HIRURGIJA JEDNJAKA KATEDRA ZA HIRURGIJU Prof.dr.sc. Goran Krdalid HIRURGIJA JEDNJAKA ANATOMIJA JEDNJAKA FIZIOLOGIJA JEDNJAKA HISTOLOKA STRUKTURA JEDNJAKA REGIONALNA ANATOMIJA JEDNJAKA BARIJUM EZOFAGOGRAM BENIGNA OBOLJENJA STAGING KARCINOMA JEDNJAKA HIRURGIJA KARCINOMA JEDNJAKA ANATOMIJA JEDNJAKA Klasina podjela jednjaka na 3 dijela; Odnos sa kimenim stubom; ANATOMIJA JEDNJAKA Muskularna arhitektura gornje faringoezofagealne veze- regija gornjeg ezofagealnog sfinktera. Zenkerov divertikulum nastaje u Killian-ovom trianglu. ANATOMIJA JEDNJAKA Frenoezofagealna membrana Spaja jednjak i eludac a provlai se izmeu dijafragme, tansverzalane fascije i parijetalnog peritoneuma. ANATOMIJA JEDNJAKA

Dijafragma i ezofagealni hiatus, pogled iz abdomena. ANATOMIJA JEDNJAKA Arterijska vaskularizacija jednjaka Grane donje tiroidne arterije; Lijeva i desna gornja brahijalna arterija; Donja bronhijalna arterija; Ezofagealna grane aorte; Grane lijeve gastrine arterije; ANATOMIJA JEDNJAKA Venska mrea jednjaka Donja tiroidna vena; Vena hemiazigos; Vena azigos; Akscesorna vena azigos; Kratke gastrine vene; Koronarne vene sistema vene porte;

ANATOMIJA JEDNJAKA Limfna drenaa Gornji paraezofagealni nodusi; Nodusi unutranje jugularne vene; Paratrahealni nodusi; Subkarinalni nodusi; Donji paraezofagealni nodusi;

Nodusi lijeve gastrine arterije; Celijani nodusi, Nodusi splenine arterije;

ANATOMIJA JEDNJAKA Inervacija jednjaka Lijevi i desni n. vagus; Prednji ezofagealni pleksus; Torakalni ezofagealni n. lanac; Lijevi i desni rekurentni laringealani nervi; ANATOMIJA JEDNJAKA

HISTOLOKA STRUKTURA JEDNJAKA Epitel; Bazalna memebrana; Lamina proprija; Muskularis mukoze; Submukoza; Muskulus proprije; Regionalni limfatici; Torakalni duktus; HISTOLOKA STRUKTURA JEDNJAKA Muskulatura jednjaka Donji konstriktor;

Krikofaringeus; Vanjski longitudinalni miid; Unutranji cirkulatorni miid;

REGIONALNA ANATOMIJA JEDNJAKA Jednjak N. vagus i frenikus Traheja Vena kava superior Aorta Pludni hilus Vena azigos REGIONALNA ANATOMIJA JEDNJAKA Lijeva arterija i vena supklavija; N. frenikus; Gornja vena kava; N. vagus, Aorta; Descedentna aorta; Pludni hilus; Jednjak; BARIJUM EZOFAGOGRAM - MUKOZA Pacijent sa hijatalnom hernijom i peptikom strikturom; BARIJUM EZOFAGOGRAM - MUKOZA

Pacijent sa kolumnarnim jednjakom, distalnom peptikom strikturom, ulkusima i nodulima; BARIJUM EZOFAGOGRAM - FUNKCIJA Difuzni spazam jednjaka spiralan- vadiep jednjak; BARIJUM EZOFAGOGRAM - FUNKCIJA Pojdinani gutljaji svakih 20-30 sec. u desnom prednjem poluleedem poloaju: Pacijent sa nespecifinim poremedajem motiliteta i divertikulom u srednjem dijelu jednjaka BARIJUM EZOFAGOGRAM Puna faza, jednjak distendiran u pacijenta sa opstrukcijom zbog peptike strikture i pridruenom nereduktibilnom hijatalnom hernijom; BARIJUM EZOFAGOGRAM - FUNKCIJA Pacijent sa Schatzki ringom prstenom; BARIJUM EZOFAGOGRAM AHALAZIJA Pacijent sa ahalazijom; BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA

Tip 1 hijatalane hernije; BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA Retrofleksni pogled ezofagoskopom vidi se impresija dijafragme i intratorakalni poloaj eluca; BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA Tip 2 hijatalne hernije BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA Tip 3 hijatalne hernije Prikaz u aksijlnoj rotaciji; BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA Tip 3 hijatalne hernije Lateralni pogled; BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA Tip 4 hijatalne hernije BENIGNA OBOLJENJA HIJATUS HERNIJA Tip 4 hijatalne hernije Posterolateralni pogled; BENIGNA OBOLJENJA

HIJATUS HERNIJA Tip 4 hijatalne hernije lateralni pogled; BENIGNA OBOLJENJA Zenkerov divertikulum BENIGNA OBOLJENJA Epifreniki divertikulum A. Barijum ezofagogram, B. Pogled ezofagoskopom; BENIGNA OBOLJENJA Fibrovaskularni polip Veliki polipoidni intratorakalni defekt; BENIGNA OBOLJENJA

Nalaz magnetne rezonance demonstrira veliku meko-tkivnu masu jednjaka; BENIGNA OBOLJENJA Magnetna rezonaca Lateralni pogled, BENIGNA OBOLJENJA Granular cel tumor Pacijent sa simptomima disfagije i acidnog refluksa; Barijum ezofagogram pokazuje

polipoidno punjenje defekta u distalnom jednjaku; BENIGNA OBOLJENJA Ezofagoskopija pokazuje ekstraepitelnu poziciju tumora; BENIGNA OBOLJENJA

Leiomiom ezofagusa Ultrazvuk najedeg benignog tumora jednjaka pokazuje hipoehogen, homogen, dobro markiran tumor bez limfadenopatije; BENIGNA OBOLJENJA Paraezofagealna cista Ultrazvuk jednjaka demonstrira dvoslojnu masu uz traheju i jednjak; BENIGNA OBOLJENJA ALGORITAM tretmana ezofagealnih striktura BENIGNA OBOLJENJA STRIKTURE (SUENJA) JEDNJAKA Striktura nazogastrinom sondom nastalog nakon dugog boravka u jedinici

intenzivne njege i protrahiranog perioda nazogastrine drenae od 1 mjesec nakon otputanja pokazuje dugi segment strikture jednjaka u srednjioj tredini; BENIGNA OBOLJENJA PERFORACIJA JEDNJAKA nakon balon dilatacije distalne ezofagealne strikture; Barijum ezofagogram pokazuje ekstravazaciju barijuma u medijastinum; KARCINOM JEDNJAKA Kod pacijenata izmeu 55 65.g. Dugogodinji abuzus nikotina; Konzumiranje velikih koliina alkohola; 5- godinje preivljavanje 6 - 9%. KARCINOM JEDNJAKA PATOLOGIJA 2 histoloka tipa

1. PLANOCELULARNI 2. ADENOKARCINOM Incidenca adenokarcinoma se povedava kod srednjovjenih mukaraca; GORNJA TREDINA 15%; SREDNJA TREDINA 50%;

DONJA TREDINA

35%.

KARCINOM JEDNJAKA Adenokarcinom se javlja samo u donjoj tredini jednjaka; Udruen je sa displazijom kolumnarnog epitela distalnog jednjaka; Proksimalni gastrini karcinom ima ekstenziju prema distalnom jednjaku; Utvreno je da N - NITROZAMINI imaju kancerogeno dejstvo na jednjak; AHALAZIJA predisponira pacijente za karcinom jednjaka. KARCINOM JEDNJAKA Baretov jednjak je udruen sa gastroezofagealnim refluksom; 20% ezofagoskopiranih pacijenata sa ezofagitisom imaju Baretov jednjak; BARETOV jednjak je prisutan u oko 59-86% pacijenata kod kojih se razvio AdenoCa; Uobiajena je mutacija tumor supresor gena p53 kod pacijenta kod kojih je udruen Baretov jednjak i adenoCa jednjaka; KARCINOM JEDNJAKA KLINIKA PREZENTACIJA Difagija; Gubitak teine; Disfagija - kada je dijametar jednjaka smanjen na ispod 13mm; Smetnje u gutanju 3-6 mjeseci prije izraene disfagije; Bolno gutanje u oko 50% pacijenata; Regurgitacija; Bol - retrosternalna, epigastrina; Aspiraciona pneumonija; Hematemeza, melena, traheoezofagealna fistula. KARCINOM JEDNJAKA DIJAGNOZA

Ezofagogram nakon gutanja barijuma; Ezofagoskopija sa biopsijom tumora; CT snimak grudnog koa i abdomena; CT verifikuje aortnu ili trahealnu infiltraciju; Scintigrafija kostiju; Bronhoskopija kod tumora gornje tredine jednjaka; Endoskopski UZ zbog procjene veliine tumora i statusa limfnih nodusa; STAGING T1- invazija mukoze i submukoze; T2- invazija muskularis proprije; T3- invazija adventicije; T4- invazija okolnih organa; N- indicira metastaski limfni nodus; STAGING Karakteristina mjesta regionalnih limfnih nodusa u stepenovanju karcinoma jednjaka; STAGING CT sken pokazuje karcinom jednjaka sa metastazama u jetri IV stepen; STAGING PET sken solitarnih pludnih metastaza IVB stadijum

STAGING Stadijum T3 karcinoma jednjaka determiniranog endoskopskom ultrasonografijom; STAGING Maligna invazija regionalnih limfnih nodusa karcinoma jednjaka dobivenog ultrasonografijom; STAGING Maligna invazija ne-regionalnih limfnih nodusa karcinoma jednjaka dobivenog ultrasonografijom; STAGING Ultrasonografski i endosopski voena fina iglena aspiracija radioloki malignih limfnih nodusa; STAGING ALGORITAM Univerzitet u Marryland-u USA; Torakoskoski i laparoskopski; STAGING Dvo-kanalni torakoskop STAGING Invazija aorte karcinomom

jednjaka potvreno endoskopskom ultrasonografijom; STAGING Invazija aorte karcinomom jednjaka potvreno torakoskopski; STAGING Torakoskopski staging nodusa aorto-pulmonalnog prozora; STAGING Torakoskopski staging nodusa aorto-pulmonalnog prozora; STAGING Torakoskopski potvrena metastatska bolest jetre - stepen IV STAGING Torakoskopski potvrena metastatska bolest velikog omentuma - stepen IV STAGING CT pokazuje invaziju traheje karcinomom ezofagusa; STAGING Endoskopski ultrazvuk pokazuje invaziju traheje karcinomom ezofagusa; STAGING

Bronholoki i patohistoloki dokazan karcinom ezofagusa; STAGING HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA je jedini kurativni nain lijeenja kacinoma jednjaka; 5 godinje preivljavanje je 70% za stage I bolesti; Resekcija kad god je moguda je optimalan nain palijacije disfagije kod uznapredovalog karcinoma; Lokalno uznapredovala bolest se bolje kontrolie uz hemoterapju i zraenje nego samo uz hirurgiju;

Resekcija jednjaka zahtijeva totalnu eksciziju tumora jer pozitvna ivica hirurka reza daje brzo lokalni recidiv. HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA POSTOJE DVIJE HIRURKE METODE RESEKCIJE JEDNJAKA Ivor Lewis; Transhijatalana; U prvoj se ezofagus resecira kroz desnu torakotomiju i anastomoza sa elucem se napravi u visini vene azigos; U drugoj se jednjak resecira kroz ezofagealni hijatus bez otvaranja grudnog koa i anastomoza se naini na vratu; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Torakoabdominalni pristup 1. Torakotomije 2. Laparotomije Laparotomija eksploracija metastaza, jetre i celijani nodusi;

U sluaju metastaske bolesti resekcija se izvodi ukoliko je mogude uraditi palijaciju; Nakon procjene metastatske bolesti eludac se mobilizira; Prezerviraju se g.epiploini krvni sudovi, odvoji se gastrokolini ligament i uini piloroplastika; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA POSTEROLATERALNA TORAKOTOMIJA Ograniena posterolateralna torakotomija sa disekcijom m. latisimusa; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Ograniena posterolateralna torakotomija sa disekcijom m. latisimusa; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Tupa disekcija prstom uz jednjak se koristi da bi se oslobodio njegov dio prema vratu; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA TRANSHIJATALANA RESEKCIJA JEDNJAKA Plasira se Penrose dren da bi izolirao rekurentni nerv od jednjaka; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Rub dijafragme je infiltriran kod svih karcinoma gastroezofagealne veze;

Zaomen Penrose dren je plasiran u abdomen da bi omogudio disekciju ezofagusa tokom abdominalne faze operacije; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Frenoezofagealni ligament je potpuno odvojen nakon povlaenja Penrous drena; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Slijedi kompletna mobilizacija velike krivine eluca, odvajanje gastrohepatinog ligamenta i identifikacija lijeve gastrine arterije; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Gastrina tuba se formira nakon kompletne disekcije eluca i nakon to je odvojen i diseciran kompletan jednjaka; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Stranja disekcija se izvodi prstima uz jednjak prema distalno a cervikalno sa gazom na drau ukoliko hirurg nemoe dodirnuti obje svoje ake; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA

Jednjak od traheje se odvaja vrhovima prstiju koji su spojeni a najkritiniji momenat disekcije je odvajanje jednjaka od traheje; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Lateralni pogled na disekciju prednjeg zida torakalnog jednjaka i momenat spajanja prstiju obje ake hirurga; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA TRANSHIJATALNA RESEKCIJA eludac se provlai kroz tuneliran medijastinum i dovodi u vrat; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Cervikalna anastomoza se moe kreirati pojedinanim direktnim avovima preko NG sonde; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Anastomoza se moe napraviti i steplerskom tehnikom izmeu ugla steplerske linije i enterotomije na proksimalniom dijelu eluca; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA GIA - gastrointestinalanastomotic steplerom se kreira zadnji zid

anastomoze HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Prednji zid anastomoze se formira sa TA steplerom a sonda se izvede vani kroz vrat u cilju boljeg komfora pacijenta; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Torakoabdominalni pristup hirurkog uklanjanja karcinoma jednjaka; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Ivor Lewis anastomoza Anastomoza nakon resekcije je izmeu distalnog jednjaka i incizije na proksimalnom dijelu eluca plasiranog u torakalni kavum koja se moe kreirati direknim avovima i mehanikim ivaima; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Vaskularizacija odreenih segmenata kolona koji se mogu koristiti kao transpozitum nakon odstranjenja karcinoma jednjaka; Vaskularizacija je bazirana na lijevoj kolinoj arteriji; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA

Stranji medijastinalni put je najkradi put izmeu eluca i jednjaka; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Roux- an Y anastomoza izmeu jednjaka i tankog crijeva koja prati resekciju distalnog jednjaka i gastrektomiju zbog karcinoma jednjaka i proksimalnog dijela eluca; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Dio jejunuma sa pripadajudom vaskularnim elementima je idealan kao zamjena za distalni dio jednjaka; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Slobodni jejunum interpozitum se moe iskoristiti kod proksimalnih anastomoza jednjaka; Vaskularni elementi jeunum interpozituma se anastomoziraju sa karotidnim i jugularnim krvnim sudovima obino pod kontrolom mikroskopa; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Rezultati hirurke resekcije Mortalitet nakon ovih rekonstrukcija je oko 5%;

Postoperativne komplikacije do 27%; 5 - godinje preivljavanje nakon operacije stupnja I-II pacijenata je 68-85%; Pacijenti sa stupnjom III je 15 28%. HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Operativna palijacija kod neresektabilnih tumora By pass substernalnim plasiranim elucem; Suturira se proksimalni i distalni jednjak; Operativni mortalitet je visok jer su pacijenti u looj kondiciji; Ezofago- trahealna fistula zahtijeva op. palijaciju; Cervikalana ezofagostoma i gastrostoma su efektne u ovom sluaju; HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Nehirurka palijacija neresektabilnog tumora Dilatacija posebnim balon dilatatorima lezije koja ini opstrukciju; Endoskopska laser terapija ili elektrokoagulacija; Endoproteza daje skromne rezultate i prate je pojave kao ulceracije, dislokacije, aspiracije i opstrukcije. HIRURGIJA KARCINOMA EZOFAGUSA Hemoterapija Hemoterapija i radioterapija doprinose poboljavanju procenta preivljavanja nakon operativnog zahvata; Cilj ovih terapija je palijacija odnosno uklanjanje disfagije koja je udruena sa malnutricijom i bolom; Hemoradijacija je superiornija u odnosu samo na radijaciju; Radijacija je rezervirana samo za pacijente kod kojih je kontraindicirana hemoterapija; Preoperativna radioterapija nije dala adekvatne rezultate; Za hemoterapiju se koriste: 5- fluorouracil i/ili cis-platin;

Odgovor na ovu vrstu terapije ide od 30% - 70%. UNIVERZITET U TUZLI MEDICINSKI FAKULET KATEDRA ZA HIRURGIJU Prof. dr. sc. Goran Krdalid TORAKOHIRURGIJA

17- godinji mladid koga je operisao Antony 1821.g. zbog apscesa grudnog koa i pluda nastalog nekoliko godina nakon pada sa konja. (Iz Beatiae J, Bloom N, Harvey J: Thoracic Surgical Oncology, New York, Churchill Livingstone,1992.) 1895.g. MacEwen je uradio prvu pneumonektomiju a pacijent se nakon 45 godina pune aktivnosti se javio hirurgu zbog repariranja ingvinalne hernije; 1933.g. Ewarts Graham je na sastanku Amerike Asocijacije Torakohirurga (AATS) prezentirao konani prikaz prve uspjeno izvedene pneumonektomije zbog karcinoma pluda; KARCINOM PLUDA CARCINOMA BRONCHOGENES LUNG CANCER Karcinom pluda

Vodedi uzrok mortaliteta na listi malignih oboljenja; Kod mukaraca prvi a kod ena tredi uzrok morbiditeta malignih oboljenja. Epidemiologija

Mortalitet 1921.g. je iznosio Mortalitet 1941.g. je iznosio

1,9/100 000 7,7/100 000

Mortalitet 1961.g. je iznosio 23/100 000 .1982.g. . 50/100 000 .1990.g.. 70/100 000 USA Kanada GB 1992..g 73 M 34 100 000 70 M 30 100 000 94 M 42 100 000

Hrvatska 2006.................... 80 M 40 100 000 Lung Cancer Incidence FBH Institute for Public Health, Federation BH, Sarajevo, 2009. 2007. lung cancer mortality rate 0.50/1000 26.3% of all cancers estimated LC incidence 2008. lung cancer mortality rate 0.49/1000 25.1% of all cancers esimated LC incidence 56-57/100 000 962 57-58/100 000 978

Institute for Public Healt Tuzla Canton University Clinical Centre - Lung Cancer incidence Epidemiologija

Trend porasta na svakih 5 god. do 10% za mukarce ..15- 30 % za ene USA 25 % od ukupnog mortaliteta karcinoma USA 5 % od ukupnog mortaliteta svih bolesti Karcinom pluda je zamijenio karcinom dojke u vodedem uzroku smrtnosti kod ena.

5 - godinje preivljavanje je oko 15 % 5 - godinje preivljavanje moe dostidi 60% u sluajevima ranog dijagnostikovanja karcinoma bronha Rizini faktori

Puenje kod mukaraca 80- 90% je u vezi sa karcinomom pluda; Puenje kod ena 60- 80% je u vezi sa karcinomom pluda.

Vedina puada pa i onih najteih ne oboli od karcinoma pluda pa je prema tome puenje znaajan kofaktor u oboljevanju. Karcinom pluda je kod puada edi 10 - 20 puta nego kod nepuada; Elementi zagaenja ivotne sredine: azbest, arsen, nikl, hrom hidrokarbonati berilium

vinil- hlorid, zraenje.

Biologija karcinoma pluda

Razvoj tumora je multifazni proces gdje je normalna delija izloena nizu patolokih procesa u nepoznatom vremenskom intervalu Ovi procesi u intereakciji sa organizmom stvaraju uslove za manifestaciju maligne bolesti Danas uzronici malignih oboljenja nisu poznati. Teorija blagih virusa Zadnjih godina veliki uspjesi u istraivanju maligne delije na molekularnom nivou Histoloka klasifikacije tumora pluda, WHO, 1999. 1. Epitelni tumori karcinomi pluda 2. Tumori mekih tkiva 3. Tumori mezotela 4. Neobini tumori 5. Limfoproliferativne bolesti

6. Sekundarni tumori 7. Neklasifikovani tumori 8. Tumorolike lezije Patologija

Karcinomi pluda se na osnovu klinike slike i reagovanja na terapiju dijele u dvije osnovne grupe: NEMIKROCELULARNI karcinomi MIKROCELULARNI karcinomi Patologija Nemikrocelularni karcinomi pluda, WHO,1999.g. 1. Karcinom skvamoznih delija epidermoidni karcinom; 2. Adenokarcinom acinarni adenokarcinom papilarni adenokarcinom bronhiolo alveolarni karcinom 3. Makrocelularni ili gigantocelulrni karcinom 4. Adenoskvamozni karcinom 5. Karcinomi sa sarkomatoznim elementima 6. Karcinoid 7. Karcinomi pljuvanih lijezda Patologija

Mikrocelularni karcinomi pluda Kombinovani tip Svaki tredi tumor pluda pokazuje heterogenu sliku Kombinacija skvamoznog i adenokarcinoma je najeda Elektronska mikroskopija koriguje nalaze svjetlosne mikroskopije za 30 %

Patologija

Planocelularni ili skvamozni tip je zastupljen u 35-50% Centralni poloaj i endoluminalni rast Nekroza i ekskavacija 1/3 ima perifernu poziciju Sporo napreduje i najkasnije daje sistemske metastaze Carcinoma planocellulare Carcinoma planocellulare Patologija

Adenokarcinom se nalazi u 20% sluajeva Tendencija je porasta procenta naroito kod ena Periferna lokalizacija ima ekstenziju ka medijastinumu i pleuri Ekskavira i kada je male veliine Rano daje hematogene metastaze Bronhoalveolarni karcinom je poseban tip adenoCa Javlja se kao: nodularna forma, multifokalni tumor, pneumonini infiltrat Gigantocelulni karcinom po karakteristikama je nasliniji adenokarcinomu Carcinoma adenocellulare Carcinoma adenocellulare Carcinoma gigantocellulare Karcinoid Patologija

Mikrocelularni karcinom se javlja u 20 25% Centralna lokalizacija Brzo irenje u lokalne i madijastinalne limfne noduse

Limfni nodusi mogu pokriti primarni tumor Bioloki je najagresivniji, rano daje hematogene metastaze Ima karakteristike sistemskog malignog oboljenja Mikrocelularni karcinom - CT Klinika slika karcinoma pluda

Anamneza + Pregled bolesnika; 90% pacijenata u momentu otkrivanja ima simptome Nema patognomoninih simptoma za karcinom pluda Simptomi su vezani za 1. Primarni tumor 2. Intratorakalno irenje tumora 3. Metastaze 4. Paraneoplastini sindrom Klinika slika karcinoma pluda

1. Simptomi lokalnog rasta tumora Kaalj u oko 80% pacijenata Posljedica je opstrukcije, infiltracije mukoze, sekundarne infekcije Hemoptizije- u oko 30% inicijalni simptom Svaki peti bolesnik sa hemoptizijom ima karcinom Posljedica nekroze tumora, kapilarnih krvarenja, infekcije i infiltracije vena Klinika slika karcinoma pluda

Dispneja je uzrokovana opstrukcijom i kompresijom dinih puteva lobarnih i glavnih bronh Stridor je rezultat gotovo kompletne opstrukcije glavnog bronha fiksiranim tumorom Kod periferne lokalizacije tumora dispneja je rezultata pojave pleuralnog izljeva Infektivni sindrom: zbog pneumonije distalno od tumora nekroze tumora sa purulentnim sputumom, gram negativna infekcija

Klinika slika karcinoma pluda

2. Simptomi i znaci intratorakalnog irenja Lezija rekurensa uzrokuje promuklost Lezija frenikusa uzrokuje jednostranu paralizu dijafragme Bolni sindrom visceralan, intermitentan posljedica infiltracije nervnih zavretaka u zidu bronha, limfnim nodusima, perikardu, jednjaku, krvnim sudovima i pleuri Intenzivan bol je rezultat infiltracije pleure, mekih tkiva i rebara Jak bol u ramenom pojasu je prisutan kod Pancoast tumora Klinika slika karcinoma pluda

Pleuralni izljev- posljedica infiltracije visceralne pleure opstrukcije limfne drenae, znak loe prognoze Maligne promjene na srcu i pludima : fibrilacija predkomora, tahikardija, kongestivna srana bolest, tamponada srca Infiltracija pludne arterije hipoksemija, dispneja, klinika slika pludne embolije Disfagija kao rezultata infiltracije ezofagusa Limfatina karcinoza pluda Dispnea, zamor Klinika slika karcinoma pluda

Pancoast tumor Superior sulcus tumor Lokalizacija - apeks pluda, posteriorni dio Bol u ramenom dijelu i odsustvo respiratornih simptoma Infiltracija pleksusa brahijalisa Destrukcija zadnjih okrajaka I II rebra Ograniena pokretljivost ruke Najede planocelularni karcinom

Verifikacija Kompjuterizovana tomografija Pancoast tumor Pancoast tumor Klinika slika karcinoma pluda

Sindrom gornje uplje vene 95-97% uzrokovana malignom bolesti 90% Karcinom bronha Direktna infiltracija tumorom ili metastazom Tromboza i zastoj krvi u predjelu vrata i glave Edem mozga, glavobolja, vertigo, dispneja, bol i kaalj Ca bronchi aperturae thoracis superior Syndroma venae cavae superior Klinika slika karcinoma pluda

3. Simptomi i znaci metastaza Rezultata su velikog protoka krvi kroz pludnu cirkulaciju Metastazni potencijal je najvedi kod mikrocelulrnog karcinoma potom adenokarcinoma, gigantocelularnog i na kraju planocelularnog Hematogene metastaze: jetra, CNS, kosti, nadbubreg U jetri u poetku bez simptoma, potom epigastrina bol CNS glavobolja, muka, nestabilnost pri hodu, pareze, edem mozga; verifkacija CT-om Metastasis cerebri Klinika slika karcinoma

Metastaze u spinalnim nervima Ekstraduralno kompromituju nervno tkivo i izazivaju bol, neuroloke ispade, parestezije, pareze, paralize ekstremiteta Metastaze u skeletu

velike kosti, kima, karlica, femur; lokalizovan jak bol; osteolitine, osteoblastine, patoloke frakture Metastaze u kosnoj sri anemija, trombcitopenija Metastaze u nadbubrenoj lijezdi asimptomatske

Klinika slika karcinoma pluda

Paraneoplastini sindrom Produkcija polipeptidnih hormona, antitijela, prostaglandina, citokina Endokrini sindrom Muskuloskeletne promjene Sistemske promjene Anamneza Fizikalni pregled Radiografija grudnog koa Kompjuterizovana tomografija Magnetna rezonanca Patohistoloka verifikacija Citoloki pregled sputuma Bronhoskopija Perkutana biopsija iglom Medijastinoskopija Medijastinotomija VATS Dijagnoza Neuroloki poremedaji Koagulopatije Hematoloke promjene

Dijagnoza

Radiografija Standardni PA snimak pluda- veliina, lokalizacija, rast, komplikacije Periferni tumor- nodularna sjenka, trakasto zasjenjenje, pneumonina infiltracija Pancoast tumor- zadebljenje pleure ili sekvela TBC Centralni tumor- homogena, nepravilna sjenka u predjelu hilusa, sa atelektazom ili pneumonijom Pneumonija koja perzistira vie od 21 dan Dijagnoza Radiografija PA grudnog koa Rtg lateralni snimak grudnog koa

Radiografija Mikrocelularni tumor Adenokarcinom -uvedani, tumorski nodusi medijastinuma - periferni nodus sa uvedanim medijastinalnim i hilusnim nodusima Gigantocelularni karcinom- periferna sjenka veda od 4cm Planocelularni karcinom - infiltrativna tumorska sjenka centralne lokalizacije AdenoCa i planocelularni Ca imaju tendenciju ekskavacije Dijagnoza

Radiografija Kompjuterizovana tomografija Rutinska metoda za vizuelizaciju karcinoma pluda Struktura tumora, peritumorske lezije, metastaze u pludima, odnos Tm sa torakalnim zidom, medijastinumom i med. nodusima Veliina iznad 15mm limfnih nodusa u 60% sluajeva je vezana za irenje Neo procesa

CT grudnog koa Ca bronchi dex. CT grudnog koa Tm pulmonis dex. CT grudno gkoa - infiltracija a. pulmonalis Dijagnoza

Radiografija Magnetna rezonanca Kada je potrebno odrediti odnos tumora, limfnih nodusa, krvnih sudova hilusa, skeleta, kimenog stuba U odnosu na CT superiornija u identifikaciji odnosa Tm sa krvnim sudovima i trahejom MRI magnetna rezonanaca Dijagnoza

Ekstratorakalne metastaze Radiografija CT UZ Scintgrafija Kod pacijenata sa adenokarcinomom treba uraditi CT mozga i u sluaju kada nema neurolokih simptoma Dijagnoza

Patohistologija Bez patoloke dijagnoze nema definitivne dijagnoze Izuzetak stari pacijenti i terminalni stadij iz etikih razloga Citoloki pregled sputuma Sputum nakon dubokog jutarnjeg kalja Pozitivan sputum kod centralnih tumora Koristi se kao metoda u Skriningu kod razliitih grupa

Dijagnoza

Bronhoskopija Osnovna dijagnostika metoda Omogudava citoloku i patoloku verifikaciju tumora Fiberoptika bronhoskopija Izvodi se u ambulantnim uslovima Komplikacije su rijetke- pneumotoraks, krvarenje Tumor se verifikuje subsegmentalno i endoluminalno Uzima se biopsija tumora bra ili forceps Kod ekstraluminalnog tumora- transbronhijalana biopsija Metoda uspjena u 90% sluajeva Biopsija Perkutana biopsija iglom Periferni karcinomi Uvedani supraklavikularni nodusi Tumefakti koe Infiltracije torakalnog zida Komplikacije- pneumotoraks i krvarenje Dijagnoza Bronhoskopija Karcinom lijevog glavnog bronha Karcinom lijevog glavnog bronha Karcinom donjeg lobarnog bronha Dijagnoza

Biopsija pleure

Citoloki pregled eksudata Torakoskopija Video asistirana torakoskopija Medijastinoskopija Medijastinotomija VATS Medijastinoskopija

TNM klasifikacija nemikrocelulrnih karcinoma pluda Tumor T Tx - nepoznato mjesto tumora, maligne delije u sputumu Tis carcinoma in situ T1 tumor do 3cm; proksimalno od lobarnog bronha T2 tumor vedi od 3cm, zahvata visceralnu pleuru, atelektaza T3 tumor vri direktnu invaziju torakalanog zida, Pancoast tm, infiltracija parijetalne pleure, perikarda, velikih krvnih sudova, traheje, ezofagusa T4 infiltracija medijastinuma, srca, velikih krvnih sudova, traheje jednjaka, kime, karine traheje, maligni pleuralni izljev T klasifikacija iz 2009.g. T1a 3cm T2a>3cm5cm