327

Jukka Mäkelä ja Saara Salo | KATSAUS

Duodecim 2011;127:327–34

Vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen

hoito on osoittautunut tehokkaaksi keinoksi eh-

käistä ja korjata lasten mielenterveysongelmia.

Vaikka vuorovaikutusinterventioiden kirjo on

laaja, on tehokkaiksi osoitetuissa yhteisiä piirtei-

tä: fokus on vanhemman sensitiivisyyden, myön-

teisen ohjaamiskyvyn ja reflektiivisen kyvyn

tukemisessa. Intervention tehokkuutta vaikut-

taa lisäävän molempien vanhempien ja lapsen

saman aikainen osallistuminen hoitoon, video-

havainnoinnin käyttäminen vanhempien reflek-

tiivisen kyvyn vahvistamisessa sekä myönteisen

yhteistyösuhteen varmistaminen vanhempien

kanssa. Viimeisen vuosikymmenen aikana on

kertynyt hyviä kokemuksia theraplay-nimisestä

vuorovaikutuksen hoidon menetelmästä, jossa

käytetään edellä mainittuja elementtejä. Vuoro-

vaikutussuhteiden hoitaminen on yhä tärkeäm-

pää, koska tarve lasten mielenterveysongelmien

tehokkaampaan ehkäisyyn ja hoitoon on lisään-

tynyt. Erilaisten vuorovaikutushoitojen perustei-

den selventäminen, vaikuttavuuden tutkimus ja

saatavuuden turvaaminen ovat oleellisia kehit-

tämiskohteita.

2002). Vuorovaikutussuhteiden tutkimuksen myötä myös lasten mielenterveyspalveluita on alettu suunnitella uudella tavalla (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009). Kiintymyssuhde-teoria on vaikuttanut myös käytännön hoi-totoimenpiteiden suunnitteluun (Sinkkonen 2004). Totunnaisten psykoterapeuttisten hoi-tomuotojen ja yleisten vanhemmuutta tuke-vien psykososiaalisten ohjelmien rinnalle on kehitetty tarkemmin kohdennettuja lyhytkes-toisia vuorovaikutuksen hoitomuotoja. Kerty-nyt tutkimustieto on viimeisen vuosikymme-nen aikana tuonut esiin joukon ominaisuuk-sia, jotka ovat yhteisiä tehokkaiksi osoitetuissa lyhytkestoisissa vuorovaikutushoidoissa (Ziv 2005).

Suomessa theraplay-hoitoa on käytetty vuo-rovaikutushoidon menetelmänä noin kymme-nen vuoden ajan. Theraplay on tavoitteiltaan ja toteuttamistavaltaan yhdenmukainen sellais-ten vuorovaikutushoitomallien kanssa, jotka on myös kansainvälisissä tutkimuksissa todet-tu tehokkaiksi. Sillä on kuitenkin myös omia erityispiirteitä, joita tässä artikkelissa pyritään valottamaan. Sitä voidaan käyttää niin itsenäi-senä hoitona kuin psykososiaalista kehitystä tukevana hoidon osana ja häiriöitä ehkäise-vänä menetelmänä. Theraplay-menetelmän vaikuttavuudesta tarvitaan kuitenkin lisää tut-kimusnäyttöä.

Aikuisen ja lapsen välisen varhaisen vuorovaikutuksen merkitys lapsen psyykkiselle kehitykselle

Lapsen keskushermosto kypsyy toiminnan kautta. Kokemukset muovaavat aivoja sekä toi-minnallisesti että rakenteellisesti dynaamisessa

Theraplay – vanhemman ja lapsen välinen vuoro vaikutus- hoito lasten mielenterveysongelmissa

Kehityksellisen psykopatologian viimeaikai-nen tutkimus on nostanut lapsen ja häntä hoi-tavien aikuisten välisen vuorovaikutuksen kes-keiseksi lapsen kehitykseen vaikuttavaksi teki-jäksi (Cicchetti ja Toth 2009, Pesonen 2010). Aluksi tutkimustyössä keskityttiin pieniin lapsiin ja varhaisiin kiintymyssuhteisiin. Kiin-tymyssuhteet ovat sittemmin osoittautuneet merkittäviksi myös kouluikäisten psyykkiselle hyvinvoinnille (mm. Nakash-Eisikovits ym.

328

yhteydessä lapsen perimän kanssa (Mäntymaa ym. 2003). Toiminnan ohjaama kypsyminen on kiihkeintä aivan pienillä lapsilla, mutta se jatkuu läpi lapsuuden ja nuoruuden. Kypsy-minen lisää asteittain lapsen mahdollisuuksia reagoida joustavasti arjen tapahtumiin. Aikui-sen on mahdollista lisätä lapsen kykyä käsitellä ympäristön ärsykekuormaa asettumalla lapsen kanssa säätely-yhteyteen. Aikuisen säätely-yh-teyttä lapsen kanssa kutsutaan sensitiiviseksi, kun aikuinen kykenee toisaalta rauhoittamaan lapsen tämän kiihtyessä liikaa ja toisaalta in-nostamaan lasta yhteiseen kanssakäymiseen, leikkiin sekä itsenäiseen tutkimiseen ja oppi-miseen. Tämä rakentaa ensimmäisen vuoden kuluessa perustan turvalliselle kiintymyssuh-teelle. Sekä vanhemman että lapsen ominai-suudet, kuten temperamentti, vaikuttavat ke-hittyvään vuorovaikutukseen (Pesonen 2010). Turvallisen kiintymyksen kahdenväliset suh-teet muodostavat vahvan pohjan lapsen hyvän mielenterveyden kehittymiselle. Sitä pidetään tärkeimpiin kuuluvana suojatekijänä lapsen kestokyvylle myöhemmissä elämän tuomissa rasitteissa myös silloin, kun lapselle on jostain syystä synnynnäisesti erityisen vaikeaa säädel-lä omia stressitilojaan.

Turvattomat kiintymyssuhteet voivat puo-lestaan heikentää lapsen kehittyviä itsesääte-lyvalmiuksia jo toiselta ikävuodelta alkaen, esimerkiksi lapsen kykyä rauhoittua pienten turhaumien jälkeen ja keskittyä tutkivaan op-pimiseen. Turvattomia kiintymyssuhteita on laadultaan erilaisia, ja yleisesti ne jaetaan vält-televiin ja ristiriitaisiin. Välttelevä kiintymys-suhde syntyy, kun aikuinen vastaa liian hitaasti tai heikosti lapsen emotionaalisiin tarpeisiin. Se on liitetty aggression ja addiktioiden kehi-tykseen. Ristiriitainen kiintymyssuhde syntyy, kun aikuinen vastaa lapsen emotionaalisiin tarpeisiin purkamalla vuorovaikutustilantee-seen omia puutteellisesti säädeltyjä tunne-tilojaan. Ristiriitainen kiintymyssuhde altistaa mm. ahdistus- ja käytöshäiriöille (McCartney ym. 2004, Booth-Laforce ja Oxford 2008).

Varsinaisiin kiintymyssuhdehäiriöihin liit-tyy vakavampi riski kuin turvattomiin kiinty-myssuhteisiin. Näissä häiriöissä kiintymystä kutsutaan disorganisoituneeksi. Tällöin ulkoi-

sesti vähäisetkin ympäristön ärsykkeet voivat laukaista lapsessa kokonaisvaltaisen stressi-reaktion, joka näkyy joko ulospäin suuntautu-vana häiriökäyttäytymisenä tai lamaantumise-na. Kiintymyssuhdehäiriöitä kuvattiin aluksi lasta selkeästi laiminlyövissä tai pahoinpite-levissä perheissä. Myöhemmin kiintymyksen osittaista disorganisoitumista on kuvattu myös muissa tilanteissa, esimerkiksi vanhemman kärsiessä traumaattisista menetyksistä. Tähän liittyy usein toistuvia depressiovaiheita lasten ollessa pieniä. Kiintymyssuhdehäiriöissä lap-sen psyykkinen kehitys häiriintyy, ja siten se voi olla osatekijänä lapsen monentyyppisessä oireilussa, kuten tarkkaavuuden häiriöissä, käyttäytymishäiriöissä ja ahdistuneisuudes-sa (MacDonald ym. 2008). Toisaalta kaikki lasten käytöshäiriöt eivät liity disorganisoi-tuneeseen kiintymykseen, vaan taustalla voi myös olla esimerkiksi sosiaalisen oppimisen teorian kuvaama ankara ja autoritaarinen kasvatus ilma piiri, jonka on todettu itsenäisenä riskitekijänä lisäävän lapsen aggressiivisuutta (Thompson ym. 2003).

Vuorovaikutuksen hoitaminen

Häiriintynyttä vuorovaikutusta voidaan hoi-taa. Itse asiassa varhainen vuorovaikutusym-päristö lasta hoitavine aikuisineen on hyvinkin vastaanottavainen muutoksille. Sekä kiinty-myssuhdeteorian että sosiaalisen oppimisen teorioiden pohjalta on syntynyt suuri määrä erilaisia hoitointerventioita. Kiintymysteo-reettisissa hoidoissa pyritään lisäämään van-hempien sensitiivisyyttä ja reflektiivistä kykyä. Sosiaalisen oppimisen teorioista nousevissa hoidoissa pyritään vähentämään vanhempien ankaraa ja autoritaarista kasvatusta ja lisää-mään kiitosta lapsen hyvästä sosiaalisesta toi-minnasta.

Hoidoilla on onnistuttu parantamaan jopa vaikeasti oireilevissa perheissä merkittävällä ta-valla vanhemman ja lapsen välistä vuorovaiku-tusta ja sitä kautta vähentämään lapsen kiinty-myksen häiriötiloja (Bakermans-Kranenburg ym. 2005). Yhdessä tutkimuksessa oli mukana 67 varhaisten säätelyvaikeuksien (syömis- ja

KATSAUS

J. Mäkelä ja S. Salo

329

uniongelmat) ja käyttäytymis oirei den vuoksi hoitoon ohjattua 10–30 kuukauden ikäistä las-ta vanhempineen. Heille suunnatulla noin 15 kerran interventiolla vähennettiin merkittä-västi sekä lasten psyykkistä oireilua että kiinty-myssuhteiden disorga nisoituneisuutta ja äidin epäsensitiivistä vuoro vaikutuskäyttäytymistä (Cohen ym. 1999). Isompien lasten aggressii-visuutta ja sosiaalisia vaikeuksia on hoidettu vähentämällä vanhempien kasvatustavan kova-kouraisuutta (Thomas ja Zimmer-Gembeck 2007). Ehkäisevässä työssä on saatu hyviä tu-loksia videointerventioilla, joissa keskitytään sekä vahvistamaan vanhemman sensitiivistä reagointia lapsen tarpeisiin että vähentämään autoritaarista rajoittamista (Bakermans-Kra-nenburg ym. 2003).

Kiintymysteoreettiset hoidot

Kahdessa laajassa meta-analyysissä on ar vioi-tu erilaisten vuorovaikutusinterventioiden vaikuttavuutta eli sitä, miten ne toisaalta li-säävät turvallisten kiintymyssuhteiden määrää ja toisaalta ehkäisevät kiintymyssuhteen häi-riöi tä (Bakermans-Kranenburg ym. 2003 ja 2005) alle kolmivuotiailla lapsilla. Katsaukset yli sadasta tutkimuksesta, joissa on arvioitu yli 90:tä erityyppistä interventiota, osoittavat, että pelkkä tavanomainen vanhemmuuden tuki eli yleisluonteinen kasvatuksellinen neu-vonta ja vanhemmuuteen liittyvät keskustelut eivät ole tuottaneet muutosta edes intensii-visesti ja pitkäkestoisesti käytettyinä. Tehok-kaissa interventioissa on keskitytty suoraan vanhemman kykyyn reagoida ajoissa ja oikein vastaten lapsen tunne- ja käyttäytymisvies-teihin (vuorovaikutussensitiivisyyteen), sekä myös vanhemman kykyyn ajatella omia ja lap-sensa kokemuksia ja tunteita, niiden vaikutuk-sia toisiinsa ja käyttäytymiseen (reflektiiviseen kykyyn). Vanhemman riittävän hyvää reflektii-vistä kykyä pidetään itse asiassa sensitiivisen vuorovaikutuskäyttäytymisen edellytyksenä (Fonagy ym. 2002, Slade 2002). Lisäksi mo-lempien vanhempien osallistuminen näytti lisäävän intervention vaikuttavuutta (tieto­

laatiKKo 1).

Lyhytkestoiset hoidot ovat osoittautuneet yleensä yhtä tehokkaiksi kuin pitkät inter-ventiot erityisesti silloin, kun kyse ei ole ollut moniongelmaisesta perheestä. Keskeiseltä vai-kuttaa se, miten turvalliseksi työntekijä saa ra-kennettua yhteistyösuhteen vanhemman kans-sa. Turvalliseksi koettu vuorovaikutussuhde työntekijän kanssa voi toimia itsessään korjaa-

Theraplay – vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa

TieTolaaTikko 1. Toimiva sensitiivisyyttä ja tur­vallista kiintymyssuhdetta vahvistava vuorovaikutus­interventio.

indikaatiot

Lapsen psyykkisen kehityksen häiriö tai häiriön vakava riski ja sen yhteydessä esiintyvät puutteet vanhemman vuorovaikutustaidoissa. Häiriö näkyy vanhemman ja lapsen välisessä vuorovaikutussuhteessa.

Erilaiset tunne-elämän häiriöt Käyttäytymisoireet Neuropsykiatriset oireet

Varhainen traumatisoituminen, esimerkiksi pitkä-aikai nen eroon joutuminen biologisesta vanhem-masta

Lapsen somaattiseen kasvuun ja kehitykseen liitty-vät ongelmat, kuten ennenaikainen syntymä, syö-misvaikeudet ym.

Fokus

Vanhemman vuorovaikutussensitiivisyys, esimerkiksi kyky tulkita lapsen tunteita, tarpeita ja aloitteita ja reagoida niiden mukaisesti

Vanhemman mielikuvat itsestä, lapsesta ja suhteesta lapseen, esimerkiksi omien kiintymyskokemusten ym-märtäminen ja liittäminen suhteeseen lapsen kanssa

Reflektiivinen kyky: käyttäytymisen taustalla olevien tunteiden ja kokemusten havainnointi ja pohdinta

kesto

6–15 kerran hoito on yhtä tehokas kuin pidemmät, erityisesti kun vuorovaikutusongelmat ovat lapsiläh-töisiä (vaativa temperamentti, ennenaikainen syntymä, allergia)

Pidempiä tai intensiivisiä hoitoja annetaan vaativissa ongelmissa ja moniongelmaisille perheille

Toteuttamistapa

Vapaiden vuorovaikutustilanteiden videointi ja video-palautteen käyttö

Molemmat vanhemmat ja lapsi osallistuvat hoitota-pahtumiin

Kokemuksellinen suhde interventiotyöntekijän ja van-hemman välillä muutostekijänä

330

vana tekijänä ja tukea vanhempaa muutokseen myös lapsen kanssa (Berlin 2005, Stern 2006). Kohdennettujen vuorovaikutushoitojen teho näyttää olevan suurempi myös silloin, kun vuorovaikutuksen ongelmat liittyvät lapsen ominaisuuksiin, kuten haastavaan tempera-menttiin (Bakermans-Kranenburg ym. 2005, 2008). Esimerkiksi temperamentiltaan erityi-sen reaktiivisten vauvojen turvallinen kiinty-mys lisääntyi neljän kerran fokusoidun inter-vention aikana enemmän kun ei-reaktiivisten, vaikka molemmissa ryhmissä äitien sensitiivi-syys kasvoi yhtä paljon (Bakermans-Kranen-burg ym. 2008). Hoidon kestoa ja intensiteet-tiä on lisättävä, mikäli perheellä on laaja-alaisia ongelmia, kuten sosioekonomisia vaikeuksia tai mielenterveysongelmia (Berlin 2005).

Sensitiivisyys edellyttää vanhemmalta riit-tävää reflektiivistä kykyä, joka mahdollistaa oikeaan osuvat ja rikkaat mielikuvat lapsesta ja vanhempana olosta. Vanhempi, jolla on hyvä reflektiivinen kyky, on kiinnostunut ja valmis miettimään lapsensa käyttäytymisen takana olevia lapsen omia tunteita ja kokemuksia. Reflektiivinen vanhempi pystyy joustavasti eläytymään lapsen näkökulmaan ja ymmär-tämään erilaisten tilanteiden sekä oman käyt-täytymisensä ja tunneilmaisujensa vaikutuk-sia lapseen (Fonagy ym. 2002, Pajulo 2004, Slade 2004). Tehokkaaksi osoittautuneissa

vuorovaikutushoidoissa reflektiivistä kykyä on vahvistettu joko videotyöskentelyllä tai lapsen suoralla havainnoinnilla. Tutkittaessa videoi-tuja vuorovaikutustilanteita yhdessä van-hempien kanssa heitä autetaan huomaamaan lapsensa reaktioita sekä pohtimaan niitä ja niiden heissä herättämiä tunteita ja toimintaa. Vanhempia autetaan huomaamaan tilanteita, joissa näkyy lapsen tarve rauhoittumis- ja sää-telyapuun ja toisaalta itsenäiseen tutkimiseen ja oppimiseen. Tällaisia interventioita ovat mm. Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP) (Bakermans-Kranenburg ym. 2008), Circle of Security Project (Marvin ym. 2002), Clinical Assisted Videofeedback Exposure Session (CAVES) (Schechter ym. 2006) ja Watch, Wait and Wonder (WWW) (Cohen ym. 1999).

Sosiaalisen oppimisen teorioiden mukaiset hoidot

Sosiaalisen oppimisen teorioihin perustu-vissa vuorovaikutusinterventioissa pyritään vähentämään lapsen oireilua muuttamalla vanhempien kasvatuskäytäntöjä. Näitä työ-malleja on kehitetty erityisesti leikki-ikäisille lapsille (2–7-vuotiaille), joilla esiintyy käyt-täytymisongelmia. Niissä tuetaan vanhempaa ohjaamaan lasta ilman uhkaamista, alistamista tai nöyryyttämistä (myönteinen ohjaaminen) sekä vahvistamaan hänen myönteisiä sosiaali-sia aloitteitaan. Kun vanhempi säilyttää empa-tiakykynsä myös lapsen turhautuessa, hän ky-kenee varmemmin pidättäytymään pakottavis-ta kurinpitotavoista. Kymmeniin tutkimuksiin perustuvissa katsauksissa on todettu erityisesti käytöshäiriöisten lasten hyötyvän vanhem-man myönteisen ohjaamiskyvyn lisäämisestä (Thomas ja Zimmer-Gembeck 2007) (tieto­

laatiKKo 2). Tutkituimpia näistä vanhempien lapsien vuorovaikutukseen kohdistuvista tera-pioista ovat Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) ja Positive Parenting Program (Triple  P). PCIT:ssä käytetään vanhemman reaaliaikaista ohjausta leikkitilanteissa (Her-schell ym. 2002). Sen on todettu vähentävän käytösongelmien lisäksi myös kaltoin kohdel-tujen ja ADHD-lasten käytöshäiriöitä ainakin

KATSAUS

J. Mäkelä ja S. Salo

YDINASIAT

88 Vuorovaikutuksen8 fokusoitu8 hoitaminen8 ehkäisee8ja8korjaa8lapsuusiän8mielenterveysongelmia.

88 Tehokkaiksi8 todetuissa8 vuorovaikutushoidoissa8fokusoidaan8vanhemman8sensitiivisyyteen,8myön-teiseen8 ohjaamiskykyyn8 sekä8 nk.8 reflektiiviseen8kykyyn.

88 Theraplay-hoidossa8 on8 yhdistetty8 useita8 tehok-kaan8vuorovaikutushoidon8ominaisuuksia.

88 Theraplay-hoitojen8 vaikuttavuudesta8 tarvitaan8 li-sää8objektiivista8tutkimusnäyttöä.

331

lyhyellä aikavälillä. Triple P on psykoedukatii-vinen, videopalautetta hyödyntävä menetel-mä, jonka on todettu vähentävän sekä lapsen käytösongelmia että vanhempien kokemia vai-keuksia omassa vanhemmuudessaan (Thomas ja Zimmer-Gembeck 2007). ”Ihmeelliset vuo-det” -interventio on ryhmämuotoinen sosiaa-liseen oppimisen pohjalta noussut interventio, joka on tutkimusten mukaan tehokas käytös-häiriöiden hoitomuoto (Bywater ym. 2009). Tämä interventio tarjoaa myös opettajille vä-lineitä lasten käytös häiriöiden vähentämiseen myönteisen ohjaamisen periaatteita käyttäen. Nämä työkalut ovat erityisen tärkeitä, koska käytöshäiriöiden hoitoa on kutsuttu lastenpsy-kiatrian suurimmaksi haasteeksi.

Monia vuorovaikutusinterventioita on ke-hitetty tiettyyn ongelmaan tai tietylle ikäryh-mälle. Ihanteellista olisi löytää malleja, joita voitaisiin soveltaa sekä ehkäisevästi että kor-jaavasti eri-ikäisiin lapsiin, toteuttaa joustavasti yhden vanhemman tai koko perheen kanssa ja käyttää sekä lyhyt- että pitkäkestoisesti (Berlin 2005). Omien kokemustemme mukaan thera-play voisi olla yksi tällainen malli.

Theraplay-menetelmässä huomio kohdiste-taan kuhunkin niistä kolmesta keskeisestä vuo-rovaikutuksen alueesta, jotka ovat nousseet

keskeisiksi toisaalta kiintymyssuhdeinterven-tioiden ja toisaalta sosiaalisen oppimisen in-terventioiden tutkimuksissa: sensitiivisyyteen, myönteiseen ohjaamiseen ja reflektiivisyyteen. Theraplay-työssä kiinnitetään paljon huomiota luottavaisen suhteen rakentamiseen työnteki-jän ja perheen välillä. Molemmat vanhemmat ovat yleensä mukana, ensin videohavainnoin-nin kautta, sitten fyysisesti samassa tilassa. Näin heitä voidaan auttaa sensitiivisemmin huomaamaan lapsen reaktiot ja muuttamaan käyttäytymistään niiden mukaan. Lapsen sa-nattomat viestit epävarmuudestaan tai huo-lestaan sanoitetaan empaattisesti ja toimintaa muutetaan niiden mukaan. Vanhempia aute-taan löytämään esimerkiksi tapoja rauhoittaa ylivireää tai levotonta lasta auttamalla tätä ottamaan vastaan tyynnyttävää fyysistä lähei-syyttä ja kosketusta (Mäkelä 2005). Myönteis-tä ohjaamiskykyä tuetaan auttamalla vanhem-pia myös suoraan ohjaamaan, kannustamaan ja auttamaan lasta ongelmallisissa tilanteissa. Tämä tapahtuu leikeissä, jotka on suunniteltu vahvistamaan lapsen itsetuntoa onnistumisten kautta. Näiden tutkittujen periaatteiden lisäk-si theraplayn erityispiirre on sen hoidolliseksi suunniteltu fyysinen, jaettuun iloon tähtäävä leikkisyys. Leikit suunnitellaan vahvistamaan yhdessä koettua iloa eikä kilpailua. On arveltu, että jaettu ilo on yksi mielenterveystyössä liian vähän käytetty voimavara (Kovacs, suullinen tiedonanto elokuu 2009).

Reflektiivisyyttä tuetaan koko terapiapro-sessin ajan auttamalla vanhempia katsomaan tilannetta lapsen näkökulmasta. Samalla van-hempia autetaan ymmärtämään itseään esi-merkiksi omien kiintymyskokemustensa ja muiden sosiaalisesti tärkeiden kokemusten tutkimisen kautta. Apuna voidaan käyttää eri-laisia kiintymyssuhdehaastattelun työkaluja.

Leikki- ja kouluikäisten theraplay toteute-taan kahden terapeutin työnä. Alussa vanhem-mat seuraavat peilihuoneesta tai videoyhtey-den välityksellä oman terapeuttinsa kanssa te-rapeutin ja lapsen välistä leikkituokiota. Näin he saavat mahdollisuuden havainnoida lasta ja keskustella havainnoistaan heti oman työnte-kijänsä kanssa. Pienempien lasten vanhemmat ovat läsnä samassa huoneessa alusta saakka.

Theraplay – vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa

TieTolaaTikko 2. Kasvatuskykyjä vahvistava inter­ventio.

indikaatioLeikki- ja kouluikäisten käyttäytymisvaikeudet

FokusEhkäisevä rajoittaminen Positiivinen vahvistaminen Sensitiivinen aikalisän käyttö Empatia lapsen turhautuessa

kestoKeskimäärin 5–8 kertaa (ryhmämuotoiset interventiot pidempiä)

Toteuttamistapa

Ohjatut leikkitilanteet, joissa vanhempi ja lapsi mukana

Mahdollinen videopalautetyöskentely

Suorat kasvatusohjeet vanhemmille (ohjevihkot, kes-kustelut tms.)

332

Nämäkin istunnot videoidaan, ja vanhempia tavataan erillisillä reflektiivisyyttä tukevilla käynneillä leikkikertojen väleissä. Koska vuo-rovaikutusongelmat ja niiden taustalla oleva vanhempien vaikeus reflektiiviseen ajatteluun vaihtelevat suuresti, myös theraplay-hoidon pituus vaihtelee joustavasti viidestä kerrasta 20–30:een. Theraplay-terapian rakenne ja ta-voitteet on kuvattu tietolaatiKossa 3.

Theraplay kehitettiin 1960-luvun lopulla menetelmäksi auttaa psyykkisesti oireilevia pieniä lapsia. Theraplayn toinen kehittäjä Phyllis Booth opiskeli kiintymysteoriaa sen kehittäjän John Bowlbyn johdolla Lontoos-

KATSAUS

J. Mäkelä ja S. Salo

TieTolaaTikko 3. Theraplay­vuorovaikutusterapian rakenne ja tavoitteet.

käytäntö

Minimi puoli tuntia viikottain

Lapsella ja vanhemmilla oma terapeutti; vanhemmat alussa observaatiohuoneessa, sitten mukana toimin-nassa

Aktiiviset, ohjatut, lapsen reaktioita seuraavat vuoro-vaikutusleikit

Leikit yhteyteen hakevia, strukturoituja, sopivan haas-teellisia, iloisia, hoivaavia

Videopalautetyöskentely: terapian alussa, keskivai-heissa noin joka kolmannen istunnon jälkeen, terapian lopussa

keskeiset vaikuttavat elementit

Vuorovaikutuksen toiminnallinen sensitiivisyys ja van-hemman myönteinen ohjaaminen leikkitilanteessa

Myönteiset tunne-ilmaisut

Leikkisyys, ilo, innostuminen

Hoivaaminen ja rauhoittamiskyky

Kyky ohjata, kannustaa ja rajata

Vanhemman reflektiivinen kyky

Lapsen viestien ja aloitteiden havainnointi

Omien tunteiden ja kokemusten pohdinta

Lapsen kokemuksen pohdinta

Lapsen viestien tulkinta

Empatia lasta kohtaan lapsen turhautuessa

Kyky ymmärtää omien kiintymyskokemusten vaiku-tusta

Kyky ymmärtää lapseen liittyvien mielikuvien rakentu-mista raskausvaiheesta saakka

sa ja ryhtyi soveltamaan näitä uusia ajatuksia suoraan varhaiskasvatustyöhön. Theraplay on levinnyt hyvien kokemusten myötä useaan maahan ja yliopistosairaalaan. Se on EU:ssa rekisteröity virallinen hoitonimike, jota voi opiskella sosiaali- ja terveydenalan laillistama ammattihenkilö. Monivuotisessa, työn ohjauk-seen perustuvassa theraplay-koulutuksessa opiskellaan kiintymysteorian ja sosiaalisen oppimisen periaatteita sekä vuorovaikutushoi-don systemaattista toteuttamista. Theraplay-terapeutteja kouluttaa ja heidän toimintaansa ohjaa Suomen theraplay-yhdistys ry., joka toimii yhteydessä yhdysvaltalaiseen katto-järjestöön The Theraplay Instituteen (www.

theraplay.org). Valmistuneita terapeutteja on Suomessa yli neljäkymmentä, pätevöityneitä kouluttajia kymmenen ja koulutuksessa tois-tasataa.

Theraplay-hoitoja toteutetaan muutamassa kymmenessä yksikössä, pääasiassa lastenpsy-kiatrian klinikoissa ja perheneuvoloissa sekä osana lastensuojelun kuntoutustyötä. Sitä on käytetty kymmenen vuoden ajan erityisesti sellaisten vuorovaikutusongelmien hoitona, jotka liittyvät pienten lasten säätely- ja vuoro-vaikutushäiriöihin, käytösongelmiin, erilaisiin neuropsykiatrisiin toiminnanohjauksen ja -säätelyn vaikeuksiin sekä sijais- ja adoptiolas-ten erityisiin kiintymysvaikeuksiin. Theraplay-työskentelytapoja käytetään myös sovelletusti osana puhe- ja toimintaterapiaa, lastensuoje-lun laitos- ja avokuntoutusta, perhetyössä sekä päivähoidossa. Ehkäisevän työn (ryhmä-thera-play eli vuorovaikutusleikki) eri muodoissa pyritään ennen kaikkea lisäämään lapsen tai lapsiryhmän sosiaalisia vuorovaikutustaitoja.

Theraplay-hoito on kehittynyt käytän-nön työntekijöiden parissa kiintymysteorian pohjalta mutta irrallaan empiirisestä kiinty-myssuhdetutkimuksesta. Alustavaa tutkimus-näyttöä on saatu erilaisista käynnissä olevista kansainvälisistä projekteista erityisesti vuo-rovaikutuksen sensitiivisyyden paranemisen osalta ( Jernberg ja Booth 2010). Esimerkiksi verrokkiryhmän sisältäneessä tutkimukses-sa 46 lapsen joukossa havaittiin merkitseviä muutoksia internalisoivien oireiden vähene-misessä sekä itsetunnon paranemisessa (Siu

333

Theraplay – vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa

2009). Suomessa on jo tehty pilottitutkimus theraplay-hoidon vaikutuksista sijoitettujen lasten kehityksen tukemisessa (Mäkelä ja Vie-rikko 2003). Tässä yli kahdenkymmenen lap-sen aineistossa theraplay-terapia lisäsi sijais-vanhempien kykyä tarjota vuorovaikutustukea lapsilleen ja vähensi merkitsevästi CBCL-lo-makkeella selvitettyä lapsen eksternalisoivaa oireilua verrattuna verrokkivanhempien lap-siin (Mäkelä ja Vierikko 2003). Varsinaisia vasta-aiheita ei tullut esiin, mutta yksilölliset erot hoidon vaikuttavuudessa täytyy ottaa jatkotutkimuksissa huomioon tapauskohtai-sen analysoinnin avulla. Lisäksi Suomessa on raportointivaiheessa kaksi vaikuttavuustutki-musta vauva-, leikki- ja kouluikäisten thera-play-hoidoista (Mäkelä ym. 2007, Salo ym. 2010). Raportoitua tutkimusnäyttöä on kui-tenkin vielä siis vähän, mikä vaikeuttaa vertai-lua esimerkiksi suoraan reflektiiviseen kykyyn kohdentuviin ja paremmin tutkittuihin hoito-muotoihin.

Lopuksi

Lasten hyvinvointia ja mielenterveyttä edis-täviin ja mielenterveyshäiriöiden hoidon pal-veluihin tarvitaan lisää tehokkuutta (Mäkelä 2008). Pitkäkestoisten ja laaja-alaisten tera-pioiden ohella tarvitaan myös kohdennettuja vuorovaikutuksen hoitomenetelmiä. Vanhem-man ja lapsen välisen kiintymyssuhteen tu-kemiseen on kehitetty erilaisia hoitomuotoja

(Bakermans-Kranenburg ym. 2003 ja 2005, Berlin 2005). Toimiviksi osoittautuneissa hoi-tomuodoissa on havaittu tiettyjä yhteisiä piir-teitä: vaikuttaminen vanhemman sensitiivi-syyteen, reflektiiviseen kykyyn ja myönteisen ohjaamisen kykyyn sekä työskentely myöntei-sen suhteen luomiseksi vanhempien kanssa. Mielestämme theraplay-vuorovaikutushoito toimii näiden ulkomaisissa tutkimuksissa hy-viksi osoittautuneiden periaatteiden mukaises-ti. Lisäksi sillä on myönteiseen yhdessäoloon ja iloon liittyvä erityispiirteensä. Theraplay hyödyntää myös tutkimuksissa tehokkaiksi todettua videopalautetta ja suoraa vuorovaiku-tustyöskentelyä. Koska tutkimustieto on vielä puutteellista, on ensiarvoisen tärkeää saada tarkempaa tietoa niin theraplay-hoidon kuin monen muunkin lyhytkestoisen vuorovaiku-tushoidon vaikuttavuudesta, soveltuvuudes-ta erilaisille potilasryhmille ja mahdollisista vasta-aiheista. ■

JUKKa MÄKelÄ, ll, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, lastenpsykoterapeutti (Vet), theraplay­terapeutti/kouluttaja­työnohjaaja, kehittämispäällikköTerveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten, nuorten ja perheiden palveluyksikkö PL 30, 00231 Helsinki

saaRa salo, Pst, psykologi, perhepsykoterapeutti (et), theraplay­terapeutti/kouluttaja­työnohjaajaHUS, lastenpsykiatria, Pienten lasten valvontaosastoPL 348, 00029 HUS

SiDonnaiSuuDeTJukka Mäkelä: Suomen Theraplay-yhdistyksen perustajajäsen

saara salo: Suomen Theraplay-yhdistyksen hallituksen jäsen

Summary

theraplay – interactive therapy between parent and child in juvenile mental problemsParent-child interaction therapy is an effective means to prevent and correct children’s mental problems. Interactive interventions shown to be effective share common features: the focus is on the support of the parent’s sensitivity, positive guiding ability and reflective capability. Simultaneous participation of both parents in the therapy, application of video observation and affirmation of positive collaborative relationship with the parents seem to increase the efficacy of the intervention. The above-mentioned elements are utilized in an interactive therapy method called Theraplay.

KiRJaLLiSuuTTa• Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzen-

doorn MH, Juffer F. Less is more: meta-

analyses of sensitivity and attachment

interventions in early childhood. Psychol

Bull 2003;129:195–215.

• Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzen-

doorn MH, Juffer F. Disorganized infant

attachment and preventive interventions:

a review and meta-analysis. Infant Ment

Health J 2005;26:191–216.

• Bakermans-Kranenburg MJ, Breddels-

van Baardewijk P, Juffer F, Velderman MK,

van Ijzendoorn MH. Insecure mothers with

temperamentally reactive infants. Kirjassa:

Juffer F, Bakermans-Kranenburg MJ, van

Ijzendoorn MH. Promoting positive par-

enting. New York: Taylor & Francis Group

2008, s. 75–90.

• Berlin LJ. Interventions to enhance

early attachments. Kirjassa: Berlin L, Ziv Y,

Amaya-Jackson L, Greenberg M. Enhancing

early attachments. New York: Guildford

Press 2005, s. 3–33.

• Booth-Laforce C, Oxford ML. Trajectories

of social withdrawal from grades 1 to 6:

prediction from early parenting, attach-

ment, and temperament. Dev Psychol

2008;44:1298–313.

• Bywater T, Hutchings J, Daley D, ym.

Long-term effectiveness of a parenting in-

tervention for children at risk of develop-

ing conduct disorder. Br J Psychiatry 2009;

195:318–24.

• Cicchetti D, Toth SL. The past achieve-

ments and future promises of develop-

mental psychopathology: the coming of

age of a discipline. J Child Psychol Psychia-

try 2009;50:16–25.

• Cohen NJ, Muir E, Parker C, ym. Watch,

wait, and wonder: testing the effective-

ness of a new approach to mother-infant

psychotherapy. Infant Ment Health J 1999;

20:429–51.

• Fonagy, P, Gergely G, Jurist E, Target M.

Affect regulation, mentalization, and the

development of the self. New York: Other

books 2002.

• Herschell AD, Calzada EJ, Eyberg SM,

McNeil CB. Parent-child interaction

therapy: new directions on research. Cogn

Behav Pract 2002;9:9–16.

• Jernberg A, Booth P. Theraplay: helping

parents and children build better relation-

ships through attachment based play. San

Francisco: Jossey-Bass 2010.

• MacDonald HZ, Beeghly M, Grant-

Knight W, ym. Longitudinal association

between infant disorganized attachment

and childhood posttraumatic stress symp-

toms. Dev Psychopathol 2008;20:493–508.

• Marvin R, Cooper G, Hoffman K, Powell

B. The circle of security project: attach-

ment-based intervention with caregiver-

preschool child dyads. Attach Hum Dev

2002;4:107–24.

• McCartney K, Owen MT, Booth CL,

Clarke-Stewart A, Vandell DL. Testing a

maternal attachment model of behaviour

problems in early childhood. J Child Psy-

chol Psychiatry 2004;45:765–78.

• Mäkelä J, Vierikko I. Kuinka yhteys löy-

tyy. Vuorovaikutusterapia huostaanotet-

tujen lasten kehityksen tukena. Espoo:

SOS-lapsikylä ry. 2003.

• Mäkelä J. Kosketuksen merkitys lapsen

kehityksessä. Suom Lääkäril 2005;60:1543–

9.

• Mäkelä J. Remontti: kohti lasten ja

nuorten parempia palveluita. EST 1/2008,

s. 6–8.

• Mäkelä J, Lassenius-Panula L, Salo S.

Theraplay-terapian vaikuttavuustutkimus

lastenpsykiatriassa 2–8 vuotiailla lap-

silla. Tutkimussuunnitelma. HUS, Hyks/Jorvi

2007.

• Mäntymaa M, Luoma I, Puura K, Tam-

minen T. Tunteet, varhainen vuorovaikutus

ja aivojen toiminnallinen kehitys. Duo-

decim 2003;6:459–66.

• Nakash-Eisikovits O, Dutra L, Wisten D.

Relationship between attachment patterns

and personality in adolescents. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1111–23.

• Pajulo M. Vauvan tunnetila ja sen sääte-

ly. Äidin reflektiivinen kyky ja sen merkitys

turvallisessa kiintymyssuhteessa. Duodecim

2004;21:2543–50.

• Pesonen AK. Varhainen vuorovaikutus

on suotuisan psyykkisen kehityksen edel-

lytys. Duodecim 2010;126:515–20.

• Salo S, Lampi H, Lindaman S. Use of the

emotional availability scales to evaluate

attachment-based intervention – theraplay

– in substance-abusing mother-infant dy-

ads in Finland. Infant Ment Health J Suppl

2010;32:77.

• Schechter DS, Myers MM, Brunell SA,

ym. Traumatized mothers can change their

minds about their toddlers: understanding

how a novel use of videofeedback sup-

ports positive change of maternal attribu-

tions. Infant Ment Health J 2006;27:429–

47.

• Sinkkonen J. Kiintymyssuhdeteoria – tut-

kimuslöydöksistä käytännön sovelluksiin.

Duodecim 2004;120:1866–73.

• Siu A. Theraplay in the Chinese world:

an intervention program for Hong Kong

children with internalizing problems. Int J

Play Therapy 2009;18:1–12.

• Slade A. Perinataalisen mielentervey-

styön avainasia: vauvan pitäminen äidin

mielessä (suom. Pajulo M) [Keeping the

baby in mind: a critical factor in perinatal

mental health. Zero to Three 2002;22:10–

16 (suom. Pajulo M. Psykoterapialehti,

lokakuu 2004).

• Sosiaali- ja terveysministeriö. Mielen-

terveys- ja päihdesuunnitelma. Selvityksiä

2009:3. Helsinki: Sosiaali- ja terveysminis-

teriö 2009.

• Stern D. Introduction to the special issue

on early preventive intervention and home

visiting. Infant Ment Health J 2006;27:1–4.

• Thomas R, Zimmer-Gembeck MJ. Be-

havioral outcomes of parent-interaction

therapy and Triple-P – Positive parenting

program: a review and meta-analysis. J Ab-

norm Child Psychol 2007;35:475–95.

• Thompson A, Hollis C, Dagger DR. Au-

thoritarian parenting attitudes as a risk

for conduct problems Results from a British

national cohort study. Eur Child Adolesc

Psychiatry 2003;12:84–91.

• Ziv Y. Attachment-based intervention

programs: implications for attachment

theory and research. Kirjassa: Berlin L, Ziv

Y, Amaya-Jackson L, Greenberg M. Enhanc-

ing early attachments. New York: Guild-

ford Press 2005, s. 61–79.

KATSAUS

J. Mäkelä ja S. Salo

334