4 examen clinico ttkk3 (1)

Pablo Montenegro C.

2013

Examen Clínico Respiratorio

• Anamnesis– Anamnesis Próxima.– Anamnesis Remota.

• Examen Físico torácico– Examen Físico General.– Examen Físico Torácico.

• Exámenes auxiliares– Imagenología.– Función Pulmonar.– Laboratorio.– Histopatología y Endoscopía.

Examen Clínico

Anamnesis

Anamnesis Próxima

Semiología especifica

1. Dolor torácico2. Tos3. Expectoración4. Hemoptisis5. Disnea6. Ruidos respiratorios audibles para el paciente o en

entrevista7. Síntomas secundarios a trastornos respiratorios del

sueño8. Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

Anamnesis Próxima

Dolor Torácico:

■ Síntoma de alerta en el paciente.

■ El pulmón carece de inervación sensitiva.

■ Estructuras torácicas que pueden causar dolor:■ Pleura

■ Nervios Intercostales

■ Huesos y Músculos del tórax

■ Miocardio, pericardio y Aorta

■ Esófago, estomago y páncreas

Dolor Torácico

Pleural: La hoja parietal, es la inervada. Dolor punzante e intenso como clavada o puntada, que aumenta con inspiración y con tos. Se debe al roce de las hojas pleurales inflamadas.(Neumonía, infarto pulmonar, pleuritis y neumotórax).

Anamnesis Próxima

Tos: Reflejo defensivo destinado a expulsar el exceso de secreciones del aparato respiratorio mediante espiraciones explosivas y violentas.

• Aumento de secreciones • Descarga posterior• Irritación de receptores tusígenos (irritantes

físico-químicos, neoplasias, cuerpos extraños, alergenos, etc )

Tos

Producción y eliminación de secreciones: • Tos seca y tos húmeda (productiva y no productiva).Modo de comienzo: • Puede ser brusco o insidioso. Duración: • Precisar la duración de la tos en días o meses o a partir

de una determinada fecha. • Subjetividad y habituación del paciente:“Tos normal“ del

fumador. Intensidad: • Ideal es observar al paciente tosiendo, los tosedores

crónicos la subvaloran y las personas que no la han sufrido tienden a calificarla con superlativos.

Tos

Factores desencadenantes: • Los cambios de temperatura y la

inhalación de irritantes, el ejercicio, desecación y enfriamiento de la vía aérea.

Tonalidad y timbre: • En laringitis, suele ser ronca o "de

perro“. • En la parálisis de una cuerda vocal es

de carácter bitonal.

Expectoración

Cantidad: • Relativo a subjetividad del paciente.

Expectoración vómica: • Eliminación brusca de una gran cantidad (100-150 ml)

por vaciamiento de alguna colección intrapulmonar (absceso, quiste hidatídico) o extrapulmonar (empiema pleural, absceso subfrénico).

• Puede ser cristalina, en el caso de un quiste hidatídico, o con purulencia en los restantes.

Expectoración: ComposiciónSerosa: • Similar al suero. En congestión pulmonar pasiva con edema

alveolar. Puede ser espumosa por el batido de la ventilación o rosada por hemorragias capilares.

Mucosa: • Formada por mucus, transparente o blanquecino (clara de

huevo). En procesos alérgicos e inflamaciones virales.• La infección bacteriana produce pus por destrucción de

leucocitos y toma color amarillo o verde.• En asma, la destrucción de eosinófilos también produce color

amarillo sin que exista pus.Purulenta: • Exclusivamente pus de color variable y consistencia cremosa.

Indica procesos como bronquiectasias o abscesos.

Expectoración

Color:• Transparente o blanco: mucus.• Amarillo o verde: Glóbulos blancos destruidos.• Herrumbroso (amarillo oscuro): Glóbulos rojos

destruidos por neumonía.• Café: Pus retenido algún tiempo.• Rojo vivo: Sangre fresca (más oscura si es retenida y

rosada si es diluida en suero) Olor: • Usualmente no tienen un olor notorio. • Olor desagradable en caso de secreciones retenidas

(bronquiectasias o abscesos) • Olor fecaloideo en infecciones por anaerobios.

Expectoración

• Presencia de cuerpos extraños o trozos de alimentos por aspiración por trastornos de la deglución o por una fístula broncoesofágica.

• “Hollejos de uva“: Vesículas hijas de un quiste hidatídico roto.

• Al término de una crisis asmática puede reconocerse moldes bronquiales de mucus y proteínas en la expectoración

Expectoración: Hemoptisis

• Diferenciar entre Hemoptisis y Expectoración Hemoptoica

Causas:

• Erosión de mucosa congestionada, • Ruptura de vasos mayores (tuberculosis, cáncer,

neumonía necrotizante o traumatismos); • Fragilidad de vasos de neoformación (bronquiectasias,

carcinoide; fístulas arteriovenosas);• Ruptura de vénulas congestivas (estenosis mitral).

Disnea

“Sensación subjetiva de dificultad respiratoria”.

• Hiperpnea: Aumento de la frecuencia y volumen sin dificultad

• Taquipnea o Polipnea: Aumento de la frecuencia • Componente subjetivo importante.• La disnea aparece en:

1. Aumento de la demanda ventilatoria.2. Alteraciones del sistema respiratorio.3. Alteración del umbral de percepción.

Disnea

• Ahogo, asfixia, falta de aire, pecho apretado, cansancio, etc.

• Disnea al esfuerzo y al reposo

Disnea independiente del esfuerzo

Disnea paroxística obstructiva o sibilante: • Aumento brusco de la resistencia de la vía aérea por obstrucción

reversible. Crisis Asmática. Se acompaña de sibilancias, audibles.

Disnea paroxística nocturna: • Generalmente en alteración cardíaca por reabsorción de edema de

las extremidades inferiores en decúbito. Por insuficiencia cardiaca izquierda, se acumula sangre en el circuito menor.

Ortopnea:• Disnea al pasar de posición sentada al decúbito horizontal. Se da

por ascenso del diafragma con colapso espiratorio en bronquíolos edematosos o redistribución de la sangre dentro del pulmón. El paciente relata dormir semisentado para no ahogarse.

Trastornos del sueño

Ronquidos estrepitosos: • Músculos faríngeos se relajan durante el sueño, que produce un

estrechamiento del calibre faríngeo y vibración de sus paredes flácidas con el flujo inspiratorio. El fenómeno puede ser normal en un grado leve o moderado y aumenta con la edad y el peso, especialmente en hombres.

Períodos de apnea durante el sueño:• Apneas frecuentes y mayores a 10 segundos son patológicas.

Provocan signos como hipersomnia diurna, falta de concentración, cefaleas, hipertensión arterial.etc.

Síntomas de IR

• Son graduales y difíciles de detectar

• La Hipoxemia provocara: Inquietud, irritabilidad, falta de concentración, depresión, desorientación, inconsciencia, etc.

• La Hipercarbia produce somnolencia que puede llegar al coma por efecto narcótico directo.

• La Hipercarbia también tiene un efecto vasodilatador cerebral, que puede llegar a producir edema e hipertensión endocraneana, con cefalea persistente.

Anamnesis Remota

Antecedentes mórbidos:• Enfermedades respiratorias crónicas • Tuberculosis (TBC). • Resultados de exámenes radiográficos previos. Afecciones rino-

sinusales. • Neumonías a repetición. • Coqueluche y sarampión complicado. • Alergias. • Afecciones cardíacas. • Aspiración de material extraño. • Condiciones que favorecen las embolias pulmonares. • Neoplasias..• Enfermedades o condiciones que facilitan las infecciones..• Uso de drogas capaces de afectar al aparato respiratorio.

Anamnesis Remota

• Antecedentes Ocupacionales• Hábitos y adicciones• Estado nutricional• Contactos infectocontagiosos. • Lugar y condiciones de residencia definitiva o

temporal. • Antecedentes familiares

Examen Físico General


1.- Frecuencia respiratoria:• Signo de gran sensibilidad pero inespecífico.• Causas: Mayor actividad metabólica (fiebre, hipertiroidismo);

ansiedad; como adaptación de ↓VC, patologías circulatorias, uso de drogas, etc.

• Control seriado de la frecuencia en un mismo paciente permite evaluar evolución.


2.- Ritmo respiratorio• Cheyne-Stokes: Alternancia de períodos

de apnea con períodos en que la ventilación aumenta progresivamente hasta un máximo, para luego decrecer. En trastornos circulatorios y del sistema nervioso.

• Respiración de Biot. Parecida a la anterior, pero la ventilación empieza y termina abruptamente, con VCs aumentados e iguales. En lesiones del SNC.

• Respiración de Kussmaul: Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metabólicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiración activa.


3.- Postura y actitud:

• Diferentes sintomatologías determinan determinadas posturas en el paciente. Pueden ser el mecanismo responsable del síntoma causal o ser mecanismos compensatorios.

– Disnea Obstructiva– Parálisis diafragmática– Enfisema.


4.- Cianosis• Coloración violácea o azulada de los tejidos por aumento de 5g/dl de

hemoblobina no saturada. Es un signo clínico que se manifiensa en la piel y mucosas

• Generalmente con 15g/dl de Hb:– En sangre arterial es de 0,45g/dl. (97%de saturación). – En sangre venosa el contenido es de 4,6 g/dl.– En sangre capilar es de 2,3g/dl.

• Cianosis central: Hipoxemia arterial por fallas pulmonares o cortocircuitos cardiovasculares.

• Cianosis periférica: Retardo de la circulación a nivel capilar.

• Cianosis Mixta: Hipoxemia arterial con mayor entrega

tisular.


Detección de la cianosis:• A coloración debe buscarse zonas con riqueza capilar:

labios, lengua, lóbulos de las orejas, alas de la nariz

Factores que dificultan la detección:• Piel oscura

• Vasoconstricción arteriolar con isquemia de la piel

• Mala iluminación

• Capacidad de captación del color azul por parte del observador

“La cianosis central, se presenta independientemente de la

temperatura y actividad local”.

Examen Físico General5.- Pulso Paradójico:• La presión arterial sistólica varia en inspiración o espiracion:

a) En inspiración, hay aumento del retorno venoso durante la inspiración, que tendería a aumentar la presión.b) En inspiración también disminuye de la oferta de sangre al ventrículo izquierdo por dilatación del lecho vascular pulmonar.

• El segundo factor es mayor por lo que existe una disminución de hasta 10 mmHg en inspiración que en espiración. Si esta diferencia aument, se provoca una disminución de amplitud del pulso (paradójico).

• En el asma hay una esfuerzo inspiratorio que aumenta presion negativa intratorácica disminuyendo la presión del lecho capilar.


5.- Dedo Hipocrático• Aumento indoloro del volumen de la falange distal de los

dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ángulo entre la base de la uña y el dedo

Dedo Hipocrático

Se puede presentar muchas enfermedades:• Bronquiectasias, cáncer bronquial, absceso

pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática, en cardiopatías congénitas, cirrosis hepática y algunos trastornos hipofisiarios.

Además existen casos en que no se identifica una enfermedad causal.

Dedo Hipocrático

• La diversidad de condiciones de este signo impide una explicación unitaria.

• En todos los casos es una disminución de la circulación capilar local por apertura de anastomosis arteriovenosas al nivel de los pulpejos.

• Complementar el examen. • Generalmente el paciente no nota el

cambio e insiste que sus dedos siempre han tenido esa forma


6.- Osteartropatia hipertrófica

• Aumento de volumen sensible de las partes blandas que cubren los extremos de los huesos largos, junto a una periostitis hipertrófica de las mismas zonas. Se acompaña de artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrático.

• Se relaciona con neoplasias endotorácicas (90%) • No ha sido posible encontrar su fisiopatología. Se sospecha

que es por factores hormonales, cortocircuitos venoarteriolares o compromiso nervioso,

• Las articulaciones más comprometidas son tobillos, muñecas y articulaciones condro-costales.

• Su presencia obliga a descartar, en primer término, una neoplasia endotorácica.

Examen Físico General7.- Signos de Insuficiencia Respiratoria:

• Hipoxemia: Además de la cianosis, se puede manifestar a través de:– Taquicardia– Taquipnea– Alteraciones del sistema nervioso central

• Hipercarbia– Somnolencia y vasodilatación – Asterixis o flapping – Edema secundario a la vasodilatación: congestión y edema conjuntival

(quemosis) y síndrome de hipertensión endocraneana.

“La semiología de la IR es inespecífica y con frecuencia aparecen tardíamente. Por lo mismo, se recomienda medición de gases

arteriales a modo de prevención”.

Examen Físico Torácico


Puntos de Referencias:

1. Angulo de Louis– Articulación del manubrio y cuerpo del

esternón. A nivel de 2da costilla.

2. Séptima cervical

3. Vértice escapular: – A nivel de la 7ma costilla


Líneas Verticales1. Medioesternal:

– Separa los hemitórax derecho e izquierdo.

2. Medioclavicular: – Punto medio de la clavícula.

3. Axilares anterior, media y posterior: – Desde el limite anterior, el vértice y límite posterior de la axila.

4. Espinal: – Apófisis espinosas de la columna dorsal.


Líneas Horizontales

1. Tercera costal: – Desde la línea medioesternal hasta la axilar

anterior, a la altura del tercer cartílago costal.

2. Sexta costal: – A nivel del sexto cartílago costal.


• Huecos supraclaviculares: Vértices pulmonares.

• Región infraclavicular: Hilios y parte de los lóbulos superiores.

• Región mamaria: En lado derecho corresponde al lóbulo medio y en izquierdo al corazón y al segmento lingular del lóbulo superior izquierdo.

• Hipocondrios: Zona mixta toracoabdominal. En parte, corresponde a las lengüetas pulmonares.

• Regiones axilares: Lóbulo superior e inferior

• Zonas dorsales: Se divide tres tercios iguales y corresponden a lóbulos superiores e inferiores

1: Línea Axilar Sup.2: Línea Medioclavicular.3: Línea Medioesternal.4: Línea 3ra Costal.5: Línea 6ta Costal.SC: Zona Supraclavicular.IC: Zona Infraclavicular.M: Zona Mamaria.H: Hipocondrio.

Topografía


1. Inspección2. Palpación3. Percusión4. Auscultación

1. Inspección

Estado de la piel:

• Indicadores de trauma reciente o antiguo: Equimosis, heridas, cicatrices, etc.

• Bandas o zonas de eritema: Sobre el trayecto de nervios intercostales, indican herpes zóster.

• Circulación venosa anormal: Cianosis y edema en parte alta del torax y cuello. Normalmente en obstrucción de la vena cava superior

1. Inspección

Forma del torax:

• En tonel: Aumento del diametro anteroposterior del tórax

• Cifoescoliosis: Alteración de la mecánica ventilatoria.

• Pectum carinatum o excavatum: Prominencia angulada del esternón o depresión del mismo. Alteraciones de crecimiento de los cartílagos costoesternales.

• Torax raquítico: Hundimiento del perímetro torácico inferior por la tracción centrípeta del diafragma (forma de pera) y prominencia de las articulaciones condrocostales (rosario raquítico).

1. Inspección

Forma del tórax:

1. Retracción de un hemitórax.

2. Abombamiento de un hemitórax.

3. Masas en huecos supraclaviculares.

4. Tumores localizados

5. Atrofia de grupos musculares

6. Posición de la tráquea.

1. Inspección

Movilidad Respiratoria

• Tipo general de respiración: – En estado normal es diafragmática (abdominal y

costal inferior).– En el ejercicio actúan músculos auxiliares

(respiración costal superior). • Simetría de la movilidad: Zonas retraídas o

abombadas tienen usualmente menor movilidad.

1. Inspección

Movilidad anormal:

• Actividad de la musculatura auxiliar: El paciente fija los brazos para mejorar el punto de apoyo muscular.

• Alternancia: Respiración abdominal y de respiración costal superior, a causa de fatiga diafragmática.

• Tórax volante: Fracturas costales y un área de la pared costal se mueve paradójicamente.

• Signo de Hoover: Depresión inspiratoria de reborde costal inferior.

• Tiraje: Succión de las partes blandas, a nivel de espacios intercostales o huecos supraclaviculares.

Movilidad anormal:

Respiración paradójica:• En fatiga o parálisis

diafragmática, el músculo es aspirado durante la inspiración a causa de la presión negativa del tórax al inspirar

1. Inspección

2. Palpación

• Sensibilidad dolorosa, temperatura, consistencia, movilidad, tono y contracción muscular, la existencia de tumores no visibles, etc.

Vibraciones vocales (treinta y tres) :

• Vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol y parénquima pulmonar. Generalmente se transmiten las de baja frecuencia (voz grave).

• En condensación, las vibraciones se transmiten mejor.• En hiperinsuflación, se atenúan las vibraciones.

2. Palpación

Frémitos:

• Ruido del ciclo respiratorio de frecuencia baja que da origen a vibraciones palpables, se perciben en las mismas áreas donde se ausculta el ruido de origen.

• En frotes pleurales o en roncus intensos de tonalidad baja.

3. Percusión

Características físicas del sonido• Onda mecánica (compresión y descompresión)

generadas por la vibración tras la aplicación de energía.• Frecuencia. Número de ondas por unidad de tiempo.

Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia (16 y 500 Hz).

• Intensidad. Amplitud de la onda sonora y representa la energía que tiene el sonido.

• Duración. Tiempo en que la intensidad de vibración, es percibida.

• Timbre: Resultado de la mezcla de frecuencias

3. Percusión

• Vibración por resonancia de la pared torácica. La densidad del contenido en contacto con la pared influye modificando el grado de tensión.

• Directa: Golpeando el tórax con los pulpejos de la mano.

• Indirecta: Con el pulpejo del dedo medio de una mano se percute sobre un dedo de la otra, sobre el área del tórax que se explora.

3. Percusión

• Resonancia o sonoridad normal: Ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no musical.

• Matidez: Ruido corto, de tonalidad más alta que el normal (Percusión sobre el muslo).

• Submatidez: Ruido intermedio el parénquima aireado y la matidez de un sólido.

• Hipersonoridad: Ruido más intenso, más alto y más largo.

• Timpanismo: Exageración de hipersonoridad, de carácter musical.

3. Percusión: Topografía

Límites inferiores del pulmón: • Por anterior, línea horizontal del 5to espacio intercostal • En pulmón derecho es el contraste con la matidez del

hígado. En izquierdo, es el contraste de hipersonoridad del estómago.

• Por dorsal, es la línea horizontal al nivel de la undécima vértebra dorsal.

Matidez cardiovascular. • Desplazamiento de la matidez cardíaca (retraciones

mediastínicas).• Borramiento de la matidez cardíaca (hiperinsuflación).• Aumento de la matidez cardiovascular (cardiomegalia).

4. Auscultación

Examenes complementarios• EXAMEN MICROSCOPICO Y MICROBIOLOGICO• Los datos anteriores se pueden complementar con el estudio microscópico y microbiológico de la secreción eliminada. Cuando no existe

expectoración espontánea, la muestra se obtiene por tos provocada con una nebulización de cloruro de sodio hipertónico. También se puede obtener muestras de secreción por aspiración a través de sondas especiales o de un broncoscopio, que permiten reducir o eliminar la contaminación oral. La secreción así obtenida no debe denominarse expectoración, puesto que no ha sido eliminada por boca.

• Examen microscópico• El examen microscópico puede revelar:• Células de revestimiento del aparato respiratorio: son importantes porque dan información acerca del origen de las secreciones; las

células grandes y planas del epitelio orofaríngeo indican que la muestra se originó en la faringe o boca, o que se contaminó fuertemente en su paso a través de ellas. Las células ciliadas y macrófagos indican que la secreción proviene de áreas infraglóticas.

• Polimorfonucleares neutrófilos: son especialmente abundantes en infecciones bacterianas. Cuando se encuentran más de 25 por campo de 100 aumentos puede estimarse que la muestra proviene del foco infeccioso causante de la tos.

• Eosinófilos: aumentan en afecciones alérgicas del árbol respiratorio, pero no son constantes ni exclusivos.• Células neoplásicas: su comprobación reviste máxima importancia dada la gravedad de la lesión que revelan, pero se necesita un

observador experimentado para que el examen tenga todo su valor.• Examen microbiológico• Es un examen que debe indicarse selectivamente ya que el paso a través de la boca es una fuente de contaminación y en pacientes

pulmonares crónicos es frecuente la colonización del árbol bronquial. El estudio microbiológico es obligatorio para el diagnóstico etiológico en tuberculosis y puede ser útil, para el mismo fin y para la elección de la terapia antibiótica, en neumonías en que no se haya usado antibióticos. Para esta última indicación es fundamental que se cumplan las exigencias detalladas en el capítulo correspondiente. Según el tipo de infección que se sospecha la muestra puede ser sometida a:

• -examen directo con tinción de Gram, que tiene la ventaja de dar una primera orientación en treinta minutos• -tinción de Ziehl-Nilsen o baciloscopía para la búsqueda de bacilo de Koch.• -cultivos que deben ser orientados según el tipo de microorganismo que se investiga.

-estudio de sensibilidad a antibióticos, cuyo resultado, junto a los datos clínicos, permite la elección de el o los antibióticos más adecuados.

• Resumiendo, podemos decir que la expectoración puede arrojar valiosos datos para calificar el proceso patológico del paciente, siempre que se analice metódicamente a través de la información dada por el paciente, de lo que observa directamente el médico y de lo que agrega el laboratorio.

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