terapie comportamentala aplicata in tsa
TRANSCRIPT
-
1
Terapie comportamental aplicat
la copiii cu tulburare de spectru autist
Suport de curs
-
2
CUPRINS
1. Autismul- definiie i scurt istoric
2. Etiologie
3. Diagnostic diferenial
4. Simptomatologie
5. Dezvoltarea copilului tipic
7. Terapia comportamental sau ABA
8. Relaia psihoterapeutic
9. Integrarea n nvmntul de mas a copiilor cu TSA
10. Relaia terapeutic i etica n terapia ABA
-
3
1. Autismul- definiie i scurt istoric
De-a lungul istoriei, ncepnd de la Bleuler care, n tratatul su afirma: Numim autism,
detaarea de realitate, asociat cu o predominare relativ sau absolut a vieii interioare, pn la autorii
contemporani care definesc autismul n termeni de anomalii sociale, comunicative i imaginative,
punnd accent pe absena interaciunilor sociale reciproce i a empatiei, pe inabilitatea angajrii i
meninerii unei conversaii, pe o gam restrns de gnduri i interese, pe absena jocului imaginativ,
pe insistena pstrrii mediului neschimbat i pe comportamente repetitive i stereotipe, au existat
numeroase opinii privitoare la acest sindrom complex. Autismul s-a dovedit a fi un adevrat puzzle, o
adevrat enigma greu de descifrat. Autismul fascineaz tot mai muli cercettori, ceea ce ne d
sperana c ntr-o zi cineva va oferi o teorie adecvat pentru aceast tulburare, iar ntrebrile att de
numeroase i vor gsi rspunsurile corecte.
Pentru muli, autismul a fost echivalat cu apariia i retragerea n sine, ca rspuns la frustrri
excesive provocate de o lume ostil, n cazul copiilor, mai ales de o relaie defectuoas cu mama.
Astzi se consider c autismul este cauzat de o disfuncie fizic la nivel cerebral, cu foarte probabile
rdcini genetice, i nu de problemele emoionale ale copilului crescut ntr-un mediu ostil. Realitatea
autismului este nc o necunoscut i deci o provocare, att n privina etiologiei, ct i n privina
posibilitilor de recuperare. Deasemenea, stabilirea diagnosticului de autism, cu precdere a celui
diferenial, continu s ridice o serie de probleme.
Termenul de autism, etimologic vorbind, provine din grecescul AUTOS, care nseamn
pentru sine nsui. Acest termen a fost introdus pentru prima dat n psihiatrie n anul 1911 de ctre
Bleuler, n lucrarea sa Grupa schizofrenicilor. Autismul este o tulburare grav a proceselor normale
de dezvoltare care apar n primii doi ani de via. Afectez limbajul, jocul, cogniia, dezvoltarea social
i abilitaile de adaptare, provocnd ntarzieri din ce n ce mai mari fat de copiii de aceeai vrst.
Copiii cu autism nu nvat aa cum nvat ceilali copii, par incapabili s nteleag cea mai simpl
comunicare verbal i nonverbal, informaiile senzoriale i las confuzi i sunt caracterizai de diferite
grade de izolare fa de lumea din jurul lor.
-
4
Conceptul de autism infantil precoce a fost lansat prima dat de Leo Kanner n 1943 i
definit de A.S. Reber ca un sindrom patologic, aprut n copilrie, caracterizat printr-o stare de
nstrinare/retragere, o lips de rspuns social i sau interes fa de cei din jur, dificulti de comunicare
i de limbaj, imposibilitatea de a dezvolta un ataament normal i existena unor ci bizare de a
rspunde la stimulii din mediul nconjurtor. Leo Kanner a descris pentru prima dat 11 copii care s-
au prezentat la clinica sa, cu o combinaie de grave deficite de vorbire marcate de anormaliti n
interaciunea social i o nclinaie spre comportamente stereotipe, repetitive i ritualice. Aceti 11
copii au fost primii copii diagnosticai cu autism infantil. Dei denumirea iniial a evideniat c
autismul infantil este observat n copilrie i documentele descriu comportamentul autist la copii, acum
este clar c autismul e vazut ca o boal pe tot parcursul vieii, a crei tip i severitate se modific n
timp odat cu dezvoltarea individului.
Autismul este cea mai rspndit dizabilitate din cadrul grupului de tulburri pervazive
de dezvoltare (Pervasive developmental disorders). Astfel, autismul se prezint ca o afectare global,
care cuprinde abiliti i deficiene, care variaz de la o persoan la alta. Caracteristicile
comportamentale i deficienele mintale difer i ele de la o manifestare de nivel mediu, la una foarte
sever. Persoanele cu autism prezint o combinaie individualizat i distinctiv de nevoi i caliti.
Autismul reprezint o tulburare global i precoce a dezvoltrii, care apare naintea
vrstei de trei ani, caracterizat prin funcionarea deviant i/sau ntrziat n unul din urmtoarele
domenii: interaciune social, comunicare verbal sau nonverbal, comportament. Pe lng aceste
trsturi specifice, tulburarea este nsoit adeseori de fobii/ stereotipii, perturbri ale somnului i ale
alimentaiei, crize de manie i gesturi auto-agresive.
2. Etiologie
Pentru muli, autismul a fost echivalat cu apariia si retragerea n sine ca rspuns, la
frustrri succesive provocate de o lume ostil (n cazul copiilor), mai ales de o relaie defectuoas cu
mama. Astzi se consider ca autismul este cauzat de o disfuncie fizic la nivel cerebral, cu foarte
probabile radcini genetice, si nu de probleme emoionale ale copilului crescut intr-un mediu ostil.
Realitatea autismului a rmas nsa n mare msura incomprehensibil.
-
5
Exist patru etiologii ale autismului n timp:
a). Factorii psihogenetici: la natere copilul este sntos psihic, dar n urma unor traume psihologice,
al unui comportament parental inadecvat, al neglijrii, se declaneaz autismul.
b). Factorii somatici: evenimentele psihotraumatice nu pot declana autismul. Responsabile de acesta
sunt: anomaliile somatic-congenital, endogene genetice i exogene-traumatice, care pot fi neonatale
sau postnatal.
c). Cauzalitatea mixt: copilul se nate cu fragiliti somatice, iar pe fondul lor, evenimentele
declaneaz autismul.
d). Etiologii comportamentale: nvarea unui set de comportamente inadecvate, (de exemplu:
recompense i pedepse ntampltoare ale prinilor).
3. Diagnostic diferenial
Se cunosc mai multe etape de diagnostic diferenial:
A. Prima etap vizeaz tulburri organice care pot avea o simptomatologie asemntoare:
paralizii cerebrale, hidrocefalii, porencefalii, agenezii corticale ce pot fi att de severe
ncat s determine apariia comportamentului autist.
Diagnosticul diferenial cu tulburrile genetice i de metabolism respectiv: neurolipidoze,
adrenoleucodistrofii (B. Schilder), leucodistrofia metacromatic, sfincomielinoze, bolile de
colagen cu deficit de elastin (B. Williams), necesit investigaii paraclinice suplimentare, dar
care aduc repede argumentele necesare.
B. A doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului cu simptome asemntoare
(autist-like):
Diagnosticul diferenial se poate face cu ntrzierile mintale, mai ales forma moderat,
sever i profund, unde, datorit deficitului cognitiv, pot aprea afectri ale interaciunii
sociale.
-
6
Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic
diferenial n primii ani, cnd copilul prezint o mare afectare a
nelegerii i exprimrii, dar absena stereotipiilor i a
discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul.
Tulburrile senzoriale se pot nsoi, uneori, de o scdere a capacitii de relaionare
datorit anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii deficitului. Copiii cu astfel de
deficite pot dezvolta uneori un grad de iresponsabilitate la mediu, dar, cu timpul, educaia
special poate compensa i reduce comportamentul.
Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social impune
diagnostic diferenial cu tulburarea autist, dar evoluia favorabil odat cu acordarea de
ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul.
Diagnosticul diferenial cu Schizofrenia Infantil necesit, n primul rnd, discutarea
acestei entiti nozologice, care nu exist ca atare n nici unul dintre instrumentele
taxonomice menionate.
C. Ultima etap de diagnostic diferenial se face, n cadrul categoriei diagnostic Tulburrilor
pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburri:
Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei;
Sindromul Rett;
Tulburarea Asperger;
Observarea atent a comportamentului i folosirea criteriilor de diagnostic ajut la difereniere, dei,
pentru un specialist tnr, fra experien, poate fi destul de dificil.
Tulburrile pervazive de dezvoltare stabilite de Manualul de Diagnostic i Statistic al Tulburrilor
Mentale sunt:
- Tulburarea Autist - este o tulburare neurologic ce se caracterizeaz prin dificulti de nvare,
probleme de vorbire si dificulti de relaionare, comunicare si interaciune social.
- Tulburarea Asperger - descrie copii ce prezint unele trsturi ale autismului, dar sunt extrem
de dotai n unele domenii ale cunoaterii.
- Tulburarea Dezintegrativa a Copilriei - este o tulburare a dezvoltrii caracterizat prin
existena unei perioade de evoluie normal a copilului n primii doi ani de via, urmat de o
pierdere clar (n decursul a cteva luni) a abilitilor dobndite anterior.
- Tulburarea Rett - este dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmnd o perioad de
funcionare normal dup natere.
-
7
- Tulburarea Global (Pervaziv) de Dezvoltare - inclusiv autismul
atipic este un termen folosit pentru descrierea copiilor ce prezint unele
trsaturi ale autismului dar n cazul crora problemele de comunicare i
relaionare sunt mai puin severe.
4. Simptomatologie
DSM V Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders sau Manual de Diagnostic i
Statistic a Tulburrilor Mentale pulicat de Asociaia Psihiatrilor din America.
A. Deficite persistente n comunicarea social i interaciunea social n mai multe contexte, n
prezent sau n istorie, manifestate prin urmtoarele, (exemplele sunt ilustrative, a se vedea
textul):
1. Deficite de reciprocitate social-emoional, cuprinznd, de exemplu, de la abordarea
social anormal i eecul unei conversaii normale la o partajare redus de interese,
emoii, pn la eecul de a iniia sau rspunde la interaciunile sociale.
2. Deficite n comportamentele de comunicare, non-verbale utilizate pentru interaciunea
social, cuprinznd, de exemplu, de la comunicarea verbal i nonverbal slab integrat,
la anomalii ale contactului vizual i a limbajului corpului sau deficite n nelegerea i
utilizarea de gesturi, la o lips total de expresii faciale i comunicare nonverbal.
3. Deficite n dezvoltarea, meninerea i nelegerea relaiilor, varind, de exemplu, de la
dificulti de adaptare comportamental n diferite contexte sociale, la dificulti n a
mpri jocul imaginativ sau n a-i face prieteni, la lipsa de interes fa de cunoscui.
B. Modelele de comportament, interese sau activiti restrictive, repetitive, manifestate
prin cel puin dou dintre urmtoarele, n prezent sau in istorie (exemplele sunt ilustrative, a
se vedea textul):
1. Micri motorii stereotipe sau repetitive n folosirea obiectelor sau n vorbire (de
exemplu: stereotipii motorii simple, alinierea jucriilor sau fluturarea obiectelor,
ecolalia, fraze idiosincrasii).
-
8
2. Insistena pe rutin, aderare inflexibil la rutin, sau
modele ritualizate de comportament verbal sau
nonverbal (de exemplu: stres extrem la mici schimbri,
dificulti de tranziie, modele de gndire rigid, ritualuri de felicitri, are nevoie s
mearg pe aceeai rut sau s mnnce aceeai mncare n fiecare zi).
3. Interese foarte restrnse, fixe care sunt anormale n intensitate sau focalizate (de
exemplu: ataament puternic sau preocupare pentru obiecte neobinuite, interese
perseverative sau excesiv reglementate).
4. Hiper sau hiporeactivitate la integrare senzorial sau interes neobinuit n aspectele
senzoriale ale mediilor (de exemplu: indiferena aparent la durere /temperatur,
reacia advers la sunete specifice i texturi, mirosuri excesive sau atingeri de
obiecte, fascinaie vizual pentru lumini sau micare).
C. Simptomele trebuie s fie prezente n perioada de dezvoltare timpurie (dar nu pot deveni pe
deplin manifestate pn cnd cerinele sociale depesc capacitile limitate, sau pot fi
mascate de strategii nvate mai trziu n via).
D. Simptomele determin o deterioare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau
n alte domenii importante de funcionare.
E. Aceste tulburri sunt mai bine explicate prin deficien de intelect (tulburare de dezvoltare
intelectual) sau ntrziere global de dezvoltare. Deficienta de intelect i tulburare de
spectru autist co-apar frecvent. Pentru a distinge tulburarea din spectrul autist de
deficiena de intelect, comunicarea social ar trebui s fie sub nivelul estimat pentru
nivelul de dezvoltare general.
Nota: Persoanele cu diagnostic de tulburare autist, tulburarea Asperger sau tulburare
pervaziv de dezvoltare, ce nu se specific altfel, bine diagnsoticate prin DSM-IV, ar trebui
s aib diagnosticul de tulburare din spectrul autist. Persoanele care au marcante deficite n
comunicara social, dar ale cror simptome nu ndeplinesc astfel criteriile pentru tulburare
din spectrul autist, ar trebui s fie evaluate pentru tulburare de comunicare social
(pragmatic).
Specificatii:
nsoit sau nu de ntrziere (deteriorare) intelectual.
nsoit sau nu de ntrziere (deteriorare) n limbaj.
Asociat cu o condiie medical sau genetic ori un factor de mediu;
-
9
Asociat cu o alt tulburare mental, comportamental sau ce
ine de neuro-dezvoltare;
Asociat cu catatonia.
Procedura diagnosticrii
Pentru tulburarea din spectrul autist, care este asociat cu o condiie cunoscut, genetic sau
factor de mediu, ori cu o alt tulburare de neurodezvoltare, mental sau de comportament,
trebuie nregistrat ca tulburare din spectrul autist asociat cu (numele condiiei, tulburrii,
sau factorului) (de exemplu: tulburare din spectrul autist asociat cu Sindromul Rett).
Severitatea trebuie nregistrat ca nivel de sprijin necesar pentru fiecare din cele dou
domenii psihopatologice (de exemplu: care necesit sprijin extrem de substanial pentru
deficitele n comunicarea social i care necesit sprijin substanial pentru comportamentele
restrnse, repetitive). Apoi trebuie notate specificaiile de "nsoire cu deficien de intelect"
sau "fra deficien de intelect". Tulburrile de limbaj trebuie nregistrate ulterior. Dac este
nsotit de tulburare de limbaj, nivelul actual de funcionare verbal trebuie nregistrat (de
exemplu: acompaniat de tulburare de limbaj - fr discurs inteligibil sau nsoit de tulburare
de limbaj- vorbire n frazare). Dac catatonia este prezent, trebuie nregistrat separat,
catatonie asociat cu tulburri din spectrul autist".
Specificri
Specificatorii de severitate pot fi folosii pentru a descrie succint simptomatologia
curent (care ar putea scdea sub nivelul 1), cu recunoaterea faptului c severitatea poate
varia n funcie de context i poate fluctua de-a lungul timpului. Severitatea dificultilor de
comunicare social i a comportamentelor restrnse, repetitive ar trebui s fie evaluate
separat. Categoriile descriptive de severitate nu ar trebui utilizate pentru a stabili eligibilitatea
pentru furnizarea de servicii. Acestea pot fi dezvoltate la nivel individual i prin discutarea
obiectivelor i prioritilor personale.
n ceea ce privete specificatorul cu sau fr deficien de intelect, nelegerea
profilului intelectual (de multe ori neuniform) al unui copil sau adult cu tulburri din spectrul
autist este necesar pentru interpretarea caracteristicilor de diagnostic. Estimrile separate
privind abilitile verbale i nonverbale sunt necesare (de exemplu: cu ajutorul testelor
nonverbale se pot evalua potenialele puncte forte ale indivizilor cu un limbaj limitat).
-
10
Nivelurile de severitate pentru TSA
Nivelul de severitate Comunicarea social
Comportamente
restrictive, repetitive
Nivelul 3
Necesitnd suport
extrem de substanial
Deficitele severe n
abilitile de comunicare
social, verbal i
nonverbal, provoac
deteriorri grave n
funcionare. Iniierea de
interaciuni sociale foarte
limitate, i rspuns minim la
interaciunile sociale ale
celorlali (de exemplu, o
persoan care prezint
cteva cuvinte inteligibile si
care rareori iniiaz
interaciune, iar atunci cnd
el sau ea o face, recurg la
abordri neobinuite doar
pentru a satisface nevoile,
rspunde numai la
abordrile sociale foarte
directe.
Inflexibilitate n
comportament, dificultate
extrem de adaptare la
schimbri, sau alte
comportamente repetitive
/restricionate, interfer
semnificativ cu
funcionarea n toate
domeniile. Dificultate
mare sau distres extrem n
modificarea ateniei sau
aciunii.
Nivelul 2
Necesitnd suport
substanial
Deficite marcante n
abilitile de comunicare
social, verbal i
nonverbal. Deteriorri ale
comportamentelor sociale
Inflexibilitate n
comportament, dificultate
de adaptare la schimbare,
sau alte comportamente
repetitive/restricionate
-
11
aparent chiar cu suport.
Iniiere limitat a
interaciunilor sociale i
rspunsuri reduse sau
anormale la avansurile
sociale ale celorlali. De
exemplu, o persoan care
vorbete n propoziii
simple, a crei interaciune
este limitat la interese
speciale nguste, i care are
n mod semnificativ o
comunicare nonverbal
ciudat.
apar suficient de des
pentru a fi evidente unui
observator obinuit i
interfereaz cu
funcionarea ntr-o
varietate de contexte.
Dificultate i/sau distres
n modificarea ateniei sau
aciunii.
Nivelul 1
Necesitnd suport
Fr sprijin acordat,
problemele n comunicarea
social provoac dificulti
evidente. Dificulti n
iniierea interaciunilor
sociale, exemplele clare de
rspunsuri atipice sau
nereuite la iniiativele
sociale ale altora. Pot s par
ca au un interes sczut n
interaciunile sociale. De
exemplu, o persoan care
este capabil s vorbeasc n
propoziii complete i se
angajeaz n comunicare dar
a crei comunicare ctre i
Inflexibilitatea n
comportament determin
o intervenie semnificativ
n funcionarea ntr-unul
sau mai multe contexte.
Dificultate n comutarea
ntre activiti. Probleme
de organizare i
planificare ce mpiedic
independena.
-
12
dinspre alii, precum i
ncercrile de a-i face
prieteni sunt ciudate i de
obicei fr success.
Pentru a utiliza specificatorul cu sau fr tulburare de limbaj", nivelul actual de
funcionare verbal ar trebui s fie evaluat i descris. Exemple de descrieri specifice pentru
nsoit de tulburare de limbaj" ar putea include: far vorbire (discurs) inteligibil()
(nonverbal), cteva cuvinte singulare, sau vorbirea n fraze. Nivelul limbajului la persoanele
fr tulburri de limbaj ar putea fi descris prin: vorbete n propoziii complete sau are un
discurs fluent. Deoarece in TSA, limbajul receptiv poate rmne n urm, fa de dezvoltarea
limbajului expresiv, competenele receptive i expresive ale limbajului ar trebui luate n
considerare separat.
Specificatorul asociat cu o afeciune medical ori genetic cunoscut sau cu un
factor de mediu ar trebui utilizat atunci cnd individul are o tulburare genetic cunoscut (de
exemplu: Sindromul Rett, Sindromul X Fragil, Sindromul Down), o afeciune medical (de
exemplu: epilepsia) sau antecedente de expunere la mediu nociv (de exemplu: sindromul de
alcoholic fetal, greutate foarte mic la natere).
Tulburrile suplimentare de tip neuro-dezvoltare, mentale sau de comportament ar trebui s fie,
de asemenea, notate (de exemplu: cu deficit de atenie / tulburare de hiperactivitate, tulburare
de dezvoltare a coordonrii, comportament perturbator, impuls de control, sau tulburri de
comportament, anxietate, depresie, tulburri bipolare, ticuri sau Tourette, automutilare,
tulburri de alimentaie, de eliminare sau de somn).
Tulburarea de Spectru Autist cuprinde tulburri menionate anterior ca: autism
infantil cu debut foarte devreme (early infantile autism), autism cu debut n copilrie
(childhood autism), autism tip Kanner, autism nalt funcional, autism atipic, tulburare
pervaziv de dezvoltare nespecificat n alt fel, tulburarea dezintegrativ a copilariei i
tulburarea Asperger. Trsaturile eseniale ale tulburrii din spectrul autist sunt: deteriorarea
persistent n comunicarea social i interaciunea social (Criteriul A), modele de
-
13
comportament, interese sau activiti limitate i repetitive
(Criteriul B). Aceste simptome sunt prezente din mica copilrie
i limiteaz sau afecteaz funcionarea zilnic (Criteriile C i D).
Alte caracteristici asociate diagnosticului
Multe persoane cu tulburri din spectrul autist, prezint, de asemenea, o deteriorare
(afectare) intelectual i /sau o tulburare n sfera limbajului (de exemplu: vorbire lent,
dezvoltare trzie a nelegerii limbajului). Chiar i cei cu inteligen medie sau peste medie au
un profil neuniform de abiliti. Diferena dintre abilitile intelectuale i cele adaptative,
funcionale este de multe ori mai mare. Deficitele motorii sunt adesea prezente, incluznd mers
ciudat, nendemnare, precum i alte semne motorii anormale (de exemplu: mersul pe vrfuri).
Automutilarea (de exemplu: se lovete cu capul, se muc de ncheietura minii) poate s apar,
la fel i comportamentele provocatoare ce sunt mai frecvente la copiii i adolescenii cu
tulburare din spectrul autist dect n alte tulburri (de exemplu n deficiena de intelect).
Adolescenii i adulii cu tulburare din spectrul autist sunt predispui la anxietate i depresie.
Unele persoane dezvolt un comportament catatonic, ca i comportament motor (ncetinirea i
nghearea n mijlocul-aciunii), dar acestea nu sunt de obicei de amploarea unui episod
catatonic. Cu toate acestea, este posibil ca persoanele cu tulburri din spectrul autist s
experimenteze o deteriorare semnificativ a simptomelor motorii i s afieze un episod
catatonic complet cu simptome cum ar fi: mutismul, atitudine, grimase i flexibilitate de cear.
Perioada de risc crescut pentru catatonie comorbid pare a fi anii adolescenei.
Prevalen
n ultimii ani, datele privind frecvena autismului n SUA i alte state estimeaz
aproximativ 1% din populaie, cu estimri similare att la copii ct i la aduli. Rmne nc
neclar dac frecvena crescut reflect o expansiune a criteriilor de diagnosticare a DSM-IV
ce a inclus i cazurile sub-prag, creterea gradului de contientizare, diferene n studierea
metodologiei, sau chiar o adevrat cretere a frecvenei TSA.
-
14
Dezvoltare
Vrsta i modul de debut, trebuie, de asemenea, notat
pentru tulburarea din spectrul autist. Simptomele sunt de obicei recunoscute n al doilea an de
via (12-24 luni), dar pot fi observate mai devreme de 12 luni, dac ntrzierile de dezvoltare
sunt severe, sau nu mai trziu de 24 luni n cazul n care simptomele sunt mai subtile.
Descrierea debutului ar putea include informaii despre ntrzierile de dezvoltare timpurii sau
orice pierderi a abilitilor sociale sau de limbaj. n cazul n care abilitile au fost pierdute,
prinii sau persoanele care i ngrijesc pot oferi o istorie a deteriorrii treptate sau relativ rapide
n comportamentele sociale sau competenele de limbaj. De obicei, acest lucru ar avea loc ntre
12 i 24 de luni i se disting de cazurile rare de regresie n dezvoltare care apar dup cel puin
2 ani de dezvoltare normal (descris anterior ca tulburarea dezintegrativ a copilriei).
Factori de risc i prognostic
Factorii de prognostic cei mai stabili pentru un diagnostic de tulburare de spectru
autist: prezena sau absena deficienei de intelect asociat cu tulburri de limbaj (de exemplu:
limbaj funcional pn la vrsta de 5 ani, este un semn de prognostic bun) i probleme
suplimentare de snatate mintal. Epilepsia, ca un diagnostic comorbid, este asociat cu o
deficien de intelect sever i abilitate verbal inferioar.
Mediu. O varietate de factori de risc nespecifici, cum ar fi vrsta naintat pentru creterea
copilului, greutate mica la natere, sau expunerea ftului la valproat, pot contribui la riscul de
autism.
Genetic i fiziologic. Estimrile de heritabilitate pentru tulburare din spectrul autist au variat
de la 37% pn la 90%, pe baza ratelor de concordan la gemeni. n prezent, nu mai puin de
15% din cazurile de TSA par a fi asociate cu o mutaie genetic cunoscut. Cu toate acestea,
chiar i atunci cnd o tulburare din spectrul autist este asociat cu o mutaie genetic cunoscut,
aceasta nu pare a fi pe deplin penetrant. Riscul pentru restul de cazuri pare a fi poligenic, cu,
probabil, sute de mutaii genetice care aduc contribuii relativ mici.
Problemele de diagnostic legate de gen
TSA este diagnosticat de patru ori mai frecvent la biei comparativ cu fetele. La probele
clinice, femeile au tendina de a fi , sau mai probabil s arate, i deficien de intelect, sugernd
-
15
faptul c fetele care nu manifest deficien de intelect sau
tulburri de limbaj pot rmane neidentificate, probabil din cauza
manifestrii subtile a dificultilor sociale de comunicare.
Diagnostic diferenial
Sindromul Rett. Perturbarea interaciunii sociale poate fi observat n timpul fazei regresive
a Sindromului Rett (de obicei ntre 1-4 ani), astfel, o proporie substanial de fete afectate pot
avea manifestri care ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de spectrul autist.
Cu toate acestea, dup aceast perioad, cele mai multe persoane cu Sindrom Rett i
mbuntesc abilitile de comunicare social. Caracteristicile specifice autismului nu mai
sunt un domeniu major de ngrijorare. n consecin, tulburarea de spectru autist trebuie luat
n considerare numai atunci cnd sunt ndeplinite toate criteriile de diagnostic.
Mutism electiv. n mutism electiv, dezvoltarea timpurie nu este de obicei perturbat. Copilul
afectat prezint, de obicei, abiliti de comunicare, adecvate n anumite contexte i situatii.
Chiar i n locurile unde copilul este mut, reciprocitatea social nu este afectat, i nici
restricionat sau nu sunt prezente modele repetitive de comportament .
Tulburare de limbaj i comunicare social (pragmatic). n unele forme de tulburare a
limbajului, pot exista probleme de comunicare i unele dificulti sociale secundare. Cu toate
acestea, tulburrile de limbaj specific nu sunt de obicei asociate cu comunicarea nonverbal
anormal, cu prezena unor modele restrnse, repetitive de comportament, interese sau
activiti.
Deficiena de intelect (tulburarea de dezvoltare intelectual). Deficiena de intelect fr
tulburare din spectrul autist ar putea fi dificil s se diferenieze de tulburarea din spectrul autist
la copiii foarte mici. Persoanele cu deficien de intelect care nu i-au dezvoltat competene de
limbaj sau simbolice prezint, de asemenea, o provocare pentru diagnosticul diferenial,
deoarece comportamentul repetitiv apare adesea la astfel de indivizi. Un diagnostic de tulburare
din spectrul autist la un individ cu deficien de intelect este necesar atunci cnd comunicarea
social i interaciunea sunt afectate n mod semnificativ n raport cu nivelul de dezvoltare al
abilitilor non-verbale ale individului (de exemplu: abilitile motorii fine, rezolvarea
problemelor nonverbale). n schimb, deficiena de intelect este diagnosticul adecvat atunci cnd
-
16
nu exist nici o discrepan evident ntre nivelul de competene
sociale, de comunicare i alte abiliti intelectuale.
Tulburare de micare stereotip. Stereotipurile motorii sunt printre caracteristicile de
diagnostic ale tulburrii din spectrul autist, deci un diagnostic suplimentar de tulburare de
micare stereotip nu este necesar atunci cnd aceste comportamente repetitive sunt mai bine
explicate prin prevalena tulburrii din spectrul autist. Cu toate acestea, atunci cnd
stereotipurile provoc automutilare i devin un focus al tratamentului, ambele diagnostice pot
fi adecvate.
ADHD. Anomalii de atenie (prea concentrat sau uor de distras) sunt frecvente la persoanele
cu tulburri din spectrul autist, aa cum este i hiperactivitate. Un diagnostic de deficit de
atenie / tulburare de hiperactivitate (ADHD) ar trebui s fie luate n considerare atunci cnd
dificultile atenionale sau de hiperactivitate le depesc pe cele pe care le putem observa de
obicei la indivizi cu vrst mental comparabil.
Schizofrenia. Schizofrenia n debutul copilriei se dezvolt de obicei dup o perioad normal,
sau aproape normal, de dezvoltare. A fost descris o stare prodromal n care interesele
atipice, convingerile i deprecierele sociale care apar, ar putea fi confundate cu deficitele
sociale observate n tulburarea din spectrul autist. Halucinaiile i iluziile, caracteristici
definitorii ale schizofreniei, nu sunt caracteristici ale tulburri din spectrul autist. Cu toate
acestea, medicii trebuie s ia n considerare potenialul de persoane cu tulburri din spectrul
autist pentru a fi concrei n interpretarea lor, la ntrebri cu privire la caracteristicile
schizofreniei (de exemplu: (Ai auzit voci cnd nimeni nu era acolo?, Da[la radio]).
Comorbiditatea
Tulburarea din spectrul autist este frecvent asociat cu deficien de intelect i tulburare de
limbaj structurat (de exemplu: incapacitatea de a nelege i construi propoziii cu o gramatic
adecvat). Multe persoane cu tulburri din spectrul autist au simptome psihiatrice care nu fac
parte din criteriile de diagnostic (aproximativ 70% din persoanele cu tulburri din spectrul
autist pot avea comorbid o tulburare psihic, iar 40% pot avea dou sau mai multe tulburri
psihice comorbide). Atunci cnd sunt ndeplinite criteriile att pentru ADHD ct i pentru
-
17
tulburarea din spectrul autist, ambele diagnostice ar trebui s se
acorde. Acelai principiu se aplic i diagnosticului de tulburare
din spectrul autist i tulburare de dezvoltare a coordonrii,
tulburri de anxietate, tulburri depresive, precum i alte diagnostice comorbide. Printre
persoanele care sunt non-verbale sau cu deficien de limbaj, semne observabile, cum ar fi
modificri ale somnului sau hrnirea, precum i creteri n comportamentul provocator ar
trebui s declaneze o evaluare de anxietate sau depresie. Dificulti de nvare specifice
(scriere i calcul matematic) sunt comune, cum este tulburarea de dezvoltare a coordonrii.
Condiiile medicale frecvent asociate cu tulburri din spectrul autist ar trebui notate ca o
condiie medical cunoscut, factor genetic sau de mediu. Astfel de afeciuni medicale includ
epilepsie, problemele de somn, i constipaia. Tulburarea,aportului alimentar este un element
care este prezent destul de frecvent n tulburarea din spectrul autist, iar preferinele alimentare
extreme pot persista.
Manifestri clinice:
n TSA manifestrile clinice sunt grupate n trei categorii de deficite: de interaciune
social, limbaj folosit pentru comunicarea social i comportament.
Deficitul calitativ n interaciunea social se manifest prin:
1. Deteriorarea marcat n uzul comportamentelor nonverbale pentru a interaciona social: privitul
ochi n ochi, expresia facial, gesturile, posturile.
2. Incapacitate de a promova relaii cu egali: nu se simte atras de ceilali, deseori nu are prieteni, nu
iniiaz jocuri i nu se altur grupurilor de copii.
3. Lipsa dorinei spontane de a mprti cu ceilali bucuria.
4. Nu-i exteriorizeaz dorinele, interesele.
5. Nu simt nevoia de a fi mngiai, ludai sau apreciai pentru reuitele lor.
6. Lipsa reciprocitii emoionale i sociale.
7. Nu difereniaz persoanele strine de cele pe care le vede zilnic sau pot manifesta anxietate
marcat fa de strini.
8. Poate avea un cerc restrns de emoii insuficient manifestate.
9. Nu poate nelege felul n care ceilali i exprim strile sufleteti.
10. Poate avea temeri ciudate sau lipsa acestora n faa pericolelor.
-
18
11. i exprim emoiile ntr-un mod ciudat, are dificulti emoionale
i sociale oscilante.
Deficit calitativ de comunicare
1. Lips sau ntrziere total n dezvoltarea limbajului expresiv, neacompaniat de mijloace alternative
de comunicare.
2. Nu rspunde atunci cnd este strigat pe nume.
3. Poate lsa impresia c nu aude sau c nu se ateapt ca cineva s-i vorbeasc.
4. Zmbet discret sau fa prietenoas, dar fr adresabilitate clar. Este prietenos cu toat lumea.
5. Poate fi neateptat de linitit i tcut.
6. La persoanele la care limbajul este dezvoltat pot aprea o deteriorare semnificativ a capacitii de
a iniia sau a susine conversaii.
7. Rspunde inadecvat la ntrebri, relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm i pe care la
momentul respectiv parc nici nu le-a observat, are dificulti semantice i alterri ale structurii
gramaticale.
8. Nu nelege umorul, ironia sau sensul implicit al cuvintelor.
9. Limbaj stereotip i repetitiv sau limbaj vag: solilocvia ntr-o manier stereotip, verbalizri,
respectiv emite sunete sau exprimri fr sens pentru anturaj, ecolalia imediat i ntrziat.
10. Dificultatea de a-i nsui exprimarea la persoana I, pedanterie accentuat i o melodicitate
particular n limbaj.
11. Lipsa jocului variat i spontan sau a jocului imitativ social.
Pattern-uri repetitive i stereotipe de comportament cu activiti i interese restrnse
1. Preocupri circumscrise pentru pattern-uri repetitive i sterotipe de comportamente i interese,
anormale ca intensitate i focalizare;
2. Aderen inflexibil la rutin i ritualuri nonfuncionale;
3. Manierisme motorii repetitive i stereotipe: mers pe vrfuri, flfitul braelor, legnat, nvrtire n
jurul propriului ax (semnul titirezului), diverse grimase, gesturi, posturi pe care le adopt i dintre
care unele sunt bizare;
4. Preocupare persistent pentru pri ale obiectelor: nvrte la nesfrit rotia unei mainue.
Spre deosebire de autismul tipic care poate fi diagnosticat cu oarecare usurin, autismul
atipic prezint dificulti n diagnosticare pentru c simptomele difer de la copil la copil, ns
-
19
majoritatea prezint tulburri ale comportamentului social. Copiii cu
autism au personalitti i temperamente la fel ca i copiii normali. Cu
ct copilul este mai mic, cu att mai greu se poate realiza un diagnostic
corect.
n ara noastr copiii sunt diagnosticai cu autism n jurul vrstei de trei ani. n strintate
cercetrile au luat o foarte mare amploare, iar copiii pot fi diagnosticai cu autism nc din primul an
de via. Majoritatea prinilor observ oarecare anomalii n comportamentul copiilor lor n jurul
vrstei de 1 an i jumtate 2 ani. La sugari pot fi observate cteva simptome i anume: bebeluii sunt
foarte cumini i pasivi sau, din contr, iritabili i nervoi; contactul vizual aproape c nu exist,
bebeluul nu rspunde la stimulii din exterior i poate prea diferit de ceilali. n primul an de via
este foarte greu de diagnosticat autismul chiar i de ctre medici, asistente sau orice fel de specialiti.
Cercettorii sunt de acord c cel mai bine este s se nceap terapia nainte de vrsta de 4 ani.
Simptomele autismului n primii doi ani de via pot s difere de la copil la copil. Dei diagnosticarea
este dificil n primii trei ani de via, ar fi totui de preferat ca cei care se ocup de copil (medici,
asistente, etc.) s dea un diagnostic i s prezinte prinilor un anumit tip de terapie, chiar dac mai
trziu diagnosticul va fi infirmat, n acest fel existnd o marj de siguran.
Dei anumite arii se pot dezvolta cu rapiditate, la copilul suspectat de tulburare din spectrul
autist, comunicarea i socializarea sunt ntotdeauna afectate. Vorbirea i limbajul ntrziate reprezint
unul din simptomele autismului i un prim semn de ntrebare pentru prini. Ei pot observa faptul c
acesta nu rspunde la nume i uneori prinii se gndesc c ar putea fi surd.
Copiilor autiti nu le face plcere s comunice i nici s-i asculte pe aduli. Ei pot ignora
vorbirea celor din jur, dar pot fi , n acelai timp, hipersensibili la anumite zgomote fcute de obiecte.
Principalele indicaii n punerea diagnosticului includ: absena vocalizrii la 12 luni, absena
gesturilor la 12 luni i absena cuvintelor la 24 de luni. Lipsa contactului vizual n primele luni de
via este un alt motiv de ngrijorare pentru mam, ca i lipsa zmbetului. n acest caz trebuie s se
elimine o posibil problem legat de vz, de exemplu cataract. Copilaul de un an care ignor
gesturile, nu-i mic capul n semn de da sau nu n timpul unei conversaii, ar trebui s trezeasc
anumite suspiciuni. Artarea cu degetul este un mod de comunicare fundamental la aceast vrst,
aciune care-i determin pe prini s-i rspund la dorine. Copilul autist poate s-i nsueasc acest
gest la vrst de 15 luni, ca mai apoi, la 18 luni, s nu-l mai foloseasc.
Absena artatului cu degetul este sugestiv, dar nu ntotdeauna poate fi luat n calcul n
diagnosticare; copiii cu retard mintal sau cei cu probleme de vedere pot ntmpina aceste probleme n
aceeai msur. Un alt motiv de ngrijorare este lipsa jocului. Copiii cu autism nu sunt interesai de
jocurile funcionale cu obiecte sau cu adulii din familie, i rareori pare s le fac plcere aceste jocuri.
-
20
Nu sunt interesai de jucrii i prefer s se joace singuri fr s caute
atenia celor din jur aa cum fac copiii tipici de aceeai vrst. Prinii
se simt ignorai i spun c aceti copii sunt n lumea lor. Jocurile
sunt mereu aceleai, iar jucriile noi primite sunt deseori privite cu dezinteres sau chiar le provoac
anumite crize din cauza noutii. Copilul cu autism poate alege jucrii bizare, sau poate folosi jucriile
ntr-un mod foarte ciudat, determinndu-i pe prini s spun c nu tiu s se joace. n primii ani de
via pot exista fascinaii neobinuite i ataamente fa de obiecte ciudate. Nu se dezvolt deloc jocul
imaginativ.
5. Dezvoltarea copilului tipic
Dezvoltarea copilului tipic
0 -1 an
Limbaj:
- apar cteva vocale ca modalitate de exprimare a nevoilor
- comunic prin plns, ipete, zmbete, toate reflectnd confortul sau disconfortul lui
- gngurete, repet aceeai silab (mamama)
- rspunde la propriul nume
- caut contactul vizual deseori i vocalizeaz ca rspuns la atenia care i se acord
- privete n direcia sunetului
- i schimb poziia corpului ca rspuns la sunet, urmrete sunetul micndu-i capul
- imit intonaia vocii celuilalt
- ncepe s se joace, imit cucu-bau
- face pa-pa
- arat o parte a corpului
- cnd i se spune NU nceteaz activitatea n 75% din cazuri
Autoservire:
- suge si nghite lichide
- mnnc alimente lichefiate (fulgi pentru copii)
- apuc biberonul
- mnnc alimente strecurate
-
21
- ine biberonul fr ajutor timp de 1 minut
- controleaz micarea biberonului (l apropie sau l deprteaz de la
gur)
- mnnc alimente fcute piure
- bea din ceaca inut de prini
- mnnc alimente semi-solide date de prini
- se hrnete singur cu degetele
- bea lichide din ceac innd-o cu ambele mini
- duce ajutat la gur lingura umplut cu mncare
- ntinde minile i picioarele atunci cnd este mbrcat
Socializare:
- urmrete persoanele care se mic n faa sa
- zmbete ca un rspuns la atenia acordat
- vocalizeaz ca un rspuns la atenia acordat
- privete la propriile mini , zmbete i vocalizeaz
- n cercul familiei, zmbete, vocalizeaz i nceteaz plnsul
- zmbete i vocalizeaz la imaginea din oglind
- zmbete la expresia facial a unui adult
- bate i trage (pr, nas, ochelari) cnd este n brae
- ajunge la obiectele oferite, persoane cunoscute
- ajunge sau bate n oglind cnd vede imaginea unui copil
- ine i examineaz obiectele primite (1 minut)
- scutur obiectele din mn fcnd zgomot neintenionat
- se joac nesupravegheat 10 minute
- caut contactul ochilor 2-3 minute
- se joac linitit lng adult timp de 15-20 minute
- vocalizeaz cnd i se d atenie
- imit jocul Cucu-Bau
- bate din palme (imitaie)
-
22
- face pa-pa (imitaie)
- ridic minile aa mare (imitaie)
- ofer jucrii, obiecte, hran, dar nu ntotdeauna le elibereaz
- mbrieaz, srut persoane cunoscute
- rspunde la propriul nume privind sau ntinznd minile
- scutur obiecte pentru a face zgomot
- manipuleaz jucrii sau obiecte
- ofer jucrii la aduli i le elibereaz
- imit micrile unui copil n joc
Cognitiv:
- i ndeprteaz de pe fa o pnz care-i acoper vederea
- caut un obiect care a fost ndeprtat din linia direct a vederii
- poate ndeprta un obiect dintr-o cutie deschis
- plaseaz un obiect ntr-o cutie deschis
- plaseaz un obiect ntr-o cutie la comanda verbal
- scutur o jucrie suntoare agat pe o sfoar
- poate pune trei obiecte ntr-o cutie
- poate transfera un obiect dintr-o mn n alt
- las s cad o jucrie i o ridic
- gsete un obiect ascuns ntr-o cutie
- face un tren din trei cuburi i apoi l mpinge
- se poate juca cu un cerc pe o a
- poate pune o pies cilindric ntr-o planet cu orificii
- execut gesturi simple la cerere (bate din palme)
Comportament motor:
- ntinde mn dup un obiect la 15-20 cm
- apuc un obiect suspendat n faa sa la 7-8 cm
- se ntinde dup obiecte suspendate n fa sa i le apuc
-
23
- ntinde mna dup un obiect preferat
- introduce un obiect n gur
- se sprijin pe brae n timp ce st pe abdomen
- susine capul i pieptul sus cu sprijin pe un bra
- pipie i cerceteaz obiectul cu gura
- se ntoarce de pe abdomen pe o parte i i menine aceast poziie 50% din timp
- se rostogolete de pe burt pe spate
- nainteaz pe burt pe o distan egal cu lungimea corpului
- se rostogolete de pe spate pe o parte
- se ntoarce de pe spate pe burt
- st n poziie eznd cnd apuc degetele adultului
- ntoarce capul nestingherit cnd corpul este sprijinit
- i menine 2 minute poziia n ezut
- d jos din mn un obiect pentru a se ntinde dup altul
- ridic i las s cad un obiect intenionat
- se ine pe picioare cu sprijin maxim
- salt n sus i-n jos fiind sprijinit i st n picioare
- merge de-a builea pentru a lua obiecte de la o distan egal cu lungimea lui
- st singur sprijinit
- din poziia eznd se ntoarce n poziia de mers de-a builea
- se ridic de pe burt
- st fr s se sprijine cu minile
- arunc obiecte la ntmplare
- sprijinit pe genunchi i coate se leagn nainte i napoi
- transfer un obiect dintr-o mn n alta fiind n poziia eznd
- reine dou cuburi cu latur de 2.5 cm ntr-o mn
- se ridic singur n poziia pe genunchi
- folosete penseta degetelor pentru a lua un obiect
- se trte
- st n picioare cu minimum de sprijin
-
24
- i linge mncarea din jurul gurii cnd se murdrete
- st singur n picioare un minut
- ndeparteaza un obiect dintr-o cutie
- ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat
- ncearc s ia mncare singur cu linguria
- pune obiecte mici ntr-o cutie
- se coboar singur din poziia n picioare n poziia eznd
- bate din palme
- merge cu minimum de ajutor
- face civa pai fr ajutor
1-2 ani
Socializare:
- imit adultul n aciuni simple (scuturarea hainelor)
- se joac cu un alt copil fiecare fcnd o activitate separat
- ia parte la jocuri, mpinge o main, arunc o minge la un alt copil (2-5 minute)
- accept absena prinilor continundu-i jocul
- activ, vrea s cunoasc mprejurrile
- ia parte la jocuri de manipulare (mpinge, trage) -mbrieaz sau cere ppui sau jucrii noi
- repet aciuni care produc rs sau atenie
- ine cartea adultului s o citeasc sau trage de el
- trage de o persoan pentru a-i arat o aciune sau un obiect
- retrage mna, spune NU, cnd este lng un obiect interzis
- ateapt s fie luat de pe un scaun n altul
- se joac cu 2-3 copii
- mparte obiecte sau hran cnd i se cere
- salut egalii sau adulii familiari
- coopereaz cu prinii 50% din timp
Limbaj:
-
25
- copilul converseaz stlcind cuvintele
- numete ali membrii din familie, inclusiv animalele preferate
- spune 5 cuvinte diferite i numete 4 jucrii
- ncepe s pun ntrebri crescnd intonaia spre finalul cuvntului
- rspunde cu DA sau NU
- emite onomatopee sau le folosete pentru a denumi animalul
- se exprim prin cuvinte simple, folosete gesturi pentru a-i exprima dorina c mai vrea
- imit folosirea obiectelor uzuale (can, lingur)
- poate numi 3 pri ale corpului
- arat 3 imagini dintr-o carte cnd sunt numite
- caut sursa de sunete din afara ncperii
- i spune numele la cerere
- rspunde la ntrebarea Ce-i asta?
- denumete obiectele familiare
- cere mai mult, mai vreau
- imit adultul n activiti simple (scuturatul hainelor)
- rspunde la sus, jos micnd capul corespunztor
- combin gesturi i cuvinte pentru a-i face cunoscute dorinele
- cere un anumit aliment cu numele lui (dac i e cunoscut)
- tie ce s fac n situaii uzuale (la mas, la culcare, cnd iese afar)
Autoservire:
- mnnc independent la mas, folosind lingura
- ine ceaca cu mna i bea din ea
- introduce minile n ap i i pune minile ude pe fa n semn de splare (imitaie)
- st pe oli sau pe scaun de toalet timp de 5 minute
- pune plriua sau cciulia pe cap i i-o scoate
- i scoate osetele
- introduce minile n mneci i picioarele n pantaloni
- i scoate pantofii cnd ireturile sunt dezlegate, slbite
-
26
- i scoate haina cnd este descheiat
- i scoate pantalonii cnd sunt descheiai
- nchide i deschide fermoare mari fr s acioneze nchiztorul
- folosete vorbe sau gesturi prin care indic nevoia de a merge la baie
- se hrnete singur folosind linguria sau ceaca (vars puin coninutul)
Cognitiv:
- scoate unul cte unul, 6 obiecte dintr-o cutie
- poate indica o parte a corpului
- suprapune 3 cuburi la cerere
- asociaz obiecte asemntoare
- mzglete cu creionul
- arat spre ine cnd este ntrebat
- pune 5 obiecte cilindrice n planet cu orificii
- asociaz obiectele cu imaginea lor
- indic o imagine numit
- indic paginile din carte (2,3 odat)
Comportament motor:
- urc scrile de-a builea
- se ridica singur n picioare din eznd
- rostogolete o minge imitnd adultul
- se urc singur pe un scaun de adult i ncearc s se aeze pe el
- poate pune inele pe un suport metalic
- scoate piese cilindrice cu 2,5 cm din planet cu orificiu
- pune piese cilindrice cu 2,5 cm n planet cu orificii
- face un turn din 3 cuburi
- face semne cu creionul
- merge independent
- coboar scrile de-a builea cu picioarele nainte
-
27
- se aeaz singur ntr-un scaun de copil
- se aeaz pe vine i se ridic din aceast poziie n picioare
- mpinge i trage o jucrie n timp ce merge
- se d n balansoar
- urc scrile cu ajutor
- se apleac de la mijloc ca s ridice obiecte, fr s cad
- imit o micare circular
2-3 ani
Socializare:
- poate aduce sau lua obiecte i poate gsi o persoan din alt camer
- ascult muzic sau poveti (5-10 minute)
- spune te rog, mulumete cnd i se amintete sau i se cere
- ncerc s-i ajute prinii cu sarcini, fcnd parte din munc
- se joac de-a mbrcatul cu hainele adultului
- face o alegere cnd e ntrebat Pe cine iubeti?
- nelege sentimentele prin verbalizare (dragoste, tristee, amuzament)
Limbaj:
- numete aciuni
- rspunde corespunztor la folosirea adjectivelor (obosit, fericit, rece, mare)
- spune te rog, mulumesc cnd i se aduce aminte
- descoper dorina de a le face pe plac prinilor i de a le fi de folos
- ncepe s descopere umorul ( s neleag o glum, s asculte ghicitori)
- la 2 ani vocabularul lui are 20-300 cuvinte
- st cu adultul pentru a privi o carte cu imagini pt 5 minute
- la cerere pune obiectele N, PE, SUB
- ascult poveti scurte
- rspunde la ntrebarea Ce face? pentru activiti obinuite, simple
- mimeaz aciuni
-
28
- repet cuvntul final al fiecrui vers dintr-un cntec
- rspunde la ntrebarea Unde este?
- folosete un anume cuvnt pt a exprima nevoia de a merge la baie
- arat pe degete ci ani are
- i spune genul (fat, biat)
- ndeplinete 2 comenzi legate (Du-te la u i nchide-o!)
- pune ntrebri (Ce e aia?)
- rspunde cu NU pentru a exprima refuzul sau neplcerea
- rspunde la ntrebarea Cine?, indicnd numele i folosete mai mult Eu/Mie/Al meu dect
numele propriu
- formeaz propoziii din dou cuvinte
Autoservire:
- ia prosopul de la prini, i terge minile i faa
- suge, nghite din pahar sau ceac
- folosete furculia
- mestec i nghite numai substane comestibile
- i terge minile fr ajutor cnd i se d prosopul
- cere s mearg la toalet chiar dac este trziu pentru a evita accidentele
- i controleaz scurgerea salivei din gur
- urineaz sau are scaun la oli, de 3 ori pe sptmn atunci cnd este aezat pe ea
- i pune pantalonii, se ncl
- se spla pe dini imitnd adultul
- i scoate hainele simple care au fost descheiate
- folosete toaleta pentru scaun, are un singur accident pe sptmn
- ia ap de la robinet fr ajutor, atunci cnd i este pus la dispoziie un scaun
- se spal pe mini i pe fa folosind spunul, cnd adultul i potrivete temperatura apei
- cere s mearg la baie n timpul zilei
- i aeaz haina ntr-un cuier pus la nlimea sa
- evit pericolul, cum ar fi colurile de mobilier, scrile deschise
-
29
- folosete erveelul cnd i se amintete
- nfige furculia n alimente i le duce la gur
- toarn dintr-un ibric ntr-un pahar fr ajutor
- desface capsa de la mbrcminte fr ajutor
- se spal singur pe mini i pe picioare atunci cnd este mbiat
- i pune osetele
- se mbrac cu haine, jachet, cma
Cognitiv:
- gsete o anumit carte de copii la cerere
- completeaz un incastru de 3 figuri
- numete pn la 4 imagini ale unor obiecte asemntoare
- deseneaz o linie vertical imitativ
- deseneaz o linie orizontal imitativ
- copiaz un cerc
- deseneaz o cruce imitativ
- asociaz materialul dup textur
- indic obiecte mari i mici la cerere
- asociaz 3 culori
- plaseaz obiecte N, PE, SUB la cerere
- numete obiecte ce produc sunete
- pune cuburi unul ntr-altul, dup mrime
- numete aciunea din imagine
- asociaz forme geometrice cu imagini ale formelor
- aeaz pe un baston inele sau discuri n ordinea mrimii
Comportament motor:
- nir 4 mrgele mari n 2 minute
- rsucete butoane, apas pe clan
- sare pe loc cu ambele picioare odat
-
30
- merge cu spatele
- coboar treptele cu ajutor
- arunc o minge adultului la o distana de 1,5 m
- construiete un turn din 5-6 cuburi
- ntorce paginile una cte una
- despacheteaz un obiect mic
- ndoaie o jumtate de hrtie n scop imitator
- desface i mbin jucrii
- monteaz i demonteaz jucrii ce intr una n alta
- d cu picioarele ntr-o minge ce st pe loc
- face bilue din plastilin
- apuc creionul ntre degetul mare i arttor, sprijinindu-l pe degetul mijlociu
- poate face tumb nainte cu ajutor
- lovete cu ciocanul 5 cuie din 5
3-4 ani
Socializare:
- respect reguli de joc imitnd aciunile altor copii
- salut adulii familiari fr a i se aduce aminte
- respect regulile unui joc condus de aduli
- cere voie s foloseasc o jucrie cu care se joac un alt copil
- spune te rog i multumesc fr s i se aminteasc, n 50% din cazuri
- rspunde la telefon, cheam adultul sau o persoan cunoscut
- ateapt s-i vin rndul
-respect regulile unui joc de grup, condus de un copil mai mare
- ndeplinete cerinele formulate de aduli n 75% din cazuri
- st n zone delimitate (curtea spitalului, creei, casei)
- se joac alturi i vorbete cu ali copii timp de 30 de minute
-
31
Limbaj:
- i spune numele ntreg cnd i se cere
- rspunde la ntrebri simple de tip Cum?, Cnd?
- folosete trecutul verbului
- povestete despre lucruri care s-au ntmplat recent
- spune la ce folosesc obiectele uzuale
- exprim ce se va ntmpla folosind formul Vreau, doresc s
- schimb ordinea cuvintelor n modul adecvat pentru a pune ntrebri Pot s merg la?
- folosete cteva substantive
- relateaz dou evenimente n ordinea ntmplrii lor
Autoservire:
- mnnc singur ntreaga mas
- se mbrac ajutat cu pulover peste cap i se ncheie singur
- i terge nasul cnd i se amintete
- din apte diminei se trezete uscat dou diminei
- bieii urineaz la toalet stnd n picioare
- ncepe i termin mbrcatul cu excepia nchiztorilor n 75% din cazuri
- ncheie haina cu capse i copci
- i sufl nasul
- evit pericolele comune (sticl spart)
- i pune hainele pe umera i umeraul pe o bar joas la indicaia adultului
- se spal pe dini cnd i se dau indicaii verbale
- i pune mnui cu un deget
- deschide nasturii mari de la jachet
- i ncal ghetele cu ajutor
-i ncal ghetele fr ajutor
-
32
Cognitiv:
- numete obiecte mari i mici n numr mare
- indic 10 pri ale corpului la comanda verbal
- indic un biat i o fat la comanda verbal
- altur dou pri ale unei forme pentru a face un ntreg
- numete 2 evenimente sau 2 personaje familiare, din poveti
- repet jocuri cu degetele sau cu minile, ce conin cuvinte sau cu aciuni
- indic uor, greu, lung, scurt
- spune care obiecte sau categorii de obiecte se potrivesc
- numr pn la 3 imitativ
- aranjeaz obiectele pe categorii
- deseneaz o linie diagonal de la un col la altul al unui ptrat cu latur de 10 cm
- deseneaz o linie n form de V, imitativ
- numr 10 obiecte, imitativ
- construiete un pod din 3 cuburi, prin imitaie
- realizeaz un ir de culori sau mrgele, respectnd o secven
- poate s copieze o serie de linii frnte unite (vvvvvv)
- adaug o mn sau un picior ntr-un un desen incomplet
- completeaz un joc din 6 culori fr ncercri sau erori
- numete obiectele la fel i obiectele diferite
- deseneaz un ptrat, imitativ
- numete 3 culori la cerere
- numete 3 forme geometrice (cerc, ptrat, triunghi)
Comportament motor:
- taie cu foarfeca
- poate pune dou ppui fa n fa s se pupe
- sare la o nlime de 20 cm
- d cu piciorul ntr-o minge care vine nspre el
- merge pe vrfuri
-
33
- alearg 10 pai cu micri coordonate alternnd braele
- pedaleaz tricicleta
- se d n leagn dac este balansat iniial de adult
- se urc i i d drumul pe topogan
- se d tumba nainte fr ajutor
- urc scrile alternnd picioarele
- merge n pas de mar la comand
- prinde o minge cu ambele mini
- traseaz dup abloane
- taie de-a lungul unei linii drepte, lung de 20 cm cu abatere de 6 mm n medie
4-5 ani
Socializare:
- cere ajutor cnd ntmpin greuti
- contribuie la conversaia prinilor
- repet versuri, cntece sau deseneaz pentru alii
- lucreaz independent la o sarcin de rutin timp de 20 minute
- i cere scuze fr a i se aduce aminte n 75% din cazuri
- i ateapt rndul ntr-o activitate de grup de 8-9 copii
- se joac pe rnd cu 2-3 copii timp de 20 minute
- cere voie s foloseasc obiecte care aparin altora n 70% din cazuri
Autoservire:
- cur locul unde a vrsat ceva, lundu-i singur crpa
- evit otrvurile i substanele periculoase
- i descheie hainele singur
- i ncheie singur hainele
- nchide un fermoar
- se spal pe mini i pe fa
- folosete tacmurile pentru a mnca
-
34
- se trezete din somn noptea pentru a folosi toaleta
- i terge i i sulf nasul n 70% din cazuri fr s i se aduc
aminte, se spal singur cnd face baie cu excepia gtului i a spatelui
- folosete cuitul pentru a unge pinea cu unt i gem
- se mbrac singur complet
- se servete la mas din castron cu lingura (castronul inut de adult)
- ajut la pusul mesei folosind corect farfuriile i erveelele
- se spal pe dini, merge la toalet la vreme, se dezbrac, se terge i se mbrac fr ajutor
- se piaptn sau se perie dac are prul lung
- poate merge n vecintatea casei fr s fie supravegheat permanent
- introduce ireturile prin gurile de la pantofi i le leag
Limbaj:
- ndeplinete o serie de comenzi legate ntre ele
- demonstreaz nelegerea propoziiilor Iat c a fost luat de biat.
-poate alege o pereche de obiecte la alegere
- folosete verbe pentru a opta (condiional-optativ): A dori
- folosete fraze Am lovit mingea i a srit n strad.
- poate gsi partea de jos i de sus a diferitelor obiecte
- poate s sesizeze i s indice absurditile din imagini
- folosete cuvinte ca :sor, frate, bunic, bunic
- spune cuvintele corespunztoare care lipsesc fratele este biat, sora este..
- poate spune o poveste familiar fr ajutorul imaginilor
- numete o imagine care nu se ncadreaz ntr-o categorie
- spune dac dou cuvinte rimeaz sau nu
- folosete propoziii complexe ea vrea ca eu s intru pentru c..
Cognitiv:
- ia un numr specificat nainte la cerere
-
35
- numete tipuri de texte
- copiaz un triunghi la cerere
-i amintete 4 obiecte dintr-o imagine
- numete momentul din zi asociat cu anumite activiti
- respect rime familiare
- spune c un obiect este mai greu sau mai uor cu o diferen de 500 de grame
- spune ce lipsete cnd se ndeprteaz un obiect dintr-un grup de trei
- numete 8 culori
- numete 3 monede diferite (1 leu, 5 lei,10 lei)
- asociaz simboluri, litere i numere
- spune culoarea obiectelor denumite
- red 5 fapte importante dintr-o poveste auzit de 3 ori
- deseneaz un om (cap, trunchi, 4 membre)
- cnt 5 versuri dintr-un cntec
- construiete o piramid din 10 cuburi
- numete obiecte lungi i scurte
- plaseaz obiecte n spate, lng i dup
- asociaz seturi egale de la 1 la 10 obiecte
- numete sau arat o parte lips imaginii unui obiect
- numete prepoziiile: prima, cea din mijloc, ultima
Comportament motor:
- st ntr-un picior 4-5 secunde
- alearg schimbnd direcia
- merge n echilibru pe o scndur lat
- sare n continuu de 10 ori
- sare peste o sfoar ridicat la 5cm nlime
- sare napoi de 6 ori
- lovete i prinde o minge mare
- face forme de plastilin i le pune mpreun cte 2, 3
-
36
- taie de-a lungul unei linii curbe
-poate s nurubeze un obiect fixat pe un filet
- coboar scrile alternnd picioarele
- pedaleaz tricicleta i face ntoarcere la col
- sare ntr-un picior de 5 ori
- decupeaz un cerc cu diametru de 5 cm
- deseneaz maini, case, pomi
- decupeaz i lipete imagini simple
5-6 ani
Socializare:
- numete sentimente pe care le ncearc : suprare, furie, fericire, dragoste
- se joac cu 4-5 copii coopernd ntr-o activitate fr s fie supravegheat
- explic altora regulile unui joc, ale unei activiti
- imit roluri de adult
- particip la conversaii n timpul mesei
- i consoleaz prietenii de joc cnd acetia sunt suprai
- i alege singur prietenii
- proiecteaz i construiete folosind obiecte simple (plan nclinat)
- i fixeaz singur obiectivele i le duce la bun sfrit
Limbaj:
- poate s spun dac un sunet este tare sau ncet
- poate indica unde sunt cteva, multe sau mai multe obiecte
Autoservire:
- este responsabil pentru o sarcin gospodreasc pe sptmna i o ndeplinete la cerere
- i alege mbrcmintea potrivit n funcie de timp i ocazie
- se oprete la col, se uit n ambele pri i traverseaz strada fr indicaii verbale
- se servete la mas i d mai departe platoul
-
37
- i prepar singur mncarea simpl (cereale cu lapte)
- i poate potrivi singur temperatura apei pentru baie sau du
- merge la coal, grdini sau magazine, la distan de cel mult 2
strzi
- ncearc s taie alimente mari cu cuitul (banan, cartofi fieri)
- gsete toaleta potrivit cu sexul n locuri publice
- deschide o sticl cu lapte
- poate lua, duce i aeza cu puin ajutor tava, n cantina de autoservire
- i poate ncheia ireturile la glug i i poate ncheia centura de siguran la main
Cognitiv:
- numr pn la 20 obiecte i spune cte sunt
- numete 10 numere scrise
- numete stnga i dreapta raportat la propriul corp
- spune literele alfabetului n ordine
- i scrie numele cu litere de tipar
- numete 5 litere ale alfabetului scrise
- pune numere de la 1 la 10 n secvena adecvat
- numete poziiile obiectelor: primul, al doilea, al treilea
- numete literele mici ale alfabetului
- asociaz literele mari cu literele mici
- arat numere numite pn la 25
- copiaz un romb
- completeaz un labirint simplu
- poate face adunri i scderi cu numere pn la 3
- i poate spune ziua i data naterii
- recunoate 10 cuvinte scrise
- poate face unele precizri n legtur cu ce se va ntmpla
- arat obiecte ntregi i jumti
- poate numra pn la 100
-
38
Comportament motor:
- poate scrie litere mari de tipar
- merge pe o scnduric lat nainte, napoi, lateral
- poate s fac diferite srituri
- se d n leagn imitnd i meninnd micarea
- desface degetele i i atinge fiecare deget cu degetul mare
- poate s scrie litere mici
- urc scri cu trepte sau treptele unui topogan, nalt de 3 m
- bate un cui cu ciocanul
- dribleaz mingea cu directive
- coloreaz n interiorul unui contur, 90% din desen
- poate s decupeze poze din reviste la 0,5 cm de contur
- folosete ascuitoarea de creioane
- poate face unele desene mai complicate
- rupe din ziare figuri simple
- mpturete ziarul de 2 ori pe diagonal pentru a face un ptrat
- prinde o minge cu o mn
- poate sri coarda
- lovete mingea cu o palet sau un b
- n timp ce alearg ridic de jos obiecte
- poate s patineze 3-4 m
- merge pe triciclet
- se d pe derdelu cu sania
- merge sau se joac n bazinul de not nalt pn la talie
- conduce un crucior avansnd cu un picior
- sare i se nvrte ntr-un picior
- i poate scrie numele pe o hrtie deja liniat
- sare de la nlime de 20 cm i aterizeaz fr s cad
- st ntr-un picior fr ajutor cu ochii nchii 10 secunde
-
39
- se ine de o bar orizontal 10 secunde, sprijinindu-i greutatea pe un
bra
6. Dezvoltarea copilului suspect de autism
1. Semnele caracteristice observate n primii doi ani de evoluie a unui sindrom autistic
2. Modul de debut:
- precoce, progresiv sau secundar (nainte de 2 ani), cu sau fr semene decelabile anterior.
3. Aspecte clinice ale sindromului comportamental:
- specificitatea i/sau intensitatea simptomelor;
- aspectul clinic dominant (hiporeactivitate sau hiperactivitate).
4. Nivelul de dezvoltare:
- cognitiv, capacitate de comunicare, etape ale dezvoltrii emoionale
5. Tulburri asociate:
- absena anomaliilor somatice decelabile;
- prezena semnelor fizice indiscutabile, dar nespecifice;
- patologie specific asociat.
- absena privirii ochi-in-ochi;
- indiferena fa de ngrijiri, ipete cnd cineva se ocup de el;
- absena reaciei la voci umane;
- tulburri precoce ale somnului;
- tulburri alimentare: supt defectuos, lent, refuzul biberonului, regurgitri frecvente;
- eventual anomalii fizice minore.
1-3 luni
- Copil hipotonic, i ine greu capul;
- Cuminenie bizar, neobinuit;
- Anomalii ale privirii;
- Facies inert, serios;
- Deficit de atenie fa de persoane;
- Nu zmbete sau zmbete foarte puin; nu este sensibil la voci;
-
40
- Tulburri alimentare: anorexie, vom, indiferen n timpul suptului;
- Tulburri ale somnului: insomnie silenioas/agitat; uneori
hipersomnie.
3-6 luni
- Copil excesiv de potolit sau, dimpotriv, iritabil;
- Hipotonie (uneori hipertonie);
- ntrzieri n meninerea poziiei capului, a poziiei eznde;
- Absena sau ntrzierea atitudinii anticipatoare;
- Absena sau deficitul de ajustare postural;
- Absena sau raritatea apariiei sursului;
- Expresii faciale puine; figur n general trist, indiferent;
- Anomalii ale privirii (deficitul contactului vizual, privire goal, strabism);
- Indiferen fa de lumea sonor i/sau hipersensibilitate la anumite sunete;
- Absena sau ntrzierea gnguritului;
- Srcia ataamentului afectiv fa de persoane;
- Dispoziie sumbr, iritabil; ipete, furie;
- Absena expresiei de bucurie;
- Interes social pentru mini;
- Ignorarea jucriilor;
- Tulburri ale somnului: insomnie agitat sau calm;
- Dificulti de alimentaie;
- Tulburri digestive; constipaie precoce;
- Anomalii ale curbei termice.
6 luni 1 an
- Hipotonie;
- ntrzierea ajustrii posturale; inut n brae, se menine la distan, se apleac n spate;
- Deficit al contactului vizual: nu se uit la persoane, nu fixeaz obiectele; uneori d impresia de
cecitate (dar poate fi interesat de detalii);
-
41
- Expresivitate facial redus;
- Absena gesturilor simbolice;
- Absena imitaiei;
- Indiferen fa de lumea sonor i/sau reacii paradoxale la sunete; interes pentru muzic, fric
fa de unele sunete;
- Gngurit slab, idiosincratic (necomunicativ);
- Izolare, retragere afectiv;
- Cuminenie particular (sau furie);
- Dezinteres fa de persoane;
- Ignor jucriile sau le utilizeaz n mod neobinuit;
- Balansri, jocul cu minile i cu degetele n faa ochilor;
- Absena angoasei de separare;
- Absena reaciei anxioase n prezena unui strin;
- Reacii de fric neobinuite (situaii noi, unele zgomote);
- Tulburri ale somnului: insomnie (sau hipersomnie);
- Dificulti de alimentaie: refuzul linguriei, al alimentelor noi, anorexie;
- Absena interesului pentru prepararea mesei; gusturi particulare.
1 i 2 ani
- ntrziere (sau oprire) a mersului;
- Mers i motricitate particulare: mers pe vrfuri, balansri, rotiri;
- Deficit al ajustrii posturale;
- Slab coordonare vizuo-manual;
- Hipoactivitate, deficit de explorare a mediului (sau hiperactivitate fr scop);
- Stereotipii (balansri);
- Anomalii ale privirii: deficit al ateniei vizuale, privire bizar (periferic, scurt), fixarea detaliilor;
- Anomalii ale percepiei auditive;
- Expresii faciale srace; absena gesturilor simbolice;
- Limbaj absent sau perturbat: cuvnt-sunet lipsit de sens, ecolalie;
- Tulburri ale comprehensiunii verbale i nonverbale;
-
42
- Deficit al contactului cu alte persoane;
- Reacii afective srace sau extreme;
- Furii, anxietate, frici foarte vii;
- Jocuri srace sau stereotipe; absena jocurilor imitative;
- Interese particulare (surs luminoas, jocuri de umbre, reflectri ale luminii, obiecte ce se
nvrtesc);
- Evitarea unor senzaii;
- Tulburri ale somnului (somn agitat, ritmii);
- Tulburri alimentare (refuzul unor consistene, sau al unor gusturi);
- Absena interesului (sau opoziie) fa de tentativele de impunere a igienei.
7. Terapia comportamental sau ABA
Cele mai recente cercetri n domeniul psihoterapiei ne prezint metoda ABA, ca fiind una
controversat, dar n nici un caz ignorat. Aceast metod s-a nscut n S.U.A., printele su fiind
considerat doctorul Ivar Lovaas care, nc din anii 70, punea la punct un sistem de nvare intensiv
pentru copiii cu autism. Programul a nregistrat un succes deosebit n S.U.A., mai ales n urma apariiei
unei cri scrise de mama a doi copii cu autism care, se pare, c au fost recuperai complet.
Metoda ABA este un program de nvare, care i propune s modifice comportamentul autist
al copilului, n mod sistematic i intensiv, obiectivul final fiind integrarea social a copilului. Sistemul
are obiective clar formulate, mprite n sarcini mici, astfel nct evoluia copilului s poat fi msurat
permanent. ntrirea comportamentului se face cu recompense, ntreg sistemul funcionnd pe baza
acestor ntritori fie materiali, fie sociali. Programul este foarte strict, iar copilul, este necesar sa fie
stimulat pe parcursul ntregii zile. Dei metoda seamn uneori cu un dresaj se pare c este singura
metod cu rezultate semnificative. Din cauza regulilor stricte i a asemnrii cu un program de dresaj,
metoda ABA, a fost aspru criticat. Programul este strict tocmai pentru c aceti copii au nevoie mai
mare de activiti stricte, de predictibilitate i de rutin.
-
43
ABA se bazeaz pe observarea comportamentului,
recompensare pozitiv i prompt (ajutorul minim dar suficient oferit
copilului pentru a ndeplini o sarcin). Comportamentul unui copil este
ntrit cu o recompensa atunci cnd rspunsul este corect. Comportamentele nedorite sau cele care
interfereaz cu nvarea abilitilor sociale sunt observate cu atenie. Scopul este determinarea trigger-
ului (factor declanator) pentru comportamentul respectiv, precum i observarea a ceea ce se ntmpl
dup manifestarea acelui comportament, ce anume ntrete comportamentul respectiv.
ABA este tiina comportamentului uman.
Analiza comportamental aplicat este un proces de intervenie sistematic bazat pe teoriile
nvrii, care are drept scop dezvoltarea unor noi comportamente.
Metoda ABA ajut copiii cu autism n:
- creterea comportamentelor dezirabile (ex.comunicare);
- predarea noilor abiliti;
- meninerea unui comportament (nvarea autocontrolului);
- generalizarea sau transferul comportamentelor nvate;
- restrngerea factorilor de mediu care acioneaz asupra copilului cnd nva;
- reducerea comportamentelor nedorite (agresivitatea, autoagresivitatea, stereotipii, autostimulri).
Descrierea principiilor analizei comportamentale aplicate:
Relaia dintre comportamente i mediul nconjurtor este descris de principiile condiionrii
operante care are 3 componente:
ANTECEDENT situaia n care a aprut comportamentul respectiv;
COMPORTAMENT aciunea ntreprins ca reacie la antecedent;
CONSECIN ce s-a ntmplat imediat dup apariia comportamentului
Terminologia specific terapiei ABA
Terapia ABA presupune utilizarea unei terminologii specifice: discrete trial, target, sitting, sesiune,
rspuns (R), receptiv, stimul recompens (SR), random rotation (RR) , stimul prompt (SP), program,
distractor neutru, masterat, mass trial, item , extincie, intervalul inter-trial-uri, format, expresiv, trial-
uri extinse, stimul discriminativ(SD), nvarea discriminrii, trial-uri n bloc, recompens
difereniat, achiziie.
DISCRETE TRIAL
-
44
SD--------------------->R------------------->SR
(Stimul Distinctiv) (Rspuns) (Stimul Intritor)
Discrete Trial O unitate de nvare alctuit din trei pri care constituie o secven
comportamental specific, utilizat pentru a crete la maxim nvarea. Aceasta st la baza nvrii
n terapia ABA.
De ce folosim discrete trials?
Clarific ceea ce vrei s l nvei pe copil i i permite acestuia s tie cnd elaboreaz un rspuns
corect sau un rspuns greit.
Ajut terapeutul s fie consecvent.
Uureaz evaluarea progresului i colectarea datelor.
COMPONENTELE UNUI DISCRETE TRIAL:
SD= Stimul Distinctiv O indicaie n mediu sau instruciune care semnaleaz c recompensa este
disponibil n urma unui comportament int .
Include prezentarea unui obiect , a unei instruciuni sau a unei ntrebri.
SD-ul trebuie s fie clar, simplu i potrivit nivelului copilului.
Eliminai zgomotul n exces fcnd SD-ul concis i folosii numai cele mai importante cuvinte
(Bate din palme ar fi o instruciune mai concis dect Poti te rog s aplauzi pentru mine ? ) .
Spunei ntreg SD-ul fr ntrerupere.
Decidei exact asupra cuvintelor i folosii-le n mod consistent.
Prezentai materialele ntr-un mod consistent.
Nu repetai SD-ul (Privete-m , privete-m , privete-m .), fr ca rspunsul sau non-
rspunsul copilului s fie urmat de o consecin (ncheiai toate trial-urile dvs .).
SD-urile trebuie iniial s fie autoritare i mai puternice dect vorbirea dvs caracteristic , apoi s
slbeasc n intensitate pentru a ajunge la un limbaj ct mai natural.
R= Rspuns - Comportamentul n care se angajeaz copilul.
Exist trei tipuri de rspunsuri:
-
45
1. Rspuns Corect copilul se angajeaz n comportamentul dorit n
3 secunde dup prezentarea SD-ului .
2. Rspuns Greit copilul se angajeaz ntr-un comportament
alternant dup ce SD-ul a fost prezentat.
3. Non-Rspuns - copilul nu rspunde n 3 secunde dup prezentarea SD-ului ( n colectarea datelor,
de regul, un non-rspuns se consider rspuns greit).
Folosii criterii de rspuns consistente pentru a determina ce rspuns este considerat corect (i.e.,
definii cu atenie i amnunit rspunsul).
Asigurai-v de lipsa comportamentelor strine (comportament auto-stimulativ sau rspunsuri
multiple).
Limitai timpul dintre SD i rspuns la aproximativ 3 secunde. n unele situaii o cantitate de timp
mai mare sau mai mic ntre SD i R poate fi adecvat (imediat sau pn la 5 secunde).
SR= Stimul ntritor - Consecina ce urmeaz rspunsul copilului, care, schimb probabilitatea cu
care comportamentul va fi reprodus.
Recompensele care pot s fie primare (alimente) sau secundare (laude sociale), vor crete frecvena
comportamentului. Absena unei recompense (extincia), pierderea rspunsului (nlturarea unui
stimul plcut), sau prezentarea a ceva ce copilului nu i place (folosirea unui stimul nedorit) vor
descrete frecvena comportamentului.
Oferii o recompens n urma unui rspuns corect.
Folosii un nu informal (i absena recompensei) atunci cnd copilul demonstreaz un rspuns
greit sau un non-rspuns dup ce i s-a prezentat SD-ul .
Asigurai existena unei consecine imediat dup un rspuns.
Recompensele cel mai frecvent utilizate includ: hran, jucrii, privilegii, laude, afeciune, atenie,
gdilat, interpretarea unui rol, micare fizic i acces la activitile preferate.
Recompensele pot fi disponibile numai dup un rspuns corect (recompensele n curs de utilizare
nu sunt disponibile prin alte mijloace sau cu alte ocazii).
Cu toate c folosirea unor cantiti mai mari din recompense produc efecte mai puternice, evitai
saturaia, prin folosirea cantitilor mici i prin varierea recompenselor.
Recompensele ar trebui s fie individualizate. nainte de folosirea unei recompense verificai
eficacitatea acesteia.
-
46
Difereniai recompensa dvs. de nu informal folosind o intonaie
semnificativ diferit n ambele cazuri.
Variai recompensele dvs.(gdilat, strigt, mbriare, o mini
petrecere, sau inventai ceva). Evitai folosirea aceleiai recompense pentru mai multe rspunsuri
corecte (nu rostii laudele monoton sau repetai, bine).
Rezervai cantiti mai mari de recompense sau recompense mai puternice pentru rspunsuri
independente sau rspunsuri de nalt calitate i folosii cantiti mai mici sau recompense mai slabe
pentru rspunsuri promptate sau rspunsuri de calitate mai slab (folosii recompensa diferenial).
SP= Stimul Prompt Ajutorul oferit copilului care faciliteaz performarea rspunsului corect. Un
prompt variaz n funcie de nivelul ndemnrii copilului i de sarcina de ndeplinit.
SD(prompt)------------------>R-------------------->SR
Promptul trebuie s apar n acelai timp cu sau imediat dup SD .
Decidei s folosii prompt-ul nainte de prezentarea SD-ului dvs., mai degrab dect s decidei
promptarea dup ce copilul nu rspunde SD-ului dat i a trecut o vreme .
Dac copilul rspunde greit de dou ori la rnd la un item considerat masterat, el /ea, trebuie
promptat la urmtorul trial (i.e., al treilea trial). Un trial promptat este urmat de un trial nepromptat.
Asigurai-v c v ntoarcei mai trziu la item-ul promptat n acelai sitting sau aceeai sesiune.
n cazul n care un item se afl n lucru, promptai imediat i scdei prompt-ul n timp.
Tipurile de prompturi includ:
- ndrumare fizic
- modelarea rspunsului
- poziionarea itemului corect mai aproape de copil
- modelarea verbal a rspunsului pentru copil
- asigurarea unor indicaii sau descrieri suplimentare despre rspunsul dorit (ex: folosete o
propoziie ntreag , sau cel de pe dreapta )
- accentuarea aspectului important al unui SD (ex: atinge nasul meu ).
Folosii cel mai puin inoportun prompt posibil care asigur un rspuns corect, cum ar fi artnd
spre item-ul corect mai degrab dect ndrumnd fizic mna copilului spre acesta.
S acordai atenie n diminuarea prompt-urilor, pentru a lsa copilului ansa de a ndeplini sarcina
independent. Prompt-urile trebuie sczute sistematic (i.e., oferii prompt complet, apoi parial iar mai
apoi nu mai oferii prompt).
-
47
Evitai promptarea accidental, spre exemplu s v ndreptai privirea
spre obiectul corect, s atingei itemul corect imediat naintea
prezentrii SD-ului , sau s pronunai rspunsul corect prin micarea
buzelor.
Principii ale Recompenselor/ ntritorilor
Recompensa servete la creterea probabilitii reapariiei comportamentului n viitor.
A. Recompesele Primare vs.Secundare (Condiionate):
1. Primare = lucruri care n mod natural consolideaz (hran, buturi).
2. Secundare = lucruri care dobndesc proprieti de ntrire cu nvare (bani, laud, note).
B. ntritori Pozitivi vs. Negativi:
1. Pozitivi = adaug ceva plcut situaiei (acadea, mbriare).
2. Negativi = ndeprteaz ceva neplcut din situaie (oprii volumul dat la maxim al muzicii, oprii
cearta).
C. Cum s Identificm Recompensele:
1. Exemple tipice:
- hran
- jucrii
- privilegii
- laud i afeciune
- atenie
2. Principiul Premack O activitate care presupune implicare i care se desfoar mai frecvent
(activitate preferat) poate recompensa o activitate mai puin frecvent care presupune implicare
(urmrirea unui film preferat poate recompensa strngerea jucriilor).
3. Eantionarea recompenselor ncercai o varietate de lucruri (ex: s fie tcut, aruncai copilul n
sus, etc.) i determinai care dintre acestea pot fi recompense pentru copil. Acest lucru ar trebui s fie
repetat la un interval de timp deoarece preferinele se pot schimba de la o zi la alta.
D. ndrumri pentru Folosirea Efectiv :
-
48
1. Recompensa s fie disponibil doar pentru comportamentul dorit.
Nu ar trebui s fie la dispoziia copilului prin nici un alt mijloc.
2. Trebuie s fie oferit imediat dup comportamentul urmrit.
3. Folosii recompense sociale pentru a lega ntrzierea dintre trial-uri sau /i ntrzierea dintre un
rspuns i oferirea unei recompense primare.
4. Stabilii recompense condiionale (recompense secundare) prin alctuirea unor perechi laud,
afeciune cu recompense primare.
5. Cantiti mai mari produc un efect mai puternic, totui copilul poate s rspund doar la cantiti
mari de recompense n viitor.
6. Evitai saietatea
E. Anticipai Nevoia de Generalizare:
1. Alternai recompensarea de la folosirea frecvent la cea ocazional, de la cantiti mari la cantiti
mici.
2. Alternai recompensele artificiale cu cele naturale (acadeaua cu lauda, stelue, abibilduri).
Promptarea i diminuarea ajutorului
Definiii:
1. Prompt: un stimul suplimentar ce faciliteaz rspunsul prin asigurarea asistenei copilului.
2. Diminuarea: reducerea sistematic a intensitii stimului prompt.
Tipuri de Prompt:
1. Fizic: ndrumarea fizic a copilului spre rspunsul corect (prompt mn peste mn).
2. Model (Imitaie): Modelarea rspunsului corect.
3. Poziie /apropiere: Aezarea stimulului int mai aproape de copil.
4. Imitaie Verbal: Modelarea verbal a rspunsului corect.
5. Instruciunea Verbal: Dirijarea copilului spre rspunsul corect prin indicaii verbale (acela, cel
de lng tine ).
6. Nespecific: gesturi/ privire/ artm cu degetul.
7. Modularea Vocii: Accentuarea aspectului relevant din SD (atinge nasul MEU ).
8. Caracterul de ultim or /Pai repezi: Folosirea pailor repezi astfel nct s nu existe o scurt
potenialitate ntre trial-uri , fr interferene (dup ce copilul rspunde corect, repetai SD-ul din nou
astfel nct copilul s poat folosi rspunsul anterior corect drept prompt)
-
49
9. Potenialitate: Suprapunerea SD-ului cu rspunsul copilului cnd
nlnuim dou rspunsuri sau dou pri ale unui rspuns (prezentarea
prii secunde a unui SD n timp ce copilul completeaz prima parte a
rspunsului).
10. Legtura cu un rspuns nvat anterior: folosirea unui rspuns nvat anterior pentru promptarea
unui nou rspuns (sarcina receptiv poate s fie folosit pentru a prompta o sarcin expresiv-
prezentarea SD-ului receptiv de atinge maina chiar nainte de a prezenta SD-ul expresiv Ce
este aceasta?).
11. Repetiia: S i se cear copilului s imite sau s repete instruciunea (repetarea nlnuit a
Instruciunilor Receptive).
12. Vizual: Folosirea unui stimul vizual drept prompt (carduri cuvinte, ilustraii, cuburi care s
reprezinte numrul de cuvinte dintr-o propoziie).
13. Stimul Inclus: Utilizarea unei componente sau a unui aspect al materialului stimul drept prompt
(cuvntul rou scris cu cerneal /culoare roie).
Folosirea efectiv:
1. Alegei un stimul prompt care faciliteaz rspunsul.
2. Asigurai-v c acest stimul prompt este diminuabil.
3. Stabilii o secven/ierarhie a prompturilor.
4. Folosii prompt-ul cel mai puin inoportun din ierarhia prompt-urilor dvs pentru a facilita
rspunsul corect.
5. Prezentai prompt-ul simultan sau imediat dup SD. Evitai prezentarea prompt-ului imediat dup
consecin.
6. Diminuai sistematic prompt-ul de-a lungul trial-urilor (trecei de la prompt total la parial apoi
excludei prompt-ul).
7. Folosii ntritori difereniali (oferii recompense uoare pentru trial-uri promptate i rezervai
recompense mai puternice pentru trial-uri nepromptate).
8. Odat ce sarcina s-a masterat, oferii doar o cantitate mic din recompens pentru trial-uri
promptate (spunei asta e ).
9. Nu permitei greeli repetate! Ajutai copilul ct este necesar pentru a putea s rspund corect
aproximativ 70-80 % din timp.
10. Ferii-v de promptri neintenionate sau accidentale (s privii mrul n timp ce prezentai SD-ul
-
50
atinge mrul )!
11. Probai periodic independena n timpul procesului de diminuare
asigurndu-v de lipsa prompt-ului n timpul unui trial i evalund
rspunsul copilului. n cazul n care copilul nu este n stare s rspund corect, oferii o consecin
neutr