la velocidad y el grado de recuperación el pronóstico esdifícil. Se crearon dos sistemas de puntuación que pueden ser útiles para el pronóstico. Uno emplea la edaddel paciente, la presencia o la ausencia de diarrea previa y la gravedad de la enfermedad para pronosticarsi el paciente podrá caminar a 1, 3 o 6 meses. La otra escala emplea el número de días entre el inicio de ladebilidad y la hospitalización, la presencia o la ausencia de debilidad facial o bulbar y la intensidad de ladebilidad de los miembros para pronosticar la probabilidad de insuficiencia respiratoria.IntraMed PDFmyURL.com

debilidad de los miembros para pronosticar la probabilidad de insuficiencia respiratoria.

Subtipos desmielinizantes y axónicos

Según las características histológicas, el síndrome de Guillain Barré se clasifica en los subtiposdesmielinizante y axónico- polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y neuropatía axónica motoraaguda. En Europa y América del Norte es más frecuente el subtipo desmielinizante (hasta el 90% de loscasos). En China, Japón, Bangladesh y México, el subtipo axónico abarca el 30% - 65% de los casos y eldesmielinizante el 22%- 46%.

En general los resultados de las pruebas obtenidas al comienzo de la enfermedad pueden llevar a error en laclasificación del subtipo y por lo tanto los estudios de la conducción nerviosa seriados son importantes parala clasificación precisa.

Hay formas localizadas del síndrome de Guillain Barré que se distinguen por la afectación de ciertos gruposmusculares o nerviosos. La diplejía facial con parestesia es una forma localizada del síndrome de GuillainBarré desmielinizante, mientras que la debilidad faringo-cervical-braquial, representa una forma localizadadel síndrome de Guillain Barré axónico.

El sindrome de Miller Fisher

El síndrome de Miller Fisher parece ser más frecuente entre pacientes con el síndrome de Guillain Barré delAsia del Este que entre los que viven en otras partes del mundo. La mayoría de los pacientes con elsíndrome de Miller Fisher tienen signos de infección de 1 a 3 semanas antes de la aparición deoftalmoplegía o ataxia. La parestesia distal se asocia con el síndrome de Miller Fisher. La evaluaciónclínica cuidadosa e investigaciones tales como estudios por imágenes del cerebro y exámeneselectrofisiológicos pueden descartar otras enfermedades, como la encefalopatía de Wernicke, el accidentecerebrovascular del tronco encefálico, la miastenia grave y el botulismo. La enfermedad alcanza sumáximo en una semana y la mejoría comienza a las 2 semanas. La recuperación de la ataxia y de laoftalmoplegía lleva alrededor de 1 y 3 meses, respectivamente.

Patogenia

Estudios postmortem y relación clinicopatológica

Los hallazgos anatomopatológicos en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda son infiltradosinflamatorios y zonas de desmielinización segmentaria, a menudo asociados con signos de degeneraciónaxónica secundaria, que se pueden detectar en las raíces raquídeas, así como en los nervios motores ysensitivos grandes y pequeños.

Hay indicios de activación temprana del complemento, que se basan la unión de anticuerpos a la superficieexterna de la célula de Schwann y depósito de componentes de complemento activado. Se puede observarinvasión de macrófagos una semana después que se produce el daño de la mielina mediado por elcomplemento.

En la neuropatía axónica motora aguda, la IgG y el complemento activado se ligan al axolema de la fibrasmotoras en los nódulos de Ranvier, seguido por la formación del complejo de ataque a la membrana. Elalargamiento de los nódulos resultante es seguido por degeneración axónica de las fibras motoras sininflamación linfocítica ni desmielinización.

Las características anatomopatológicas del síndrome Miller Fisher “puro” no se conocen con certeza ya quelos casos fatales son muy raros

Anticuerpos antigangliósidos

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Los gangliósidos son componentes importantes de los nervios periféricos. Los autoanticuerpos IgG contralos gangliósidos GM1 y GD1a se asocian con la neuropatía axónica motora aguda y sus subtipos, pero nocon la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda.

Loa autoanticuerpos IgG contra el gangliósido GQ1b, que tienen reacción cruzada con el GT1a, tienenuna fuerte asociación con el síndrome de Miller Fisher.

Mimetismo molecularAlgunos datos indican que hay mimetismo molecular entre los gangliósidos y los agentes infecciososprevios en pacientes con el síndrome de Guillain Barré y en aquéllos con el síndrome de Miller Fisher. Ellipoligosacárido es un componente importante de la membrana externa del C. jejuni. Estudios mostraronque cultivos bacterianos de pacientes con síndrome de Guillain Barré tienen un lipoligosacárido tipo GM1 oGD1 y los de pacientes con el síndrome de Miller Fisher tienen lipoligosacáridos tipo GQ1b.

Enfermedades infecciosas asociadasLa infección por el citomegalovirus o por el virus de Epstein-Barr se asocia con el síndrome de Guillain-Barré desmielinizante, mientras que la infección por C. jejuni se asocia con el síndrome de Guillain Barréaxónico y con el síndrome de Miller Fisher.

Aún falta aclarar la patogenia del síndrome de Guillain Barré desmielinizante, a pesar de los cambioshistológicos característicos comprobados. En cambio, la patogenia del síndrome de Guillain Barré axónicoy del síndrome de Miller han sido aclaradas en parte.

La infección por C. jejuni c portador del lipoligosacárido tipo GM1 o GD1a induce anticuerpos anti-GM1o anti-GD1a en algunos pacientes. Estos autoanticuerpos se unen al GM1 o al GD1a expresados en losnervios motores de las extremidades y producen el síndrome de Guillain Barré axónico. En cambio, lainfección por C. jejuni portador del lipoligosacárido tipo GQ1b genera anticuerpos anti-GQ1b. Estosautoanticuerpos, al unirse al GQ1b expresado en los nervios oculomotores y en los husos musculares,pueden causar el síndrome de Miller Fisher.

Tratamiento

Cuidados generalesEl 5% de los pacientes con síndrome de Guillain Barré mueren por complicaciones médicas, como sepsis,embolia pulmonar o paro cardíaco inexplicable, quizás relacionado con disautonomia. Por lo tanto, eltratamiento exige la detección temprana de esas complicaciones. Idealmente, todos los pacientes debenpermanecer en observación en el hospital hasta que no haya indicios de progresión clínica, preferentementeen la unidad de cuidados intensivos, donde se puede disponer del monitoreo cardíaco y respiratoriocontinuo. Los pacientes con debilidad muy leve y que pueden caminar sólo necesitan cuidados de apoyo.

Aunque el paciente no sufra dificultad respiratoria, la respiración asistida puede ser necesaria en los quetienen por lo menos un criterio principal o dos criterios secundarios. Los criterios principales sonhipercarbia (presión parcial de anhídrido carbónico > 6,4 kPa [48 mmHg]), hipoxemia (presión parcial deoxígeno arterial respirando aire ambiente <7,5 kPa [56 mm Hg]) y capacidad vital menor de 15 ml por kilode peso. Los criterios secundarios son tos ineficaz, dificultad para la deglución y atelectasia. Ladescontaminación selectiva del tubo digestivo disminuye el tiempo de permanencia en el respirador.

En el 20% de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré se produce disfunción neurovegetativa grave ypotencialmente mortal, como arritmia e hipertensión o hipotensión extrema. Puede haber bradicardia tanextrema que justifique el empleo de un marcapasos temporario.

Cuando los pacientes no son ambulatorios, es importante la profilaxis contra la trombosis venosa profunda,que consiste en heparina subcutánea y el uso de medias elásticas. Otras complicaciones pueden ser la

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retención urinaria y la constipación, que se tratan con una sonda vesical y laxantes, respectivamente. Laimplementación temprana de programas de rehabilitación aumentará al máximo las posibilidades de unaevolución favorable.

El dolor, como disestesia o como dolor muscular, radicular, artrálgico y meningítico, precede a la debilidaden un tercio de los casos. Su reconocimiento temprano es importante y los opiáceos, la gabapentina y lacarbamazepina pueden ser eficaces. El 60% de los pacientes padece debilidad intensa y, cuando espersistente, puede responder a un programa de fortalecimiento y ejercicio aeróbico y funcional.En un estudio, un tercio de los pacientes tuvieron sueños vívidos, alucinaciones o psicosis, quedesaparecieron cuando los pacientes se recuperaron.

Inmunoterapia

La plasmaféresis fue el primer tratamiento eficaz para estos pacientes, especialmente si se la inicia dentrode las 2 primeras semanas de la enfermedad en pacientes que no pueden caminar. La plasmaféresis eliminaanticuerpos y complemento inespecíficamente y parece estar asociada con la disminución del daño nerviosoy con mejoría clínica más rápida que con el tratamiento de apoyo solo. Es habitual efectuar cincoplasmaféresis durante un período de 2 semanas.

El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, iniciado dentro de las 2 semanas del inicio de laenfermedad es tan eficaz como la plasmaféresis en los pacientes con síndrome de Guillain Barré que nopueden caminar. Se cree que la inmunoglobulina puede neutralizar los anticuerpos patógenos e inhibir laactivación del complemento mediada por autoanticuerpos. Disminuye así la lesión nerviosa y se producemás rápidamante la mejoría clínica. En general, la inmunogloblina intravenosa ha reemplazado a laplasmaféresis como el tratamiento de elección en muchas instituciones debido a su mejor conveniencia y sumayor disponibilidad. Se la administra en una dosis total de 2 g por kilo de peso durante 5 días. Lafarmacocinética de la inmunoglobulina varía según los pacientes. Algunos tienen un aumento menor en laIgG sérica tras la administración de inmunoglobulina. Es probable que estos pacientes tengan peorevolución y menos de ellos no puedan caminar sin ayuda al cabo de 6 meses. En un estudio se comunicóque un segundo ciclo de inmunoglobulina en los pacientes que no responden fue beneficioso. Un estudiointernacional del Inflammatory Neuropathy Consortium investigará esta observación.

La asociación de plasmaféresis seguida por un ciclo de inmunoglobulina intravenosa no essignificativamente mejor que cada uno de estos procedimientos solo. Ni la prednisolona ni lametilprednisolona pueden acelerar la recuperación ni afectar la evolución alejada en pacientes con elsíndrome de Guillain-Barré.

No hay estudios aleatorizados del tratamiento para pacientes con el síndrome de Miller Fisher. En análisisretrospectivos, la inmunoglobulina intravenosa, pero no la plasmaféresis, generaron una recuperaciónlevemente más rápida de la oftalmoplegia o la ataxia en pacientes con el síndrome de Miller Fisher, aunqueno hubo cambios en el tiempo hasta la recuperación completa.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Referencias

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