1(interventii cognitiv comportamentala in depresii)

Microsoft Word - REZUMAT.doc

UNIVERSITATEA BUCURETI Facultatea de Psihologie tiintele Educatiei coala Doctorala, PsihologieBADESCU DRAGHICI AURELIAInterventii cognitiv-comportamentale in depresie. Consideratii psiho-clinice din perspectiva comorbiditatiiTeza de doctorat in vederea obtinerii titlului tiintific de doctor inpsihologie -rezumat-Conducator tiintific: Prof. univ.dr.Nicolae Mitrofan2009CUPRINSPrefata / 39CAPITOLUL 1. PSIHOTERAPIA. CONSIDERATII GENERALE. PARADIGMA COGNITIV-COMPORTAMENTALA / 4CAPITOLUL 2. DEPRESIA - CADRU GENERAL I CONCEPTUALIZAREA PRIN PRISMA MODELULUI COGNITIV- COMPORTAMENTAL / 6CAPITOLUL 3. ANXIETATEA - CADRU GENERAL I CONCEPTUALIZAREA PRIN PRISMA MODELULUI COGNITIV- COMPORTAMENTAL / 6CAPITOLUL 4. METODOLOGIA CERCETARII / 74.1.Obiectivele cercetarii / 8 4.2.Ipotezele cercetarii / 94.3. Descriereaparticipantilor / 94.4. Etapele studiului /114.5. Metodologiacercetarii prezentata pe larg / 154.5.1. Etapele desfaurarii studiului-Etapa 1 / 154.5.2. Etapele desfaurarii studiului-Etapa 2 / 154.5.3. Etapele desfaurarii studiului-Etapa 3 / 174.5.4. Etapele desfaurarii studiului-Etapa 4 / 234.5.5. Etapele desfaurarii studiului-Etapa 5 / 264.5.6. Etapele desfaurarii studiului-Etapa 6 / 26 4.6.. Rezultatele cercetarii, analiza i prelucrarea datelor / 27 4.7.Concluzii /33Bibliografie / 3711Prefata9Inca din primii ani ai facultatii am indragit disciplinele din aria psihologiei clinice, psihoterapiei a caror drum intortocheat l-am i urmat in specializarile ulterioare i pe care le-am continuat pana la studiile doctorale prezente. Ataat preferintelor mele de la inceputul studentiei atat la lucrarea de diploma cat i la teza de doctorat am ales drept procedura metodologica pentru studiu experimentul; toate aceste demersuri se inscriu in curentul actual care domina tiintele medicale i psihologice evidence based bazat pe dovezi tiintifice.Multumesc colii Doctorale din cadrul Universitatii din Bucuresti pentru oportunitatea creata de a-mi desfaura pregatirea pentru studiile doctorale i intregului colectiv tiintific al acestei institutii.Cercetarea s-a desfasurat sub indrumarea distinsului profesor dr. Nicolae Mitofan, care in calitate de conducator tiintific m-a sprijinit i coordonat cu mult profesionalism in organizarea, desfaurarea i finalizarea acestui labirint al cercetarii. Pentru toate acestea doresc sa-i multumesc cu deosebita recunotinta i profund respect.Un imens gand de recunostinta il indrept spre familia mea, parintii mei i spre fiul meu care au fost alturi de mine i nu in ultimul rand acelor prieteni care m-au sprijinit activ in realizarea acestei teze.CAPITOLUL 1 PSIHOTERAPIA. CONSIDERATII GENERALE. PARADIGMA COGNITIV-COMPORTAMENTALAIn acest capitol au fost prezentate orientarile terapeutice apoi accentul cazand pe descrirea paradigmei cognitiv-comportamentale, acesta fiind abordarea lucrarii de fata. In cadrul acestei paradigme este explicat impactul gandurilor asupra emotiilor, relatia dintre comportament si gandurile automate, tipuri de cognitii caracteristice diferilor tipuri de probleme. De asemenea, au fost prezentate asumptiile, iptezele terapiei cognitiv-comportamentale; au fost prezentate principalele tehnici ale terapiei cognitiv-comportamentale de grup i abordarea unui astfel de tratament.In acest moment exista trei mari orientari psihoterapeutice:(1) Orientarea cognitiv-comportamentala(2) Orientarea dinamic-psihanalitica(3) Orientarea unamist-experientiala (incluzand i orientarea ericksoniana).Terapia cognitiva poate fi cel mai bine descrisa ca o "coala a gandurilor". Modelele cognitive pot fi caracterizate de-a lungul unui continuum care se intinde de la rationalismul orientat comportamental pana la constructivismul radical. Dei aceste abordari sunt oarecum distincte din punct de vedere conceptual, ele impartaesc un numar de asumptii fundamentale. Asumptiile de baza ale terapiei cognitive sunt urmatoarele:1. Modul in care persoanele construiesc sau interpreteaza evenimentele i situatiile mediaza modul cum se vor simti sau se vor comporta in continuare. Cognitiile sunt postulate pentru a exista intr-o relatie tranzactionala cu efectele consecutive ale evenimentelor din mediu. Astfel, functionarea umana este produsul unei interactiuni continue intre "variabile ale persoanei" specifice (credinte i procese cognitive, emotii i comportamente) i variabile ale mediului. Aceste variabile se influenteaza unele pe altele intr-o maniera reciproca in decursul timpului.2. Aceasta interpretare a evenimentelor este activa i continua. Construirea evenimentelor permite persoanelor sa deduca sau sa extraga un inteles din experientele lor i sa le permita sa inteleaga evenimentele cu scopul de a stabili "mediul lor personal" i de a raspunde la evenimente. Functionarea comportamentala i emotionala, ca rezultat, e vazuta ca un obiectiv directionat i adaptativ.3. Persoanele dezvolta sisteme de credinte idiosincratice/particulare care le ghideaza comportamentul. Credintele i asumptiile influenteaza perceptiile i memoriile individuale i conduc memoria sa fie activata de stimuli sau evenimente specifice. Persoana e sensibila la "stresori" specifici", incluzand atat evenimente externe cat i experiente afective interne. Credintele i asumptiile contribuie la tendinta de a se ocupa i de a-i aminti in mod selectiv informatii care sunt consecvente cu continutul sistemului de credinte i de a "omite" informatiile care nu corespund acestor credinte.4. Aceti stresori contribuie apoi la o deteriorare functionala a procesarii cognitive individuale i de activare a unor raspunsuri de coping dezadaptative, suprainvatate. E stabilit un sistem de urmarire in care activarea comportamentelor de coping dezadaptative contribuie la mentinerea unor evenimente adverse din mediu i la consolidarea sistemului de credinte. Persoana care crede, de exemplu, ca "autostrada e groaznic de periculoasa" poate conduce intr-un astfel de mod timid (20 mile pe ora, mai incet decat traficul, oprindu-se la rampa de intrare pe autostrada), provocand astfel un accident i astfel intarindu-i credinta in pericolul autostrazilor i importanta conducerii chiar i mai defensiv.5. "Ipotezele cognitive ale specificitatii" spun ca sindroamele clinice i starile emotionale pot fi diferentiate prin continutul specific al sistemului de credinte i a proceselor cognitive care sunt activate.Fundatia terapiei cognitive o reprezinta sistemul de credinte sau intelesuri. Cunotintele noastre ne ofera o lentila prin care interpretam experientele noastre i un set de expectatii care ne ghideaza in dezvoltarea planurilor i obiectivelor. Credintele noastre pot fi disponibile constiintei noastre (ca in cazul "gandurilor automate") sau implicite sau nespuse (schemele). Folosirea termenului de "sistem de intelesuri" sugereaza ca baza noastra de cunotinte i moduri de procesare a informatiilor sunt organizate i coerente. Din aceasta perspectiva, comportamentul uman e orientat spre scop i este generativ. Se bazeaza pe reguli i credinte tacite care sunt elaborate i consolidate in cursul vietii individului. Procesele cognitive, raspunsurile emotionale i abilitatile comportamentale sunt adaptative. Procesele cognitive joaca un rol important in organizarea raspunsului nostru atat la evenimentele zilnice, cat i la provocarile pe termen lung. Procesele cognitive nu functioneaza independent de reglarea emotionala i de actiunea comportamentala. Mai degraba, ele formeaza un sistem integrat adaptativ (Lazarus R., 1991; Leventhal, 1984). Procesele cognitive, emotiile i comportamentul nu pot fi separate de functionarea biologica i sociala. Cognitiile sunt dependente de (i influenteaza) functiunile creierului i sunt dobandite intr-un context social. Pentru a intelege cognitia, apoi, trebuie sa inteleaga actiunea i modul in care vor fi folosite cunotintele. Pentru a intelege emotia, trebuie sa intelegi cognitia i structura care e impusa de un sistem de intelesuri.CAPITOLUL 2 DEPRESIA- CADRU GENERAL CONCEPTUALIZAREA PRIN PRISMA MODELULUI COGNITIV-COMPORTAMENTALIn acest capitol a fost prezentata exhaustiv problematica depresiei conceptualizata in paradigma cognitiv-comportamentala, tipologiile depresiei, probleme leagte de epidemiologia acestei afectiuni. Dispozitia emotionala i patologica - cadru general de analiza a fenomenului depresiei precum i teoriile explicative au facut parte din ancora teoretica a cercetarii prezente. Toate aceste informatii constituie suport pentru explicarea cognitiilor disfunctionale care explica cel mai bine depresia, acestea constituind de fapt vulnerabilitatea cognitiva pentru populatie non-clinica.CAPITOLUL 3 - ANXIETATEA- CADRU GENERAL CONCEPTUALIZAREA PRIN PRISMA MODELULUI COGNITIV-COMPORTAMENTALAcest capitol teoretic a fost alocat conceptului general de anxietate unde au fost prezentate notiuni precum definitie si clasificare, epidemiologie i teorii cognitiv- comportamentale explicative ale anxietatii. Dispozitia emotionala i patologica - cadru general de analiza a fenomenului anxietate a fost de asemenea unul din aspectele importante ale capitolului, aici grefandu-se informatiile despre vulnerabilitatea cognitiva a anxietatii.Tot in acest capitol sunt dezbatute i prezentate comorbiditatea ca i concept cat i vulnerabilitatea cognitiva pentru depresie comorbida cu anxietatea. Prezentarea studiilor international pe problematica vulnerabilitatii depresiei si anxietatii exista aici.CAPITOLUL 4 - METODOLOGIA CERCETARIIIn cadrul acestui studiu se vor aborda aspecte subclinice ale depresiei i anxietatii aflate in relatie de comorbiditate; atat masurarea, identificarea i detectarea cat i interventia se face din perspectiva paradigmei cognitiv-comportamentale. Populatia tinta a acestui studiu sunt tinerii, cu focusare pe identificarea aspectului subclinic care se refera la acele cognitii care nu determina manifestari evidente, cu o simptomatologie slaba, deci fara indeplinirea criteriilor tabloului clinic, dar care totui creeaza o vulnerabilitate individului exprimata sub forma de distres afectiv.Astfel, cognitia (numita i convingere/credinta/gand), constienta i/sau inconstienta, este cel mai important determinant al raspunsurilor afectiv- emotionale/subiective, cognitive, comportamentale i a unor raspunsuri psihofiziologice/biologice, toate interrelationate. Cognitiile sunt structuri informationale (prelucrari informationale) care implica continuturi i procese informationale care genereaza aceste continuturi. Continuturile au caracter specific, motivatii, perceptii, imagini, ganduri, iar procesele au caracter nespecific (ele putand acomoda orice continut in dubletul "daca-atunci").Mare parte a psihopatologiei este rezultatul cognitiilor disfunctionale i/sau irationale, fiind aadar penetrabila cognitiv. Cognitiile disfunctionale i/sau irationale pot fi identificate i schimbate prin tehnici cognitiv-comportamentale. Pornind de la acesta asumptie de baza, ne propunem sa conceptualizam din punct de vedere psihopatologic depresia i anxietatea. Conceptualizarea generala in terapia cognitiv- comportamentala se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Altfel spus, anumite evenimente stresante (de exemplu, stresori psihosociali-Axa IV DSM) interactioneaza cu o stare de vulnerabilitate generala biologica i/sau psihologica, generand tulburarile clinice (de exemplu Axa I si II din DSM). In acest model, stresorii i vulnerabilitatea generala se constituie in mecanisme etiopatogenetice specifce. Aceasta vulnerabilitate va face obiectivul identificarii i inetrventiei cognitiv-comportamentale in acest studiu. Din perspectiva mecanismelor etiopatogenetice nu o sa luam in considerare decat formele subclinice ale depresiei i anxietatii, deci acele simptome care nu ating intensitatea clinica, dar pot predispune subiectul la dezvoltarea unor tulburari clinice. Altfel spus, interventia psihologica va fi primara, adica se refera la prevenirea instalarii bolii (psiho-educatie).Obiectivele cercetarii: Validarea interventiei-cognitiv comportamentale pe populatie non-clinica care prezinta distres emotional exprimat sub forma vulnerabilitatii cognitive spre a dezvolta depresie comorbida cu anxietatea, folosind metoda experimentala. Operationalizarea i masurarea conceptului de vulnerabilitate cognitiva, ca factor predispozant spre a dezvolta depresie comorbida cu anxietatea. Elaborarea unui protocol de interventie cognitiv-comportamentala adecvat problematicii cercetate care sa tinteasca vulnerabilitatea cognitiva care poate predispune individul la dezvoltarea tulburarilor psiho-emotionale, depresie i anxietate Angajarea participantiilor in travaliul psihoteapiei cognitiv-comportamentala i incurajarea acestora sa-i modifice activ credintele dezadaptative i sa asimileze credinte mai eficiente, adaptative i rationale, cu impact pozitiv asupra raspunsurilor lor emotionale, cognitive i comportamentale. Stabilirea unei baterii de teste folosita pentru testare psihologica de tip screening pentru identificarea populatiei non-clinice care prezinta vulnerabilitate pentru dezvoltarea tulburarilor psiho-emotionale (convingeri irationale, scheme cognitive disfunctionale) cu instrumente standardizate i etalonate Alcatuirea criteriilor de includere a participantilor in lotul asupra caruia se aplica interventia psihologica propriu-zisa, in acord cu necesitatile studiului Selectarea grupului tinta in functie de criteriile stabilite (scorurile ridicate la credintele irationale considerate conform literaturii de specialitate factori de vulnerabilitate pentru tulburarile emotionale, depresie i anxietate). Proiectarea designului experimental pentru subiectii identificati cu vulnerabilitate cognitiva spre depresie i vulnerabilitate Reducerea distresului emotional pentru subiectii din lotul supus cercetarii in sensul dobandirii capacitatii de a gestiona cognitiile i comportamentele care constituie un factor de vulnerabilitate pentru tulburarile psiho-emotionale Realizarea unui program de preventie primara eficient, uor de aplicat, de scurta durataIpoteza generala a cercetarii:Daca intervenim cognitiv-comportamental cu tehnici psihoterapeutice specifice atunci vulnerabilitatea cognitiva pentru depresie comorbida cu anxietatea se modifica. Ipoteze de lucru:1. Interventia cognitiv-comportamentala cu tehnici specifice duce la scaderea vulnerabilitatii pentru depresie2. Interventia cognitiv-comportamentala cu tehnici specifice duce la scaderea vulnerabilitatii pentru anxietate3. Rezultatul interventiei cognitiv-comportamentale duce la scaderea semnificativa a distresului afectiv, a cognitiilor irationale corespondente depresiei i anxietatii4. Rezultatul interventiei cognitiv-comportamentale duce la scaderea semnificativa a gandurilor automate5. Rezultatul interventiei cognitiv-comportamentale duce la creterea factorilor protectivi pentru sanatatea mentala( acceptarea neconditionata a propriei persoane, autoeficacitatea, stima de sine)Descrierea participantilorPentru prima etapa a cercetarii, respectiv cea de screening psihologic, am ales drept populatie non-clinica, studentii anului I, studii de licenta, ai Facultatii de tiinte din cadrul Universitatii Lucian Blaga din Sibiu. Facultatea de tiinte cuprinde urmatoarele specializari : psihologie, sociologie, asistenta sociala, ecologie i protectia mediului, biologie, educatie fizica i sport, informatica, matematica. Au fost 205 subiecti care au completat integral bateria de teste i un numar de 28 care au fost descalificati i pe care le-am exclus din studiu pentru ca nu era bateria de teste psihologice integral completata. Tabelul 14. Distributia participantilor in functie de sex Distributia participantilor in functie de sexFrecventaProcenteProcenteProcente cumulate

valide

Feminin16882.082.082.0

masculin3718.018.0100.0

Total205100.0100.0

Figura 15. Distributia participantilor in functie de sexTabelul 15. Distributia participantilor pe specializariDistributia participantilor pe specializariFrecventaProcenteProcenteProcente

validecumulate

psihologie7134.634.834.8

sociologie2110.210.345.1

asistenta sociala3014.614.759.8

ecologie i protectia4421.521.681.4

mediului

biologie31.51.582.8

sport115.45.488.2

matematica157.37.495.6

informatica94.44.4100.0

Total20499.5100.0

1.5

Total205100.0

Valori lipsa

Figura 16. Distributia participantilor pe specializari

Etapele studiului:In continuare, voi prezenta metodologia cercetarii pe scurt,enumerand etapele studiului, urmand ca la sectiunea Metodologia cercetarii prezentata pe larg sa fie detaliate ficare dintre etapele cercetarii i metodele aferente lor.Prima etapa a studiului: Elaborarea protocolului de psihoterapie cognitiv- comportamentala pe baza modelului preventiei primare i in acord cu conceptualizarea teoretica. Interventia primara se refera la interventia pentru preventie, simplu spus psiho-educatie. Din conceptualizarile teoretice ale anxietatii i depresiei, au fost extrase cognitiile irationale specifice fiecareia i acestea au facut obiectul interventiei din protocolul de psihoterapie. Urmeaza prezentarea celorlalate etape ale studiului prezentate cronologic i metodologia aferenta fiecareia.Prezentarea sumarizata a protocolului de psihoterapie cognitiv-comportamentala, cu obiectivele generale pe care le-a urmarit:n Sedintele 1-4: vizeaza cunoaterea participantilor, stabilirea relatiei terapeutice specifice grupului, elemente de psiho-educatie i conceptualizareadistresului emotional pe baza modelului ABC din cognitiv-comportamentala i rational emotiva, perceptia pozitiva a participantilor asupra coeziunii grupului i confidentialitatea ca factori importanti pentru evolutia grupului. n Sedintele 5-9: sunt centrate specific pe cognitiile disfunctionale cu scopul disputarii i flexibilizarii acestora: catastrofarea, trebuie absolutist, evaluarea globala, acceptarea neconditionata a propriului sine, a celorlalti i a vietii in general i autodeprecierea. Dezvoltarea alternativelor rationale in scopul optimizarii personale a participantilor. n Sedinta 10: se pune accentul pe integrarea abilitatilor dobandite, mentinerea confidentialitatii informatiilor i dupa incheierea procesului terapeutic, fiecare participant ii face bilantul cost-beneficii raportand beneficiile obtinute in urma participarii.Principiile generale folosite pe parcursul desfauraii sedintelor :Orice sedinta de terapie cognitiv-comportamentala de grup incepe cu stabilirea agendei, apoi:1. O trecere scurta in revista din partea fiecarui participant, peste interactiunile i problemele saptamanale. Persoanelor li se cere sa enumere specificul evenimentelor saptamanii, incluzand reactia la ultima sedinta;2. O trecere in revista a temelor pentru acasa, ce a functionat, ce-a fost invatat din efectuarea lor, cu ce probleme s-au confruntat i sentimentele, comportamentul i cognitiile aferente.3. O problema specifica pe care sa fie axata orice sedinta: prioritatile sunt determinate de relatia colaborativa, in conformitate atat cu preferinta clientului cat i in consonanta cu modelul. In cazul de fata accentul se pune pe cognitiile irationale specifice vulnerabilitatii cognitive la depresie i anxietate4. O incheiere i o trecere in revista a sedintei, precum i feedback-ul catre terapeut. Trebuie lasat intotdeauna timp inainte de incheierea sedintei pentru a acorda timp fiecarei persoane de a treace in revista i de a schita ce a obtinut in urma sedintei. Aceasta da sedintei substanta i solidifica realizable facute.A doua etapa a studiului: procedura de testare psihologica aplicata sub forma de screening s-a desfaurat in conditii adecvate, in sali de curs, in perioada lunii ianuarie 2009. A implicat in prima faza solicitarea consimtamantului scris de participare la studiu (vezi Anexa 1) dupa care a fost completate individual cate un pachet continand instrumentele selectionate pentru acest studiu, fara limita de timp. Bateria de instrumentele selectionate pentru scopul cercetarii este prezentata in capitolul metodologia cercetarii, la subcapitolul instrumente folosite. Informatiile colectate, precum i incadrarea scorurilor in etaloanele validate pe populatia romaneasca au dus la constituirea bazei de date, introduse in SPSS.A treia etapa a studiului - s-a desfasurat in lunile februarie - martie 2009 i a constat in selectarea din numarul total de subiecti care au fost supui procedurii de screening psihologic, a grupului tinta. In acesta etapa au fost elaborate criteriile de includere pentru grupul tinta. Includerea subiectilor in acest grup s-a realizat prin imperecherea scorurilor ridicate i foarte ridicate la ABS-2 - DAS-A i cu ajutorul interviului clinic structurat i semi-structurat desfasurat pe parcursul a doua sesiuni cu fiecare subiect in parte.A patra etapa a studiului - luna martie, 2009, stabilirea grupurilor experimentale i a designului experimentalA cincea etapa a studiului - aprilie-iunie 2009, derularea celor zece sesiuni ale interventiei cognitiv-comportamentale cu scopul reducerii vulnerabilitatii cognitive pentru depresie comorbida cu anxietatea. Fiind populatie non-clinica putem spune ca scopul a fost de optimizare personala in sensul reducerii distresului emotional.A sasea etapa a studiului- iunie 2009 - retestarea subiectilor care au fost inclui in grupul pe care s-a aplicat procedura de interventie cognitiv-comportamentala. Retestarea s-a facut i pe grupul de control, considerat martor in acest studiu, asupra caruia nu s-a aplicat interventia psihologica i a avut loc in perioada lunii iunie 2009, pentru ambele grupuri. Pentru acesta s-au folosit urmatoarele scale extrase de asemenea, din SEC (Sistemul de evaluare clinica): DAS-A, ABS-2, PDA, ATQ, SS, USAQ, SES.ELABORAREA PROTOCOLULUI PSIHOLOGICSCREENING PSIHOLOGICINTERVIUL CLINIC - PSIHODIAGNOSTIC APROFUNDATcriterii de includere: scorun ridicate DAS, AB32: identities re comborbiditatii DAS-ABS2;i 1 absents tabloului clinic pentru depresie anxietate ( BDI, HARS); absenta tulburarifor de personalitate pe axa 2 din DSM-4-TR (SCID2, CASM)

matched groupsdesign experimental repartizare aleatorie Tn doua grupuri; stabilirea aleatorie a grupurilor experimental si de control

Figura 17. Prezentare metodologiei cercetarii

Metodologia cercetarii prezentata pe largIn acesta sectiune va fi prezentata detaliat metodologia folosita in acest studiu, in ordine cronologica, in functie de etapele de desfasurare.PRIMA ETAPA A STUDIULUI: protocolul celor zece sedinte a fost elaborat pentru conceptele care operationalizeaza vulnerabilitatea cognitiva pentru depresie comorbida cu anxietatea. Acest demers a avut loc in 2008.A DOUA ETAPA A STUDIULUI derulata in ianuarie 2009.Testarea psihologica- se refera la etapa de screening cu bateria de teste selectata pentru scopul acestui studiu care este o activitate preliminara psihodiagnosticului aprofundat, orientata spre identificarea vulnerabilitatii psihologice a participantilor spre tulburari psiho-comportamentale, avand in vedere depresia i anxietatea de intensitate subclinica in studiul de fata; s-au utilizat proceduri psihologice eficiente sub aspect teoretico-aplicativ. Screeningul nu se refera la psihodiagnosticul aprofundat al tulburarilor psiho-comportamentale ci la identificarea timpurie a: prezentei sau absentei unor simptome caracteristice acestor tulburari i a prezentei sau absentei factorilor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea unor tulburari psiho-comportamentale.Pe masura ce bateria de teste a fost completata, fiecare subiect a fost codificat aleator cu un numar cuprins intre 1...205, astfel protejandu-se identitatea subiectului conform standardelor impuse de Colegiul Psihologilor din Romania prin Codul Deontologic al profesiei de psiholog. Accesul la instrumente: licenta instrumentelor pe care le-am folosit apartine Universitatii Lucian Blaga din Sibiu, catedra de psihologie, utilizarea lor in scopul acestei cercetari mi-a fost permis de catre furnizorii de teste.Abia in etapa a doua a studiului, subiectii cu scoruri mari la anumite scale, intra in faza de psihodiagnostic aprofundat prin interviu clinic.Alegera scalelor a servit scopului cercetarii i s-a fundamentat pe asumptia de baza a paradigmei cognitiv-comportamentale care spune ca la baza problemelor de tip emotional i comportamental sunt credintele irationale despre sine, lume i viata. Daca o persoana detine credinte rationale despre sine, ceilalti i viata i se poate considera o fiinta valoroasa indiferent de comportamentele sale, va trai emotii pozitive sau negative, conform dinamicii dintre evenimentele de viata i scopurilor sale i nu va trai emotii invalidante/disfunctionale.Pentru aceasta etapa am constituit o baterie de teste extrase din SEC (Sistem de evaluare clinica), insotita de un chestionar de personalitate extras din SCID II, conceput pentru aceste activitati de screening. Scopul aplicarii bateriei de teste mentionata este de a identifica acele persoane cu scoruri ridicate la anumite scheme cognitive care pot constitui vulnerabilitate pentru dezvoltarea tulburarilor psiho- comportamentale urmarite in acest studiu. Descrierea scalelor folosite in bateria de testare precum i a dimensiunilor masurate de acestea, indici de validitate i fidelitate, vor fi prezentate in continuare.Participants la studiul de fata constituie o populatie non-clinica, altfel spus emotiile negative traite nu apar ca parte a unui tablou clinic invalidant. Alegerea scalelor pentru testarea psihologica s-a facut in functie de indicatiile manualelor testelor care mentioneaza asocierea pozitiva intre credintele irationale i anxietate i depresie (evaluate ca i complexe de manifestari cognitive, comportamentale, fiziologice i subiective (DiGiusepe,R.,Leaf, Exner, T.,si Robin, M.(2007). Manual. Scala de atitudini i convingeri 2 (adaptat de Macavei, B.). In D. David (coordinator), Sistem de evaluare clinica. Editura RTS, Cluj-Napoca).Chestionarul de personalitate din SCID-II care a folosit la identificarea problemelor clinice pe axa II, utilizat ulterior pentru interviul structurat i impreuna cu CASM (scala de autoevaluare a sanatatii mentale).Scalele care masoara credintele irationale (de genul: pretentii absolutiste, evaluare negativa a propriei persoane, toleranta scazuta la frustrare, catastrofarea, emotii negative functionale i disfunctionale, trebuie directionat spre sine, trebuie directionat spre altii) sunt: DAS-A (care operationalizeaza i masoara cel mai adecvat vulnerabilitatea la depresie) i ABS-2 care operationalizeaza anxietatea (aici focusarea atentiei a fost pe scorurile scaleleor: ABS-2 -SD/GE care masoara evaluarea globala a propriei persoane, ABS-2-AWF - catastrofarea ca element cheie al vulnerabilitatii spre anxietate, ABS-2-DEM - trebuie absolutist i am mai urmarit scorul ABS-2 total). Aceste doua scale au fost cele care au influentat decisiv alegerea subiectilor in grupul tinta.Au mai fost selectate trei scale care nu au jucat rol de decizie pentru admisia in grupul tinta, insa au fost folosite ca i cumul de informatii psihologice i pentru analizele statistice ale grupului. Acestea sunt: PDA (operationalizeaza i masoara distresul afectiv), ATQ (masoara gandurile automate), WBSI (masoara fenomenul de supresie).Am adugat bateriei selectate i scale care masoara factorii protectivi la confruntarea cu situatiile de viata negative cum ar fi: acceptarea neconditionata a propriei persoane (masurata cu USAQ), stima de sine (masurata cu SS) i constructul de autoeficacitate (masurat cu SES), iar aceste probe i nu vor constitui criterii dupa care se vor selecta participantii ci doar probe folosite pentru analiza datelor de final.Testarea screening a decurs conform instructiunilor din manualele testelor, in conditii optime de spatiu i timp, participantii fiind invitati sa completeze bateria de teste dupa ascultarea instructajului. Perioada de timp in care s-a desfaurat aceasta etapa a fost de doua saptamani, luna ianuarie 2009. Apoi au fost introduse datele in SPSS pentru subiectii care au avut bateria de teste completata integral.Prezentarea instrumentelor folosite pentru etapa de screening psihologie:1. Chestionarul de Personalitate SCID-SEC (Sistemul de Evaluare Clinica): probele psihologice cuprinse in SEC au fost selectate pornind de la pardigma psihodiagnosticului i evaluarii clinice validate tiintific. Mecanismele etiopatogenetice/de sanogeneza asociate pe baza analizei comprehensive a literaturii de specialitate cu tabloului clinic/starea de sanatate, sunt identificate cu aceste probe psihologice. Din SEC, am selectat urmatoarele probe psihologice:2. Chestionarul de autoevaluare a sanatatii mentale(CASM)3. Scala de atitudini i convingeri 2 (ABS-2)4. Scala de atitudini disfunctionale(DAS-A)5. Chestionarul gandurilor automate (ATQ)6. Profilul distresului afectiv (PDA)7. Chestionarul de acceptare neconditionata a propriei persoane(USAQ)8. Inventarul de supresie "Ursul Alb" (WBSI)9. Scala de stima de sine(SS)10. Scala de autoeficacitate(SES)A TREIA ETAPA A STUDIULUI s-a desfaurat in perioada februarie- martie 2009 i a debutat cu stabilirea criteriilor de includere in grupul tinta a acelor subiecti care se pliaza pe obiectivul general al studiului de fata.Criterii de includere a participantilor in grupul tinta care va fi supus designului experimental: 1. Identificarea in urma screeningului a subiectilor care au scoruri mari i foarte mari ale credintelor irationale care operationalizeaza anxietatea i depresia, care conform conceptualizarii teoretice i a manualului testelor inseamna factori de vulnerabilitate pentru aceste probleme emotionale. Pentru verificarea acestui crietriu s-au folosit scalele ABS-2 si DAS-A 2. Identificarea subiectilor care prezinta concomitent, scoruri mari i foarte mari la cognitiile care masoara anxietatea i depresia, indepliniid astfel criteriul de comorbiditate 3. Pentru subiectii care indeplinesc criteriile anterioare, verificam absenta tabloului clinic pentru depresie i anxietate inregistarate ca probleme pe axa I- DSM IV-TR, realizata prin aplicarea scalelor specifice care masoara aceste aspecte:Beck Depression Inventory (BDI) i Hamilton anxietate (HARS) 4. Pentru subiectii care indeplinesc criteriile anterioare, este necesara verificarea absentei tulburarilor de pe axa II din DSM IV -TR, tulburari de personalitate, realizata cu interviul structurat SCID-II insotit de chestionarul de personalitate a aceluiai instrument.Nota: toate cele patru criterii de includere a participantilor in lotul asupra caruia se face interventia psihologica primara trebuiesc indeplinite integral. Aceste criterii au fost stabilite pentru a raspunde necesitatii studiului i vor fi verificate punctual de-al lungul etapelor, mentionandu-se explicit acest lucru. Primele doua criterii stau la baza identificarii vulnerabilitatii cognitive crescute pentru anxietate i depresie cat i a comorbiditatii acestora. Ultimele doua criterii au fost stabilite pentru includerea in grupul tinta doar acelor subiecti care nu inregistreaza probleme clinice pe Axele I i II din DSM-IV-TR. Subiectii pe care s-a aplicat screening-ul psihologic sunt ipotetic populatie non-clinica, dar am considerat obligatotriu acest criteriu.Verificarea criteriului 1 pentru stabilirea grupului tinta: din cei 205 subiecti testati in faza de screening, au fost selectati doar aceia care au inregistrat scoruri mari i foarte mari la scalele ABS-2 si DAS-A, astfel:Tabelul 16. DAS-A etalon, frecventa i numarul subiectilor cu scor foarte ridicat i ridicat al atitudinilor disfunctionaleEtalon DAS-AFrecventtProcent

Atitudininivel ridicat5225.4

disfunctionalenivel foarte ridicat42.0

Total5627.3

nivel mediu, scazut i14972.7

foarte scazut

Total205100.0

Tabel 17. ABS-2 etalon, frecventa i numarul subiectilor cu scor foarte ridicat i ridicat la irationalitateEtalon ABS-2FrecventaProcent

Nivel irationalitate ridicata7536.6

irationalitate ... ... . . . ...irationalitate foarte ridicata83.9

Total8340.5

Irationalitate de nivel mediu,12259.5

scazuta i foarte scazuta

Total205100.0

Tabelele extrase din baza de date arata ca scoruri foarte ridicate i ridicate auavut: 56 de subiecti la scala DAS-A, dintre care 4 au avut nivel foarte ridicat de atitudini disfunctionale 83 de subiecti la scala ABS-2, dintre care 8 au avut nivel foarte ridicat de irationalitateAcesta a fost primul filtru aplicat in urma constituirii etaloanelor, pentru toti subiectii din baza de date i verificarea criteriului 1.Verificarea criteriului 2 pentru stabilirea grupului tinta: adica identificarea subiectilor care prezinta concomitent, scoruri mari i foarte mari la cognitiile care masoara anxietatea i depresia, indepliniid astfel criteriul de comorbiditate. Pentru realizarea efectiva a imperecherii scorurilor ridicate i foarte ridicate obtinute de fiecare subiect la cele doua scale, s-a procedat astfel: s-a luat fiecare scor DAS-A din cele 56, aflate in zona vulnerabilitatii i a fost imperecheat cu scoruri similare obtinute de cei 83 de subiecti, la ABS-2, stabilindu-se astfel existenta comorbida a vulnerabilitatii cognitive pentru depresie i anxietate.In urma acestei explorari au rezultat 44 de subiecti care au indeplinit criteriile 1 i 2 i care au format grupul tinta, respectiv scoruri mari la credintele irationale care operationalizau depresia i anxietatea aflate in relatie de comorbiditateTot in acesta a doua etapa a urmat verificarea crietriilor 3 i 4 folosindu-se drept metodologie de lucru interviul clinic structurat i semistructurat: acesta s-a desfasurat in doua sesiuni temporare, programate telefonic, cu durata de aproximativ o ora fiecare. Acesta metodologie de lucru s-a aplicat acelor 44 de subiecti care au indeplinit criteriile 1 i 2 de includere in grupul tinta. Obiectivele generale ale interviului clinic in acesta cercetare au fost: psihodiagnoza aprofundata a acelor subiecti care au devenit grup tinta verificarea criteriilor 3 i 4 de includere pentru aceti subiecti conceptualizarea cognitiv-comportamentala.a) prima sesiune: a debutat cu completarea scalei BDI i aplicarea Hamilton anxietate, interviul clinic propriu-zis, verificarea criteriului 3 de includere a subiectilor in grupul tinta, conceptualizarea cognitiv-comportamentala a distresului emotional prezentb) a doua sesiune: a continuat cu interviul clinic structurat pe baza chestionarului de personalitate din SCID-II astfel verificandu-se criteriului 4 de includere a subiectilor in grupul tinta. S-a folosit i CASM completat in faza de screening de catre subiect, ca suport pentru elaborarea intrebarilor din interviul clinic.Prima sesiune - interviul clinic - descriere procedurala i scopuri urmarite:interviul clinic s-a desfaurat cu fiecare subiect din cei 44 selectati. La metodologia interviului clinic s-a adaugat aplicarea scalelor BDI i Hamilton anxietate pentru verificarea criterului trei de includere in grupul tinta care impunea verificarea absentei tabloului clinic pentru depresie i anxietate inregistarate ca probleme pe axa I- DSM IV-TR. S-au respectat standardele de confidentialitate i protectia identitatii subiectului, in lucrarea de fata fiind folosite numai codificarile intr-o formula care pastreaza cu rigurozitate anonimatul.Scala de Anxietate Hamilton prescurtat HARS i Inventarul de Depresie Beck, aufost prezentate in lucrarea extinsa, cu indici de fidelitate i validitate.Procedura de utilizare a interviului clinic in cercetarea de fata: initial fiecare subiect completeaza formularul scalei BDI fara limita de timp; pentru Hamilton anxietate, evaluatorul - folosind ghidul de cotare - acorda scoruri pentru fiecare item in cadrul interviului semistructurat. In acesta etapa, el tie ca face parte din grupul tinta i ca vor urma i alte etape ale studiului despre care este informat in timpul acestui interviu. Este nevoie ca el sa-i exprime in continuare acceptul de a continua sa participe la studiu i tiind ca oricand, in orice etapa se poate retrage.Interviul initial a fost gandit strategic, ca fiind o piatra de temelie pentru dezvoltarea unei relatii terapeutice constructive, care urmareste in principal implicare i motivarea clientului pentru schimbare. Dezvoltarea relatiei terapeutice in acest prim interviu clinic s-a facut intermediul tehnicilor speciale, cum ar fi confidentialitatea informatiilor discutate, empatia, acceptarea neconditionata a persoanei. Interviul a avut loc intr-un cadru adecvat. Prin integrarea datelor culese din interviul initial se ajunge la o formulare comprehensiva care explica etiologia i mentinerea distresului emotional inregistrat prin scorurile ridicate i foarte ridicate la teste i confirmat de subiecti in cadrul interviului. In termeni tehnici acesta se numete conceptualizarea cazului, iar acesta capata utilitate cand se prezinta i se discuta cu subiectul, cautandu-se aprobarea acestuia, acceptarea ei; oricum, respingerea conceptualizarii este considerata i ea o informatie utila, deoarece aceasta poate sa puncteze o incoerenta care necesita o clarificare.Obiectivele generale ale primei sesiuni a interviului clinic, urmaresc verificarea punctuala a criteriului 3 de includere a subiectilor in grupul tinta i conceptualizarea problemei din paradigma cognitiv-comportamentala.In a doua sesiune a interviului clinic s-a folosit CASM si SCID II utilizat impreuna cu chestionarul de personalitate SCID-II.Chestionarul de autoevaluare a sanatatii mentale (CASM), in varianta screening se bazeaza pe procedura de autoevaluare i a fost ataat bateriei de teste folosita la screening i prezentata anterior. CASM surprinde numai autoaprecierile referitoare la functionarea psihologica, sociala i profesionala. La fiecare subiect din cei 44 care fac parte din grupul tinta s-a folosit drept suport chestionarul completat de subiect, adresandu-se intrebari deschise pe marginea raspunsurilor date de subiect. Folosirea acestui chestionar s-a justificat prin finalitatea lui in cazul in care nu apar raspunsuri problematice ale subiectului examinat, acesta fiind considerat fara probleme psiho-comportamentale evidente. La nici unul din subiectii examinati cu acest instrument nu au fost inregistrate zone problematice.Interviul clinic structurat pentru tulburarile de pe Axa II a DSM este un interviu diagnostic de evaluare a celor zece tulburari de personalitate de pe Axa II a DSM-IV. S-a ales drept finalitate diagnosticul categorical (prezent sau absent) acesta raspunzand cel mai bine nevoilor studiului. Interviul a fost conceput pe baza manualului la care s-a lucrat in anexa cu chestionarul de personalitate al acestui instrument; rolul chestionarului de personalitate completat de subiecti odata cu bateria de teste initiala. Structura de baza a SCID-II este elaborata pe baza interviului clinic, instrumental incepand cu o trecere in revista a patternurilor comportamentale i relationale caracteristice subiectului, oferind de asemenea informatii despre capacitatea de autoreflectie a acestuia. Trecera in revista a SCID-II incepe cu urmatoarea fraza: "Am sa va pun cateva intrebari legate de ce fel de persoana sunteti - mai precis, despre cum va comportati sau ce simtiti in general". Aceasta introducere este urmata de de un numar de intrebari deschise care au ca obiectiv evaluarea unor trasaturi generale de personalitate, cum ar fi "Cum v-ati descrie ca persoana?""Ce lucruri ati facut care ar putea fi suparatoare pentru altii?""Daca v-ati putea schimba personalitatea, in ce fel ati dori sa fie diferita?". Apoi avand chestionarul de personalitate completat de subiect, se trece la investigarea intrebarilor la care acesta a raspuns afirmativ, urmarindu-se instructiunile manualului SCID-II; aici incepe decizia clinica care stabilete daca itemul criteriul la care subiectul a raspuns afirmativ este prezent la nivelul prag. Toti cei 44 de subiecti ai grupului tinta au avut drept finalitate a acestui gen de interviu absenta unui posibil diagnostic de tulburare de personalitate, deci fiind indeplinit acest criteriu.Toti cei 44 de subiecti au indeplinit i criteriile stabilite conform necesitatii studiului, neexistant suspiciunea unei probleme clinice pe axa II, intrand astfel in urmatoarea etapa.

A PATRA ETAPA A STUDIULUI s-a desfasurat in martie 2009. Designul experimental- trasatura definitorie a experimentului este data de obiectivul de cunoastere pe care i-l propune, identificarea unei relatii cauzale intre variabila independenta (Vi ) i variabila dependenta (Vd) denumita i rezultat (Anitei, M. 2007).Designul experimental folosit in acesta lucrare a fost cel cu doua grupuri: experimental i de control.Repartizarea celor 44 de subiecti in cele doua grupuri experimentale se face dupa criteriile "matched group": ii ordonez descrescator dupa scorurile la DAS-A pe cei 44 de subiecti, dupa care se iau perechile de scoruri aflate pe ir in ordine descrescatoare i fiecare subiect din cei doi se distribuie aleator in grupul 1 sau grupul 2. Se procedeaza astfel cu toti subiectii, pana la obtinerea a doua grupuri formate fiecare din 22 de subiecti. Tot aleator se stabilete care grup va fi experimental i care de control.Constituirea grupurilor experimental i de control:Tabelul 18. Distributia aleatorie a subiectilor in cele doua grupuri: experimental i de control

Grupul experimental (de tratament)S1 cod 205Grupul tinta 44 subiecti51 cod 20552 cod 653 cod 18554 cod 12455 cod 9556 cod 3257 cod 4858 cod 9959 cod 80510 cod 46511 cod 59512 cod 64513 cod 61S3 cod 185 S5 cod 95 S7 cod 48 S9 cod 80 S11 cod 59 S13 cod 61Grupul de control (non tratament)S2 cod 6S4 cod 124S6 cod 32S8 cod 99S10 cod 46S12 cod 64S14cod 161S14cod 161

S15cod 114S15cod 114




S19cod 92S19cod 92

S20cod 71S20cod 71



S23cod 86S23cod 86



S26cod 93S26cod 93

S27cod 90S27cod 90

S28cod 25S28cod 25



S31cod 75S31cod 75


S33cod 81S33cod 81




S37cod 67S37cod 67



S40cod 77S40cod 77




S44cod 31S44cod 31

Legenda: cod = codificarea pe care a primit-o fiecare participant la intrarea in studiu; S = subiectul nr.; Grup tinta = toti subiectii care au indeplinit criteriile de includere in studiu

Tabelul 19. Caracteristici demografice ale grupurilor experimental i de controlGrup experimental n=22Grup de control n=22

VariabileSDSDMM19 / 318 / 421,761,52321,591,312Sex (f/m) Varsta

S-au obtinut grupurile de control si experimental, asigurand astfel echivalenta grupurilor comparate i distribuirea aleatorie simpla a subiectilor. Schematic designul experimental este prezentat:Grup experimental : masurare pre-test tratamentmasurare post-testGrup control ;masurare pre-test.fara tratamentmasurare post-testDefinirea variabilelor experimentale: Variabila independenta (Vi) - tratamentul aplicat sub forma interventiei psihologice de grup Variabila dependenta (Vd) - vulnerabilitatea cognitiva pentru depresie comorbida cu anxietateaOperationalizarea variabilelor:-Variabila independenta(Vi): are doua nivele: interventie cognitiv-comportamentala: pentru grupul experimental non-interventie cognitiv-comportamentala: pentru grupul de control Manipularea Vi se face prin aplicarea celor zece sesiuni de terapie cognitiv-comportamentala conform protocolului stabilit, cu frecventa de o sesiune pe saptamana i durata de doua ore.-Variabila dependenta: vulnerabilitatea cognitiva pentru depresie comorbida cu anxietatea. Operationalizarea Vd, deci a vulnerabilitatii cognitive pentru depresie comorbida cu anxietatea consta in masurarea conceptelor care sunt acceptate de catre literatura de specialitate ca factori etiologici ai vulerabilitatii cognitive amintite i se face cu urmatoarele scale:

DAS-A (care operationalizeaza si masoara cel mai adecvat vulnerabilitatea la depresie) si ABS-2 care operationalizeaza anxietatea (aici focusarea atentiei a fost pe scorurile scaleleor:ABS-2 -SD/GE care masoara evaluraea globala a propriei persoane, ABS-2-AWF-catastrofarea ca element cheie al vulnerabilitatii spre anxietate, ABS-2- DEM-trebuie absolutist si am mai urmarit scorul ABS-2 total).Au mai fost selectate trei scale: PDA scorul total (operationalizeaza si masoara distresul afectiv), ATQ (masoara gandurile automate).Scale care masoara factorii protectivi la confruntarea cu situatiile de viata negative cum ar fi: acceptarea neconditionata a propriei persoane (masurata cu USAQ), stima de sine (masurata cu SS) si constructul de autoeficacitate (masurat cu SES), iar aceste probe i nu vor constitui criterii dupa care se vor selecta participants ci doar probe folosite pentru analiza datelor de final.Toate aceste scale au costituit unitatea de masura pentru Vd, atat in faza de pretest si post-test. Un am considerat necesar sa folosesc alte scale pentru post-test pentru ca distanta intre testarea initiala si cea finala a fost de sase luni ianuarie / iunie 2009, neexistand suspiciunea ca subiectii se pot obisnui cu aceste instrumente.A CINCEA ETAPA a studiului s-a desfasurat in perioada aprilie-iunie 2009: se aplica conditia tratament doar grupului experimental, in cazul acestui studiu fiind vorba despre protocolul de interventie cognitiv-comportamentala de grup, desfasurat pe parcursul a zece sedinte, cu o frecvente de o sedinta pe saptamana si aplicat doar grupului experimental, aceasta fiind manipularea Vi din studiul experimental.Grupul experimental este acum constituit din 22 de persoane care prin impartire aleatorie simpla, va fi divizat in doua grupuri, adica viitoarele unitati pe care se aplica protocolul de interventie cognitiv-comportamentala de grup.Pe parcursul acestei etape s-a inregistrat un abandon S23 cod 86, sex feminin, 19 ani care a declarat ca nu mai doreste sa participe la sesiunile de grup.A SASEA ETAPA a studiului s-a desfasurat in iunie 2009 cand au fost retestati toti subiectii care au participat la experiment, adica 42 de subiecti ramasi in studiu.Rezultatele cercetarii , analiza i prelucrarea datelor cu ajutorul SPSSScorurile subiectilor de la faza de post-test a cercetarii au fost introduse in baza de date i prelucrate cu SPSS. Analiza i prelucrarea rezultatelor s-a facut cu ajutorul testelor neparametrice compatibile cu designul cercetarii. Scopul acestora este de a verifica ipoteza cercetarii, mai exact testarea statistica a diferentelor in multiple ipostaze: pre si post-test la grupul experimental - testul Wilcoxon T pre si post-test la grupul de control - testul Wilcoxon T post-test la grupul experimental i de control - testul Mann - Whitney UIn urma aplicarii testului Wilcoxon T- intre pre i pot-test la grupul experimental putem concluziona ca diferentele puternic semnificativ statistic indica gradul ameliorarii obtinut in urma aplicarii tratamentului, deci a cognitiilor irationale care pot predispune subiectii la dezvoltarea depresiei i anxietatii. Decizia statistica se face pentru Zcritic= | 1,96 |, alfa=0,05, two-tailed pentru DAS-A (atitudini disfunctionale care operationalizeaza depresia) Wilcoxon: N=21, Z=-4,015, two-tailed, p

1(interventii cognitiv comportamentala in depresii)

Documents