SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN ADULTOS Y EN PEDIATRIA

REGINA GAUNA CHINO

2014

ÍNDICE:

SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS..............................................................................5

o CONCEPTO..................................................................................................3, 4, 5

o ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BÁSICO PARA ADULTO......................................5

o OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO..................................10

o SITUACIONES ESPECIALES DE PCR......................................................................12

o DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) Y SEMIAUTOMÁTICO (DESA)....13

SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS.....................................................................15

o ALGORITMO DE SVA.........................................................................................15

o NOS PODEMOS ENCONTRAR CON DOS SITUACIONES:.......................................16

SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO (SVBP)..................................................................21

o OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO EN LA EDAD

PEDIÁTRICA......................................................................................................25

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO (SVAP)...........................................................30

o DIFERENCIAS RESPECTO AL ADULTO..................................................................31

o REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................35

INTRODUCCIÓN

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El soporte vital amplía el concepto de reanimación cardiopulmonar (conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, sustituyendo la respiración y circulación de manera artificial para intentar restaurarlas de forma espontánea), y se define como el conjunto de medidas encaminadas a mantener las funciones vitales en situación de riesgo inminente para la vida, evitando la parada cardiorrespiratoria, así como conociendo las formas de alertar a los servicios de emergencia.

El concepto de soporte vital va unido al de cadena de supervivencia, que es el conjunto de acciones, que realizadas de forma ordenada, consecutiva y en un periodo de tiempo lo más breve posible, han demostrado científicamente ser los más eficientes para tratar a los pacientes con parada cardiaca. Las acciones o eslabones de la cadena de supervivencia son cinco:

Detección de la parada cardiorrespiratoria y acceso a los sistemas de emergencia

Este eslabón comprende la detección de los síntomas de una posible parada cardiorrespiratoria, como son la aparición súbita de dolor en el tórax, la pérdida de conciencia, sudoración, fatiga intensa, etc. Cuando estos síntomas o un episodio de parada cardiaca acontecen se debe proceder con la mayor celeridad a ponerse en contacto telefónico con el Sistema Médico de Emergencias para solicitar ayuda especializada (102).

Soporte Vital Básico.

Lo inicia cualquier testigo presencial de la emergencia que tenga unos conocimientos mínimos en la materia. Se realiza sin ningún tipo de material sanitario, excepto dispositivos de barrera, y debe iniciarse antes de los 4 minutos iniciales desde que se sucede la parada cardiorrespiratoria para que sea efectivo.

Desfibrilación precoz.

La utilización del desfibrilador es imprescindible para revertir algunos tipos de PCR. Aunque son aparatos caros y hasta hace poco sólo existían modelos manuales que tenían que ser utilizados por personal experto, ahora existen los modelos automáticos o semiautomáticos de muy sencilla utilización y con un precio mucho más barato. Razones que son suficientes para que la Administración facilite la posibilidad de poderlos utilizar en la mayor parte posible de PCR y que su uso no se limite únicamente a los grandes centros hospitalarios como ha sucedido hasta muy recientemente, de hecho, hoy en día es fácil encontrarlos en centros comerciales, instalaciones deportivas, aeropuertos, casinos, etc.

Soporte Vital Avanzado.

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Requiere de personal entrenado (médico, enfermero y técnico sanitario) y equipado con el material necesario, es el que realizan las UVIs, y debe iniciarse antes de los 8 minutos iniciales desde que se sucede la parada cardiorrespiratoria para que sea efectivo.

Cuidados Post Paro Cardiaco.

Ya en un centro hospitalario.

Figura 1: Cadena de Supervivencia.

En soporte vital, tanto básico como avanzado, se diferencia si el paciente es adulto o un niño, por lo tanto existen unos protocolos específicos de soporte vital pediátrico, aplicables para la edad infantil hasta más o menos el inicio de la pubertad (comienza alrededor de los 8 – 13 años en las niñas, y lo 10 –15 años en los niños).

Son dos los motivos principales de que exista un protocolo pediátrico específico:

Las diferentes causas de la parada cardiorrespiratoria en el niño y en el adulto, ya que en el adulto esta suele tener un origen cardiaco, mientras que en el niño suele ser debido a problemas en la función respiratoria.

Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el niño y el adulto, más acentuadas cuanto menor es el paciente.

La cadena de supervivencia, en caso de víctima pediátrica, varía en el primer eslabón, en el que se da prioridad a la prevención.

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Figura 2: Símbolo de prevención.

La prevención de accidentes en niños y lactantes podemos resumirla en:utilizar en el coche sillas de retención adecuadas.

No dejar al alcance del niño objetos pequeños con los que pueda atragantarse. No dejar al alcance del niño productos tóxicos, en caso de ingerir alguno de estos

productos podemos llamar a toxicología. No peder de vista al niño en piscinas, mar, pantanos, etc

1. SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS1.1 CONCEPTOEl soporte vital básico es la aplicación de medidas para suplir o mantener las funciones vitales mediante técnicas simples sin utilización de ningún tipo de instrumental, excepto dispositivos de barrera para evitar contagios por contacto. La tendencia actual de difusión de conocimientos de medidas de SVB engloba también el acercamiento y adiestramiento en la utilización del DESA entre la población, resaltando la importancia de la aplicación muy precoz de medidas de SVB y desfibrilación para optimizar los resultados.

1.2 ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BÁSICO PARA ADULTO

Dado el contenido de este manual, centraremos las medidas de soporte vital básico para personal sanitario o experimentado.

A. El soporte vital se inicia con: 1) Verificar que existe seguridad para el reanimador y para el paciente.2) Reconocimiento de la emergencia.3) Aviso inmediato a emergencias mediante un número de teléfono de 3 cifras

(102). B. Una vez comprobado que existe seguridad (nada que pueda lesionar al reanimador

y nada que pueda lesionar al paciente), se inicia la cadena de supervivencia. 1) Aproximarse al paciente y sacudir suavemente por los hombros mientras

preguntamos con voz enérgica: ¿Se encuentra bien? • Si responde, averiguamos qué le pasa y solicitamos ayuda si es necesario.

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Si no responde:2) Aviso inmediato gritando “ayuda” a otros testigos para que movilicen al

personal adiestrado con un DESA lo antes posible.3) Coloque al paciente en posición de decúbito supino (con control cervical se

sospecha lesión cervical). 4) Apertura de vía aérea mediante la maniobra frente-mentón si no se sospecha

lesión cervical.

En caso de sospecha de lesión cervical, mediante maniobra de tracción mandibular con el pulgar, fijando la cabeza en posición neutra.

Sospechamos lesión cervical ante cualquier traumatismo craneal, caída o impacto enérgico, ahogado o descarga eléctrica de gran voltaje.

5) Comprobamos la ventilación: comprobamos que la vía aérea no está obstruida por cuerpos extraños y manteniendo la apertura de la vía aérea acercamos el oído a su boca/nariz y observamos el pecho: debemos oír y sentir el aire, y ver si hace algún movimiento respiratorio.

A veces se producen pequeños movimientos o ventilaciones mínimas en el instante siguiente o previo a la parada. Estos intentos de ventilación no son efectivos y deben ser ignorados.

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No dedique más de 10 sg. a esta comprobación, si tiene dudas, inicie el paso siguiente.

Si ventila debemos colocarlo en posición lateral de seguridad, comprobando cada 30-60 segundos si sigue respirando.

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6) Compruebe los signos de vida (movimiento, respiración normal o tos) y sólo si es personal sanitario o entrenado, compruebe el pulso.

No dedique más de 10 segundos a esta comprobación, si tiene dudas, inicie el paso siguiente.

• Si tiene pulso, administre ventilaciones lentas y suaves, 10 respiraciones por minuto. En caso contrario, continúe con el paso siguiente.

7) Avise, si no lo ha hecho antes, a emergencias (102) y advierta de la situación (si es necesario, abandone temporalmente al paciente).

8) Coloque al paciente sobre una superficie dura (por ejemplo: en el suelo o con una tabla rígida debajo del tórax).

9) Sitúese en el lateral del paciente e inicie cuanto antes compresiones torácicas efectivas, poniendo especial cuidado en localizar adecuadamente el punto de masaje (tercio inferior del esternón) e inicie una secuencia de 30 compresiones a un ritmo elevado (al menos 100 por minuto). Cada compresión debe ser

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efectiva, para ello realice compresiones totalmente perpendiculares al esternón y deprima de 4 a 5 cm, permitiendo que éste se eleve totalmente entre una compresión y otra. El tiempo dedicado a la compresión/descompresión debe ser el mismo.

10) Abra de nuevo la vía aérea, selle la nariz con el índice y el pulgar de la mano de la frente y suministre 2 ventilaciones suaves de 1 segundo cada una, aportando el volumen suficiente para que se expanda el tórax (sobre unos 500-600 ml) y compruebe mientras que el pecho se expande. Si por cualquier motivo no puede insuflar aire, siga ininterrumpidamente con las compresiones torácicas. Si no logra expandir el tórax al insuflar aire, lo más probable es que la técnica de apertura de la vía aérea no esté bien hecha; corríjala en el segundo intento, pero no demore las compresiones.

11) Continúe con la secuencia 30/2 intentando alcanzar 100 compresiones por minuto e insuflaciones suaves hasta que:

Llegue personal más cualificado que asuma el mando. La víctima intente ventilaciones espontáneas (reevalúe el pulso). Esté agotado y no pueda continuar.

12) Si existe más de un reanimador, es obligado relevarse en el masaje cardiaco cada 2 minutos (cinco ciclos de 30/2), puesto que pasado este tiempo la efectividad del masaje disminuye notablemente por cansancio del reanimador.

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1.3 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO

Cuando se habla de obstrucción de la vía aérea el primer paso será reconocer si se trata de una obstrucción leve o severa.

a) Obstrucción de la vía aérea leve en paciente consciente

Si la víctima es capaz de emitir sonidos claros, toser o hablar, se trata de una obstrucción leve en un paciente consciente.

Anímele a toser sin ningún otro tipo de maniobras, puesto que se considera que la presión positiva que se produce en la vía aérea mediante el mecanismo de la tos es la maniobra más efectiva para que expulse el cuerpo extraño que obstruye la vía aérea.

b) Obstrucción de la vía aérea severa en paciente consciente

Cuando la víctima no consiga emitir sonidos claros, toser, esté cianótico y no consiga inspirar ni espirar aire a pesar de un gran trabajo respiratorio (tiraje supraclavicular

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intercostal), se tratará de una obstrucción severa de la vía aérea y su tendencia será evolucionar a la inconsciencia y posteriormente a una PCR.

1) Identifique la situación: el paciente consciente no consigue respirar bien ni toser.2) Incline el tronco del paciente hacia delante, apoyándole el pecho sobre su

antebrazo y la mandíbula sobre su mano; y golpee enérgicamente con la palma de su mano libre en la zona interescapular 5 veces (cada palmada debe ser un intento de maniobra efectiva para liberar la vía aérea).

3) Si tras 5 intentos, no hemos liberado la vía aérea, sitúese detrás del paciente, abrácelo por debajo de sus brazos y localice el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides.

4) Comprima el abdomen hacia dentro y hacia arriba 5 veces.

c) Obstrucción de la vía aérea en paciente inconsciente

Suele ser la evolución de una obstrucción severa de la vía aérea y generalmente sólo se detecta inicialmente si se ha presenciado el atragantamiento.

1) Avise inmediatamente a emergencias. 2) Realice maniobras de RCP según el algoritmo, pero verificando, cada vez

que se realice la maniobra de apertura de vía aérea, la presencia de algún cuerpo extraño en la orofaringe.

3) Sólo si se visualiza el cuerpo extraño y se está seguro de poder retirarlo, realice un barrido digital con el índice, tratando de sacarlo. Si tiene dudas, no lo haga.

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1.4 SITUACIONES ESPECIALES DE PCRa) En situaciones de PCR en niños, ahogados, PCR por asfixia, intoxicados o

traumatismos se deben realizar: Cinco ventilaciones de rescate iniciales. Un minuto de secuencia 30/2 antes de abandonar a la víctima para solicitar

ayuda si se trata de un solo reanimador.b) SVB en espacios reducidos

Si el espacio físico es reducido y no permite la realización de compresiones de modo adecuado desde el lateral, se pueden realizar las compresiones por encima de la cabeza de la víctima por un reanimador o a horcajadas si es por dos reanimadores.

El punto de masaje será el tercio inferior del esternón y las compresiones con la máxima verticalidad posible (se debe buscar la mayor efectividad).

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1.5 DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) Y SEMIAUTOMÁTICO (DESA)

Son aparatos capaces de detectar y analizar ritmos desfibrilables (FV y TVSP) con sólo encenderlos y conectar unos electrodos al paciente, realizando la carga de julios necesaria y la desfibrila-ción de modo automático (DEA) o mediante la pulsación manual de un botón (semiautomático- DESA) cuando lo indica con señales luminosas, acústicas y/o mensajes escritos. Puede ser utilizado en niños mayores de un año. En los niños de 1-8 años se utilizarán DESA con atenuadores de dosis. Si no está disponible, utilizaremos el DESA estándar.

El DESA es el aparato clave para que el tercer eslabón de la cadena de supervivencia no se rompa y para ello necesita cumplir una serie de características:

• Ligeros, muy sencillos de manejar y que requieran pocas horas de entrenamiento. • Muy específicos (sólo deben descargar en ritmos desfibrilables).• Mantenimiento mínimo y fácil. • Capaz de registrar los ritmos para analizar a posteriori los resultados.

Los DEA o DESA deben llevar siempre consigo unos electrodos que se conectan al aparato y al paciente mediante 2 parches autoadhesivos. Además es importante llevar una rasuradora, para lograr una correcta adherencia en pacientes con mucho vello pectoral, y una compresa o toalla que permita secar el pecho en caso de humedad.

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Cada parche suele indicar mediante un dibujo el lugar donde debe ir colocado: uno en la región paraesternal derecha (bajo la clavícula derecha y al lado del esternón) y otro en la línea media axilar izquierda (inframamilar).

Es muy importante que cada parche se coloque del modo indicado y bien adherido a la piel para que la descarga sea la adecuada.

Antes de utilizar el DESA es necesario:

a) Iniciar la cadena de supervivencia. b) Aislar al paciente del agua o secarlo si está mojado.c) Utilizar el DESA inmediatamente, realizar SVB mientras no esté preparado.

UTILIZACIÓN DEL DESA

a. Colocar el DESA a la izquierda del paciente (a nivel de la cabeza).b. Encender el DESA (siga los pasos que el DESA indica mediante mensajes sonoros o

visuales).c. Conectar la conexión de los parches al DESA.d. Adherir los parches al paciente (rasurar o secar el pecho si es necesario).e. El DESA indicará por medios visuales y/o sonoros: “No toque al paciente”. “Analizando

el ritmo”. No permita que nadie toque al paciente hasta que el DESA se lo indique. f. El DESA indicará si es necesario dar una descarga (verifique que nadie toca al paciente

y pulse el botón descarga) o si se puede tocar al paciente. g. Realice la RCP con secuencia 30/2 durante 2 minutos. El DESA le avisará a los 2

minutos y comenzará de nuevo la secuencia.

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2. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS2.1 CONCEPTO

Conjunto de medidas terapéuticas encaminadas a realizar el tratamiento de la PCR. Precisa de equipamiento y formación específicos. En reanimación de adultos, las dos acciones que contribuyen a mejorar la supervivencia de una PCR son el soporte vital básico y la temprana desfibrilación en la FV/TV.

No se ha visto que el manejo avanzado de la vía aérea y la administración de drogas aumenten la supervivencia, pero son habilidades que se incluyen en el soporte vital avanzado y, por tanto, deben ser incluidas en la formación.

2.2 ALGORITMO DE SVA

El punto de partida es identificar la situación de la PCR. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda (indicando la necesidad de acudir con un desfibrilador) e iniciar la reanimación con una secuencia de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones (SVB). Debemos considerar la aplicación de un golpe precordial ante una parada presenciada cuando el desfibrilador no está disponible (solamente en pacientes monitorizados).

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En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos diagnosticar el ritmo cardiaco, para ello monitorizaremos al paciente mediante la aplicación de las palas del monitor-desfibrilador en el pecho desnudo: se colocará una pala en la región infraclavicular derecha y la otra en la región de la punta cardiaca, ambas recubiertas de gel conductor.

2.3 NOS PODEMOS ENCONTRAR CON DOS SITUACIONES:La presencia de un ritmo desfibrilable: FV (o TVSP) o la presencia de un ritmo no desfibrilable: asistolia o AESP.

a) Ritmos desfibrilables (FV y TV)

Fibrilación ventricular: caracterizada por la aparición en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS, y sin pulso.

A. Secuencia

Si la PCR es presenciada y se visualiza en el monitor una FV o TV, hay que dar un primer choque de energía, que será entre 150-200 J si se trata de energía bifásica (360 julios con energía monofásica). Inmediatamente después del primer choque hay que iniciar las maniobras de RCP (ciclos de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones).

Aunque esta primera desfibrilación restaure un ritmo que ocasione circulación es muy difícil en estas condiciones conseguir palpar el pulso, por lo que no se

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justifica el retraso en realizar esta palpación; sabiendo que esto puede comprometer el miocardio dañado si no se ha establecido un ritmo compatible con la circulación. Aun en el caso de existir circulación, las compresiones torácicas y las ventilaciones no aumentan la recurrencia de la FV. Es imprescindible iniciar las compresiones torácicas tan pronto como sea posible después del choque. Continuaremos con la RCP durante 2 minutos y haremos una breve pausa para valorar el monitor: • o Si persiste la FV/TV, daremos un segundo choque de 360 J en energía

monofásica (150-360 J energía bifásica) y reanudaremos rápidamente la RCP hasta completar, nuevamente 2 minutos y, de inmediato, comprobaremos el ritmo en el monitor. Si continúa en FV/TV, administraremos 1 mg. de adrenalina por vía venosa y daremos, inmediatamente, el tercer choque a 360 J en energía monofásica (150-360 J energía bifásica) reanudando a continuación la RCP (droga-choque-RCP 2 minutos-valorar la secuencia en el monitor). Si la FV/TV persiste después de este tercer choque, administraremos un bolo iv de 300 mg. De amiodarona en el periodo de análisis del ritmo antes del cuarto choque.

o Cuando el ritmo que aparece en el monitor es no desfibrilable y organizado (complejos regulares y estrechos), debe intentar palpar el pulso. Si este ritmo organizado aparece durante el periodo de RCP, interrumpa las compresiones torácicas sólo si el paciente presenta signos de vida (movimientos, respiración, tos). Ante la duda de la presencia o ausencia de pulso continúe con la RCP.

Con signos de vida, inicie cuidados postresucitación. Si en el monitor aparece una asistolia o AESP, proceda como cuando se monitoriza un ritmo no desfibrilable (se explica a continuación). Administre 1 mg. de adrenalina cada 3-5 minutos (cada 2 bucles del algoritmo) hasta que existan signos compatibles con la vida. Si en el monitor existe un ritmo organizado, se palpará el pulso y si está presente, inicie los cuidados postresucitación. Si no existe pulso palpable, continuar con la resucitación (30 compresiones torácicas/2 ventilaciones).

B. RCP versus desfibrilación como tratamiento inicialEl personal de emergencias debe dar dos minutos de reanimación (30 compresiones por 2 ventilaciones) antes de la desfibrilación en pacientes con un colapso prolongado (mayor de 5 minutos) y en cualquier parada no presenciada. Los reanimadores legos y primeros respondedores utilizando un DESA deben dar la descarga tan pronto como dispongan del desfibrilador. La importancia radica en dar las compresiones torácicas durante el mayor tiempo

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posible y con el menor número de interrupciones, parando sólo para analizar el ritmo y para desfibrilar, reanudando el masaje tan pronto como sea posible.

C. RCP durante 2 minutosDurante la RCP:• Corregir las causas reversibles.• Ver la posición y el contacto de los electrodos.• Conseguir vía aérea, iv y administrar O2.• Dar compresiones ininterrumpidas cuando se aísle la vía aérea.• Dar adrenalina cada 3-5 min.• Valorar la administración de amiodarona, atropina, magnesio.

Esto implica:1. Monitorización estable con electrodos adhesivos (si no se han utilizado

antes).2. Aplicación de 30 compresiones torácicas alternando con 2 ventilaciones. 3. Ventilación con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (ambú:

ambulatory mask bag unit), a una bolsa reservorio y a una fuente de oxígeno, preferiblemente al 100%. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla con la boca-nariz del paciente, evitando fugas de aire; es necesario mantener la maniobra frente-mentón y utilizar una cánula orofaríngea.

4. Asegurar la vía aérea mediante la IT. Esta maniobra aísla y mantiene permeable la vía aérea, reduce el riesgo de aspiración, permite la aspiración de la tráquea y asegura el aporte de oxígeno, por ello es de elección en las maniobras de RCP. Después de la intubación, se comprobará la correc ta colocación del tubo y se fijará para evitar desplazamientos, siga con la RCP a un ritmo de 100 compresiones torácicas y 10 ventilaciones por minuto de manera independiente.

5. Canalización de una vía venosa, idealmente la antecubital, que se debe mantener con SF y por la que se procederá a la administración de la medicación recomendada, seguida de 20 ml. de suero y la elevación de la extremidad por 10-20 segundos para facilitar la llegada de la droga a la circulación central. Si el acceso iv es difícil o imposible, se considerará la vía intraósea; si no es posible ninguna de estas dos vías, se pueden administrar drogas por vía endotraqueal. La dosis de adrenalina es de 3 mg. diluidos en, al menos, 10 ml. de agua destilada.

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6. Administración de 1 mg/iv de adrenalina, que se repetirá, aproximadamente, cada 3- 5 minutos.

7. Consideración y tratamiento, si es posible, de las causas potencialmente reversibles de PCR (en la última parte del capítulo).

D. Administración de fármacos

• Adrenalina: la evidencia científica es insuficiente para aconsejar o no el uso de esta droga de forma rutinaria en la RCP; pero el consenso de expertos aconseja su uso si la FV/TV persiste después de 2 choques y se repite cada 3-5 minutos mientras dure la parada.

• Drogas antiarrítmicas: tomando como referencia el consenso de expertos se administran 300 mg. de amiodarona en bolo iv si la FV/TV persiste después de 3 choques. Una segunda dosis de 150 mg. puede ser necesaria si la arritmia recurre.

• La lidocaína a dosis 1 mg/kg puede ser usada como alternativa a la amiodarona. No utilizarla si ya se ha iniciado el tratamiento con amiodarona.

• Bicarbonato: rutinariamente no está aconsejado su uso. Administrar 50 milimoles de bicarbonato sódico si la parada está asociada a hiperkalemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

b) Ritmos no desfibrilables (ASISTOLIA y AESP)

Aquí incluiremos la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso. La asistolia se caracteriza por la aparición en el monitor de una línea continua u ondas P aisladas y la actividad eléctrica sin pulso aparece en aquellos pacientes en los que persisten las

contracciones mecánicas del corazón pero no son capaces de originar presión sanguínea.

a. Secuencia

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Si en la monitorización inicial el ritmo es una asistolia o AESP, se debe iniciar RCP (30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones) y administrar 1 mg. de adrenalina tan pronto como tengamos un acceso venoso periférico.

Se administrarán 3 mg. de atropina iv si existe asistolia o AESP con menos de 60 latidos por minuto. Se debe asegurar la vía aérea con la mayor brevedad posible para realizar las compresiones torácicas de forma continuada. Se reevaluará el ritmo cada 2 minutos. Si no existen cambios, se reanudará la RCP sin demora. Si aparece un ritmo organizado, se intentará palpar el pulso; si no existe, o se duda, se continuará la reanimación. Si existe pulso palpable, se iniciarán los cuidados postresucitación.

Si existen signos de vida (movimientos, tos, respiraciones) durante el periodo de masaje, reevaluar el ritmo e intentar palpar el pulso.

Cuando al diagnosticar una asistolia existan ondas P se debe utilizar un marcapasos transcutáneo.

Si tenemos dudas sobre si el ritmo es una asistolia o un FV fina, no se intentará la desfibrilación; se continuará con compresiones torácicas y ventilaciones.

Los choques para intentar desfibrilar una asistolia aumentan el daño miocárdico, directamente por la entrega de energía e indirectamente por interrumpir el flujo coronario, por el cese de las compresiones torácicas.

Si durante el manejo de una asistolia o AESP el ritmo cambia a una FV, se debe seguir el brazo izquierdo del algoritmo. En caso contrario, continuar con la RCP dando adrenalina cada 3-5 minutos.

b. Causas potencialmente reversibles de una PCR:

Deben considerarse y tratarlas siempre que sea posible.

Causas reversibles (4 H y 4 T):

o Hipoxia

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o Hipovolemiao Neumotórax a tensióno Hipo/hipokaliemia/metabólicaso Taponamiento cardiacoo Hipotermiao Tóxicoso Trombosis coronaria o pulmonar

c) Cese de la reanimación

La duración de la reanimación deberá ser valorada individualmente en cada caso, pero si se ha considerado oportuno iniciarla, vale la pena continuar mientras el paciente permanezca en TV/FV.

3. SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO (SVBP)

La edad pediátrica comprende desde que el niño nace hasta el inicio de la pubertad, que es aproximadamente a los 8-13 años en las niñas y 10-15 años en los niños.

Los motivos principales de que exista un protocolo pediátrico específico son:

- Las diferentes causas de la parada cardiorrespiratoria en el niño y en el adulto, ya que en el adulto esta suele tener un origen cardiaco, mientras que en el niño suele ser debido a problemas en la función respiratoria.

- Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el niño y el adulto, más acentuadas cuanto menor es el paciente.

Uno de los motivos por lo que se crearon estas recomendaciones es porque, con la utilización de las anteriores, seguía habiendo poca evidencia de buena calidad en reanimación pediátrica, por dos motivos principales:

- A muchos niños no se les hacía ningún tipo de reanimación por temor a hacerles daño.

- Este temor se alimentaba con el conocimiento de que existen distintas recomendaciones para niños y para adultos.

Por este motivo, las recomendaciones 2010 intentan diferenciar lo mínimo posible los protocolos de adultos y niños, mejorando así la enseñanza y la retención. La filosofía de estas recomendaciones es que es mejor hacer algo, aunque no sea lo

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ideal, que no hacer nada, ya que en este caso las posibilidades de supervivencia de la víctima son prácticamente nulas. De todo esto se concluye que la supervivencia podría haberse mejorado si los testigos, que por temor a causar daño y no habiendo iniciado ninguna maniobra, hubieran iniciado el algoritmo de adultos.

Las recomendaciones de soporte vital pediátrico distinguen dos tipos de edad infantil, teniendo cada tipo unas peculiaridades especiales:

Lactante: niño menor de 1 año. Niño: niño de edad entre 1 año y el inicio de la pubertad.

Esta clasificación de edades es orientativa, ya que en algunas ocasiones es muy difícil determinar la edad del niño, en cualquier caso, en caso de error, el daño será pequeño, será siempre más beneficioso aplicar las recomendaciones que no hacer nada.

Las diferencias entre los protocolos pediátricos y los de adulto radican en el diferente origen de la parada cardiorrespiratoria, como en los niños el origen no es cardiaco sino respiratorio, es potencialmente más reversible la parada en niños que en adultos. Por esto, mientras que en los adultos una de las primeras acciones que tomamos es llamar a los servicios de emergencia, en niños comenzaremos cuanto antes las maniobras de reanimación, durante al menos 1 minuto antes de ir a avisar. Y, además, pondremos especial énfasis en las ventilaciones, al contrario que con los adultos, en los que la prioridad son las compresiones. El resto de diferencias en los protocolos son por razones anatómicas y fisiológicas obvias.

1. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA

La secuencia de acciones es la siguiente:

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1. Comprobar la seguridad del niño y del rescatador.2. Comprobar la consciencia. Estimular al niño con cuidado, hablándole, sacudiéndole ligeramente,... No sacudir cuando se sospecha lesión cervical.

a) Sí responde, hablando o moviéndose (consciente). Dejarlo en la misma posición (siempre que no haya peligro). Comprobar su estado y pedir ayuda si fuera necesario. Valorarlo regularmente.

b) No responde (inconsciente). Gritar pidiendo ayuda, pero sin abandonar al niño, hay que recordar

que dadas las grandes posibilidades de éxito hay que iniciar las maniobras cuanto antes.

Comprobar la respiración.3. Comprobar la respiración (no tardar más de 10 segundos).

a) Si respira. Poner al niño en posición lateral de seguridad (es igual que en el

adulto, aunque por el menor tamaño del niño nos será más fácil colocarle, habrá de estar estable, podremos ayudarnos de una almohada o manta, con su boca inclinada hacia abajo, evitando cualquier presión sobre el tórax, de manera que la vía aérea pueda ser observada y controlada fácilmente. Siempre habrá que tener en cuenta la posibilidad de lesión de columna vertebral).

Comprobar continuamente que sigue respirando.b) No respira o hace bocanadas agónicas.

Iniciar las compresiones torácicas (en los lactantes localizar la apófisis xifoides y comprimir el esternón un través de dedo por

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encima de ese punto, utilizando dos dedos del reanimador. En los niños poner el talón de una mano sobre el tercio inferior del esternón y comprimir levantando los dedos, en posición vertical sobre el tórax, con el brazo recto, pudiendo usar las dos manos con los dedos entrelazados en niños mayores. Tanto en lactantes como en niños la depresión del esternón será de aproximadamente 1/3 de éste y a un ritmo de unos 100 latidos por minuto), combinándolas con respiraciones de rescate, con una frecuencia de 30:2.

Abrir la vía aérea (en los niños habrá que utilizar la maniobra frente-mentón, la misma que se usa para adultos, en cambio, enn los lactantes, el tamaño del occipital hace que en posición neutra ya tengan una apertura adecuada de la vía aérea, por lo que tan solo habrá que elevar el mentón, cogiendo con los dedos la barbilla y elevándola, teniendo cuidado de no presionar los tejidos blandos, ya que se podría bloquear la vía aérea. En caso de sospecha de lesión cervical, tanto en lactantes como en niños, sólo usaremos la técnica de elevación mandibular), para poder realizar de forma correcta las ventilaciones (tras abrir la vía aérea como antes se ha descrito, en lactantes se hará el boca a boca-nariz o, si no es posible, el boca-nariz, cerrando la boca del lactante, mientras que en niños se hará el boca a boca, pinzando la nariz del niño. Se soplará de manera uniforme dentro de la boca durante 1 o 1,5 segundos, lo suficiente para ver cómo se eleva el tórax). Previamente habremos eliminado cualquier obstrucción evidente la vía aérea, evitando hacer un barrido digital a ciegas.

Si hay un solo reanimador, llevar a cabo la reanimación durante 1 minuto antes de ir a pedir ayuda, aunque siempre habrá que valorar la posibilidad de cargar con un lactante o niño pequeño, haciendo la reanimación a la vez que se pide ayuda.

Continuar la reanimación hasta que el niño muestre signos de vida, llegue ayuda cualificada, o bien el reanimador esté agotado.

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Este importante cambio propuesto en la secuencia de RCP de realizar compresiones antes de las ventilaciones provocó un encendido debate entre los expertos en reanimación pediátrica, debido a que la mayoría de los paros cardiacos pediátricos son por asfixia, en lugar de paros cardiacos súbitos, por lo que tanto la intuición como los datos clínicos respaldaban la necesidad de realizar ventilaciones y compresiones para la RCP pediátrica. Sin embargo, los paros cardiacos súbitos en la edad pediátrica son mucho menos frecuentes que los paros cardiacos súbitos en adultos, por lo que muchos reanimadores no hacían nada al estar confundidos o no estar seguros. Se constató que la mayoría de las víctimas pediátricas de paros cardiacos no recibían RCP por parte de un testigo presencial, de modo que cualquier estrategia que mejore la probabilidad de que los testigos intervengan puede salvar vidas. Por tanto, el enfoque de dar compresiones antes que ventilaciones, para víctimas de cualquier edad, se adoptó con la esperanza de aumentar la probabilidad de que un testigo presencial practicase la RCP.

A. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO EN LA EDAD PEDIÁTRICA

La mayoría de los atragantamientos en lactantes y niños suceden mientras estos juegan o comen. Suelen ser sucesos presenciados, es por ello que la intervención se inicia cuando el niño está consciente.

La OVACE se caracteriza por el inicio súbito de la dificultad respiratoria, asociada con tos, arcadas o estridor.

La secuencia de acciones es la siguiente:

Si el niño está tosiendo de manera efectiva, no son necesarias maniobras externas, habrá que animar al niño a toser y vigilarlo continuamente.

Si el niño no tose o la tos es inefectiva, gritar pidiendo ayuda y comprobar la consciencia, las siguientes acciones variarán dependiendo de si el niño está o no consciente.

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a) CONSCIENTE. Dar 5 golpes en la espalda (los lactantes ponerlos cabeza hacia abajo en

posición prona, sobre el antebrazo o sobre el regazo del reanimador, sujetando la cabeza por la barbilla y manteniendo abierta la boca. A los niños, si por su tamaño no se puede hacer igual que en el lactante, ponerlos en una posición inclinada hacia delante), como en los adultos con el talón de la mano entre los omóplatos.

Si los golpes en la espalda no son efectivos, dar 5 compresiones torácicas en los lactantes (poner al lactante sobre el antebrazo o regazo del reanimador, de manera supina y con la cabeza más baja, identificar el punto de compresión torácica y comprimir igual que en reanimación cardiopulmonar pero de forma más seca y con menor frecuencia) o 5 compresiones abdominales en los niños (maniobra de Heimlich), ambas maniobras crean un golpe de tos artificial al aumentar la presión intratorácica.

Si el objeto no ha sido expulsado y la víctima sigue consciente repetir la secuencia. En cambio, si el objeto ha sido expulsado con éxito, comprobar que no queda ningún resto en el tracto respiratorio que pueda causar complicaciones, si hay duda buscar asistencia médica, además, las compresiones abdominales pueden producir lesiones internas y todas las víctimas tratadas con ellas deberían ser examinadas por un médico.

b) INCONSCIENTE. Iniciar las maniobras de RCP, eliminando cualquier obstrucción evidente

de la vía aérea, evitando hacer un barrido digital a ciegas, previamente a realizar las ventilaciones.

Hacer reanimación durante 1 minuto antes de pedir ayuda.

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USO DEL DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA).

La desfibrilación es un elemento fundamental en la cadena de supervivencia y es una de las pocas intervenciones que han demostrado mejorar los resultados de la parada cardiorrespiratoria.

La posibilidad de realizar una desfibrilación precoz es uno de los factores más importantes para determinar la supervivencia ante una parada cardiaca, aunque la probabilidad de éxito de la desfibrilación y la posterior supervivencia disminuyen rápidamente en el tiempo. Por cada minuto que transcurre entre la parada y la desfibrilación, la mortalidad aumenta entre un 7-10%, a no ser que en este lapso de tiempo se realicen maniobras de RCP, entonces el porcentaje de mortalidad aumenta de forma más gradual, con un promedio de 3-4% por minuto. La RCP precoz puede duplicar o triplicar la supervivencia en una parada cardiorrespiratoria.

La desfibrilación es el paso de una corriente eléctrica a través del miocardio, esta corriente eléctrica tiene una magnitud suficiente para posibilitar la restauración de la actividad eléctrica coordinada. La desfibrilación se define como la ausencia de fibrilación ventricular / taquicardia ventricular a los cinco segundos de producirse la descarga, sin embargo, el objetivo de la desfibrilación es restaurar la circulación espontánea.

Hoy en día, se están poniendo en marcha numerosos programas de desfibrilación de acceso público, por lo que hay muchas probabilidades de elevar la tasa de supervivencia ante una parada cardiorrespiratoria si se implantan en lugares donde por estadística suelen producirse, estos lugares son los que cuentan con al menos una parada cada dos años, por ejemplo, aeropuertos, casinos, centros comerciales, instalaciones deportivas. Aunque hay que decir que aproximadamente un 80% de las paradas cardiorrespiratorias no hospitalarias tienen lugar en zonas residenciales o privadas.

Hay desfibriladores semiautomáticos y otros totalmente automáticos, son dispositivos informatizados, sofisticados y fiables, que usan mensajes de voz y visuales para guiar al reanimador con seguridad para las víctimas. Los DEA han sido descritos como “el único gran avance en el tratamiento de la parada cardiaca desde el desarrollo de la RCP”.

Los avances tecnológicos han hecho posible la producción en serie de desfibriladores portátiles relativamente baratos, fiables y de fácil manejo, además, esta tecnología avanza tan rápidamente que en la actualidad la interacción entre el desfibrilador y el

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reanimador es mediante mensajes de voz y en el futuro se prevé que se puedan dar instrucciones más específicas mediante mensajes de voz, además pronto será posible que los DEA faciliten información sobre la frecuencia y la profundidad de las compresiones torácicas durante la RCP que puedan mejorar los resultados del soporte vital básico.

El DEA guía al usuario con instrucciones de voz, analiza el ritmo cardiaco (ECG) e informa al reanimador si es necesario practicar una descarga eléctrica, tienen una altísima precisión y sólo realizarán la descarga cuando haya fibrilación ventricular o su precursora, la taquicardia ventricular.

Algo a tener en cuenta es que en los primero minutos tras una desfibrilación con éxito, el ritmo cardiaco puede ser lento y no efectivo, por lo que pueden ser necesarias compresiones torácicas hasta que vuelva la función cardiaca adecuada.

En niños, la parada cardiorrespiratoria con origen cardiaco es menos común, esta suele tener un origen respiratorio, normalmente por hipoxia o traumatismos, intoxicaciones, hipotermia, etc. Solamente un 7-15% de las paradas cardiorrespiratorias en niños tiene un origen cardiaco, la desfibrilación rápida de estos pacientes puede mejorar los resultados.

Los DEA estándar son adecuados para niños de más de 8 años de edad, para niños entre 1 y 8 años hay que utilizar parches pediátricos o un modo pediátrico si es posible. En niños menores de 1 año (lactantes), aunque hay pocos datos que avalen la seguridad del uso del DEA, si se han dado casos de éxito, por lo que si se recomienda su uso, a diferencia de las anteriores recomendaciones 2005.

Es muy importante que nadie toque a la víctima mientras el DEA analiza al ritmo, para evitar confusiones del aparato, y sobretodo que nadie toque a la víctima cuando vaya a efectuarse una descarga, para evitar accidentes.

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Tabla 1: Comparación entre lactantes y niños.

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Tabla 2: Resumen de los elementos clave de SVB/BLS en adultos, niños y lactantes.

4. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDIÁTRICO (SVAP)

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontánea. En los niños, al contrario que en los adultos, inicialmente se produce una parada respiratoria que debe tratarse inmediatamente para no desembocar en una parada cardíaca secundaria.

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Causas de parada respiratoria infantil.

Obstrucción de la vía aérea, enfermedades respiratorias de vías altas y/o bajas (epiglotitis, neumonías, etc.), aspiración de cuerpos extraños, muerte súbita, inhalación de humos, traumatismos torácicos y craneoencefálicos, ahogamientos, intoxicaciones e infecciones.

Causas de parada cardíaca y circulatoria.

Es muy rara en los niños y suele asociarse con cardiopatías congénitas, sepsis, quemaduras, hemorragias profusas y deshidrataciones graves.

DIFERENCIAS RESPECTO AL ADULTO

1. Los menores de 6 meses presentan una respiración nasal, por lo que si existe obstrucción en la nariz presentarán distrés respiratorio.

2. Los menores de 2 años tienen una lengua muy prominente, lo que puede producir más fácilmente obstrucción de la vía aérea, a la vez que dificultará la extracción de cuerpos extraños.

3. La laringe se sitúa en posición más cefálica (tercera-cuarta vértebras cervicales). Es más anterior, de menor calibre y longitud.

4. La tráquea tiene menor calibre, y existe un estrechamiento en el cartílago cricoides que obligará a utilizar tubos endotraqueales sin balón de neumotaponamiento para no dañar dicha zona.

5. El pronóstico del niño con parada cardiorrespiratoria es más sombrío que en el adulto, pues la parada respiratoria se produce después de un largo período de hipoventilación e hipoxia.

Se debe seguir los mismos pasos que en el soporte vital básico, pero con la ayuda de instrumental y técnicas específicas:

Apertura de la vía aérea

1. Cánulas orofaríngeas o tubos de Guedel. Se utilizan en todos los casos de parada respiratoria o cardiorrespiratoria así como en niños inconscientes. Es fundamental elegir el tamaño adecuado, es decir, aquella cánula cuya longitud sea igual a la existente entre los incisivos superiores o línea media del labio superior y el ángulo mandibular. En los lactantes y niños pequeños se debe introducir con la concavidad hacia abajo, es decir, la misma posición en la que debe quedar situado; en los niños mayores se coloca como en los adultos (con la concavidad hacia arriba y girando 180° al

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llegar al paladar óseo). Para no arrastrar la lengua durante la introducción, se debe abatir la lengua hacia abajo con un depresor o con nuestros propios dedos.

2. Aspirador de secreciones. La presión del aspirador no deberá sobrepasar los 120 mmHg.

3. Intubación endotraqueal. En los lactantes se puede utilizar un tubo cuyo diámetro interno sea igual al dedo meñique del niño. En los niños mayores se utiliza la regla siguiente: Tubo adecuado = (edad en años del niño/4) + 4,5. En los niños menores de 8 años se emplean tubos sin balón para no lesionar el estrechamiento fisiológico que presentan en el cricoides. En los mayores de 8 años se utilizan tubos con balón de neumotaponamiento, pero con una presión menor de 20 mmHg. La intubación irá precedida de hiperventilación con bolsa mascarilla y no debe durar más de 30 s. Antes de intubar se debe preparar todo el material necesario: tubo endotraqueal de tamaño adecuado, laringoscopio de pala recta o curva (en general, es preferible utilizar palas rectas en neonatos y lactantes, y curvas en niños de mayor edad), fiador, pinzas de Magill, gasas, vendas y esparadrapo, jeringa de 10 ml, fonendoscopio, sondas de aspiración, balón de reanimación con mascarillas faciales, lubricante, cánulas de Guedel y fuente de oxígeno. Tras comprobar el material y colocar al niño en la posición adecuada procederemos a intubar. La técnica de intubación es similar a la del adulto, salvo si se utiliza la pala recta, en cuyo caso es preciso deprimir con ella la epiglotis. Con la mano derecha se introduce el tubo con la concavidad hacia arriba hasta llegar a una distancia de 1-2 cm pasadas las cuerdas (si se trata de niños mayores utilizamos tubos con balón y éste se introducirá hasta que el balón haya sobrepasado las cuerdas vocales). Si el tubo tiene balón lo hincharemos para evitar fugas e impedir una posible aspiración. Se comprueba la posición del tubo con el fonendoscopio; se introduce una cánula de Guedel y se fijan el tubo y la cánula .

Ventilación

1. Balón de reanimación. Se utilizarán bolsas autohinchables con reservorio, conectadas directamente a una fuente de oxígeno. Existen diferentes tamaños: para lactantes y neonatos, con una capacidad de 250 ml, una infantil, de 500 ml, y la de adultos, con una capacidad de 1.500-

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2.000 ml. Esta bolsa autohinchable se debe conectar a una mascarilla facial o a un tubo endotraqueal para conseguir una ventilación adecuada.

2. Mascarillas faciales. Deben permitir un sellado hermético de la boca y la nariz. Existen diferentes configuraciones: en los niños menores de 6 meses se utilizan mascarillas circulares y en los niños mayores de esa edad, mascarillas triangulares (situaremos el vértice en el puente de la nariz y la base en la mandíbula). Para ventilar, se debe aplicar la mascarilla perpendicularmente a la cara del paciente. Para no permitir fugas de aire, se fijará bien la mascarilla: el dedo pulgar se coloca en la zona nasal y el índice sobre la zona del mentón. Con el dedo medio levantaremos la mandíbula y los dedos cuarto y quinto se situarán en el ángulo mandibular.

La frecuencia ventilatoria debe ser la que corresponda con el número normal de respiraciones en el niño según la edad (20-25 en lactantes y 15-20 en niños más mayores). La fuerza de la compresión será la necesaria para conseguir la expansión adecuada del tórax.

Vías de administración de fármacos y fluidos 1. Vía venosa. Es la de elección. Las venas más utilizadas son las antecubitales, las

del cuero cabelludo, las del dorso de la mano y las del pie. Podemos utilizar angiocatéteres (los más cortos y gruesos posibles) o, si no se puede, agujas de mariposa o intracatéteres.

2. Vía endotraqueal. En el caso de que no hayamos conseguido canalizar una vía venosa. Los medicamentos que se pueden administrar son la adrenalina, la atropina, la lidocaína, la naloxona y el midazolam. El bicarbonato no puede administrarse por esta vía. Las dosis que se debe administrar tienen que ser mayores. En los adultos hay que administrar el doble o triple de la dosis habitual. En los niños la adrenalina debe administrarse a una dosis 10 veces superior a la intravenosa. Los fármacos no pueden ser administrados directamente, sino diluidos en suero fisiológico: 2 ml en neonatos, 5 ml en niños en edad escolar y 10 ml en adultos. Para introducirlos en el interior del tubo se precisará una jeringa o sonda, empujando el contenido de una forma enérgica. Posteriormente se darán 5-10 hiperinsuflaciones con la bolsa mascarilla.

3. Vía intraósea. El lugar de punción es 1-2 cm por debajo de la meseta tibial en su cara interna.

Fármacos utilizados en la reanimación

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1. Adrenalina. La dosis utilizada inicialmente es de 0,01 mg/kg (adrenalina 1/10.000). Si no se produce la respuesta deseada, el resto de las dosis será 10 veces superiores, es decir, 0,1 mg/kg (adrenalina 1/1.000).

2. Atropina. Antes de administrarla en niños con bradicardia grave o sintomática, se deberá comprobar la oxigenación del niño, pues casi siempre es secundaria a una ventilación inadecuada. Dosis: 0,02 mg/kg (dosis mínima: 0,1 mg; dosis máxima: 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes).

3. Lidocaína. Se utiliza en los casos de fibrilación ventricular (FV) que ya han revertido para prevenir su aparición, y en el caso de FV refractaria. Dosis: 1 mg/kg.

4. Bicarbonato. En la actualidad se indica su uso tras la falta de respuesta a la primera dosis de adrenalina, y después según la evolución del cuadro. Dosis inicial: 1 mEq/kg (dosis posteriores cada 10 min según gasometría, ya en el hospital).

Fluidos

La administración de líquidos debe ser mínima a no ser que exista hipovolemia. En condiciones normales se infunden pequeñas cantidades de suero cristaloide como mantenimiento. Los sueros glucosados no deben utilizarse, ya que la hiperglucemia se asocia con mayores lesiones neurológicas.

Desfibrilación

Las palas pediátricas se colocan debajo de la clavícula derecha y en la línea axilar anterior izquierda. En los lactantes se puede colocar una en el pecho y la otra en la espalda. En la primera tanda de tres desfibrilaciones, las dos primeras cargas serán de 2 J por kg. La tercera y posteriores serán de 4 J por kg.

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5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alvarez Fernández JA, Perales Rodríguez de Viguri N. Guía de resucitación cardiopulmonar básica. Comité español de RCP. Barcelona: Masson; 1996

Desfibrilación Semiautomática Externa. Manual del Profesor. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002. p. 5-15; 57-59

European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. A. J. Handley AJ,

Monsieurs KG, Bossaert LL. Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para el soporte vital básico en adultos. [Internet]. Medicina Intensiva 2002; 25(9). [Fecha de consulta 23-12-02]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgiin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13024992

Manual de Primeros auxilios del 061 de Galicia. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002

Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Español de RCP. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000.

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