EXAMEN CLÍNICO DEL TÓRAX

ANOMALÍAS ESTERNOCOSTALESExisten anomalías esqueléticas de la pared torácica que son poco frecuentes y pueden ocasionar dificultad respiratoria por restricción del volumen torácico, y los síntomas son observados desde el nacimiento, como pueden ser: cianosis, polipnea, tiraje, y el tórax con pobre movilidad y respiración abdominal; en este grupo de enfermedades se encuentran la hipoplasia del tórax, la hipoplasia de costillas, el enanismo tanatofórico, la acondrogénesis, la acondroplasia homocigota y la displasia espondilotorácica.

El tórax, en algunos neonatos con malformacionesesternocostales, tiene aspecto rectangular y los arcos costales posteriores tienen la misma longitud,las clavículas están muy elevadas y los diafragmas están bajos. Se encuentra un menor diámetro transverso, si se compara con el diámetro vertical como ocurre en la distrofia torácica asfixiante, el enanismo tanatofórico, la acondrogénesis y en la acondroplasia homocigota o síndrome de Ellis-Van Creveld

FISURA ESTERNALEs una rara malformación congénita cuya causa es desconocida, es el resultado de una alteración de la fusión esternal y es el término utilizado cuando los dos hemicuerpos están separados. En la parte anterior del tórax hay un surco que abarca toda la extensión del esternón o, en casos menos severos, sólo el tercio superior o el tercio inferior; la piel que lo recubre puede ser normal o muy fina y translúcida; entre el mediastino y la piel no existe protección ósea lo que hace que se observen los latidos cardíacos. El corazón a veces se luxa por medio de la hendidura; ocurre una ectopia cordis.

TÓRAX EN EMBUDOEs una alteración esquelética aislada, conocida también como pectus excavatum. Es el defecto del esternón más común aunque en algunas ocasiones se presenta asociado al síndrome de Pierre Robin y al síndrome de Marfan. El defecto esquelético es una depresión de la mitad inferior del esternón y el apéndice xifoides se acerca a los cuerpos vertebrales y forma una gran depresión entre ambas mamas.

En lactantes pequeños puede provocar trastornos respiratorios, ya que el estrechamiento en la línea media del tórax puede producir una alteración pulmonar de tipo restrictivo.

Por su intensidad, existen varios grados y el problema principal es estético, sobre todo en las hembras, en las cuales se produce una deformidad secundaria en las mamas, las cuales convergen; la deformidad puede hacerse progresiva, por lo que debe evaluarse de forma periódica el estado cardiovascular (por el desplazamiento cardíaco) y además el estado de la función respiratoria por la alteración pulmonar restrictiva.

TÓRAX EN QUILLAEs una alteración esquelética llamada también tórax de pichón o pectus carinatum. Consiste en una angulación hacia delante del esternón, forma una prominencia con vértice central y aplanamiento lateral de las costillas. Ocasiona desfavorables repercusiones estéticas y psíquicas. En ocasiones se asocia a malformaciones cardíacas y óseas.

AGENESIA DE COSTILLASLa agenesia de una o dos costillas en el neonato, usualmente no tienen un efecto sobre la función pulmonar y puede que no se diagnostique si no es por un estudio radiográfico. La falta de varias costillas está asociada a hemivértebras y cifoscoliosis que deforman el tórax. Una parte del pulmón se puede herniar, puede ser flexible y reducirse con facilidad.Muchas anomalías costales son descubiertas de forma accidental y en otras ocasiones forman parte de alguna entidad como son:

Síndrome de Seckel: Se caracteriza por baja talla, microcefalia, agenesia de costillas y nariz prominente.

Es autosómica recesiva y sólo posee 11 pares de costillas. Síndrome de trisomía 13: Posee costillas posteriores

delgadas con ausencia de algunas de ellas o sin ausencia. Síndrome de trisomía 4: Retardo mental grave con

convulsiones o sin ellas, trastornos en el crecimiento, ausencia de algunas costillas o costillas supernumerarias.

DISPLASIA ESPONDILOCOSTALLa displasia espondilocostal está asociada con otras anomalías congénitas. Las malformaciones asociadas con más frecuencia son anomalías vertebrales que incluyen hermivértebras, ausencias vertebrales o fusiones, y anomalías costales que incluyen el síndrome de Jarcho-Levin, en el que se observan graves anomalías como el nacimiento con frente ancha, tórax muy corto y dedos largos.

Las formas graves de displasia espondilocostal pueden ocasionar la muerte en los primeros años de vida por las alteraciones cardíacas y respiratorias que suelen acompañarlas.

DISTROFIA TORÁCICA ASFIXIANTETambién se le conoce como síndrome de Jeune. Es una deformidad de la caja torácica por una condrodis-trofia generalizada. El tórax tiene un estrechamiento extremo que resulta ser lo más llamativo, las costillas son anchas, cortas y horizontales con extremos bulbosos.

Los recién nacidos presentan dificultad respiratoria desde el nacimiento, piernas cortas con alteraciones de los huesos de la pelvis y de las extremidades. Las anomalías asociadas pueden incluir polidactilia y deformidad de los dientes; pueden estar presentes, además, las anomalías renales y más tardíamente se presenta insuficiencia renal e hipertensión arterial. Esta entidad es heredada como rasgo autosómico recesivo.

ANOMALÍAS MUSCULARESLas anomalías musculares son muy poco frecuentes; entre éstas se encuentran la ausencia congénita del pectoral mayor, del pectoral menor y del supraspinoso, y más raro aún, la ausencia de todos los músculos que se insertan en el borde vertebral del omóplato. La ausencia del músculo pectoral mayor le proporciona un aspecto particular al tórax con las costillas completamente al descubierto; se asocia a otras anormalidades, lo que constituye el síndrome de Poland.

SÍNDROME DE POLANDConsiste en un defecto unilateral de los músculos pectorales asociado a otras anormalidades. Su causa es desconocida, es tres veces más común en varones, y en 75 % de los casos el defecto es observado en el lado derecho del cuerpo; la incidencia en Cuba es de 0,3 por 1000 nacidos. Las anormalidades que lo constituyen tienen características unilaterales variables y se distinguen entre ellas las siguientes, en:

Tórax.Hipoplasia o ausencia del músculo pectoral mayor, pezón y areolas, falta de tejido mamario ipsolateral y deformidades costales.

Miembros superiores.Hipoplasia distal con grados variables (mano más pequeña), braquidactilia, oligodactilia, sindactilia y aplasia del nervio radial.

Otras.Presencia ocasional de hemivértebras, alteraciones renales y deformidad de Sprengel.

La presencia de parálisis facial y movimientos oculares asociados a estas anomalías y pie varo equino, retraso del desarrollo psicomotor y dislexia con facies inexpresiva constituyen el síndrome de Poland-Moebius.

LA TETRALOGÍA DE FALLOT Es una cardiopatía congénita que se caracteriza por la combinación de cuatro defectos cardíacos:Un orificio en la pared entre las cavidades inferiores (los ventrículos), que permite que la sangre pobre en oxígeno se mezcle con la sangre rica en oxígeno. Esto se denomina «comunicación interventricular».Una salida estrechada a la arteria pulmonar, generalmente junto con una válvula pulmonar anormal. Esto puede obstruir el flujo de sangre de la cavidad inferior derecha (el ventrículo derecho) a los pulmones. La aorta pasa por encima de la pared (tabique) entre las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos). Esto permite que penetre en la aorta (la principal fuente de irrigación sanguínea del cuerpo) sangre pobre en oxígeno. 

Aumento del grosor y tamaño del tejido muscular cardíaco de la cavidad inferior derecha (el ventrículo derecho).

TIRAJE INTERCOSTALEl tiraje intercostal se da cuando los músculos entre las costillas tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de que la persona tiene un problema respiratorio.El tiraje intercostal es una emergencia.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)Los pacientes con comunicación interventricular tienen un orificio que comunica los dos ventrículos. Es la cardiopatía congénita más frecuente al nacer.Existen varios tipos de CIV, según su localización dentro del tabique interventricular: las CIV membranosas o perimembranosas son las más frecuentes (situadas cerca de la válvula tricúspide); le siguen en frecuencia las CIV musculares (localizadas en el septo muscular). Otro tipo de CIV más raras son las CIV subpulmonares y las CIV tipo canal.

CARDIOMEGALIA se puede definir como cardiomegalia una condición caracterizada por la ampliación del corazón, que es causada por muchas causas subyacentes de una o enfermedades. De hecho, en caso de cardiomegalia, el corazón se agranda en una proporción de más de 0,50 cardiotorácica. La relación cardiotorácica es la relación del tamaño del corazón a la zona dentro de la caja torácica. Básicamente se afecta la capacidad del corazón para bombear sangre oxigenada al cuerpo. Y cardiomegalia en los niños suele ser leve que las que afectan a los adultos.

ARRITMIA SINUSAL Las arritmia sinusal es la forma más frecuente de cambios en el ritmo en el recién nacido y se considera una variante normal; la frecuencia cardiaca disminuye durante la espiración y aumenta durante la inspiración. Este tipo de ritmo es más evidente durante episodios de fiebre.