20.10.2009 1

OSA 2Sosioekonomisten terveyserojen

kaventaminen– käsitteitä ja taustaa

SOSIOEKONOMISTEN TERVEYSEROJEN KAVENTAMISHANKE

TEROKA www.teroka.fi

20.10.2009 2

1. Miksi terveyseroja pitää kaventaa?2. Terveyden jakautuminen3. Terveyspolitiikan päätavoitteet4. Terveyserojen kaventamisen lähtökohtia5. Miten terveyseroja voidaan kaventaa?6. Terveyserojen kaventamistoimien kohdentaminen7. Terveyserojen syihin vaikuttaminen8. Ulkomaisia kokemuksia terveyserojen

kaventamisesta

Sisällysluettelo

20.10.2009 3

• Terveyserot ovat vältettävissä, joten niiden olemassaolo ei ole eettisesti hyväksyttävää

• Ne tarkoittavat suurta määrää ennenaikaisia kuolemia, sairastumisia ja toimintakyvyn menetyksiä suurten väestöryhmien huono terveys heikentää

koko väestön keskimääräistä terveyden tasoa työvoiman riittävyys vaarantuu palvelujen riittävyys vaarantuu terveysongelmat heijastuvat myös sosiaalisena

syrjäytymisenä yhteiskunnalle kalliita

1. Miksi terveyseroja pitää kaventaa?

20.10.2009 4

Miksi terveyseroja pitää kaventaa?

• Kansanterveys kohenee parhaiten silloin, kun onnistutaan parantamaan niiden ryhmien terveyttä, joihin ongelmat kasautuvat

• Suomessa ylimpien sosioekonomisten ryhmien terveys on jo kansainvälistä huipputasoa jopa suomalaisten omimpiin kuuluvassa terveysongelmassa, sydän- ja verisuonitaudeissa (Koskinen ja Valkonen 1998)

• Valtaosa terveysongelmista on alimmissa koulutusryhmissä

20.10.2009 5

Sosiaalisilla tikapuilla on lukuisia askelmia. Terveyden jakautuminen noudattaa samantapaista portaikkoa (ks. alla oleva hypoteettinen kuva).Kun koko väestön terveyttä halutaan parantaa, suurin hyöty saadaan siten, että terveydentilaa kohennetaan erityisesti huono-osaisemmissa ryhmissä.

Sosiaalinen asema (koulutus, tulot ym.)

Väestön terveys

Tavoitetila: terveyden tasainen jakautuminen

Nykyinen tila: eriarvoisuus suurta

2. Terveyden jakautuminen

20.10.2009 6

Ylemmät Alemmat Työn- Maan- Kaikkitoimih. toimih. tekijät viljelijät

Väestö 17 % 19 % 53 % 11 % 100 %

Alkoholi-myrkytys 6 % 11 % 76 % 7 % 100 %

Alkoholi-taudit 11 % 15 % 68 % 6 % 100 %

Keuhkosyöpä 7 % 13 % 70 % 9 % 100 %

Verenkiertoel.taudit 9 % 15 % 64 % 11 % 100 % Laskelman lähtöluvut: Valkonen T ym. Sosioekonomiset kuolleisuuserot 1981-90. SVT Väestö 1992:8

Väestön ja eräistä kuolemansyistä johtuvien kuolemien jakauma sosiaaliryhmittäin, 35–64-v. miehet 1986-90

20.10.2009 7

Terveysongelmat ja toimintakyvyn vajavuudet kasautuvat vähemmän koulutettujen ryhmiin

Laskelman lähtöluvut: Martelin T ym. kirjassa: Terveys ja toimintakyky Suomessa, KTL:n julkaisuja B3/2002.

Esimerkiksi kaikista selkäoireyhtymää sairastavista miehistä vain noin 10 % on saanut korkea-asteen koulutuksen

Eräiden terveysongelmien jakautuminen koulutusryhmiin, yli 30-vuotiaat miehet, v. 2000-2001

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Väestönkoulutusjakauma

Selkäoirehtymääsairastavat

Hampaattomat 0,5 km kävelyssävaikeuksia

kokevat

%

Perusaste Keskiaste Korkea-aste

20.10.2009 8

05000

100001500020000250003000035000400004500050000

30-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Korkea

Keski

Perus

Ikä

Sainio, Martelin, Koskinen 2006, julkaisemattomia laskelmia

Diabetesta sairastavien määrä koulutusryhmittäin vuonna 2000

20.10.2009 9

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

30-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Korkea

Keski

Perus

Ikä

Kävelyvaikeuksia kokevien määrä koulutusryhmittäin vuonna 2000

Sainio, Martelin, Koskinen 2006, julkaisemattomia laskelmia

20.10.2009 10

Terveyserojen kaventamisen mahdollisuudetVältettyjen tapausten osuus (%) kaikista tapauksista, jos ongelma olisi koko Suomen väestössä yhtä harvinainen kuin korkea-asteen koulutuksen saaneilla suomalaisilla

Terveysongelma Kuolemat (työikäiset)

Esiintyvyys

Diabetes n. 30

Aivoverisuonisairaudet n. 40

Sepelvaltimotauti n. 50

Alkoholikuolemat n. 60

Tapaturmien ja väkivallan aiheuttamat vammat

n. 45

Toimintakyvyn rajoituksista aiheutuva päivittäisen avun tarve

n. 50

Koskinen ja Martelin 2007

20.10.2009 11

Työolojen merkitys naisten terveyseroissa

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Johtajat Ylemmät Keski Alemmat Työntekijät

Lähtökohta

Lopputulos

-22 %

Työolot 40–60 -vuotiaiden naisten ammattiaseman mukaisten terveyserojen (fyysinen toimintakyky) selittäjänä. Lähtökohta verrattuna lopputilanteeseen. Vertailuryhmä = 1.

Kaikkonen 2006

20.10.2009 12

Työolojen merkitys miesten terveyseroissa

Työolot 40–60 -vuotiaiden naisten ammattiaseman mukaisten terveyserojen (fyysinen toimintakyky) selittäjänä. Lähtökohta verrattuna lopputilanteeseen. Vertailuryhmä = 1.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Johtajat Ylemmät Keski Alemmat Työntekijät

Lähtökohta

Lopputulos

-57 %

Kaikkonen 2006

20.10.2009 13

Työolot terveyserojen selittäjinä

• Fyysisen toimintakyvyn (21 ulottuvuutta, joilla mitataan selviytymistä arkipäivän askareista) ammattiaseman mukaisesta eriarvoisuudesta kunta-alan työntekijöillä on selitettävissä työoloilla naisilla 22 % miehillä 57 %

• Perinteiset materiaaliset työolot selittävät terveyden eriarvoisuutta parhaiten FYYSINEN KUORMITUS: raskaat nostot,

selänkiertoliikkeet jne. FYSIKAALISET ALTISTUKSET: melu, pöly, kosteus,

kemikaalit jne. • Psykososiaaliset työolot eivät niinkään selitä terveyden

eriarvoisuutta.

Kaikkonen 2006

20.10.2009 14

1. TASO-tavoite: Mahdollisimman hyvä terveyden taso väestössä keskimäärin

2. JAKAUMA-tavoite: Mahdollisimman pienet terveyserot väestöryhmien välillä

TASO-tavoitteen osalta suomalainen terveyspolitiikka on onnistunut hyvin, sen sijaan JAKAUMA-tavoitetta ei ole lähestytty sairastavuuserot ovat säilyneet suurina ja kuolleisuuserot ovat kasvaneet entisestään myös tasotavoite on uhattuna

3. Terveyspolitiikan kaksi päätavoitetta

20.10.2009 15

Terveys 2015 -kansanterveysohjelman 8. päätavoite edellyttää, että kaikkiin ohjelman muihin tavoitteisiin pyritään siten, että eriarvoisuus vähenee:

”Tavoitteisiin pyritään siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä.”(Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 –kansanterveysohjelmasta, STM:n julkaisuja 4/2001)

Terveyserojen kaventuminen on Terveys 2015 -ohjelman keskeinen tavoite

20.10.2009 16

Väestöryhmien väliset erot 35-vuotiaan elinajanodotteessa vuodesta 1971alkaen sekä tavoite vuodelle 2015.

(Lähteet: Suomen tilastollinen vuosikirja 2000, Tilastokeskus, Helsinki 2000, s. 123; Valkonen T, Martelin T, Rimpelä A, Notkola V, Savela S. Sosioekonomisetkuolleisuuserot 1981-90, Tilastokeskus, Väestö 1992:8, Helsinki 1992, s. 97 - 100; Tapani Valkosen tutkimusryhmän julkaisemattomia tuloksia.)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

1971-75 1976-80 1981-85 1986-90 1991-95 1996-99 2015

TAVOITE 8.

NAISET — MIEHET

NAISET

MIEHET

KORKEA-ASTE — PERUSASTE YLEMMÄT TOIMIHENKILÖT — TYÖNTEKIJÄT

NAISET

MIEHET

vuotta

Kuolleisuuserojen kehitys päinvastaista tavoitteisiin nähden

20.10.2009 17

• Terveyserot ovat paitsi terveyspoliittinen myös yhteiskuntapoliittinen ongelma

• Kaventamiseen voidaan pyrkiä terveys-talous-sosiaali-koulutus-kulttuuri-asunto- politiikan keinoin

työ- elinkeino-alue-ympäristö-maatalous-

Terveyserot ovat yhteiskuntapoliittinen ongelma

20.10.2009 18

• Kuolleisuuden vähentyminen kaikissa ryhmissä on pitkälti seurausta vuosikymmenien aikana tehdystä määrätietoisesta työstä (esim. neuvola- ja terveyskeskusjärjestelmän, koulujärjestelmän, tupakkalainsäädännön kehittäminen jne.)

• Ei ole itsestään selvää, että heikommassa asemassa olevat seuraavat jatkossa parempiosaisten suotuisaa kehitystä; näköpiirissä on uhkia, jotka saattavat kääntää heikommassa asemassa olevien kehityksen epäedulliseen suuntaan

4. Terveyserojen kaventamisen lähtökohtia

20.10.2009 19

• Pyritään siihen, että huonommassa asemassa olevien terveyden taso lähenee paremmassa asemassa olevien terveyttä − kenenkään terveyttä ei ole tarkoitus huonontaa

• Toiset sosiaaliryhmät ovat saavuttaneet paremman terveyden tason, ja tämä on mahdollista muillekin terveyseroihin voidaan vaikuttaa

Terveyserojen kaventamisen lähtökohtia

20.10.2009 20

5. Miten terveyseroja voidaan kaventaa?

Sosiaalinen asema

Spesifiset altistukset

Tauti tai vamma

Huonon terveyden sosiaaliset seuraukset

Vaikutetaan sosiaaliseen eriarvoisuuteen

Vähennetään altistuksia

Vähennetään haavoittuvuutta

Estetään eriarvoiset seuraukset

YKSILÖSosiaalinen eriarvoisuus

Sosiaalinen ympäristö

Politiikka-ympäristö

Diderichsen, Evans ja Whitehead 2001

YHTEISKUNTA

Politiikan vaikuttamiskohdatViitekehys terveyseroihin vaikuttamisen mahdollisuuksista

20.10.2009 21

Miten terveyseroja voidaan vähentää?• Vaikutetaan sosiaaliseen eriarvoisuuteen

Koulutus, tulot, ammatti, työllisyys, verot

• Vaikutetaan altistuksiin Esim. työ- ja elinolot, elintavat

• Vaikutetaan erilaiseen haavoittuvuuteen Esim. valikoiva sosiaalisen tuen anto, riskien vaikutusten

pehmentäminen

• Ehkäistään huonon terveyden sosioekonomisia seurauksia eli vaikutetaan terveydelliseen selektioon Esim. terveydenhoito, eläkejärjestelyt

• Kohdistetaan erityistä huomiota huono-osaisten tavoittamiseen ja heidän hoitonsa onnistumiseen eli harjoitetaan positiivista diskriminaatiota Esim. terveydenhuoltojärjestelmässä

20.10.2009 22

1. Koko väestöön (universalismin periaate) Esimerkiksi julkisten paikkojen

tupakointirajoitukset ja maksuton kouluruokailu

2. Heikommassa asemassa oleviin ryhmiin Huonompia lähtökohtia kompensoidaan

antamalla ylimääräistä tukea Näissä ryhmissä on eniten terveyden

kohenemisen mahdollisuuksia

6. Terveyserojen kaventamistoimien kohdentaminen

20.10.2009 23

• Terveyserot ovat pysyneet ja jopa kasvaneet koko väestöön kohdistuva terveyspolitiikka ei ole ollut riittävää

• Universalistisuus saattaa olla ”epätasa-arvoista” eli toimet auttavatkin parhaiten niitä, joilla jo ennestään menee hyvin

• Eri sosiaaliryhmillä voi olla erilaisia tarpeita, joista vain osaan universalistinen politiikka vastaa

Universalistiset toimet eivät yksinään riitä

20.10.2009 24

• Koko väestöön kohdistuvien toimien lisäksi voi olla tarpeen kohdentaa etuuksia ja palveluita ja tarjota eri väestöryhmille erilaisia ratkaisuja

• Kohdennetut toimet voivat kuitenkin olla leimaavia eivätkä kohdeväestön toiveiden mukaisia

• Parhaita lienevät koko väestöön kohdistuvat toimintamallit, joiden vaikutus tuntuu tehokkaimmin huonommassa asemassa olevissa ryhmissä

Universalismin aukkojen paikkaaminen

20.10.2009 25

1. Ehkäistään köyhyyttä ja syrjäytymistä mm. työ-, palkka-, vero-, koulutus- ja sosiaalipoliittisilla toimenpiteillä

2. Säilytetään ja/tai vahvistetaan järjestelmiä, joissa terveyden heikkenemiseen voidaan puuttua jo varhaisessa vaiheessa, esim. neuvola ja kouluterveydenhuolto

3. Vahvistetaan ympäristöä, joka tukee fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista terveyttä ihmisen koulutuksesta, asuinpaikasta, tulotasosta ja sukupuolesta riippumatta

Fogelholm M. Helsingin Sanomat 28.9.2006

Kolme toimintakokonaisuutta terveyden tasa-arvon parantamiseksi

20.10.2009 26

1) Aineellisten ja kulttuuristen voimavarojen lisääminen huono-osaisemmissa ryhmissä

2) Terveyttä edistävien elintapojen tukeminen huono-osaisemmissa ryhmissä

3) Palvelujen kehittäminen huono-osaisempia ryhmiä paremmin palveleviksi

4) Suunniteltujen ja tehtyjen ratkaisujen terveyserovaikutusten arviointi

5) Sairaiden henkilöiden yhteiskunnallisen aseman kohentaminen

Terveyden eriarvoisuuden vähentämiskeinoja

20.10.2009 27

On vaikutettava sekä rakennetekijöihin että käyttäytymiseen

• Rakenteelliseen eriarvoisuuteen vaikuttaminen: yhteiskuntapolitiikka, terveyspolitiikka

• Palvelujärjestelmien eriarvoisuuksien korjaaminen• Elintapoihin vaikuttaminen:

Politiikan alueet: mm. alkoholi-, tupakka-, elintarvike-, liikunta-, terveys- ja kulttuuripolitiikka

Ryhmiin ja henkilöihin kohdistuva terveysvalistus ja

-kasvatus (neuvolat, varhaiskasvatus, koulut, työpaikat, terveydenhuoltojärjestelmä, joukkotiedotus)

7. Terveyserojen syihin vaikuttaminen

20.10.2009 28

• Koulutuksen tasa-arvoisuuden periaatteita noudatetaan edelleen

• Tuloerojen ei anneta kasvaa• Tuloköyhyyttä vähennetään• Työttömyyttä ja erityisesti pitkäaikaistyöttömyyttä

vähennetään• Työn kuormitustekijöitä vähennetään ja

kiinnitetään erityisesti huomiota fyysisesti raskaisiin ammatteihin

Rakenteelliseen eriarvoisuuteen vaikuttaminen

20.10.2009 29

• Tupakkaverotus• Mainontakiellot ja markkinoinnin rajoitukset• Tupakan myyntirajoitukset• Oppilaitosten ja työpaikkojen tupakointikiellot ja

savuttomien ympäristöjen lisääminen• Maksuttomat puhelinneuvontalinjat ja

verkkovieroitus lopettamista yrittäville• Vieroitushoitojen rahallinen tuki • Ehkäisy- ja vieroitusinterventiot erityisryhmille:

Esim. ammatillisissa oppilaitoksissa opiskelevat, odottavat äidit, ruumiillista työtä tekevät

Elintapoihin vaikuttamisen keinoja: tupakointi

20.10.2009 30

• Alkoholin hinta- ja veropolitiikan kiristäminen• Alkoholin saatavuuden rajoittaminen• Ravintoloiden anniskeluvalvonnan tehostaminen• Alkoholihaittojen ehkäisyn tehostaminen

kunnissa• Päihdeongelmaisten ja heidän perheidensä tuen

ja palvelujen kohentaminen• Terveyskeskusten ja työterveyshuollon mini-

interventiot

Elintapoihin vaikuttamisen keinoja: alkoholin käyttö

20.10.2009 31

• Kasvisten saatavuuden parantaminen mm. hinta- ja veropolitiikan avulla

• Joukkoruokailun laadun ja kattavuuden parantaminen (myös pienet työpaikat ja työttömät)

• Kouluihin maksuttomat terveelliset välipalat

• Joukkoliikenteen tukeminen ja turvallisten kevyen liikenteen väylien lisääminen

Elintapoihin vaikuttamisen keinoja: ravinto, liikunta ja ylipaino

20.10.2009 32

• Ehkäisevän työn painoarvon lisääminen• Terveydenhuoltohenkilöstön koulutus: terveyseroja

koskevaa tietoisuutta parannetaan• Palvelumaksujen alentaminen ja omavastuuosuuksien

pienentäminen• Väestölähtöisten tarveanalyysien tekeminen ja ottaminen

palvelujen suuntaamisen perustaksi• Työterveyshuollon kattavuuden parantaminen pienillä

työpaikoilla• Työterveyspalveluja vastaavat palvelut työelämän

ulkopuolella oleville• Kansanterveysjärjestöjen toiminnassa eriarvoisuuden

torjunta vahvemmin esiin

Terveyspalvelujen eriarvoisuuden vähentäminen

20.10.2009 33

• Poliittista tahtoa puuttuu• Yhteiskunnan arvoilmasto korostaa yksilöllistä suoriutumista, kilpailua

ja vapaita markkinoita, sen sijaan sosiaalista oikeudenmukaisuutta korostava kansanterveydellinen näkökulma ei ole muodissa

• Asiaa ei pidetä tärkeänä tai siitä ei olla tietoisia• Sairauslähtöinen ajattelu terveydenhuollossa• Kilpailevat intressit, esimerkiksi elinkeinoelämän intressit saattavat olla

ristiriidassa terveyspolitiikan tavoitteiden kanssa

Terveys-politiikan intressit

Elinkeinoelämän ja markkinoiden intressit, globaali talous

Muiden yhteiskunta-politiikan lohkojen intressit

Terveyserojen vähentämisen esteitä

20.10.2009 34

8. Terveyserojen kaventaminen kansainvälisen mielenkiinnon kohteena• Britannian EU-puheenjohtajuuskauden teemana

”Tackling Health Inequalities”• WHO: Commission on Social Determinants of

Health Miten terveyden sosiaaliset tekijät vaikuttavat ja

miten niitä tulee muuttaa Terveyspolitiikka ulotettava tautikeskeisiä ratkaisuja

laajemmalle ja otettava huomioon sosiaalinen ympäristö

• Health in All Policies –konferenssi Suomen EU-puheenjohtajuuskaudella Kuopio 09/2006 Workshop ”Health inequalities as a multisectoral

challenge”

20.10.2009 35

Ruotsin kansanterveysohjelma 2003

• Terveyserot ohjelman ydinasia• Painotus terveyserojen syihin vaikuttamisessa• Perusteellinen valmisteluvaihe, jonka avulla

pyrittiin samalla sitouttamaan eri tahoja ohjelman toteuttamiseen

• Ohjelman toteutumista seuraa ja koordinoi Ruotsin Kansanterveyslaitos, jonka tehtäviin kuuluu myös koota kansanterveyspolitiikan seurantaraportti neljän vuoden välein

Palosuo H. ym. Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. STM:n julkaisuja 12/2004.

Ulkomaisia kokemuksia: Ruotsi

20.10.2009 36

Englannissa on panostettu vahvasti terveyserojen kaventamiseen

• 1998 perusteellinen katsaus terveyserojen syihin, kehitykseen ja kaventamiseen (Achesonin raportti)

• Terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 1999, uusi 2003

• Vetovastuu terveysministeriöllä ja kansallisella terveydenhuoltojärjestelmällä (National Health Service)

• Koko valtiovalta kytketty mukaan

• Valtiovarainministeriö teettänyt terveyseroista selvityksiä ja mukana käynnistämässä hankkeita (esim. Sure Start)

Palosuo H. ym. Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. STM:n julkaisuja 12/2004.

Ulkomaisia kokemuksia: Englanti