UVOD

GINGIVEKTOMIJA/GINGIVOPLASTIKA

Gingivektomija predstavlja operativno odstranjivanje gingive ili dijela iste. Danas se ona definiše kao hirurški zahvat koji omogućava uvid u submukozu, gingivalne i koštane džepove uz odstranjivanje patološki promijenjene gingive. Gingivektomija resekcijom gingivalnog tkiva teži eliminaciji gingivalnih džepova i odstranjivanju gingivalnog tkiva. Gingivektomijom se može postići prikazivanje ruba krunice ili kaviteta, kliničko produženje krunice itd. Defekat nakon odstranjivanja gingive može ostati takav ili se može prekriti ostatkom režnja ili autotransplantatom.

Gingivoplastika predstavlja hirurško preoblikovanje ruba gingive i papila u fiziološki oblik, kako bi se korigirali izgled i funkcija gingive.

INDIKACIJE:

- Hiperplazija gingive (lijekovima ili hormonima uzrokovano bujanje gingive)- Fibrozno promijenjena gingiva- Parodontopatije u početnim fazama (džepovi u gingivi, koštani džepovi sa promijenjenom sluznicom)- Produžavanje krune, samo kod dovoljno pripojne gingive (npr. „gummy smile“).

KONTRAINDIKACIJE:

Lokalne:

- Uska ili nepostojeća pripojna gingiva- Akutne i subakutne upale gingive- Svi akutni i subakutni procesi u usnoj šupljini (posebno u vilici na kojoj se planira operativni zahvat)- Kasne faze parodontopatije sa dubokim koštanim džepovima i atrofijom kosti (zubi bez koštanog

oslonca)

Opšte:

- Poremećaji koagulacije- Menstrualni ciklus kao relativna kontraindikacija

PRIPREMA ZA GINGIVEKTOMIJU

Prije zahvata pacijent mora biti upoznat sa vrstom zahvata i mogućim komplikacijama. Također je, preoperativno, potrebno procijeniti:

- index oralne higijene- stepen upale gingive- dubinu džepova- stepen klimavosti zuba- stanje krunica, cervikalnih i aproksimalnih ispuna- opšte zdravstveno stanje pacijenta

Priprema pacijenta

Prije samog operativnog zahvata mora se pripremiti sam pacijent, što podrazumijeva najprije uvid u opšte zdravstveno stanje pacijenta i oralnu higijenu koja mora biti besprijekorna.Ako postoje sistemske bolesti potrebna je eventualna konsultacija sa ljekarom o potrebi za antibiotskom profilaksom, promjeni vrijednosti INR-a, ukoliko je potrebno sedacijsko liječenje itd. Potrebno je sprovesti inicijalnu terapiju, supragingivalno odstranjivanje plaka, zubnog kamenca i konkremenata, te pacijenta educirati o pravilnoj oralnoj higijeni. Pacijent se kontroliše narednih 1-9 mjeseci, da bi se stekao uvid o njegovoj motiviranosti, koja je važna za sam uspjeh operativnog zahvata.

Ukoliko je primjećeno da je pacijent već uspostavio dobar nivo oralne higijene, onda se uklanjaju lokalni iritansi i pristupa se operativnom zahvatu. Potrebno je ukloniti zubni kamenac, konkremente, sanirati sve neadekvatne ispune. Ukoliko postoji inflamacija gingive potrebno ju je tretirati, jer se smirivanjem upale smajnjuje krvarenje u toku i postoperativno. Naravno sve ovo je potrebno uraditi nekoliko dana prije operacije, a ne na dan operacije jer se tad ne postiže stišavanje upale. Ovo je naročito važno kod klasične i gingivoalveolotomije jer ostaju slobodne plohe koje se ne šiju.

Nakon što se pacijent pripremi u potpunosti onda se zakazuje operacija. Neposredno pred operativni zahvat se vrši ispiranje usta otopinom hlorheksidina, čime se smanjuje broj mikroorganizama. Zatim se pristupa anesteziji.

Zavisno od kooperacije pacijenta i obimnosti samog operativnog zahvata može se koristiti:

a. Opšta anestezija: koja se obično primjenjuje ako se radi operacija u sva 4 kvadrantab. Lokalna anestezija: nakon injekcije terminalne anestezije dodatno se injicira u područje

interdentalne papile koju treba gingivektomirati (radi kontrole krvarenja).

KLASIČNA GINGIVEKTOMIJA (1862. ROBIESEK)

Klasična gingivektomija može se primjeniti samo u pojasu gingivae propriae (zona pričvrsne gingive).

Indikacije:

- kod hiperplazije i hipertrofije gingive (gingivalni ili lažni džepovi)- kod džepova koji nisu previše duboki, kada nema većih promjena na kosti

Tehnika operacije:

Nakon anesteziranja određuje se dubina džepova i obilježava na gingivi sa vestibularne i oralne strane. Ovo markiranje se izvodi Crane-Kaplanovom pincetom (ima dva kraka; jedan bez sječiva koji se stavlja u dno džepa i drugi sa sječivom vani). Pinceta se zatvori, te se načini jedan krvavi trag na pripojnoj gingivi u području sredine zuba i po jedan u predjelu mezijalne i distalne interdentalne papile, na taj način se obilježi oblik i putanja reza. Rez ide 1mm apikalnije od krvavih tragova i izvodi se tako da se nož povlači čineći sa krunom zuba oštar ugao od 45o, najbolje je to izvesti u jednom potezu. Nakon toga potrebno je prerezati interdentalne papile vrhom skalpela (ili posebnim nožem za tu namjenu). Ekscizat se odstranjuje hirurškom pincetom pažljivo, bez gnječenja i trzanja jer je u protivnom otežano zacjeljivanje rane. Zatim, po potrebi se ide na palatinalni ili lingvalni rez.

Patološki promijenjena kost, patološke granulacije i subgingivalni kamenac se odstrane kiretiranjem. Potom slijedi nivelacija kosti borerima za kost. Operativni zahvat se završava tzv. konturiranjem gingive; tj. zaglađivanjem rubova kružnom električnom omčom ili elektrotomom, te se vrši toaleta ispiranjem fiziološkom otopinom. Nakon urađene toalete, rana se zaštiti postavljanjem CoE ili Peripack parodontalnog zavoja koji stoji 7-10 dana, te se nakon toga skida. Peripack je rigidno pakovanje koje ne smije povrijediti pokretnu sluznicu. Nigdje se ne ostavlja ogoljena kost.

GINGIVOALVEOLOTOMIJA (MÜLLER-HULES)

Za razliku od klasične gingivektomije rez nije ograničen vrhom grebena alveolarne kosti (može ići i apikalnije). Može se izvesti samo ako postoji pojas pripojne gingive koji mora ostati nakon operacije. Ovo je radikalnija metoda, indicirana je kod dubljih džepova, ali kada nema većih promjena na kosti.

Tehnika operacije:

Prvo se vrši anesteziranje operativnog polja. Pravi se rez koji je horizontalan i nekoliko milimetara apikalnije od promijenjene sluznice (u odnosu na klasičnu metodu), ali mora ležati u pripojnoj gingivi. Ograničen je vertikalnim rezovima, koji ne smiju ići preko papile nego pored.

Nakon odstranjenja patološki promijenjene sluznice i preparacije interdentalnih papila ostaje ogoljela kost. Vrši se kiretaža granulacija i patološki promijenjene kosti (posebno interdentalno) oštrim kohleama. Kost se zaglača i zaobli turpijom i borerima i ispere fiziološkom otopinom, a ogoljela površina zaštiti zavojem.

Rana zarasta per secundam tj. nastaju granulacije koje sa rubova rane prerasta epitel. Ova metoda se često koristi u kombinaciji sa klasičnom metodom jer na jednom grebenu obično postoje resorptivne promjene različitog intenziteta pa klasična ide za pliće džepove, a ova kod dubljih džepova sa djelomičnom koštanom resorpcijom.

RADIKALNA GINGIVEKTOMIJA (CIEZINSKI-WIDMAN-NEUMAN)

Radikalna gingivektomija je hirurški zahvat kojeg karakteriše formiranje vestibularnog ili oralnog režnja (koji omogućuje uvid u gingivalne ili koštane džepove), te odstranjenje promijenjene gingive. Radikalnost ove operacije se ogleda samo u dubljem uvidu u koštane džepove.

Indikacije

- Dublji gingivalni džepovi (posebno koštani)- Kod fibromatoze gingive, ali samo sa vestibularne strane

Prednosti ove metode nad prethodnom su što ona omogućava bolji uvid u tkivo ispod režnja - u koštane i gingivalne džepove (tzv. unutrašnja gingivektomija), te što ne ostaje krvava ploha, jer se gingiva ušije.

Nedostaci ove metode su: pojas nepomične sluznice postoperativno je manji nego kod klasične gingivektomije, te ako se kod jake atrofije kosti ne ekscidira marginalni dio gingive može ostati višak sluznice.

Tehnika operacije:

Nakon postizanja anesteziranog operativnog polja šiljatim skalpelom presijeku se interdentalne papile i sluznica oko vrata zuba (gingivalna incizija) tako što se vrhom skalpela uđe između vrata zuba i ruba gingive u gingivalni džep, a zatim skreće od zuba i baze papile prema njenom vrhu – na taj način se papila presječe na vestibularni i oralni dio. Skalpel je paralelan sa krunicom zuba prilikom ove radnje. Radi se o vestibularnom i lingvalnom režnju, koji omogućava uvid u gingivalne i koštane džepove te odstranjivanje patološki promijenjene gingive. Zatim se ograniči operativno područje pomoću dvije oslobađajuće incizije koje su okomite i blago divergiraju prema bazi alveolarnog grebena, a formiraju se izvan krajnjih papila. Rez ide kroz sve slojeve.

Diže se mukoperiost raspatorijem, najmanje 2-3mm od marginalne alveolarne kosti i imamo uvid na kost. Granulacije se ekskohleiraju, iskiretiraju; površina korijena se pažljivo ostruže, a sve nepravilnosti alveolarne kosti se isprave i kost izgladi turpijom i borerom (alveolotomija). Ako je potrebno (zavisno od kvaliteta gingive i visine alveolarnog grebena) obreže se patološki promijenjena sluznica tj. njen marginalni dio, a potom se rana zašije. Režanj se može produžuti horizontalnom incizijom periosta (po Rehrmannu) na bazi mukoperiostalnog režnja, zbog elastičnosti sluznice koja se tada može više navući pri pozicioniranju prije šivanja. Prilikom šivanja treba napraviti rekonstrukciju, osobito interdentalnih papila.

Ako nije obrezan marginalni dio gingive – šivenje ide kroz interdentalne prostore; provuče se konac kroz jednu papilu sa vestibularne strane, a onda ide sa palatinalne strane kroz drugu susjednu papilu ili da se kroz istu papilu vrati konac. Nakon toga se šiju rubovi okomitih incizija.

Ako je obrezan marginalni dio gingive – sluznica je prekratka, pa se napravi tipičan Wassmundov režanj (presijecanje periosta u horizontalnoj inciziji), isti produži i šije. Nije potrebno postavljanje parodontalnog zavoja, a šavovi se skidaju 7-8 dan.

Gingivektomijom se postižu dobri rezultati uz uslov da je pravilno indicirana i tehnički dobro izvedena. Terapijski rezultati postignuti gingivektomijom u velikoj mjeri zavise od saradnje sa bolesnikom. Ukoliko bolesnik ne održava oralnu higijenu nastupaju recidivi i cijeli hirurški zahvat će biti kompromitovan. Neposredno nakon operacije , ispod pakovanja se formira krvni koagulum na površini rane. Potom slijedi blaga,lokalizovana inflamacija parodoncijuma. Već dva dana nakon operacije stvara se mlado granulaciono tkivo, dok se proliferacija vezivnog tkiva dešava poslije tri do četiri dana. Potpuna epitelizacija se dešava za sedan do 14 dana. Gingivektomijom se mogu u potpunosti odstraniti parodontalni džepovi, a gingivi vratiti fiziološki oblik. U toku gingivektomije se resecira veliki dio tkiva gingive. Zbog toga se se često smanjuje širina fiksirane gingive i nastaje ogolićavanje vratova zuba, usljed čega se javlja povečana osjetljivost zuba na termičke i druge nadražaje. Ogoljavanje vratova ostavlja nepovoljan estetski efekat, posebno u predjelu prednjih zuba.

ZAKLJUČAK

Gingivektomija predstavlja operativno odstranjivanje gingive ili dijela iste. Danas se definiše kao hirurški zahvat koji omogućava uvid u submukozu, gingivalne i koštane džepove uz odstranjivanje patološki promijenjene gingive.

Prije samog operativnog zahvata mora se pripremiti sam pacijent, što podrazumijeva najprije uvid u opšte zdravstveno stanje pacijenta i oralnu higijenu koja mora biti besprijekorna.Ako postoje sistemske bolesti potrebna je eventualna konsultacija sa ljekarom o potrebi za antibiotskom profilaksom. Kada primjetimo da je pacijent uspostavio dobar nivo oralne higijene. Pristupamo uklanjaju lokalnih iritansa i pristupa se operativnom zahvatu. Potrebno je ukloniti zubni kamenac, konkremente, sanirati sve neadekvatne ispune. Ukoliko postoji inflamacija gingive potrebno ju je tretirati, jer se smirivanjem upale smajnjuje krvarenje u toku i postoperativno. Nakon pripreme pacijenta, zakazujemo operaciju. Neposredno pred operativni zahvat se vrši ispiranje usta otopinom hlorheksidina, čime se smanjuje broj mikroorganizama. Zatim se pristupa anesteziji.

U zavisnosti od indikacija odlučit čemo se za jednu od metoda gingivektomije.

Klasična gingivektomija može se primjeniti samo u pojasu gingivae propriae (zona pričvrsne gingive).

Gingivoalveolotomija je indicirana kod dubljih džepova, ali kada nema većih promjena na kosti, za razliku od klasične rez ide apikalnije.

Radikalna gingivektomija je hirurški zahvat kojeg karakteriše formiranje vestibularnog ili oralnog režnja (koji omogućuje uvid u gingivalne ili koštane džepove), te odstranjenje promijenjene gingive. Radikalnost ove operacije se ogleda samo u dubljem uvidu u koštane džepove.

Gingivektomijom se postižu dobri rezultati preduslov za to je da je pravilno indicirana i tehnički dobro izvedena. Terapijski rezultati postignuti gingivektomijom u velikoj mjeri zavise od saradnje sa bolesnikom. Ukoliko bolesnik ne održava oralnu higijenu nastupaju recidivi i cijeli hirurški zahvat će biti kompromitovan. Iz ovog razloga potrebno je uputiti pacijenta u značaj i pravilno održavanje oralne higijene.

LITERATURA

(1) Parodontologija – Berislav Topić, Stomatološki fakultet Univerziteta u Sarajevu, Medicinska naklada Zagreb, Sarajevo-Zagreb, 2005.

(2) Parodontologija -Dragoljub Đajić, Dragoslav Đukanović, Obrad Zelić, Ileana Ursu-Magdu, Dečje novine Beograd 1988.

(3) Klinička parodontologija i dentalna implantologija - Jan Lindhe, Thorkild Karring, Niklaus P. Lang, Nakladni zavod Globus, Zagreb 2004.

(4) Periodontalna oboljenja-klinika i terapija - Muhamed Šeremet, Mirza Kahvić, Svjetlost, Sarajevo 1990.

(5) Osnove kliničke parodontologije - Jelena Aurer-Koželj, Jugoslavenska medicinska naklada, 1981.

(6) Praktikum kliničke parodontologije - Howard L. Ward, Marwin Simring, Jelena Aurer-Koželj, Medicinska naklada 1991.

(7) Periodonthal Therapy - Henry Maurice GOLDMAN, David Walter COHEN, Lewis FOX, Saul Schluger

Katedra za oralnu medicinu i parodontologiju

SEMINARSKI RAD

TEMA:

GINGIVEKTOMIJA/GINGIVOPLASTIKA- CILJ TERAPIJE I HIRURŠKI PROTOKOL

KORAK PO KORAK

Kaliman Selma