UNORMALE

PRØVERESULTATER,

UTREDNING

Valerij Glazkov

4.10.11

Definisjon, epidemiologi

Mean ± 2SD. Dvs 5% av normale

befolkning faller utenfor.

Prinsipielt 3 grupper av målinger:

– 1 enzymer (AST, ALT, ALP, GGT)

– 2 syntetisk funksjon (s-albumin, INR)

– 3 detoksifisering og utskylling i galle (bilirubin)

Populasjonsbasert us i USA 1999-2002:

8,9 % signifikant økt ALT sammenlignet

med forutgående 10 år.

ALT korrelerer med BMI og livomkrets.

Epidemilogi forts.

0,5%, 99 av 19877 flyvåpens rekrutter, ALT

>55. 87 fortsatt uforklart etter utredning.

Falsk positive resultater. Oftest tilfeldig

påvist ved prøvetaking til andre formål.

Cutt off bør korrigeres for kjønn og BMI.

Utredning. Sykehistorie

Bruk av eller eksponering for: medisiner, kjemikalier, naturmedisiner (inkl. urter, tilsettingsstoffer). Alkohol.

Varighet av abnormaliteter.

Symptomer: gulsott, artralgier, myalgier, utslett, anoreksi, vekttap, magesmerter, feber, kløe, urin/avføringsendringer.

Anamnese: transfusjoner, infusjoner, tatoveringer, sexliv, reiseanamnese, yrkesrelatert eksponering for hepatotoksiner.

Utredning. Fysikalsk

undersøkelse Muskelsvinn. Langtidssykdom.

Leverstigmata: spider nevi, palmar erythem, gynecomasti, caput medusae.

Dupuytren’s kontraktur, forstørret gl. Parotis, testikell atrofi. Cirrhose.

Virchow’s l.knute, sist. Mary Joseph’s l.knute.

Jugulær venestase, hø.hjertesvikt.

Isolert hø. Pl.væske uten ascitæs. Cirrhose.

Palpabel milt.

Ruglet leverkant, forstørret lever.

Murphy’s tegn.

Lab. undersøkelser

2 hovedmønstre:

– 1) hepatocellulær skade. ↑ ↑Transaminaser>

↑ALP.

– 2) cholestase. Omvendt mønster.

Obs! Bili kan være betydelig forhøyet ved 1

og 2

S-alb og INR for bedømming av syntetisk

funksj.

Bili i urin. Kun konjugert. Lav renal

reabsorbsjons kapasitet.

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser Kosteffektiv tilnærming ikke etablert.

Kronisk elevert = > 6mndr. Mild = x 4.

Toksisik effekt av medisiner (NSAID’s,

antibiotika, statiner, antiepileptika, tbc

medisiner), naturmedisiner.

Lever bx for å fastslå skadens natur og

grad.

Alkohol. AST:ALT ratio >2:1. Sterk

mistanke hvis også x2 GGT. AST>x8 og

ALT>x5 sjelden!

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser, forts.

Hep B. HBs antigen og antistoff, HBc

antistoff.

Hep C. anti HCV og RNA.

CMV, EBV.

Hepatitt B En av verdens store infeksjonssykdommer

2 milliarder HBV-antistoff positive

Ca. 400 millioner HBs Ag positive

>1 million dør årlig pga HBV-inf.

– Cirrhose

– HCC

15-40% av KHB pas. kan utvikle

progressiv leversykdom.

10.000-15.000 HBs Ag positive i Norge,

prevalens 0,2-0,3 %.

HBV Struktur Middle surface

antigen

Nucleocapsid

(HBcAg)

DNA

polymerase

Envelope

Genomic DNA

(partiell

dobbel-strenget)

Small surface antigen RNA primer

Large surface antigen

HbeAg

HbsAg

HbcAg HBV-DNA

HCV viral structure

Envelope

RNA genome

Nucleocapsid

(core) protein

Hepatitt C, epidemiologi, forløp

Ca. 170 mill. Smittede

De fleste er asymptomatiske.

70–80% av de smittede vil få kronisk

hepatitt med eller uten symptomer

Ca. 20% vil etter 20–30 år utvikle

skrumplever, leversvikt eller kreft i leveren

Økt risiko ved aktiv inflammasjon i lever,

fortsatt misbruk, høyt alkoholforbruk

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser, forts.

Hereditær Hemokromatose. TIBC,

transferrin metning (s-jern/TIBC)>45%.

Ferritin – akutt fase protein, falsk pos. HFE

gentesting.

Lever bx ikke for C282Y homozygoter <40

år, ellers fortsatt aktuell. >1,9µmol Fe/1gr.

Tørr vekt. Fe overbelastning og fibrose

stadium.

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser, forts.

Steatose og NASH. Kvinner, overvekt, Dia

II assosiert med NASH. AST/ALT <1.

Radiologiske us. UL (lite spesifikk!), CT,

MRI.

Differensiering mellom NASH og steatose=

bx. Fraværende effektiv behandling.

Nødvendig kun ved tilleggsfaktorer som:

leverstigmata, splenomegali, cytopeni,

unormale Fe verdier, dia, alvorlig fedme

>45år

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser, forts. Muskel sykdommer. Tverrstripet musk.

Skade, akutt fase AST/ALT >3, reduseres til 1 innen få dager. Polimyositt, kramper, kraftig belastning. CK, LDH bør tas.

Thyroidea sykdommer. Ukjent mekanisme. TSH bør tas.

Cøliaci. Ukjent årsak til stigning. Kan være eneste tegn på udiagnostisert cøliaci.

Adrenal insuff. Addison, x1,5-3.

Anoreksi. Ukjent mekanisme. ↑transamin. Assosiert med lav kroppstemp., lav BMI og lav puls.

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser, forts. AIH. Yngre, middelalder, kvinner. IgG >x2.

ANA (28% sens.), SMA (40% sens.), LKMA.

Lever bx, histologi inngår i scoringsskjema.

Wilson’s sykdom. Yngre pas. 5-25 år.

Ceruloplasmin (redusert hos 85%), obs! akutt

fase protein. Kayser-Fleischer ring. 24-t

kobberutskylling i urin (>100 mcg/d). Lever

bx, >250 mcg/gm tørr vekt.

Alpha-1 antitrypsin mangel. Tidlig

emfysem. Akutt fase protein. Fenotyping

best.

Mild kronisk elevasjon av

transaminaser, forts.

AST og/eller ALT <x2, samt ingen diagnose

etter ikke invasiv utredning => observasjon.

AST og/eller ALT >x2 – lever bx selv om

diagnose og behandlingsendring er lite

sannsynlig. Eksklusjon av alvorlig lidelse =

beroliger pas.

Isolert hyperbilirubinemi

2 årsaker: 1) overproduksjon av bili, 2)

påvirket opptak, konjugering eller

ekskresjon.

Ukonjugert (overproduksjon, påvirket

opptak, konjugering)? Konjugert (lav

ekskresjon, bakover lekkasje)?

Ukonjugert hyperbili: 1) hemolyse, ineffektiv

erythropoese (overproduksjon), 2) Gilbert’s

sykdom, Crigler-Najjar syndr., visse

medisiner.

Isolert hyperbilirubinemi, forts. Hemolyse: reticolucytter, haptoglobin,

blodutstryk.

Påvirket opptak og/eller konjugering mistenkes hvis ingen hemolyse. Medisiner. Rifampicin og probenecid minsker hepatisk opptak av bili.

Gibert’s. 3-7% av populasjon. Redusert aktivitet av bili UDP glucuronosyl transferase. Mild bilirubinemi. Gulsott ved div. sykdommer eller faste.

Frisk voksen pas., mild ukonjugert bilirubinemi, ikke hemolyse = Gilbert. Ingen ytterligere us.

Isolert hyperbilirubinemi, forts.

Crigler-Najjar syndrom. Kraftig ikterus, bili>20mg/dl, nevrologiske forstyrrelser, neonatal = type I.

Type II. Mildere, bili 6-25 mg/dl. Bili UDP glucuronosyl trans. Kraftig redusert. Kan økes av phenobarbital.

Konjugert hyperbili. Dubin-Johnson (endret ekskresjon), Rotor (endret lagring) syndromer. Typisk i 20-årene. Mild, asymptomatisk ikterus.

Isolert elevasjon av ALP

Utskylles i lever og knokler.

Gravide 3. semester, lekkasje fra placenta.

O og B blodtype, lekkasje fra tarm ved

kraftig fettholdig måltider. Også familiær

↑ALP pga utskylling fra tarm.

Osteoblast aktivitet hos barn = ↑x3 ALP.

Lagsom stigning fra 40 år, særlig hos

kvinner. 50% høyere hos frisk 65 årlig

kvinne enn hos 30 åring.

Isolert elevasjon av ALP,

utredning Bestemme kilde. Electroforese på

polyacrilamyd gel eller sepharose mest

sensitiv.

Hvis lever - GGT oftest ↑

PBC, PSC, biliær duktopeni hos voksne,

samt medisiner (androgene steroider,

phenytoin), infiltrative prosesser (sarkoidose,

andre granulomatoser, metastaser).

AMA, UL, MRCP, ERCP. Lever bx, hvis

positiv AMA.

Isolert elevasjon av ALP,

utredning

Hvis kronisk >50% ↑ALP og neg. AMA og

UL = MRCP og lever bx.

Asymptomatisk pas., <50% ↑ALP, alle andre

leverparametre normale, = observasjon.

Elevert GGT

Presentert i hepatocytter og biliære

epitelceller.

X6-7 økt neonatalt. Voksne verdiger fra 5-

7 mndr.

Sensitiv for hepatobiliær skade, men ikke

spesifikk. Stiger ved diverse kliniske

tilstander inkl. pankreas sykdommer,

hjerteinfarkt, nyresvikt, KOLS, dia.

Medisiner. Phenytoin, barbiturater.

Alkohol.

Elevert GGT

Kan brukes for bekreftelse av leverskade

ved ↑ ALP.

AST:ALT > 2:1, støtte mistanke om alkohol

misbruk.

Høy GGT og normale andre prøver bør ikke

utløse bred utredning for lever sykdom.

Konklusjon

Leverenzymer, syntetisk funksjon og bili,

skal måles.

Detaljert sykehistorie viktigst del!

Fysikalsk us. Tegn til lever sykdom?

Bestemme om det foreligger mønster av

dominerende hepatocellulær skade eller

dominerende cholestase.

Videre spesifikk utredning ut fra

ovenstående funn.