tratamiento actual de la osteoporosis. v consistencia en puntos finales de eficacia v aumento de la...
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Tratamiento Actual de la Osteoporosis
Tratamiento Actual de la Osteoporosis
Consistencia en puntos finales de eficaciaConsistencia en puntos finales de eficacia
Aumento de la DMO en todos los sitiosAumento de la DMO en todos los sitios
Reducción de fractura consistenteReducción de fractura consistente Fracturas vertebrales (morfométricas y clínicas)Fracturas vertebrales (morfométricas y clínicas) Fracturas no-vertebralesFracturas no-vertebrales Fracturas de caderaFracturas de cadera
Resultados reproducibles y consistentes enResultados reproducibles y consistentes en SubgruposSubgrupos Múltiples estudiosMúltiples estudios Diferentes poblacionesDiferentes poblaciones
Eficacia y seguridad establecida a largo plazoEficacia y seguridad establecida a largo plazo
Expectativas de un Medicamento para el Tratamiento de la Osteoporosis
Meta-análisis de ECCsMeta-análisis de ECCs
Revisión sistemática de ECCsRevisión sistemática de ECCs
ECC IndividualECC Individual
Estudios ObservacionalesEstudios Observacionales
resultados en pacientesresultados en pacientes
Investigación BásicaInvestigación Básicalaboratorio, animales, fisiologíalaboratorio, animales, fisiología
Experiencia clínicaExperiencia clínicaobservación clínica no sistemáticaobservación clínica no sistemática
Jerarquía de la EvidenciaJerarquía de la EvidenciaJerarquía de la EvidenciaJerarquía de la Evidencia
Revisión Basada en Evidencia de Revisión Basada en Evidencia de los Estudios de Osteoporosislos Estudios de OsteoporosisRevisión Basada en Evidencia de Revisión Basada en Evidencia de los Estudios de Osteoporosislos Estudios de Osteoporosis
TRHTRH
MSREs / RaloxifenoMSREs / Raloxifeno
BisfofonatosBisfofonatos
AlendronatoAlendronato
RisedronatoRisedronato
Terapia de Reemplazo Hormonal
Terapia de Reemplazo Hormonal
Estudio PEPI . Estudio PEPI . JAMA,JAMA, 1996;276:1389–96 1996;276:1389–96
Efecto de TRH en DMOEfecto de TRH en DMOEstudio de Estrógenos/Progestágenos en Mujeres Estudio de Estrógenos/Progestágenos en Mujeres Posmenopáusicas (PEPI)Posmenopáusicas (PEPI)
P.E.P.I.P.E.P.I. 2,763 mujeres posmenopáusicas2,763 mujeres posmenopáusicas Edad media = 56 Edad media = 56
Fracturas prevalentes al inicio= 0Fracturas prevalentes al inicio= 0 Abandonos = 22% - 44%Abandonos = 22% - 44% Punto Final Primario = DMO en Cadera y ColumnaPunto Final Primario = DMO en Cadera y Columna
Columna Cadera
Por
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Basal Basal 12 m 12 m 36 m 36 m
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PlaceboPlaceboEEC soloEEC soloEEC-MPA (cic)EEC-MPA (cic)
EEC-MPA (con)EEC-MPA (con)EEC-MP (cic)EEC-MP (cic)
Basal 12 m Basal 12 m 36 m 36 m
PlaceboPlaceboEEC soloEEC soloEEC-MPA (cic)EEC-MPA (cic)
EEC-MPA (con)EEC-MPA (con)EEC-MP (cic)EEC-MP (cic)
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Reducción de riesgo
42%p=0.17
Fractura Vertebral
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Lufkin et al, Ann Intern Med., 1992;117:1-9
* El análisis uilizando en número de fracturas, se Observa reducción de riesgo de 61% p=0.04)
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Efecto de TRH en Efecto de TRH en Fracturas VertebralesFracturas VertebralesEfecto de TRH en Efecto de TRH en Fracturas VertebralesFracturas Vertebrales
No efecto en fracturas en No efecto en fracturas en el estudio PEPIel estudio PEPI
La mayoría de los datos La mayoría de los datos de fracturas vertebrales de fracturas vertebrales son de estudios son de estudios epidemiológicosepidemiológicos
Evidencia limitada en Evidencia limitada en estudios prospectivos que estudios prospectivos que sustentan reducción de sustentan reducción de fractura vertebral con TRHfractura vertebral con TRH
NIH-patrocinará Women’s NIH-patrocinará Women’s Health Initiative (WHI) que Health Initiative (WHI) que estudiará la eficacia en estudiará la eficacia en fracturas en un estudio fracturas en un estudio prospectivo de 8–12 añosprospectivo de 8–12 años
Tipo E + P Placebo RH p
Cadera 12 11 1.1 .82
Otra 47 48 0.9 .59
Cualquiera 130 138 1.0 .70
No efecto en disminución de estatura
Hulley et al. HERS Study. JAMA. 1998; 280(7); August 19, 1998.
4 Años con TRH No Tienen Efecto 4 Años con TRH No Tienen Efecto en el Riesgo de Fracturas No-en el Riesgo de Fracturas No-vertebralesvertebrales
4 Años con TRH No Tienen Efecto 4 Años con TRH No Tienen Efecto en el Riesgo de Fracturas No-en el Riesgo de Fracturas No-vertebralesvertebrales
Riesgos y Beneficios de Estrógenos más Riesgos y Beneficios de Estrógenos más Progestágenos en Mujeres Progestágenos en Mujeres Posmenopáusicas Sanas:Posmenopáusicas Sanas:
Riesgos y Beneficios de Estrógenos más Riesgos y Beneficios de Estrógenos más Progestágenos en Mujeres Progestágenos en Mujeres Posmenopáusicas Sanas:Posmenopáusicas Sanas:
Grupo de Investigadores del WHI
JAMA 2002; 288: 321-333
Resultados Principales del Estudio Controlado Resultados Principales del Estudio Controlado WHI (Women’s Health Initiative)WHI (Women’s Health Initiative)
Women’s Health Initiative (WHI): Women’s Health Initiative (WHI): RevisiónRevisiónWomen’s Health Initiative (WHI): Women’s Health Initiative (WHI): RevisiónRevisión
Investigación clínica grande y compleja de Investigación clínica grande y compleja de varias estrategias de prevención de cáncer, varias estrategias de prevención de cáncer, enfermedad cardiovascular y fracturas enfermedad cardiovascular y fracturas osteoporóticasosteoporóticas
El estudio WHI se inició en 1992, planeando su El estudio WHI se inició en 1992, planeando su terminación en 2007terminación en 2007
Se incluyeron mujeres posmenopáusicas de 50 Se incluyeron mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años en un estudio clínico controlado a 79 años en un estudio clínico controlado (N(N64,500) o en uno observacional (N64,500) o en uno observacional (N100,000)100,000)
Grupo de Estudio WHI. 1998;19:61–109.
Estudio clínico controlado, comparativo, Estudio clínico controlado, comparativo, con asignación al azar que incluye tres con asignación al azar que incluye tres componentescomponentes Dieta baja en grasas vs dieta libreDieta baja en grasas vs dieta libre TRH o TRE vs placebo TRH o TRE vs placebo Calcio + vitamina D (CaD) vs placebo Calcio + vitamina D (CaD) vs placebo
El punto central de los tres componente El punto central de los tres componente clínicos es el Beneficio General clínicos es el Beneficio General versus versus RiesgosRiesgos Evaluaciones: riesgo de enfermedad coronaria y otras Evaluaciones: riesgo de enfermedad coronaria y otras
enfermedades cardiovasculares; riesgo de fracturas de enfermedades cardiovasculares; riesgo de fracturas de cadera y otras, y riesgo de cáncer de mama y colo-rectalcadera y otras, y riesgo de cáncer de mama y colo-rectal
Women’s Health Initiative (WHI): Women’s Health Initiative (WHI): RevisiónRevisión
Componente TRH de WHI - Estudio Controlado de Prevención Primaria: Diseño
Componente TRH de WHI - Estudio Controlado de Prevención Primaria: Diseño
Estudio controlado con asignación al azar Estudio controlado con asignación al azar de prevención primaria (duración planeada, de prevención primaria (duración planeada, 8.5 años)8.5 años)
16,608 mujeres posmenopáusicas de 50–16,608 mujeres posmenopáusicas de 50–79 (media, 63.3) con útero intacto79 (media, 63.3) con útero intacto
Recibieron estrógenos conjugados (EEC), Recibieron estrógenos conjugados (EEC), 0.625 mg/día, más acetato de 0.625 mg/día, más acetato de medroxiprogesterona (MPA), 2.5 mg/dia medroxiprogesterona (MPA), 2.5 mg/dia (n=8,506) o placebo (n=8,102)(n=8,506) o placebo (n=8,102)
Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
Punto final primario: enfermedad Punto final primario: enfermedad coronaria (infarto de miocardio no fatal y coronaria (infarto de miocardio no fatal y muerte), con cáncer invasivo de mama muerte), con cáncer invasivo de mama como el evento adverso primariocomo el evento adverso primario
El índice global sumó riesgos-vs-El índice global sumó riesgos-vs-beneficios incluyendo los dos resultados beneficios incluyendo los dos resultados primarios más EVC, embolia pulmonar, primarios más EVC, embolia pulmonar, cáncer de endometrio, cáncer colo-cáncer de endometrio, cáncer colo-rectal, fractura de cadera y muerte por rectal, fractura de cadera y muerte por otras causasotras causasGrupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
Componente TRH de WHI:Componente TRH de WHI:Estudio Controlado de Prevención Estudio Controlado de Prevención PrimariaPrimaria
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TRH: Resultados en Enfermedad TRH: Resultados en Enfermedad CardiovascularCardiovascularTRH: Resultados en Enfermedad TRH: Resultados en Enfermedad CardiovascularCardiovascular
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CoronariaPuente/
AngioplastíaInfarto
CerebralTrombosis
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Total E.Cardiovascular
Resultados Cardiovasculares vs Placebo a los 5.2 años
Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
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TRH: Resultados en CáncerTRH: Resultados en CáncerTRH: Resultados en CáncerTRH: Resultados en Cáncer
Invasivode Mama
Endometrial Colorectal Total
Resultados en Cáncer vs Placebo - 5.2 Años
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Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
TRH: Estudio WHITRH: Estudio WHI Resultados en Fracturas Resultados en Fracturas
TRH: Estudio WHITRH: Estudio WHI Resultados en Fracturas Resultados en Fracturas
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Cadera Vertebral Otras Total
Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
WHI: Subanálisis de los WHI: Subanálisis de los Resultados en FracturasResultados en FracturasWHI: Subanálisis de los WHI: Subanálisis de los Resultados en FracturasResultados en Fracturas
No se incluyeron mujeres con DMO baja o con fractura No se incluyeron mujeres con DMO baja o con fractura previa (89% normales o con osteopenia)previa (89% normales o con osteopenia)
Aproximadamente 1000 mujeres tenían DMO basal y Aproximadamente 1000 mujeres tenían DMO basal y cada tres añoscada tres años
Tasa de abandono 30 -35%Tasa de abandono 30 -35%
Cambiadas a TRH durante el estudio 10%Cambiadas a TRH durante el estudio 10%
La tasa de fractura se redujo significativamente si el La tasa de fractura se redujo significativamente si el IMC era bajo (< 25)IMC era bajo (< 25)
Esto fue independiente de Esto fue independiente de Fractura previaFractura previa Uso previo de TRHUso previo de TRH Osteoporosis previaOsteoporosis previa
ASBMR 2002
Componente TRH de WHI:Componente TRH de WHI:Resumen de Resultados a los 5.2 añosResumen de Resultados a los 5.2 añosComponente TRH de WHI:Componente TRH de WHI:Resumen de Resultados a los 5.2 añosResumen de Resultados a los 5.2 años
En mujeres posmenopáusicas con útero En mujeres posmenopáusicas con útero intacto, la TRH se asocia con :intacto, la TRH se asocia con :
15% de aumento en el índice global (los 15% de aumento en el índice global (los riesgos exceden a los beneficios)*riesgos exceden a los beneficios)*
29% aumento en eventos Coronarios*29% aumento en eventos Coronarios* 22% aumento en el total de enfermedades 22% aumento en el total de enfermedades
cardiovasculares*cardiovasculares* 26% aumento en cáncer de mama invasivo*26% aumento en cáncer de mama invasivo* 41% aumento en infartos cerebrales*41% aumento en infartos cerebrales* 111% aumento en Trombosis Venosa*111% aumento en Trombosis Venosa*
* Significancia estadística de 0.05 Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
TRH: Estudio WHI TRH: Estudio WHI Resumen Resumen
TRH: Estudio WHI TRH: Estudio WHI Resumen Resumen
El estudio fue suspendido El estudio fue suspendido debido a que los riesgos debido a que los riesgos para la salud excedieron a para la salud excedieron a los beneficioslos beneficios
Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
* Significancia estadística de 0.05
En mujeres posmenopáusicas con útero En mujeres posmenopáusicas con útero intacto, la TRH se asocia con :intacto, la TRH se asocia con :
Disminución de 37% en cáncer colo-rectal*Disminución de 37% en cáncer colo-rectal*
Disminución de 34% en fracturas de Disminución de 34% en fracturas de cadera y fracturas vertebrales clínicas*cadera y fracturas vertebrales clínicas*
Componente TRH de WHI:Componente TRH de WHI:Resumen de Resultados a los 5.2 años Resumen de Resultados a los 5.2 años (Suspensión Temprana)(Suspensión Temprana)
Grupo de Investigadores de WHI. JAMA. 2002;288(3):321–333.
MSREMSRE-Raloxifeno-Raloxifeno
MSREMSRE-Raloxifeno-Raloxifeno
Raloxifeno: Estudio MORE Raloxifeno: Estudio MORE ((Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)
Raloxifeno: Estudio MORE Raloxifeno: Estudio MORE ((Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation)
Número de PacientesNúmero de Pacientes 7,705 7,705
Grupo 1: 5,064 con T-score ≤ 2.5Grupo 1: 5,064 con T-score ≤ 2.5
Grupo 2: 2,641 con Fx vert previaGrupo 2: 2,641 con Fx vert previa
EdadEdad 67 (postmenopáusicas)67 (postmenopáusicas)
T-Score en C Fem T-Score en C Fem -3.2 DEs-3.2 DEs
DiseñoDiseño 3 años, aleatorizado, doble ciego,3 años, aleatorizado, doble ciego,controlado con placebocontrolado con placebo
MedicamentosMedicamentos 60 (dosis comercializada) o 120 mg 60 (dosis comercializada) o 120 mg dede raloxifenoraloxifeno
Calcio/Vitamina DCalcio/Vitamina D 500 mg/400 IU diarios 500 mg/400 IU diarios
Punto Final PrimarioPunto Final Primario Reducción en Fractura VertebralReducción en Fractura Vertebral
JAMA. 1999--Vol 282, No. 7, pp 637-645
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PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d
RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d
PlaceboPlacebo RaloxifenoRaloxifeno60 mg/d60 mg/d
RaloxifenoRaloxifeno120 mg/d120 mg/d
JAMA. 1999--Vol 282, No. 7, pp 637-645
Subestudio 1 (n=4,524)Subestudio 1 (n=4,524)(DMO -2.5 y sin fracturas previas)
Subestudio 2 (n=2,304)Subestudio 2 (n=2,304)(DMO-2.5 y fx. previas)
Fracturas Vertebrales Radiográficas
Eficacia en Columna Eficacia en Columna Efecto de Raloxifeno en Fracturas Vertebrales Efecto de Raloxifeno en Fracturas Vertebrales Radiográficas (MORE)Radiográficas (MORE)
Eficacia en Columna Eficacia en Columna Efecto de Raloxifeno en Fracturas Vertebrales Efecto de Raloxifeno en Fracturas Vertebrales Radiográficas (MORE)Radiográficas (MORE)
JAMA. 1999;282:637–645
Meses
Fracturas de Cadera
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RaloxifenoCombinado
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Fracturas No-Vertebrales
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Meses
Placebo
RaloxifenoCombinado
Eficacia en CaderaEficacia en CaderaEfecto de Raloxifeno en Fracturas No-Vertebrales y en Efecto de Raloxifeno en Fracturas No-Vertebrales y en Fractura de Cadera: Datos Combinados de MORE (60 mg Fractura de Cadera: Datos Combinados de MORE (60 mg y 120 mg)y 120 mg)
Eficacia en CaderaEficacia en CaderaEfecto de Raloxifeno en Fracturas No-Vertebrales y en Efecto de Raloxifeno en Fracturas No-Vertebrales y en Fractura de Cadera: Datos Combinados de MORE (60 mg Fractura de Cadera: Datos Combinados de MORE (60 mg y 120 mg)y 120 mg)
Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo de Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo de Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas
con Osteoporosis:con Osteoporosis:Resultados de Cuatro Años de un Resultados de Cuatro Años de un
Estudio Clínico AleatorizadoEstudio Clínico Aleatorizado
Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo de Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo de Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas
con Osteoporosis:con Osteoporosis:Resultados de Cuatro Años de un Resultados de Cuatro Años de un
Estudio Clínico AleatorizadoEstudio Clínico Aleatorizado
Delmas PD y cols. J Clin Endocrinol Metab 2002: 87: 3609
Efecto de Raloxifeno en Fracturas Efecto de Raloxifeno en Fracturas Vertebrales Después de 4 Años de Vertebrales Después de 4 Años de Tratamiento (Tratamiento (Estudio MOREEstudio MORE))
Efecto de Raloxifeno en Fracturas Efecto de Raloxifeno en Fracturas Vertebrales Después de 4 Años de Vertebrales Después de 4 Años de Tratamiento (Tratamiento (Estudio MOREEstudio MORE))
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Plbo Ral 60 mg Ral 120 mg
RR 0.64
RR 0.57
RR 0.66
RR 0.54
RR 0.62
RR 0.51
Delmas PD. et al JCEM . 2002; 87:3609
N = 6828
Poblacióntotal
Con ≥1Fx Vertebral
SinFx Vertebral
↓ ↓ 37%37%↓ ↓ 37%37%
↓ ↓ 49%49%↓ ↓ 49%49%
↓ ↓ 34%34%↓ ↓ 34%34%
Efecto de Raloxifeno en Fracturas Efecto de Raloxifeno en Fracturas No-Vertebrales después de 4 Años de No-Vertebrales después de 4 Años de Tratamiento (Estudio MORE)Tratamiento (Estudio MORE)
Efecto de Raloxifeno en Fracturas Efecto de Raloxifeno en Fracturas No-Vertebrales después de 4 Años de No-Vertebrales después de 4 Años de Tratamiento (Estudio MORE)Tratamiento (Estudio MORE)
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Placebo Combinado 60 y 120 mg
Delmas PD. et al JCEM Vol 87 (8) 2002
Fracturas No Vertebrales
FracturasMuñeca
Fracturas Tobillo
Fracturas Cadera
P = NS
Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo de Fracturas Vertebrales en Mujeres de Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas con Osteoporosis: Posmenopáusicas con Osteoporosis: ConclusionesConclusiones
Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo Eficacia de Raloxifeno en Reducción de Riesgo de Fracturas Vertebrales en Mujeres de Fracturas Vertebrales en Mujeres Posmenopáusicas con Osteoporosis: Posmenopáusicas con Osteoporosis: ConclusionesConclusiones
La disminución de riesgo de fracturas La disminución de riesgo de fracturas vertebrales en el año 4 no fue diferente vertebrales en el año 4 no fue diferente de los resultados observados en los de los resultados observados en los primeros 3 añosprimeros 3 años
No se observó ningún efecto en No se observó ningún efecto en fracturas no vertebrales ni en fracturas fracturas no vertebrales ni en fracturas de caderade cadera
Raloxifeno: ResumenRaloxifeno: ResumenRaloxifeno: ResumenRaloxifeno: Resumen
Reduce fracturas vertebrales Reduce fracturas vertebrales radiográficasradiográficas
Efectividad limitadaEfectividad limitada
No demostró efecto en fracturas No demostró efecto en fracturas de cadera y no- de cadera y no-vertebralesvertebrales
Efecto de la Suspensión durante 1 Año de Raloxifeno o Estrógenos sobre la Densidad Mineral Ósea
después de 5 años de Tratamiento en Mujeres Posmenopáusicas Sanas
Neele SJM et al, Bone 2002; 30: 599-603
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Lumbar C Femoral Lumbar C Femoral Lumbar C Femoral Lumbar C Femoral
Tratamiento
Post-Tratamiento
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Estrógenos RLX 60 mg RLX 150 mg Placebo
Porcentaje de cambio después de 5 años Porcentaje de cambio después de 5 años de Tratamiento y después de 1 año de de Tratamiento y después de 1 año de SuspensiónSuspensión
Neele SJM et al, Bone 2002; 30: 599-603
Porcentaje de Cambio después de 5 años de Porcentaje de Cambio después de 5 años de Tratamiento y después de 1 años de SuspensiónTratamiento y después de 1 años de SuspensiónPorcentaje de Cambio después de 5 años de Porcentaje de Cambio después de 5 años de Tratamiento y después de 1 años de SuspensiónTratamiento y después de 1 años de Suspensión
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EEC RLX 60 mg Placebo
Tx Post-Tx
Columna Lumbar
Neele SJM et al, Bone 2002; 30: 599-603
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CEE Ral 60 Placebo
Tx
Post-Tx
Porcentaje de Cambio después de 5 años de Porcentaje de Cambio después de 5 años de Tratamiento y después de 1 años de Tratamiento y después de 1 años de SuspensiónSuspensión
Cuello Femoral
Neele SJM et al, Bone 2002; 30: 599-603
ConclusionesConclusiones
Primer estudio que analiza el efecto de la Primer estudio que analiza el efecto de la suspensión del tratamiento prolongado con suspensión del tratamiento prolongado con raloxifeno o con EEC sobre la DMO lumbar y raloxifeno o con EEC sobre la DMO lumbar y cadera cadera
Después de 5 años de tratamiento con Después de 5 años de tratamiento con raloxifeno o con EEC seguidos de un año de raloxifeno o con EEC seguidos de un año de suspensión, se pierde rápidamente masa suspensión, se pierde rápidamente masa óseaósea
La tasa de pérdida ósea es comparable a lo La tasa de pérdida ósea es comparable a lo que ocurre en mujeres tratadas con Placeboque ocurre en mujeres tratadas con Placebo
Neele SJM et al, Bone 2002; 30: 599-603
BifosfonatosBifosfonatos
AlendronatoAlendronato
RisedronatoRisedronato
Risedronato
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C. Lumbar Cuello Femoral Antebrazo
DMO (IC 95%)
DM
OEfecto en DMO después de Efecto en DMO después de Tratamiento con Risedronato: 3 Tratamiento con Risedronato: 3 añosaños
Efecto en DMO después de Efecto en DMO después de Tratamiento con Risedronato: 3 Tratamiento con Risedronato: 3 añosaños
4.54 (4.12 a 4.97)
2.75 (2.32 a 3.17)
0.70(-0.60 a 2.00)
Cranney A y cols. Meta-analysis of risedronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews 2002;23(4); 517-523
Fracturas Vertebrales Radiográficas *
Año 0-1 Años 0-3
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PBO660n =
RIS669
PBO334
RIS333
PBO678
RIS696
PBO346
RIS344
NA 49%
MN 50%NA 33%
MN 46%
Punto primario del estudio: información del producto
Estudios de Risedronato en Fracturas Estudios de Risedronato en Fracturas VertebralesVertebrales: Pacientes con Fractura Vertebral : Pacientes con Fractura Vertebral Pre-existentePre-existente
Estudios de Risedronato en Fracturas Estudios de Risedronato en Fracturas VertebralesVertebrales: Pacientes con Fractura Vertebral : Pacientes con Fractura Vertebral Pre-existentePre-existente
NA: Estudio VERT Norteamericano MN: Estudio VERT Multinacional
35
* fxs vertebrales nuevas y agravadas
Risedronato: Reducción de Risedronato: Reducción de Riesgo de Fracturas No-Riesgo de Fracturas No-vertebrales en 3 añosvertebrales en 3 años
Risedronato: Reducción de Risedronato: Reducción de Riesgo de Fracturas No-Riesgo de Fracturas No-vertebrales en 3 añosvertebrales en 3 años
0
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VERT-NA VERT-MN Combinado
Control RSD 5 mg
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2.4
2.8
PBOn = 815
RIS 5 mg813
Fracturas deCadera y Pélvis
al Año 3
PBO407
RIS 5 mg407
Reducción
18%(NS)
Reducción 20%(NS)
Fracturas de Caderaal Año 3
Harris et al. JAMA. 1999;282:1344–1352.Reginster JY. Osteoporos Int. 2000;11:83–91.NS = no significativo
Eficacia de Risedronato en Cadera en los Eficacia de Risedronato en Cadera en los Estudios de Fractura VertebralEstudios de Fractura Vertebral(Pacientes con Fractura Vertebral Pre-existente)(Pacientes con Fractura Vertebral Pre-existente)
Eficacia de Risedronato en Cadera en los Eficacia de Risedronato en Cadera en los Estudios de Fractura VertebralEstudios de Fractura Vertebral(Pacientes con Fractura Vertebral Pre-existente)(Pacientes con Fractura Vertebral Pre-existente)
Estudio de Risedronato en Estudio de Risedronato en Fractura de Cadera (Estudio HIP)Fractura de Cadera (Estudio HIP)Estudio de Risedronato en Estudio de Risedronato en Fractura de Cadera (Estudio HIP)Fractura de Cadera (Estudio HIP)
9,331 mujeres posmenopáusicas de 9,331 mujeres posmenopáusicas de más de 70 años (edad media = 78)más de 70 años (edad media = 78)
Asignadas al azar para recibir PBO , Asignadas al azar para recibir PBO , RIS 2.5 mg o RIS 5 mg durante 3 añosRIS 2.5 mg o RIS 5 mg durante 3 años
232 fracturas de cadera232 fracturas de cadera
64% concluyó el seguimiento64% concluyó el seguimiento
McClung M et al, NEJM 2001; 344:333-340.
Grupo 1 ( N=5,445)Edad 70 -79 años c/
osteoporosisa) T-score C Fem <-4
ob) T-score C Fem <-3
con al menos un factor de riesgo para fx de cadera*
Grupo 2 (N= 3,886)Edad 80a) 1 factores clínicos de
riesgo para fx de caderao
b) DMO en C Fem <–4 o <–3
Estudio de Risedronato en Fractura Estudio de Risedronato en Fractura de Cadera (Estudio HIP)de Cadera (Estudio HIP)Estudio de Risedronato en Fractura Estudio de Risedronato en Fractura de Cadera (Estudio HIP)de Cadera (Estudio HIP)
*Factores de riesgo de Fx de cadera: edad, problemas para caminar, historia de fractura de cadera materna, fractura personal previa, tabaquismo, dificultad para ponerse de pie y DMO baja.
Punto Final Primario: Grupos 1 y 2 combinadosPunto Final Primario: Grupos 1 y 2 combinados
30% de reducción; p = 0.0230% de reducción; p = 0.02
Datos de los Grupos 1 y 2 Separados Datos de los Grupos 1 y 2 Separados
Grupo 1: disminución de 40%, p=0.02Grupo 1: disminución de 40%, p=0.02
2.5 mg: Reducción 50%, p <0.052.5 mg: Reducción 50%, p <0.05
5 mg: Reducción 30%, NS5 mg: Reducción 30%, NS
Grupo 2: Reducción 20%, p=0.35Grupo 2: Reducción 20%, p=0.35
Estudio de Risedronato en Fractura Estudio de Risedronato en Fractura de Cadera (Estudio de Cadera (Estudio HIP)HIP)
Estudio de Risedronato en Fractura Estudio de Risedronato en Fractura de Cadera (Estudio de Cadera (Estudio HIP)HIP)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Fractura Vertebral Fractura No-Vertebral
Riesgo Relativo de Fracturas Riesgo Relativo de Fracturas después de Tratamiento con después de Tratamiento con Risedronato – 3 añosRisedronato – 3 años
0.64(0.54 a 0.77)
36%
RR (IC 95%)
0.73(0.61a 0.87)
27%
Cranney A y cols. Meta-analysis of risedronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Reviews 2002;23(4); 517-523
Alendronato
Alendronato
0
2
4
6
8
10
C. Lumbar Cadera Total Antebrazo CuerpoEntero
DMO (IC 95%)
DM
OEfecto Sobre DMO Después de Efecto Sobre DMO Después de Tratamiento con Alendronato: 3 añosTratamiento con Alendronato: 3 años
2.73(2.27 a 3.20)
7.48 (6.12 a 8.85)
5.60 (4.80 a 6.39)
2.08 (1.53 a 2.63)
Cranney A y cols. Meta-analysis of alendroante for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Reviews 2002;23(4); 508-516
Fracturas Vertebrales al Año 3Fracturas Vertebrales al Año 3
0
4
8
12
16
PBO965
% d
e P
ac
ien
tes
co
n
Fra
ctu
ra
n =
Reducción
90%P < 0.001
ALN981
Reducción 47%
P < 0.001
Reducción
55%P < 0.001
PBO965
ALN981
PBO965
ALN981
Radiográficas* Clínicas RadiográficasMúltiples
1Black DM. Lancet. 1996;348:1535-1541.
Estudio de Alendronato en Fractura Estudio de Alendronato en Fractura VertebralVertebral: : Pacientes con fracturas vertebrales Pacientes con fracturas vertebrales pre-existentespre-existentes
Estudio de Alendronato en Fractura Estudio de Alendronato en Fractura VertebralVertebral: : Pacientes con fracturas vertebrales Pacientes con fracturas vertebrales pre-existentespre-existentes
* Fxs vertebrales nuevas y agravadas
1 Black et al, JCEM. Vol 85, No 11 2000
Fracturas Vertebrales Clínicas (Sintomáticas)
12 18 24 30 36600
1
2
3
4
Meses
% d
e P
acie
nte
s co
n
Fra
ctu
ra PBO (n = 1,817)
ALN 5/10 mg (n = 1,841)
Reducción 59%
*
*
*
**
* P < 0.001
Evidencia de Eficacia Temprana en Evidencia de Eficacia Temprana en Columna: Columna: Alendronato - Analisis Combinado del Alendronato - Analisis Combinado del Estudio FITEstudio FIT
Evidencia de Eficacia Temprana en Evidencia de Eficacia Temprana en Columna: Columna: Alendronato - Analisis Combinado del Alendronato - Analisis Combinado del Estudio FITEstudio FIT
Fracturas de Cadera al Año 4
0
0.4
1.2
2
2.4
PBO812
ALN 10 mg819
% d
e P
acie
nte
s co
n F
ract
ura
n =
56%P = 0.044
1.6
0.8
PBO1817
ALN 10 mg1841
53%P = 0.005
Grupo con Fractura Clínica1 Cohorte Combinada2
1Cummings SR. JAMA. 1998;280:2077–2082.2 Black et al, JCEM. 2000; Vol 85, No 11
Eficacia de Alendronato en CADERAEficacia de Alendronato en CADERAEstudio FIT: Pacientes con DMO en Cuello Estudio FIT: Pacientes con DMO en Cuello Femoral Femoral 2.5 o fractura vertebral pre- 2.5 o fractura vertebral pre-existenteexistente
Eficacia de Alendronato en CADERAEficacia de Alendronato en CADERAEstudio FIT: Pacientes con DMO en Cuello Estudio FIT: Pacientes con DMO en Cuello Femoral Femoral 2.5 o fractura vertebral pre- 2.5 o fractura vertebral pre-existenteexistente
Black et al, JCEM Vol 85 No 11, 2000
% d
e P
acie
nte
s co
n
Fra
ctu
ra
Fracturas de Cadera
12 18 24 30 36600
0.4
1.2
1.6
2.0
Meses
PBO (n = 1,817)ALN 5/10 mg (n = 1,841)
63%63%ReducciónReducción
P P = 0.014= 0.014
0.8
Evidencia de Eficacia Temprana en Evidencia de Eficacia Temprana en CaderaCaderaAlendronato: Análisis Combinado del Estudio Alendronato: Análisis Combinado del Estudio FIT FIT
Evidencia de Eficacia Temprana en Evidencia de Eficacia Temprana en CaderaCaderaAlendronato: Análisis Combinado del Estudio Alendronato: Análisis Combinado del Estudio FIT FIT
Eficacia de Alendronato en Reducción de Eficacia de Alendronato en Reducción de Riesgo de Fracturas de Cadera en Riesgo de Fracturas de Cadera en Osteoporosis: Con o Sin Fractura VertebralOsteoporosis: Con o Sin Fractura Vertebral
Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:2077-2082. Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-1541.
0
0,5
1
1,5
2
SIN (T < -2.5) CON (T < -1.6)
Estatus de Fractura Vertebral al Inicio
Ta
sa p
or
100
Pac
/Añ
o
Placebo
Alendronato
RRR 56%RRR 56% p = 0.044p = 0.044
RRR = 51%RRR = 51% p = 0.047p = 0.047
Reducción de Riesgo de Fracturas Reducción de Riesgo de Fracturas Después de Tratamiento con Después de Tratamiento con AlendronatoAlendronato
0.52(0.43 a 0.65)
- 48%
RR (IC 95%)
0.51(0.38 a 0.69)
- 49%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Fractura vertebral Fractura no vertebral
Cranney A y cols. Meta-analysis of alendroante for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Reviews 2002;23(4); 508-516
Reducciones de Riesgo Relativo de Fracturas Vertebrales y No Vertebrales
Metaanálisis ORAG:Metaanálisis ORAG: Reducciones de Riesgo Reducciones de Riesgo Relativo con Tratamientos para Relativo con Tratamientos para Osteoporosis PosmenopáusicaOsteoporosis Posmenopáusica
Metaanálisis ORAG:Metaanálisis ORAG: Reducciones de Riesgo Reducciones de Riesgo Relativo con Tratamientos para Relativo con Tratamientos para Osteoporosis PosmenopáusicaOsteoporosis Posmenopáusica
ORAG=Grupo Consultor para la Investigación de la Osteoporosis; V=vertebral; NV=no vertebral
Adaptado de Cranney A y cols Endocr Rev 2002;23(4):570–578.
alendronato*(48% V, 49% NV)
0
10
20
30
40
50
Red
ucc
ión
de
Rie
sgo
Rel
ativ
o
de
frac
tura
s n
o v
erte
bra
les
vitamina D(37% V, 23% NV)
calcitonina(21% V, 20% NV)
calcio(23% V, 14% NV)
risedronato(36% V, 27% NV)
HRT (34% V, 13% NV)raloxifeno (40% V, 9% NV)
etidronato (37% V, 1% NV)
0 10 20 30 40 50 60
Reducción de riesgo relativo de fracturas vertebrales
0123456789
101112131415
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Po
rcen
taje
de
Ca
mb
io
Meses
ALN 5 mgALN 10 mgALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo
Alendronato: Aumento Progresivo de DMO Alendronato: Aumento Progresivo de DMO en Columna en Columna Durante 10 Años Durante 10 Años Alendronato: Aumento Progresivo de DMO Alendronato: Aumento Progresivo de DMO en Columna en Columna Durante 10 Años Durante 10 Años
14%
0123456789
101112
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Po
rcen
taje
de
Ca
mb
io
EE
Meses
ALN 5 mgALN 10 mgALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo
Alendronato: Aumento Progresivo de DMO Alendronato: Aumento Progresivo de DMO en Trocánter en Trocánter Durante 10 Años Durante 10 Años
10%
NTx UrinariosNTx UrinariosPorcentaje de Cambio Porcentaje de Cambio ((DE)DE)
NTx UrinariosNTx UrinariosPorcentaje de Cambio Porcentaje de Cambio ((DE)DE)
Po
rce
nta
je d
e C
ambi
o
Meses
Placebo*ALN 5 mgALN 10 mgALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo
-90
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
*Pacientes incluidos en el estudio original, de 3 años, publicado en 1995
¿Todos los bifosfonatos ¿Todos los bifosfonatos son son igualesiguales??¿Todos los bifosfonatos ¿Todos los bifosfonatos son son igualesiguales??
Niveles de EvidenciaNiveles de EvidenciaNiveles de EvidenciaNiveles de Evidencia
NivelNivel Tipo de EstudioTipo de Estudio
II Estudios Clínicos Controlados con Estudios Clínicos Controlados con asignación al azar, doble ciegoasignación al azar, doble ciego
IIII Estudios Clínicos Controlados, sin Estudios Clínicos Controlados, sin asignación al azarasignación al azar
IIIIII Estudios de Cohorte y Casos y controlesEstudios de Cohorte y Casos y controles
IV IV Estudios no controladosEstudios no controlados
VV Estudios descriptivos de casosEstudios descriptivos de casos
Estudio Comparativo Estudio Comparativo de de
Alendronato y Alendronato y RisedronatoRisedronato
Estudio Comparativo Estudio Comparativo de de
Alendronato y Alendronato y RisedronatoRisedronato
Hosking y cols Hosking y cols Curr Med Res OpinCurr Med Res Opin 2003;19(5):383- 2003;19(5):383-394.394.
AntecedentesAntecedentes
Primer estudio de comparación directa entre Primer estudio de comparación directa entre alendronato y risedronato en el tratamiento de alendronato y risedronato en el tratamiento de la osteoporosis la osteoporosis
Objetivos primarios y secundariosObjetivos primarios y secundarios
PrimarioPrimario: Marcadores bioquímicos de recambio óseo : Marcadores bioquímicos de recambio óseo
SecundariosSecundarios: DMO de columna vertebral y cadera, : DMO de columna vertebral y cadera, tasa de resorción ósea, seguridad y tolerabilidad tasa de resorción ósea, seguridad y tolerabilidad
Estudio con distribución aleatoria, doble ciego, multicéntricoEstudio con distribución aleatoria, doble ciego, multicéntrico 3 meses: recambio óseo 3 meses: recambio óseo
6 y 12 meses: cambios en DMO6 y 12 meses: cambios en DMO 558 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis 558 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
( (>>60 años de edad)60 años de edad)
Puntuación T Puntuación T << -2.5 ya sea en columna lumbar o cadera total, -2.5 ya sea en columna lumbar o cadera total, oo
Puntuación T Puntuación T << -2.0 tanto en columna lumbar como en cadera total -2.0 tanto en columna lumbar como en cadera total
Tratamientos Tratamientos Alendronato 70 mg una vez a la semana (dosificación matutina estándar): Alendronato 70 mg una vez a la semana (dosificación matutina estándar):
n=224n=224 Risedronato 5 mg diarios (dosificación posterior a los alimentos): n=225Risedronato 5 mg diarios (dosificación posterior a los alimentos): n=225
PlaceboPlacebo: : n=109n=109
DiseñoDiseñoDiseñoDiseño
Estudio Comparativo de Estudio Comparativo de Alendronato Contra RisedronatoAlendronato Contra RisedronatoEstudio Comparativo de Estudio Comparativo de Alendronato Contra RisedronatoAlendronato Contra Risedronato
Alendronato Risedronato Placebo Promedio DE Promedio DE Promedio DE
Edad (años) 69.2 6.6 68.9 5.9 69.6 7.0
Años desde laMenopausia 20.8 8.3 20.3 8.0 20.6 8.5 IMC (kg/m2) 24.8 3.5 25.3 3.7 25.3 3.6
DMO CL (g/cm2) 0.71 0.08 0.72 0.08 0.73 0.07(Hologico)
CL = Columna Lumbar IMC = Índice de Masa Corporal DMO = Densidad Mineral Ósea DE = Desviación Estándar Hosking y cols Curr Med Res Opin 2003;19(5):383-394.
Características al Características al InicioInicio
Estudio Comparativo de Alendronato Contra Estudio Comparativo de Alendronato Contra RisedronatoRisedronato
Marcadores de Recambio Óseo a 1 y 3 MesesMarcadores de Recambio Óseo a 1 y 3 Meses
p< 0.001: Alendronato contra risedronato + p< 0.001: Alendronato contra placebo
Por
cent
aje
de c
ambi
o pr
omed
io
Placebo, n = 108
RIS 5 mg una vez al día, n = 222ALN 70 mg una vez a la semana, n = 219
F alcalina20
10
0
-10
-20
-30
-40
Meses0 1 3
*
NTx en Orina
Meses
20
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
-80
0 1 3
* *+ +
*+
+
Hosking y cols Curr Med Res Opin 2003;19(5):383-394.
10
*
Estudio Comparativo de Alendronato Contra Estudio Comparativo de Alendronato Contra RisedronatoRisedronato Fosfatasa Alcalina ÓseaFosfatasa Alcalina Ósea a los 3, 6 y 12 Mesesa los 3, 6 y 12 Meses
Estudio Comparativo de Alendronato Contra Estudio Comparativo de Alendronato Contra RisedronatoRisedronato Fosfatasa Alcalina ÓseaFosfatasa Alcalina Ósea a los 3, 6 y 12 Mesesa los 3, 6 y 12 Meses
Placebo, n = 108 RIS 5 mg una vez al día, n = 222 ALN 70 mg una vez a la semana, n = 219
Meses
-40
-60
-20
0
0 3 6 12
Po
rcen
taje
de
cam
bio
pro
med
io
p<0.001: Alendronato contra risedronato
+ p<0.001: Alendronato contra placebo
* *
+
+
+
Hosking y cols Curr Med Res Opin 2003;19(5):383-394.
*
*
Estudio Comparativo de Alendronato Contra Estudio Comparativo de Alendronato Contra Risedronato Risedronato NTx en OrinaNTx en Orina
Estudio Comparativo de Alendronato Contra Estudio Comparativo de Alendronato Contra Risedronato Risedronato NTx en OrinaNTx en Orina
0
-20
-40
-60
1 3 6 12
Po
rcen
taje
de
cam
bio
pro
med
io
p<0.001: Alendronato contra risedronato
+ p<0.001: Alendronato contra placebo Hosking y cols Curr Med Res Opin 2003;19(5):383-394.
++
++
**
*
*
Placebo, n = 336
RIS 5 mg una vez al día n = 490
ALN 70 mg Una vez a la semana, n = 616
Meses*
Estudio Comparativo de Alendronato Estudio Comparativo de Alendronato vs. Risedronato: vs. Risedronato: DMO en Columna DMO en Columna LumbarLumbar
Estudio Comparativo de Alendronato Estudio Comparativo de Alendronato vs. Risedronato: vs. Risedronato: DMO en Columna DMO en Columna LumbarLumbar
* P<0.001: Alendronato vs. Risedronato Meses
Po
rcen
taje
Pro
med
io d
e C
amb
io
1
-1
2
0
3
4
5
6
-260 12
PlaceboRIS 5 mg diarioALN 70 mguna vez a la semana
*
*
* P<0.001: Alendronato vs. Risedronato
Meses
6
1
-1
2
0
3
4
5
6
-20 12
PlaceboRIS 5 mg diarioALN 70 mg una vez a la semana
Po
rcen
mta
je d
e C
amb
io
*
*
Estudio Comparativo de Alendronato Estudio Comparativo de Alendronato vs. Risedronato: vs. Risedronato: DMO en TrocánterDMO en TrocánterEstudio Comparativo de Alendronato Estudio Comparativo de Alendronato vs. Risedronato: vs. Risedronato: DMO en TrocánterDMO en Trocánter
ALN 70 mg una vez a la semana, n = 219
Meses6
1
-1
2
0
3
4
-20 12
Po
rcen
taje
de
cam
bio
pro
med
io
Estudio Comparativo de Alendronato Contra Estudio Comparativo de Alendronato Contra RisedronatoRisedronato DMO en Cuello FemoralDMO en Cuello Femoral
*
p 0.05 : Alendronato contra risedronato+ p < 0.001: Alendronato contra placebo
Hosking y cols Curr Med Res Opin 2003;19(5):383-394.
Placebo, n = 108
RIS 5 mg una vez al día, n = 222
++
*
*
*P<0.001: Alendronato vs. Risedronato
Meses6
1
-1
2
0
3
4
5
-20 12
Po
rcen
taje
Pro
med
io d
e C
amb
ioPlaceboRIS 5 mg diarioALN 70 mg una vez a la semana
6
**
Estudio Comparativo de Alendronato vs. Estudio Comparativo de Alendronato vs. Risedronato: Risedronato: DMO en Cadera TotalDMO en Cadera TotalEstudio Comparativo de Alendronato vs. Estudio Comparativo de Alendronato vs. Risedronato: Risedronato: DMO en Cadera TotalDMO en Cadera Total
ResumenResumenResumenResumen
Alendronato produjo aumentos significativamente Alendronato produjo aumentos significativamente mayores de la DMO en columna vertebral y cadera mayores de la DMO en columna vertebral y cadera durante 12 meses, en comparacíón con risedronato 5 durante 12 meses, en comparacíón con risedronato 5 mg diarios mg diarios
70% mayor en columna lumbar 70% mayor en columna lumbar (4.8% vs. 2.8%) (4.8% vs. 2.8%)
52% mayor en cuello femoral (2.2% vs. 1.4%)52% mayor en cuello femoral (2.2% vs. 1.4%)
4 veces más en trocánter 4 veces más en trocánter (3.2% vs. 0.8%)(3.2% vs. 0.8%)
3 veces más en cadera total 3 veces más en cadera total (2.7% vs. 0.9%)(2.7% vs. 0.9%)
ResumenResumenResumenResumen
Efecto significativamente mayor en Efecto significativamente mayor en marcadores de resorción ósea con alendronato marcadores de resorción ósea con alendronato comparado con risedronato (meses 3, 6 y 12) comparado con risedronato (meses 3, 6 y 12) ((pp <0.001) <0.001)
Se observó una mayor disminución temprana Se observó una mayor disminución temprana (al mes) (al mes) en en el marcador de resorción NTx en el marcador de resorción NTx en orina con alendronatoorina con alendronato
Se observó una tolerabilidad similar entre Se observó una tolerabilidad similar entre alendronato y risedronato, incluyendo eventos alendronato y risedronato, incluyendo eventos adversos gastrointestinalesadversos gastrointestinales
Hosking y cols Curr Med Res Opin 2003;19(5):383-394.