Transtornos Transtornos EsquizofrênicosEsquizofrênicos

Nelson GoldensteinNelson GoldensteinMD, PhD.MD, PhD.

Laboratório de Estudos em Laboratório de Estudos em Psicopatologia e Subjetividade. Psicopatologia e Subjetividade.

IPUB/UFRJIPUB/UFRJ

Até hoje não sabemos se os quadros Até hoje não sabemos se os quadros clínicos são resultados de uma, ou clínicos são resultados de uma, ou mais causas. mais causas.

É, possivelmente, multifatorial.É, possivelmente, multifatorial.

O modelo vulnerabilidade x O modelo vulnerabilidade x estresse é atualmente o mais estresse é atualmente o mais aceitoaceito

1- Os quadros mentais são muito 1- Os quadros mentais são muito variados.variados.

2- Há fortes evidências causais 2- Há fortes evidências causais (etiológicas)provenientes de diferentes (etiológicas)provenientes de diferentes campos do conhecimento- genética, campos do conhecimento- genética, neurofisiologia, relação mãe-bebê, neurofisiologia, relação mãe-bebê, comunicação intra-familiar, stress comunicação intra-familiar, stress social.social.

2.1- Pacientes com diagnóstico de 2.1- Pacientes com diagnóstico de esquizofrenia apresentam mais esquizofrenia apresentam mais freqüentemente histórico de diferentes freqüentemente histórico de diferentes problemas durante sua gestação, e/ou problemas durante sua gestação, e/ou parto. parto.

2.2- Estudos retrospectivos e 2.2- Estudos retrospectivos e prospectivos revelam sérios problemas prospectivos revelam sérios problemas na comunicação.na comunicação.

2.3- Estudos de grandes populações 2.3- Estudos de grandes populações revelam maior freqüência de problemas revelam maior freqüência de problemas sócio familiares. (P ex. mais freqüente sócio familiares. (P ex. mais freqüente em lares desorganizados e entre em lares desorganizados e entre migrantes).migrantes).

Primeiro relato clínico completo foi Primeiro relato clínico completo foi escrito em 1896, por Emil Kraepelin.escrito em 1896, por Emil Kraepelin.

O diagnóstico de Kraepelin se baseava O diagnóstico de Kraepelin se baseava nos estados finais de franca deterioração nos estados finais de franca deterioração das funções mentais (Demencia precoce).das funções mentais (Demencia precoce).

O diagnóstico de Bleuler era baseado no O diagnóstico de Bleuler era baseado no mecanismo dos sintomas (cisão da alma = mecanismo dos sintomas (cisão da alma = esquizofrenia).esquizofrenia).

ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIAclassificaçãoclassificação

E. KRAEPELIN (1856-1926) E. KRAEPELIN (1856-1926) ““DEMÊNTIA PRAECOX”DEMÊNTIA PRAECOX”– CRITÉRIO SINTOMATOLÓGIOCRITÉRIO SINTOMATOLÓGIO

atenção e compreensão; alucinações (auditivas); atenção e compreensão; alucinações (auditivas); pensamento sonoro; vivências de influência; pensamento sonoro; vivências de influência; comprometimento cognitivo e do julgamento, embotamento comprometimento cognitivo e do julgamento, embotamento da afetividade; mudanças de comportamentoda afetividade; mudanças de comportamento

– CRITÉRIO EVOLUTIVOCRITÉRIO EVOLUTIVOprognóstico ruim levando à invalidez psíquicaprognóstico ruim levando à invalidez psíquica

– CRITÉRIO ETIOLÓGICOCRITÉRIO ETIOLÓGICOcausa endógenacausa endógena

BLEULER (1911)BLEULER (1911)

CRITÉRIO SINTOMATOLÓGICOCRITÉRIO SINTOMATOLÓGICOsintomas fundamentaissintomas fundamentais: alterações da : alterações da

Associação; Autismo; distúrbios da Afetividade; Associação; Autismo; distúrbios da Afetividade; AmbivalênciaAmbivalência

sintomas acessórios:sintomas acessórios: alucinações; delírios; alucinações; delírios; alterações de personalidade; sintomas catatônicos; alterações de personalidade; sintomas catatônicos; distúrbios mnésicos; sintomas somáticos.distúrbios mnésicos; sintomas somáticos.

K. SCHNEIDER (1939)K. SCHNEIDER (1939)Critério “pragmático”incluindo apenas sintomas cuja Critério “pragmático”incluindo apenas sintomas cuja compreensão conceitual e o reconhecimento clínico não ofereçam compreensão conceitual e o reconhecimento clínico não ofereçam dificuldades”.dificuldades”.SINTOMAS DE PRIMEIRA ORDEMSINTOMAS DE PRIMEIRA ORDEM

sonorização do pensamento; vozes que dialogam entre si; sonorização do pensamento; vozes que dialogam entre si; vozes com comentários acompanhando suas ações; vivência de vozes com comentários acompanhando suas ações; vivência de influência corporal; roubo ou influência no pensamento; influência corporal; roubo ou influência no pensamento; percepção d elirante; vivência de influência dos sentimentos, percepção d elirante; vivência de influência dos sentimentos, tendências ou vontadetendências ou vontadeSINTOMAS DE SEGUNDA ORDEMSINTOMAS DE SEGUNDA ORDEM

idéias delirantes súbitas; perplexidade; mudanças de idéias delirantes súbitas; perplexidade; mudanças de humor; sentimento de empobrecimento emocional, etc.humor; sentimento de empobrecimento emocional, etc.

Sintomas de 1ª Ordem de K. SchneiderSintomas de 1ª Ordem de K. Schneider

Sonorização do pensamento.Sonorização do pensamento.Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem, Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem, ou fazem comentários depreciativos sobre as ou fazem comentários depreciativos sobre as ações do paciente.Vozes que comentam sobre as ações do paciente.Vozes que comentam sobre as atitudes do paciente.atitudes do paciente.Roubo de pensamento e outras vivências de Roubo de pensamento e outras vivências de influência no pensamento (originalmente, o influência no pensamento (originalmente, o sintoma “inserção do pensamento” estava sintoma “inserção do pensamento” estava incluído entre as vivências de influência do incluído entre as vivências de influência do pensamento).Difusão do pensamento.pensamento).Difusão do pensamento.Percepção delirante.Percepção delirante.Vivências de influência no domínio dos Vivências de influência no domínio dos sentimentos, tendências e vontade.sentimentos, tendências e vontade.

OMS- Estudo Piloto Internacional OMS- Estudo Piloto Internacional sobre Esquizofreniasobre Esquizofrenia

Novas contribuições para os instrumentos Novas contribuições para os instrumentos classificatórios. Em seus resultados, sugere que os classificatórios. Em seus resultados, sugere que os transtornos esquizofrênicos são universais, transtornos esquizofrênicos são universais, presentes em todas as culturas, e que suas causas presentes em todas as culturas, e que suas causas se devem a uma possível combinação de diversas se devem a uma possível combinação de diversas etiologias (genéticas, adquiridas e desenvolvidas etiologias (genéticas, adquiridas e desenvolvidas socialmente).socialmente).

Persiste a pergunta formulada desde Kraepelin e Persiste a pergunta formulada desde Kraepelin e Bleuler: “Doença única ou Distúrbio? Esquizofrenia Bleuler: “Doença única ou Distúrbio? Esquizofrenia ou Esquizofrenias?”ou Esquizofrenias?”

ClassificaçãoClassificação

Nos anos 60 e 70 surgem grandes Nos anos 60 e 70 surgem grandes questionamentos sobre:questionamentos sobre:

a validade.a validade.a confiabiliade.a confiabiliade.a sensibilidade.a sensibilidade.

Estudo de Rosenhan: “On Being Sane in Estudo de Rosenhan: “On Being Sane in Insane Places”. Science, vol 179 (jan. Insane Places”. Science, vol 179 (jan. 1973), 250- 2581973), 250- 258

((http://psychrights.org/articles/rosenham.htm))

Estudo NY/ Londres: Freqüência maior do Estudo NY/ Londres: Freqüência maior do diagnóstico de esquizofrenia em NY em diagnóstico de esquizofrenia em NY em relação a Londres (1972). relação a Londres (1972).

CID-10CID-10 LISTA OITO GRUPOS DE SINTOMAS LISTA OITO GRUPOS DE SINTOMAS

PARA O DIAGNÓSTICO OPERACIONAL PARA O DIAGNÓSTICO OPERACIONAL DA ESQUIZORENIA COMPOSTOS DE DA ESQUIZORENIA COMPOSTOS DE SINTOMAS DE KRAEPELIN, BLEULER, SINTOMAS DE KRAEPELIN, BLEULER, SCHNEIDER.SCHNEIDER.

PARA O DIAGNÓSTICO OS SINTOMAS PARA O DIAGNÓSTICO OS SINTOMAS DEVEM PERMANECER POR DEVEM PERMANECER POR 1 MÊS.1 MÊS.

Quadro clínicoQuadro clínico : :

1- personalidade pré-mórbida esquizoide, 1- personalidade pré-mórbida esquizoide, esquizotípicaesquizotípica

2- período prodrômico2- período prodrômico3- mnanifesações clínicas3- mnanifesações clínicas

Principais manifestações Principais manifestações clínicasclínicas

I) alterações do pensamento:I) alterações do pensamento: - afrouxamento dos enlaces - afrouxamento dos enlaces

associativosassociativos - bloqueios e descarrilhamentos- bloqueios e descarrilhamentos - desagregação do pensamento- desagregação do pensamentoII) alterações da afetividade:II) alterações da afetividade: - dissociação ideo-afetiva- dissociação ideo-afetiva - esmaecimento afetivo- esmaecimento afetivo

III) alterações da vontade e da psicomotricidade : III) alterações da vontade e da psicomotricidade : hipobulia e hipopragmatismohipobulia e hipopragmatismo sintomas catatônicos sintomas catatônicos

IV) alterações da consciência do eu : IV) alterações da consciência do eu : inserção de pensamentosinserção de pensamentos difusão do pensamentodifusão do pensamento roubo do pensamentoroubo do pensamento vivências de influênciavivências de influência

V) delírios : V) delírios : vivências delirantes primáriasvivências delirantes primárias idéias delirantesidéias delirantes

VI) alucinações : VI) alucinações : auditivas verbais do tipo de K. Schneide.auditivas verbais do tipo de K. Schneide. visuaisvisuais cenestésicascenestésicas

SubtiposSubtipos : :a) ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: a) ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:

- delírios mais sistematizados- delírios mais sistematizados- alucinações auditivas frequentes; - alucinações auditivas frequentes; podem ocorrer alucinações de outras podem ocorrer alucinações de outras esferas sensoriais.esferas sensoriais.- menor comprometimento do - menor comprometimento do pensamento, afetividade e vontadepensamento, afetividade e vontade- estatísticamente de início + tardio.- estatísticamente de início + tardio.

b) ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA ( ou b) ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA ( ou desorganizada) : desorganizada) : - delírios pouco sistematizados- delírios pouco sistematizados- alucinações pouco proeminentes- alucinações pouco proeminentes- comportamento desorganizado e - comportamento desorganizado e inadequadoinadequado- nexos afetivos superficiais, - nexos afetivos superficiais, inadequadosinadequados- maior comprometimento da vontade- maior comprometimento da vontade- Estatisticamente mais frequentemente - Estatisticamente mais frequentemente de início precoce.de início precoce.

c) ESQUIZOFRENIA CATATONICA: c) ESQUIZOFRENIA CATATONICA: - Negativismo.- Negativismo.- Sintomas em eco.- Sintomas em eco.- Rigidez muscular em cera.- Rigidez muscular em cera.- demais sintomas como delírios e - demais sintomas como delírios e alucinações.alucinações.

Kraepelin:Kraepelin:

Uma descrição clínicaUma descrição clínica

""Senhores, eu vos apresento para exame, Senhores, eu vos apresento para exame, este jornaleiro de 22 anos que já deu entrada este jornaleiro de 22 anos que já deu entrada neste serviço pela primeira vez, há cerca de neste serviço pela primeira vez, há cerca de três anos atrás. Algumas semanas antes de três anos atrás. Algumas semanas antes de sua primeira entrada, ele havia sido tomado sua primeira entrada, ele havia sido tomado por forte acesso de ansiedade. Depois, por forte acesso de ansiedade. Depois, tornou-se como que hebetado: a palavra se tornou-se como que hebetado: a palavra se tornou embaraçada, o olhar fixo e as idéias tornou embaraçada, o olhar fixo e as idéias um tanto interrompidas; foi tomado por um um tanto interrompidas; foi tomado por um vago delírio de perseguição e culpabilidade. vago delírio de perseguição e culpabilidade. Naquela época, respondia de maneira Naquela época, respondia de maneira hesitante e desconexa, mas era capaz de hesitante e desconexa, mas era capaz de resolver pequenos problemas de aritmética, resolver pequenos problemas de aritmética, assim como de executar algumas ordens assim como de executar algumas ordens pouco complicadas. Ignorava o local onde se pouco complicadas. Ignorava o local onde se encontrava.encontrava.

De tempos em tempos falava sozinho, De tempos em tempos falava sozinho, murmurando algumas palavras ininteligíveis. murmurando algumas palavras ininteligíveis. Compreendia bem aquilo que se falava, mas Compreendia bem aquilo que se falava, mas facilmente se distraía. Não se interessava nem facilmente se distraía. Não se interessava nem buscava por nada que estivesse ao seu redor. buscava por nada que estivesse ao seu redor. De maneira geral, mantinha-se deitado na De maneira geral, mantinha-se deitado na cama, a face sem expressão, como que cama, a face sem expressão, como que congelada. Todos seus movimentos traduziam congelada. Todos seus movimentos traduziam certa falta de espontaneidade e iniciativa. Seus certa falta de espontaneidade e iniciativa. Seus membros permaneciam por longos períodos de membros permaneciam por longos períodos de tempo na posição em que os deixássemos. tempo na posição em que os deixássemos. Além disso, se levantássemos o braço à sua Além disso, se levantássemos o braço à sua frente, ele repetia nosso movimento. Eles frente, ele repetia nosso movimento. Eles revelam, de uma forma geral, problemas revelam, de uma forma geral, problemas especiais da vontade, os quais nós agrupamos especiais da vontade, os quais nós agrupamos sob o nome de obediência automática. sob o nome de obediência automática.

No transcorrer do último mês, havia melhorado. No transcorrer do último mês, havia melhorado. Seu espírito tornara-se mais lúcido, suas Seu espírito tornara-se mais lúcido, suas maneiras mais naturais, e ele tomara a precisa maneiras mais naturais, e ele tomara a precisa sensação de estar doente. Permanecera, sensação de estar doente. Permanecera, entretanto, um tanto confuso, pobre de entretanto, um tanto confuso, pobre de pensamento e de sensações. Assim, deixou a pensamento e de sensações. Assim, deixou a clínica nessas condições para retornar ao seu clínica nessas condições para retornar ao seu trabalho. Eis que, após um ano, nós o trabalho. Eis que, após um ano, nós o trouxemos novamente: ele havia se colocado na trouxemos novamente: ele havia se colocado na frente de um trem que lhe cortou o pé direito e frente de um trem que lhe cortou o pé direito e fraturou o braço esquerdo. Durante esse novo fraturou o braço esquerdo. Durante esse novo episódio mostrou-se, entre nós, mais episódio mostrou-se, entre nós, mais conhecedor de si, identificando melhor o conhecedor de si, identificando melhor o ambiente ao seu redor, mostrando ambiente ao seu redor, mostrando voluntariamente suas noções de geografia e voluntariamente suas noções de geografia e cálculo.cálculo.

Não falava, é verdade, espontaneamente Não falava, é verdade, espontaneamente com ninguém. Permanecia apático, com ninguém. Permanecia apático, deitado, privado de qualquer reação. Sua deitado, privado de qualquer reação. Sua face, sem expressão. Não se ocupava de face, sem expressão. Não se ocupava de nada, nem prestava qualquer atenção ao nada, nem prestava qualquer atenção ao seu redor. Atribuiu a tentativa de suicídio à seu redor. Atribuiu a tentativa de suicídio à sua doença: depois de um ano sua cabeça sua doença: depois de um ano sua cabeça havia se tornado vazia e afirmava que não havia se tornado vazia e afirmava que não era capaz de pensar sem que os outros era capaz de pensar sem que os outros tomassem conhecimento de seus tomassem conhecimento de seus pensamentos e se tornassem os sujeitos pensamentos e se tornassem os sujeitos de suas conversas. Escutavam-no mesmo de suas conversas. Escutavam-no mesmo quando estava lendo o jornal.quando estava lendo o jornal.

Hoje, permanece ainda no mesmo estado em Hoje, permanece ainda no mesmo estado em que o encontramos de início; olha que o encontramos de início; olha indiferentemente para frente sem ver nada. Não indiferentemente para frente sem ver nada. Não toma conhecimento das pessoas à sua volta. toma conhecimento das pessoas à sua volta. Olha-nos apenas quando indagado ou Olha-nos apenas quando indagado ou interpelado com energia para se obter qualquer interpelado com energia para se obter qualquer resposta. Sabe onde está, o mês e ano em resposta. Sabe onde está, o mês e ano em curso, assim como o nome de seus médicos; é curso, assim como o nome de seus médicos; é capaz de resolver problemas fáceis, de capaz de resolver problemas fáceis, de enumerar alguns nomes de rua e de rios. De enumerar alguns nomes de rua e de rios. De tempos em tempos se crê inimigo dos filhos do tempos em tempos se crê inimigo dos filhos do imperador, o rei Guilherme. De resto, não tem imperador, o rei Guilherme. De resto, não tem noção de sua situação e deseja permanecer noção de sua situação e deseja permanecer aqui: " meu cérebro se tornou ferido, aqui: " meu cérebro se tornou ferido, estilhaçado".estilhaçado".

Introduction a la Psychiatrie Clinique. Vigot Frères. 1907. Introduction a la Psychiatrie Clinique. Vigot Frères. 1907. Tradução nossa.Tradução nossa.

Embora desde Kraepelin a psiquiatria Embora desde Kraepelin a psiquiatria não tenha se detido nos relatos não tenha se detido nos relatos pessoais das vivências subjetivas pessoais das vivências subjetivas destes pacientes, estas vivências são destes pacientes, estas vivências são apreendidas e citadas por diferentes apreendidas e citadas por diferentes autores ao longo do século passado. autores ao longo do século passado. São vivências subjetivas incipientes, São vivências subjetivas incipientes, presentes muito precocemente.presentes muito precocemente.

Desde o início do século XX Desde o início do século XX descrições clínicas apontam para descrições clínicas apontam para vivências anômalas do eu em vivências anômalas do eu em relação ao mundorelação ao mundo. .

(JANET, 1903; KRAEPELIN, 1907; BLEULER, 1911, (JANET, 1903; KRAEPELIN, 1907; BLEULER, 1911, FREUD, 1913; BERZE, 1914; JASPERS, 1923; FREUD, 1913; BERZE, 1914; JASPERS, 1923; MINKOWSKI, 1927; CONRAD, 1957; K.SCHNEIDER, MINKOWSKI, 1927; CONRAD, 1957; K.SCHNEIDER, 1959; HÜBER, 1968; BLANKENBURG, 1986; 1959; HÜBER, 1968; BLANKENBURG, 1986; KLOSTEKÖTTER, 2001).KLOSTEKÖTTER, 2001).

Para Janet (1903),Para Janet (1903),(...)(...) um sentimento de estranheza um sentimento de estranheza

exterior, de irrealidade, de exterior, de irrealidade, de inafetividade e de perda da direção inafetividade e de perda da direção (...) tomados por essa sensação de (...) tomados por essa sensação de

vazio, experimentam uma impressão vazio, experimentam uma impressão de artificialismo e irrealidade ao de artificialismo e irrealidade ao

redor de si.redor de si. Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des Délires.Congrès International de Psychiatrie. Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des Délires.Congrès International de Psychiatrie.

Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.

'Há alguma coisa, diga-me o que há', 'Há alguma coisa, diga-me o que há', assim se dirigia uma doente. assim se dirigia uma doente.

'Eu não sei, mas há alguma coisa'. 'Eu não sei, mas há alguma coisa'.

Os doentes sentem algo estranho, há Os doentes sentem algo estranho, há alguma coisa que pressentem. Tudo alguma coisa que pressentem. Tudo tem nova significação.tem nova significação.

Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.

"A formação delirante, que "A formação delirante, que presumimos ser o produto patológico, presumimos ser o produto patológico, é, na verdade, uma tentativa de é, na verdade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de restabelecimento, um processo de reconstrução" reconstrução" FREUD, 1913.FREUD, 1913.

"Postulamos a presença de um "Postulamos a presença de um processo que produz diretamente os processo que produz diretamente os sintomas primários; os sintomas sintomas primários; os sintomas secundários são em parte funções secundários são em parte funções psíquicas que operam em condições psíquicas que operam em condições alteradas, e em parte o resultado de alteradas, e em parte o resultado de tentativas de adaptação, mais ou tentativas de adaptação, mais ou menos exitosa, a pertubações menos exitosa, a pertubações primárias”. E. Bleuler, 1911.primárias”. E. Bleuler, 1911.

““O padrão existencial O padrão existencial esquizofrênico revela a quebra na esquizofrênico revela a quebra na consistência da experiência consistência da experiência natural” natural” (BINSWANGER, 1956).(BINSWANGER, 1956).

Estudos mais modernos revelam que Estudos mais modernos revelam que as manifestações psicóticas (perda do as manifestações psicóticas (perda do juízo de realidade, delírios, juízo de realidade, delírios, alucinações, desorganização da alucinações, desorganização da linguagem) são apenas expressões linguagem) são apenas expressões parciais da doença. Aparentemente, parciais da doença. Aparentemente, são descompensações psíquicas de são descompensações psíquicas de uma problemática presente muito antes uma problemática presente muito antes do surto esquizofrênico agudo.do surto esquizofrênico agudo.

A literatura contemporânea A literatura contemporânea demonstra como os pacientes demonstra como os pacientes esquizofrênicos apresentam vivências esquizofrênicos apresentam vivências subjetivas anormais, de qualidade subjetivas anormais, de qualidade não psicótica, que antecedem o não psicótica, que antecedem o aparecimento da psicose.aparecimento da psicose.

McGHIE A; CHAPMAN J. “Disorders of attention and perception McGHIE A; CHAPMAN J. “Disorders of attention and perception in early schizophrenia”. in early schizophrenia”. Br J Med PsycholBr J Med Psychol. 34: 103–116. 1961. . 34: 103–116. 1961. GROSS, G. The Onset of Schizophrenia. Schizophrenia GROSS, G. The Onset of Schizophrenia. Schizophrenia Research. 28: 187- 198. 1997. Research. 28: 187- 198. 1997.

O período que antecede o O período que antecede o aparecimento dos sintomas psicóticos, aparecimento dos sintomas psicóticos, e que revela as vivências subjetivas de e que revela as vivências subjetivas de transformação do eu e do mundo, é transformação do eu e do mundo, é denominado FASE PRODRÔMICA. denominado FASE PRODRÔMICA. Estudos revelam que a fase prodrômica Estudos revelam que a fase prodrômica se inicia, em média, cerca de cinco se inicia, em média, cerca de cinco anos antes do surto psicótico.anos antes do surto psicótico.

De uma maneira esquemática, muitos De uma maneira esquemática, muitos autores chamam os sintomas autores chamam os sintomas psicóticos de sintomas POSITIVOS. Os psicóticos de sintomas POSITIVOS. Os chamados sintomas NEGATIVOS são chamados sintomas NEGATIVOS são apenas descrições do comportamento apenas descrições do comportamento de desligamento e de dificuldade de de desligamento e de dificuldade de interação com o ambiente. Não se interação com o ambiente. Não se refere ao relato da vivência individual.refere ao relato da vivência individual.

The early stages of schizophrenia from first sign of mental disorder to first The early stages of schizophrenia from first sign of mental disorder to first admission (ABC first episode. Hafner al. 1995).admission (ABC first episode. Hafner al. 1995).

Estudos revelam profundas alterações, Estudos revelam profundas alterações, vividas de modo subjetivo, presentes vividas de modo subjetivo, presentes anos antes do primeiro contato com anos antes do primeiro contato com serviços psiquiátricos. Estas serviços psiquiátricos. Estas alterações, embora marcantes, não são alterações, embora marcantes, não são citadas pelos instrumentos citadas pelos instrumentos psiquiátricos contemporâneos.psiquiátricos contemporâneos.

74% dos casos admitidos para 74% dos casos admitidos para internação com o diagnóstico de internação com o diagnóstico de esquizofrenia, e 61% no período de alta esquizofrenia, e 61% no período de alta hospitalar apresentaram prevalência de hospitalar apresentaram prevalência de sintomas depressivos moderados a sintomas depressivos moderados a severos.severos.

MÖLLER et. COL APUD HÄFNER, MÖLLER et. COL APUD HÄFNER,

19991999

No mundo (média geral), 10% morrem por No mundo (média geral), 10% morrem por suicídio. suicídio. 2/3 dos que cometem suicídio, apresentaram 2/3 dos que cometem suicídio, apresentaram sintomas depressivos durante o último período sintomas depressivos durante o último período em que foi feito contato. em que foi feito contato. Pequena percentagem comete suicídio por Pequena percentagem comete suicídio por instruções alucinatórias ou para escapar de instruções alucinatórias ou para escapar de delírios persecutórios. delírios persecutórios. Mais de 1/3 dos suicídios ocorrem durante as Mais de 1/3 dos suicídios ocorrem durante as primeiras semanas após a alta hospitalar.primeiras semanas após a alta hospitalar.

ROY. Suicide. In Kaplan & Sadock. Comprehensive Textbook of ROY. Suicide. In Kaplan & Sadock. Comprehensive Textbook of Psychiatry / VI.Psychiatry / VI.

O esforço em recuperar uma O esforço em recuperar uma subjetiva vivência de senso comum, subjetiva vivência de senso comum, assustadoramente perdida desde os assustadoramente perdida desde os períodos que antecedem a eclosão períodos que antecedem a eclosão das manifestações psicóticas, das manifestações psicóticas, destaca a importância de certas destaca a importância de certas experiências prévias de experiências prévias de desorganização e caos interior.desorganização e caos interior.

Alterações em várias dimensões da Alterações em várias dimensões da subjetividade subjetividade

(1) perda do significado compartilhado.(1) perda do significado compartilhado.

(2) perplexidade em relação ao mundo e a si (2) perplexidade em relação ao mundo e a si mesmo.mesmo.

(3) alteração na essência do Eu, através de (3) alteração na essência do Eu, através de profundas vivências de transformação.profundas vivências de transformação.

Eu, nós, e o mundo.Eu, nós, e o mundo.

A qualidade da consciência de si e das A qualidade da consciência de si e das coisas, vulgarmente conhecida como coisas, vulgarmente conhecida como realidade das coisas, se modifica de uma realidade das coisas, se modifica de uma maneira inexplicável para o paciente. maneira inexplicável para o paciente. Dificilmente são capazes de relatar Dificilmente são capazes de relatar espontaneamente.espontaneamente.Esta transformação subjetiva e não Esta transformação subjetiva e não verbalizada é responsável por verbalizada é responsável por afastamento social, vergonha, e afastamento social, vergonha, e comportamentos auto e hetero comportamentos auto e hetero agressivos.agressivos.

Por outro lado, faz com que estes Por outro lado, faz com que estes pacientes se tornem “hiper-reflexivos”, pacientes se tornem “hiper-reflexivos”, voltados para questionamentos de voltados para questionamentos de aspectos da vida que normalmente não aspectos da vida que normalmente não nos detemos para refletir. Veja John nos detemos para refletir. Veja John Nash, preocupado em encontrar o Nash, preocupado em encontrar o “algoritmo da relação entre as coisas”.“algoritmo da relação entre as coisas”.

Muitos, tentam resolver estas questões Muitos, tentam resolver estas questões partindo para o estudo de filosofia, partindo para o estudo de filosofia, matemática e etc.matemática e etc.

““É notório que com os meus problemas É notório que com os meus problemas pessoais, eu tenha perdido a vaidade. O mais pessoais, eu tenha perdido a vaidade. O mais importante é que eu me sinto como se importante é que eu me sinto como se estivesse me subjetivando (não sei se é a estivesse me subjetivando (não sei se é a palavra correta) a perda do meu centro, do palavra correta) a perda do meu centro, do meu eu. E a partir disso, levanto o juízo a meu eu. E a partir disso, levanto o juízo a respeito de coisas exteriores a mim. É um respeito de coisas exteriores a mim. É um inferno, mas quero sair dele. É engraçado, inferno, mas quero sair dele. É engraçado, que quanto mais eu perco o meu eu, mais que quanto mais eu perco o meu eu, mais levanto juízos sobre coisas externas ao levanto juízos sobre coisas externas ao sujeito. Quando eu era normal, o Eu não sujeito. Quando eu era normal, o Eu não questionava as coisas externas ao sujeito, questionava as coisas externas ao sujeito, ou seja, apenas as afirmava”. (RS).ou seja, apenas as afirmava”. (RS).

““Sinto uma estranha porosidade Sinto uma estranha porosidade entre eu e o mundo, que me faz entre eu e o mundo, que me faz sentir contaminado com toda sorte sentir contaminado com toda sorte de maldições e tragédias da de maldições e tragédias da humanidade. Por isso resolvi me humanidade. Por isso resolvi me afastar de tudo e todos. Foi a afastar de tudo e todos. Foi a maneira que encontrei para me maneira que encontrei para me proteger de ser definitivamente proteger de ser definitivamente esmagado e desintegrado”. esmagado e desintegrado”.

““Há tempos foi sustentada a opinião de que a Há tempos foi sustentada a opinião de que a consciência é a última fortaleza do homem. consciência é a última fortaleza do homem. Quer dizer que de lá você pode atirar com Quer dizer que de lá você pode atirar com seus canhões para os objetos externos à seus canhões para os objetos externos à fortaleza. Ou ela pode ser implodida pelo fortaleza. Ou ela pode ser implodida pelo lado de dentro, pelo mau uso da pólvora. lado de dentro, pelo mau uso da pólvora. Acho que estou nesta situação.... . Eu quero Acho que estou nesta situação.... . Eu quero voltar a ser uma fortaleza com seus canhões voltar a ser uma fortaleza com seus canhões disparados para fora. O homem não sabe o disparados para fora. O homem não sabe o poder que tem nas mãos, que é a razão, a poder que tem nas mãos, que é a razão, a consciência, a alma”. (RS).consciência, a alma”. (RS).

Estas manifestações são experimentadas como Estas manifestações são experimentadas como terrivelmente angustiantes.terrivelmente angustiantes.

Na prática, elas revelam diversas possibilidades de Na prática, elas revelam diversas possibilidades de intervenção clínica. intervenção clínica.

Em um transtorno como a esquizofrenia, cuja falta Em um transtorno como a esquizofrenia, cuja falta de insight sobre os sintomas positivos podem tornar de insight sobre os sintomas positivos podem tornar o acesso ao tratamento altamente dificultoso, o foco o acesso ao tratamento altamente dificultoso, o foco sobre sintomas vivenciados com alta carga de sobre sintomas vivenciados com alta carga de sofrimento permite estabelecer uma relação sofrimento permite estabelecer uma relação terapêutica muito mais consistente do que a terapêutica muito mais consistente do que a abordagem sobre fenômenos psicóticos, abordagem sobre fenômenos psicóticos, freqüentemente negados através de mecanismos freqüentemente negados através de mecanismos projetivos.projetivos.

Invariavelmente presentes, estas vivências são Invariavelmente presentes, estas vivências são muito difíceis de serem descritas espontaneamente. muito difíceis de serem descritas espontaneamente. Causam sentimento de vergonha e desmoralização Causam sentimento de vergonha e desmoralização que não são habitualmente relatados. Por isso, têm que não são habitualmente relatados. Por isso, têm de ser explicitamente explorados. de ser explicitamente explorados. Existe uma limitação semântica para expressar Existe uma limitação semântica para expressar fenômenos que, do ponto de vista fenomenológico, fenômenos que, do ponto de vista fenomenológico, são pré-reflexivos. Mas, ao contrário dos sintomas são pré-reflexivos. Mas, ao contrário dos sintomas psicóticos, quando ocorre este tipo de aproximação, psicóticos, quando ocorre este tipo de aproximação, eles se tornam muito mais fáceis de ser verbalizados eles se tornam muito mais fáceis de ser verbalizados e reconhecidos internamente (insight), ainda que e reconhecidos internamente (insight), ainda que justificados pela via do outro. justificados pela via do outro. Desta forma, sua abordagem sempre reforça laços Desta forma, sua abordagem sempre reforça laços solidários, freqüentemente perdidos na maioria solidários, freqüentemente perdidos na maioria destas condições. destas condições.

A maior dificuldade se apresenta para A maior dificuldade se apresenta para os profissionais que se voltam apenas os profissionais que se voltam apenas para a busca de sintomas objetivos, para a busca de sintomas objetivos, voltados para o diagnóstico de voltados para o diagnóstico de esquizofrenia. Para estes, ainda existe esquizofrenia. Para estes, ainda existe um profundo desconhecimento sobre a um profundo desconhecimento sobre a importância e as implicações que as importância e as implicações que as experiências subjetivas não psicóticas experiências subjetivas não psicóticas têm para a prática clínica. Tanto do têm para a prática clínica. Tanto do ponto de vista da intervenção precoce, ponto de vista da intervenção precoce, como de seu curso evolutivo. como de seu curso evolutivo.

Este tipo de abordagem permite revelar Este tipo de abordagem permite revelar como esquizofrênicos convivem como esquizofrênicos convivem consigo mesmos, e como reconhecem consigo mesmos, e como reconhecem suas próprias dificuldades. suas próprias dificuldades.

Esse tipo de análise parece útil Esse tipo de análise parece útil inclusive no estudo de longo prazo, inclusive no estudo de longo prazo, revelando como fases de estabilização revelando como fases de estabilização podem ser o resultado de esforços podem ser o resultado de esforços individuais em encontrar um senso individuais em encontrar um senso pessoal, comprometido no processo de pessoal, comprometido no processo de desintegração esquizofrênico. desintegração esquizofrênico.

Em momentos de mudanças no curso de Em momentos de mudanças no curso de suas vidas, quando auto-estima e percepção suas vidas, quando auto-estima e percepção do outro estão em questão, indivíduos do outro estão em questão, indivíduos esquizofrênicos podem ter muita dificuldade esquizofrênicos podem ter muita dificuldade em lidar com o stress aumentado, e com as em lidar com o stress aumentado, e com as demandas determinadas pelo convívio demandas determinadas pelo convívio social, sobretudo quando suas dificuldades social, sobretudo quando suas dificuldades cognitivas estão exacerbadas. Ao menos cognitivas estão exacerbadas. Ao menos uma das condições necessárias à uma das condições necessárias à recuperação da estabilidade deve ser o grau recuperação da estabilidade deve ser o grau de normatividade sobre suas próprias de normatividade sobre suas próprias dificuldades, e demandas provenientes do dificuldades, e demandas provenientes do mundo externo. mundo externo.