ХХирургија желуцаирургија желуца

1

ССтрана тела желуцатрана тела желуцаА.А. ДДеца млађа од 3 године, старе особееца млађа од 3 године, старе особе,, нервни нервни

болеснициболесници,, затвореници затвореници Б.Б. ЗЗнацинаци (( анамнеза, бол, хематемезаанамнеза, бол, хематемеза )) ВВ.. ДДијагностикаијагностика: : радиологијарадиологија,, ендоскопија ендоскопијаГГ.. ТТрихобезоари рихобезоари (( длакедлаке ) ) и фитобезоарии фитобезоари ( ( влакна влакна

биљакабиљака,, сено, слама, целулоза сено, слама, целулоза )) имитирају имитирају палпабилни туморпалпабилни тумор

ДД.. ЛЛечењеечење ”” Per vias naturalisPer vias naturalis ” ” код децекод деце ( ( обла и обла и глатка страна телаглатка страна тела ))

ЕЕндоскопска екстирпацијандоскопска екстирпација ООперативно уклањањеперативно уклањање

2

ССтрана тела желуцатрана тела желуца

3

ППовреде желуцаовреде желуцаA.A. ИИзоловане су реткезоловане су ретке ООтворенетворене (( убодине, устрелине и прострелинеубодине, устрелине и прострелине ) ) ЗЗатворенеатворене ( ( Water blastWater blast )) Б.Б. УУдружене су чешће са повредама околних органа дружене су чешће са повредама околних органа

трбухатрбуха ППенетрантне енетрантне ППерфорантнеерфорантнеВ.В. У У склопу политраумесклопу политрауме ССаобраћај, алкохолисаност и пун желудацаобраћај, алкохолисаност и пун желудац

Г.Г. ККорозивне повреде хемикалијама орозивне повреде хемикалијама (( базе и киселине базе и киселине )) ЛЛечење: сутуре и ресекцијеечење: сутуре и ресекције

4

ММукозна баријераукозна баријера1.1. ООдбрамбени механизам који спречава појаву дбрамбени механизам који спречава појаву

ранице на слузнициранице на слузници ССекреција слузиекреција слузи ССекреција бикарбонатаекреција бикарбоната РРеституција и регенерација ћелија мукозееституција и регенерација ћелија мукозе ДДобар проток крви кроз мукозуобар проток крви кроз мукозу2.2. ППростагландиниростагландини ( ( Е,Е, II )) ССтвара их слузница гастродуоденума да штите твара их слузница гастродуоденума да штите

слузницу одслузницу од “ “ HCLHCL ” ” секрецијом слузи и секрецијом слузи и бикарбонатабикарбоната

ААнтиинфламаторни нестероидни лекови блокирају нтиинфламаторни нестероидни лекови блокирају стварање простагландина и доводе до улцерацијастварање простагландина и доводе до улцерација5

ААцидопептички улкусцидопептички улкус1.1. УУлкусна дијатеза дуоденумалкусна дијатеза дуоденума ДДуоденални улкусуоденални улкус ( ( ДДU U )) ППрепилорични и улкус пилорусног каналарепилорични и улкус пилорусног канала ККомбиновани улкуси желуцаомбиновани улкуси желуца ( ( UUŽŽ ) ) и дуоденумаи дуоденума2.2. ХХронични улкус желуцаронични улкус желуца3.3. ААкутне лезије желудачне мукозекутне лезије желудачне мукозе ( ( АLŽSАLŽS )) ДДуоденалниуоденални : : желудачни улкус желудачни улкус 1 : 20 1 : 20 некаднекад ДДуоденалниуоденални : : желудачни улкус желудачни улкус 1010 : 1 : 1 данасданас

6

УУлкусна дијатезалкусна дијатеза ДДефиницијаефиниција: : пептички улкус настаје због пептички улкус настаје због

корозивног дејства киселине на оштећени епител корозивног дејства киселине на оштећени епител слузнице, када инвазиони чиниоцислузнице, када инвазиони чиниоци ( ( HCL,HCL, пепсин пепсин ) ) надвладају одбрану мукозне баријеренадвладају одбрану мукозне баријере

SHWARTZ: SHWARTZ: без киселине нема улкуса без киселине нема улкуса (( све друге све друге ерозије и ранице су потенцијални малигноми )ерозије и ранице су потенцијални малигноми )

ЕЕпидемиологијапидемиологија ТТри пута чешћи код мушкарацари пута чешћи код мушкараца ДДуоденални улкус чешћи код младих, желудачни уоденални улкус чешћи код младих, желудачни

улкус код старијихулкус код старијих ППородична склоностородична склоност

7

ЖЖелудачни улкуселудачни улкусЖелудачни улкусЖелудачни улкус МушкарциМушкарци : : женежене 7 : 17 : 1Дуоденални улкусДуоденални улкус Мушкарци Мушкарци :: жене жене 2 : 12 : 1

3535 %% има компликацијеима компликације:: крварења или крварења или перфорацијеперфорације

2525 % % је удружено са дуоденалним улкусомје удружено са дуоденалним улкусом ППатогенезаатогенеза ДДуоденални улкус изазива стазу у желуцууоденални улкус изазива стазу у желуцу

ДДистензија зида стимулише лучење гастринаистензија зида стимулише лучење гастрина ГГастрин стимулише лучење астрин стимулише лучење HCLHCL HCL HCL и пепсин праве нови желудачни улкуси пепсин праве нови желудачни улкус 8

9

ЕтиологијаЕтиологија Хронични гастритис са лако повишеном или Хронични гастритис са лако повишеном или

нормалном секрецијом пепсина инормалном секрецијом пепсина и HCL HCL Када је ниска секрецијаКада је ниска секреција HCL HCL и пепсина свака и пепсина свака

улцерација је сумљива на примарни улцерација је сумљива на примарни малигнитетмалигнитет ( ( BoasBoas –– OplerOpler –– ови бацилиови бацили ))

Смањена отпорност желудачне слузницеСмањена отпорност желудачне слузнице Дуоденогастрични рефлукс са атрофијом Дуоденогастрични рефлукс са атрофијом

слузницеслузнице Атрофични гастритис са хипоацидитетомАтрофични гастритис са хипоацидитетом ЛековиЛекови -- NSAIL (NSAIL ( аспирин, кортикостероиди, аспирин, кортикостероиди,

индометацининдометацин ))

10

КласификацијаКласификација 1.1. Према ацидитету и локализацијиПрема ацидитету и локализацији ПрепилоричниПрепилорични (( удружен са удружен са

дуоденалним улкусом,дуоденалним улкусом, крвна групакрвна група 00,, хиперацидитет )хиперацидитет )

Фундусни и корпоралниФундусни и корпорални (( крвне крвне групегрупе АА, , без дуоденалног улкусабез дуоденалног улкуса, , хипоацидитетхипоацидитет ))

11

КласификацијаКласификација Подела по ЈПодела по Јohnsonohnson -- у у ТипТип 1 50 1 50 –– 6060 % % (( мала кривина, мала кривина, incisura angularis, incisura angularis, без без

дуоденалног улкусадуоденалног улкуса, , нормалан или мали ацидитетнормалан или мали ацидитет, , дуоденогастрични рефлуксдуоденогастрични рефлукс, , антрални гастритис са антрални гастритис са Campilobacter pyloriCampilobacter pylori,, нормалан гастриннормалан гастрин,, нормална нормална евакуација желуца евакуација желуца ))

ТипТип 2 20 2 20 –– 2525 % % (( препилорично препилорично,, прати ожиљак или стари прати ожиљак или стари дуоденални улкус, хиперацидитет, понаша се као дуоденални улкус, хиперацидитет, понаша се као дуоденални улкус дуоденални улкус ))

ТипТип 3 20 3 20 % % (( антрални мала кривина антрални мала кривина, , код узимања код узимања нестероидних антиреуматика нестероидних антиреуматика ))

ТипТип 4 3 4 3 –– 1010 % % (( на малој кривини субкардијални, крвна на малој кривини субкардијални, крвна групагрупа 0, 0, хипоацидитетхипоацидитет,, често крвари, успорено пражњење често крвари, успорено пражњење желуца, дубока пенетрација у околину )желуца, дубока пенетрација у околину )

ДијагностикаДијагностика Клинички знациКлинички знаци:: епигастрични бол после јела, повраћање, епигастрични бол после јела, повраћање,

често код пушачачесто код пушача ЛабораторијаЛабораторија МАОМАО, , БАОБАО Цитолошки преглед гастричног сокаЦитолошки преглед гастричног сока Рендгенографски знак менискуса и бедемасте ивице улкусне Рендгенографски знак менискуса и бедемасте ивице улкусне

нишенише Гастроскопија и биопсија код ахлорхидријеГастроскопија и биопсија код ахлорхидрије Еволуција преко Еволуција преко 66 -- 12 12 месеци сумњива на малигнитетмесеци сумњива на малигнитет ТерапијаТерапија КонзервативнаКонзервативна ( ( медикаментозна медикаментозна,, код хипоацидитета ретко код хипоацидитета ретко

успева успева )) ХируршкаХируршка ( ( код рецидива и дуге еволуције, сумња на код рецидива и дуге еволуције, сумња на

малигнитет )малигнитет )12

ЛечењеЛечење 1. Медикаментозно 1. Медикаментозно Антациди, Антациди, HH2 блокатори, сукралфат повећава 2 блокатори, сукралфат повећава

отпорност слузнице, излечење за 4 - 8отпорност слузнице, излечење за 4 - 8 недеља недеља Терапија одржавањаТерапија одржавања Код рецидива хируршко лечењеКод рецидива хируршко лечење Рецидиви суРецидиви су 70 – 80 % случајева у првих70 – 80 % случајева у првих 1212 месецимесеци

2. Хируршко2. Хируршко На кардији ресекција или опсецањеНа кардији ресекција или опсецање Интестиналне метаплазије у биопсијама узетим са Интестиналне метаплазије у биопсијама узетим са

ивица бедемастих улкуса или са дифузних сматрати ивица бедемастих улкуса или са дифузних сматрати малигнитетом и радити радикалне операције малигнитетом и радити радикалне операције

13

ЦЦртежи и ртежи и RTGRTG желудачног улкусажелудачног улкуса

14

ППенетрација у леви режањ јетре енетрација у леви режањ јетре и панкреаси панкреас

15

Стечена стеноза пилоруса ММршављење и повраћање хране унешене ршављење и повраћање хране унешене

пре пре 2424 сата сата ЕЕлектролитни дисбаланс, анемија, лектролитни дисбаланс, анемија,

алкалоза – тетанија, дехидратација, алкалоза – тетанија, дехидратација, хипопротеинемијахипопротеинемија

ДДиференцијација од малигне стенозе иференцијација од малигне стенозе гастроскопијомгастроскопијом

ООперативно лечење треба одложити перативно лечење треба одложити 33 - - 4 4 дана и лечитидана и лечити Ewald –Ewald – LevinLevin -- овом овом сондомсондом

ККод већег броја акутних едема дође до од већег броја акутних едема дође до пасаже кроз субстенотичан пилоруспасаже кроз субстенотичан пилорус 16

Перфоративни улкусиПерфоративни улкуси Упола ређи од крварења из улкусаУпола ређи од крварења из улкуса Знаци акутног абдомена Знаци акутног абдомена (( изненадни бол изненадни бол

у епигастријуму и у левом рамену, у епигастријуму и у левом рамену, касније бол у пределу апендикса, касније бол у пределу апендикса, ваздушни срп на рентгену ваздушни срп на рентгену ))

Тејлорова методаТејлорова метода – лечење – лечење назогастричном сукцијом оправдана назогастричном сукцијом оправдана само код само код ““ perforatio tecta ”perforatio tecta ”

Могућ субфренични апсцес код Могућ субфренични апсцес код конзервативног третманаконзервативног третмана

17

Лечење компликацијаЛечење компликација улкусне болестиулкусне болести

Крварећи улкусиКрварећи улкуси:: сутура улкуса сутура улкуса -- хемостаза хемостаза,, пилоропластика и ваготомијапилоропластика и ваготомија

2525 –– 3030 % % крварећих улкуса мора хитно да се крварећих улкуса мора хитно да се оперишеоперише

Стеноза пилоруса: ресекција Стеноза пилоруса: ресекција гастродуоденума, ваготомија са гастродуоденума, ваготомија са пилоропластиком, Харкинс 1 пилоропластиком, Харкинс 1 -- 2 2

Перфорација дуоденалног улкусаПерфорација дуоденалног улкуса: : сутура, сутура, пилоропластика и ваготомијапилоропластика и ваготомија

Перфорација желудачног улкуса:Перфорација желудачног улкуса: искључиво искључиво ресекцијаресекција

18

Перфорација, крварење и стеноза улкусаПерфорација, крварење и стеноза улкуса

19

ППатогенеза дуоденалног улкусаатогенеза дуоденалног улкуса1.1. ППепсински протеолитички ефекатепсински протеолитички ефекат2.2. ВВагусни тонус, неурална стимулација агусни тонус, неурална стимулација

паријеталних ћелијапаријеталних ћелија 3.3. Хипергастринемија – екцесивна хормонска Хипергастринемија – екцесивна хормонска

стимулација лучењастимулација лучења “ “ HCLHCL ” ” гастрином гастрином (( ““ ZESZES ” ” хипертонус вагуса хипертонус вагуса ) ) 4.4. ГГенетски фактор енетски фактор –– повећан капацитет за повећан капацитет за

лучењелучење “ HCL ” ( “ HCL ” ( увећан број паријеталних увећан број паријеталних ћелија код улкусара ћелија код улкусара ))

5.5. ИИнфекција оштећује мукозну баријерунфекција оштећује мукозну баријеру ( ( CCampylobacter Pyloridisampylobacter Pyloridis ))

20

ССпецифичности дуоденалног улкусапецифичности дуоденалног улкуса

ББол није обавезан симптомол није обавезан симптом ККрварење може бити први симптомрварење може бити први симптом ЛЛумбални умбални (( параренални параренални ) ) бол код пенетрације у бол код пенетрације у

панкреаспанкреас 90 % 90 % укуса смештено на булбусу дуоденума доукуса смештено на булбусу дуоденума до 2 cм. 2 cм.

од пилорусаод пилоруса ЕЕтиолошки принциптиолошки принцип (( одговор на стрес је одговор на стрес је “ “ ACTHACTH ” ”

и кортизон који стимулише лучењеи кортизон који стимулише лучење “ “ HCLHCL ” ” као и као и адреналински вазоспазми мукозних крвних судова, адреналински вазоспазми мукозних крвних судова, па је слаба баријера и репарација мукозе па је слаба баријера и репарација мукозе ))

21

ККлинички знаци дуоденалног улкусалинички знаци дуоденалног улкуса ООкултно крварењекултно крварење ССерумски гастринерумски гастрин ( ( кодкод “ “ ZESZES ”” )) ХХоландеров тест оландеров тест (( стимулација венски датим инсулином са стимулација венски датим инсулином са

хипогликемијским ефектом хипогликемијским ефектом )) PhPh – – метрија и манометријаметрија и манометрија:: бол који настаје сат после јела, бол који настаје сат после јела,

касно поподне и ноћукасно поподне и ноћу УУзимање хране мође купирати болзимање хране мође купирати бол ППратећа наузеја и повраћањератећа наузеја и повраћање ССезонски карактер болестиезонски карактер болести ЛЛабораторијаабораторија БАО ( БАО ( мерење мерење HCLHCL на празан желудацна празан желудац ) ) МАО (МАО ( мерење мерење HCL HCL на хистаминску или пентагастринску на хистаминску или пентагастринску

пробу пробу )) AdlerAdler -- WeberWeber

22

ДДијагностика дуоденалног улкусаијагностика дуоденалног улкуса 1.1.ЕЕлективналективна ББаријумски преглед гастродуоденумааријумски преглед гастродуоденума ФФибероптичка гастродуоденоскопија са ибероптичка гастродуоденоскопија са

биопсијомбиопсијом ММанометрија ианометрија и PHPH -- метрија метрија

2.Х2.Хитнаитна ННативна радиоскопија и графија ативна радиоскопија и графија

абдоменаабдомена ДДијагностичка и куративна ендоскопијаијагностичка и куративна ендоскопија 23

ККомпликације дуоденалног улкусаомпликације дуоденалног улкуса ДДолорозни улкусолорозни улкус ( ( пенетрација у панкреас пенетрација у панкреас )) ККрварење:рварење: хематемеза и меленахематемеза и мелена 15 15 % (% ( пенетрација у пенетрација у

крвне судове субмукозекрвне судове субмукозе,, субсерозе, панкреаса и субсерозе, панкреаса и околине )околине )

ППерфорација –ерфорација – акутни абдомен акутни абдомен 5 %5 % ССтеноза пилоруса, дуоденума или кардијетеноза пилоруса, дуоденума или кардије ППатофизиолошки типовиатофизиолошки типови ААкутникутни ССтрестрес ФФлориднилоридни ККалозниалозни CCurling ( urling ( опекотине опекотине ) ) CCushing ( ushing ( неуротраума неуротраума ))

24

ЛЛечење дуоденалног улкусаечење дуоденалног улкуса1. 1. ККонзервативно онзервативно (( 8080 –– 85 %85 % )) ММедикаментозноедикаментозно ХХигијенско игијенско -- дијететски режим, одмор дијететски режим, одмор ББање и пијење лековитих водаање и пијење лековитих вода,, искључење из искључење из

животног окружењаживотног окружења

2.2. ХХируршкоируршко 5050 % % хоспитализованих улкусара се лечи операцијомхоспитализованих улкусара се лечи операцијом 9090 % % оперисаних има успешно лечење оперисаних има успешно лечење ИИндикације за оперативно лечењендикације за оперативно лечење (( крварење крварење,,

перфорацијаперфорација,, стеноза пилоруса или кардије стеноза пилоруса или кардије,, хронични долорозни улкус резистентан на терапију хронични долорозни улкус резистентан на терапију ) )

25

ММедикаментозно лечење едикаментозно лечење дуоденалног улкусадуоденалног улкуса

1.1. У У акутној егзацербацијиакутној егзацербацији Хоспитализација, назогастрична сондаХоспитализација, назогастрична сонда Антациди наАнтациди на 2 2 сата и седативи на сата и седативи на 12 12 сати сати Блокатори секрецијеБлокатори секреције “ “ HCL HCL ” ”2.2. Терапија одржавањаТерапија одржавања H2 H2 блокаториблокатори,, блокери протонске пумпе блокери протонске пумпе Деривати простагландинаДеривати простагландина Суктралфат Суктралфат (( алуминијумска со алуминијумска со ) ) појачава баријерупојачава баријеру Препарати бизмута појачавају одбрану мукозеПрепарати бизмута појачавају одбрану мукозе АнтихолинергициАнтихолинергици Carbenholon Natrium Carbenholon Natrium из сладићаиз сладића ( ( radix liquiritiae ) radix liquiritiae )

26

РРезултати медикаментозне терапијеезултати медикаментозне терапије

07 – 90 % 07 – 90 % улкуса се залечи у току првихулкуса се залечи у току првих 6 -106 -10 недеља терапије недеља терапије 1010 –– 3030 % % улкуса захтева посебан улкуса захтева посебан

третман јер рутински није довољантретман јер рутински није довољан 50 – 90 % 50 – 90 % улкуса после залечења има улкуса после залечења има

рецидив болести у току првихрецидив болести у току првих 12 12 месецимесеци

27

ОперативноОперативно -- хируршко лечењехируршко лечење

1.1. П Палијативне интервенцијеалијативне интервенције ( ( код исцрпљених код исцрпљених и тешких болесникаи тешких болесника ))

ГГастројејуностомијаастројејуностомија ППилоропластикаилоропластика ЕЕксклузија улкуса са презервацијом антрумаксклузија улкуса са презервацијом антрума ЕЕксцизија улкусне нише или сутура ксцизија улкусне нише или сутура

крварећег улкусакрварећег улкуса ССутура перфорисаног улкусаутура перфорисаног улкуса

28

ОперативноОперативно –– хируршко лечењехируршко лечење

РРесекционе методеесекционе методеВВаготомијеаготомијеККомбинација ресекција и ваготомијаомбинација ресекција и ваготомија

29

Лево гореЛево горе: : Браунова предња антеколична Браунова предња антеколична изопристалична изопристалична GJA GJA Лево доле: Лево доле: GJA GJA у склопу билиодигестивне у склопу билиодигестивне анастомозе код иноперабилног тумора анастомозе код иноперабилног тумора панкреасапанкреасаДесноДесно: : Предња доња антеколична Предња доња антеколична GJA GJA код код иноперабилног тумора пилорусаиноперабилног тумора пилоруса

30

ЛЛево горе и десно ево горе и десно доледоле:: В Врсте рсте ваготомијеваготомије ЛЛево долеево доле: : ППредња редња и задња и задња интрапаријеталнаинтрапаријетална

31

ТТрансторакални приступ за трункалну ваготомијурансторакални приступ за трункалну ваготомију

32

BillrothBillroth I I и и HarkinsHarkins II

стаплером стаплером

33

Лево: Kronlein са стаплером Десно: Kronlein са и без Brown - a

34

ЛЛечење раних компликацијаечење раних компликација1. 1. ДДехисценције дуоденумаехисценције дуоденума ККонзервативни третман ( мале и касне )онзервативни третман ( мале и касне ) ООперативни третман ( ране и обилне )перативни третман ( ране и обилне )2. 2. ДДехисценције ехисценције GЈАGЈА -- GDАGDА ХХитна хируршка интервенцијаитна хируршка интервенција, , конверзија конверзија Billroth I Billroth I

у у Billroth Billroth II, II, или рересекција саили рересекција са Roux Roux -- овом овом GЕА GЕА -- омом

3. 3. ККрварење са анастомозе или слезинерварење са анастомозе или слезине ХХитна реинтервенција због хемостазеитна реинтервенција због хемостазе4. 4. ГГастрична стазаастрична стаза ККонзервативно, док не спадне оток са стомеонзервативно, док не спадне оток са стоме

35

ЛЛево долеево доле: : ДДобра функцијаобра функција Billroth II GЈА Billroth II GЈА -- е е ии Roux Roux -- ове GЈАове GЈА -- е е ООстале сликестале слике: : су приступ и лечење дуоденалне дехисценцијесу приступ и лечење дуоденалне дехисценције

36

ЛЛечење касних компликацијаечење касних компликација

DumpingDumping синдром синдром ВВазомоторниазомоторни,, гастроинтестинални гастроинтестинални,,

кардиоваскуларни симптомикардиоваскуларни симптоми 55 -- 10 мин10 минута након узимања хранеута након узимања хране ( ( рани рани ) ) 2020 –– 3030 минминутаута ( ( касни касни )) ППретерана и нагла дистензија цреваретерана и нагла дистензија црева ЛЛучење серотонинаучење серотонина,, брадикинина и глукагону брадикинина и глукагону

сличног хормонасличног хормона ЗЗнаци:наци: црвенилоцрвенило, , бледилобледило,, тахикардија тахикардија,,

синкопасинкопа,, малаксалост, повраћање, пролив малаксалост, повраћање, пролив37

ЛЛечењеечење Dumping Dumping синдромасиндромаККонзервативно онзервативно ДДијета без супаијета без супа,, сокова и течности у току сокова и течности у току

оброка, сува храна без шећераоброка, сува храна без шећера ААнтихолинергицинтихолинергициХХируршкоируршко ( ( 22 –– 55 %% ) ) РРестаурација дуоденалне пасаже конверзијом естаурација дуоденалне пасаже конверзијом

Billroth I Billroth I у у Billroth II Billroth II ИИнтерпозиција сегмента јејунума између нтерпозиција сегмента јејунума између

желуца и дуоденума, или интерпозиција желуца и дуоденума, или интерпозиција анизоперисталтичне вијугеанизоперисталтичне вијуге

38

Лево: Dumping синдром и ulcus pepticum jejuniДесно: Антиперисталтични сегмент јејунума по Rigas - у

39

ККлиничка слика линичка слика акутне дилатације желуцаакутне дилатације желуца

РРефлексна инхибиција пражњења желуца са ефлексна инхибиција пражњења желуца са дистензијом желуца која изазива хиперсекрецијудистензијом желуца која изазива хиперсекрецију

ООкоко 5 л 5 литара течности у желуцу прави дистензију, итара течности у желуцу прави дистензију, која даје хиперсекрецијукоја даје хиперсекрецију ( ( circulus vitiosuscirculus vitiosus ))

ШШтуцањетуцање,, обилно повраћање тамно – мрког обилно повраћање тамно – мрког желудачног садржајажелудачног садржаја

ТТахикардијаахикардија,, епигастична дистензија епигастична дистензија,, дехидратацијадехидратација,, аспирација желудачног садржаја, аспирација желудачног садржаја, акутни плућни едемакутни плућни едем

ППринудни дренажни положај коленолакатниринудни дренажни положај коленолакатни,, хематемезахематемеза,, шокно стање шокно стање

Лечење: хитна назогастрична сукцијаЛечење: хитна назогастрична сукција

40

ВВолвулус желуцаолвулус желуца11. . ВВрсте по формирсте по формиООрганоаксијални рганоаксијални (( око око

лонгитудиналне осовине желуца, лонгитудиналне осовине желуца, односно линије од фундуса до дна односно линије од фундуса до дна антрума антрума ))

ММезентерикоаксијални езентерикоаксијални (( око хоризонталне осовине, односно око хоризонталне осовине, односно

линије од средине мале до средине линије од средине мале до средине велике кривине велике кривине )) 41

ВВрсте по клиничком токурсте по клиничком токуА.А. ААкутни волвулускутни волвулус BrochardtBrochardt –– ов тријас ов тријас ППовраћање, немогућност повраћањаовраћање, немогућност повраћања Немогуће убацити назогастричну сондуНемогуће убацити назогастричну сонду ЕЕпигастрична дистензијапигастрична дистензија,, снажни болови снажни болови ППотребна хитна хируршка интервенција, јер отребна хитна хируршка интервенција, јер

је велика смртност због акутне некрозе је велика смртност због акутне некрозе желуцажелуца

Б.Б. ХХронични волвулусронични волвулус ККод параезофагеалне хијатус хернијеод параезофагеалне хијатус херније ЛЛечење елективном операцијомечење елективном операцијом (( херниектомија и гастропексија херниектомија и гастропексија )) 42

ВВолвулус желуцаолвулус желуца

43

ББенигни тумори желуцаенигни тумори желуца ААденоматозни полипиденоматозни полипи ППојединачни и мултиплиојединачни и мултипли 3030 % % полипа има фокус аденокарциномаполипа има фокус аденокарцинома 2020 % % бенигних полипа имају карциноме на другом бенигних полипа имају карциноме на другом

месту у желуцуместу у желуцу 9090 % % има претећу ахлорхидрију, крварења, има претећу ахлорхидрију, крварења,

пернициозну анемијупернициозну анемију ППолип се лечи као преканцерозно стањеолип се лечи као преканцерозно стање ССолитарни: као ендоскопска полипектомијаолитарни: као ендоскопска полипектомија ММултипли: ресекција желуца или гастротомија са ултипли: ресекција желуца или гастротомија са

ексцизијомексцизијом

44

45

ЛЛеиомиомиеиомиоми

1.1. РРасту субмукозно и често крвареасту субмукозно и често крваре2.2. ЛЛеиомиосаркоми су гигантски еиомиосаркоми су гигантски

тумори са улцерацијом на себи и тумори са улцерацијом на себи и хематемезомхематемезом

3.3. РРадикална ресекција код саркома адикална ресекција код саркома даје преживљавање преко 5 година даје преживљавање преко 5 година одод 50 50 %%

4.4. ННе реагују на зрачењее реагују на зрачење46

Карцином желуцаКарцином желуца 40 - 70 оболелих на 100. 000 становника40 - 70 оболелих на 100. 000 становника Ендогени и егзогени факториЕндогени и егзогени фактори1. Услови животне средине ( нитратна ђубрива, кисело 1. Услови животне средине ( нитратна ђубрива, кисело

земљиште, олово и цинк у води, азбест на терену )земљиште, олово и цинк у води, азбест на терену )2. Алкохол и пушење2. Алкохол и пушење3. Социјално – економски фактори ( хемијска, метална и 3. Социјално – економски фактори ( хемијска, метална и

текстилна индустрија, штампарије, молери, каменоресци )текстилна индустрија, штампарије, молери, каменоресци )4. Исхрана ( висок унос соли, масти, уља, димљеног меса )4. Исхрана ( висок унос соли, масти, уља, димљеног меса )5. Наслеђе ( крвна група А )5. Наслеђе ( крвна група А )6. Пол ( чешће обољевају мушкарци )6. Пол ( чешће обољевају мушкарци )7. Предиспонирајући фактори ( пернициозна анемија, 7. Предиспонирајући фактори ( пернициозна анемија,

атрофични гастритис, аденоматозни полипи, ресекције атрофични гастритис, аденоматозни полипи, ресекције желуца, Менетријерова болест, улкуси желуца )желуца, Менетријерова болест, улкуси желуца )

47

КласификацијаКласификација 50 % аденокарциноми50 % аденокарциноми Осталих 5О % ( Осталих 5О % ( NonNon -- HodgkinHodgkin лимфоми, лимфоми,

леиомиосаркоми, карциноиди, аденоакантоми, леиомиосаркоми, карциноиди, аденоакантоми, планоцелуларни карциноми )планоцелуларни карциноми )

Макроскопска поделаМакроскопска подела Тип 1: Тип 1: добро диферентовани полипоидни и добро диферентовани полипоидни и

фунгоиднифунгоидни Тип 2:Тип 2: средње диферентовани улкуси мале кривине средње диферентовани улкуси мале кривине

и антрума бедемастих ивицаи антрума бедемастих ивица Тип 3: Тип 3: недиферентован тип дифузних улцерација недиферентован тип дифузних улцерација Linitis plasticaLinitis plastica:: ригидан желудац без перисталтике, ригидан желудац без перисталтике,

сужен лумен желуца сужен лумен желуца 48

Хистолошка поделаХистолошка подела ППоделаодела (( WHOWHO )) СЗОСЗО1.1. ППапиларниапиларни 2.2. ТТубуларниубуларни 3.3. ММуцинозниуцинозни4.4. SIGNET RING CELLSIGNET RING CELL ППоделаодела Laouren Laouren –– MingMing1.1. И Интестинални: аденокарцином добро или средње диферентованнтестинални: аденокарцином добро или средње диферентован,, расте као расте као

полип или фунгусполип или фунгус,, код старијих мушкараца код старијих мушкараца2.2. Д Дифузни:ифузни: инфилтративни, муцинозниинфилтративни, муцинозни, signet ring cell, , signet ring cell, слабо диферентованслабо диферентован,,

чешћи код жена и младих особа, има лошију прогнозучешћи код жена и младих особа, има лошију прогнозу ЈЈапанска поделаапанска подела УУлцерознилцерозни 25 25 %% ППолипоидниолипоидни 25 25 % % УУлцеро лцеро -- вегетантни вегетантни 25 25 % % Carcinoma in situ 15Carcinoma in situ 15 % % Linitis plastica 10Linitis plastica 10 %%

49

ККлиничка сликалиничка слика ООбјективни налазбјективни налаз ННаузејааузеја,, анорексија анорексија,, повраћање повраћање ЗЗнаци иноперабилностинаци иноперабилности ( ( палпабилни туморпалпабилни тумор,, EHO EHO

абдоменаабдомена, CТ , CТ абдомена, асцит абдомена, асцит ) ) ВВирховљева жлезда у левој супраклавикуларној ирховљева жлезда у левој супраклавикуларној

јамијами,, Крукенбергови тумори оваријума Крукенбергови тумори оваријума ДДијагностикаијагностика PH - PH - метријаметрија ( ( ахлорхидријаахлорхидрија ) ) ЦЦитологија желудачног сокаитологија желудачног сока ( Papanicolau ) ( Papanicolau ) BBoas oas --

OOpler pler бацилибацили ГГастроскопија и биопсијаастроскопија и биопсија ЛЛокализацијаокализација:: пилорус и антрумпилорус и антрум 6 600 %, %, корпускорпус 30 30

%%,, кардијакардија 5 %, 5 %, цео желудаццео желудац 5 % 5 % 50

ККарцином антрумаарцином антрума

51

Linitis plasticaLinitis plastica и карцином кардијеи карцином кардије

52

ЛЛево долеево доле: : Carcinoma in situCarcinoma in situДДесно долеесно доле: : ММалигна алтерација улкусаалигна алтерација улкуса

53

ТNМ staging ТNМ staging

T - TUMORT - TUMOR STADIJUMSTADIJUM

TT0 0 – – нема туморнема тумор STADIJUM OSTADIJUM O TTISIS N N00MM00

TTIS IS - - CA IN SITUCA IN SITU STADIJUM OSTADIJUM O TT11NNOOMMOO

TT1 –1 – до субмукозе до субмукозе и мукозеи мукозе

STADIJUM I ASTADIJUM I A TT11NN11MMOO

TT2 –2 – до субсерозедо субсерозе STADIJUM I BSTADIJUM I B TT11TT22MMOO

TT3 –3 – пробија серозупробија серозу STADIJUM IISTADIJUM II TT22NN11MMOO

TT4 –4 – захвата околне захвата околне структуреструктуре

STADIJUM IISTADIJUM II TT33NNOOMMOO54

ТNМ ТNМ stagingstagingN – N – регионални лимфни чворовирегионални лимфни чворови СтадијумСтадијум T2N2MOT2N2MONO – NO – нема мета унема мета у LGL LGL СтадијумСтадијум

III AIII AT3N1MOT3N1MO

N1 – N1 – мета намета на 3 cm 3 cm у у перигастријумуперигастријуму

СтадијумСтадијумII AII A

T4NOMOT4NOMO

N2 – N2 – мета умета у a. coeliaca, a. lienalis , a. a. coeliaca, a. lienalis , a. gastrica, a. hepaticagastrica, a. hepatica

СтадијумСтадијумIII BIII B

T3N2MOT3N2MOT4N1MOT4N1MO

M – M – удаљене метастазеудаљене метастазеMO – MO – нема удаљених метастазанема удаљених метастаза СтадијумСтадијум

IVIVT4N2MOT4N2MO

M1 – M1 – има удаљених метастазаима удаљених метастаза СвакиСваки T TСвакиСваки N, M N, M

СвакиСваки T TСваки Сваки N, MN, M

55

ЛЛечењеечење 1. П1. Палијативноалијативно GЕА GЕА код стенозе пилоруса иноперабилним туморомкод стенозе пилоруса иноперабилним тумором2. Д2. Доњи део желуцаоњи део желуца ССубтотална гастректомијаубтотална гастректомија + + систематска систематска

лимфаденактомијалимфаденактомија3. Г3. Горња и средња трећина желуцаорња и средња трећина желуца ТТотална гастректомијаотална гастректомија + + дистална езофагектомијадистална езофагектомија + +

оментектомијаоментектомија + + лимфаденактомија лимфаденактомија + + спленектомијаспленектомија

4. Р4. Реконструкције желудачног резервоараеконструкције желудачног резервоара Lomgmire – Beal - Guttgeman, Roux - Mouchet, Lomgmire – Beal - Guttgeman, Roux - Mouchet,

Henley, Tomoda ( Henley, Tomoda ( јејунум, колонјејунум, колон ) )56

57

Типови Типови реконструкција реконструкција

после тоталне после тоталне гастректомијегастректомије

ППрипрема јејуналног сегмента рипрема јејуналног сегмента за трансплантацијуза трансплантацију

58

ППосебности карциномаосебности карцинома кардије желуцакардије желуца

ТТри типа карцинома кардијери типа карцинома кардије

ААденокарцином на ектопичном денокарцином на ектопичном цилиндричном епителу дисталног једњакацилиндричном епителу дисталног једњака

( Barret - o( Barret - oвв једњакједњак ) ) ППрави карцином кардијерави карцином кардије

ККарцином гастричног фундуса који арцином гастричног фундуса који

инфилтрише дистални једњакинфилтрише дистални једњак59

ООперативно лечење перативно лечење карцинома кардијекарцинома кардије

1.1. ЛЛеви торако – абдоминални приступеви торако – абдоминални приступ 2.2. ТТотална гастректомијаотална гастректомија + + дистална езофагектомијадистална езофагектомија + +

лимфаденактомијалимфаденактомија3.3. РРеконструкција дигестивног пута,еконструкција дигестивног пута, Roux Roux – en– en -- Y Y

јејуналном вијугомјејуналном вијугом4.4. ППланоцелуларни карцином једњака, који захвата ланоцелуларни карцином једњака, који захвата

кардијукардију ТТотална гастректомијаотална гастректомија + + субтотална азофагектомијасубтотална азофагектомија ЕЕзофагопластика са цервикалном зофагопластика са цервикалном

езофагоколоанастомозом езофагоколоанастомозом ++ лимфаденактомијом лимфаденактомијом

60

ООперативни приступ код ресекције кардије и перативни приступ код ресекције кардије и могуће рекострукције дигестивног тубусамогуће рекострукције дигестивног тубуса

61

ЛЛимфоми желуцаимфоми желуца Подела Подела ММалигни лимфоми желуцаалигни лимфоми желуца ЛЛимфосаркомиимфосаркоми РРетикулосаркомиетикулосаркоми ДДостижу огроман раст и често суостижу огроман раст и често су “ лажно “ лажно

иноперабилни “иноперабилни “ РРесекције и радиотерапија дајуесекције и радиотерапија дају 50 50 % % преживњавања преживњавања

преко 5 годинапреко 5 година ДДва облика болестива облика болести ППримарни лимфом, редакримарни лимфом, редак ДДео генерализоване болести, чешћеео генерализоване болести, чешће ЧЧешћи код мушкарацаешћи код мушкараца 62