volume d'activité et qualité des soins dans les

Laure Com-Ruelle, Zeynep Or, Thomas Renaud.Avec la collaboration de Chantal Ambroise et Anna Marek

Volume d’activité et qualité des soins dans les établissements de santé : enseignements de la littérature

N° 1734 - Décembre 2008

Institut de recherche et documentation en économie de la santé

CONSEIL D’ADMINISTRATION

Président François Joliclerc Trésorier Jean-Marie Langlois

Membres Hubert Allemand, Laure Com-Ruelle, Yves Humez, Jean-Marie Langlois, Daniel Lenoir, Dominique Liger, Christine Meyer, Julien Mousquès, Bernard Salengro, Georges Simoni, Jean-Marie Thomas, Frédéric Van Roekeghem

CONSEIL SCIENTIFIQUE

Président François Heran Membres Didier Blanchet, Marc Brodin, Martine Bungener, Mathieu Cousineau, Gérard De Pouvourville, Guy Desplanques, Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard, Pierre-Jean Lancry, Annette Leclerc, Pierre Lombrail, Andrée Mizrahi, Arié Mizrahi, Lucile Olier, Dominique Polton, Philippe Ricordeau, Lise Rochaix, Simone Sandier, Alain Trognon, Philippe Ulmann

EQUIPE DE RECHERCHE

Directrice Chantal Cases

Directrice adjointe Catherine Sermet

Directeurs de recherche Yann Bourgueil, Laure Com-Ruelle, Philippe Le Fur

Maîtres de recherche Thierry Debrand, Paul Dourgnon, Nathalie Grandfils, Véronique Lucas-Gabrielli, Georges Menahem, Julien Mousques, Zeynep Or, Marc Perronnin.

Chargés de recherche Anissa Afrite, Anne Aligon, Caroline Allonier, Magali Coldefy, Bidénam Kambia-Chopin, Pascale Lengagne, Aurélie Pierre, Thomas Renaud, Thierry Rochereau, Jérôme Silva, Nicolas Sirven

Chercheur associé Caroline Despres, Michel Grignon, Florence Jusot, Michel Naiditch

Attachées de recherche Claire Barangé, Martine Broïdo, Nicolas Célant, Violaine Eudier, Stéphanie Guillaume, Nelly Le Guen, Frédérique Ruchon

Responsable de la documentation Marie-Odile Safon

Documentalistes Suzanne Chriqui, Véronique Suhard

Responsable des publications Nathalie Meunier

Informaticiens Bruno Dervillez, Jacques Harrouin

Secrétaire générale Dominique Goldfarb

Cadre administratif Isabelle Henri

Assistante de direction Catherine Banchereau

Secrétaires-maquettistes Khadidja Ben Larbi, Franck-Séverin Clérembault, Aude Sirvain

Secrétaire de la diffusion Sandrine Bequignon

Assistant documentation/diffusion Damien Le Torrec

IRDES - Association Loi de 1901 - 10 rue Vauvenargues - 75018 PARIS - Tél. Secrétariat : 01.53.93.43.05 - Fax : 01.53.93.43.50

Volume d’activité et qualité des soins dans les établissements de santé : enseignements de la littérature

Laure Com-Ruelle

Zeynep Or

Thomas Renaud

Avec la collaboration de Chantal Ambroise et Anna Marek

Biblio n° 1734 Décembre 2008

Les noms d’auteurs apparaissent par ordre alphabétique.

Toute reproduction de textes ou tableaux est autorisée sous réserve de l’indication de la source et de l’auteur.

En cas de reproduction du texte intégral ou de plus de 10 pages, le directeur de l’IRDES devra être informé préalablement.

INSTITUT DE RECHERCHE ET DOCUMENTATION EN ECONOMIE DE LA SANTE

I.S.B.N. : 978-2-87812-349-4.

Sommaire

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Laure Com-Ruelle, Zeynep Or, Thomas Renaud, avec la collaboration de Chantal Ambroise et Anna Marek Volume d’activité et qualité des soins dans les établissements de santé : enseignements de la littérature IRDES - Décembre 2008

Sommaire

Synthèse.....................................................................................................................9

Introduction ..............................................................................................................13

Partie 1 Lien entre volume d’activité et qualité : une revue systématique de la littérature .........................................................................................................17

1.1. Introduction ................................................................................................................19

1.2. Résumé des revues systématiques antérieures ........................................................19

1.3. Méthodologie de la revue IRDES ..............................................................................20

1.3.1. Identification des études.................................................................................................. 20

1.3.2. Critères d’inclusion et d’exclusion ................................................................................... 20

1.3.3. Protocole/Grille d’analyse................................................................................................ 21

1.4. Principaux résultats ...................................................................................................21

1.4.1. Caractéristiques des articles sélectionnés ...................................................................... 21

1.4.2. Soins et interventions étudiés ......................................................................................... 23

1.4.3. Définition de la qualité ..................................................................................................... 27

1.4.4. Définition du volume d’activité ......................................................................................... 29

1.4.5. Ajustement par les caractéristiques cliniques du patient (case-mix) ............................... 29

Partie 2 Causalité entre volume d’activité et qualité : éléments théoriques ....................31

2.1. Introduction ................................................................................................................33

2.2. Les économies d’échelle ...........................................................................................33

2.2.1. Les économies d’échelle externes .................................................................................. 34

2.2.2. Les économies d’échelle internes ................................................................................... 34

2.3. Théorie de la courbe d’apprentissage (learning by doing) ...............................................35

2.4. L’effet d’apprentissage dans le contexte hospitalier ..................................................36

2.4.1. Comment le volume engendre-t-il la qualité des soins ? ................................................. 36

2.4.2. Effet d’apprentissage ou renvoi sélectif ? ........................................................................ 37

Conclusion ...............................................................................................................39

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Bibliographie ............................................................................................................43

Liste des tableaux et graphiques ...........................................................................57

Annexes....................................................................................................................61

Annexe 1 - Stratégie de recherche bibliographique ..........................................................63

Annexe 2 - Grille d’analyse ...............................................................................................67

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Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier :

– Michel Naiditch (IRDES) et Fréderic Bousquet (HAS) pour leurs nombreux commentaires constructifs ;

– Martine Broïdo pour sa relecture particulièrement vigilante ;

– Khadidja Ben Larbi pour la mise en page de ce rapport.

Synthèse

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Synthèse

Contexte

Au cours des deux dernières décennies, les études portant sur la relation entre le volume d’activité et la qualité des soins dans le secteur de la santé ont suscité une vive controverse, notamment parce qu’elles ont souvent servi d’argument à la concentration de l’offre de soins hospitaliers, qui est présentée comme un moyen d’améliorer la qualité des soins. En France également, la question du maintien d’un juste équilibre entre la concentration de l’activité hospitalière dans de grands centres et le maintien des soins de proximité se pose de plus en plus. Il est donc important de vérifier la pertinence des seuils d’activité dans un contexte où la maîtrise des dépenses de santé et les contraintes de la démographie médicale pèsent sur les décisions d’implantation des plateaux techniques de différents niveaux.

Objectifs

Ce travail de recherche vise à fournir une analyse synthétique de l’ensemble des connaissances disponibles à ce jour sur les liens entre le volume d’activité et la qualité des soins. Il propose en premier lieu une analyse systématique et critique des études empiriques qui ont tenté d’établir un lien entre le volume d’activité et la qualité des soins dans les établissements de santé. Ainsi, une revue systématique de la littérature des dix dernières années a été réalisée afin d’identifier les interventions chirurgicales et les autres types de soins ayant fait l’objet d’analyses sur le rapport volume/qualité. Au total, 175 articles ont été évalués selon un protocole standard.

En deuxième lieu, ce travail cherche à expliquer pourquoi et comment le volume peut générer la qualité, en identifiant les mécanismes qui sous-tendent ce lien. Les concepts théoriques relatifs à l’économie industrielle ont été mobilisés pour mieux comprendre, d’une part, le sens de la causalité entre volume et amélioration de la qualité et, d’autre part, les dynamiques sous-jacentes expliquant cette causalité.

Principaux résultats

La revue de la littérature montre que pour certaines procédures et interventions, en particulier pour la chirurgie complexe, la possibilité d’amé- liorer la qualité des soins lorsque le volume d’activité augmente est réelle.

La grande majorité des recherches retenues porte sur des interventions chirurgicales (85 %), principalement liées au cancer. Le reste des études s’intéresse à un ensemble hétérogène de soins, regroupant à la fois des soins médicaux et l’ensemble des prestations délivrées par des services et unités de soins spécifiques (service d’obstétrique, unité de soins intensifs…). Plus l’intervention est spécifique et complexe, plus la corrélation volume-qualité est affirmée. Pour la plupart des interventions, il n’existe pas de seuil d’activité unanimement accepté. De plus, certaines études montrent que la relation volume-qualité devient marginale au-delà d’un seuil qui peut être relativement bas. Enfin, l’influence du volume sur la qualité peut diminuer, voire disparaître au cours du temps pour certaines procédures, notamment à mesure que la maîtrise de cette procédure s’étend et que celle-ci se banalise.

L’effet d’apprentissage au niveau individuel (chirurgien) mais aussi au niveau de l’hôpital (transfert de connaissances, mode d’organisation) semble expliquer une grande partie de cette corrélation. Cet effet d’apprentissage implique en effet que la qualité des soins dispensés par les médecins et les hôpitaux augmente lorsqu’ils soignent plus de patients, grâce à une expérience accrue. Cela suggère que la relation volume- qualité résulte d’économies d’échelle internes propres à l’établissement.

Toutefois, dans certains cas, l’hypothèse alternative du « renvoi sélectif », selon laquelle les patients sont orientés vers les hôpitaux ayant de meilleurs résultats, ne peut être réfutée. Cela suppose que c’est la qualité qui engendre le volume d’activité plutôt que l’inverse.

Ce lien de causalité entre volume et qualité doit par ailleurs être nuancé : les résultats sont sensibles à la nature des procédures et interventions analysées, ainsi qu’aux seuils d’activité retenus et à des évolutions temporelles.

Introduction

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Introduction

Au cours des deux dernières décennies, les études portant sur la relation entre le volume et la qualité des soins dans le secteur de la santé ont suscité une vive controverse, notamment parce qu’elles ont souvent servi d’argument à la concen-tration de l’offre de soins hospitaliers, qui est présentée comme un moyen d’améliorer la qualité des soins.

En France, un rapport récent1 réalisé à la demande du ministre de la Santé et des Solidarités recom-mande l’introduction de seuils d’activité chirurgicale et préconise la fermeture « sans délai » de 113 services de chirurgie ayant un faible volume d’activité. Le rapport suggère que ces services ne sont pas capables de garantir une qualité et une sécurité suffisantes. De son côté, l’Institut national du Cancer (INCa), face à la nécessité de réfléchir à des critères d’autorisation en cancérologie2, vient de définir des seuils minimaux pour autoriser un certain nombre d’interventions. En ce qui concerne la chirurgie cardiaque, qui est une des cinq activités de soins pour lesquelles les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) doivent élaborer un schéma interrégional d’organi-sation sanitaire (SROS), l’arrêté du 24 janvier 2006 fixe l’activité minimale annuelle par an et par site de chirurgie à 400 interventions majeures sur des patients adultes et à 150 actes pour la chirurgie pédiatrique3.

Ces seuils auront une influence importante sur la restructuration de l’offre hospitalière en chirurgie. Pourtant, la question du maintien d’un juste équilibre entre la concentration de l’activité hospitalière dans de grands centres et le maintien des soins de proximité se pose de plus en plus. Il est donc important de vérifier la pertinence des seuils d’activité dans un contexte où la maîtrise des dépenses de santé et les contraintes de la démographie médicale pèsent sur les décisions d’implantation des plateaux techniques de différents niveaux.

1 Rapport présenté par Guy Vallancien, L’évaluation de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins chirurgicaux dans des petits hôpitaux publics en France, avril 2006.

2 La mesure 36 du plan cancer prévoit des critères d’agrément pour la pratique de la cancérologie dans les établissements de soins publics et privés. Le décret du 06 mai 2005 inclut le traitement du cancer dans les activités soumises à autorisation.

3 Circulaire DHOS/O4 n° 2006-293 du 3 juillet 2006 relative à l’activité de soins de chirurgie cardiaque.

Il existe une quantité abondante de recherches, provenant pour la plupart des États-Unis, qui suggèrent qu’un volume d’activité clinique plus élevé est associé à de meilleurs résultats des soins4. Ces études portent sur une grande variété d’interventions chirurgicales, de diagnostics ou de programmes cliniques et analysent, dans des contextes de soins variés, différentes populations avec des méthodes et des indicateurs de qualité résultats divers. Dans les années quatre-vingt-dix, quelques revues de littérature ont été publiées sur ces questions, notamment en anglais, mais jusqu’à présent aucune revue systématique n’était disponible en français.

À la demande de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2007, l’IRDES a réalisé un examen complet de la littérature portant sur la relation entre le volume d’activité dans les établissements de santé et les résultats des soins. Une revue systématique de la littérature au cours des dix dernières années a été effectuée afin d’identifier les interventions chirurgicales et les autres types de soins ayant fait l’objet d’analyses sur le rapport volume/qualité. Au total, 175 articles ont été évalués selon un protocole standard. Par ailleurs, nous avons étudié les concepts théoriques nécessaires pour mieux comprendre le lien entre volume d’activité et résultats des soins, en nous référant à l’économie industrielle.

Cette revue de la littérature comporte deux parties distinctes. Une première partie propose une analyse systématique et critique des études empiriques qui ont tenté d’établir un lien entre le volume d’activité et la qualité des soins dans les établissements de santé. L’objectif spécifique de cette partie est d’identifier :

– les champs d’activité, les conditions cliniques et les interventions (chirurgicales ou médicales) pour lesquels le lien entre volume d’activité et qualité a été étudié et ceux pour lesquels cette relation est établie ;

– les indicateurs utilisés pour mesurer la qualité des soins et le volume d’activité ;

4 Voir par exemple, Ho et al. (2006) ; Geubbels et al. (2005) ; Birkmeyer et al. (2002); Hillner et al. (2000) ; Thiemann et al. (1999) ; Hannan et al. (1992).

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– les méthodes statistiques employées dans ces études, pour établir leur pertinence avec des critères communs (échantillon utilisé, indicateur(s) de qualité employé(s), contrôle du case-mix, etc.).

Une seconde partie est consacrée à l’analyse théorique des mécanismes sous-jacents de l’association entre le volume et la qualité. Cette partie vise notamment :

– à identifier les hypothèses sous-jacentes d’un lien volume-qualité dans la littérature en se rapportant à l’économie industrielle ;

– à évaluer dans quelle mesure et comment ces théories/hypothèses sont adaptées (ou adaptables) pour l’analyse des liens volume-qualité dans le domaine de la santé.

Partie 1 Lien entre volume d’activité et qualité :

une revue systématique de la littérature

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1. Lien entre volume d’activité et qualité : une revue systématique de la littérature

1.1. Introduction

Cette première partie présente les méthodes et les résultats principaux de la revue systématique de l’IRDES sur les liens entre le volume d’activité et la qualité des soins au sein des établissements de santé. Les principales questions adressées par cette revue sont les suivantes :

– Quels sont les domaines d’activité (interventions) le plus souvent étudiés ?

– Quels sont les indicateurs utilisés pour mesurer la qualité et le volume ?

– Dans quelle mesure les résultats convergent-ils pour une même intervention/procédure ?

– Quelle est la pertinence des méthodes statistiques utilisées ?

Cette revue systématique couvre les études publiées de 1997 à 2007. Le fait de se concentrer sur les études les plus récentes est important dans un contexte où la qualité des données et les méthodes statistiques utilisées évoluent rapidement. Avant de présenter les résultats de cette revue, nous faisons un point rapide sur les enseignements des revues systématiques antérieures afin de positionner nos résultats par rapport à ces travaux. Ainsi, nous résumons dans la section suivante les résultats de quatre grandes revues réalisées dans les dix dernières années. Nous présentons ensuite la stratégie de recherche et les méthodes employées dans notre revue systématique (section 1.3), suivies par le résumé synthétique des résultats (section 1.4). La totalité des articles étudiés est présentée dans l’Annexe 2, à l’aide d’une grille d’analyse commune.

1.2. Résumé des revues systématiques antérieures

Depuis les années quatre-vingt, un grand nombre d’études ont tenté d’établir une relation significative entre les volumes de cas traités, pour diverses interventions chirurgicales, et les résultats pour les patients. Si la plupart des études semblent indiquer que les patients soignés dans des établissements à volume élevé ont un risque de mortalité plus faible, la fiabilité des études est souvent mise en cause.

En 1997, le Centre national de revues et dissémi- nation à l’Université de York (NHS Center for Reviews and Dissemination) en Angleterre a

publié un examen systématique des études publiées jusqu’en 1996. Cette revue de York (Sowden et al., 1997), qui est devenue une référence majeure dans ce domaine, tire trois conclusions principales sur la relation volume-qualité :

– Contrôle du case-mix : la plupart des recherches ne contrôlent pas suffisamment les caractéris-tiques cliniques des patients traités dans les différents établissements ;

– Causalité : aucune étude ne montre que l’augmentation de l’activité dans le temps conduit à l’amélioration des résultats. Il est donc difficile de conclure, à partir des résultats des études transversales (montrant que les établissements à volume d’activité élevé ont de meilleurs résultats), que ce résultat est transposable à d’autres établissements et que l’expansion de l’activité y améliorera la qualité ;

– Seuil d’activité : la plupart des études montrent que si l’augmentation d’activité engendre un gain de qualité, le niveau du seuil demandé est plutôt faible. Au-delà d’un certain seuil d’activité, les augmentations de volume peuvent être réalisées au sein d’un même établissement, sans changements structurels majeurs, mais en redéfinissant le partage du travail à l’intérieur des départements/services d’un établissement donné.

Ainsi, malgré plusieurs travaux considérés comme pertinents, la revue de York conclut essentielle-ment que la plupart des études disponibles sont contestables du point de vue méthodologique et qu’elles ont peu de valeur pour orienter les décisions concernant la restructuration des services de soins.

Les résultats des autres revues systématiques suivant la revue de York vont dans le même sens. Slim et Chipponi (2002), en étudiant la littérature entre 1985 et 2001 sur un certain nombre d’inter-ventions chirurgicales, notent que peu d’études s’appuient sur un bon ajustement des caractéris-tiques des patients pour comparer les centres de soins ou les chirurgiens. Ils concluent que les biais méthodologiques ne permettent pas une conclusion définitive, même si une relation positive est suggérée, notamment pour les centres de soins. En ce qui concerne le volume d’activité du chirurgien et ses résultats, ils estiment que la relation est moins bien établie.

En évaluant les études publiées entre 1980 et 2000, Ethan et al. (2002) concluent qu’un

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volume d’activité élevé est associé à de meilleurs résultats pour un grand nombre d’interventions mais que l’ampleur de cette relation varie largement. Les auteurs notent toutefois qu’en raison des problèmes métho-dologiques liés à la plupart de ces études, il apparaît difficile de se fonder sur ces conclusions pour orienter les politiques régionales.

Signalons enfin la revue ICIS (2005) comman-dée et publiée par l’Institut Canadien d’informa-tion sur la santé, qui tend plutôt à confirmer les résultats de l’étude de York : « […] on a peu sou-vent pris en compte les risques préexistants et les autres caractéristiques ayant des répercus-sions sur les résultats pour les patients comme l’âge, la gravité des maladies et les autres problè-mes de santé. » . Les auteurs notent également qu’il est difficile de comparer les conclusions de chaque étude en raison de différences existant sur trois principaux points : la définition des interventions, les seuils utilisés pour définir le volume, et les mesures des résultats utilisées. Ainsi, même si les établissements ayant un grand volume d’activité obtiennent souvent de meilleurs résultats, ils concluent que la relation entre le volume et les résultats n’est pas explicite.

1.3. Méthodologie de la revue IRDES

1.3.1. Identificationdesétudes

Nous avons recherché de manière systématique les études publiées entre 1997 et 2007 portant sur des procédures chirurgicales, des interventions et/ou d’autres types de soins ou services de santé dont les résultats ont été étudiés à partir d’une mesure du volume de soins.

La recherche bibliographique a été effectuée à partir des mots-clés sur les bases de données électroniques suivantes (1997-2007) :

=> Medline, Pubmed, Embase (Elsevir), Pascal (CNRS-INIST France), Bdsp (Banque de données santé publique), bases IRDES.

La stratégie de recherche est décrite en détail en Annexe 1. Une revue de la littérature préliminaire a été effectuée pour définir les mots-clés utilisés. Nous avons cherché à éviter les restrictions a priori concernant les interventions et les types de soins (ce qui était le cas pour la plupart des revues précédentes). Ainsi, nous avons pu identifier des études portant même sur des soins de ville.

Nous avons parcouru les titres et les résumés de près de 1 000 articles repérés par la recherche

électronique et avons exclu les articles dont le sujet principal n’était pas l’évaluation des résultats en fonction du volume de soins. Notre investigation a été complétée par une recherche manuelle des bibliographies.

Après élimination des doublons, nous avons recensé au total 226 références entrant dans le cadre de notre étude. Dans cette liste, 29 articles ont été exclus de la procédure de relecture car ils ne correspondaient pas exactement à notre problématique « volume-qualité » ou ne compor- taient pas de résultats empiriques. En outre, 22 articles n’ont pas été inclus dans notre revue puisque nous n’avons pas réussi à les obtenir dans les délais de notre étude5. Au final, nous avons examiné 175 articles en détail.

1.3.2. Critères d’inclusion et d’exclusion

Seules les études publiées ces dix dernières années, présentant des résultats empiriques et ayant un questionnement direct sur le rapport entre le volume d’activité d’un établissement (ou d’un praticien) et les résultats de soins obtenus, ont été retenues.

Nous avons inclus un large spectre d’études portant sur des données cliniques, des données administratives, des cohortes prospectives/ rétrospectives et des analyses longitudinales. Les études comparant les résultats des patients traités dans des établissements avec différents niveaux de volume et les études de type « avant/après » sont incluses. Nous n’avons pas fait de restriction concernant les variables de « qualité » ou de résultats cliniques. Toutes les variables utilisées comme outcome (y compris la morbidité, la satisfaction, la qualité de vie, etc.) sont conservées dans le champ analysé.

Nous avons explicitement cherché les études qui se penchent sur le volume d’activité des médecins (chirurgiens), ainsi que sur celui des établissements de santé (Cf. annexe 1).

Les articles ne présentant pas de résultats empiriques (discussion, revues, éditoriaux, etc.) n’ont pas été retenus. Les études utilisant les mêmes données et méthodes pour une intervention donnée (duplication de publication) ne sont présentées qu’une seule fois.

5 Dans la mesure où certains articles constituent des études régionales (une seule région) ou observationnelles provenant en grande partie des Etats-Unis, ils sont publiés dans des revues médicales à faible audience et difficilement accessibles en France.

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Les études qui n’interrogent pas directement le rapport volume-qualité mais s’intéressent à l’impact des différents modes d’intervention ou traitement (par exemple anticancéreux), en contrôlant par le volume de l’établissement, ont été exclues. Pour restreindre la portée de la recherche électronique, nous avons cherché les mots-clés uniquement dans les titres et les abstracts.

1.3.3. Protocole/Grille d’analyse

Les études correspondant à nos critères ont été évaluées avec un protocole standard. Pour chaque étude, nous avons décrit les éléments suivants :– pays ou région(s) étudiée(s) ;

– période(s) étudiée(s) ;

– type de données mobilisées (administratives, cliniques, appariements, registres) ;

– taille de l’échantillon (nombre d’établissements, de chirurgiens, de patients…) ;

– intervention(s) étudiée(s) et codes médicaux (diagnostics, actes ou autres) utilisés pour définir l’intervention (si possible) ;

– indicateurs d’outcome employés pour mesurer « la qualité » ;

– indicateurs de volume (par établissement et/ou par chirurgien) ;

– méthodes statistiques et économétriques ;

– variables à l’échelle des patients pour contrôler le case-mix (morbidité, variables démographi-ques, socio-économiques, etc.) ;

– résultats des soins obtenus.

Tous les articles ainsi évalués sont présentés dans l’Annexe 2.

1.4. Principaux résultats

Au total, nous avons examiné 175 articles complets. Nous décrivons ci-dessous les principales caractéristiques de ces 175 articles, en distinguant les interventions étudiées, les indicateurs de qualité et de volume employés, les variables de contrôle de case-mix de et les résultats obtenus.

1.4.1. Caractéristiques des articles sélec-tionnés

Année de publication

Les articles étudiés ont été publiés entre 1997 et le printemps 2007. Le plus grand nombre d’articles a été publié en 2005 et 2006 (16 % et 15 % respectivement) ; relativement peu d’articles ont été publiés dans les années 1997 et 1998. Ceci reflète notre stratégie de privilégier les études les plus récentes et peut expliquer la différence entre nos conclusions et les enseignements des revues précédentes, notamment en ce qui concerne les données et méthodes utilisées (Cf. graphique 1).

Graphique 1 Répartition des études par année de publication

Nombre d'articles

0

5

10

15

20

25

30

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Zone géographique

La majorité des études ont été menées aux États-Unis (126 études, soit 72 %) et ensuite au Canada (16 études). Par rapport aux revues systématiques de la littérature antérieure, notre étude contient une part relativement importante d’études non-américaines. Les études réalisées en Europe représentent 12 % du total et celles réalisées dans le Pacifique occidental plus de 6 %. Une étude internationale compare la mortalité hospitalière pour les interventions coronaires percutanées à partir de 4 registres européens, 3 registres japonais, 4 registres américains et 2 registres internationaux.

Tableau 1 Répartition des études par pays

Pays de l’étudeNombre

%d’articles

Etats-Unis 126 72,0

Canada 16 9,1

International 1 0,6

Europe 21 12,0

Allemagne 4 2,3

Angleterre 9 5,1

Espagne 1 0,6

France 2 1,1

Italie 1 0,6

Pays-Bas 3 1,7

Suède 1 0,6

Pacifique occidental 11 6,3

Australie 4 2,3

Japon 3 1,7

Corée 1 0,6

Taiwan 3 1,7

TOTAL 175 100,0

Sources de données et méthodes employées

Un peu plus de la moitié des études (53 %) sont basées sur des données administratives (Cf. Tableau 2), la plupart étant représentatives à l’échelle nationale. Presque toutes ajustent par des indicateurs de comorbidité et les caractéris-tiques des patients (âge, sexe). De nombreuses études sur données administratives introduisent également un contrôle du statut socio-économique des patients.

Le type de données utilisées détermine la qualité de la mesure et du contrôle du case-mix : celui-ci s’améliore dans les publications basées sur un appariement de données administratives et

cliniques et a fortiori dans les données cliniques pures (comme les registres) qui sont générale-ment beaucoup plus détaillées au point de vue clinique.

44 études reposent sur des données administra-tives hospitalières, chaînées avec d’autres bases de données cliniques (ou, à défaut, fournissant des données de morbidité détaillées). On en compte 26 qui sont basées sur des registres spécifiques : elles offrent évidemment un meilleur contrôle des caractéristiques des patients avec de très nombreuses variables cliniques bien ciblées. 6 publications sont fondées sur des enquêtes ponctuelles ad hoc et 5 sur une base prospective avec un suivi de cohorte.

Nous avons également repéré une analyse utilisant une étude de cohorte intégrée dans un essai clinique randomisé.

La plupart des études sont menées de façon rétrospective, mais certaines proposent un suivi prospectif, notamment les études de cohorte. Certaines s’appuient sur un suivi mixte, combinant ces deux aspects rétrospectif et prospectif.

Les méthodes statistiques utilisées dans ces études sont diverses mais généralement bien adaptées, comprenant des analyses uni-variées et bi-variées (avec des tests du Khi²), des tests statistiques variés (T-test, test de Wilcoxon ou méthode rank-sum) ou des régressions simples (logistique, linéaire).

Certaines études s’appuient sur des modèles statistiques (analyse de la variance, régression logistique multiple) avec des ajustements sur des plus ou moins nombreuses variables : le profil sociodémographique et socio-économique du patient, la sévérité de la maladie (stade de gravité d’une tumeur par exemple), les comorbidités, les caractéristiques des procédures chirurgicales, les autres traitements éventuellement administrés, etc.

3 études sur 4 portaient sur plusieurs années (de 2 à 10 ans). Ceci permet l’utilisation de techniques économétriques plus élaborées et plus pertinentes dans certaines études prenant en compte la temporalité (économétrie de panel) ou certaines caractéristiques des établissements hospitaliers (méthodes multi-niveaux). De manière générale, ces études comprennent une multitude de techni-ques et d’approches économétriques différentes et plutôt innovantes.

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Tableau 2 Nature des données utilisées dans la littérature

Type de données mobiliséesNombre de

publications

Données administratives 81Appariement de données cliniques et 44administrativesDonnées cliniques 50

Suivis de cohorte/essais cliniques 12Etude de cohorte incluse dans un 1essai clinique randomiséEnquêtes ponctuelles 6

Registres 26

Registres avec suivi prospectif 5

1.4.2. Soins et interventions étudiés

La grande majorité des recherches publiées portaient sur des interventions chirurgicales (85 %). Le reste des études s’intéresse à un ensemble hétérogène de soins, regroupant à la fois des soins médicaux et l’ensemble des prestations délivrées par des services et unités de soins spéci-fiques (service obstétrique, unité de soins intensifs, etc.). Enfin, 3 études consacrées aux soins de ville ont également été conservées dans le champ de notre revue systématique.

Tableau 3 Nature des soins et des interventions étudiés

dans la littératureNombre Pourcentage

Interventions chirurgicales dont : 147 84,0 Interventions liées à un cancer/tumeur

90 51,4

Interventions cardio-vasculaires 67 38,3

Interventions orthopédiques 18 10,3

Autres 10 5,7

Centres de soins médicaux dont : 14 8,0 Soins intensifs 1 0,6

Traumatologie 10 5,7

Urgences 2 1,1

Tous soins confondus 1 0,6

Soins médicaux à l’hôpital dont : 6 3,4Cardiologie 3 1,7

Respiratoire 2 1,1

Néphrologie 1 0,6

Soins obstétriques dont : 5 2,9 Accouchement non compliqué 1 0,6

Naissance à risque (sous-poids) 2 1,1

Soins intensifs pédiatriques/ néonataux

2 1,1

Soins de ville 3 1,7Total 175 100,0

Les interventions chirurgicales

Concernant les interventions chirurgicales, sur 147 articles examinés, près d’un quart porte sur plusieurs interventions : au total, les articles retenus analysent 185 interventions chirurgicales distinctes. Trois articles ont examiné un ensemble hétérogène d’interventions chirurgicales, l’un d’entre eux analysant jusqu’à 16 interventions différentes. Les pourcentages indiqués ci-des-sous feront référence au nombre d’articles examinés alors que le Tableau 3 présente (sous le libellé « interventions chirurgicales ») le nombre total d’interventions étudiées par catégorie et les pourcentages qui s’y réfèrent.

a. Chirurgies du cancer

La chirurgie du cancer est un objet d’analyse fréquent dans la littérature : 58 études parmi celles retenues portent sur ce sujet et analysent un total de 90 interventions distinctes sur le cancer.

En termes de résultats, seule une faible minorité ne trouve pas d’association entre volume et qualité (5 études). 86 % des études analysées révèlent une relation positive entre volume et qualité. 3 études concluent à une association plus mitigée dépendant fortement de la procédure analysée et/ou de l’indicateur de qualité retenu.

Sur le plan anatomique, les publications portent le plus souvent sur un seul organe et une seule procédure chirurgicale, essentiellement sur l’appareil digestif (55 %) et dans une moindre mesure sur l’appareil urogénital (21 %). Mais une part non négligeable d’entre elles rassemble au sein d’une même étude plusieurs localisations et, par conséquent, plusieurs procédures chirurgica-les (19 %). Plus précisément, la répartition des études selon les localisations anatomiques des tumeurs est la suivante :

– appareil digestif (55 %) : 8 études sur les résec-tions de l’œsophage, 2 sur les pancréatectomies, 4 sur les pancréatico-duodénomectomies, 2 sur les résections hépatiques, 8 interventions sur le côlon et/ou le rectum, 1 étude portant à la fois sur les gastrectomies et les colectomies ;

– appareil urogénital (21 %) : 6 analyses sur les interventions pour cancer du sein, 1 sur les ovaires, 1 sur l’utérus, 2 sur la prostate et 2 sur la vessie ;

– poumons (2 %) : 1 étude portant sur les pou-mons (thoracotomie pour cancer du poumon) ;

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– autres (3 %) : 2 études portant sur des cancers autres, 1 sur le cancer de la thyroïde et 1 sur un cancer du cerveau (au niveau de la glande pituitaire) ;

– mixtes : cancers différents (9 %) : 5 études intègrent des cancers de localisation différentes cités ci-dessus ;

– mixtes : cancers et autres tumeur (9 %) : 5 autres études intègrent à la fois des cancers de localisation diverse et des interventions hors cancer, portant le plus souvent sur l’appareil cardiovasculaire mais aussi orthopédique.

Cette répartition n’est pas représentative des interventions chirurgicales effectuées mais elle montre cependant l’intérêt particulier qui existe pour les procédures relatives aux cancers dont l’incidence est très importante.

Sur le plan géographique, les États-Unis rassem-blent à eux seuls 60 % des études sur la chirurgie du cancer, suivis du Canada (14 %), du Royaume- Uni (3 études), de la Hollande (3), de l’Allemagne (2), du Japon (2), et enfin de l’Espagne, de la Suède, de l’Australie et de la Corée (chacun 1).

La plupart des études font état d’ajustements ou de contrôles des résultats par un socle minimum de variables sociodémographiques et de comorbidité. Certaines contrôlent également par le statut de l’hôpital ou du chirurgien vis-à-vis de certaines activités, tel que le degré d’enseignement dispensé.

S’agissant des cinq études qui ne repèrent aucune relation entre volume et qualité, il s’avère qu’elles portent toutes sur des tumeurs de l’appareil digestif et que trois d’entre elles s’appuient sur des effectifs très faibles (Cf. Etudes n° 23, 117 et 162 dans l’Annexe 2). Par ailleurs, cette absence de résultat renvoie peut-être à la spécificité du lien volume-qualité selon la nature de la maladie et la procédure analysée, puisque deux études récentes et plus robustes sur le traitement du cancer colorectal ne mettent en évidence aucune corré-lation entre le volume d’intervention d’une part, et le nombre de rechutes et la mortalité d’autre part (n° 48 et 76).

Parmi les trois études présentant des résultats plus contrastés, l’une concerne la résection pancréatique (n° 153), la seconde porte sur le cancer de l’estomac (n° 27) et la troisième (n° 30) couvre cinq types de cancer (côlon, œsophage, foie, sein, poumons).

Tableau 4 Nature des interventions liées au cancer

étudiées dans la littérature Nombre %

Appareil digestif, dont : 32 55,2

Oesophagectomie et/ou résection du cardia 8 13,8

Estomac 2 3,4

Pancréas 8 13,8

Foie - Résection hépatique 3 5,2

Côlon, rectum 10 17,2

Mixte (Gastrectomie, colectomie) 1 1,7

Urogénital, dont : 12 20,7

Sein 6 10,3

Ovaires 1 1,7

Utérus 1 1,7

Prostate (Prostatectomie radicale ou non) 2 3,4

Vessie (Cystectomie radicale) 2 3,4

Bronches, poumons 1 1,7

Autres 2 3,4

Etudes mixtes dont : 11 19,0

Différentes localisations de cancers 6 10,3 Cancers et autres interventions non

5 8,6 liées au cancer

Total 58 100,0

Le nombre de patients inclus ou observés est très variable d’une étude à l’autre : de moins de 200 (oesophagogastrectomie) jusqu’à près de 350 000 dans le cas d’une étude mixte sur plusieurs types de cancers et d’interventions, répartis dans un plus ou moins grand nombre d’hôpitaux.

Les techniques chirurgicales employées peuvent varier d’un malade à l’autre, notamment en fonction du stade de sévérité de la tumeur, mais aussi d’un établissement à l’autre et/ou d’un chirurgien à l’autre. Le recrutement des patients opérés n’est pas non plus toujours homogène selon les zones géographiques. Dans le cas du cancer, il faut garder à l’esprit que souvent l’intervention chirurgicale n’est qu’une étape dans un processus de traitement plus global, relayée par exemple par de la chimio-thérapie et/ou de la radiothérapie, ce qui n’est pas sans influence sur les indicateurs de qualité utilisés. En effet, la pratique de ces thérapies complémentaires doit se conformer aux recom-mandations de bonnes pratiques. Ainsi, pour certains cancers étudiés ici, il est capital que l’analyse tienne compte de l’existence de ces traitements complémentaires lorsqu’ils sont indiqués.

b. Interventions cardio-vasculaires

67 études portent sur une ou plusieurs interven-tions cardio-vasculaires. L’intervention chirurgicale la plus souvent étudiée est le pontage aorto- coronarien (PAC). Le PAC est une intervention

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à cœur ouvert, devenue relativement commune, coûteuse, présentant un risque élevé de mortalité et qui nécessite une compétence technique importante.

18 études évaluent l’effet du volume de pontages sur les résultats obtenus. A l’exception de deux d’entre elles, toutes ces études montrent une relation positive entre le volume d’activité des établissements et des chirurgiens et de meilleurs résultats, mesurés le plus souvent par la mortalité à l’hôpital et/ou à 30 jours.

Parmi ces études, l’une d’entre elles observe les résultats en termes d’infections nosocomiales après l’opération (n° 40), une autre compare le temps d’attente avant l’opération dans différents établissements (n° 45) et une troisième intègre également les durées de séjours (n° 74). Près de la moitié des publications évalue l’activité des chirurgiens en plus de (ou au lieu de) l’activité des établissements. Elles concluent toutes que le volume d’activité des chirurgiens a un impact significatif sur la qualité. Une seule d’entre elles suggère que le volume d’activité du chirurgien n’a pas d’effet sur les résultats des PAC (réalisés à « cœur battant ») dans les établissements à haut volume d’activité (n° 13). Mais cette étude trouve une relation négative entre le volume d’activité des chirurgiens (même dans les établissements à forte activité) et la mortalité pour les pontages réalisés avec « circulation extracorporelle ».

Tableau 5 Nature des interventions cardio-vasculaires


Pontage aortocoronarien 18 26,9

Intervention coronaire percutanée 11 16,4Réparation de l’anévrisme de l’aorte

10 14,9abdominale

Angioplastie et thrombolyse 7 10,4

Endartériectomie de la carotide 7 10,4

Remplacement de la valvule sigmoïde 4 6,0Angioplastie coronaire percutanée

4 6,0transluminale

Pose de stent coronaire 2 3,0

Autres 4 6,0

Total 67 100

Une étude française exploitant les données de registre de l’Agence Régionale d’Hospitalisation d’Ile-de-France suggère qu’il n’y a pas de relation entre le volume de pontages de l’établissement et le taux de mortalité pour les patients à bas risques (cas non-urgents et non compliqués), mais que les taux de complication y sont plus élevés (n° 39). En revanche, l’étude montre que les taux

de mortalité et de complication sont liés de manière significative au volume d’activité pour les inter-ventions urgentes. Une autre publication (n° 141) compare les taux de mortalité des hôpitaux classés par groupes selon des seuils d’activité utilisés par Leapfrog6 aux Etats-Unis : au-delà de l’existence réelle d’un lien volume-qualité, cette étude montre qu’il existe des variations intra-classes importantes (c’est-à-dire des variations à l’intérieur de ces groupes d’hôpitaux définis).

Les 9 études sur la réparation de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), qui est une intervention extrêmement délicate nécessitant une greffe dans l’aorte, trouvent toutes une relation négative entre le volume d’activité et la mortalité.

La grande majorité des études examinant diffé-rentes interventions coronaires sont unanimes dans leurs conclusions : il existe un impact du volume d’activité, non seulement des établisse-ments, mais aussi des chirurgiens, qui permet de réduire la mortalité et d’augmenter la survie des patients. Ainsi, une étude (n° 10) démontre que, pour un chirurgien, c’est son volume annuel d’activité qui prend le pas sur son nombre d’années d’expérience. Une autre étude, (n° 29) axée sur le remplacement de la valvule sigmoïde chez les personnes âgées, suggère que les établissements à bas volume suivent moins bien les recomman-dations cliniques et les évolutions technologiques les plus récentes.

Une étude japonaise n’observe aucun lien entre le nombre d’angioplasties réalisées pour infarctus du myocarde aigu (IMA) dans les établissements, et les taux de mortalité (n° 127). La seule autre étude suggérant que le volume d’interventions coronaires par chirurgien n’a pas d’impact sur les résultats vient des Etats-Unis, mais elle est basée sur un échantillon très réduit de 9 chirurgiens.

Une étude internationale compare les résultats (mortalité à l’hôpital) des interventions coronaires percutanées à partir de 4 registres européens, 3 registres japonais, 4 registres américains et 2 registres internationaux (n° 126). Elle observe que, dans chaque pays, il existe une relation inverse entre le volume d’interventions réalisé et la mortalité. En parallèle, l’étude montre que, dans l’ensemble, la qualité des soins est meilleure au Japon, où même les établissements ayant une faible activité ont des résultats comparables aux meilleurs établissements des autres pays.

6 Leapfrog est un groupement d’employeurs qui achètent des soins de santé aux États-Unis. Il vise à améliorer la qualité, la sécurité et la transparence des soins achetés pour les Américains. Pour choisir les hôpitaux et juger de leur qualité, un des critères utilisés est le volume d’activité concernant les interventions chirurgicales.

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c. Interventions orthopédiques

18 articles évaluent diverses procédures chirurgi-cales orthopédiques, notamment la prothèse totale de la hanche et du genou. La quasi-totalité confirme que les résultats en termes de mortalité, de réadmission, de complications postopératoires (telles que dislocations, embolie, infection, etc.) et de durée de séjour après opération s’améliorent avec le volume d’activité des établissements et/ou des chirurgiens (Cf. Tableau 6).

La plupart des études examinent à la fois le volume d’activité spécifique de l’établissement et celui des chirurgiens. L’une d’entre elles (n° 37) suggère que si le nombre (volume) de prothèses de hanche réalisées par le chirurgien est un déterminant significatif des résultats, ce n’est pas le cas du volume global d’activité orthopédique de l’établissement.

Une autre étude (n° 95) observe que la relation entre le volume des interventions et la qualité n’est pas systématique et que, dans le contexte améri-cain, le type de HMO7 ou d’assurance des patients peut avoir plus d’influence sur les résultats.

Tableau 6 Nature des interventions orthopédiques


Arthroplastie totale de la hanche 5 27,8

Arthroplastie totale du genou 4 22,2

Arthroplastie totale de l’épaule 3 16,7Intervention majeure sur la hanche

1 5,6et le genou

Fracture de la hanche 3 16,7

Scoliose pédiatrique 1 5,6

Réparation du poignet 1 5,6

Total 18 100

d. Autres interventions chirurgicales

Nous avons également recensé 15 autres interventions chirurgicales étudiées dans la littéra-ture qui ne se rattachent à aucune des catégories précédentes (Cf. Tableau 7).

7 Le Health Maintenance Organization (HMO) constitue une forme d’organisation de managed care qui contracte directement avec les producteurs de soins (sur une base tarifaire et de contenu des prestations de soins délivrées) et qui couvre les assurés à la condi-tion que ceux-ci ne consultent que les producteurs de soins agréés par le HMO.

Tableau 7 Nature des autres interventions chirurgicales


Chirurgie bariatrique 3 20,0

Cataracte 3 20,0

Incontinence urinaire 1 6,7Interventions gastro-intestinales

1 6,7complexes

Reconstruction pelvienne 1 6,7

Chirurgie pédiatrique 3 20,0

Dérivation ventriculo-péritonéale 1 6,7

Hémorragie sous-arachnoïdienne 1 6,7

Cholecystectomie laparoscopique 1 6,7

Total 15 100

Parmi ces études, trois analysent l’impact de l’activité du chirurgien sur les résultats après une chirurgie de la cataracte :

– La première, une étude américaine (n° 175), observe qu’il existe une relation positive et significative entre le volume d’activité des chirurgiens et de meilleurs résultats (taux de complications) et que cette relation se confirme même pour des seuils d’activité très élevés (> 1 000 actes par an).

– Une deuxième étude, anglaise (n° 15), trouve des résultats similaires.

– Toutefois, une autre étude menée par les mêmes auteurs (n° 14), réfute ces résultats en introduisant un meilleur contrôle du case-mix. Les auteurs soulignent l’importance de bien contrôler les facteurs de risque pour attester de la fiabilité d’une étude volume-qualité sur la chirurgie de la cataracte.

La plupart des autres études sur les interventions listées dans le Tableau 7 confirment le lien significatif et positif entre volume d’activité et qualité des résultats obtenus, sauf pour la pancréatectomie pédiatrique (n° 162). Notons toutefois qu’en raison de la rareté de cette opération, les résultats de cette étude ne s’appuient que sur cinq cas.

Soins médicaux et prises en charge de services spécifiques

Certaines études ne portent pas sur des interventions bien ciblées, mais sur des soins non chirurgicaux ou sur des prises en charges globales assurées par des services et des unités de soins spécifiques. Au total, nous avons repéré 28 études qui entrent dans ce cadre.

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Cinq études portent sur des procédures obstétri-ques et sur la prise en charge des nouveau-nés prématurés. Les études analysant l’activité dans les centres de soins intensifs pour les prématurés concluent en général que la mortalité néonatale diminue avec l’activité du centre ; seule une étude anglaise apporte des conclusions différentes. Sur deux études observant la relation entre le volume d’accouchements des femmes enceintes à faible risque et les taux d’intervention pour complica-tions, ainsi que la mortalité néonatale, la première (australienne) ne constate aucune corrélation, tandis que l’autre (allemande) observe des taux de mortalité plus élevés dans les cliniques à faible volume d’activité. Précisons que, contrairement à l’étude allemande, l’étude australienne ne contrôle pas les facteurs de risques.

Nous avons isolé 6 études qui s’intéressent davantage à la prise en charge globale à l’hôpital des pathologies (principalement cardiaques mais aussi respiratoires) qu’à des interventions spécifi-ques. Elles suggèrent toutes que les patients traités dans des établissements à haut volume ou par des médecins à forte activité (expérimentés) ont des taux de survie plus élevés. Une autre étude porte sur la prise en charge d’une maladie rare (systémique lupus erythematosus) et suggère également que l’expérience des médecins (mesu- rée par le volume de patients traités) est un facteur important de réduction de la mortalité.

14 études évaluent le volume d’activité de services ou d’unités spécifiques de prestation de soins, notamment les centres de traumatologie. Les résultats concernant ces centres de traumatologie ne semblent pas tranchés puisque la moitié des études mettent en évidence une relation signifi-cative entre le volume d’activité des centres et la qualité, tandis que l’autre moitié observe que le vo-lume n’a pas d’effet sur les résultats. Cependant, même les études validant la corrélation volume-qualité tempèrent cette conclusion en indiquant que cette relation est surtout vérifiée pour les cas les plus compliqués. Enfin, une publication portant sur les unités de soins intensifs pour trois diagnostics principaux, montre que le volume a un effet significatif pour les patients souffrant d’affections respiratoires compliquées ou gastro-intestinales, mais pas pour ceux ayant des problèmes neurologiques.

Soins de ville

Citons également 3 études fondées sur l’analyse du volume d’activité en soins de ville. Même si ces études n’entrent pas dans notre champ d’analyse stricto sensu, elles ont été conservées dans la revue de la littérature dans l’objectif de replacer les résultats des études hospitalières dans un

contexte plus large. La première étude porte sur la relation entre le volume d’activité (visites en am-bulatoire et séjours) des centres psychiatriques et la qualité des soins fournis mesurée par les indicateurs HEDIS8 : elle établit une relation positive (n° 8).

La deuxième étude évalue le nombre de patients traités par médecin généraliste et conclut que les patients âgés diabétiques consultant des médecins ayant une activité importante ont plus de chances de recevoir des soins de bonne qualité (n° 4). En revanche, une troisième étude américaine arrive à la conclusion inverse : elle montre que les médecins ayant une patientèle importante réalisent leurs consultations plus rapidement, ce qui a un effet néfaste sur la qualité, mesurée par la satisfaction des patients et le taux des soins préventifs fournis (n° 105).

Effet pervers d’une trop forte activité

Par ailleurs, nous avons repéré 3 études (n° 172, 173 et 174) démontrant qu’un volume d’activité trop élevé pouvait avoir des répercussions néfastes sur la qualité des soins et sur les résultats sanitaires. Une première étude relève une relation positive entre le volume des patients traités par infirmier et la survenue d’événements indésirables. Deux autres études examinent l’activité des services d’urgence et montrent que la mortalité hospitalière y est plus élevée dans les périodes de suractivité. Notons que ces études cherchent à établir l’impact d’une « surcharge » (par exemple un taux d’occupation supérieur à 100 %) sur les résultats et emploient des méthodes différentes de la plupart des études traditionnelles sur le lien volume-qualité. Nous les avons incluses ici à titre illustratif car elles permettent de remettre en perspective la relation volume-qualité, en pointant les risques potentiels d’une suractivité.

1.4.3. Définition de la qualité

Le taux de mortalité est l’indicateur de résultat le plus couramment retenu. Le plus souvent, il s’agit du taux de mortalité à l’hôpital ou bien à 30 jours. De nombreuses études s’intéressent également à la survie du patient sur des périodes plus longues, de 1 à 5 ans (voire 10 ans). Une autre mesure fréquemment utilisée, si l’intervention ou les soins étudiés s’y prêtent, est la durée du séjour d’hospitalisation. La survenue de réadmissions

8 HEDIS (Health Employer Data and Information Set), qui couvre 73 millions d’Américains, est la plus importante base de données aux Etats-Unis. Elle fournit de nombreux indicateurs pour mesurer la performance des soins de santé mentale, notamment en termes de suivi après hospitalisation et de pertinence des traitements médica-menteux (antidépresseurs).

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non programmées, de ré-interventions ou de complications postopératoires est aussi fréquem-ment étudiée. Certaines études s’intéressent, enfin, aux infections ou aux autres événements indésirables survenus à l’hôpital pendant ou après les soins.

Les indicateurs de qualité utilisés concernent, par ordre de fréquence :

– la mortalité hospitalière, la mortalité à 30 jours, 60 jours et à 2 ans ;

– les complications postopératoires et les décès par complications postopératoires ;

– la durée de séjour totale ou celle en soins intensifs ;

– le taux de réadmission à l’hôpital ;

– le taux de ré-intervention ;

– le taux de rechute ;

– le taux de survie globale (à 5 ans, 6 ans, 10 ans et à plus long terme) ou le taux de survie à 5 ans sans rechute ;

– le taux d’apparitions de certaines séquelles (ex. colostomie permanente) ;

– le temps de survie avant décès par cancer ou quelle qu’en soit la cause ;

– le taux d’échec du chirurgien.

De manière générale, on constate que les indicateurs utilisés pour évaluer les résultats sont de plus en plus variés et le plus souvent adaptés aux procédures spécifiques étudiées. Par exemple, les études sur des interventions complexes présentant un risque de mortalité élevé se concentrent sur les taux de mortalité tandis que toutes les études sur les interventions orthopé- diques, telles que la prothèse totale de la han-che ou du genou, examinent non seulement les taux de mortalité mais aussi plusieurs indicateurs de complications postopératoires à long terme (Tableau 8).

Tableau 8 Indicateurs de résultats utilisés selon les interventions étudiées

Chirurgie ChirurgieChirurgie orthophédique

Centres deObstétriquedu cancer cardiaque traumatologie

% des études mobilisant cet indicateur de résultats

Mortalité

Mortalité hospitalière 60,3 71,6 11,1 80,0 60,0

Mortalité à 30 à 90 jours 24,1 19,4 55,6 - -

Taux de survie à long29,3 - - 40,0 -terme (6 mois à 10 ans)

Réhospitalisation

Réadmissions/10,3 1,5 - 10,0 -réinterventions à 30 j

Réadmissions/ - - 27,8 - -réintervention de 60 j à 5 ans

Autre

Complications post-opératoires 29,3 25,4 50,0 - -

Durée moyenne de séjour (DMS) 25,9 10,4 44,4 40,0 20,0

Coût hospitalier 10,3 6,0 16,7 - 20,0

Résultats cliniques du patient 0,0 17,9 11,1 - 20,0

Infections nosocomiales 0,0 3,0 27,8 - 20,0

Autres 8,6 7,5 - - -

Guide de lecture : 60,3 % des études portant sur la chirurgie du cancer ont utilisé la mortalité hospitalière comme indicateur de résultat. La plupart des études utilisent plusieurs indicateurs de résultats conjointement, ce qui explique que les sommes des pourcentages en colonne soient supérieurs à 100 %.

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1.4.4. Définition du volume d’activité

L’indicateur de volume utilisé préférentiellement est le nombre de séjours spécifiquement lié à l’intervention étudiée, et mesuré au niveau de l’hôpital et/ou du chirurgien. Parfois, on y adjoint le volume de consultations réalisées.

Variable continue ou variable en classes

Il existe deux façons de considérer le volume : comme une variable continue ou comme une variable en classes. Considérer le volume comme une variable continue implique que les résultats cliniques varient de manière continue (voire linéaire) selon les différentes valeurs du volume d’activité. Dans une grande majorité des études, le volume est considéré comme une variable nominale, qui regroupe les établissements/chirurgiens dans des catégories définies par des seuils de volumes. Ces seuils de volume et les catégories qui en découlent peuvent être fixés a priori ou a posteriori. La définition a posteriori des catégories est parfois critiquée, avec l’argument que l’analyste peut choisir des points de découpage pour définir des catégories de volume qui optimisent la corrélation volume-résultats. Définir des catégories de volume a priori, avant l’observation des données, est censé garantir une plus grande objectivité. Par ailleurs, notons que dans la plupart des études examinées ici, les seuils sont définis de façon à créer un nombre limité de classes de volume d’importance égale à partir de la distribution observée (de 2 à 4 le plus souvent, fondées sur la médiane ou les quartiles). Le nombre de groupes peut monter jusqu’à 10 quand le découpage se fonde sur les déciles de la distribution.

Le découpage en classes de volume d’activité, d’une part, permet une plus grande souplesse dans la forme du lien testé entre volume et qualité et, d’autre part, facilite la lecture des résultats et leur interprétation par les utilisateurs. Seulement deux études ont traité le volume uniquement comme une variable continue, tandis qu’un quart des études ont utilisé la combinaison des deux approches : par exemple en modélisant d’abord le volume en tant que variable continue pour établir le lien volume-qualité, puis en introduisant des classes de volume pour évaluer les niveaux de risque.

De manière générale, on peut donc dire que la définition de « haut » ou « bas » volume varie d’une étude à l’autre et dépend largement de l’intervention/procédure étudiée. Il est très difficile de fournir un résumé des seuils utilisés par intervention en raison de la multitude des méthodes employées. Au final, pour la plupart des interventions, il n’existe pas de seuils d’activité unanime-

ment acceptés. Par exemple, plusieurs études américaines ont remis en question la pertinence des découpages a priori et la validité des seuils de volume utilisés comme indicateurs de qualité par le groupe Leapfrog aux Etats-Unis. Ces études indiquent que les variations de mortalité intra-classe demeurent importantes dans les classes créées par Leapfrog.

Volume d’activité mesuré par établissement ou par médecin ?

La plupart des études se sont concentrées sur le volume d’activité global, mesuré au niveau de l’établissement de soins. Cependant, plus d’un tiers des études (63) s’intéressait également au nombre d’interventions réalisée par les praticiens, chirurgiens notamment. Ces études démontrent majoritairement (96 %) une relation positive entre la qualité des résultats et le volume d’activité de ceux-ci.

Il est clair que l’activité d’un établissement et de ses chirurgiens sont corrélées. Il n’existe toutefois pas de conclusions définitives sur l’importance relative de chacune dans le niveau de résultats. En effet, peu d’études ont essayé de distinguer, en utilisant par exemple des modèles hiérarchiques, l’effet du volume de l’établissement de l’effet de l’activité du chirurgien. De manière générale, ces études suggèrent, d’une part, que le volume d’activité de l’établissement et du chirurgien sont tous les deux significatifs même lorsqu’ils sont contrôlés simultanément et, d’autre part, que l’impact spécifique du volume d’activité des chirur-giens persiste même dans les établissements à très forte activité. Cela étant, l’importance relative du volume d’activité de l’établissement ou du chirurgien semble varier d’une procédure à l’autre et en fonction de l’indicateur de résultat utilisé.

1.4.5. Ajustement par les caractéristiques cliniques du patient (case-mix)

Les caractéristiques des patients, telles que l’âge, le sexe, la gravité de la maladie, les comorbidités existantes, le statut socio-économique, etc. influent sur les résultats d’une intervention ou d’un traitement. Dans les études qui tentent d’expliquer les variations des résultats obtenus en fonction du volume d’activité, il est important de s’assurer que ces caractéristiques n’influencent pas la relation volume-qualité de manière indue. La revue de la littérature de York (Sowden et al., 1997) avait notamment critiqué la qualité de l’ajustement par les caractéristiques cliniques des patients (ca-se-mix) dans les études évaluées : «... la plupart des recherches ne contrôlent pas suffisamment

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les caractéristiques cliniques des patients traités dans différents établissements ».

De ce point de vue, on constate que les études réalisées au cours des dix dernières années se sont beaucoup améliorées. Nous n’avons repéré aucune étude hospitalière qui ne contrôle pas les facteurs de risque basiques des patients. Au mi-nimum (dans les études basées sur des données administratives), les résultats sont ajustés par l’âge, le sexe, ainsi que par un indice de comorbi-dité (tel que l’indice de Charlson). Mais la plupart des études introduisent d’autres types de contrôle clinique, en testant différents indices de gravité et de morbidité en plus de l’indice de Charlson.

Signalons que 40 études introduisent également des variables socio-économiques relatives aux patients, en s’appuyant généralement sur l’appa-riement entre différentes bases de données. Les études fondées sur des registres de pathologies spécifiques présentent dans l’ensemble un très bon contrôle de la morbidité, assis sur un large spectre d’indicateurs cliniques. Par exemple, les études sur les interventions pour cancer ajustent par le type de tumeur, le stade de gravité et l’état de santé général des patients (tension artérielle, diabète, problèmes cardiaques, etc.).

Partie 2 Causalité entre volume d’activité et qualité :

éléments théoriques

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2. Causalité entre volume d’activité et qualité : éléments théoriques

2.1. Introduction

Malgré l’existence d’un important corpus de recherches empiriques sur le lien entre les volumes d’activité de soins spécifiques et les résultats en termes de santé des patients (Cf. partie 1), peu d’études se sont concentrées sur l’explication de ce lien. Deux questions sont essentielles pour comprendre le lien volume-qualité : d’une part, le sens de la causalité entre volume et amélioration de la qualité et d’autre part, les dynamiques sous-jacentes expliquant cette causalité. Si le volume génère de la qualité, il est important de comprendre pourquoi et comment en identifiant les mécanis- mes qui sous-tendent ce lien.

En premier lieu, dans le contexte du marché hospitalier, le sens de la causalité dans la relation observée entre volume et qualité doit être questionné. Deux hypothèses principales ont été mises en avant :

– La théorie des effets d’apprentissage (ou «la pratique rend parfait»), selon laquelle la qualité des soins dispensés par les médecins et les hôpitaux augmente lorsqu’ils soignent plus de patients (grâce à une expérience accrue). Cela suggère notamment que la relation volume-qualité résulte d’économies d’échelle ;

– La théorie des « renvois sélectifs », selon laquelle on oriente plus volontiers les patients vers des médecins et des établissements de bonne réputation qui offrent des soins de qualité. Contrairement aux effets d’apprentis-sage, la théorie des renvois sélectifs suppose que c’est la qualité qui engendre le volume plutôt que l’inverse.

La plupart des travaux théoriques et empiriques consacrés au lien volume-qualité proviennent de l’économie industrielle et utilisent le concept « d’économies d’échelle » pour expliquer le lien volume-qualité. Les sources d’économies d’échelle peuvent être statiques ou dynamiques. Les effets d’apprentissage, correspondant à une production plus efficiente avec l’expérience accumulée, ont été particulièrement bien démontrés dans un grand nombre de secteurs d’activité.

Cette partie est organisée de la manière suivante : nous présentons tout d’abord (section 2.2) le concept d’économies d’échelle, nécessaire pour comprendre les questions qui se rapportent aux volumes d’activité des établissements de soins. Nous développons ensuite la littérature sur les effets d’apprentissage, qui

semble être particulièrement pertinente pour appréhender la façon dont le volume influence la qualité (section 2.3). Nous introduisons d’abord les aspects théoriques de la courbe d’apprentis-sage, puis nous cherchons à identifier la façon dont le volume est lié aux coûts et aux résultats, en exploitant les résultats empiriques provenant d’autres secteurs d’activité. Dans une dernière section, nous proposons une synthèse des ensei-gnements pouvant être tirés des études réalisées sur l’hôpital, en observant les études empiriques questionnant le sens de la causalité entre volume et qualité et l’importance de l’effet d’apprentissage, ainsi que les mécanismes sous-jacents (section 2.4).

2.2. Les économies d’échelle

Dans le cas d’une entreprise, on dit qu’il existe des économies d’échelle sur une gamme de produits si les coûts moyens de long terme baissent à la suite d’une augmentation dans l’échelle de production. La théorie économique néoclassique postule souvent une relation entre les coûts de long terme et la taille de l’entreprise, qui suit une courbe en U. Pour les hôpitaux, qui sont des entreprises produisant une multiplicité de biens et de services, de nouveaux concepts ont été introduits afin de distinguer les économies d’échelle d’ensemble (ray scale) des économies spécifi-quement reliées à un produit donné. De manière générale, ce terme englobe tous les facteurs qui expliquent que les coûts unitaires de production diminuent lorsque la taille d’une entreprise ou de l’un de ses services augmente.

Enfin, le concept « d’économies de gamme » désigne les réductions dans les coûts de production réalisées lorsqu’une entreprise élargit sa gamme de produits et de services (production conjointe). Il faut pour cela qu’elle puisse utiliser des inputs identiques, les mêmes installations et le même personnel pour produire plusieurs produits ou services.

Globalement, deux sources d’économies d’échelle sont distinguées : les économies d’échelle internes et les économies d’échelle externes. Ces deux termes sont utilisés différemment par les divers auteurs selon le degré d’agrégation choisi pour séparer les deux niveaux. Par exemple, dans le domaine hospitalier, les économies d’échelle internes se référeront souvent à l’hôpital, et les économies d’échelle externes à la région (ou au secteur sanitaire).

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Pour comprendre comment le volume d’activité peut améliorer les résultats sanitaires dans les établissements de soins, la littérature sur les économies d’échelle internes semble particulière-ment intéressante. Cependant, il est impossible d’évoquer les économies internes sans considérer également les répercussions que pourrait avoir la taille de l’établissement sur d’éventuelles économies d’échelle externes. Nous introduisons ici brièvement les économies d’échelle externes dans la mesure où elles occupent une place importante dans la littérature en économie de la santé et qu’il est indispensable de comprendre leur influence sur la performance d’un établis-sement de santé donné. Par la suite, nous nous restreindrons aux aspects internes des économies d’échelle, c’est-à-dire aux économies d’échelle réalisées au niveau d’un établissement donné.

2.2.1. Les économies d’échelle externes

Les économies d’échelle externes sont constituées par les avantages qu’une entreprise tire du pouvoir qu’elle exerce sur son environnement (Vettori, 2000). De ce fait, elles découlent de l’action de plusieurs agents économiques. Une entreprise de grande taille qui aurait une situation de monopole ou une situation de leader pourrait, si la concurrence est mal organisée, jouir du pouvoir de fixer les prix sur le marché. Ceci renvoie à la question de la taille de l’entreprise, appréhendée de façon absolue ou relative (par rapport à la concurrence locale), et fait donc référence à un éventuel « pouvoir de monopole ».

Les économies d’échelle externes ont une influence sur la performance des établissements et d’un secteur car elles influencent le comportement de la concurrence et les relations de pouvoir qui prévalent. Elles touchent directement à l’analyse de la concentration sectorielle.

Le marché hospitalier a traditionnellement constitué un champ d’application important pour les politiques antitrust et la littérature sur les écono-mies/des économies d’échelle et de gamme dans le secteur hospitalier est abondante. Il existe, par exemple, de nombreux travaux sur l’existence d’économies d’échelles et sur leur importance dans la production afin de déterminer la meilleure configuration pour l’ensemble des services hospitaliers, ainsi que le niveau d’activité optimal dans les hôpitaux. La revue de York (Sowden et al., 1997) propose une évaluation synthétique de cette littérature et conclut que les économies d’échelle semblent concerner davantage les petits hôpitaux. De plus, les auteurs rappellent que des estimations fiables d’économies d’échelle ne peuvent être obtenues que si tous les autres

facteurs sont contrôlés par ailleurs, bien qu’il semble extrêmement difficile d’ajuster toutes les différences de case-mix et de qualité des soins entre les différents hôpitaux.

Plus récemment, des travaux – limités mais néanmoins en plein développement – ont examiné l’impact sur la qualité des soins de la concentration ou du niveau de concurrence dans le marché hospitalier. Gaynor (2004, 2006) présente un bon résumé de la littérature théorique et empirique concernant la concurrence sur le marché de la santé, et ses impacts sur la qualité et le bien-être social. Il souligne que la théorie montre que la concurrence contribue à augmenter la qualité lorsque les prix sont fixés (régulés), comme c’est le cas de la plupart des services sur le marché hospitalier français. Toutefois, les démonstrations empiriques semblent parfois contradictoires et invitent à ne pas tirer de conclusions définitives sur l’impact de la structure du marché sur les indicateurs de qualité, notamment sur la mortalité à l’hôpital. Les limites méthodologiques de ces études sont bien soulignées par Gaynor. Retenons surtout que cette littérature restreinte provient majoritairement des États-Unis et qu’elle suggère, globalement, que la concurrence contribue à augmenter la qualité.

2.2.2. Les économies d’échelle internes

Les économies d’échelle internes résultent des avantages procurés par la taille au niveau de la gestion et de la production pour une entreprise donnée (ou un seul service). Cela fait référence à toutes les améliorations de gestion rendues possibles par l’accroissement de la taille, d’une part avec la standardisation, la mécanisation, etc. et d’autre part par l’amélioration de l’organisation et la planification (production « à temps », automa-tisation, mais aussi partage du temps de travail, informatisation, etc.). Ceci démontre l’importance de la technique de production lorsque le coût de production croît plus lentement que la capacité de production générée, mais aussi l’importance de l’apprentissage lorsque le nombre d’erreurs diminue avec la quantité produite et que la production est mieux répartie.

On peut alors distinguer deux sources d’économies d’échelle internes : statiques et dynamiques. Les économies d’échelle internes statiques sont directement liées au processus de production et permettent une réduction des coûts unitaires par une augmentation de la production à un moment donné (l’élasticité des coûts par rapport à la production est inférieure à 1). Les coûts unitaires diminuent au moment t à cause d’une baisse des coûts marginaux ou à cause de l’existence de coûts fixes de production.

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Les économies d’échelle internes dynamiques mettent en rapport la diminution des coûts unitaires avec l’augmentation de la production cumulée, ce qu’on appelle également des effets d’apprentissage. Les économies d’échelle dyna-miques peuvent aussi provenir d’améliorations de l’organisation du travail, de progrès technolo-giques et de la capacité des employés à mieux travailler (Vettori, 2000).

Bien qu’en théorie l’effet d’apprentissage ne soit que l’une des sources possibles d’économies d’échelle internes, c’est sur ce sujet spécifique que la littérature a été la plus riche et la plus essentielle pour comprendre les mécanismes du rapport de causalité entre volume et qualité.

2.3. Théorie de la courbe d’apprentissage (learning by doing)

Le terme général de fonction d’apprentissage, ou fonction de progrès, a été introduit dans la littérature à partir d’études plus anciennes portant sur l’industrie aéronautique, la construction navale et l’industrie lourde. Dans les années trente, Wright (1936) a observé que le coût direct généré par la production d’une cellule d’avion diminuait avec la quantité cumulée de cellules d’avions produites. Ce résultat a été largement corroboré par d’autres études réalisées dans les années quarante dans le secteur de l’industrie aéronautique - mais aussi par la suite dans une variété de secteurs indus-triels – et qui ont démontré que le coût marginal de production décroît avec l’expérience cumulée (Hirsch, 1952 ; Hirsmann, 1956 ; Liebermann, 1984). Cette chute du coût marginal est connue sous le nom d’effet d’apprentissage (learning by doing). Des études plus récentes ont égale-ment mis en évidence l’existence d’une courbe d’apprentissage dans les sociétés de services (Darr et al.1995).

La forme conventionnelle de la courbe d’appren-tissage est :

Y = αX-b (1)

où Y désigne le coût direct pour produire la Xème

unité. X désigne la production cumulée (volume), α est le coût de production de la première unité, et b « l’élasticité d’apprentissage » qui définit le taux de réduction des coûts à mesure que le volume (production cumulée) augmente. Dans cette équation, la production cumulée X est une variable proxy de la connaissance acquise à travers la production.

La forme fonctionnelle la plus appropriée pour la courbe d’apprentissage n’a pas véritablement été testée, mais un grand nombre d’études ont montré que la relation log-linéaire était bien adaptée. La courbe d’apprentissage a été utilisée comme fondement dans des stratégies de fabrication, des processus marketing, mais aussi pour mettre en œuvre des politiques antitrust.

Si la présence d’une courbe d’apprentissage est bien documentée dans un grand nombre d’industries, les dynamiques du lien entre volume (production cumulée) et apprentissage sont moins bien établies. L’apprentissage pourrait se développer à travers l’expérience accumulée par les travailleurs ou par l’encadrement (manage-ment), une meilleure coordination des processus de production, mais aussi à travers un investis-sement croissant dans des équipements plus performants.

À la fin des années soixante, les travaux du Boston Consulting Group ont démontré la grande utilité du concept de la courbe d’apprentissage (ou « courbe d’expérience » comme les auteurs l’ont qualifiée) et ont suggéré que cette courbe d’apprentissage était la résultante de l’apprentis-sage au travail, de l’amélioration des processus de production (organisation et coordination du travail), de la standardisation de la production et d’économies d’échelle statiques. Ils n’ont pas essayé de distinguer le rôle de chacun de ces différents éléments. Mais plusieurs études ont par la suite essayé de différencier les écono-mies d’échelle statiques - qui postulent que le volume actuel affecte les résultats actuels - des effets dynamiques d’apprentissage qui postulent que le volume actuel affecte à la fois les résultats actuels et futurs. La plupart des études industriel-les suggèrent que les économies d’échelle stati-ques sont significatives, mais restent beaucoup moins importantes que les économies générées par les effets d’apprentissage (Stabaugh et Town-send, 1975 ; Lieberman 1984). Lieberman (1984) a également démontré qu’il existe des différences, faibles mais néanmoins significatives, dans la pente de la courbe d’apprentissage entre diffé- rents produits. L’effet de l’apprentissage est d’autant plus important (c’est-à-dire que la pente de la courbe d’apprentissage est d’autant plus grande) que les dépenses en recherche et développement, ainsi que l’investissement en capital (humain et technique) dans une entreprise sont élevés.

Toutefois, certaines études ont démontré qu’il existe des limites aux potentialités des effets d’apprentissage ceux-ci sont notamment condi- tionnés à la capacité de l’encadrement (management) à tirer le meilleur parti des ressources mises à sa disposition (Kimberly, 1981 et Huber, 1991).

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1987). Il est probable que certains patients (ou leurs médecins) choisissent des hôpitaux en fonction de leurs résultats et de leur réputation plu-tôt que ceux qui sont situés à proximité ; cela aurait pour conséquence d’augmenter le volume des patients dans les meilleurs hôpitaux. Ce concept est baptisé « renvoi sélectif ». On s’attend à ce que ce renvoi sélectif soit plus massif pour des situations non urgentes et nécessitant l’adressage d’un médecin, mais qui présentent des risques et/ou des complications élevés.

Le sens de la causalité a des implications importantes pour la mise en œuvre des politiques de planification dans le secteur hospitalier. Si le lien existant entre volume et qualité est majoritairement dû à des effets d’apprentissage, la centralisation de certains services serait notam-ment susceptible de présenter un intérêt général. Si l’explication principale est plutôt le renvoi sélectif, la régionalisation pourrait entraîner une réduction de la concurrence, sans améliorer la qualité observée. En outre, la forme fonctionnelle de cette relation « volume-qualité » ainsi que les dynamiques d’apprentissage, c’est-à-dire la façon dont l’apprentissage se développe avec l’expérience et la façon dont il est transféré, constituent des questions importantes pour les établissements de santé et en termes de planification.

2.4.1. Comment le volume engendre-t-il la qualité des soins ?

Tout d’abord, nous ne savons pas avec certitude si la relation entre le volume d’activité et la qualité est linéaire, simplement continue ou définie par un (ou des) point(s) d’inflexion. Le graphique 2 ci-dessous présente quelques formes possibles. Par exemple, introduire un seuil d’activité pour orienter les patients suppose qu’il existe un seul point de coupure (graphique 2.c). Si l’idée d’introduire une seule référence de volume pour distinguer la qualité des hôpitaux est attractive, cela peut être trop simpliste. Les études prove-nant des autres secteurs d’activité montrent par ailleurs que la forme la plus appropriée pour la courbe d’apprentissage est la forme log-linéaire (graphique 2.b).

De plus, l’hypothèse selon laquelle l’apprentissage est associé au volume implique que les effets de l’apprentissage et l’expérience ainsi accumulée persistent au cours du temps. Or, les entreprises et les organisations peuvent perdre (partielle-ment) le gain de l’apprentissage et donc oublier l’expérience accumulée en raison du turnover des employés, des périodes d’inactivité ou de l’incapacité à institutionnaliser le capital de connaissances acquis (Argote et al., 1990 ; Besanko et al., 2007). Ainsi, la recherche académique semble maintenant avoir établi que les taux d’apprentissage peuvent différer selon les situations d’apprentissage et en fonction des biens et services produits.

2.4. L’effet d’apprentissage dans le contexte hospitalier

Par définition, la courbe d’apprentissage s’applique aux coûts de production. Or, dans la littérature médicale, l’apprentissage est mesuré en termes d’amélioration des résultats (c’est-à-dire en général une mortalité plus faible ou moins d’événements indésirables), et non en termes de coûts des soins.

La plupart des études initiales sur la relation entre le volume d’activité chirurgical et les résultats montrent une relation négative entre nombre de patients opérés et mortalité. Ces résultats sont souvent interprétés comme la confirmation de l’existence d’une courbe d’apprentissage (Luft et al., 1979) et donc la justification de concentrer certains services de soins. Il est, en effet, raisonnable de considérer qu’une équipe chirurgi-cale qui effectue une cinquantaine d’interventions cardiaques par mois est plus compétente qu’une équipe qui n’effectue qu’une ou deux interventions par mois.

Cela étant, dans le cas du secteur hospitalier, certains auteurs ont avancé que le lien observé entre volume et qualité pouvait refléter un phé-nomène d’adressage spécifique dans lequel les patients sont orientés vers les hôpitaux ayant de meilleurs résultats (Dranove, 1998 ; Luft et al.,

Graphique 2 Les formes envisageables de la relation « volume d’activité - mortalité »

Mor

talit

é

Mor

talit

é

Mor

talit

é

Volume d'activité Volume d'activité Volume d'activité

a b c

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Par ailleurs, la différence entre les économies d’échelle statiques et les économies d’échelle dynamiques (effets d’apprentissage) est importante pour comprendre cette relation. En ce qui concerne les économies d’échelle statiques, le lieu physique (hôpital) dans lequel volume est concentré importe peu : un volume d’activité élevé générera de bons résultats quel que soit l’hôpital concerné. Pour ce qui est de l’effet d’apprentissage, le lieu ou le mode d’organisation de l’hôpital importe davantage : transférer l’activité d’une organisation (hôpital) à une autre peut entraîner la perte de l’expérience acquise au sein du premier hôpital. De plus, les bénéfices tirés de la concentration du volume dans un seul hôpital se développeraient au fil du temps. Cela implique que les bénéfices nets d’une fusion des établissements hospitaliers seraient moins importants dans les approches de régulation régionale.

Dans l’une des rares études analysant l’importance relative des économies d’échelle statique par rapport à l’apprentissage au cours du temps, Gaynor et al. (2005) mettent en cause l’importance de l’effet d’apprentissage pour les procédures de pontage aorto-coronarien. En examinant la mortalité dans les hôpitaux californiens entre 1983 et 1999, les auteurs suggèrent que le lien volume-qua-lité est expliqué principalement par les économies d’échelles statiques. Ils font également une estimation du niveau d’oubli (érosion des connais-sances acquises) en introduisant les valeurs des volumes annuels d’activité des années antérieures dans leur régression de mortalité. Leurs estimations montrent que les volumes ont uniquement un effet immédiat sur les résultats (seuls les volumes des années présentes sont influents), ce qui suggère que le phénomène d’« oubli » est significatif. Mais les auteurs reconnaissent qu’ils n’ont pas pu examiner correctement la structure de décalage dans le temps dans la fonction d’apprentissage, en raison de la multicolinéarité des données.

Vivian Ho (2002, n°161) avance par ailleurs que l’amélioration des résultats peut être liée au temps (progrès technologique) et à l’accumulation d’une connaissance collective : le présupposé est que l’on peut également apprendre en observant les pratiques des autres (learning by watching). L’auteur utilise des données longitudinales (de 1984 à 1996) pour examiner le lien entre le nombre d’ACPT (angiographies coronaires percutanées transluminales) réalisées dans les années précédentes et les résultats actuels en termes de coût et de mortalité hospitalière, en contrôlant par l’établissement et par des effets temporels fixes. De cette façon, elle distingue l’effet d’apprentissage propre de l’effet des progrès technologiques. Ho observe que l’amélio-ration substantielle des résultats d’ACPT réalisée

au cours de la période était davantage due à la diffusion technologique qu’à des effets d’apprentis-sage. Elle suggère ainsi que la régionalisation de l’intervention ACPT peut entraîner des économies en termes de coûts par patient, mais seulement de faibles améliorations dans les résultats sanitaires.

2.4.2. Effet d’apprentissage ou renvoi sélectif ?

L’étude de Luft et al. (1987) est la première à avoir testé explicitement l’impact du renvoi sélectif par rapport à celui de l’effet d’apprentissage (dénommé par les auteurs « la pratique rend parfait »). En exploitant les données de mortalité liée aux 17 interventions/diagnostics en 1972 dans 900 établissements américains, ils modélisent simultanément l’impact du volume sur la mortalité et l’impact de la mortalité sur le volume d’activité des établissements. Les auteurs observent que les hôpitaux présentant de faibles taux de mortalité attirent les pa-tients hospitalisés pour anévrisme de l’aorte abdominale (AAA), fracture du fémur, ulcère gastrique, ablation de la prostate et cardiaque by-pass (renvoi sélectif). En revanche, pour les infarctus du myocarde, les syndromes de détresse respiratoire, hystérectomie, opéra-tions sur l’estomac et sur l’intestin et la PTH, ils trouvent que l’effet d’apprentissage est significatif. Les résultats pour les autres interventions étudiées ne sont pas concluants (cirrhose, appendicectomie, angioplastie cardiaque, cystectomie, réparation d’hernie, les hémorragies sous-arachnoïdiennes). Ils en concluent que l’importance relative des phénomènes de renvoi sélectif et d’apprentissage varie selon les diagnostics ou la procédure, en fonction des aspects cliniques, mais que les deux explications sont valides.

Farley et Ozminkowski (1992) soutiennent éga-lement que l’impact du volume sur les résultats varie d’une procédure à l’autre et que le renvoi sélectif, ainsi que l’effet d’apprentissage, peuvent être importants. À partir d’une analyse des donnés longitudinale de 500 hôpitaux américains (données de panel), ils concluent qu’une augmentation de volume d’activité réduit la mortalité hospitalière pour l’infarctus du myo-carde, la réparation de hernie et le syndrome de détresse néonatal. En revanche, ils concluent que le renvoi sélectif est significatif pour le pontage aorto-coronarien et qu’il n’y a aucun effet pour la prothèse totale de hanche.

À partir d’une analyse du volume et les résultats de la réparation d’anévrisme de l’aorte abdominale,

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Hannan et al. (1992) pointent que l’effet d’apprentissage, et en particulier la spécialisation des chirurgiens, est un facteur important pour réduire la mortalité. Ils examinent les variations dans les volumes d’activité des chirurgiens et les établissements sur trois ans (1985-1987) pour tester le sens de la causalité avec la mortalité hospitalière. Ils observent que les établissements qui avaient des volumes d’activité élevés initiale-ment attiraient plus de patients dans les années suivantes par rapport à ceux qui avaient un taux de mortalité élevé, mais cet effet (renvoi sélectif) n’était pas significatif pour expliquer la réduction de mortalité observée. En examinant le volume par type de procédure effectué par chirurgien, les auteurs concluent que l’effet d’apprentissage au niveau de chirurgiens est déterminant dans cette relation.

Dans une étude atypique au sein de cette littérature, Tay (2003) examine l’impact de la qualité et de la distance sur le choix d’hôpital des patients Medicare (États-Unis) atteints d’un infarctus du myocarde en 1994. La qualité est mesurée par plusieurs indicateurs : les taux de mortalité et de complications, mais aussi le niveau de ressources dédiées (nombre d’infirmiers par lit), et la capacité de l’hôpital à réaliser deux interventions cardiologiques de haute technologie : la pose d’un cathéter et la revascularisation. L’auteur observe que la demande hospitalière (volume) est négativement affectée par la distance du patient, et positivement par la capacité techno-logique et humaine de l’hôpital. Elle calcule, par exemple, que l’adoption d’un plateau technique permettant la pose de cathéters augmenterait la demande de 65 %, alors que l’accroissement de 1 % du nombre d’infirmiers par lit augmenterait la demande de seulement 24 %. Ainsi, en utilisant une modélisation relativement sophistiquée, Tay démontre que la demande hospitalière (volume) accompagne la qualité. Elle souligne également que l’importance de la distance dans les choix hospitaliers est souvent sous-estimée. Néanmoins, il convient de noter que dans sa modélisation, Tay considère que la qualité est une variable exogène (indépendante) de la demande. Cela dit, elle ne traite pas le problème d’endogénéité poten-tielle entre la demande et la qualité, les hôpitaux pouvant décider de leur niveau de qualité en fonc-tion de la demande existante.

Dans une étude récente, Gowrisankaran et al. (2006) tentent de déterminer, en utilisant des variables instrumentales, si le volume engendre une amélioration des résultats ou si, au contraire, les hôpitaux qui mettent le mieux en œuvre certains types d’intervention attirent plus de patients. Ils testent le rôle de l’apprentissage, de l’oubli et du renvoi sélectif dans l’analyse du lien volume-qualité pour trois procédures chirurgicales : la pancréato-duodénectomie, le pontage aorto- coronarien et la réparation d’anévrisme de l’aorte abdominale. Ils utilisent des données provenant de Floride, entre 1988 et 1999, et de Californie, entre 1993 et 1997. En premier lieu, ils observent un effet causal significatif du volume sur la qualité. De plus, leurs résultats montrent, pour le pontage et l’anévrisme abdominal, que l’effet d’apprentissage joue un rôle important dans l’explication des diffé-rences entre les résultats (ajustés sur le risque) des hôpitaux. Les auteurs notent également que le degré d’oubli dans les organisations diffère de manière significative selon les procédures, l’oubli étant plus lent pour la pancréato-duodénectomie et plus rapide pour le pontage aorto-coronarien.

Cette brève revue de littérature présente les principaux concepts nécessaires pour comprendre la littérature empirique examinant le lien entre le volume de l’activité et la qualité des soins fournis dans les hôpitaux. Le sens de la causalité entre volume et qualité fait toujours débat dans le secteur hospitalier. Toutefois, l’hypothèse selon laquelle, toutes choses égales par ailleurs, la qualité de soins s’améliore avec l’expérience accumulée, a été largement démontrée en économie industrielle. Dans le cas des soins hospitaliers, l’importance de l’effet d’apprentissage semble varier, d’une procédure à l’autre et est significatif, notamment dans le cadre de soins complexes. La littérature montre par ailleurs que le volume d’activité d’un établissement détermine également son niveau d’influence dans sa zone d’implantation et a donc des répercussions sur l’activité des hôpitaux environnants et sur le niveau de concurrence. Les dynamiques d’apprentissage (c’est-à-dire la façon dont l’apprentissage se développe avec l’expé- rience et la façon dont il est transféré) constituent des questions importantes pour les établissements de santé et pour le planificateur qui doit anticiper les risques d’une trop forte concentration.

Conclusion

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Conclusion

Dans ce rapport, nous avons réalisé un examen complet de la littérature portant sur la relation entre le volume d’activité dans les établissements de santé et les résultats des soins au cours des dix dernières années. Nous avons identifié les principales interventions chirurgicales, ainsi que d’autres types de soins fournis à l’hôpital et dans d’autres contextes de soins, dont les résultats ont été étudiés en fonction du volume d’activité. Au total, nous avons examiné 175 articles. La grande majorité des études (84 %) portait sur des inter-ventions chirurgicales, mais on repère, de plus en plus, des études portant sur une grande variété de soins, y compris les soins mentaux et ceux de ville.

Nous avons présenté les principaux résultats et enseignements des études retenues, en décrivant leurs principales caractéristiques méthodologi-ques. Rappelons ici que les méthodes statistiques utilisées se sont nettement améliorées et diversifiées ces dernières années. La littérature sur le lien entre le volume et la qualité des résultats cliniques des établissements de soins suggère clairement que, pour certaines procédures et interventions, on peut sensiblement améliorer la qualité lorsque le volume d’activité augmente. Ceci semble être particulièrement valable pour la plupart de interventions cardio-vasculaires et pour la chirurgie complexe, en particulier dans le traitement des cancers.

Bien que le sens de la causalité et les mécanismes sous-jacents de cette relation fassent toujours débat, il semble que l’effet d’apprentissage au niveau individuel (chirurgien) et au niveau de l’organisation (transfert de connaissance) explique une grande partie de cette corrélation. Toutefois, l’hypothèse du « renvoi sélectif », selon laquelle

les patients sont orientés vers les établissements de qualité, n’est pas complètement réfutée pour certaines procédures hospitalières. À cet égard, il ne faut pas négliger les effets pervers possibles sur la qualité des soins d’une trop forte concentra-tion de l’activité.

In fine, il est important de relever les critères qui tempèrent cette relation. En effet, le lien volume-qualité est sensible :

– à la nature des procédures et interventions analysées, et particulièrement à leur niveau de technicité. Plus l’intervention est spécifique et complexe, plus la corrélation entre volume et qualité est affirmée ;

– aux seuils d’activité retenus dans les études. En l’occurrence, pour la plupart des interven-tions, il n’existe pas de seuil d’activité una-nimement accepté. De plus, certaines étu-des montrent que la relation volume-qualité devient marginale au-delà d’un seuil relative-ment bas ;

– à des évolutions temporelles. L’intensité des relations entre volume et qualité peut évoluer au cours du temps : l’influence du volume sur la qualité peut diminuer, voire disparaître au cours du temps pour certaines procédures, notamment à mesure que la maîtrise de cette procédure s’étend et que celle-ci se banalise.

En tout état de cause, bien que le volume d’acti-vité semble être un critère permettant d’évaluer la qualité des soins, notamment chirurgicaux, il n’est pas le seul à prendre en considération pour mesu-rer et améliorer la qualité dans les établissements de santé.

Bibliographie

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Bibliographie

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Liste des tableaux et graphiques

- 59 -


Liste des tableaux

Tableau 1 Répartition des études par pays .......................................................................................................... 22

Tableau 2 Nature des données utilisées dans la littérature ......................................................................................23

Tableau 3 Nature des soins et des interventions étudiés dans la littérature ........................................................ 23

Tableau 4 Nature des interventions liées au cancer étudiées dans la littérature ................................................. 24

Tableau 5 Nature des interventions cardio-vasculaires étudiées dans la littérature ............................................ 25

Tableau 6 Nature des interventions orthopédiques étudiées dans la littérature .................................................. 26

Tableau 7 Nature des autres interventions chirurgicales étudiées dans la littérature .......................................... 26

Tableau 8 Indicateurs de résultats utilisés selon les interventions étudiées ........................................................ 28

Liste des graphiques

Graphique 1 Répartition des études par année de publication ................................................................................ 21

Graphique 2 Les formes envisageables de la relation « volume d’activité - mortalité »........................................... 36

Annexes

- 63 -


Annexe 1 - Stratégie de recherche bibliographique

Les filtres utilisés pour limiter la recherche sur différentes bases sont :

– Publication dans les dix dernières années

– Uniquement les articles contenant les mots-clés dans les titres et résumés

– Langues utilisées : anglais, français

– Exclusion des revues et des méta- analyses dans « type de publication »

– Inclusion des ouvrages, rapports, thèses, congrès

Research 1 :

Volume and Outcome(s) or Quality or Mortality or Survival or Readmission or Infection or Length of stay

Research 2 :

Physician or Surgeon and Volume and [Quality or Outcomes or Mortality or Survival or Readmission]

Research 3 :

Centralization or Centralized or Centrali-sation or Centralised and Hospitals and [Quality or Outcome(s) or performance]

À partir de ces mots-clés, nous avons procédé à des combinaisons en rajoutant d’autres mots-clés dont : « relationship », « impact », ou « relation ».

Le tableau de la page suivante présente les différentes combinaisons des mots-clés, le nombre d’articles identifiés sur toutes les bases avec ces mots-clés, ainsi que ceux choisis pour la revue, après élimination des articles hors sujets.

Ainsi, nous avons parcouru les titres et/ou abstracts de près de 1 000 articles. Après élimination des doublons, nous avons recensé au total 226 références uniques entrant dans le cadre de l’étude sur l’incidence du volume sur la qualité. 29 articles ont été exclus de la revue car ils ne correspon-daient pas à l’étude empirique ou qu’ils n’avaient pas la relation « volume-qualité » comme pro-blématique principale. 22 autres ont été exclus dans la mesure ou nous n’avons pas réussi à les obtenir dans les délais de notre étude ou à un coût raisonnable.

- 64 -


Étud

e

Mots – Clés

Res

ult

Sele

ct

Research 1

H1

«Volume » [Title/Abstract] AND (« outcomes » [Title/Abstract OR (« quality » [Title/Abstract] OR « mortality » [Title/Abstract] OR « survival » [Title/Abstract] OR « readmission » [Title/Abstract] OR « infection » [Title/Abstract] OR « length of stay » [Title/Abstract])) AND (« hospitals » [Title/Abstract] OR « hospital » [Title/Abstract]) NOT Review [Publication Type] NOT Meta-Analysis [Publication Type] AND « relationship » [Title/Abstract]

Field : Title/Abstract, Limits : added to PubMed in the last 10 years, English, French, published in the last 10 years, Humans

202 123

H2

« Volume » [Title/Abstract] AND (« outcomes » [Title/Abstract] OR (« quality » [Title/Abstract] OR « mortality » [Title/Abstract] OR « survival » [Title/Abstract] OR « readmission » [Title/Abstract] OR « infection » [Title/Abstract] OR « length of stay » [Title/Abstract])) AND (« hospitals » [Title/Abstract] OR « hospital » [Title/Abstract]) NOT Review [Publication Type] NOT Meta-Analysis [Publication Type] NOT « relationship » [Title/Abstract] AND « relation » [Title/Abstract]

Field : Title/Abstract, Limits : added to PubMed in the last 10 years, English, French, published in the last 10 years, Humans.

66 38

Research 1 H3

« Volume » [Title/Abstract] AND (« outcomes » [Title/Abstract] OR (« quality » [Title/Abstract] OR « mortality » [Title/Abstract] OR « survival » [Title/Abstract] OR « readmission » [Title/Abstract] OR « infection » [Title/Abstract] OR « length of stay » [Title/Abstract])) AND (« hospitals » [Title/Abstract] OR « hospital » [Title/Abstract]) NOT Review [Publication Type] NOT Meta-Analysis [Publication Type] NOT « relationship » [Title/Abstract] AND « impact »[Title/Abstract]


200 35

- 65 -


Étud

e

Mots – Clés

Res

ult

Sele

ct

Research 2

D1

« Volume » [Title/Abstract] AND (« outcomes » [Title/Abstract OR (« quality » [Title/Abstract] OR « mortality » [Title/Abstract] OR « survival » [Title/Abstract] OR « readmission » [Title/Abstract] OR « infection » [Title/Abstract] OR « length of stay » [Title/Abstract])) AND (« physician » [Title/Abstract] OR « surgeon » [Title/Abstract] OR « surgical » [Title/Abstract]) NOT « review » [Publication Type] NOT « meta analysis » [Publication Type] AND « relationship » [Title/Abstract]


154 84

D2

« Volume » [Title/Abstract] AND (« outcomes » [Title/Abstract] OR (« quality » [Title/Abstract] OR « mortality » [Title/Abstract] OR « survival » [Title/Abstract] OR « readmission » [Title/Abstract OR « infection » [Title/Abstract] OR « length of stay » [Title/Abstract])) AND (« physician » [Title/Abstract] OR « surgeon » [Title/Abstract] OR « surgical » [Title/Abstract]) NOT « review » [Publication Type] NOT « meta analysis » [Publication Type] NOT « relationship » [Title/Abstract] AND Relation [Title/Abstract]


55 27

Research 2 D3

« Volume » [Title/Abstract] AND (« outcomes » [Title/Abstract] OR (« quality » [Title/Abstract] OR « mortality » [Title/Abstract] OR « survival » [Title/Abstract] OR « readmission » [Title/Abstract] OR « infection » [Title/Abstract] OR « length of stay » [Title/Abstract])) AND (« physician » [Title/Abstract] OR « surgeon » [Title/Abstract] OR « surgical » [Title/Abstract]) NOT « review » [Publication Type] NOT « meta analysis » [Publication Type] NOT « relationship » [Title/Abstract] AND « impact » [Title/Abstract]


160 23

- 66 -


Étud

e

Mots – Clés

Res

ult

Sele

ct

Research 3

C1

(« Centralisation »[Title/Abstract] OR « centralization »[Title/Abstract] OR « centralised »[Title/Abstract] OR centralized[Title/Abstract]) AND ((«hospitals »[Title/Abstract] OR « hospital »[Title/Abstract]) AND « quality »[Title/Abstract] OR « outcomes »[Title/Abstract] OR « performance »[Title/Abstract]) NOT « Review »[Publication Type] NOT « Meta-Analysis »[Publication Type] AND « relationship »[Title/Abstract]


10 2

Research 3

C2

(« Centralisation »[Title/Abstract] OR « centralization »[Title/Abstract] OR « centralised »[Title/Abstract] OR « centralized »[Title/Abstract]) AND (« hospitals »[Title/Abstract] AND (« quality »[Title/Abstract] OR « outcomes »[Title/Abstract] OR « performance »[Title/Abstract])) NOT « review »[Publication Type] NOT « meta analysis »[Publication Type] NOT

« Relationship »[Title/Abstract] AND « relation »[Title/Abstract]


2 1

Cindoc, Embase, Pascal

- Recherché avec les mots clés précédents 363 45

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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8

- 67

-

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Pério

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Pays

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Mét

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Varia

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119

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lisse

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; =

>50

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1992

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319

90-

1993

Cana

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1993

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619

91-

1997

USA/

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94-

1998

USA/

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com

pare

d wi

th lo

w-IA

BP v

olum

e ho

spita

ls.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 69

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

819

99-

2000

USA/

Eigh

t ge

ogra

phics

re

gions

, US

. HM

O

384

plan

s pa

tient

s ;

cove

ring

73 m

illion

s en

rolle

es

notio

nwid

e.

Men

tal h

ealth

ca

re.

Qua

rtile

of

perfo

rman

ce

on e

ach

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tal

heal

th q

uality

m

easu

re. H

EDIS

m

enta

l hea

lth

perfo

rman

ce

mea

sure

s :

7

and

30 d

ays

outp

atie

nt

follo

w-up

afte

r di

scha

rge ;

Acut

e (e

nrol

lees

to

ok a

n an

tidep

resa

nt

cont

inuo

usly

for a

t lea

st

3 m

onth

s) ;

Cont

inua

tion

(enr

olle

es to

ok a

n an

tidep

ress

ant

cont

inuo

usly

for

at le

ast 6

mon

ths)

Pr

actiti

oner

conta

cts

(enr

olle

s to

ok a

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tidep

ress

ant

durin

g at

leas

t th

ree

follo

w-up

vis

its).

Tota

l ann

ual

ambu

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ry

visits

, inp

atie

nt

disc

harg

es

serv

ices,

an

d in

patie

nt

days

- Ho

spita

l le

vel.

Thre

e m

easu

res

of v

olum

e of

men

tal

heal

th s

ervic

es : fi

rst o

utpa

tient

mea

sure

ex

amin

ed th

e to

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nnua

l num

ber o

f pl

an m

embe

rs u

sing

any

ambu

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ry

men

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ealth

ser

vices

. Two

oth

ers :

in

patie

nt v

olum

e of

car

e (th

e to

tal

num

ber o

f mem

bers

with

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inpa

tient

m

enta

l hea

lth h

ospi

taliz

atio

n an

d th

e to

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umbe

r of i

npat

ient

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tal h

ealth

da

ys).

Low

volu

me

of a

mbu

lato

ry

men

tal h

ealth

use

(<1,

090

mea

ntal

he

alth

pat

ient

/yea

r) ; L

ow v

olum

e of

in

patie

nt m

enta

l hea

lth d

ischa

rges

(<

65 In

patie

nt h

ospi

taliz

atio

n/ye

ar) ;

Low

volu

me

of in

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nt m

enta

l hea

lth

days

(<36

inpa

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day

s/ye

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Heal

th e

mpl

oyer

Dat

a an

d In

form

atio

n Se

t (HE

DIS)

20

00 D

escr

iptiv

e da

ta.

Logi

stic

regr

essio

n.Pa

tient

s ch

arat

erist

ics

(age

, sex

), pa

ymen

t met

hod

(Med

icare

, Med

icaid

), re

gion

.

Plan

s in

the

lowe

st q

uarti

le

of o

utpa

tient

and

inpa

tient

m

enta

l hea

lth v

olum

e ha

d :

an 8

,5 (9

5% C

I [co

nfide

nce

inte

rval

]=4,

97 -1

4,37

) to

21,0

9 (9

5% C

I=11

,32-

39,2

8)

times

incr

ease

in o

dds

if po

or 7

- and

30

day

follo

w-up

af

ter d

ischa

rge

from

inpa

tient

ps

ychi

atric

hos

pita

lizat

ion.

Lo

w vo

lum

e pl

ans

had

a 3,

5 ( 9

5% C

I= 2

,15

- 5,6

7)

to 5

,42

(CI=

3,2

1 - 9

,15)

tim

es in

crea

se in

odd

s of

po

or p

erfo

rman

ce o

n th

e ac

ute,

cont

inuo

us a

nd p

rovid

er

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sure

s of

ant

idep

ress

ant

treat

men

t. La

rge

and

cons

isten

t ass

ocia

tion

betw

een

men

tal h

ealth

vol

ume

and

perfo

rman

ce.

919

91 -

1997

US,

North

est

Ohio

Sing

le m

etro

polita

n ar

ea, U

SA

29 h

ospi

tals

Resp

irato

ry n

=

16,9

49

neur

olog

ic

n =

13,8

05;

GI d

idea

ses

n =

12,8

81.

Patie

nts

adm

itted

to IC

U wi

th R

espi

rato

ry

diag

nose

s,

neur

olog

ic di

agno

ses

and

GI d

isord

ers.

In-h

ospi

tal

mor

tality

.Ho

spita

l ad

miss

ion.

Terti

les

of h

ospi

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volu

me :

hig

h,

med

ium

, low

bas

ed o

n cu

t-offs

that

yie

lded

roug

hly

equi

vale

nt n

umbe

r of

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nt in

eac

h vo

lum

e ca

tego

ry. I

n th

e pu

lmon

ary

dise

ase

coho

rt, lo

w-vo

lum

e ho

spita

ls ha

d <

500

adm

issio

ns,

med

ium

-vol

ume

betw

een

500

and

1 00

0 ad

miss

ions

, and

hig

h-vo

lum

e ha

d >1

000

. In

the

GI a

nd n

euro

logy

co

horts

, low

vol

ume

hosp

itals

adm

itted

<

400

patie

nts,

med

ium

-vol

ume

adm

itted

400

to 7

00, a

nd h

igh-

volu

me

adm

itted

> 7

00 p

atie

nts

durin

g th

e st

udy

perio

d.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy.

The

X² te

st o

r ana

lysis

of

varia

nce.

Mod

els

which

are

an

ext

ensio

n of

the

usua

l Co

x re

gres

sion

mod

el.

Usin

g co

x pr

opor

tionn

al h

azar

ds

mod

els

for c

ompa

re in

-ho

spita

ls m

orta

lity b

etwe

en

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les

of h

ospi

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volu

me

for

ICU.

Sev

erity

of i

llnes

s wa

s m

easu

red

usin

g th

e AP

ACHE

III

met

hodo

logy

.

Age,

gen

der,

adm

issio

n se

verit

y of

illne

ss (m

easu

red

by A

PACH

), ad

mitt

ing

diag

nosis

and

sou

rce,

dat

es

of IC

U an

d ho

spita

l adm

issio

n an

d di

scha

rge,

vita

l sta

tus

at d

ischa

rge,

disc

harg

e de

stin

atio

n, IC

U an

d Ho

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l LO

S, p

rese

nce

of s

even

sp

ecific

com

orbi

d co

nditio

ns.

Asso

ciatio

n be

twee

n IC

U vo

lum

e an

d ris

k-ad

just

ed

mor

tality

wer

e sig

nific

ant f

or

patie

nt w

ith G

I dia

gnos

es

and

for s

icker

pat

ient

s wi

th

resp

irato

ry d

iagn

oses

. Ho

weve

r, as

socia

tions

wer

e no

t sig

nific

ant f

or p

atie

nt

with

neu

rolo

gic

diag

nose

s.

The

lack

of a

con

siste

nt

volu

me-

outc

ome

rela

tions

hip

may

refle

ct u

nmea

sure

d pa

tient

com

plex

ity in

hig

her

volu

me

hosp

itals,

rela

tive

stan

dard

izatio

n of

car

e ac

ross

IC

s, o

r lac

k of

effi

cacy

of s

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acce

pted

ICU

proc

ess

of c

are.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 70

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

1019

93 to

19

94US

A 38

Phy

sicia

ns ;

5 hi

gh v

olum

e ce

nter

s; (1

000

pr

oced

ures

per

ye

ar);

12,9

85 P

atie

nts

treat

ed.

Card

io/Pe

rcut

aneo

us

Coro

nary

Re

vasc

ulariz

ation

.In-h

ospi

tal

Deat

h ; m

odel

s pr

edict

ive o

f de

ath

and

the

com

posit

e ou

tcom

e of

de

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Q-w

ave

infa

rctio

n, o

r em

erge

ncy

bypa

ss s

urge

ry.

Phys

ician

ra

tes.

High

and

low

volu

me

oper

ator

s ; 3

8 ph

ycisi

ans

with

>=

30 c

ases

per

yea

r ; th

e av

erag

e ph

ysici

an p

erfo

rmed

a

mea

n +/

-SD

of 1

63 +

/- 24

cas

es p

er

year

; phy

sicia

n op

erat

ors

were

also

di

vided

into

qui

ntile

s by

cas

eloa

d, a

nd

the

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tions

hip

betw

een

case

load

qu

intile

and

risk

-adj

uste

d re

sults

in

low

risk

(ACC

/AHA

A o

r B1)

and

hig

h-ris

k (A

CC/A

HA B

2 or

C) l

esio

ns w

as

eval

uate

d.

Risk

-adj

uste

d m

easu

res

of b

oth

deat

h an

d th

e co

mpo

site

adve

rse

outc

ome

were

inve

rsel

y re

late

d to

the

num

ber o

f cas

es

each

ope

rato

r per

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ed

annu

ally.

Eac

h m

aint

ains

cr

eden

tialin

g st

anda

rds

for

indi

vidua

l phy

sicia

ns a

nd

an in

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nal d

atab

ase

char

acte

rized

by

pros

pect

ive

entry

of s

elec

ted

clini

cal

and

angi

ogra

phic

data

, ro

utin

e po

stpr

oced

ure

anal

ysis

of E

CGs

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ysis

and

codi

ng o

f com

plica

tions

by

trai

ned

pers

onne

l, an

d in

tern

al a

udits

and

che

cks

for d

ata

com

plet

enes

s an

d co

nsist

ency

.

The

rela

tions

of p

hysic

ian

volu

me

and

year

s of

ex

perie

nces

to ra

w an

d ad

just

ed o

utco

me

were

ev

alua

ted

with

leas

t-sq

uare

s lin

ear r

egre

ssio

n te

chni

ques

. mod

els

used

Ri

sk a

djus

tem

ent,

Logi

stic

regr

essio

n M

odel

s.

Base

lines

cha

ract

erist

ics (A

ge,

sex)

, Pre

sent

atio

n wi

th a

cute

M

I (on

set

24 h

ours

), Ca

nadi

an

Card

iova

scul

ar S

ocie

ty a

ngin

a cla

ss, c

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ogen

ic sh

ock,

left

vent

ricul

ar e

ject

ion

fract

ion,

m

odifie

d AC

C/AH

A le

sion

m

orph

olog

y cla

ssific

atio

n sc

ore,

num

ber o

f dise

ased

ve

ssel

s, p

rior b

ypas

s su

rger

y, pr

ior r

este

nosis

, an

d un

stab

le

angi

na w

ere

reco

rded

.

Risk

-adj

uste

d m

easu

res

of

both

dea

th a

nd th

e co

mpo

site

adve

rse

outc

ome

were

in

vers

ely

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ted

to th

e nu

mbe

r of

cas

es e

ach

oper

ator

pe

rform

ed a

nnua

lly b

ut b

ore

no re

latio

n to

tota

l yea

rs o

f ex

perie

nce.

Bot

h ad

vers

e ou

tcom

es w

ere

mor

e clo

sely

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ted

to th

e lo

garit

hm o

f ca

selo

ad (f

or d

eath

, r =

.37,

P

=.01

; for

dea

th, Q

-wav

e in

farc

tion,

or b

ypas

s su

rger

y, r =

.58,

P<.

001)

than

to lin

ear

case

load

.

1119

94

-199

6US

A -N

ew Y

ork

Stat

e an

d Ca

liforn

ia

11,2

25

Med

icare

pa

tient

s ; 4

57

hosp

itals

; 11

popu

latio

n ba

sed

tum

or

regi

strie

s co

verin

g 14

%

of th

e US

po

p. M

edica

re

claim

s fo

r 94%

of

peo

ple

aged

65

yea

rs a

nd

olde

r.

Brea

st c

ance

r op

erat

ions

. 5

-yea

r sur

vival

ra

tes

- All c

ause

s an

d br

east

ca

ncer

spe

cific

- Two

out

com

es

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ysed

: tim

e un

til de

ath

by

any

caus

e an

d tim

e un

til de

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by b

reas

t can

cer.

Hosp

ital r

ates

.Hos

pita

l vol

ume

was

cate

goriz

ed in

to 3

gr

oups

(low

: 0–1

9 ca

ses

per y

ear ;

med

ium

: 20

–39

case

s pe

r yea

r ; hi

gh : 4

0 or

mor

e ca

ses

per y

ear)

with

app

roxim

atel

y eq

uiva

lent

nu

mbe

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f pat

ient

s in

eac

h.

For e

ach

patie

nt w

ith

brea

st c

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r, in

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n ob

tain

ed o

n de

mog

raph

ic ch

arac

teris

tics,

ext

ent o

f di

seas

e, a

nd in

itial t

hera

py.

SEER

info

rmat

ion

has

been

linke

d to

Med

icare

cla

ims

for p

eopl

e ag

ed

65 y

ears

and

old

er. U

sed

Med

icare

Pro

vider

Ana

lysis

and

Revie

w an

d ou

tpat

ient

St

anda

rd A

nalyt

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le d

ata

to d

eter

min

e th

e ho

spita

l at

whi

ch th

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ion

was

perfo

rmed

.

Cox

prop

ortio

nal h

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ds

regr

essio

n m

odel

s fo

r su

rviva

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a/Co

hort

stud

y.

Patie

nt c

hara

cter

istics

(age

and

ra

ce) a

nd tu

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cha

ract

erist

ics

(size

, gra

de, n

odal

in

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men

t, a

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orm

one

rece

ptor

sta

tus)

; com

orbi

dity

in

dex

for e

ach

patie

nt w

ith

Char

lson

Inde

x (c

ompr

ises

15

nonc

ance

r con

ditio

ns, e

ach

of

which

is w

eigh

ted

acco

rdin

g to

its

impa

ct o

n m

orta

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capi

ta in

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e an

d ed

ucat

iona

l le

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the

size

of m

etro

polita

n st

anda

rd a

rea.

A re

latio

nshi

p be

twee

n ho

spita

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ume

and

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ause

a

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tality

, tha

t is

ther

e we

re

mod

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duct

ions

in b

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mor

tality

and

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ast

canc

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r-spe

cific

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tality

am

ong

wom

en tr

eate

d in

ho

spita

ls wi

th a

nnua

l vol

umes

of

40

or m

ore

oper

atio

ns

perfo

rmed

on

Med

icare

bre

ast

canc

er p

atie

nts.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 71

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

1219

92

-199

6UK

regi

on

- Wes

t M

idla

nds

regi

on o

f En

glan

d

1,12

5 pa

tient

s.Ca

rdio

-oe

soph

agea

l ca

ncer

.

30-d

ay m

orta

lity

rate

; 5-

year

sur

vival

ra

te a

nd L

ong

term

sur

vival

. In-

hosp

ital m

orta

lity.Su

rgica

l an

nual

wo

rkla

od.

Surg

eon

work

load

: 41

Infre

quen

t op

erat

ors

< 4

rese

ctio

ns p

er y

ear n

=

146

(13%

); 18

Inte

rmed

iate

ope

rato

rs

betw

een

4-11

rese

ctio

ns p

er y

ear n

=4

88 (

43,4

%);

5 Fr

eque

nt o

pera

tors

12

or m

ore

rese

ctio

ns p

er y

ear n

=49

1 (4

3,6%

); L

ow v

olum

e un

it (<

20

per

year

) ; H

igh

volu

me

unit

(> 2

0 pe

r ye

ar) .

The

stud

y wa

s a

retro

spec

tive

case

-not

e re

view.

Pear

son

and

Man

tel-

Haen

szel

X² t

est f

or lin

ear

asso

ciatio

n to

test

diff

eren

ces

in 3

0-m

orta

lity. K

apla

n-M

eier

su

rviva

l rat

es w

ere

estim

ated

an

d su

rviva

l cur

ves

were

co

mpa

red

by m

eans

of

log

rank

met

hods

. Log

istic

regr

essio

n wa

s us

ed to

id

entif

y pr

edict

ors

of 3

0-da

y m

orta

lity a

nd th

ereb

y to

est

imat

e ad

just

ed o

dds

ratio

s. C

ox’s

prop

ortio

nal

haza

rds

mod

el u

sed

to

iden

tify

pred

ictor

s of

sur

vival

, an

d to

est

imat

e ad

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ed ri

sk

of d

eath

.

All r

esec

tions

; Oes

opha

gus,

Ca

rdia

, Gen

der,

Stag

e,

Amer

ican

Socie

ty o

f An

esth

esio

logi

st (A

SA)

grad

e, s

mok

ing

habi

t, Ag

e,

Dise

ase

site,

Hist

olog

ical

type

, Em

erge

ncy

rese

ctio

n or

El

ectiv

e re

sect

ion,

(ope

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n,

pallia

tive,

cur

ative

), wh

ethe

r pr

eope

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e ch

emot

hera

py

was

adm

inist

red.

In th

is un

sele

cted

pop

ulat

ion-

base

d se

ries

ther

e wa

s litt

le e

viden

ce o

f a tr

end

of

impr

ovin

g 30

-day

mor

tality

rate

wi

th in

crea

sing

work

load

, or

betw

een

work

load

and

long

te

rm s

urviv

al. T

he 3

0-da

y m

orta

lity ra

te w

as s

ignific

antly

in

crea

sed

in p

atie

nts

havin

g em

erge

ncy r

esec

tion

(P =

0,00

5),

in p

atie

nt a

ged

over

70

year

s (P

=0,

001)

. The

mor

tality

rate

wa

s hi

gher

and

long

-term

su

rviva

l wor

se in

the

16%

of

patie

nts

whos

e fu

ll hos

pita

l no

tes

were

not

ava

ilabl

e fo

r re

view.

1319

98-

1999

US -

New

York

Sta

te36

,930

pa

tient

s ;

181

surg

eons

, 33

hos

pita

ls.

CABG

, Cor

onar

y Ar

tery

Byp

ass

Gra

ft.

In-h

ospi

tal

Ope

rativ

e m

orta

lity ra

tes.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Hosp

ital v

olum

e ba

sed

on to

tal n

umbe

r of

off-

pum

p an

d on

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p CA

BG

proc

edur

es p

erfo

rmed

. Sur

geon

s we

re

divid

ed in

to v

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e qu

artile

s wi

th e

qual

nu

mbe

rs o

f sur

geon

s in

eac

h qu

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. Fo

r on-

pum

p su

rger

y, su

rgeo

ns w

ith

very

low

case

per

form

ed 5

2 pr

oced

ures

ov

er th

e 2-

year

per

iod,

with

low

case

52

to 1

55, w

ith m

ediu

m c

ase

156

to

273,

and

hig

h vo

lum

es p

erfo

rmed

>

273

proc

edur

es.

For o

ff-pu

mp

surg

ery,

surg

eon

case

vol

ume :

Ver

y lo

w (<

5

proc

edur

es) ;

Low

(5 -1

0 pr

oced

ures

) ; M

ediu

m (1

1-31

pro

cedu

res)

; Hig

h >3

1.

A re

trosp

ectiv

e co

hort

stud

y an

alyz

ing

the

asso

ciatio

n be

twee

n su

rgeo

n vo

lum

e an

d in

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pita

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tality

rate

for

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ump

and

on-p

ump

CABG

su

rger

y.

Usin

g ra

ndom

-effe

cts

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stic

regr

essio

n m

odel

ing.

Se

para

te m

ultiv

aria

te L

ogist

ic re

gres

sion

mod

els

were

cr

eate

d fo

r on-

pum

p an

d of

f-pu

mp

CABG

. Th

ese

mod

els

inclu

ded

only

patie

nt-le

vel d

ata.

Ran

dom

-ef

fect

s m

odel

s we

re th

en

cons

truct

ed in

ord

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mod

el

the

effe

ct o

f sur

geon

vol

ume

on o

utco

me,

afte

r adj

ustin

g fo

r the

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f hos

pita

l vo

lum

e an

d pa

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cas

e m

ix, u

sing

the

mac

ro P

ROC

GLI

MM

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Mod

el p

erfo

rman

ce w

as

asse

ssed

usin

g th

e c-

stat

istic.

De

mog

raph

ics (i

e, a

ge, g

ende

r, an

d bo

dy s

urfa

ce a

rea

[BSA

]) ;

mea

sure

s of

dise

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seve

rity

(ie, c

linica

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tus,

eje

ctio

n fra

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n, h

istor

y of

pre

vious

m

yoca

rdia

l infa

rctio

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con

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ive h

eart

failu

re,

prev

ious

ope

n he

art s

urge

ry,

and

coro

nary

ana

tom

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nd

com

orbi

ditie

s (ie

, CO

PD,

diab

etes

, ren

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ilure

, pe

riphe

ral v

ascu

lar d

iseas

e,

and

hype

rtens

ion)

.

No a

ssoc

iatio

n be

twee

n th

e nu

mbe

r of C

ABG

pro

cedu

res

perfo

rmed

off-

pum

p by

a

surg

eon

and

in-h

ospi

tal

mor

tality

(p

0.93

) afte

r co

ntro

lling

for h

ospi

tal C

ABG

su

rger

y vo

lum

e an

d pa

tient

-le

vel r

isk fa

ctor

s. A

lso, n

o as

socia

tion

betw

een

the

off-

pum

p CA

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ry m

orta

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rate

and

the

tota

l num

ber o

f bo

th o

ff-pu

mp

and

on-p

ump

CABG

sur

gery

cas

es (p

0.

78).

Howe

ver,

in th

e on

-pum

p CA

BG s

urge

ry c

ohor

t, su

rgeo

ns p

erfo

rmin

g a

high

vo

lum

e of

CAB

G p

roce

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s ha

d sig

nific

antly

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r risk

-ad

just

ed m

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lity ra

tes

amon

g th

eir p

atie

nts

com

pare

d to

th

ose

perfo

rmin

g a

low

and

med

ium

vol

ume

of C

ABG

pr

oced

ures

(p <

0.0

06).

The

abse

nce

of a

n as

socia

tion

for

off-p

ump

surg

ery

is su

rpris

ing

give

n th

e m

ore

tech

nica

l nat

ure

of o

ff-pu

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CABG

sur

gery

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 72

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

1419

96 -

2001

UK

667

case

s of

ph

arm

aco-

em

ulsifi

catio

n ;

6 su

rgeo

ns.

Phar

mac

o-

emul

sifica

tion

- su

rger

y.

Com

plica

tions

ra

tes.

Surg

eon

rate

s.Lo

w vo

lum

e su

rgeo

ns d

efine

d as

su

rgeo

ns p

erfo

rmin

g fe

wer t

han

400

cata

ract

s pe

r yea

r) ha

d a

high

er

aver

age

com

plica

tion

rate

than

the

high

vol

ume

ones

defi

ned

as s

urge

ons

perfo

rmin

g m

ore

than

400

cat

arac

ts

per y

ear.

This

stud

y wa

s de

signe

d to

as

sess

the

influ

ence

of c

ase

mix

on th

e vo

lum

e-ou

tcom

e re

latio

n in

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acoe

mul

sifica

tion

surg

ery.

The

case

co

mpl

exity

was

ass

esse

d us

ing

a po

tent

ial d

ifficu

lty

scor

e (P

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evise

d fro

m

preo

pera

tive

data

pre

dict

ive

of p

oten

tial s

urgi

cal d

ifficu

lty.

The

PDS

was

valid

ated

by

a re

trosp

ectiv

e an

alys

is of

a

sam

ple

of 1

00 c

ases

.

The

X² te

st.

(1) G

ener

al c

o-m

orbi

dity

—fo

r ex

ampl

e, c

hest

or s

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di

seas

es th

at c

ould

pre

vent

op

timal

posit

ioning

of t

he p

atien

t. (2

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nific

ant o

cula

r hist

ory—

for e

xam

ple,

pre

vious

atta

ck

of a

ngle

clo

sure

gla

ucom

a or

vit

reor

etin

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ry, p

robl

ems

with

the fir

st e

ye.

(3) O

cula

r co-

mor

bidi

ty—

for e

xam

ple,

cor

neal

op

acity

, uns

tabl

e le

ns.

Pseu

doex

folia

tion

has

prev

ious

ly be

en

thou

ght t

o be

an

inde

pend

ent

risk

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or e

ven

in th

e ab

senc

e of

obv

ious

wea

k zo

nule

s or

a

smal

l pup

il.4 5

Sim

ilarly

po

st-a

ngle

clo

sure

eye

s we

re

thou

ght t

o be

a

pote

ntia

l risk

eve

n wi

thou

t sho

rt ax

ial le

ngth

s or

sha

llow

ante

rior

cham

bers

. (4

) Cat

arac

t den

sity

as re

cord

ed a

t the

last

pr

eope

rativ

e vis

it be

fore

the

oper

atio

n.

This

stud

y re

-em

phas

izes

the

impo

rtanc

e of

cas

e m

ix ad

just

men

t in

com

para

tive

asse

ssm

ent o

f hea

lthca

re

qual

ity. T

hese

resu

lts m

ay

expl

ain

in p

art t

he tr

end

prev

ious

ly de

mon

stra

ted

of

lowe

r com

plica

tion

rate

s fo

r hi

gher

vol

ume

surg

eons

.

1519

96 -

2001

UK a

t Su

nder

land

Ey

e Infir

mar

y

6 co

nsul

tant

su

rgeo

ns

(oph

talm

ologis

t) ;

16,9

75 c

ases

; ov

er 6

yea

rs.

Cata

ract

, su

rger

y us

ing

in

phar

mac

o-

emul

sifica

tion.

Com

plica

tion

rate

s

(a) P

oste

rior

cap

sule

ru

ptur

e wi

th o

r w

ithou

t ant

erio

r vit

rect

omy

(b) L

oss

of n

ucle

ar

fragm

ents

into

th

e vit

reou

s (c

) Sul

cus

plac

ed p

oste

rior

cham

ber l

ens

(d) A

nter

ior

cham

ber l

ens

impl

anta

tion.

Surg

eon

rate

sTh

e su

rgeo

ns in

to ‘‘h

igh’

’ and

‘‘low

’’ vo

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e. H

igh

volu

me

surg

eons

wer

e de

signa

ted

as

thos

e wh

o pe

rform

ed

mor

e th

an 4

00 c

ases

per

yea

r whi

le lo

w vo

lum

e wa

s ta

ken

as

fewe

r tha

n 40

0 ca

ses

per y

ear -

Th

e vo

lum

e of

cat

arac

t sur

gery

for e

ach

surg

eon

was

calcu

late

d an

d st

ratifi

ed a

s m

oder

ate

(51–

200)

, hig

h (2

01–3

99) o

r ver

y hi

gh (4

00 c

ases

per

ye

ar).

Usin

g th

eatre

logb

ooks

and

cr

oss

chec

king

with

the

hosp

ital d

atab

ase,

the

tota

l nu

mbe

r of

phar

mac

oem

ulsifi

catio

n pr

oced

ures

per

form

ed

per s

urge

on p

er y

ear w

as

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d . S

ignific

ant

intra

oper

ative

com

plica

tions

oc

curre

d.

Corre

latio

n An

alisy

s (S

pear

man

’s RH

O).

None

.W

hen

the

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wer

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oled

fo

r all t

he s

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ons

ther

e wa

s ev

iden

ce th

at c

ompl

icatio

n ra

te d

ecre

ased

ove

r tim

e (S

pear

man

’s RH

O =

20.

319,

p

= 0.

058)

. If t

he d

ata

were

po

oled

from

all t

he y

ears

and

al

l the

sur

geon

s th

en th

ere

was

stro

ng e

viden

ce o

f a

decr

ease

in c

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icatio

n ra

te

with

an

incr

ease

in th

e nu

mbe

r of

cas

es (S

pear

man

’s RH

O

= 20

.63,

p, 0

.01)

. The

re a

re

howe

ver s

ome

cave

ats

in th

at

the

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of c

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mix

was

not

addr

esse

d an

d th

at th

e re

sults

ar

e fro

m a

sin

gle

unit

and

may

no

t nec

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rily

be tr

ue fo

r oth

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units

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

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as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

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n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 73

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

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n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

1619

93-

1997

Cana

da-

Albe

rta

capi

tal

Edm

onto

n

2 ho

spita

ls -

9,25

0 pa

tient

s (,

.727

pr

oced

ures

) - 5

0% m

en,

66.3

yea

rs a

ge

of th

e po

st

regi

onal

izatio

n gr

oup.

CABG

, ao

rtic

val

ve

repl

acem

ent,

repa

ir of

ab

dom

inal

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eury

sm,

fem

orop

oplite

al

bypa

ss,

mitr

al v

alve

re

plac

emen

t, co

lon

rese

ctio

n fo

r can

cer,

colo

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sect

ion

for d

iverti

cula

r di

seas

e,

panc

reat

ecto

my

for c

ance

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l ne

phre

ctom

y, ra

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osta

tect

omy,

cran

ioto

my

for t

umou

r, cr

anio

tom

y fo

r sub

dura

l he

mat

oma,

hi

p fra

ctur

e pr

oced

ures

, tot

al

hip

arth

ropl

asty,

to

tal k

nee

arth

ropl

asty,

th

orac

otom

y fo

r tu

mou

r.

Inho

spita

l dea

th

and

30-d

ay

read

miss

ion

rate

s ; le

ngth

of

stay

.

Case

vol

ume

hosp

ital -

pr

e-/p

ost-

regi

onal

izatio

n st

atus

.

The

impa

ct o

f reg

iona

lizat

ion

on

outc

omes

- (p

re/p

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n).

A co

mpu

ter s

earc

h of

hos

pita

l di

scha

rge

abst

ract

s co

ded

for t

he C

anad

ian

Inst

itute

for

Heal

th In

form

atio

n.

The

relia

bility

and

utili

ty o

f ad

min

istra

tive

heal

th c

are

data

hav

e be

en e

stab

lishe

d.

Univa

riate

com

paris

ons

of p

atie

nt c

hara

cter

istics

we

re c

ondu

cted

usin

g th

e χ²

, t, a

nd M

ann–

Whi

tney

U

test

s as

app

ropr

iate

. The

po

sitive

ske

w of

leng

th o

f st

ay (L

OS)

dat

a, th

e na

tura

l lo

garit

hm o

f LO

S wa

s us

ed

in a

ll ana

lyses

. Var

iabl

es

signific

ant a

t the

p <

0.0

5 le

vel w

ere

cons

ider

ed fo

r en

try in

to a

mul

tiple

linea

r re

gres

sion

mod

el p

redi

ctin

g LO

S. A

djus

ted

regr

essio

n co

effic

ient

s re

latin

g po

st-

regi

onal

izatio

n st

atus

to th

e lo

garit

hm le

ngth

of s

tay

for

each

pro

cedu

re. A

djus

ted

Odd

s Ra

tios

rela

ting

post

-re

gion

aliza

tion

stat

us to

30

-day

read

miss

ion

for e

ach

proc

edur

e.

Dem

ogra

phic

data

( Age

,Sex

), Ch

arlso

n’s

com

orbi

dity

inde

x,

num

ber o

f urg

ent a

nd e

mer

gent

ca

ses.

Post

-regi

onal

izatio

n, c

ase

volu

me

incr

ease

d by

15%

, an

d 43

.6%

of p

atie

nts

used

so

me

form

of c

omm

unity

-ba

sed

heal

th c

are

serv

ices.

Th

e m

edia

n le

ngth

of h

ospi

tal

stay

dec

reas

ed fr

om 8

.0 d

ays

pre-

regi

onal

izatio

n to

7.0

da

ys (p

< 0

.001

). O

vera

ll and

fo

r spe

cific

proc

edur

es th

e de

ath

rate

was

unc

hang

ed

(3.1

% p

re-re

gion

aliza

tion,

2.

4% p

ostre

gion

aliza

tion,

p =

0.

06).

The

read

miss

ion

rate

s we

re s

imila

r (8.

0% v

ersu

s 7.

0%).

The

cons

olid

atio

n of

16

maj

or s

urgi

cal p

roce

dure

s ha

d m

inim

al im

pact

on

deat

h an

d re

adm

issio

n ra

tes

even

th

ough

pat

ient

s in

the

post

-re

gion

aliza

tion

grou

p we

re

sligh

tly o

lder

and

had

gre

ater

co

mor

bidi

ty. T

he d

eclin

e in

th

e LO

S oc

curre

d na

tiona

lly

over

the

sam

e pe

riod,

and

a

corre

spon

ding

incr

ease

in

the

use

of c

omm

unity

-bas

ed

serv

ices.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 74

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

1719

97 -

1999

New-

York

- US

N°

of H

osp?

N°

of S

urge

on?

Num

ber o

f pr

oced

ures

57

,150

pat

ient

s.

CABG

, Cor

onar

y ar

tery

byp

ass

graf

t.

In-h

ospi

tal

mor

tality

rate

s ;

risk-

adju

sted

m

orta

lity ra

tes.

Annu

al

surg

eons

an

d ho

spita

ls vo

lum

e ra

tes.

All a

nnua

l hos

pita

l vol

ume

thre

shol

ds

betw

een

200

- 800

; Sur

geon

vol

ume

thre

shol

ds b

etwe

en 5

0 -2

00 ; T

o te

st

the

inte

ract

ion

effe

cts

of h

ospi

tal a

nd

surg

eon

volu

me,

ann

ual s

urge

on a

nd

hosp

ital v

olum

e we

re e

ach

sepa

rate

d in

to 2

gro

ups,

and

the

resu

lting

4 ho

spita

l vol

ume/

surg

eon

volu

me

grou

ps

were

then

com

pare

d by

cal

cula

ting

the

risk-

adju

sted

mor

tality

rate

for e

ach

grou

p.

This

stud

y ex

amin

es b

oth

hosp

ital a

nd s

urge

on v

olum

e-m

orta

lity re

latio

ns fo

r CAB

G

surg

ery

thro

ugh

the

use

of

a po

pula

tion-

base

d cli

nica

l da

ta s

et.

The

biva

riate

rela

tion

betw

een

in-h

ospi

tal C

ABG

su

rger

y m

orta

lity ra

tes

and

each

of t

he p

atie

nt

risk

fact

ors

cont

aine

d in

th

e re

gist

ry w

as e

xam

ined

by

mea

ns o

f 2

test

s af

ter

crea

ting

cate

gorie

s fo

r the

co

ntin

uous

var

iabl

es o

f age

an

d ej

ectio

n fra

ctio

n.

Thes

e m

ultiv

aria

ble

anal

yses

we

re c

ondu

cted

by

usin

g 3

met

hods

—lo

gist

ic re

gres

sion

anal

ysis,

gen

eral

ized

estim

atin

g eq

uatio

ns (G

EE),

and

hier

arch

ical lo

gist

ic re

gres

sion

anal

ysis.

The

last

tw

o m

etho

ds w

ere

used

to

acco

unt f

or c

lust

erin

g of

the

obse

rvat

ions

with

in h

ospi

tals.

Age,

gen

der,

disc

harg

e st

atus

, pa

tient

s’ cli

nica

l risk

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ors

and

com

plica

tions

; ven

tricu

lar

func

tion

(eje

ctio

n fra

ctio

n) ; a

re

cent

myo

card

ial in

farc

tion,

le

ft m

ain

arte

ry d

iseas

e,

com

prom

ised

hem

odyn

amic

stat

e (s

hock

, hem

odyn

amic

inst

abilit

y, ca

rdio

pulm

onar

y re

susc

itatio

n), a

larg

e gr

oup

of

com

orbi

ditie

s (c

arot

id d

iseas

e,

rena

l fai

lure

, dia

bete

s, p

revio

us

stro

ke, a

orto

iliac

dise

ase,

co

nges

tive

hear

t fai

lure

, pr

evio

us P

CIs,

ope

n he

art

oper

atio

ns, s

tent

s, h

epat

ic fa

ilure

).

CABG

sur

gery

per

form

ed b

y su

rgeo

ns w

ith a

nnua

l vol

umes

of

125

in h

ospi

tals

with

ann

ual

volu

mes

of

600

was

0.84

%,

com

pare

d wi

th a

pre

vale

nce

of

1.35

% fo

r pat

ient

s un

derg

oing

CA

BG s

urge

ry p

erfo

rmed

by

surg

eons

with

ann

ual v

olum

es

of <

125

in h

ospi

tals

with

an

nual

vol

umes

of <

600

(P

< 0.

001)

. Tha

t bot

h ho

spita

l an

d su

rgeo

n vo

lum

e ar

e st

ill as

socia

ted

with

lowe

r risk

-ad

just

ed m

orta

lity ra

tes.

The

di

ffere

ntia

l in m

orta

lity ra

tes

betw

een

hosp

itals

was

high

est

for l

ower

hos

pita

l vol

ume

thre

shol

ds.

1819

98 -

2000

US -

Ne

w Yo

rk34

hos

pita

ls,

263

oper

ator

s ;

n =1

07,7

13

patie

nts.

Card

io/

Perc

utan

eous

Co

rona

ry

Inte

rven

tions

(P

CI).

3 ou

tcom

es :

- in-

hosp

ital

mor

tality

; - s

ame-

day

C

ABG

sur

gery

; - s

ame-

stay

C

ABG

sur

gery

.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Volu

me.

Thre

e ho

spita

l-vol

ume

thre

shol

ds

(400

, 500

, and

600

pro

cedu

res

per

year

) .

Adm

inist

rativ

e an

d cli

nica

l da

ta.

The

patie

nt ri

sk fa

ctor

s, w

ere

com

pare

d by

use

of

X² te

sts,

lo

gist

ic re

gres

sion

anal

ysis.

Th

e re

gres

sion

coeffic

ient

of

this

bina

ry v

aria

ble

was

then

ex

pone

ntia

ted

to o

btai

n th

e ad

just

ed o

dds

ratio

for t

he

adve

rse

outc

ome

occu

rring

in

the

lowe

r-vol

ume

grou

p re

lativ

e to

adv

erse

out

com

e oc

curri

ng in

the

high

er-

volu

me

grou

p .A

djus

ted

odds

ra

tios.

Dem

ogra

phics

(Age

, Sex

), In

fect

ion

fract

ion,

pat

ient

pr

epro

cedu

ral r

isk fa

ctor

s,

com

plica

tions

of c

are,

di

scha

rge

disp

ositio

n, a

nd

prov

ider

(hos

pita

l and

op

erat

or) ;

card

iac

func

tion,

cor

onar

y ve

ssel

s di

seas

ed, v

esse

ls di

seas

ed

and

atte

mpt

ed, p

revio

us o

pen

hear

t sur

gery

, and

pre

vious

m

yoca

rdia

l infa

rctio

ns ; t

ype

C le

sion

; co

mor

bidi

ties

(car

otid

di

seas

e, re

nal f

ailu

re, d

iabe

tes,

pr

evio

us s

troke

, aor

toilia

c di

seas

e, c

onge

stive

hea

rt fa

ilure

, pr

evio

us P

CIs,

ope

n he

art

oper

atio

ns, a

nd s

tent

s).

High

er-v

olum

e op

erat

ors/

hosp

itals

expe

rienc

e lo

wer r

isk-

adju

sted

PCI

out

com

e ra

tes.

Th

e st

udy

sugg

est t

hat v

olum

e-ba

sed

crite

ria b

e co

nsid

ered

fo

r ref

erra

ls to

hig

her-v

olum

e ho

spita

ls un

til be

tter d

ata

beco

me

avai

labl

e fo

r ass

essin

g qu

ality

. Ass

essm

ent o

f rel

ative

qu

ality

of c

are

coul

d be

bas

ed

on ri

sk-a

djus

ted

outc

omes

, not

on

muc

h cr

uder

crit

eria

, suc

h as

pro

vider

vol

ume.

How

ever

, po

pula

tion-

base

d cli

nica

l dat

a ar

e ra

re, f

or ri

sk a

djus

ting

PCI o

utco

mes

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 75

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

1919

90-

1999

Ger

man

y/

Hess

e58

2,65

5 in

fant

s bo

rn,

67 d

iffer

ents

ite

ms.

Neon

atol

ogy

and

perin

atol

ogy.

Birth

weig

ht-

spec

ific m

orta

lity

rate

s du

ring

labo

ur

or w

ithin

the fir

st

7 da

ys o

f life

(e

arly-

neon

atal

de

ath)

.

Born

uni

ts/

hopi

tal

volu

me.

Hosp

ital v

olum

e wa

s ca

tego

rized

ac

cord

ing

to th

e nu

mbe

r of b

irths

pe

r yea

r int

o ve

ry s

mal

l (50

0 bi

rths/

year

), sm

all (

501–

1,00

0 bi

rths/

year

), in

term

edia

te (1

,001

–1.5

00 b

irths

/yea

r) an

d la

rge

(1,5

00 b

irths

/yea

r). L

ow-ri

sk

birth

s we

re a

ssum

ed fo

r nor

mal

wei

ght

babi

es (u

sing

the

tradi

tiona

l cut

-off

of

2,50

0 g

birth

weig

ht),

exclu

ding

thos

e in

fant

s wi

th a

doc

umen

ted

cong

enita

l an

omal

y as

a c

ause

of d

eath

. All o

ther

bi

rths

were

cla

ssifie

d as

non

-low

risk.

Adm

inist

rativ

e Da

ta fr

om

the

perin

atal

birt

h re

gist

er o

f He

sse.

Seve

ral lo

gist

ic re

gres

sion

mod

els

adju

stin

g fo

r add

itiona

l risk

fact

ors.

Type

of b

irth

clini

c : c

lose

d,

atte

ndin

g ho

spita

ls,

gove

rnm

ent h

ospi

tals,

per

inat

al

cent

res.

Si

ze o

f birt

h cli

nic :

(low

-risk

bi

rth);

Ri

sk fa

ctor

s by

type

of b

irth

clini

c (9

5% C

I): D

eath

fro

m c

onge

nita

l ano

mal

y;

Cong

enita

l ano

mal

y ; L

ow

birth

weig

ht (<

2,50

0g) ;

Pret

erm

(<

37c

ompl

eted

wee

ks);

Caes

area

n se

ctio

n .

All b

irths

: Size

of b

irth

clini

c (b

irths

/yea

r); B

irthw

eigh

t-sp

ecific

sub

grou

ps.

The

resu

lts in

dica

te th

at e

arly-

neon

atal

dea

th in

low-

risk

birth

s in

ver

y sm

all d

elive

ry u

nits

(5

00 b

irths

) is

subs

tant

ially

in

crea

sed

when

com

pare

d wi

th lo

w-ris

k bi

rths

in la

rge

deliv

ery

units

(1,5

00 b

irths

). Ev

en s

mal

l (50

1–1,

000

birth

s)

and

inte

rmed

iate

del

ivery

uni

ts

(1,0

01–1

,500

birt

hs) s

howe

d a

signific

antly

incr

ease

d ea

rly-

neon

atal

dea

th ra

te c

ompa

red

to la

rge

deliv

ery

units

(1,5

00

birth

s). T

his

anal

ysis

pres

ents

an

urg

ent p

ublic

pol

icy is

sue

of w

heth

er s

uch

elev

ated

ris

k in

sm

alle

r del

ivery

uni

ts

is ac

cept

able

or i

f fur

ther

co

nsol

idat

ion

of b

irthi

ng u

nits

sh

ould

be

cons

ider

ed to

redu

ce

early

-neo

nata

l mor

tality

. Re

orga

niza

tion

of o

bste

tric

care

sho

uld

be d

iscus

sed

to

redu

ce e

arly-

neon

atal

dea

th

rate

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 76

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2019

84-

1996

US

Califo

rnia

353,

488

patie

nts ;

3

perio

ds.

Card

io/P

TCA,

pe

rcut

aneo

us

trans

lum

inal

co

rona

ry

angi

opla

sty.

In-h

ospi

tal

bypa

ss s

urge

ry

(CAB

G) d

eath

ra

tes

and

in-

hosp

ital m

orta

lity

rate

.

Hosp

itals

volu

me.

The

rela

tion

betw

een

volu

me

and

outc

omes

was

ana

lyzed

ove

r 3 ti

me

perio

ds : 1

984

to 1

987,

198

8 to

199

2,

and

1993

to 1

996.

Tab

les

com

parin

g ou

tcom

es w

ere

gene

rate

d fo

r pat

ient

s tre

ated

in h

ospi

tals

with

low

volu

me

(200

pro

cedu

res

per y

ear),

inte

rmed

iate

vo

lum

e (2

00 to

400

pro

cedu

res

per

year

), an

d hi

gh v

olum

e (4

00 p

roce

dure

s pe

r yea

r).

Patie

nt d

ata

were

obt

aine

d fro

m th

e O

SHPD

disc

harg

e da

ta, V

ersio

n A,

from

198

4 to

19

96. T

he O

SHPD

dat

abas

e pr

ovid

es s

tand

ardi

zed

info

rmat

ion

from

hos

pita

l di

scha

rge

abst

ract

s fo

r all

patie

nts

adm

itted

to C

alifo

rnia

ho

spita

ls.

Desc

riptiv

e st

atist

ics a

nd

logi

stic

regr

essio

n m

odel

.Pa

tient

cha

ract

erist

ics

by h

ospi

tal v

olum

e an

d pe

riod :

Age

, sex

; AM

I, an

d m

ultiv

esse

l PTC

A ; L

engt

h of

st

ay ; c

omor

bidi

ty in

dex

with

Ch

arlso

n co

mor

bidi

ty

inde

x (d

iabe

tes,

rena

l in

suffi

cienc

y, an

d pe

riphe

ral

vasc

ular

dise

ase)

.

In a

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stic

regr

essio

n, P

TCA

proc

edur

es s

ignific

antly

pr

edict

ed in

-hos

pita

l mor

tality

an

d by

pass

sur

gery

rate

s in

all

3 tim

e pe

riods

. Ho

weve

r, co

effic

ient

est

imat

es

indi

cate

that

impr

ovem

ents

ov

er ti

me

in o

utco

mes

for

hosp

itals

perfo

rmin

g, 2

00

proc

edur

es w

ere

com

para

ble

to th

e pr

edict

ed b

enefi

ts o

f in

crea

sing

volu

me

abov

e 40

0 pr

oced

ures

with

in ti

me

perio

ds.

Ove

r tim

e, th

e di

spar

ity in

ou

tcom

es b

etwe

en lo

w- a

nd

high

-vol

ume

hosp

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has

narro

wed,

and

out

com

es

have

impr

oved

sig

nific

antly

fo

r all h

ospi

tals.

Give

n th

ese

impr

ovem

ents

, low

er m

inim

um

volu

me

stan

dard

s m

ay b

e ad

visab

le in

less

pop

ulat

ed

area

s, w

here

the

alte

rnat

ive is

no

ang

iopl

asty

at a

ll. Al

thou

gh

the

volu

me-

outc

ome

rela

tion

pers

ists

over

tim

e, in

-hos

pita

l m

orta

lity a

nd C

ABG

rate

s ha

ve

decr

ease

d fo

r all h

ospi

tal s

izes.

M

oreo

ver,

the

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tive

perfo

rman

ce a

dvan

tage

of

high

- ver

sus

low-

volu

me

hosp

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has

decr

ease

d ov

ertim

e. T

hese

resu

lts h

ave

impo

rtant

impl

icatio

ns fo

r de

cisio

ns re

gard

ing

min

imum

vo

lum

e st

anda

rds

and

regi

onal

izatio

n of

inno

vativ

e te

chno

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es.

The

rela

tive

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of m

ore

favo

rabl

e ou

tcom

es a

t lar

ger

facil

ities

m

ust b

e we

ight

ed a

gain

st th

e po

tent

ial d

eclin

e in

acc

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resu

lting

from

min

imum

vol

ume

stan

dard

s or

regi

onal

izatio

n.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 77

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2119

92US

6,11

5 ph

ysici

ans

97,4

78

Med

icare

pa

tient

s at

984

ho

spita

ls.

Card

io/C

oron

ary

Angi

opla

sty.

In-h

ospi

tal

bypa

ss s

urge

ry

(CAB

G) d

eath

ra

tes

and

in-

hosp

ital m

orta

lity

rate

.

Hosp

ital a

nd

Phys

ician

An

giop

last

y Vo

lum

e.

Out

com

es w

ere

gene

rate

d fo

r low

-vo

lum

e (<

25 a

nnua

l pro

cedu

res)

, m

ediu

m-v

olum

e (2

5 to

50

annu

al

proc

edur

es),

and

high

-vol

ume

(>50

an

nual

pro

cedu

res)

phy

sicia

ns a

fter

stra

tifyin

g.

Data

com

e fro

m P

art

A (h

ospi

tal)

and

part

B (p

hysic

ian,

out

patie

nt) c

laim

s co

ntai

ning

dem

ogra

phic

and

limite

d cli

nica

l info

rmat

ion

on

all in

patie

nt h

ospi

taliz

atio

ns

that

wer

e bi

lled

to M

edica

re,

inclu

ding

the

patie

nt’s

Heal

th

Insu

ranc

e Cl

aim

s (H

IC)

num

ber.

Logi

stic

regr

essio

n m

odel

s.Pa

tient

’s ag

e, s

ex, r

ace,

di

scha

rge

stat

us in

cludi

ng

deat

h, u

p to

10

disc

harg

e di

agno

ses

and

6 pr

oced

ures

id

entifi

ed b

y In

tern

atio

nal

Clas

sifica

tion

of D

iseas

es (I

CD)

code

s, a

nd a

ttend

ing

phys

ician

ac

cord

ing

to U

niqu

e Ph

ysici

an

Iden

tifica

tion

Num

ber.

Cl

inica

l info

rmat

ion

from

ph

ysici

an a

nd o

utpa

tient

bills

to

Med

icare

: ser

vice

or p

roce

dure

pr

ovid

ed a

ccor

ding

to C

PT

code

s, A

MI,

num

ber o

f ves

sels

unde

rgoi

ng a

ngio

plas

ty,

and

hosp

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hara

cter

istics

in

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ng h

ospi

tal v

olum

e an

d m

edica

l sch

ool a

ffilia

tion

and

com

orbi

dity

acc

ordi

ng to

the

Char

lson

inde

x.

Afte

r adj

ustin

g fo

r pat

ient

ca

ract

erist

ics, l

ow v

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ysici

ans

were

ass

ocia

ted

with

hig

her r

ates

of b

ypas

s su

rger

y (P

<.00

1) a

nd lo

w vo

lum

e ho

spita

ls we

re

asso

ciate

d wi

th h

ighe

r rat

es o

f by

pass

sur

gery

and

dea

th ra

tes

of b

ypas

s su

rger

y (P

.001

). Th

is st

udy

sugg

ests

that

adh

eren

ce

to m

inim

um v

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e st

anda

rds

by p

hysic

ians

and

hos

pita

ls wi

ll lea

d to

bet

ter o

utco

mes

fo

r eld

erly

patie

nts

unde

rgoi

ng

coro

nary

ang

iopl

asty.

Impr

oved

ou

tcom

es u

p to

tres

hold

of 7

5 M

edica

re c

ases

per

phy

sicia

n an

d 20

0 ca

ses

per h

ospi

tal.

2219

88-

1995

US,

19 s

tate

s in

US

Patie

nts

olde

r th

an 6

5 ye

ars

of a

ge,

720

hosp

itals

24,9

26

proc

edur

es

(25,

000

Patie

nts)

.

Panc

reat

icodu

-od

enec

tom

y.In

-hos

pita

l m

orta

lity

(pro

cedu

re

spec

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Hosp

ital

volu

me

hosp

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tatu

s.

Hosp

ital v

olum

es d

iffer

ed s

ignific

antly

am

ong

the

thre

e ho

spita

l typ

es

(P .0

001)

, bo

th in

an

over

all w

ay a

nd p

airw

ise

(P .0

001)

.

Natio

nwid

e In

patie

nt S

ampl

e da

taba

se fr

om 1

988

to 1

995,

co

ntai

ning

24,

926

patie

nts

unde

rgoi

ng

panc

reat

ecto

my

for

peria

mpu

llary

can

cer.

One

of

the

data

base

s of

the

Heal

thca

re C

ost a

nd

Utiliz

atio

n Pr

ojec

t (HC

UP),

a st

anda

rdize

d, m

ultis

tate

he

alth

dat

a sy

stem

.

Spea

rman

rank

cor

rela

tion

anal

ysis

with

hos

pita

l as

the

unit

of a

nalys

is. C

ompa

rison

s of

hos

pita

l vol

ume

for t

he

thre

e ho

spita

l typ

es in

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over

all m

anne

r with

the

Krus

kal-W

allis

test

, and

pa

irwise

com

paris

ons

amon

g ho

spita

l typ

es w

ith a

Wilc

oxon

ra

nk s

um te

st.

To e

valu

ate

patie

nt a

nd

hosp

ital f

acto

rs th

at m

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influ

ence

mor

tality

, a m

ultip

le

logi

stic

regr

essio

n m

odel

use

d,

acco

untin

g fo

r the

cor

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stru

ctur

e of

pat

ient

s fro

m th

e sa

me

hosp

ital h

avin

g sim

ilar

outc

omes

usin

g m

etho

ds

of g

ener

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d es

timat

ing

equa

tions

.

Type

of h

ospi

tal (

rura

l, ur

ban

nont

each

ing,

urb

an te

achi

ng),

patie

nt s

ex, a

ge (5

0, 5

0 –

59,

60 –

69,

70

– 79

, and

80

year

s), y

ear o

f adm

issio

n (1

988

– 19

89, 1

990

– 19

92, 1

993

– 19

95),

and

adm

issio

n st

atus

(e

lect

ive/m

issin

g or

urg

ent/

emer

genc

y.

Regr

essio

n re

sults

sho

w th

at

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(mal

e), a

ge, e

mer

genc

y ad

miss

ion

and

hosp

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olum

e we

re s

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antly

pre

dict

ive o

f ho

spita

l mor

tality

. In-

hosp

ital

mor

tality

in th

e lo

w-vo

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spita

l set

ting

is pr

ohib

itive,

an

d re

view

of e

ach

inst

itutio

n’s

mor

tality

rate

s m

ust o

ccur

be

fore

thes

e pr

oced

ures

are

pe

rform

ed in

thos

e in

stitu

tions

. In

addi

tion,

pat

ient

s ov

er th

e ag

e of

60

year

s,

mal

e pa

tient

s, a

nd th

ose

with

an

urg

ent a

dmiss

ion

are

at a

sig

nific

ant r

isk o

f in-

hosp

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deat

h, a

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onsid

erat

ion

shou

ld b

e gi

ven

towa

rd tr

ansf

er

to a

n ex

perie

nced

inst

itutio

n.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 78

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2319

92-

2002

US14

sur

geon

s,

23 o

pera

tions

, 46

pat

ient

s.

Hepa

tic

Rese

ctio

n (L

iver).

Com

plica

tions

ra

tes,

30-

day

post

oper

ative

M

orta

lity.

Hosp

ital a

nd

surg

eons

vo

lum

e.

Proc

edur

es p

erfo

rmed

wer

e he

patic

lo

bect

omie

s (n

= 1

5 ; ri

ght,

n =

11 ; l

eft,

n =

4), t

riseg

men

tect

omie

s (n

= 5

; rig

ht,

n =

3 ; le

ft, n

= 2

), se

gmen

tect

omie

s (n

=

16 ; l

eft l

ater

al, n

= 1

2 ; ri

ght p

oste

rior,

n =

4), a

nd w

edge

rese

ctio

ns (n

= 1

0).

Low

volu

me

varie

d be

twee

n <1

to <

22 c

ases

per

yea

r, wi

th m

ost i

n th

e ra

nge

of 1

to 5

cas

es p

er y

ear ;

low,

m

ediu

m -,

and

hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls fo

r pan

crea

tic re

sect

ion

were

defi

ned

as

<3, 3

to 1

3, a

nd >

13 p

er y

ear.

Very

sm

all s

ampl

e. H

alf t

he

patie

nts

(23)

wer

e op

erat

ed

by 1

sug

eon,

the

rest

by

13

diffe

rent

one

s.

Obj

ectiv

e of

the

stud

y wa

s to

eva

luat

e th

e ex

perie

nce

of a

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volu

me

com

mun

ity-

base

d te

achi

ng h

ospi

tal

with

a s

urgi

cal r

esid

ency

tra

inin

g pr

ogra

m. T

his

was

a re

trosp

ectiv

e re

view

of th

e pa

tient

s m

edica

l rec

ords

. O

utco

mes

wer

e lim

ited

to

thos

e in

the

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pera

tive

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d.

Age,

sex

, typ

e of

hep

atic

rese

ctio

ns (h

epat

ic lo

bect

omie

s (n

= 1

5),

trise

gmen

tect

omie

s (n

= 5

), se

gmen

tect

omie

s (n

= 1

6), a

nd

wedg

e re

sect

ions

(n =

10)

); In

dica

tions

for h

epat

ic re

sect

ion

(live

r met

asta

ses

from

col

orec

tal c

ance

r);

com

orbi

ditie

s (c

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ary

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ry

dise

ase

and

hype

rtens

ion,

Di

abet

es, C

hron

ic ob

stru

ctive

pu

lmon

ary

dise

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Con

gest

ive

hear

t fai

lure

) ; Co

rona

ry

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ry d

iseas

e wa

s defin

ed

by th

e cli

nica

l sig

ns o

f ang

ina

pect

oris,

a h

istor

y of

myo

card

ial

infa

rctio

n, a

ngio

grap

hic,

ev

iden

ce o

f isc

hem

ia o

n pr

ior n

onin

vasiv

e st

udie

s,or

pe

riphe

ral v

ascu

lar d

iseas

e.

Maj

or liv

er re

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ion

can

be

perfo

rmed

saf

ely

with

low

rate

s of

mor

bidi

ty a

nd o

pera

tive

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tality

with

car

eful

sel

ectio

n of

pat

ient

s at

a lo

w-vo

lum

e co

mm

unity

-bas

ed te

achi

ng

hosp

ital.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 79

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2419

88-

1992

US-

11 s

tate

s3,

161

patie

nts

1,07

8 ho

spita

ls Re

sect

ion

of

Colo

n ca

ncer

.M

orta

lity :

5-ye

ars

over

all

surv

ival r

ates

; Ca

ncer

re

curre

nce :

5-

year

re

curre

nce-

free

surv

ival r

ates

.

Hosp

ital

proc

edur

es,

Med

icare

cas

e vo

lum

e

Defin

ed te

rtile

s of

hos

pita

l pro

cedu

re

volu

me

(low

[46

case

s pe

r yea

r, ba

sed

on M

edica

re v

olum

e], m

ediu

m

[47

to 8

4 ca

ses

per y

ear],

and

hig

h [8

5 ca

ses

per y

ear])

on

the

basis

of

Med

icare

pro

cedu

re v

olum

e of

the

hosp

ital w

here

stu

dy p

artic

ipan

ts h

ad

surg

ery.

Nest

ed c

ohor

t stu

dy w

ithin

a

rand

omize

d cli

nica

l tria

l.Am

ong

hosp

itals

that

wer

e jo

intly

repr

esen

ted

in o

ur

coho

rt st

udy

and

the

NIS

data

base

(255

hos

pita

ls), t

he

Spea

rman

rank

cor

rela

tion

coeffic

ient

for a

nnua

l co

lore

ctal

can

cer s

urge

ry

volu

me,

as

mea

sure

d by

the

Med

icare

cla

ims

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base

an

d th

e NI

S da

taba

se.

The

dist

ribut

ion

of b

asel

ine

char

acte

ristic

s ac

ross

ho

spita

l pro

cedu

re v

olum

e te

rtile

s wa

s ev

alua

ted

by

usin

g Ch

i-squ

are

test

s fo

r ca

tego

rical

var

iabl

es a

nd

Wilc

oxon

rank

-sum

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s fo

r con

tinuo

us v

aria

bles

. O

vera

ll and

recu

rrenc

e-fre

e su

rviva

l rat

es w

ere

exam

ined

by

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g th

e Ka

plan

–Mei

er m

etho

d an

d di

ffere

nces

am

ong

terti

les

were

ass

esse

d by

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g th

e lo

g-ra

nk te

st. T

he e

ntire

co

hort

was

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yzed

by

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g Co

x pr

opor

tiona

l haz

ards

re

gres

sion.

Base

lines

cha

ract

erist

ics (A

ge,

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race

), pe

rform

ance

st

atus

, sta

ge o

f dise

ase,

and

pe

riton

eal im

plan

ts, t

umor

di

ffere

ntia

tion

was

inclu

ded

in th

e m

odel

s ; n

umbe

r of

lymph

nod

es ; B

asel

ine

ECO

G,

rate

s of

bow

el o

bstru

ctio

n or

per

fora

tion

at th

e tim

e of

su

rger

y, tu

mor

loca

tion

with

in

the

bowe

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d ch

emot

hera

py

assig

nmen

t.

Acco

rdin

g to

pro

spec

tivel

y re

cord

ed d

ata

from

a

larg

e cli

nica

l tria

l, pa

tient

s wh

ose

colo

n ca

ncer

was

re

sect

ed a

t low

-vol

ume

hosp

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expe

rienc

ed a

hig

her

risk

for l

ong-

term

mor

tality

; ho

weve

r, th

is in

crea

sed

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tality

was

not

attr

ibut

able

to

diffe

renc

es in

col

on c

ance

r re

curre

nces

. In

this

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of

chem

othe

rapy

pat

ient

s wi

th

high

-risk

sta

ge II

and

sta

ge II

I co

lon

canc

er, o

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ll su

rviva

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r cur

ative

sur

gery

wa

s sig

nific

antly

impr

oved

am

ong

patie

nts

who

unde

rwen

t su

rger

y at

a h

ospi

tal w

ith a

hi

gh v

olum

e of

col

on c

ance

r su

rger

ies.

16%

incr

ease

in

over

all m

orta

lity o

bser

ved

amon

g pa

tient

s re

sect

ed a

t low

-vol

ume

cent

ers,

but

ther

e wa

s no

sig

nific

ant

rela

tion

betw

een

hosp

ital

proc

edur

e vo

lum

e an

d th

e ris

k fo

r can

cer r

ecur

renc

e or

ca

ncer

-spe

cific

mor

tality

.

25O

ver 5

ye

ars :

19

98-

2003

Engl

and

6,31

7 pa

tient

s 21

0 Ce

ntre

s,

50 o

pera

tions

/ye

ar.

Radi

cal

cyst

ecto

my

urol

ogica

l.

30-d

ay in

-ho

spita

l mor

tality

ra

te (M

R) ;

Hosp

ital S

tay.

Hosp

ital’s

an

nual

cas

e vo

lum

e.

This

thre

shol

d wo

uld

appe

ar to

be

reac

hed

at a

cas

e vo

lum

e of

5 –

15

cyst

ecto

mie

s/ye

ar. A

t a c

asel

oad

thre

shol

d of

6 c

yste

ctom

ies/

year

. 8 –

10

cas

es/y

ear a

s po

ssib

le th

resh

old

valu

es.

High

-vol

ume

hosp

itals

(11

cas

e/ye

ar)

to th

ose

in lo

w vo

lum

e ho

spita

ls (<

11

case

/yea

r).

The

case

vol

ume

thre

shol

d to

be

as h

igh

as 1

6 ca

se/y

ear i

nclu

des

mor

e ce

ntre

s wi

th o

ptim

um m

orta

lity

outc

omes

.

All c

yste

ctom

ies

for u

rolo

gica

l ca

ncer

in

Engl

and

over

5 y

ears

wer

e an

alys

ed fr

om

Hosp

ital E

piso

de S

tatis

tics

(HES

) dat

a.

This

prod

uced

a s

catte

r pl

ot w

ith a

par

abol

ic di

strib

utio

n. U

sing

loga

rithm

ic tra

nsfo

rmat

ion,

ther

e wa

s a

signific

ant i

nver

se c

orre

latio

n (−

0.73

3, P

< 0

.01)

bet

ween

th

e va

riabl

es o

f ope

rativ

e vo

lum

e an

d M

R.

The

char

acte

ristic

s of

pat

ient

s tre

ated

: age

(66.

3 v

65.7

ye

ars)

and

gen

der (

68.3

%

mal

e vs

66.

4% m

ale)

and

the

signific

ant d

iffer

ence

in M

R ab

ove

and

belo

w th

e th

resh

old

is co

nfirm

ed (4

.58%

vs

8.11

%,

P<0.

05).

The

dura

tion

of

hosp

ital s

tay

betw

een

the

grou

ps (2

1.9

vs 2

1.7

days

) no

t a s

atisf

acto

ry v

aria

ble

for

mea

surin

g ou

tcom

e.

Anal

ysis

of H

ES d

ata

confi

rms

an in

vers

e re

latio

nshi

p be

twee

n ho

spita

l cas

eloa

d an

d m

orta

lity

for r

adica

l cys

tect

omy.

Appl

ying

95%

confid

ence

inte

rval

s,

the

min

imum

cas

eloa

d re

quire

d to

ach

ieve

opt

imum

ou

tcom

es w

as 1

1 pr

oced

ures

/ye

ar. I

ncre

asin

g th

e ca

selo

ad

beyo

nd th

is m

inim

um d

id n

ot

prod

uce

a sig

nific

ant r

educ

tion

in M

R. T

his fin

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wou

ld

appe

ar to

sup

port

guid

elin

es

sugg

estin

g th

at c

ompl

ex

proc

edur

es s

houl

d ta

ke p

lace

in

hig

h-vo

lum

e ce

ntre

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 80

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2620

00-

2002

US37

,233

pat

ient

s 46

3 ho

spita

ls.Ca

rdio

/ST

-seg

men

t el

evat

ion

myo

card

ial

infa

rctio

n (S

TEM

I), tr

eate

d wi

th p

rimar

y pe

rcut

aneo

us

coro

nary

in

terv

entio

n (P

PCI)

and

fib

rinol

ytic

ther

apy.

In-h

ospi

tal

mor

tality

, Tr

eatm

ent t

imes

In

STE

MI (

time

to re

perfu

sion)

-

door

to b

allo

on

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es o

r - d

oor t

o ne

edle

t

imes

.

Patie

nt a

nd

hosp

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vel ;

PPCI

cas

es a

t ho

spita

ls.

Hosp

itals

cara

cter

ize in

to 4

qua

rtile

s on

the

basis

of t

he re

lativ

e pr

opor

tion

of

repe

rfusio

n-tre

ated

pa

tient

s tre

ated

with

PPC

I : 34

.0%

, 34

.0

to 6

2.5%

, 62

.5 to

88.

5%, a

nd 8

8.5%

. ;

PPC

I vol

ume

(30,

30

to 7

0, 7

0) a

nd

estim

ates

for h

ospi

tal v

olum

e ba

sed

on

the

num

ber o

f STE

MI c

ases

per

yea

r (5

0, 5

0 to

150

, 150

).

Data

from

the

Natio

nal

Regi

stry

of M

yoca

rdia

l In

farc

tion-

4. T

he N

atio

nal

Regi

stry

of M

yoca

rdia

l In

farc

tion

(NRM

I) is

an

ongo

ing

obse

rvat

iona

l st

udy

of a

cute

myo

card

ial

infa

rctio

n pa

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s ad

mitt

ed to

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rticip

atin

g ho

spita

ls in

the

Unite

d St

ates

. We

inclu

ded

patie

nts

in th

e NR

MI-4

coh

ort

adm

itted

bet

ween

Jan

. 200

0 an

d De

c. 2

002.

Mul

tivar

iabl

e hi

erar

chic

al

logi

stic

-regr

essi

on m

odel

s ex

amin

ed th

e in

depe

nden

t re

latio

n be

twee

n PP

CI

spec

ializ

atio

n an

d th

e lik

elih

ood

of in

-hos

pita

l m

orta

lity a

nd d

elay

ed

repe

rfusio

n, a

fter a

djus

ting

for p

atie

nt a

nd h

ospi

tal

char

acte

ristic

s, in

cludi

ng

PPCI

vol

ume.

M

ultiv

aria

ble

hier

arch

ical

linea

r-reg

ress

ion

mod

els

eval

uate

d th

e in

depe

nden

t re

latio

n be

twee

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spec

ializ

atio

n an

d do

or-

to-b

allo

on ti

mes

and

doo

r-to-

need

le ti

mes

.

Patie

nt a

nd h

ospi

tal

char

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ristic

s : D

emog

raph

ics

(age

, sex

, rac

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edica

l hi

stor

y, co

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bidi

ties,

prio

r m

yoca

rdia

l infa

rctio

n or

re

vasc

ular

izatio

n, c

hest

pai

n,

syst

olic

bloo

d pr

essu

re, h

eart

rate

, Killi

p cla

ssific

atio

n,

perfo

rman

ce o

f a p

reho

spita

l EC

G, E

CG fi

ndin

gs, t

ime

from

sym

ptom

ons

et to

ho

spita

l arri

val,

time

and

day

of p

rese

ntat

ion

(wee

kday

s be

twee

n 8

AM a

nd 6

PM

or

oth

er),

hosp

ital lo

catio

n an

d te

achi

ng s

tatu

s, a

nd th

e pr

esen

ce o

f on-

site

card

iac

surg

ery.

Gre

ater

PPC

I spe

cializ

atio

n wa

s as

socia

ted

with

a lo

wer

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tive

risk

of in

-hos

pita

l m

orta

lity in

pat

ient

s tre

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wi

th P

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adju

sted

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tive

risk

com

parin

g th

e hi

ghes

t and

lo

west

qua

rtile

s, 0

.64 ;

P 0

.006

) bu

t not

in th

ose

treat

ed w

ith

fibrin

olyt

ic th

erap

y. Co

mpa

red

with

pat

ient

s at

hos

pita

ls in

th

e lo

west

qua

rtile

of P

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spec

ializ

atio

n, a

djus

ted

door

-to

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loon

tim

es in

the

high

est

quar

tile w

ere

signific

antly

sh

orte

r (99

.6 v

ersu

s 11

8.3

min

utes

; P 0

.001

), an

d th

e lik

elih

ood

of d

oor-t

o-ba

lloon

tim

es e

xcee

ding

90

min

utes

wa

s sig

nific

antly

lowe

r (re

lativ

e ris

k, 0

.78 ;

P 0

.001

). Ad

just

ing

for P

PCI s

pecia

lizat

ion

dim

inish

ed th

e as

socia

tion

betw

een

PPCI

vol

ume

and

clini

cal o

utco

mes

. Gre

ater

sp

ecia

lizat

ion

with

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I is

asso

ciate

d wi

th lo

wer i

n-ho

spita

l mor

tality

and

sho

rter

door

-to-b

allo

on ti

mes

in S

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I pa

tient

s tre

ated

with

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I.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 81

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2719

75-

1994

Japa

n-

Osa

ka28

,608

pat

ient

s ag

ed 3

5-79

ye

ars

old ;

st

udy

divid

ed

into

4 p

erio

ds.

Stom

ach

canc

er.

5-ye

ars

surv

ical

rate

s.Ho

spita

l su

rgica

l vo

lum

e.

The

stud

y wa

s di

vided

into

four

per

iods

; 19

75–7

9, 1

980–

84, 1

985–

89 a

nd 1

990–

94, a

ccor

ding

to y

ear o

f dia

gnos

is.

All h

ospi

tals

in O

saka

whi

ch re

porte

d at

le

ast o

ne c

ase

with

sur

gica

l tre

atm

ent

for s

tom

ach

canc

er w

ere

divid

ed in

to

4 ca

tego

ries

of h

ospi

tal v

olum

e wi

th

alm

ost e

qual

size

s : h

igh,

med

ium

, low

, an

d ve

ry lo

w, a

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to th

e to

tal

num

ber o

f sur

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l pro

cedu

res

in e

ach

stud

y pe

riod.

Usin

g da

ta in

the

OCR

’s da

ta p

roce

ssin

g fo

r can

cer

stat

istics

, prim

ary

facil

ities

for t

reat

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t of e

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canc

er

were

det

erm

ined

and

cod

ed

acco

rdin

g to

the

follo

wing

ca

tego

ries.

Obs

erve

d 5-

year

sur

vival

was

ca

lcula

ted

by th

e Ka

plan

- M

eier

met

hod.

Sur

vival

di

ffere

nces

wer

e an

alyz

ed

by C

ox’s

prop

ortio

nal

haza

rds

mod

el a

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ting

for a

ge a

t dia

gnos

is an

d se

x. T

he s

tatis

tical

pac

kage

so

ftwar

e ST

ATA

was

used

fo

r sta

tistic

al a

nalys

is.

Stat

istica

l sig

nific

ance

and

95

% c

onfid

ence

inte

rval

s (C

I) of

haz

ard

rate

ratio

wer

e ob

tain

ed a

nd ju

dged

by

usin

g a

2-sid

ed te

st.

* The

num

ber o

f hos

pita

ls an

d

nu

mbe

r and

rang

e of

stom

ach

canc

er s

urgi

cal

pr

oced

ures

per

hos

pita

l, by

stud

y pe

riod

and

cate

gory

of

ho

spita

l vol

ume;

* m

ean

age

of a

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ed

pa

tient

s at

dia

gnos

is

ac

cord

ing

to th

e ho

spita

l

volu

me

and

the

stud

y pe

riod;

* t

he o

bser

ved

5-ye

ar s

urviv

al

of

the

case

s wh

ose

canc

er

wa

s co

nfine

d to

the

orig

inal

orga

n (lo

caliz

ed),

toge

ther

with

thei

r age

- and

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-

adju

sted

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ard

rate

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s

co

mpa

red

by h

ospi

tal

vo

lum

e;

* the

resu

lts fo

r the

cas

es

wh

ose

canc

er h

ad s

prea

d to

the

regi

onal

lym

ph n

odes

; * t

he 5

-yea

r sur

vival

for t

he

ca

ses

whos

e ca

ncer

had

spre

ad to

imm

edia

tely

adja

cent

tiss

ue. D

iffer

ence

s

in

sur

vival

rate

s be

twee

n th

e

hi

gh-,

med

ium

- and

low-

volu

me

grou

ps w

ere

not s

een

in

the

perio

d 19

75–7

9;

* the

resu

lts fo

r the

cas

es

wh

ose

canc

er h

ad

m

etas

tasiz

ed to

dist

ant

or

gans

.

This

stud

y su

gges

ts th

at th

e po

sitive

rela

tions

hip

betw

een

hosp

ital v

olum

e an

d 5-

year

su

rviva

l for

sto

mac

h ca

ncer

pa

tient

s ob

serv

ed in

Osa

ka

Pref

ectu

re d

urin

g 19

75–7

9 ha

d de

crea

sed

in th

e tw

o de

cade

s of

the

stud

y, an

d di

sapp

eare

d in

199

0–94

exc

ept f

or th

e ve

ry-lo

w-vo

lum

e ho

spita

ls.

Stom

ach

canc

er p

atie

nts

treat

ed in

thes

e ho

spita

ls re

mai

ned

at s

ignific

antly

hi

gher

risk

of d

eath

than

in

the

high

-vol

ume

hosp

itals.

In

the

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of t

he d

istan

t gro

up,

ther

e wa

s no

cle

ar re

latio

nshi

p be

twee

n ho

spita

l vol

ume

and

5-ye

ar s

urviv

al d

urin

g th

e st

udy

perio

ds.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 82

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2819

92-

1996

US-

Caro

lina/

T

exas

Med

icare

be

nefic

iarie

s 65

yea

rs o

f age

; Pa

tient

s : 3

co

horts

rang

ed :

* 24,

166

cole

ctom

ies

perfo

rmed

by

2,

682

surg

eons

, * 1

0,73

7 pr

osta

tect

omie

s pe

rform

ed b

y 99

9 su

rgeo

ns,

* 2,6

03 re

ctal

re

sect

ions

pe

rform

ed b

y 1,

141

surg

eons

.* Col

on C

ance

r, * P

rost

ate

Canc

er,

* Rec

tal C

ance

r.

For c

olon c

ance

r : *

2-Ye

ar

mor

tality

rates

, *

Ostom

y. Fo

r Pro

state

ca

ncer

: * P

ostop

erati

ve

com

plica

tions

, * L

ate ur

inary

c

ompli

catio

ns.

For R

ectal

Can

cer :

* 2-Y

ear m

ortal

ity.

*Abd

omino

perin

eal

rese

ction

.

Surg

eon

rate

s/

Hosp

ital

volu

me.

Volu

me

was

mod

eled

as

a co

ntin

uous

va

riabl

e in

all a

nalys

es. O

dds

ratio

s ar

e re

porte

d pe

r 100

- uni

t dec

line

in v

olum

e in

crem

ents

for t

he c

olon

and

pro

stat

e ca

ncer

ana

lyses

and

per

10-

unit

decli

ne

for t

he re

ctal

can

cer a

nalys

is.

Rean

alys

is of

3 p

revio

usly

publ

ished

vol

ume–

outc

ome

stud

ies.

All 3

dat

a se

ts

were

obt

aine

d by

usin

g th

e lin

kage

of t

he S

urve

illanc

e,

Epid

emio

logy

, and

End

Re

sults

regi

strie

s wi

th

Med

icare

cla

ims

from

the

Cent

ers

for M

edica

re &

M

edica

id S

ervic

es.

Eval

uate

d th

e ef

fect

of

sur

geon

vol

ume

on

outc

omes

in 3

set

tings

: ad

just

men

t sol

ely

for c

ase

mix

; adj

ustm

ent f

or c

ase

mix

and

hosp

ital v

olum

e ;

and

adju

stm

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or c

ase

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hos

pita

l vol

ume,

and

clu

ster

ing.

Volu

me–

outc

ome

trend

s we

re

anal

yzed

by

a co

nven

tiona

l m

etho

d (lo

gist

ic re

gres

sion)

an

d co

rrect

ed fo

r clu

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ing.

Tw

o wi

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used

sta

tistic

al

met

hods

for a

nalyz

ing

clust

ered

dat

a, a

rand

om-

effe

cts

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el (i

n wh

ich th

e im

pact

of e

ach

surg

eon

is m

odel

ed e

xplic

itly) a

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raliz

ed e

stim

atin

g eq

uatio

ns G

EE (i

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e un

derly

ing

patie

nt-s

pecifi

c an

alys

is is

adju

sted

to

acco

mm

odat

e th

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fect

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clust

erin

g on

the

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istica

l sig

nific

ance

of t

he a

nalys

es),

were

use

d an

d co

mpa

red,

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d th

e de

gree

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lust

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g wa

s pr

esen

ted

grap

hica

lly.

Clin

ical a

nd d

emog

raph

ic va

riabl

es w

ere

used

to a

djus

t fo

r diff

eren

ces

in p

atie

nt c

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amon

g in

divid

ual s

urge

ons.

Th

ese

inclu

ded

age ;

sex

; et

hnici

ty ; d

iseas

e st

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at

diag

nosis

; dise

ase

grad

e ;

inco

me

leve

l ; an

d th

e pr

esen

ce

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artic

ular

feat

ures

suc

h as

em

erge

nt p

rese

ntat

ion,

ob

stru

ctio

n, o

r per

fora

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Subs

tant

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g wa

s ob

serv

ed in

the

anal

yses

in

volvi

ng m

orbi

dity

and

poi

nts.

Th

e 2

stat

istica

l tec

hniq

ues

prod

uced

not

iceab

ly di

ffere

nt

resu

lts in

som

e an

alys

es.

The

pres

ence

of c

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g re

pres

ents

var

iatio

ns in

ou

tcom

es a

mon

g pr

ovid

ers

with

sim

ilar v

olum

es. T

hus,

in

vol

ume–

outc

ome

stud

ies,

th

e de

gree

of c

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g of

out

com

es s

houl

d be

ch

arac

teriz

ed b

ecau

se it

may

pr

ovid

e in

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into

var

iatio

ns in

qu

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of c

are.

Si

nce

the

impa

ct o

f clu

ster

ing

typi

cally

atte

nuat

es th

e st

reng

th

of th

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atist

ical s

ignific

ance

, vo

lum

e-ou

tcom

e tre

nds

are

frequ

ently

mod

est.

Larg

e sa

mpl

e siz

es a

re n

eede

d to

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ablis

h m

any

of th

ese

trend

s in

a c

onvin

cing

way.

Howe

ver,

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me–

outc

ome

rela

tions

hips

in m

any

stud

ies

are

over

whel

min

gly

cons

isten

t in

dem

onst

ratin

g a

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ive

asso

ciatio

n be

twee

n ho

spita

l vo

lum

e an

d ou

tcom

es.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

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a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 83

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

2919

99-

2001

US

50 S

tate

s80

,470

old

er

patie

nts

aged

>=

65

year

s 1,

045

hosp

itals.

Aorti

c Va

lve

Repl

acem

ent.

Qua

lity :

Va

lve ty

pe

sele

ctio

n (u

se

of b

iopr

osth

etic

valve

s).

Hosp

ital

volu

me.

Volu

me

was

repr

esen

ted

by 9

indi

cato

r va

riabl

es re

pres

entin

g pa

tient

s un

derg

oing

val

ve re

plac

emen

ts in

ho

spita

ls in

the

2nd

thro

ugh

10th

de

ciles

of i

ncre

asin

g ho

spita

l vol

ume.

An

nual

val

ve s

urge

ry v

olum

e fo

r the

10

decil

es w

ere

20, 3

0, 4

1, 5

1, 6

5, 8

2, 1

03,

135,

181

, and

573

.

The

risk-

adju

sted

ass

ocia

tion

betw

een

volu

me

and

the

use

of b

iopr

osth

etic

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s wa

s de

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ined

by

addi

ng

indi

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rs fo

r hos

pita

l vo

lum

e to

the

mul

tivar

iabl

e ris

k ad

just

men

t mod

el th

at

inclu

ded

patie

nt-s

pecifi

c ris

k fa

ctor

s.

Biva

riate

ass

ocia

tions

be

twee

n va

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pe a

nd

dem

ogra

phic

varia

bles

and

pr

imar

y an

d se

cond

ary

diag

nosis

and

pro

cedu

re

code

s th

at re

pres

ente

d po

tent

ial p

atie

nt ri

sk fa

ctor

s we

re d

eter

min

ed w

ith th

e us

e of

the

Wilc

oxon

test

or t

he X

² st

atist

ic. S

ignific

ant v

aria

bles

(P

0.0

5) in

biva

riate

ana

lyses

we

re e

nter

ed in

to a

ste

pwise

lo

gist

ic re

gres

sion.

The

bi

varia

te a

ssoc

iatio

n be

twee

n ho

spita

l vol

ume

decil

es a

nd

the

use

of b

iopr

osth

etic

valve

s wa

s de

term

ined

by

the

2 te

sts

for t

rend

. Biva

riate

as

socia

tions

bet

ween

vo

lum

e de

ciles

and

pat

ient

ch

arac

teris

tics

that

wer

e id

entifi

ed a

s m

ultiv

aria

ble

pred

ictor

s of

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ve ty

pe w

ere

also

exa

min

ed b

y ANO

VA

for c

ontin

uous

var

iabl

es a

nd

the

2 te

sts

for l

inea

r tre

nd fo

r ca

tego

rical

var

iabl

es.

Patie

nts’

stat

e of

resid

ence

; pr

imar

y an

d se

cond

ary

diag

nose

s an

d pr

oced

ures

. ag

e (in

5 g

roup

es : 7

0 to

74,

75

to 7

9, 8

0 to

84,

85

to 8

9,

90 y

ears

, with

refe

renc

e of

65

to 6

9 ye

ars)

, Rac

e : b

lack

or

oth

er n

onwh

ite ; y

ear o

f AV

R su

rger

y ; g

ende

r ; an

gina

pe

ctor

is ; a

nd s

ever

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omor

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cond

itions

(per

iphe

ral v

ascu

lar

dise

ase,

non

met

asta

tic c

ance

r, co

agul

opat

hy, p

eptic

ulce

r, an

d pr

imar

y di

agno

sis o

f AM

I). D

iabe

tes

was

defin

ed

by IC

D-9-

CM c

odes

; Sur

gica

l pr

iorit

y : e

mer

gent

and

urg

ent

adm

issio

ns, r

elat

ive to

ele

ctive

ad

miss

ions

. Adm

issio

n so

urce

: tra

nsfe

rred

from

ano

ther

fa

cility

or a

dmitt

ed th

roug

h em

erge

ncy.

Hosp

ital v

olum

e wa

s a

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ng

pred

ictor

of b

iopr

osth

etic

valve

use

in o

lder

pat

ient

s un

derg

oing

AVR

. The

lowe

r us

e of

bio

pros

thet

ic va

lves

in lo

w-vo

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e ho

spita

ls is

at

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with

rece

nt g

uide

lines

re

com

men

ding

bio

pros

thet

ic va

lves

in p

atie

nts

aged

65

year

s. T

hese

find

ings

furth

er

supp

ort t

he u

se o

f vol

ume

as a

m

arke

r of h

ospi

tal q

uality

.

3019

90-

2000

Cana

da -

Ont

ario

Num

ber o

f pa

tient

s an

d ho

spita

l per

pr

oced

ures

: Br

east

(n

= 1

4,34

6 ;

N =

152)

Co

lon

(n =

8,3

98 ;

N =

151)

Lu

ng

(n =

2,6

98 ;

N =

67)

Esop

hagu

s (n

=629

; N

= 68

) Li

ver (

n =

362 ;

N

= 41

).

Canc

er s

urge

ry/

brea

st, c

olon

, lu

ng, e

soph

agus

an

d liv

er

lobe

ctom

y.

In-h

ospi

tal d

eath

ra

te ;

long

-term

su

rviva

l rat

e.

Hosp

ital

proc

edur

e vo

lum

e.

Proc

edur

e vo

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e cu

t-off

poin

ts/3

yea

rs

Hosp

ital v

olum

e Ch

arac

teris

tic :

Low

;Low

–med

ium

; Med

ium

–hig

h; H

igh

Brea

st :

102;

103

158;

159

264;

26

5.

Colo

n :

61; 6

290

; 91

137;

13

8 Lu

ng :

32

; 33

85; 8

613

0;

131

Esop

hagu

s :

7; 8

–19;

20–

43;

44

Live

r :

23;

24.

Resu

lts w

ere

robu

st to

ch

angi

ng v

olum

e gr

oups

.Lo

gist

ic re

gres

sion

and

prop

ortio

nal h

azar

ds m

odel

s we

re u

sed

to c

onsid

er th

e clu

ster

ing

of d

ata

at th

e ho

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l leve

l and

to a

sses

s op

erat

ive d

eath

and

long

-te

rm s

urviv

al.

Patie

nt d

emog

raph

ics (a

ge,

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pos

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or p

lace

of

resid

ence

), m

ajor

dia

gnos

es

and

proc

edur

es, a

nd o

utco

mes

su

ch a

s di

scha

rge

stat

us (d

ead

or a

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; hos

pita

l tea

chin

g st

atus

(yes

or n

o), v

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us

patie

nt c

hara

cter

istics

inclu

ding

ag

e, s

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omor

bidi

ty s

core

, pl

ace

of re

siden

ce (r

ural

v.

urba

n) a

nd s

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econ

omic

stat

us (h

ighi

ncom

e, m

ediu

m-

inco

me

or lo

winc

ome

leve

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Incr

ease

d ho

spita

l pro

cedu

re

volu

me

corre

late

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impr

oved

long

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sur

viva

l fo

r pat

ient

s wh

o un

derw

ent

rese

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ns o

f bre

ast,

lung

an

d liv

er. N

o sig

nific

ant H

R fo

r ope

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e de

ath

for p

atie

nts

who

unde

rwen

t col

on, l

iver,

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eso

phag

eal c

ance

r re

sect

ion.

Hos

pita

l tea

chin

g st

atus

had

no

impa

ct o

n pa

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ou

tcom

es.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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as R

enau

d, a

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a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 84

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

3119

98-

2003

US

310,

759

wom

en;

2,98

6 ho

spita

ls.

Urog

ynec

olog

ic su

rger

y (p

elvic

re

cons

truct

ion)

.

In-h

ospi

tal

mor

tality

; pe

riope

rativ

e co

mpl

icatio

ns

and

nonr

outin

e di

scha

rge.

Hosp

ital a

nd

surg

eon

proc

edur

es

volu

mes

.

Thre

e vo

lum

e gr

oups

wer

e defin

ed b

y m

ean

annu

al h

ospi

tal v

olum

e : in

to 3

gr

oups

of e

qual

size

(ter

tiles)

. Low

-vo

lum

e ho

spita

ls (L

VH) p

erfo

rmed

on

aver

age

<92

case

s pe

r yea

r, m

ediu

m-

volu

me

hosp

itals

(MVH

) per

form

ed 9

2 to

185

cas

es, a

nd h

igh-

volu

me

hosp

itals

(HVH

) per

form

ed >

185

case

s pe

r yea

r. Su

rgeo

n vo

lum

es :

low-

volu

me

(LVS

) pe

rform

ed o

n av

erag

e <8

cas

es p

er

year

, med

ium

(MVS

) per

form

ed 8

to 1

8 ca

ses,

and

hig

h (H

VS) p

erfo

rmed

>18

ca

ses

per y

ear.

The

effe

ct o

f hos

pita

l vol

ume

on o

utco

mes

usin

g da

ta fr

om

the

Natio

nwid

e In

patie

nt

Sam

ple

(NIS

). Re

trosp

ectiv

e co

hort

stud

y of

wo

men

.

Univa

riate

and

biva

riate

an

alys

es w

ere

perfo

rmed

us

ing

Chi-s

quar

e an

d sim

ple

linea

r reg

ress

ion

anal

ysis.

Patie

nt d

emog

raph

ic in

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atio

n (a

ge, r

ace)

, and

ho

spita

l cha

ract

erist

ics :

year

, m

edia

n ar

ea in

com

e, P

ayer

st

atus

(Med

icare

, Priv

ate,

M

edica

id, O

ther

), nu

mbe

r of

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edur

es p

er a

dmiss

ion,

ho

spita

l tea

chin

g st

atus

, Ho

spita

l in u

rban

set

ting,

lo

catio

n, a

nd re

gion

; co

mor

bidi

ty in

dex

base

d on

the

Dar

tmou

th-M

anito

ba

algo

rithm

.

Wom

en w

ho h

ad p

roce

dure

s at

low

volu

me

hosp

itals

had

alm

ost a

3-fo

ld h

ighe

r risk

of

deat

h an

d we

re m

ore

likel

y to

ha

ve a

non

rout

ine

disc

harg

e,

com

pare

d to

thos

e at

hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls. W

omen

who

ha

d pr

oced

ures

by

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volu

me

surg

eons

wer

e al

so m

ore

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suf

fer c

ompl

icat

ions

and

ha

ve n

on-ro

utin

e di

scha

rges

co

mpa

red

to th

ose

with

hig

h-vo

lum

e su

rgeo

ns.

3219

94-

1999

Cana

da,

Ont

ario

- Ca

nada

N° p

atie

nt

31,6

32/

N° H

osp

O

esop

ha : 6

13 ;

47 C

ol. r

es :

18,8

98 ;

134

Panc

rea :

68

6 ;

49 L

ung

res :

5,

156 ;

54

Rep

of A

A :

6,27

9 ; 5

7.

Oeso

phag

ecto

my,

Colo

rect

al

rese

ctio

n ,

Panc

reat

ico-

duod

enec

tom

y, Lu

ng re

sect

ion,

Re

pair

of

abdo

min

al

aorti

c an

eury

sm

(AAA

).

30 d

ays

oper

ative

m

orta

lity.

Hosp

ital

volu

me

proc

edur

es.

Calcu

late

d th

e av

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e ho

spita

l vol

ume

of e

ach

proc

edur

e on

the

basis

of t

he

num

ber o

f ide

ntica

l pro

cedu

res

done

at

the

hosp

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ver t

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tudy

pe

riod.

Divi

ded

into

two

equa

l gro

ups

of v

olum

e ca

tego

ries

(hig

h vo

lum

e ho

spita

ls an

d lo

w vo

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spita

ls) a

t th

e m

edia

n av

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nual

hos

pita

l vo

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e, s

uch

that

pat

ient

s ha

ving

a su

rgica

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cedu

re.

Adm

inist

rativ

e da

ta.

Elec

troni

c re

cord

s to

iden

tify

hosp

ital s

epar

atio

ns in

O

ntar

io b

etwe

en 1

994

to

1999

. Lin

ked

to a

dat

abas

e of

vit

al s

tatis

tics;

five

sep

arat

e co

horts

of p

atie

nts

(one

for

each

sur

gica

l pro

cedu

re)

and

did fiv

e vo

lum

e-ou

tcom

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alys

es fo

r eac

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the fiv

e pr

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ure

base

d co

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.

Odd

s ra

tio a

nd L

inea

r mod

els

for b

inar

y ou

tcom

es to

es

timat

e as

socia

tions

be

twee

n ho

spita

l vol

ume

and

30 d

ay m

orta

lity. T

o ac

coun

t for

the

effe

cts

of

clust

erin

g at

the

hosp

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vel

in th

e ad

just

ed a

nalys

es,

we e

stim

ated

the

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el

para

met

ers

and

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dard

er

rors

by

usin

g ge

nera

lised

es

timat

ing

equa

tions

.

Patie

nt le

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hara

cter

istics

of

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, sex

, and

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orbi

dity

us

ing

Cha

rlson

sco

re w

ith

Med

ian

(inte

rqua

rtile

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e),

No o

f pat

ient

s, N

o of

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pita

ls,

Aver

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annu

al h

ospi

tal

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me

(Med

ian,

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e), M

ean

(SD)

age

in y

ears

.

With

the

exce

ptio

n of

col

orec

tal

rese

ctio

n, 3

0 da

y m

orta

lity

is in

vers

aly

rela

ted

not o

nly

to th

e ho

spita

l vol

ume

of th

e sa

me

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edur

e, b

ut a

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th

e ho

spita

l vol

ume

of m

ost

othe

r pro

cedu

res.

We

foun

d litt

le e

viden

ce o

f an

asso

ciatio

n be

twee

n vo

lum

e an

d ou

tcom

e fo

r col

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tal r

esec

tion.

Fo

r som

e co

mpl

ex s

urgi

cal

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edur

es, o

pera

tive

mor

tality

is

lowe

r not

onl

y in

hos

pita

ls th

at d

o a

high

vol

ume

of th

e sa

me

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edur

e bu

t also

in

hosp

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that

do

a hi

gh v

olum

e of

diff

eren

t pro

cedu

res.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 85

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

3319

95US

, New

-Y

ork

US

151

Phys

ician

s,

1,34

2 Pr

imar

y an

giop

last

y pr

oced

ures

, 32

Hos

pita

ls,

proc

edur

es

with

in 2

3 ho

urs

of o

nset

of A

MI,

22,0

00 p

atie

nts.

PTCA

per

form

ed

as p

rimar

y re

perfu

sion

ther

apy

for a

cute

m

yoca

rdia

l in

farc

tion

(AM

I) (p

rimar

y an

giop

last

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In-h

ospi

tal

mor

tality

rate

s.Ph

ysici

ans

and

hosp

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proc

edur

es

volu

mes

.

Phys

ician

s an

d ho

spita

ls we

re

cate

goriz

ed in

to te

rcile

s ba

sed

on th

e vo

lum

e of

prim

ary

angi

opla

sty

proc

edur

es p

erfo

rmed

in 1

995.

Th

e sm

all n

umbe

r of p

atie

nts

in th

e fir

st

terc

ile o

f bot

h ph

ysici

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and

hosp

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th

e fir

st a

nd s

econ

d te

rcile

s in

eac

h ca

tego

ry w

ere

com

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d an

d la

bele

d as

low

volu

me,

with

the

high

est t

ercil

e defin

ed a

s hi

gh v

olum

e, re

sultin

g in

th

e fo

llowi

ng 4

gro

ups :

low-

volu

me

phys

ician

s, h

igh-

volu

me

phys

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s,

low-

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me

hosp

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and

hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls.

Data

set

repr

esen

ts th

e ex

perie

nce

acro

ss a

sta

te

(New

Yor

k) a

nd in

clude

s pa

tient

s tre

ated

in ru

ral,

urba

n, te

achi

ng, n

onte

achi

ng,

not-f

or-p

rofit

and

for-p

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ho

spita

ls. T

he re

spon

sible

ph

ysici

an, c

ompl

etes

a

ques

tionn

aire

con

tain

ing

info

rmat

ion

on p

atie

nt/

oper

atio

n ca

ract

erist

ics a

fter

each

inte

rven

tion.

Usin

g st

epwi

se m

ultip

le

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s.

Cate

goric

al v

aria

bles

wer

e co

mpa

red

by X

2 a

nalys

is,

and

cont

inuo

us v

aria

bles

we

re c

ompa

red

by S

tude

nt’s

t tes

t. Si

gnific

ance

of t

rend

s fo

r inc

reas

ing

hosp

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nd

phys

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ume

cate

gorie

s wa

s as

sess

ed w

ith th

e Co

chra

n-Ar

mita

ge te

st.

All p

roba

bility

val

ues

are

2-ta

iled.

Un

adju

sted

and

Adj

uste

d Re

lativ

e Ri

sk o

f In-

Hosp

ital

Deat

h.

Dem

ogra

phic

(age

and

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), N°

of p

atie

nts,

med

ical h

istor

y (s

mok

ing,

the

prev

alen

ce

of d

iabe

tes,

hyp

erte

nsio

n,

perip

hera

l vas

cula

r dise

ase

PVD,

stro

ke) ;

Card

iac

hist

ory

(prio

r MI,

prio

r car

diac

he

art s

urge

ry, p

rior P

TCA,

hi

stor

y of

con

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ive h

eart

failu

re) ;

pre

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edur

al

shoc

k or

hem

odyn

amic

inst

abilit

y (th

e re

quire

men

t for

ph

arm

acol

ogica

l or m

echa

nica

l su

ppor

t to

mai

ntai

n bl

ood

pres

sure

or c

ardi

ac o

utpu

t),

and

time

to tr

eatm

ent (

< 6

or

6 ho

urs)

.

Firs

t, an

inve

rse

rela

tion

exist

s be

twee

n ph

ysici

an p

rimar

y an

giop

last

y ex

perie

nce

and

in-h

ospi

tal m

orta

lity.

Seco

nd, t

here

is a

stro

ng tr

end

towa

rd a

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tion

betw

een

hosp

ital p

rimar

y an

giop

last

y vo

lum

e an

d m

orta

lity s

uch

that

18

lives

per

1,0

00 p

atie

nts

treat

ed w

ould

be

save

d by

tre

atm

ent i

n a

high

-vol

ume

hosp

ital.

Fina

lly, a

n in

tera

ctio

n be

twee

n ho

spita

l and

phy

sicia

n pr

imar

y an

giop

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y vo

lum

e an

d in

-hos

pita

l mor

tality

ex

ists

such

that

thos

e AM

I pa

tient

s tre

ated

in h

igh-

volu

me

hosp

itals

by h

igh-

volu

me

phys

ician

s ha

ve a

49%

lowe

r in

-hos

pita

l mor

tality

rate

than

th

ose

treat

ed b

y lo

w-vo

lum

e ph

ysici

ans

in lo

w-vo

lum

e ho

spita

ls.

3420

00

- 200

1 -2

002

US,

New-

York

an

d Pe

nnsy

lvania

US

15,5

09 p

atie

nts

aged

18

year

s or

old

er

40,6

68

hosp

italiz

atio

ns.Sy

stem

ic lu

pus

eryt

hem

atos

us

(SLE

) **

a ra

re a

nd

unco

mm

on

pote

ntia

lly fa

tal

imm

une

dise

ase.

Risk

of i

n-ho

spita

l mor

tality

.Phys

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ex

perie

nce

and

hosp

ital

volu

me.

Phys

ician

vol

ume

was

cate

goriz

ed in

to

3 gr

oups

: 1

hosp

italiz

atio

n of

a p

atie

nt w

ith S

LE

per y

ear,

1–3

hosp

italiz

atio

ns

per y

ear,

or 3

hos

pita

lizat

ions

per

yea

r.

Thes

e cu

t poi

nts

were

bas

ed o

n wh

ole

num

bers

and

acc

omm

odat

ed th

e po

sitive

ly sk

ewed

dist

ribut

ion

of th

e av

erag

e ph

ysici

an v

olum

es, w

ith 4

6%,

42%

, and

12%

of p

atie

nts

in th

ese

cate

gorie

s.

The

unit

of a

nalys

is wa

s th

e pa

tient

. All a

djus

ted

mod

els

inclu

ded

all c

ovar

iate

s sim

ulta

neou

sly.

Com

paris

ons

of p

atie

nt

char

acte

ristic

s ac

ross

ca

tego

ries

of p

hysic

ian

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me

were

m

ade

usin

g an

alys

is of

va

rianc

e or

rank

sum

test

s fo

r co

ntin

uous

var

iabl

es, a

nd c

hi-

squa

re te

sts

for c

ateg

orica

l va

riabl

es. T

he a

ssoc

iatio

n of

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ysici

an v

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e wi

th in

-ho

spita

l mor

tality

.

Patie

nt a

ge, s

ex,

ethn

icity,

m

edica

l insu

ranc

e st

atus

(P

rivat

e or

Pub

lic, M

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re,

no in

sura

nce,

or u

nkno

wn),

pres

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or a

bsen

ce o

f ne

phrit

is, S

LE C

omor

bidi

ty

Inde

x, a

nd ty

pe o

f adm

issio

n (e

mer

genc

y ve

rsus

urg

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ho

spita

l vol

ume

and

bed

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rura

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rban

loca

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te

achi

ng s

tatu

s, a

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lizat

ion.

Find

ings

indi

cate

that

hig

her

dise

ase-

spec

ific p

hysic

ian

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me

is as

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ted

with

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r ris

ks o

f in-

hosp

ital m

orta

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s wi

th S

LE.

The

asso

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n wa

s m

ost

evid

ent a

mon

g pa

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s wi

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neph

ritis,

the

subg

roup

with

the

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est

mor

tality

risk

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 86

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

3519

97-

1999

US,

New-

York

US

57,1

50 p

atie

nts

192

surg

eons

33

hos

pita

ls.

CABG

, Cor

onar

y Ar

tery

Byp

ass

Gra

ft .

30-d

ay in

-ho

spita

l mor

tality

ra

te.

Hosp

ital a

nd

surg

eon

annu

al vo

lume

case

s.

Annu

al h

ospi

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olum

e th

resh

olds

for

isola

ted

CABG

sur

gery

(bet

ween

200

an

d 60

0 ca

ses,

in u

nits

of 1

00 c

ases

).

Four

sur

geon

/hos

pita

l vol

ume

grou

ps

were

cre

ated

by

sepa

ratin

g ea

ch ty

pe

of v

olum

e in

to 2

gro

ups.

The

gro

up w

ith

low

surg

eon

volu

me

(125

cas

es) a

nd

low

hosp

ital v

olum

e (6

00 c

ases

).

A pr

edict

ed p

roba

bility

of d

eath

of

2% w

as c

hose

n as

a c

utof

f poi

nt to

se

para

te p

atie

nts

into

low-

risk

(2%

) an

d m

oder

ate-

to-h

igh-

risk

grou

ps.

hosp

ital v

olum

e th

resh

olds

bet

ween

200

an

d 60

0, fo

r bot

h ris

k gr

oups

, pat

ient

s in

hig

her-v

olum

e ho

spita

ls co

nsist

ently

ha

d a

lowe

r risk

of d

eath

than

thos

e in

lo

wer-v

olum

e ho

spita

ls, a

s ev

iden

ced

by a

djus

ted

ORs

<1.

A lo

gist

ic m

odel

was

de

velo

ped.

Man

y ris

k fa

ctor

s in

this

mod

el w

ere

also

sig

nific

ant p

redi

ctor

s in

the

Euro

SCO

RE c

ardi

ac s

urge

ry

mod

el a

nd th

e So

ciety

of

Thor

acic

Surg

eons

(STS

) CA

BG m

odel

11 fo

r 30-

day

mor

tality

. Thi

s m

odel

was

us

ed to

pre

dict

eac

h pa

tient

’s pr

obab

ility

of d

eath

, whi

ch

repr

esen

ts s

urgi

cal r

isk.

The

inte

ract

ion

effe

cts

of h

ospi

tal v

olum

e an

d su

rgeo

n vo

lum

e wa

s th

e re

fere

nce

grou

p in

the

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s, a

nd

adju

sted

ORs

wer

e ca

lcula

ted

for t

he o

ther

3 g

roup

s. In

ad

ditio

n to

con

vent

iona

l lo

gist

ic re

gres

sion

anal

yses

, ge

nera

lized

est

imat

ing

equa

tions

and

hie

rarc

hica

l lo

gist

ic re

gres

sion

were

al

so u

sed

to a

ccou

nt fo

r the

clu

ster

ing

of p

atie

nts

with

in

surg

eons

and

hos

pita

ls in

th

e an

alys

es th

at e

xam

ined

th

e jo

int i

mpa

ct o

f hos

pita

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d su

rgeo

n vo

lum

e on

ou

tcom

es.

Patie

nts

age,

gen

der,

Vent

ricul

ar fu

nctio

n ; P

revio

us

myo

card

ial I

nfar

ctio

n (b

etwe

en

< 6

hour

s to

8

days

) ; Le

ft m

ain

coro

nary

arte

ry d

iseas

e,

hem

odyn

amic

stat

e (u

nsta

ble,

sh

ock,

car

dio-

resu

scita

tion)

, Co

mor

bitie

s (S

troke

, Ao

rtoilia

c di

seas

e, M

alig

nant

ve

ntric

ular

arrh

ythm

ia,

Chro

nic

obst

ruct

ive p

ulm

onar

y di

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e,

Exte

nsive

ly ca

lcifie

d as

cend

ing

aorta

, Dia

bete

s, H

epat

ic fa

ilure

, Re

nal f

ailu

re, R

enal

failu

re

requ

iring

dia

lysis)

, Pre

vious

op

en h

eart

oper

atio

ns, N

umbe

r of

cat

egor

ical r

isk fa

ctor

s sq

uare

d.

For b

oth

low-

risk

and

mod

erat

e-to

-hig

h-ris

k pa

tient

s,

high

er p

rovid

er v

olum

e is

asso

ciate

d wi

th lo

wer r

isk o

f de

ath.

3619

89 e

t 19

95US

, Ca

liforn

ia -

US

1989

: 24

,883

PT

CAs

in 1

10

hosp

itals

1995

: 37

,118

PT

CAs

in 1

46

hops

itals.

Card

io/Co

rona

ry

Angi

opla

sty.

In-h

ospi

tal

mor

tality

afte

r PT

CA in

198

9 an

d in

199

5.

Annu

al

hosp

ital

PTCA

vol

ume

an

d st

ent

plac

emen

t.

The

annu

al h

ospi

tal P

TCA

volu

me

is di

chot

omize

d at

2 le

vels,

200

and

400

PT

CAs

per y

ear.

Used

of t

he O

ffice

of

Stat

ewid

e He

alth

Pla

nnin

g an

d De

velo

pmen

t (O

SHPD

) da

ta s

et. A

dmin

istra

tive

data

base

.

For s

tatis

tical

ana

lysis,

the

cont

inui

ty (Y

ates

’) co

rrect

ion

for X

² ana

lysis,

Fish

er’s

exac

t tes

ts, a

nd 2

-taile

d t

test

s we

re p

erfo

rmed

as

appr

opria

te.

Patie

nts

age,

sex

, LO

S,

disc

harg

e st

atus

(inc

ludi

ng

deat

h), a

nd h

ospi

tal c

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es

for e

ach

adm

issio

n ; d

iabe

tics,

Co

rona

ry in

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n (p

atie

nts

unde

rgoi

ng s

ingl

e ve

ssel

PTC

A wi

th th

rom

bolys

is), p

rincip

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diag

nosis

(AM

I).

An in

vers

e re

latio

nshi

p be

twee

n ho

spita

l PTC

A an

d st

ent v

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e an

d ad

vers

e pa

tient

out

com

es (l

ess

risk

of

dyin

g or

nee

ding

to u

nder

go

emer

genc

y CA

BG).

Reso

urce

ut

ilizat

ion

was

also

sig

nific

antly

re

duce

d in

thes

e hi

gh v

olum

e ho

spita

ls.

3719

95 o

r 19

96US

, Co

lora

do,

Penn

sylva

nia,

Ohi

o-

US

5,21

1 M

edica

re

patie

nts

167

hosp

itals.

Hip

repl

acem

ent.

Perio

pera

tive

mor

bidi

ty a

nd

mor

tality

rate

s an

d pr

edict

ors

of p

osto

pera

tive

com

plica

tions

. 90

-day

rate

of

orth

oped

ic ad

vers

e ev

ents

, defin

ed a

s di

sloca

tion

of th

e pr

osth

etic

hip a

nd

deep

wou

nd

infec

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of th

e hip

.Volu

me

of T

HRs

perfo

rmed

at

hos

pita

l, an

d su

rgeo

n vo

lum

e.

6 m

utua

lly e

xclu

sive

hosp

ital–

surg

eon-

volu

me

grou

ps, p

airin

g ea

ch o

f the

3

hosp

ital-v

olum

e st

rata

(1–2

5, 2

6–10

0,

and

ove

r 100

THR

s an

nual

ly) w

ith e

ach

of th

e 2

surg

eon-

volu

me

stra

ta (1

–10

and

ove

r 10

THRs

ann

ually

).

Data

wer

e de

rived

fro

m s

ever

al s

ourc

es,

inclu

ding

Med

icare

Par

t A

and

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B cla

ims,

the

Amer

ican

Boar

d of

Med

ical

Spec

ialtie

s, a

hos

pita

l su

rvey

rega

rdin

g in

stitu

tion-

spec

ific c

hara

cter

istics

, an

d th

e Am

erica

n Ho

spita

l As

socia

tion

1995

Ann

ual

Surv

ey.

Used

a C

hi-s

quar

e te

st

for t

rend

to a

sses

s th

e re

latio

nshi

p be

twee

n th

e ho

spita

l-lev

el fa

ctor

s, a

s we

ll as

patie

nt-le

vel a

nd

surg

eon-

leve

l fac

tors

, and

th

e ra

te o

f adv

erse

eve

nts.

Al

l pot

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l pre

dict

or

varia

bles

ass

ocia

ted

with

the

rate

of a

dver

se o

rthop

edic

even

ts w

ere

intro

duce

d to

m

ultiv

aria

te lo

gist

ic m

odel

s to

as

sess

whe

ther

the

inve

rse

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tions

hip

betw

een

hosp

ital

volu

me

and

adve

rse

even

ts

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conf

ound

ed b

y ho

spita

l-le

vel f

acto

rs a

nd/o

r sur

geon

va

riabl

es.

Patie

nt a

ge, s

ex, r

ace,

prim

ary

arth

ritis

diag

nosis

(Rhe

umat

oid,

As

eptic

nec

rosis

, Deg

ener

ative

ar

thrit

is, P

aget

’s di

seas

e),

com

orbi

d m

edica

l con

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ns,

and

elig

ibilit

y fo

r Med

icaid

: low

-in

com

e st

atus

). A

com

orbi

dity

in

dex

was

calcu

late

d fro

m

Med

icare

Par

t A c

laim

s ba

sed

on C

harls

on s

core

; Yea

r of

THR.

teac

hing

hos

pita

l.

Hosp

ital-l

evel

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ors

were

not

in

depe

nden

t pr

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ors

of th

e as

socia

tion

betw

een

hosp

ital

volu

me

and

orth

oped

ic ad

vers

e ev

ents

. The

vol

ume

of

THRs

per

form

ed b

y in

divi

dual

su

rgeo

ns is

the

mos

t im

porta

nt

dete

rmin

ant o

f orth

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ic co

mpl

icatio

ns a

nd

shou

ld b

e co

nsid

ered

in e

fforts

to

impr

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THR

outc

omes

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 87

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

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ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

3819

88-

1989

and

19

94-

1995

Cana

da,

Ont

ario

- Ca

nada

842

proc

edur

es,

68 H

ospi

tals.

Panc

reat

ic re

sect

ion

for n

eopl

asm

.

Post

oper

ative

de

ath

com

plica

tion :

in

-hos

pita

l cas

e fa

tality

rate

and

re

adm

issio

n da

ta

mea

n le

ngth

of

stay

in h

ospi

tal.

Hosp

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Volu

me

of

proc

edur

es.

The

dist

ribut

ion

of s

urgi

cal v

olum

es fo

r ea

ch h

ospi

tal a

nd d

efine

d to

tal

proc

edur

e vo

lum

e as

low

(fewe

r tha

n 22

pro

cedu

res

over

the

perio

d or

fewe

r tha

n 3

proc

edur

es/y

ear),

med

ium

(22–

42

proc

edur

es o

ver t

he p

erio

d or

3–6

pro

cedu

res/

year

) or h

igh

(mor

e th

an 4

2 pr

oced

ures

ov

er th

e pe

riod

or m

ore

than

6

proc

edur

es/y

ear).

A po

pula

tion-

base

d re

trosp

ectiv

e an

alys

is.Th

e X²

test

or a

nalys

is of

var

ianc

e wa

s us

ed to

de

term

ine

the

stat

istica

l sig

nific

ance

of t

he

diffe

renc

es.

Logi

stic

regr

essio

n wa

s us

ed

to a

sses

s re

latio

ns b

etwe

en

surg

ical v

olum

e an

d m

orta

lity

rate

, and

linea

r reg

ress

ion

was

used

to a

sses

s re

latio

ns

betw

een

surg

ical v

olum

e an

d le

ngth

of s

tay.

The

linea

r reg

ress

ion

mod

els

cons

ider

ed o

nly

patie

nts

who

were

disc

harg

ed a

live.

Hosp

ital a

nd p

atie

nt

char

acte

ristic

s (a

ge, s

ex),

patie

nt’s

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harg

e st

atus

(d

ead

or a

live)

, len

gth

of

hosp

ital s

tay

from

dat

e of

ad

miss

ion,

com

orbi

d co

nditio

ns

by C

harls

on S

core

, adm

issio

n st

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(ele

ctive

or u

rgen

t/em

erge

nt),

hosp

ital a

ffilia

tion

(teac

hing

or n

onte

achi

ng

inst

itutio

n) a

nd h

ospi

tal s

ize

(num

ber o

f bed

s).

The

stud

y su

ppor

ts th

e hy

poth

esis

that

ther

e is

a po

sitive

rela

tion

betw

een

surg

ical v

olum

e an

d pa

tient

ou

tcom

e af

ter p

ancr

eatic

re

sect

ion

for n

eopl

asm

; th

at is

, pat

ient

s tre

ated

in

inst

itutio

ns w

ith a

hig

her

volu

me

of p

roce

dure

s ha

ve

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r out

com

es, i

n te

rms

of

post

oper

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dea

th a

nd m

ean

leng

th o

f sta

y, th

an th

ose

treat

ed in

inst

itutio

ns w

ith a

lo

wer v

olum

e of

pro

cedu

res.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 88

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

3920

01-

2002

Fran

ce

(IdF)

Pa

ris A

rea

44 H

ospi

tals

37

,848

pa

tient

s.

Card

io/p

rimar

y pe

rcut

aneo

us

trans

lum

inal

an

giop

last

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TCA)

afte

r em

erge

ncy

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edur

es fo

r AM

I, ca

rdio

geni

c sh

ock,

or O

HCA

due

to a

cute

co

rana

ry a

rtery

oc

clusio

n.

In-h

ospi

tal

mor

tality

an

d ov

eral

l in

-hos

pita

l co

mpl

icatio

ns

rate

s.

Hosp

ital P

TCA

volu

me.

Volu

me

thre

shol

ds u

sed

in th

e an

alys

is we

re th

ose

reco

mm

ende

d by

the

Fren

ch S

ocie

ty o

f Car

diol

ogy :

<

250

proc

edur

es/y

ear :

insu

fficie

nt to

en

sure

pat

ient

saf

ety)

25

0–40

0 pr

oced

ures

/yea

r : co

nsid

ered

insu

fficie

nt, b

ut c

ould

wor

k.

400–

600

proc

edur

es/y

ear :

Adeq

uate

act

ivity

vol

ume

>

600

proc

edur

es p

er y

ear :

Suffi

cient

ac

tivity

. Lev

el o

f pat

ient

sa

fety

is d

eem

ed o

ptim

al.

A th

resh

old

of 4

00 p

roce

dure

s pe

r yea

r us

ed to

defi

ne lo

w (<

400)

and

hig

h (e

qual

to o

r >40

0) v

olum

e ce

ntre

s.

Clin

ical s

tatu

s at

disc

harg

e (d

ead

or a

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was

also

re

cord

ed in

ano

ther

dat

abas

e (P

MSI

). A

cros

s ch

eck

was

perfo

rmed

usin

g th

is da

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se to

val

idat

e th

e de

aths

reco

rded

in th

e CA

RDIO

-ARI

F da

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se.

Univa

riate

ana

lysis

carri

ed

out t

o id

entif

y th

e ris

k fa

ctor

s as

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ted

with

in-h

ospi

tal

mor

tality

. The

ass

ocia

tions

be

twee

n ca

tego

rical

var

iabl

es

were

ass

esse

d us

ing

the

x2

test

and

diff

eren

ces

betw

een

cont

inuo

us v

aria

bles

wer

e co

mpa

red

by S

tude

nt’s

t-tes

t. M

ultiv

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ble

back

ward

lo

gist

ic-re

gres

sion

mod

els

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use

d to

iden

tify

dete

rmin

ants

of i

n-ho

spita

l m

orta

lity. C

alib

ratio

n wa

s ev

alua

ted

usin

g th

e Ho

smer

–Lem

esho

w te

st a

nd

disc

rimin

atio

n wa

s ba

sed

on th

e ar

ea u

nder

the

ROC

curv

e.

Patie

nts

age,

sex

, pre

-pr

oced

ural

clin

ical s

tatu

s (s

ilent

, sta

ble

or u

nsta

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angi

na, p

re-o

pera

tive

asse

ssm

ent f

or c

ardi

ac

valvu

lar s

urge

ry, A

MI,

card

ioge

nic

shoc

k, O

HCA,

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d ot

her r

easo

ns),

reas

ons

for p

erfo

rmin

g th

e pr

oced

ure

in c

ase

of s

ilent

or s

tabl

e isc

haem

ia, S

T- o

r T-w

ave

chan

ges,

and

/or c

reat

ine

kinas

e (C

K) o

r tro

poni

ne

elev

atio

n if

unst

able

ang

ina,

m

yoca

rdia

l infa

rctio

n, o

r O

HCA)

pro

cedu

ral in

fo. (

no

of le

sions

dila

ted,

am

ount

of

sten

ts im

plan

ted)

, pre

- and

po

st-p

roce

dura

l com

plica

tions

(A

MI,

repe

at P

TCA,

em

erge

ncy

CABG

, stro

ke, v

ascu

lar

com

plica

tions

requ

iring

sur

gery

, re

nal f

ailu

re re

quiri

ng d

ialys

is,

bloo

d tra

nsfu

sion,

dea

th).

Stat

us a

t disc

harg

e (d

ead

or

alive

), em

erge

ncy

proc

edur

es,

(AM

I of l

ess

than

24

h on

set,

card

ioge

nic

shoc

k, o

r OHC

A).

Firs

t, in

the

mod

ern

age

of s

tent

ing,

ther

e is

no

rela

tions

hip

betw

een

hosp

ital P

TCA

volu

me

and

in-h

ospi

tal m

orta

lity in

non

-em

erge

ncy

proc

edur

es (i

n lo

w-ris

k pa

tient

s). I

n co

ntra

st,

in e

mer

genc

y pr

oced

ures

pe

rform

ed in

pat

ient

s wi

th

AMI,

card

ioge

nic

shoc

k, o

r su

cces

sful

ly re

susc

itate

d O

HCA,

a c

lear

inve

rse

rela

tions

hip

exist

s. S

econ

d,

the

over

all c

ompl

icatio

n ra

te is

hi

gher

in lo

w-vo

lum

e ce

ntre

s in

bo

th p

lann

ed a

nd e

mer

genc

y pr

oced

ures

. Tol

eran

ce o

f lo

w-vo

lum

e th

resh

olds

for

angi

opla

sty

cent

res

with

the

purp

ose

of p

rovid

ing

prim

ary

PTCA

in A

MI s

houl

d no

t be

reco

mm

ende

d, e

ven

in

unde

rser

ved

area

s.

4020

00-

2001

Taïw

an3,

227

patie

nts,

28

5 Ss

is.CA

BG,

Coro

nary

Arte

ry

Bypa

ss G

raft

Surg

erie

s.

Incid

ence

of

Sur

gica

l sit

e in

fect

ion

(SSI

) dur

ing

hosp

italis

atio

n an

d po

st

disc

harg

e (w

ithin

30

day

s).

Surg

eon

volu

me

and

Hosp

ital

volu

me.

The

surg

ical v

olum

e wa

s di

vided

into

qu

artile

s.

Hosp

ital v

olum

e :

Firs

t qua

rtile

(13

2) ;

Seco

nd q

uarti

le (1

33-1

82) ;

Th

ird q

uarti

le (1

83-2

99) ;

Fo

urth

qua

rtile

(30

0).

Surg

eon

volu

me

: Fi

rst q

uarti

le (

36)

; Se

cond

qua

rtile

(37-

77) ;

Third

qua

rtile

(78-

99) ;

Four

th q

uarti

le (

100)

.

Used

cla

im d

ata

from

the

Natio

nal H

ealth

Insu

ranc

e pr

ogra

m in

Tai

wan

lack

ed

clini

cal in

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atio

n on

the

seve

rity

of in

fect

ion,

suc

h as

the

dept

h of

infe

ctio

n (ie

, sup

erfic

ial,

deep

, or

orga

n-sp

ace

SSIs

) and

the

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pera

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leve

l of b

lood

sug

ar.

Used

X² t

est

to a

nalyz

e th

e re

latio

nshi

ps b

etwe

en th

e ch

arac

teris

tics

of th

e pa

tient

s an

d ho

spita

ls an

d th

e in

ciden

ce o

f SSI

. The

n us

ed

a ra

ndom

-inte

rcep

t mod

el to

in

vest

igat

e th

e re

latio

nshi

p be

twee

n th

e in

ciden

ce o

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an

d th

e su

rgica

l vol

ume.

Patie

nts’

sex

and

age,

LO

S in

inte

nsive

car

e, u

nder

lying

di

seas

es (e

g, d

iabe

tes,

chr

onic

obst

ruct

ive p

ulm

onar

y di

seas

e,

hear

t fai

lure

, ren

al fa

ilure

, and

re

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suf fi

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y), h

ospi

tal

char

acte

ristic

s (e

g, o

wner

ship

an

d ac

cred

itatio

n st

atus

).

Ther

e wa

s a

nega

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asso

ciatio

n be

twee

n su

rgica

l vo

lum

e an

d th

e in

ciden

ce

of s

urgi

cal s

ite in

fect

ion

follo

wing

cor

onar

y ar

tery

by

pass

gra

ft su

rger

y. Th

e ho

spita

l vol

ume

has

a gr

eate

r ef

fect

than

doe

s su

rgeo

n vo

lum

e on

redu

cing

the

incid

ence

of s

urgi

cal s

ite

infe

ctio

n.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 89

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4119

90-

1993

US, N

ew

Ham

pshi

re,

Mai

ne, a

nd

Mass

achu

setts

US

12,9

88

Proc

edur

es

5 Ho

spita

ls 31

Car

diolog

ists.

Card

io/

Perc

utan

eous

Co

rona

ry

Inte

rven

tions

.

Rate

s of

CAB

G

(em

erge

ncy/

non

emer

genc

y), n

ew

MI,

angi

ogra

phic

succ

ess,

clin

ical

succ

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in-

hosp

ital m

orta

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rgeo

n vo

lum

e.O

pera

tors

wer

e ca

tego

rized

into

terc

iles

base

d on

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ualiz

ed v

olum

e of

pro

cedu

res.

(Low

, Mid

dle,

Hig

h).

Stud

y by

Nor

ther

n Ne

w En

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d Ca

rdio

vasc

ular

st

udy

grou

p. U

niva

riate

an

d m

ultiv

aria

te re

gres

sion

anal

yses

wer

e us

ed to

co

ntro

l for

cas

e-m

ix. u

sed

our p

rosp

ectiv

e, m

ultic

ente

r, cli

nica

l dat

a ba

se to

add

ress

th

e qu

estio

n of

whe

ther

op

erat

or v

olum

e is

rela

ted

to

angi

ogra

phic

succ

ess,

clin

ical

succ

ess

and

adve

rse

even

ts

afte

r PCI

s. N

o co

ntro

l of

hosp

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hara

cter

istics

.

Pear

son

chi-s

quar

e te

sts

were

use

d to

ass

ess

the

univa

riate

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ocia

tion

betw

een

pote

ntia

l pre

dict

ors

and

the

outc

ome

varia

bles

. Fo

r eac

h ou

tcom

e, lo

gist

ic re

gres

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mod

els

run

(con

trollin

g ca

se-m

ix) w

ith

entry

and

exit

crit

eria

set

at p

0.

05. R

ates

for s

ucce

ssfu

l an

d ad

vers

e ou

tcom

es

were

then

cal

cula

ted

usin

g th

e be

ta e

stim

ates

from

the

logi

stic

regr

essio

n m

odel

, and

di

rect

sta

ndar

diza

tion

was

used

to c

alcu

late

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uste

d ra

tes.

Age,

gen

der,

pres

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of

diab

etes

, hist

ory

of p

erip

hera

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scul

ar d

iseas

e, h

istor

y of

ch

roni

c ob

stru

ctive

pul

mon

ary

dise

ase,

pre

vious

PCI

s,

prev

ious

CAB

G a

nd p

revio

us

myo

card

ial in

farc

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(MI).

Indi

catio

n fo

r the

pr

oced

ure

(Asy

mpt

omat

ic,

Stab

le a

ngin

a, U

nsta

ble

angi

na, P

ostin

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angi

na,

Post

infa

rctio

n an

atom

y, Pr

imar

y th

erap

y fo

r MI,

Card

ioge

nic

shoc

k) ; t

he p

riorit

y of

the

proc

edur

e (e

mer

genc

y, ur

gent

an

d no

nurg

ent) ;

Ang

iogr

aphi

c da

ta : p

rese

nce

of 5

0% le

ft m

ain

coro

nary

arte

ry s

teno

sis

(LM

CA) ;

LAD,

left

circu

mfle

x ar

tery

, rig

ht c

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arte

ry o

r in

a b

ypas

s gr

aft ;

the

num

ber

of le

sions

atte

mpt

ed ; t

he

inte

rven

tiona

l dev

ices

used

; an

d th

e lo

catio

n an

d co

mpl

exity

of

the

treat

ed le

sion

or le

sions

. Le

sion

com

plex

ity (A

, B, C

),

Ther

e is

a sig

nific

ant r

elat

ion

betw

een

oper

ator

vol

ume

and

outc

omes

in P

CIs.

Hig

h vo

lum

e op

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ors

are

mor

e su

cces

sful

an

d en

coun

ter f

ewer

adv

erse

ou

tcom

es. S

tudy

dem

onst

rate

s tw

o re

latio

ns b

etwe

en o

pera

tor

volu

me

and

outc

omes

for P

CIs :

1)

Hig

her o

pera

tor v

olum

e is

asso

ciate

d wi

th a

gre

ater

de

gree

of a

ngio

grap

hic

and

clini

cal s

ucce

ss ; a

nd 2

) lo

wer o

pera

tor v

olum

e is

asso

ciate

d wi

th a

n in

crea

sed

likel

ihoo

d of

pos

tpro

cedu

ral

CABG

. How

ever

, a s

ignific

ant

diffe

renc

e in

in-h

ospi

tal

mor

tality

acr

oss

terc

iles

was

not p

rese

nt.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 90

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4219

94-

1996

US,

North

ern

Ne

w En

glan

d an

d Ma

ssac

huss

ets

US

15,0

80 P

CIs

perfo

rmed

du

ring

14,4

98

hosp

italiz

atio

ns

47 c

ardi

olog

ists

6 Ho

spita

ls.

Card

io/

Perc

utan

eous

Co

rona

ry

Inte

rven

tions

.

In-h

ospi

tal

outc

omes

in

clude

d de

ath,

em

erge

ncy

coro

nary

ar

tery

byp

ass

graf

t sur

gery

(e

CABG

), no

n-em

erge

ncy

CABG

(n

on-e

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), m

yoca

rdia

l in

farc

tion

(MI),

de

ath

and

clini

cal s

ucce

ss.

Surg

eon

volu

me.

Ope

rato

rs w

ere

cate

goriz

ed in

to te

rcile

s ba

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on th

eir a

nnua

lized

vol

ume

of

proc

edur

es (L

ow, M

iddl

e, H

igh)

.

Stud

y by

Nor

ther

n Ne

w En

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d Ca

rdio

vasc

ular

st

udy

grou

p. U

pdat

es

thei

r pre

vious

resu

lts a

nd

finds

no

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ant r

elat

ion

for t

his

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d st

udie

d.

No c

ontro

l of h

ospi

tal

char

acte

ristic

s.

Logi

stic

regr

essio

n wa

s us

ed to

ass

ess

whet

her

chan

ges

in c

ase-

mix

diffe

red

acro

ss te

rcile

s of

ope

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r vo

lum

e, e

xcep

t for

the

ordi

nal

varia

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of i

ndica

tion,

pr

iorit

y an

d le

sion

type

wh

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a M

ante

l-Hae

nsze

l ch

i-squ

are

stat

istic

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used

. M

ultiv

aria

te m

odel

s we

re

used

to a

djus

t for

diff

eren

ces

in c

ase-

mix

and

seve

rity

of ill

ness

acr

oss

terc

iles

of o

pera

tor v

olum

e wh

en

com

parin

g ou

tcom

es.

1) s

ite a

nd p

rimar

y op

erat

or;

2) d

emog

raph

ic da

ta: p

atie

nt

age,

gen

der,

heig

ht, w

eigh

t ; 3)

med

ical h

istor

y : p

revio

us

coro

nary

arte

ry b

ypas

s gr

aft

surg

ery

(CAB

G),

PCI o

r m

yoca

rdia

l infa

rctio

n (M

I),

fam

ily h

istor

y of

pre

mat

ure

coro

nary

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ry d

iseas

e, th

e pr

esen

ce o

f con

gest

ive h

eart

failu

re, h

yper

tens

ion,

trea

ted

diab

etes

, cur

rent

sm

okin

g,

hype

rcho

lest

erol

emia

, chr

onic

obst

ruct

ive p

ulm

onar

y di

seas

e,

perip

hera

l vas

cula

r dise

ase,

ce

rebr

ovas

cula

r dise

ase,

rena

l fa

ilure

, bas

elin

e cr

eatin

ine ;

4)

prim

ary

indi

catio

n fo

r PCI

: st

able

ang

ina,

uns

tabl

eang

ina,

po

stin

farc

tion

angi

na,

post

infa

rctio

n an

atom

y, pr

imar

y th

erap

y fo

r acu

te M

I, ca

rdio

geni

c sh

ock ;

5)

prio

rity

at P

CI : e

mer

gent

, ur

gent

, non

urge

nt ;

6) th

erap

y be

fore

dur

ing

and

afte

r the

pro

cedu

re :

intra

veno

us

hepa

rin, i

ntra

veno

us

nitro

glyc

erin

, thr

ombo

lytic

ther

apy,

inse

rtion

of a

n in

traao

rtic

ballo

on p

ump ;

7)

car

diac

ana

tom

y an

d fu

nctio

n : p

erce

nt s

teno

sis

of le

ft m

ain

coro

nary

arte

ry,

num

ber o

f oth

er d

iseas

ed

nativ

e co

rona

ry v

esse

ls,

dom

inan

ce, n

umbe

r of b

ypas

s gr

afts

, eje

ctio

n fra

ctio

n, le

ft ve

ntric

ular

end

dia

stol

ic pr

essu

re ;

8) P

CI p

roce

dure

info

rmat

ion.

Usin

g cu

rrent

dat

a, th

ere

is no

sig

nific

ant r

elat

ions

hip

betw

een

oper

ator

vol

umes

ave

ragi

ng

68 p

er y

ear a

nd o

utco

mes

at

high

vol

ume

hosp

itals.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 91

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4319

99-

2001

US,

Durh

am,

North

Ca

rolin

a ;

Leba

non,

Ne

w Ha

mps

hire ;

an

d Po

rtlan

d,

Main

e-

US

1672

Phy

sician

s IC

Ds,

9,85

4 Pa

tient

s.

Card

io/

impla

ntab

le ca

rdiov

erte

r-defib

rillat

or (I

CD).

30-d

ay m

orta

lity ;

90-d

ay m

orta

lity ;

30-d

ay

mec

hanic

al co

mpli

catio

ns ;

90-d

ay

mec

hanic

al co

mpli

catio

ns ;

30-d

ay IC

D inf

ectio

n ;

90-d

ay IC

D inf

ectio

n.

Phys

ician

ICD

Volum

e.Ph

ysici

an vo

lume

cate

gorie

s by a

ssign

ing

one-

quar

ter o

f the

pat

ients

to e

ach

quar

tile. A

nnua

l Med

icare

Volu

me

to

Outco

me :

Op

en b

ars =

1 to

10 ;

ruled

bar

s = 11

to

18 ; d

otte

d ba

rs =

19

to 2

8 ;

solid

bar

s = 2

9.

ICD

Annu

alize

d Vo

lume :

1-6

(n =

2,4

87) ;

7-11

(n =

2,5

59) ;

12

-17

(n =

2,3

36) ;

18 (n

= 2

,472

).

Using

the

20%

Par

t B M

edica

re

files c

laim

s, ide

ntifie

d all

cla

ims w

ith a

n ap

prop

riate

cu

rrent

pro

cedu

ral te

rmino

logy

(CPT

code

) for

plac

emen

t of

a co

mple

te IC

D fo

r any

ind

icatio

n, a

valid

phy

sician

ide

ntifie

r, an

d a

proc

edur

e da

te

betw

een

1999

-200

1.Th

ese

claim

s wer

e co

llaps

ed in

to a

se

t of u

nique

pat

ient id

entifi

ers

that

bec

ame

our s

tudy

coho

rt.

Cate

goric

al va

riable

s are

su

mm

arize

d as

freq

uenc

ies.

Diffe

renc

es in

pat

ient

char

acte

ristic

s by p

hysic

ian

volum

e ca

tego

ry w

ere

asse

ssed

usin

g th

e ch

is-qu

are

test.

Diffe

renc

es in

out

com

es

acro

ss p

hysic

ian vo

lume

cate

gorie

s wer

e as

sess

ed

using

the

chi-s

quar

e te

st of

tren

d. M

ultipl

e log

istic

regr

essio

n m

odels

wer

e us

ed to

ass

ess t

he e

ffect

of

phys

ician

volum

e ca

tego

ry o

n ou

tcom

es w

hile

adjus

ting

for

patie

nt ch

arac

teris

tics.

Patie

nt ch

arac

teris

tics a

djuste

d fo

r inc

luded

age

, gen

der,

race

, ur

genc

y of a

dmiss

ion (o

utpa

tient

pr

oced

ure,

elec

tive,

urg

ent,

emer

genc

y), a

dmiss

ion fo

r ac

ute

myo

card

ial in

farc

tion,

an

d Ch

arlso

n co

mor

bidity

scor

e (in

clude

s can

cer,

liver

dise

ase,

re

nal fa

ilure

, diab

etes

mell

itus,

myo

card

ial in

farc

tion,

per

ipher

al va

scula

r dise

ase,

dem

entia

, ch

ronic

obs

tructi

ve p

ulmon

ary

disea

se, r

heum

atic

hear

t dise

ase,

an

d ac

quire

d im

mun

o-defic

iency

sy

ndro

me)

. We

also

cont

rolle

d fo

r the

volum

e of

pac

emak

er

impla

ntat

ions.

An a

ssoc

iation

bet

ween

a

highe

r volu

me

of IC

D im

plant

s an

d a

lower

rate

of m

echa

nical

com

plica

tions

and

infe

ction

s. Th

is as

socia

tion

sugg

ests

that

IC

D im

plant

ation

shou

ld no

t be

per

form

ed b

y phy

sician

s wi

thou

t reg

ard

to th

eir p

roce

dura

l vo

lume.

Co

nclud

e th

at p

atien

ts wh

o ha

ve th

eir IC

D im

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ed b

y hig

h-vo

lume

phys

ician

s hav

e low

er ra

tes o

f mec

hanic

al co

mpli

catio

ns a

nd IC

D inf

ectio

n th

an p

atien

ts wh

o ha

ve th

eir

ICD

impla

nted

by l

ow-v

olum

e ph

ysici

ans.

This fin

dings

sugg

est t

hat I

CD

impla

ntat

ion sh

ould

be d

irecte

d to

ward

high

-volu

me

phys

ician

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 92

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4420

02US

, M

ichig

an

- US

-

165

oper

ator

s ;

18,5

04

cons

ecut

ive

PCIs

; 14

hos

pita

ls.

Card

io/

perc

utan

eous

co

rona

ry

inte

rven

tion

(PCI

).

Clin

ical a

nd p

oint

Ad

vers

e O

utco

me:

Co

ntra

st

neph

ropa

thy,

Vasc

ular

co

mpl

icatio

ns,

Tran

sfus

ion,

De

ath,

M

I,

Stro

ke o

r TIA

,

Emer

genc

y CA

BG,

All C

ABG

, Re

peat

PCI

, M

ACE.

Ope

rato

r vo

lum

e.O

pera

tors

wer

e gr

oupe

d by

qui

ntile

(Q)

acco

rdin

g to

the

num

ber o

f pro

cedu

res

perfo

rmed

as

follo

ws : t

he fi

rst q

uint

ile

inclu

ded

oper

ator

s pe

rform

ing

1 to

33

PCI/y

ear,

the

seco

nd q

uint

ile in

clude

d op

erat

ors

perfo

rmin

g 34

to 8

9 PC

I/yea

r, th

e th

ird q

uint

ile in

clude

d op

erat

ors

perfo

rmin

g 90

to 1

39 P

CI/y

ear,

the

four

th q

uint

ile in

clude

d op

erat

ors

perfo

rmin

g 14

0 to

206

pro

cedu

res/

year

, an

d th

e fif

th q

uint

ile in

clude

d op

erat

ors

perfo

rmin

g 20

7 to

582

pro

cedu

res/

year

. The

ACC

and

AHA

cur

rent

ly re

com

men

d a

min

imum

of 7

5 PC

I/yea

r pe

r ope

rato

r. Th

eref

ore,

a s

econ

dary

an

alys

is wa

s pe

rform

ed w

ith th

e 75

PC

I/yea

r as

a cu

toff

to d

iffer

entia

te “l

ow

volu

me

oper

ator

s” fr

om “h

igh

volu

me

oper

ator

s.”

Clin

ical,

proc

edur

al, a

nd

outc

ome

data

wer

e pr

ospe

ctive

ly co

llect

ed in

14

hos

pita

ls in

Mich

igan

in

the

cale

ndar

yea

r 200

2.

Data

wer

e co

llect

ed w

ith a

st

anda

rdize

d da

ta c

olle

ctio

n fo

rm a

nd s

tand

ardi

zed

defin

itions

. Dat

a ar

e ex

pres

sed

as m

ean

stan

dard

de

viatio

n or

as

perc

enta

ge.

Anal

ysis

of v

aria

nce

was

used

for d

iffer

ence

s be

twee

n m

eans

, and

Pe

arso

n ch

i-squ

are

test

wa

s us

ed fo

r diff

eren

ces

in fr

eque

ncie

s. T

rend

s ac

ross

qui

ntile

of p

roce

dure

vo

lum

e we

re e

valu

ated

wi

th th

e Co

chra

n-Ar

mita

ge

trend

test

for s

ignific

ance

. In

depe

nden

t pre

dict

ors

of

in-h

ospi

tal m

orta

lity a

nd

MAC

E we

re d

eter

min

ed b

y st

epwi

se m

ultiv

aria

te lo

gist

ic re

gres

sion

anal

ysis.

Mod

el

disc

rimin

atio

n wa

s as

sess

ed

with

the

c-st

atist

ic, a

nd

good

ness

of fi

t was

ass

esse

d wi

th th

e Ho

smer

-Lem

esho

w st

atist

ics. T

hree

gro

ups

of

mod

els

were

fitte

d. In

the fir

st

grou

p, h

ospi

tals

were

co

nsid

ered

as fix

ed e

ffect

s ;

in th

e se

cond

gro

up, a

ra

ndom

effe

ct w

as in

clude

d,

assu

min

g no

rmal

hos

pita

l-ef

fect

dist

ribut

ions

; and

in

the

third

gro

up, g

ener

alize

d es

timat

ing

equa

tions

wer

e fit

ted

to c

ontro

l for

clu

ster

ing

and

varia

tion

by h

ospi

tal.

Base

line

dem

ogra

phics

(a

ge a

nd g

ende

r, sm

oking

), co

mor

biditie

s (his

toric

al :

hype

rtens

ion, d

iabet

es m

ellitu

s, ex

traca

rdiac

vasc

ular d

iseas

e,

cong

estiv

e he

art f

ailur

e, re

nal

failu

re re

quirin

g dia

lysis,

gas

tro-

intes

tinal

bleed

ing, c

hron

ic,

proc

edur

e ob

struc

tive

pulm

onar

y dis

ease

, atri

al fib

rillat

ion, h

istor

y of

card

iac a

rrest,

prio

r hist

ory o

f pe

rcut

aneo

us in

terv

entio

n, p

rior

histo

ry o

f cor

onar

y arte

ry b

ypas

s su

rger

y. Cl

inica

l pre

sent

ation

at

time

of P

CI : c

reat

inine

1.5

mg/

dl,

MI w

ithin

7 da

ys, M

I with

in 24

h,

card

iac a

rrest,

prio

r thr

ombo

lysis,

ca

rdiog

enic

shoc

k, ve

ntric

ular

tach

ycar

dia o

r fibr

illatio

n in

the

settin

g of

acu

te M

I, em

erge

ncy

angio

plasty

, res

cue

angio

plasty

af

ter f

ailed

thro

mbo

lysis,

un

stable

ang

ina (r

equir

ing

intra

veno

us n

itrog

lycer

in an

d he

parin

trea

tmen

t), P

roce

dura

l ch

arac

teris

tics :

num

ber o

f dis

ease

d ve

ssels

(70%

sten

osis)

, lef

t ven

tricu

lar e

jectio

n fra

ction

50

%, A

CC ty

pe C

sten

osis,

vis

ible

thro

mbu

s on

the

initia

l co

rona

ry a

ngiog

ram

, prio

r hist

ory

of M

I, lef

t main

sten

osis

(70%

), an

emia

(hem

oglob

in 10

g/dl)

, an

d th

e pr

esen

ce o

f mod

erat

e or

he

avy c

alcific

ation

.

Alth

ough

the

rela

tions

hip

betw

een

oper

ator

vol

ume

and

in-h

ospi

tal m

orta

lity is

no

long

er s

ignific

ant,

the

rela

tions

hip

betw

een

volu

me

and

any

adve

rse

outc

ome

is st

ill pr

esen

t. Te

chno

logi

cal

adva

ncem

ents

hav

e no

t yet

co

mpl

etel

y of

fset

the

influ

ence

of

pro

cedu

ral v

olum

e on

pr

oficie

ncy

of P

CIs.

Af

ter a

djus

tmen

t for

co

mor

bidi

ties

and

othe

r co

nfou

nder

s, lo

w pr

oced

ure

volu

me

cont

inue

s to

be

a p

redi

ctor

of w

orse

ou

tcom

es (M

ACE)

, and

this

rela

tions

hip

appe

ars

to b

e re

lativ

ely

inde

pend

ent o

f the

pa

tient

s’risk

. In

addi

tion,

the

volu

me

thre

shol

d m

ight

be

high

er th

an th

e th

resh

old

of 7

5 pr

oced

ures

/yea

r sug

gest

ed b

y th

e AC

C/AH

A gu

idel

ines

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 93

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4519

98-

1999

20

00-

2002

Italy,

Em

ilia-

Rom

agna

16,5

12 p

atie

nts

aged

18

yea

rs

6 Ce

ntre

s.

CABG

, Car

diac

. M

orta

lity ra

tes:

In

-Hos

pita

l, 30

Da

y. Pa

tient

s’ tim

ely

refe

rral

to h

ub c

ente

rs,

aver

age

waitin

g tim

es.

Surg

ical

cent

er v

olum

e of

cas

es.

Befo

re/a

fter s

tudy

. Com

pare

s th

e ou

tcom

es b

efor

e af

ter 2

000

(regi

onal

isatio

n).

Case

mix

adju

sted

bef

ore

(199

8–19

99) -

afte

r (20

00–

2002

) com

paris

on. P

atie

nts

were

iden

tified

in th

e re

gion

al

hosp

ital d

ischa

rge

data

base

(S

DO) p

rovid

es in

form

atio

n on

pat

ient

. The

impa

ct o

f th

e re

gion

alisa

tion

polic

y wa

s as

sess

ed b

y re

gres

sion

mod

el in

cludi

ng a

dum

my

varia

bles

whi

ch re

pres

ent

the

perio

d (2

000–

2002

) rig

ht

afte

r reg

ular

isatio

n (2

000)

. Th

e po

licy

effe

ct is

exp

ress

ed

in te

rms

of o

dds

ratio

s (O

R)

with

95%

confid

ence

inte

rval

s (9

5%CI

).

Univa

riate

ana

lyses

wer

e ca

rried

out

to a

sses

s di

ffere

nces

in p

atie

nts’

case

m

ix ac

ross

the fiv

e st

udy

year

s, u

sing

the

X² te

st fo

r tre

nd o

r ana

lysis

of v

aria

nce

for c

ateg

orica

l and

co

ntin

uous

var

iabl

es,

resp

ectiv

ely.

Year

ly m

orta

lity

and

refe

rral r

ates

wer

e ad

just

ed th

roug

h a

logi

stic

regr

essio

n m

odel

inclu

ding

co

varia

tes.

Yea

r spe

cific

adju

sted

mor

tality

and

ca

se m

ix ad

just

ed re

ferra

l ra

tes

were

cal

cula

ted

by

mul

tiplyi

ng O

/E b

y th

e ov

eral

l m

orta

lity ra

te o

bser

ved

over

th

e wh

ole

stud

y pe

riod.

A

mul

tivar

iate

linea

r reg

ress

ion

used

in a

sses

sing

chan

ges

over

the

stud

y pe

riod

in

patie

nts’

waitin

g tim

es,

adju

stin

g fo

r the

sam

e se

t of

cova

riate

s.

Dem

ogro

phic

char

acte

ristic

s:

patie

nt a

ge, s

ex;

Com

orbi

dity

(mea

sure

d wi

th

the

Char

lson

com

orbi

dity

in

dex1

2) c

ondi

tions

: Chr

onic

obst

ruct

ive lu

ng d

iseas

e,

Cong

estiv

e he

art f

ailu

re,

Cere

brov

ascu

lar d

iseas

e,

Perip

hera

l vas

cula

r dise

ase,

Re

nal f

ailu

re in

pre

vious

ad

miss

ions

; T

ype

of s

urgi

cal in

terv

entio

n - A

dmiss

ion

(ele

ctive

ve

rsus

urg

ent),

deg

ree

of ri

sk (a

sses

sed

on th

e pr

esen

ce o

f key

clin

ical

cond

itions

: dia

gnos

is of

ac

ute

myo

card

ial in

farc

tion,

ca

rdia

c ca

thet

erisa

tion

on th

e sa

me

day

of th

e in

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entio

n,

perc

utan

eous

tran

slum

inal

co

rona

ry a

ngio

plas

ty

(PTC

A) o

n th

e sa

me

day

of

inte

rven

tion,

Intra

-aor

tic b

allo

on

pum

p), t

ype

of s

urge

ry.

Stud

y pr

ovid

es a

dditio

nal

evid

ence

on

the

benefit

of

regi

onal

isatio

n of

car

diac

su

rger

y in

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entio

ns. B

ette

r cli

nica

l out

com

es c

ould

be

achi

eved

if c

linica

l pra

ctice

wa

s re

gula

ted

in s

uch

a wa

y as

to a

ssur

e th

at e

ach

surg

ical

cent

re h

ad a

vol

ume

of c

ases

su

fficie

nt to

mai

ntai

n th

e re

quire

d cli

nica

l com

pete

nce.

In

-hos

pita

l mor

tality

redu

ced

by

22%

, 30

day

abou

t 18%

. Tim

ely

refe

rrals

for s

uger

y in

crea

sed

by 2

1% a

nd m

ean

waitin

g tim

es re

duce

d by

7.5

ave

rage

da

ys.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 94

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4619

96-

2000

US

non

fede

ral

Hosp

ital

5,49

7 op

erat

ions

53

8 ho

spita

ls 8

25 s

urge

ons

18 -

28 S

tate

s.

Tran

ssph

enoi

dal

surg

ery

for

pitu

itary

tum

or.

Adve

rse

outc

omes

: in

hosp

ital

mor

tality

, ou

tcom

e at

hos

pita

l di

scha

rge,

co

mpl

icatio

ns

of s

urge

ry, l

engt

h of

sta

y (L

OS)

, an

d ho

spita

l ch

arge

s.

Annu

al ho

spita

l an

d su

rgeo

n ca

seloa

d of

tra

nssp

heno

idal

surg

ery,

as w

ell

as to

oth

er

patie

nt a

nd

prov

ider

char

acter

istics

.

Sing

le c

utpo

int w

ith re

sulta

nt

info

rmat

ion

loss

(8 –

10)

, Lo

w an

d Hi

gh v

olum

e qu

artile

s fo

r tra

nssp

heno

idal

pitu

itary

tum

or s

urge

ry

case

load

(one

to fo

ur a

dmiss

ions

per

ye

ar a

nd 2

5 or

mor

e ad

miss

ions

per

ye

ar, r

espe

ctive

ly)

Hosp

ital v

olum

e by

qua

rtile

: 1-4

; 5-9

; 10

-24 ;

25

+ (a

dmiss

ions

/yea

r) Su

rgeo

n vo

lum

e by

qua

rtile

: 1 ; 2

-3 ;

4-7 ;

8 +

(adm

issio

ns/y

ear).

For t

hese

yea

rs, t

he N

IS

cont

ains

disc

harg

e da

ta o

n 10

0% o

f disc

harg

es fr

om a

st

ratifi

ed ra

ndom

sam

ple

of

non

fede

ral h

ospi

tals

in 1

9 –

28 s

tate

s.

Stat

istica

l met

hods

in

clude

d th

e Fi

sher

’s ex

act

and

Wilc

oxon

rank

test

s,

Spea

rman

rank

cor

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tion,

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d lo

glin

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east

-squ

ares

, or

dina

ry lo

gist

ic, a

nd

prop

ortio

nal-o

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ordi

nal

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stic

regr

essio

n. T

o co

rrect

fo

r pos

sible

clu

ster

ing

of

simila

r out

com

es w

ithin

ho

spita

ls, w

hich

cou

ld c

ause

fa

lsely

infla

ted

estim

ates

of

the

stat

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l sig

nific

ance

of

regr

essio

n co

effic

ient

s,

a sa

ndwi

ch v

aria

nce-

cova

rianc

e m

atrix

wa

s es

timat

ed fr

om th

e da

ta

usin

g m

etho

ds d

ue to

Hub

er

and

Whi

te, w

ith a

djus

tmen

t fo

r clu

ster

ing

by h

ospi

tal o

r su

rgeo

n. L

OS

and

hosp

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char

ges

were

ana

lyzed

as

loga

rithm

ic tra

nsfo

rms

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g le

ast-q

uare

s re

gres

sion

corre

cted

for c

lust

erin

g as

de

scrib

ed a

bove

.

Patie

nts

dem

ogra

phics

: age

, se

x, ra

ce, m

edia

n ho

useh

old

inco

me

for Z

IP c

ode

of

resid

ence

, prim

ary

paye

r (M

edica

re, M

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id, p

rivat

e in

sura

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sel

f-pay

, no

char

ge,

othe

r), ty

pe o

f adm

issio

n (e

mer

genc

y, ur

gent

, ele

ctive

or

rout

ine)

and

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issio

n so

urce

(em

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ncy

room

wa

rd, t

rans

fer f

rom

ano

ther

ho

spita

l acu

te c

are

hosp

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trans

fer f

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long

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car

e,

and

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ine)

, Yea

r of t

reat

men

t, Pr

oced

ure :

Bio

psy,

Parti

al

hypo

phys

ecto

my,

To

tal h

ypop

hyse

ctom

y, Cu

shin

g’s

dise

ase.

Hos

pita

l re

gion

(Nor

thea

st, M

idwe

st,

Sout

h, o

r Wes

t), lo

catio

n (ru

ral

or u

rban

), te

achi

ng s

tatu

s,

and

bed

size

(sm

all,

med

ium

, la

rge)

.

High

er-v

olum

e ho

spita

ls an

d su

rgeo

ns p

rovid

e su

perio

r sh

ort-t

erm

out

com

es a

fter

trans

sphe

noid

al p

ituita

ry tu

mor

su

rger

y wi

th s

horte

r len

gths

of

stay

and

a tr

end

towa

rd lo

wer

char

ges.

Com

plica

tions

wer

e co

ded

in 2

6.8%

of p

atie

nts.

Pa

tient

s of

hig

her-v

olum

e ho

spita

ls an

d su

rgeo

ns h

ad

lowe

r mor

tality

rate

s, b

ette

r ho

spita

l disc

harg

e di

spos

ition,

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d fe

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ompl

icatio

ns.

Patie

nts

of h

igh-

volu

me

prov

ider

s we

re y

oung

er,

heal

thie

r, an

d wh

ite, m

ore

ofte

n ha

d pr

ivate

insu

ranc

e, a

nd

resid

ed in

wea

lthie

r ar

eas.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 95

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4719

93-

2003

USNo

. of p

atien

ts :

Pros

tatec

tomy :

14

1,052

Cy

stecto

my :

19,31

9 Es

opha

gecto

my :

4,020

Pa

ncre

atecto

my :

9,153

Pn

eumo

necto

my :

90,08

8 Liv

er R

esec

tion :

3,6

30.

Canc

er s

urge

ries

(pro

stat

ecto

my,

cyst

ecto

my,

esop

hage

ctom

y, pa

ncre

atec

tom

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eum

onec

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d liv

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rese

ctio

n).

Ope

rativ

e m

orta

lity w

as

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ed a

s an

in

traop

erat

ive

deat

h or

dea

th

durin

g th

e co

urse

of

hos

pita

lizat

ion

afte

r can

cer

surg

ery.

Prol

onge

d LO

S fo

r eac

h pr

oced

ure

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ed a

s th

e gr

oup

of p

atie

nts

whos

e LO

S wa

s gr

eate

r tha

n th

e 90

th p

erce

ntile

wi

thin

eac

h ye

ar.

Annu

al

hosp

ital

volu

me.

With

in e

ach

year

, hos

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l vol

ume

was

mea

sure

d an

d so

rted

into

dec

iles

sepa

rate

ly fo

r eac

h pr

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ure.

The

se

decil

es w

ere

rank

ed fr

om lo

w (b

otto

m

decil

e) to

hig

h (to

p de

cile)

.

Data

from

the

Heal

thca

re

Cost

and

Utili

zatio

n Pr

ojec

t Na

tionw

ide

Inpa

tient

Sam

ple

were

abs

tract

ed.

The

biva

riate

rela

tions

hip

betw

een

each

of t

he

outc

omes

and

the

cate

goric

co

varia

tes

was

asse

ssed

us

ing

the

Rao-

Scot

t 2

test

, whe

reas

the

biva

riate

re

latio

nshi

p be

twee

n th

e ou

tcom

es a

nd th

e co

ntin

uous

co

varia

tes

was

test

ed u

sing

a sim

ple

logi

stic

regr

essio

n m

odel

and

the

Wal

d 2

test

. For

eac

h pr

oced

ure,

un

cond

itiona

l logi

stic

regr

essio

n m

odel

s we

re u

sed

to e

stim

ate

the

adju

sted

at

tribu

tabl

e ris

k as

a re

sult

of

hosp

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olum

e, c

ompa

ring

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volu

me

with

hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls.

Cova

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s : P

atie

nts

char

acte

ristic

s (n

umbe

r, ag

e,

race

(whi

te, A

frica

n Am

erica

n,

Hisp

anic,

oth

er, o

r miss

ing)

, se

x, a

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ion

acui

ty (e

lect

ive

v no

nele

ctive

adm

issio

n -

urge

nt/e

mer

gent

adm

issio

n),

type

of i

nsur

ance

(priv

ate,

M

edica

re, o

r oth

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and

com

orbi

ditie

s.

For p

atie

nts

unde

rgoi

ng m

ajor

ca

ncer

sur

gery

, the

ben

efits

of

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me-

base

d re

ferra

l dep

end

on th

e in

terp

lay

betw

een

proc

edur

e ut

ilizat

ion,

the

mag

nitu

de o

f effe

ct, a

nd th

e ou

tcom

e ch

osen

. Hig

h vo

lum

e ho

spita

ls ha

d lo

wer o

pera

tive

mor

tality

rate

s. G

ener

ally,

m

orta

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eclin

ed o

ver t

ime

for

all o

f the

can

cer p

roce

dure

s.

The

regi

onal

izatio

n of

all

proc

edur

es (t

he b

otto

m

90th

per

cent

ile) t

o hi

gh-

volu

me

hosp

itals

woul

d sa

ve m

any

mor

e liv

es a

nd

avoi

d m

any

mor

e pr

olon

ged

hosp

italiz

atio

ns th

an re

porte

d in

this

stud

y. W

e ch

ose

the

botto

m d

ecile

of h

ospi

tal

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me

as a

thre

shol

d fo

r vo

lum

e-ba

sed

refe

rral a

cros

s al

l pro

cedu

res

for c

onsis

tenc

y an

d pr

actic

ality

; alth

ough

it m

ay

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asib

le to

regi

onal

ize a

ll es

opha

gect

omie

s, it

wou

ld b

e im

prac

tical

to d

o th

e sa

me

for

pros

tate

ctom

y. Fu

rther

mor

e,

the

rela

tions

hip

betw

een

som

e pr

oced

ures

and

out

com

es m

ay

be p

rimar

ily m

edia

ted

at th

e le

vel o

f the

sur

geon

rath

er th

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at th

e le

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f the

hos

pita

l.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 96

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4819

90-

1992

US,

11 s

tate

s1,

330

patie

nts

Prim

ary

rect

al

canc

er s

urge

ry

was

perfo

rmed

at

646

Uni

ted

Stat

es

hosp

itals.

Rect

al c

ance

r (p

rimar

y).

Rate

s of

sp

hinc

ter-

rese

rvin

g op

erat

ions

. Ca

ncer

Re

curre

nce

(Mor

tality

) and

Su

rviva

l rat

es :

* 5-y

ear o

vera

ll s

urviv

al ;

*5-y

ear d

iseas

e-

fre

e su

rviva

l ; *5

-yea

r r

ecur

renc

e-fre

e s

urviv

al ;

* 5-y

ear l

ocal

r

ecur

renc

e-fre

e s

urviv

al.

Hosp

ital

proc

edur

e vo

lum

e.

Hosp

ital p

roce

dura

l vol

ume

defin

ed b

y te

rtile

s of

low

[0 to

8.3

Med

icare

cas

es/y

r], m

ediu

m

[8.4

to 1

6.7

Med

icare

cas

es/y

r],

and

high

[17

to 9

2 M

edica

re c

ases

/yr])

on

the

basis

of t

he M

edica

re

proc

edur

e vo

lum

e of

the

hosp

ital.

Pros

pect

ively

reco

rded

dat

a of

Coh

ort s

tudy

and

the

NIS

data

base

(345

hos

pita

ls), t

he

Spea

rman

rank

cor

rela

tion

for

annu

al re

ctal

can

cer s

urge

ry

volu

me

as m

easu

red

by th

e M

edica

re c

laim

s da

taba

se

and

the

NIS

data

base

was

0.

87.

Used

dat

a fro

m a

larg

e ra

ndom

ized

tria

l of

patie

nts

with

sta

ge II

and

III

rect

al c

ance

r to

exam

ine

the

influ

ence

of h

ospi

tal

proc

edur

e vo

lum

e on

sp

hinc

ter-r

eser

ving

surg

ery

and

long

-term

out

com

e.

The

dist

ribut

ion

of b

asel

ine

char

acte

ristic

s ac

ross

ho

spita

l pro

cedu

re v

olum

e te

rtile

s wa

s ev

alua

ted

usin

g M

ante

l-Hae

nsze

l X² t

ests

fo

r cat

egor

ic va

riabl

es a

nd

ANO

VA fo

r con

tinuo

us

varia

bles

. Ove

rall s

urviv

al

(OS)

, dise

ase-

free

surv

ival

(DFS

), re

curre

nce-

free

surv

ival (

RFS

; loc

al o

r di

stan

t), a

nd lo

cal r

ecur

renc

e-fre

e su

rviva

l (LR

FS) r

ates

we

re e

xam

ined

usin

g th

e m

etho

ds o

f Kap

lan

and

Mei

er, a

nd d

iffer

ence

s am

ong

terti

les

were

ass

esse

d by

th

e lo

g-ra

nk te

st. T

he e

ntire

co

hort

was

anal

yzed

usin

g Co

x pr

opor

tiona

l haz

ards

re

gres

sion,

with

a p

riori

inclu

sion

in th

e m

odel

of

Patie

nts

char

acte

ristic

s.

Diffe

renc

es in

rate

s of

APR

by

hos

pita

l vol

ume

terti

le

were

ana

lyzed

usin

g lo

gist

ic re

gres

sion,

with

adj

ustm

ents

.

Base

line

Char

ater

istics

: Nu

mbe

r of p

atie

nts

and

hosp

itals,

ann

ual c

ase

volu

me,

ag

e, s

ex, r

ace

(Whi

te, A

frica

n-Am

erica

n an

d O

ther

), bo

wel

obst

ruct

ion

at p

rese

ntat

ion,

pe

rform

ance

sta

tus,

num

ber

of p

ositiv

e lym

ph n

odes

, and

ex

tent

of d

iseas

e th

roug

h th

e bo

wel w

all,

dist

ance

from

an

al v

erge

(on

the

basis

of

oper

ative

, sig

moi

dosc

opy,

or

colo

nosc

opy

repo

rt), I

nvas

ion

to p

erire

ctal

fat o

r adj

acen

t or

gans

, Per

form

ance

sta

tus

at s

tudy

ent

ry, G

rade

of

diffe

rent

iatio

n (W

ell,

grad

e 1 ;

M

oder

atel

y, gr

ade

2 ; P

oorly

, gr

ade ;

Oth

er) ;

Influ

ence

of

Adju

vant

The

rapy

.

Hosp

ital s

urgi

cal v

olum

e ha

d no

sig

nific

ant e

ffect

on

rect

al c

ance

r rec

urre

nce

or s

urviv

al w

hen

patie

nts

com

plet

ed s

tand

ard

adju

vant

th

erap

y. Sp

hinc

ter p

rese

rvin

g su

rger

y wa

s m

ore

com

mon

ly pe

rform

ed a

t hig

h-vo

lum

e ce

nter

s. N

onet

hele

ss, p

atie

nts

who

unde

rwen

t sur

gery

at

low-

volu

me

cent

ers

were

sig

nific

antly

mor

e lik

ely

to

requ

ire a

per

man

ent c

olos

tom

y by

virt

ue o

f und

ergo

ing

an

APR.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 97

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

4919

91 -

1994

US10

1,60

4 pr

osta

tect

omie

s ag

ed 6

5 ye

ars

old.

Radi

cal

pros

tate

ctom

y.Le

ngth

of a

pa

tient

’s ho

spita

l st

ay, P

atie

nts

outc

ome :

su

rgica

l co

mpl

icatio

ns,

read

miss

ion

rate

, an

d m

orta

lity

rate

in a

30-

day

perio

d fo

llowi

ng

surg

ery.

Volum

e of

ho

spita

l load

of

pros

tatec

tomies

.Hosp

itals

were

cla

ssifie

d in

to

four

cat

egor

ies

of p

rost

atec

tom

y vo

lum

es b

ased

on

the

num

ber o

f pr

osta

tect

omie

s pe

rform

ed :

1) L

ow v

olum

e (

25th

per

cent

ile o

r 38

pro

stat

ecto

my

surg

erie

s in

the

stud

y pe

riod ;

num

ber o

f hos

pita

ls in

this

cate

gory

= 2

,013

); 2)

med

ium

-low-

volu

me

(26t

h–50

th

perc

entile

or 3

9–74

sur

gerie

s in

the

stud

y pe

riod ;

num

ber o

f hos

pita

ls in

this

cate

gory

= 4

,463

); 3)

med

ium

-hig

h vo

lum

e (5

1st–

75th

pe

rcen

tile o

r 75–

140

surg

erie

s in

the

stud

y pe

riod ;

num

ber o

f hos

pita

ls in

this

cate

gory

= 4

,257

) ;

4) h

igh-

volu

me

(76

th p

erce

ntile

or

141

surg

erie

s in

the

stud

y pe

riod ;

nu

mbe

r of h

ospit

als in

this

cate

gory

= 11

6),

Surg

ery

volu

me :

Low

(38

) M

ediu

m-lo

w (3

9–74

) M

ediu

m-h

igh

(75–

140)

Hi

gh (

141)

.

Cros

s-se

ctio

nal a

nalys

es

desc

riptiv

e st

atist

ics

rega

rdin

g ra

tes

of

com

plica

tions

, rea

dmiss

ion,

an

d m

orta

lity in

eac

h ho

spita

l vo

lum

e ca

tego

ry w

ere

age-

adju

sted

by

use

of th

e en

tire

stud

y co

hort

as th

e st

anda

rd

popu

latio

n.

Odd

s ra

tios

(as

estim

ates

of

rela

tive

risks

) wer

e de

rived

fro

m th

e lo

gist

ic re

gres

sion

and

were

use

d to

ass

ess

the

effe

cts

of h

ospi

tal v

olum

e on

sho

rt-te

rm o

utco

mes

. To

asse

ss v

olum

e re

late

dnes

s,

used

linea

r reg

ress

ions

to

cond

uct t

rend

test

s.

Cova

riate

s in

clude

d ag

e (6

5–69

yea

rs, 7

0–74

yea

rs,

or <

75 y

ears

), ra

ce, s

urge

on

spec

iality

(uro

logy

or o

ther

), pr

osta

tect

omy

volu

me

(low,

m

ediu

m-lo

w, m

ediu

m-h

igh,

or

hig

h), t

each

ing

stat

us o

f th

e ho

spita

l, co

mor

bidi

ty (y

es

or n

o) o

f pat

ient

s af

fect

ed

(Hyp

erte

nsio

n, C

ardi

ac,

Pulm

onar

y, Di

abet

es, R

enal

di

seas

e); a

nd y

ear o

f sur

gery

(1

991,

199

2, 1

993,

or 1

994)

.

With

in-h

ospi

tal lo

ngitu

dina

l an

alys

es re

veal

ed th

at

hosp

itals

with

a re

lativ

e

incr

ease

in p

rost

atec

tom

y vo

lum

e ha

d a

57%

gre

ater

re

duct

ion

in th

e le

ngth

of a

pa

tient

’s st

ay c

ompa

red

with

th

ose

with

a re

lativ

e de

crea

se

in v

olum

e (P

= .0

05).

Chan

ges

in p

rost

atec

tom

y vo

lum

e di

d no

t affe

ct th

e fre

quen

cy o

f co

mpl

icatio

ns, m

orta

lity, a

nd

read

miss

ion.

The

se fi

ndin

gs

sugg

est t

hat a

n in

crea

se in

a

give

n ho

spita

l’s p

rost

atec

tom

y vo

lum

e m

ay d

ecre

ase

the

leng

th o

f sta

y wi

thou

t an

adve

rse

impa

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n pa

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ou

tcom

es.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 98

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5019

94-

1997

US,

Califo

rnia

-

US

7,25

7 pa

tient

s 36

7 Ho

spita

ls.Re

ctal

Can

cer.

Thre

e en

d po

ints

we

re a

nalyz

ed :

perm

anen

t co

lost

omy,

30-d

ay

post

oper

ative

m

orta

lity, a

nd

over

all m

orta

lity

rate

in th

e 2

year

s af

ter

surg

ery.

Num

ber o

f op

erat

ions

pe

rform

ed

at a

hos

pita

l (i.

e. h

ospi

tal

volu

me)

.

Qua

rtile

s of

hos

pita

l vol

ume :

Lo

w to

Hig

h <7

; 7 –

13

;14

– 20

; >2

0.Th

is st

udy

asse

ssed

the

asso

ciatio

n of

hos

pita

l vo

lum

e wi

th c

olos

tom

y ra

tes

and

surv

ival f

or p

atie

nts

with

re

ctal

can

cer i

n a

larg

e re

pres

enta

tive

coho

rt id

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ed fr

om th

e Ca

liforn

ia

Canc

er R

egist

ry. D

ata

Sour

ces

and

Stud

y Co

hort.

pa

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s di

agno

sed

from

with

st

age

I – II

I rec

tal c

ance

r who

un

derw

ent s

urgi

cal r

esec

tion.

Re

gist

ry d

ata

were

linke

d to

ho

spita

l disc

harg

e ab

stra

cts

and

ZIP-

code

-leve

l dat

a fro

m

the

1990

U.S

. Cen

sus.

Asso

ciatio

ns o

f hos

pita

l vo

lum

e wi

th p

erm

anen

t co

lost

omy

and

30-d

ay m

orta

lity

were

ass

esse

d wi

th th

e M

ante

l–Ha

ensz

el tr

end

X² te

st a

nd m

ultiv

aria

ble

logi

stic

regr

essio

n. O

vera

ll su

rviva

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exa

min

ed w

ith

the

Kapl

an–M

eier

met

hod

and

a m

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ble

Cox

prop

ortio

nal h

azar

ds m

odel

. M

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ble

anal

yses

ad

just

ed fo

r dem

ogra

phic

and

clini

cal v

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bles

and

pat

ient

clu

ster

ing

with

in h

ospi

tals.

All

test

s of

sta

tistic

al s

ignific

ance

we

re tw

o-sid

ed.

Dem

ogra

phic

(age

, sex

, rac

e)

and

clini

cal c

hara

cter

istics

(tu

mor

sta

ge, s

ocio

econ

omic

stat

us q

uarti

le, h

ospi

tal v

olum

e,

and

com

orbi

dity

inde

x, T

umor

lo

catio

n (R

ecta

l Rec

tosig

moi

d).In

una

djus

ted

anal

yses

ac

ross

dec

reas

ing

quar

tiles

of h

ospi

tal v

olum

e, w

e ob

serv

ed s

tatis

tical

ly sig

nific

ant

incr

ease

s in

col

osto

my

rate

s an

d in

30-

day

post

oper

ative

m

orta

lity a

nd a

dec

reas

e in

2-

year

sur

vival

. The

adj

uste

d ris

ks o

f per

man

ent c

olos

tom

y, 30

-day

mor

tality

, and

2-y

ear

mor

tality

wer

e gr

eate

r for

pa

tient

s at

hos

pita

ls in

the

lowe

st v

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e qu

artile

than

fo

r pat

ient

s at

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pita

ls in

th

e hi

ghes

t vol

ume

quar

tile.

Stra

tifica

tion

by tu

mor

sta

ge

and

com

orbi

dity

inde

x di

d no

t ap

prec

iabl

y af

fect

the

resu

lts.

Adju

sted

col

osto

my

rate

s va

ried

stat

istica

lly s

ignific

antly

(P

<.00

1) a

mon

g in

divid

ual

hosp

itals

inde

pend

ent o

f vo

lum

e.

Rect

al c

ance

r pat

ient

s wh

o un

derw

ent s

urge

ry a

t hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls we

re le

ss

likel

y to

hav

e a

perm

anen

t co

lost

omy

and

had

bette

r su

rviva

l rat

es th

an th

ose

treat

ed in

low-

volu

me

hosp

itals.

Id

entif

ying

proc

esse

s of

ca

re th

at c

ontri

bute

to th

ese

diffe

renc

es m

ay im

prov

e pa

tient

s’ ou

tcom

es

in a

ll hos

pita

ls.

5119

90-

1995

US,

Mar

yland

-

US

9,91

8 el

ectiv

e CE

As

48 h

ospi

tals.

Caro

tid

enda

rtere

ctom

y (C

EA).

Post

oper

ative

de

ath/

stro

kes

and

neur

olog

ic co

mpl

icatio

ns

rate

s (H

ospi

tal

char

ges

and

LOS)

.

hosp

ital

surg

ical

volu

me.

Low-

volu

me

(10

cas

es/y

ear ;

n =

12),

mod

erat

e-vo

lum

e (1

1 to

49

case

s/ye

ar ; n

= 2

4), a

nd

high

-vol

ume

(50

cas

es/y

ear ;

n =

12) i

nstit

utio

ns.

The

Mar

yland

Hea

lth

Serv

ices

Cost

Rev

iew

Com

miss

ion

data

base

wa

s re

viewe

d to

iden

tify

all p

atie

nts

who

unde

rwen

t el

ectiv

e CE

A as

the

prim

ary

proc

edur

e in

all a

cute

car

e ho

spita

ls in

the

stat

e ov

er th

e pa

st 6

yea

rs. A

ll per

iope

rativ

e de

aths

and

stro

kes

iden

tified

in

the

data

base

.

Data

wer

e an

alyz

ed w

ith

the

Krus

kal-W

allis

or M

ann-

Whi

tney

test

s Po

st-h

oc

com

paris

ons

were

per

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ed

with

Fish

er’s

prot

ecte

d le

ast s

ignific

ant d

iffer

ence

, Bo

nfer

roni

, and

Sch

effé

’s po

st h

oc te

sts,

usin

g an

alys

is of

var

ianc

e as

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appr

oxim

atio

n of

the

Krus

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Wal

lis te

st a

s a

resu

lt of

the

larg

e sa

mpl

e siz

e.

Age,

Com

plex

ity S

core

.Th

ere

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an in

vers

e co

rrela

tion

betw

een

hosp

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case

load

and

ope

rativ

e m

orta

lity ra

te, a

nd a

sig

nific

antly

hig

her c

ompl

icatio

n ra

tes

in lo

w-vo

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e co

mpa

red

with

mod

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e an

d hi

gh v

olum

e ho

spita

ls. F

urth

erm

ore

hosp

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char

ges

were

sig

nific

antly

lo

wer i

n hi

gh-v

olum

e ho

spita

ls refle

ctin

g sh

orte

r LO

S.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 99

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5219

97US

3,07

3 pa

tient

s

483

hosp

itals.

Aorto

-bife

mor

al

bypa

ss (A

FB).

* In-

hosp

ital

m

orta

lity,

* Pro

long

ed L

OS.

Hosp

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Volu

me.

Hosp

ital v

olum

e wa

s a

dich

otom

ous

varia

ble

with

low

volu

me

(25/

y) a

nd h

igh

volu

me

(>25

/y).

Data

from

a n

atio

nally

re

pres

enta

tive

hosp

ital

disc

harg

e da

taba

se :

Natio

nwid

e In

patie

nt

Sam

ple

(NIS

). Th

e NI

S is

a 20

% ra

ndom

sam

ple

of a

ll ho

spita

l disc

harg

es in

the

Unite

d St

ates

, stra

tified

by

geog

raph

ic re

gion

, urb

an o

r ru

ral lo

catio

n, te

achi

ng s

tatu

s,

owne

rshi

p, a

nd b

ed s

ize.

Unad

just

ed a

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ase

mix–

adju

sted

ana

lyses

we

re p

erfo

rmed

. Un

ivaria

te c

ompa

rison

s of

ho

spita

l vol

ume,

pat

ient

ch

arac

teris

tics,

and

out

com

e va

riabl

es w

ith th

e 2

test

s,

Wilc

oxin

rank

-sum

test

, sim

ple

logi

stic

and

linea

r reg

ress

ion,

wh

ere

appr

opria

te. T

he

Char

lson

com

orbi

dity

sco

re

was

used

with

ICD-

9-C

M

code

s fro

m a

n in

dex

hosp

italiz

atio

n to

acc

ount

for

com

orbi

dity.

Mul

tiple

logi

stic

regr

essio

n of

in-h

ospi

tal

mor

tality

and

pro

long

ed

LOS

was

used

to te

st th

eir

asso

ciatio

n wi

th h

ospi

tal

volu

me

afte

r adj

ustin

g fo

r po

tent

ially

con

foun

ding

pat

ient

ca

se m

ix va

riabl

es.

Patie

nt c

hara

cter

istics

: Ag

e (W

ithou

t/With

CO

PD

over

all,

sex,

race

), na

ture

of

adm

issio

n (E

lect

ive a

dmiss

ion,

Ur

gent

adm

issio

n, E

mer

gent

ad

miss

ion)

, com

orbi

dity

Inde

x di

seas

es,

Insu

ranc

e (M

edica

re, P

rivat

e,

Med

icaid

) ; M

edia

n in

com

e by

ZIP

cod

e ; C

OPD

, chr

onic

pulm

onar

y di

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e.

AFB

oper

ative

mor

tality

was

sig

nific

antly

lowe

r at h

igh-

volu

me

hosp

itals

(mor

e th

an

25/y

ear)

in th

is na

tiona

lly

repr

esen

tativ

e da

taba

se (4

0%

decr

ease

d ris

k of

hos

pita

l m

orta

lity).

With

out o

ther

in

form

atio

n re

gard

ing

qual

ity

of s

urgi

cal c

are

for p

atie

nts

in n

eed

of A

FB, r

efer

ral t

o a

high

-vol

ume

cent

er c

an re

sult

in s

uper

ior o

utco

me.

5319

92-

2001

Cana

da,

Ont

ario

- Ca

nada

.

2,60

1 pa

tient

s wi

th ru

ptur

ed

AAA

repa

ir ;

13,7

01 p

atie

nts

with

ele

ctive

AA

A re

pair.

AAA,

abd

omin

al

aorti

c an

eury

sm.Su

rviva

l afte

r re

pair

of ru

ptur

ed

abdo

min

al a

ortic

an

eury

sm (A

AA)

and

surv

ival

afte

r ele

ctive

AA

A re

pair.

An

d Cr

ude

and

Adju

sted

30-

day

mor

tality

rate

.

Surg

eon

Volu

me

Rate

s an

d Ho

spita

l fa

ctor

s.

Annu

al s

urge

on v

olum

e wa

s ca

lcula

ted

by e

num

erat

ing

the

num

ber o

f cas

es

a gi

ven

surg

eon

perfo

rmed

eac

h ye

ar.

Cut p

oint

s we

re s

elec

ted

to d

efine

hi

gh-v

olum

e an

d lo

w-vo

lum

e su

rgeo

ns.

Thes

e cu

t poi

nts

were

cho

sen

a pr

iori

as th

e m

edia

n.

In th

is po

pula

tion-

base

d re

trosp

ectiv

e co

hort

stud

y, su

rgeo

n bi

lling

and

adm

inist

rativ

e da

ta w

ere

used

to id

entif

y al

l pat

ient

s wh

o ha

d un

derg

one

AAA

repa

ir. D

emog

raph

ic in

form

atio

n wa

s co

llect

ed

for e

ach

patie

nt, a

s we

ll as

num

erou

s va

riabl

es re

late

d to

th

e su

rgeo

ns a

nd h

ospi

tals.

Da

ta w

ere

obta

ined

from

fo

ur s

ourc

es : t

he C

IHI d

ata

base

, the

OHI

P da

ta b

ase

(phy

sicia

n bi

llings

), ce

nsus

da

ta, a

nd th

e O

ntar

io

Phys

ician

Hum

an R

esou

rces

Da

ta C

ente

r (O

PHRD

C) d

ata

base

.

Elec

tive

aneu

rysm

repa

irs

and

repa

irs o

f rup

ture

d an

eury

sms w

ere

cons

idere

d se

para

tely.

Cor

relat

ion

betw

een

cont

inuou

s var

iables

wa

s exa

mine

d. P

atien

t, su

rgeo

n, a

nd h

ospit

al fa

ctors

ind

epen

dent

ly as

socia

ted

with

surv

ival w

ere

ident

ified

with

a p

ropo

rtion

al ha

zard

s m

ultiva

riate

bac

kwar

d se

lectio

n pr

oces

s. Pr

opor

tiona

l ha

zard

s sur

vival

analy

sis w

as

used

bec

ause

it ha

s sup

erior

po

wer t

o log

istic

regr

essio

n an

alysis

. Haz

ard

ratio

s for

va

riable

s wer

e co

mpa

red

with

a

two-

taile

d z t

est b

etwe

en

electi

ve A

AA re

pair

and

rupt

ured

AAA

repa

ir. Al

l volu

me

mea

sure

s wer

e an

alyze

d in

ou

r mult

ivaria

te

surv

ival a

nalys

is m

odel

as

cont

inuou

s var

iables

.

Patie

nts

Fact

ors :

Age

(per

5

y) ; C

harls

on C

omor

bidi

ty In

dex ;

G

ende

r ; In

com

e qu

intile

(per

in

crea

se o

f 1) ;

Dist

ance

from

pa

tient

’s ho

me

to h

ospi

tal (

km) ;

Su

rgeo

n fa

ctor

s : A

nnua

l su

rgeo

n vo

lum

e of

rupt

ured

AA

A re

pairs

(per

5 c

ases

) ; An

nual

sur

geon

vol

ume

of

elec

tive

AAA

repa

irs (p

er 1

0 ca

ses)

; Pro

cedu

res

perfo

rmed

, by

sur

geon

spe

cialty

:Gen

eral

su

rgeo

n ; C

ardi

otho

racic

su

rgeo

n ; V

ascu

lar s

urge

on.

Hosp

ital f

acto

rs : A

fter-h

ours

re

pair

(wee

knig

ht, w

eeke

nd,

holid

ay) ;

Proc

edur

e pe

rform

ed

in te

achi

ng h

ospi

tal ;

Po

pula

tion

of c

ity w

here

op

erat

ion

perfo

rmed

; Ann

ual

hosp

ital v

olum

e of

rupt

ured

AAA

re

pairs

; Ann

ual h

ospi

tal v

olum

e of

ele

ctive

AAA

repa

irs ; Y

ear

oper

atio

n pe

rform

ed.

For e

lect

ive A

AA re

pair,

and

ev

en m

ore

so fo

r rup

ture

d AA

A re

pair,

hig

h-vo

lum

e su

rgeo

ns

with

sub

spec

ialty

trai

ning

co

nfer

red

a sig

nific

ant s

urviv

al

benefit

for p

atie

nts.

Alth

ough

th

is wo

uld

seem

to a

rgue

in

favo

r of r

egio

naliz

atio

n,

decis

ions

sho

uld

awai

t a m

ore

com

plet

e un

ders

tand

ing

of th

e re

latio

nshi

p be

twee

n tra

nsfe

r tim

e, d

elay

in tr

eatm

ent,

and

outc

ome.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 100

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5420

02-

2003

US20

,241

no

nsur

gica

l pa

tient

s ; 3

7 ac

ute

care

ho

spita

ls ;

122,

498

patie

nts

adm

itted

to

104

ICUs

at

45 h

ospi

tals.

Mec

hani

cal

vent

ilatio

n.Su

rviva

l rat

es ;

mor

tality

rate

s an

d th

e le

ngth

of

the

stay

at

hosp

itals

Le

ngth

of

mec

hani

cal

vent

ilatio

n ;

Leng

th o

f sta

y in

ICU

; Len

gth

of h

ospi

tal s

tay

(day

s) ; M

orta

lity

in IC

U ;

In-h

ospi

tal

mor

tality

.

Hosp

ital

Volu

me.

Cate

goriz

ing

volu

me

into

qua

rtile

s :

Qua

rtile

1 (8

7 –

150

patie

nts/

yr)

Qua

rtile

2 (1

51 –

275

pat

ient

s/yr

) Q

uarti

le 3

(276

– 4

00 p

atie

nts/

yr)

Qua

rtile

4 (4

01 –

617

pat

ient

s/yr

).

Used

dat

a fro

m th

e Ac

ute

Phys

iolo

gy a

nd

Chro

nic

Heal

th E

valu

atio

n (A

PACH

E) c

linica

l out

com

es

data

base

. a c

ohor

t stu

dy

with

the

use

of th

e AP

ACHE

cli

nica

l dat

abas

e, w

hich

pr

ospe

ctive

ly co

llect

s in

form

atio

n on

pat

ient

s in

104

IC

Us a

t 45

hosp

itals

in th

e Un

ited

Stat

es a

s pa

rt of

its

pred

ictive

cap

abilit

ies.

The

AP

ACHE

dat

abas

e (C

erne

r) su

pplie

s da

ta o

n ris

k-ad

just

ed

outc

omes

to p

artic

ipat

ing

hosp

itals

for b

ench

mar

king

purp

oses

. Lo

cal,

train

ed c

linica

l co

ordi

nato

rs s

uper

vise

data

col

lect

ion.

Adju

sted

for t

he s

ever

ity o

f illn

ess

and

othe

r diff

eren

ces

in th

e ca

se m

ix.

Biva

riate

ana

lysis

com

parin

g de

mog

raph

ic ch

arac

teris

tics

acro

ss th

e qu

artile

s of

ho

spita

l vol

ume

was

perfo

rmed

with

ana

lysis

of v

aria

nce

for c

ontin

uous

va

riabl

es a

nd th

e ch

i-squ

are

test

for c

ateg

orica

l var

iabl

es.

Mul

tivar

iate

mod

elin

g wa

s pe

rform

ed w

ith lo

gist

ic re

gres

sion

for m

orta

lity a

nd

linea

r reg

ress

ion

for l

engt

h of

ho

spita

l sta

y, af

ter a

djus

ting

for p

oten

tial c

onfo

unde

rs.

For t

he a

sses

smen

t of

volu

me

as a

con

tinuo

us

varia

ble,

use

d th

e fra

ctio

nal

polyn

omia

l met

hod,

an

itera

tive

estim

atio

n pr

oces

s th

at d

eter

min

es th

e be

st-

fittin

g po

lynom

ial-r

egre

ssio

n fu

nctio

n.

Hosp

itals

Char

acte

ristic

: Te

achin

g sta

tus {

Acad

emic,

Co

mm

unity

with

hou

se st

aff,

Com

mun

ity}

Regio

n {S

outh

east,

Nor

thea

st,

Midw

est,

Wes

t} No

. of h

ospit

al be

ds {M

edian

; In

terq

uarti

le ra

nge}

No

. of A

PACH

E IC

Us/h

ospit

al {M

edian

, Int

erqu

artile

rang

e}

Non-

APAC

HE IC

U be

ds

Patie

nts C

hara

cter

istic

: Age

, Se

x, AP

ACHE

III s

core

, Rac

e or

et

hnic

grou

p Tr

ansfe

rred

from

ou

tside

hos

pital,

Disc

harg

ed

from

ICU

to o

utsid

e ho

spita

l ; Ty

pe o

f ICU

{Mult

idisc

iplina

ry ;

Med

ical ;

Surg

ical ;

Coro

nary

ca

re ; N

euro

logic

; Car

dioth

orac

ic su

rger

y}; D

iagno

stic

cate

gory

{P

neum

onia

; Con

gesti

ve h

eart

f ailu

re ; N

euro

logic

disea

se ;

Seps

is ; C

hron

ic ob

struc

tive

pulm

onar

y dise

ase ;

Pos

t –

card

iac a

rrest

; Dru

g ov

erdo

se ;

Gastr

ointes

tinal

bleed

ing ;

Onco

logic

disea

se ; A

cute

co

rona

ry sy

ndro

me ;

Arrh

ythm

ia ;

Othe

r res

pirat

ory d

iseas

e ;

Othe

r med

ical d

iseas

e ; O

ther

ga

stroin

testi

nal d

iseas

e ; O

ther

ca

rdiac

dise

ase}

Inte

nsivi

st

phys

ician

staf

fing

{Low

-inte

nsity

ca

re m

odel

; High

-inte

nsity

care

m

odel}

.

Mec

hani

cal v

entila

tion

of

patie

nts

in a

hos

pita

l with

a

high

cas

e vo

lum

e is

asso

ciate

d wi

th re

duce

d m

orta

lity. F

urth

er re

sear

ch

is ne

eded

to d

eter

min

e th

e m

echa

nism

of t

he re

latio

nshi

p be

twee

n vo

lum

e an

d ou

tcom

e am

ong

patie

nts

with

a c

ritica

l illn

ess.

Dat

a de

mon

stra

te a

n as

socia

tion

betw

een

an in

crea

se in

hos

pita

l vo

lum

e an

d a

lowe

r risk

ad

just

ed m

orta

lity a

mon

g pa

tient

s re

quiri

ng m

echa

nica

l ve

ntila

tion.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 101

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5519

95-

1996

- 19

97

US,

Mass

achu

ssets

- US

10,2

11 P

atie

nts

10,2

11 C

EAs

60.3

hos

pita

ls 3,

388

proc

edur

es

in F

Y95,

3,5

68

in F

Y96,

and

3,

255

in F

Y97.

Caro

tid

enda

rtere

ctom

y (C

EA).

In-h

ospi

tal s

troke

an

d m

orta

lity

rate

s.

CEA

volu

me.

Five

hig

h vo

lum

e AM

Cs (H

VAM

Cs)

were

com

pare

d wi

th a

ll oth

er

nona

cade

mic

hosp

itals,

whi

ch w

ere

furth

er s

ubdi

vided

by

annu

al v

olum

e in

to h

igh

volu

me

non-

AMCs

(50

ca

ses)

, med

ium

vol

ume

non-

AMCs

(24-

49 c

ases

), an

d lo

w vo

lum

e no

n-AM

Cs

(12-

23 c

ases

).

Caro

tid e

ndar

tere

ctom

y ha

s a

furth

er a

dvan

tage

in th

at

the

indi

catio

ns a

nd o

utco

mes

fo

r thi

s op

erat

ion

have

bee

n ex

tens

ively

scru

tinize

d in

the

Unite

d St

ates

and

abr

oad

with

rand

omize

d pr

ospe

ctive

st

udie

s. H

ealth

Sha

re

Tech

nolo

gy m

aint

ains

a

data

base

. Dat

a on

indi

vidua

l pa

tient

s, in

cludi

ng c

harg

es,

were

obt

aine

d fro

m th

e M

assa

chus

etts

Divi

sion

of

Heal

th C

are

Fina

nce

and

Polic

y, an

d ho

spita

l cos

t and

ch

arge

dat

a we

re p

rovid

ed

by th

e He

alth

Car

e Fi

nanc

ing

Adm

inist

ratio

n. T

he c

ost d

ata

were

det

erm

ined

with

the

ratio

of

cos

t to

char

ges

(RCC

) ap

proa

ch, w

hich

requ

ires

two

step

s.

Stat

istica

l ana

lysis

was

perfo

rmed

with

ana

lysis

of

varia

nce

to c

ompa

re th

e m

eans

of a

ll the

cos

t and

LO

S da

ta, a

nd χ

2 te

sts

was

used

for c

ompa

rison

of

incid

ence

(sig

nific

ance

as

sum

ed fo

r P

.05)

.

Patie

nt a

ge, s

ex, h

ospi

tal

cost

s, d

emog

raph

ic, a

nd

char

ge re

ports

, LO

S, a

nd

disp

ositio

n. P

roce

dure

vol

ume

(Indi

catio

n (e

g, a

sym

ptom

atic

vers

us s

ympt

omat

ic)).

The

tota

l num

ber o

f CEA

s by

yea

r an

d gr

oupi

ng. T

he n

umbe

r of

med

ical c

ente

rs in

eac

h of

the

cate

gorie

s. M

inor

or

nont

each

ing

hosp

itals.

Patie

nts

in H

VAM

Cs h

ave

the

best

out

com

es a

fter C

EA.

Desp

ite th

e ac

hiev

emen

t of

signific

ant e

fficie

ncie

s, A

MCs

ha

ve a

sm

all c

ushi

on to

redu

ce

furth

er e

ither

LO

S or

reso

urce

s to

mai

ntai

n a

com

petit

ive c

ost

posit

ion

and

to c

ompe

nsat

e fo

r th

e fix

ed e

xpen

ses

of a

cade

mic

med

icine

. The

Bal

ance

d Bu

dget

Act

raise

s an

equ

ity

conc

ern

for A

MCs

bec

ause

it

diffe

rent

ially

affe

cts

the

cent

ers

with

the

best

out

com

es. T

he

finan

cial im

plica

tion

of th

is m

ay

be a

dire

ct in

cent

ive fo

r pr

oced

ures

to b

e do

ne in

cent

ers

with

less

opt

imal

out

com

es.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 102

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5619

94-

1995

US98

,898

M

edica

re

patie

nts

65

year

s of

age

or

olde

r ;

Hosp

ital

= 95

,185

; Ph

ysici

an’s

N

= 81

,728

.

Card

io/A

cute

M

yoca

rdia

l In

farc

tion

in

Elde

ry P

atie

nts.

30-D

ay S

urviv

al

rate

s ;

mor

tality

mor

e th

an/w

ithin

30

-day

and

1 y

r af

ter a

dmiss

ion;

lo

ng te

rm

mor

tality

.

Hosp

ital

volu

me,

Ph

ysici

ans.

Hosp

ital v

olum

e as

an

ordi

nal v

aria

ble

acco

rdin

g to

qua

rtile

, the

haz

ard

ratio

fo

r 30-

day

surv

ival a

mon

g pa

tient

s in

th

e lo

west

ver

sus

the

high

est h

ospi

tal-

volu

me

quar

tile w

as 1

.17

(95

perc

ent

confi

denc

e in

terv

al, 1

.09

to 1

.26 ;

P<

0.00

1); f

or th

e se

cond

qua

rtile

the

ratio

was

1.0

7 (9

5 pe

rcen

t confid

ence

in

terv

al, 1

.01

to 1

.13 ;

P =

0.0

2); a

nd

for t

he th

ird q

uarti

le th

e ra

tio w

as 1

.05

(95

perc

ent c

onfid

ence

inte

rval

, 0.9

9 to

1.

10 ; P

=0.

11).

Hosp

ital v

olum

e :

* <1.

4 pa

tient

s/wk

(n =

24,8

29);

* 1.4

–2.5

pat

ient

s/wk

(n =

24,7

43);

* 2

.6–4

.4 p

atie

nts/

wk (n

=24

,648

); * >

4.4

patie

nts/

wk (n

=24

,678

).

Perfo

rmed

a re

trosp

ectiv

e co

hort

stud

y, us

ing

data

fro

m th

e Co

oper

ative

Ca

rdio

vasc

ular

Pro

ject

(C

CP),

which

was

con

duct

ed

by th

e He

alth

Car

e Fi

nanc

ing

Adm

inist

ratio

n (H

CFA)

. Thi

s co

hort

was

uniq

uely

suite

d fo

r the

ana

lysis

of th

e ef

fect

s of

asp

ects

of t

he h

ealth

ca

re d

elive

ry s

yste

m : t

he

natio

nwid

e sa

mpl

e co

mpr

ised

near

ly 10

0 pe

rcen

t of e

lder

ly pa

tient

s wi

th m

yoca

rdia

l in

farc

tion

who

had

fee-

for-

serv

ice in

sura

nce

cove

rage

, an

d th

e st

udy

had

exte

nsive

cli

nica

l dat

a, b

linde

d da

ta

abst

ract

ion,

and

relia

ble

long

-te

rm fo

llow-

up.

Used

pro

porti

onal

-ha

zard

s m

etho

ds to

ad

just

. Mul

tivar

iate

mod

el,

adap

ted

from

mod

els

for

the

asse

ssm

ent o

f 30-

day

mor

tality

afte

r myo

card

ial

infa

rctio

n. T

he in

depe

nden

t va

riabl

es w

ere

collin

ear

(Spe

arm

an c

orre

latio

ns,

<0.5

). Us

ed K

apla

n–M

eier

cu

rves

to c

ompa

re

unad

just

ed s

urviv

al. T

o de

term

ine

whet

her t

here

wa

s a

sele

ctio

n bi

as, w

e us

ed lo

gist

ic re

gres

sion

to

calcu

late

a p

redi

cted

one

-ye

ar m

orta

lity ra

te fo

r eac

h qu

artile

of h

ospi

tal v

olum

e an

d fo

r eac

h ph

ysici

an

spec

ialty

. We

used

dat

a on

co

varia

tes

for e

ach

patie

nt

from

the

prop

ortio

nal h

azar

ds

mod

el w

hile

neu

traliz

ing

the

effe

cts

of h

ospi

tal-r

elat

ed

varia

bles

by

stan

dard

izing

th

em to

the

lowe

st-m

orta

lity

grou

ps. G

ener

alize

d es

timat

ing

equa

tion,

and

the

Cox

prop

ortio

nal-h

azar

ds

surv

ival a

nalys

is. U

nadj

uste

d Ka

plan

–Mei

er s

urviv

al c

urve

s fo

r qua

rtile

s of

hos

pita

l vo

lum

e.

Clin

ical D

iabe

tes

mel

litus,

Pr

ior c

onge

stive

hea

rt fa

ilure

, Pr

ior m

yoca

rdia

l infa

rctio

n,

Prio

r ang

iopl

asty,

Prio

r by

pass

sur

gery

, Mea

n he

art

rate

, Mea

n ar

teria

l pre

ssur

e an

terio

r inf

arct

ion,

Killi

p cla

ss,

dem

ogra

phic

(age

, sex

, rac

e),

and

heal

th-s

yste

m–r

elat

ed

varia

bles

, inc

ludi

ng th

e av

aila

bility

of i

nvas

ive

proc

edur

es, t

he s

pecia

lty o

f the

at

tend

ing

phys

ician

, and

the

area

of r

esid

ence

of t

he

patie

nt (r

ural

, urb

an, o

r m

etro

polita

n).

Ther

e wa

s a

cont

inuo

us

inve

rse

dose

–res

pons

e re

latio

n be

twee

n ho

spita

l vo

lum

e an

d th

e ris

k of

dea

th.

The

avai

labi

lity o

f tec

hnol

ogy

for a

ngio

plas

ty a

nd b

ypas

s su

rger

y wa

s no

t ind

epen

dent

ly as

socia

ted

with

ove

rall

mor

tality

. Pat

ient

s wi

th a

cute

m

yoca

rdia

l infa

rctio

n wh

o ar

e ad

mitt

ed d

irect

ly to

hos

pita

ls th

at h

ave

mor

e ex

perie

nce

treat

ing

myo

card

ial in

farc

tion,

as

refle

cted

by

thei

r cas

e vo

lum

e, a

re m

ore

likel

y to

su

rvive

than

are

pat

ient

s ad

mitt

ed to

low-

volu

me

hosp

itals.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 103

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5719

98-

1999

UK18

6 UK

NIC

Us

13,5

15 in

fant

s 54

NIC

Us.

Neon

atal

in

tens

ive-c

are

units

(NIC

Us).

Prim

ary

outc

omes

wer

e :

hosp

ital m

orta

lity,

mor

tality

or

cer

ebra

l da

mag

e, a

nd

noso

com

ial

bact

erae

mia

.

Volu

me

of p

atie

nts,

nu

rsin

g pr

ovisi

on,

and

neon

atal

co

nsul

tant

pr

ovisi

on.

Data

abo

ut u

nit a

ctivi

ty a

nd s

taffi

ng

prov

ision

allo

wed

stra

tifica

tion

into

12

type

s of

NIC

U wi

th a

thre

e (h

igh,

m

ediu

m, a

nd lo

w vo

lum

e) b

y tw

o (h

igh

and

low

neon

atal

con

sulta

nt p

rovis

ion)

by

two

(hig

h an

d lo

w nu

rsin

g pr

ovisi

on)

fact

oria

l des

ign.

Pat

ient

vol

ume

was

defin

ed a

s nu

mbe

r of v

ery

low

birth

weig

ht in

fant

s (<

1500

g) a

dmitt

ed

per y

ear :

high

-vol

ume

NICU

s ad

mitt

ed m

ore

than

57

per y

ear ;

med

ium

-vol

ume

units

adm

itted

35–

57

per y

ear ;

and

units

with

low

patie

nt

volu

mes

adm

itted

less

than

35

per y

ear.

To id

entif

y th

e gr

oups

of

units

requ

ired

for t

he fa

ctor

ial

desig

n, a

nat

iona

l cen

sus

was

done

. Pha

se I

cens

us

data

iden

tified

186

UK

NICU

s (u

nits

inte

ndin

g to

pro

vide

sust

aine

d ne

onat

al in

tens

ive

care

). Th

e ce

nsus

was

don

e wi

thou

t nat

iona

lly a

gree

d an

d ve

rifiab

le d

efini

tions

of

neo

nata

l inte

nsive

car

e,

nurs

e or

cot

est

ablis

hmen

t, or

uni

t size

. Pro

cedu

res

and

stat

istica

l ana

lysis

Cont

rove

rsy

still

exist

s ab

out

the

best

per

iod—

in th

e ca

se

of n

eona

tal in

tens

ive c

are

from

birt

h or

up

to 1

2 h

afte

r ad

miss

ion—

to o

btai

n da

ta

for u

se in

risk

-adj

ustm

ent

met

hods

.

Mul

tiple

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s of

the

thre

e pr

imar

y ou

tcom

es w

ere

deve

lope

d to

adj

ust f

or ri

sk

befo

re th

e st

udy

hypo

thes

es

were

inve

stig

ated

.

Char

acte

ristic

s of

elig

ible

in

fant

s :

High

con

sulta

nt a

vaila

bility

; Hi

gh n

urse

pro

visio

n; N

umbe

r of

infa

nts;

Num

ber o

f uni

ts;

Birth

weig

ht; <

1500

g;

Ges

tatio

n (w

eeks

); At

tribu

tabl

e m

orta

lity; C

ereb

ral a

bnor

mal

ity;

Noso

com

ial b

acte

raem

ia.

Stud

y sh

owed

that

hig

h-vo

lum

e NI

CUs

in th

e UK

car

ed fo

r sic

ker i

nfan

ts, w

ere

busie

r, an

d ha

d hi

gher

cru

de m

orta

lity a

nd

mor

bidi

ty th

an m

ediu

m-v

olum

e an

d lo

w-vo

lum

e un

its. R

isk

adju

sted

mor

tality

or c

ereb

ral

dam

age

were

unr

elat

ed to

pa

tient

vol

ume

or s

taffi

ng

prov

ision

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 104

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5819

92-

1996

US, N

ew -

York

US

11,5

22 p

atie

nts

159

surg

eons

72

hos

pita

ls.

Pros

tate

ctom

y.O

utco

mes

af

ter r

adica

l pr

osta

tect

omy.

* Pos

tope

rativ

e de

ath

(Sur

gery

-re

late

d de

ath

30

and

60 d

ays)

, * P

osto

pera

tive

com

plica

tions

, * L

ate

urin

ary

com

plica

tions

, an

d * L

ong-

term

in

cont

inen

ce.

Hosp

ital

volu

me

and

surg

eon

volu

me

(the

num

ber o

f pr

oced

ures

pe

rform

ed

at in

divid

ual

hosp

itals

and

by in

divid

ual

surg

eons

, re

spec

tivel

y).

Hosp

itals

and

surg

eons

wer

e cla

ssifie

d in

to fo

ur v

olum

e ca

tego

ries

on th

e ba

sis

of q

uarti

les

of th

e pa

tient

coh

ort.

Stud

y Co

hort

: Sel

ecte

d al

l pat

ient

s 65

yea

rs o

ld o

r ol

der w

ho w

ere

liste

d in

the

SEER

dat

a ba

se a

s ha

ving

rece

ived

a di

agno

sis o

f pr

osta

te c

ance

r bet

ween

the

inde

x pe

riod.

the

coho

rt by

ex

cludi

ng p

atie

nts

who

were

no

t tre

ated

in a

SEE

R st

ate,

we

re n

ot e

nrol

led

in b

oth

Part

A an

d Pa

rt B

of M

edica

re, o

r we

re n

ot lis

ted

in M

edica

re

reco

rds

as h

avin

g un

derg

one

pros

tate

ctom

y wi

thin

six

mon

ths

afte

r the

dia

gnos

is.

The

follo

wing

pat

ient-r

elate

d co

varia

tes w

ere

used

for r

isk

adjus

tmen

t. Th

e ex

tent

of

coex

isting

illne

sses

acc

ordin

g to

the

Rom

ano

mod

ificat

ion o

f th

e Ch

arlso

n ind

ex. C

alcula

ted

hosp

ital v

olum

e in

two

ways

: wi

th a

ll the

pat

ients

and

with

on

ly th

ose

65 ye

ars o

f age

or

older

. Th

e Sp

earm

an ra

nk-c

orre

lation

co

effic

ient. A

nalys

es o

f volu

me

were

adju

sted

for w

ithin-

hosp

ital (

or w

ithin

surg

eon)

co

rrelat

ions i

n ou

tcom

e wi

th u

se o

f the

gen

erali

zed-

estim

ating

- equ

ation

s m

odific

ation

of lo

gistic

re

gres

sion.

Use

d a

corre

lation

-adju

sted

logist

ic-

regr

essio

n m

odel

to e

stim

ate

the

expe

cted

rate

of e

vent

s fo

r eac

h su

rgeo

n by

adju

sting

fo

r the

surg

eon’s

pat

ients’

age

s an

d co

exist

ing ill

ness

es

and

by a

djusti

ng fo

r hos

pital

volum

e an

d su

rgeo

n vo

lume,

m

odele

d as c

ontin

uous

varia

bles.

Used

the

stand

ardiz

ed

devia

tions

(z sc

ores

) of t

he

obse

rved

freq

uenc

ies fr

om

the

expe

cted

frequ

encie

s for

ea

ch su

rgeo

n to

calcu

late

the

corre

lation

bet

ween

the

outco

mes

and

to ch

arac

teriz

e th

e de

gree

to w

hich

indivi

dual

surg

eons

could

be id

entifi

ed

as be

ing a

ssoc

iated

with

ex

cept

ionall

y high

or l

ow ri

sk o

f ad

vers

e ou

tcom

es.

Patie

nts

Char

ater

istics

(a

ge, r

ace

No. o

f pat

ient

s,

No. o

f pat

ient

s pe

r hos

pita

l, Ro

man

o–Ch

arlso

n co

mor

bidi

ty

inde

x), S

tage

III o

r IV

canc

er.

In m

en u

nder

goin

g pr

osta

tect

omy,

the

rate

s of

po

stop

erat

ive a

nd la

te u

rinar

y co

mpl

icatio

ns a

re s

ignific

antly

re

duce

d if

the

proc

edur

e is

perfo

rmed

in a

hig

h-vo

lum

e ho

spita

l and

by

a su

rgeo

n wh

o pe

rform

s a

high

num

ber o

f su

ch p

roce

dure

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 105

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

5919

94-

1999

US14

type

s of

pro

cedu

res

43 p

erce

nt (f

or

neph

rect

omy)

to

75

perc

ent

(for c

arot

id

enda

rtere

ctom

y).Ca

rdio

vasc

ular

pr

oced

ures

and

ei

ght t

ypes

of

maj

or c

ance

r re

sect

ions

.

Mor

tality

(in-

hosp

ital o

r with

in

30 d

ays)

.

Hosp

ital

volu

me

(tota

l nu

mbe

r of

proc

edur

es

perfo

rmed

per

ye

ar).

Hosp

ital v

olum

e, e

xpre

ssed

as

the

aver

age

num

ber o

f pro

cedu

res

per y

ear,

was fir

st e

valu

ated

as

a co

ntin

uous

var

iabl

e. C

reat

ed c

ateg

orica

l va

riabl

es, d

efini

ng fi

ve c

ateg

orie

s of

ho

spita

l vol

ume :

ver

y lo

w, lo

w, m

ediu

m,

high

, and

ver

y hi

gh. F

or e

ach

proc

edur

e, th

e ho

spita

ls we

re

rank

ed in

ord

er o

f inc

reas

ing

tota

l ho

spita

l vol

ume,

and

then

five

vol

ume

grou

ps w

ere

defin

ed b

y th

e se

lect

ion

of

whol

e-nu

mbe

r cut

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oint

s fo

r ann

ual

volu

me

that

mos

t clo

sely

sorte

d th

e pa

tient

s in

to fi

ve g

roup

s of

equ

al s

ize

(qui

ntile

s).

The

Med

icare

Pro

vider

An

alys

is an

d Re

view

(MED

PAR)

file

s. T

hese

file

s co

ntai

n ho

spita

l-disc

harg

e ab

stra

cts

for t

he a

cute

ca

re h

ospi

taliz

atio

ns o

f all

Med

icare

recip

ient

s to

cre

ate

coho

rts fo

r the

ana

lysis

of

outc

omes

, app

lied

seve

ral

rest

rictio

ns in

ord

er to

in

crea

se th

e ho

mog

enei

ty o

f th

e st

udy

sam

ples

and

thus

m

inim

ize th

e po

tent

ial f

or

conf

ound

ing

by c

ase

mix.

Mul

tiple

logi

stic

regr

essio

n.Pa

tient

s ch

arat

erist

ics :

age,

sex

, rac

e, in

tera

ctio

n,

year

of p

roce

dure

, the

re

lativ

e ur

genc

y of

the

inde

x ad

miss

ion

(ele

ctive

, urg

ent,

or e

mer

genc

y), t

he p

rese

nce

of c

oexis

ting

cond

itions

, and

m

ean

inco

me

from

Soc

ial

Secu

rity.

Char

lson

scor

e »

3.

In th

e ab

senc

e of

oth

er

info

rmat

ion

abou

t the

qua

lity o

f sur

gery

at

the

hosp

itals

near

them

, M

edica

re p

atie

nts

unde

rgoi

ng

sele

cted

car

diov

ascu

lar

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ance

r pro

cedu

res

can

signific

antly

redu

ce th

eir

risk

of o

pera

tive

deat

h by

se

lect

ing

a hi

gh-v

olum

e ho

spita

l.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 106

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

6019

98-

1999

US47

4,10

8 pa

tient

s 8

proc

edur

es.

Card

iova

scul

ar

proc

edur

es

and

4 ca

ncer

re

sect

ions

.

Ope

rativ

e m

orta

lity.

Surg

eon

volu

me

and

hosp

ital

volu

me

(eac

h in

te

rms

of to

tal

proc

edur

es

perfo

rmed

per

ye

ar).

Volu

me

was

eval

uate

d as

a c

ontin

uous

(lo

g-tra

nsfo

rmed

) var

iabl

e in

the

asse

ssm

ent o

f sta

tistic

al s

ignific

ance

. Cu

toff

poin

ts in

to th

ree

even

ly siz

ed

grou

ps w

ith lo

w, m

ediu

m, a

nd h

igh

volu

me.

In s

ensit

ivity

ana

lyses

, we

reca

tego

rized

hos

pita

l vol

ume

as

a bi

nary

var

iabl

e ac

cord

ing

to th

e cr

iteria

est

ablis

hed

by th

e Le

apfro

g G

roup

for f

our p

roce

dure

s : c

oron

ary-

arte

ry b

ypas

s gr

aftin

g (4

50 o

r mor

e pr

oced

ures

per

yea

r vs.

fewe

r tha

n 45

0), r

epai

r of a

bdom

inal

aor

tic

aneu

rysm

(50

or m

ore

per y

ear v

s.

fewe

r tha

n 50

), es

opha

gect

omy

(13

or

mor

e pe

r yea

r vs.

fewe

r tha

n 13

), an

d pa

ncre

atic

rese

ctio

n (1

1 or

mor

e pe

r ye

ar v

s. fe

wer t

han

11).

Usin

g in

form

atio

n fro

m th

e na

tiona

l Med

icare

cla

ims

data

ba

se. T

he M

edica

re P

rovid

er

Anal

ysis

and

Revie

w (M

EDPA

R) a

nd in

patie

nt

files,

whi

ch c

onta

in h

ospi

tal-

disc

harg

e st

ract

s fo

r the

fe

e-fo

r-ser

vice,

acu

te

care

hos

pita

lizat

ions

of a

ll M

edica

re re

cipie

nts,

wer

e us

ed to

cre

ate

our m

ain

data

set

s fo

r ana

lysis

; the

M

edica

re d

enom

inat

or fi

le

was

used

to d

eter

min

e th

e vit

al s

tatu

s of

the

patie

nts.

Used

mul

tiple

logi

stic-

regr

essio

n an

alys

es w

ith

adju

stm

ent f

or c

hara

cter

istics

of

the

patie

nts.

adj

uste

d fo

r the

effe

ct o

f clu

ster

ing

of p

atie

nts

with

in s

urge

ons

and

clust

erin

g of

sur

geon

s wi

thin

hos

pita

ls by

usin

g bi

nary

mixe

d-ef

fect

s m

odel

s in

corp

orat

ing

the

two

leve

ls of

nes

ting.

Patie

nts

char

acte

ristic

s :

{age

gro

up (i

n fiv

e-ye

ar

inte

rval

s), s

ex, r

ace

(bla

ck o

r no

nbla

ck),

year

of p

roce

dure

(1

998

or 1

999)

, pro

cedu

re w

as

perfo

rmed

ele

ctive

ly or

not

, and

th

e m

ean

inco

me

from

Soc

ial

Secu

rity

in th

e ZI

P Co

de o

f the

pa

tient

’s re

siden

ce. C

harls

on

scor

es},

Hosp

itals

cha

ract

eris

tics :

th

e ty

pe o

f own

ersh

ip

(not

-for-p

rofit

, for

-profit

, or

gove

rnm

ent),

loca

tion

(urb

an o

r non

urba

n), a

nd

teac

hing

sta

tus.

For m

any

proc

edur

es, t

he

obse

rved

ass

ocia

tions

bet

ween

ho

spita

l vol

ume

and

oper

ative

m

orta

lity a

re la

rgel

y m

edia

ted

by s

urge

on v

olum

e. P

atie

nts

can

ofte

n im

prov

e th

eir c

hanc

es

of s

urviv

al s

ubst

antia

lly, e

ven

at h

igh-

volu

me

hosp

itals,

by

sele

ctin

g su

rgeo

ns w

ho p

erfo

rm

the

oper

atio

ns fr

eque

ntly.

Th

e pa

tient

s tre

ated

by

high

-vo

lum

e su

rgeo

ns h

ad lo

wer

oper

ative

mor

tality

rate

s th

an

thos

e tre

ated

by

low-

volu

me

surg

eons

. Sur

geon

vol

ume

acco

unte

d fo

r a re

lativ

ely

larg

e pr

opor

tion

of th

e ap

pare

nt

effe

ct o

f hos

pita

l vol

ume,

to a

de

gree

that

var

ied

acco

rdin

g to

the

proc

edur

e. F

or s

ome

proc

edur

es, t

he a

ssoc

iatio

n be

twee

n ho

spita

l vol

ume

and

outc

ome

disa

ppea

red

alm

ost

entir

ely

afte

r sur

geon

vol

ume

had

been

take

n in

to a

ccou

nt.

The

rela

tive

impo

rtanc

e of

su

rgeo

n vo

lum

e an

d ho

spita

l vo

lum

e va

ries

acco

rdin

g to

the

proc

edur

e.

6119

94-

1998

US77

2,58

6 pa

tient

s 1,

470

parti

cipat

ing

hosp

itals.

Card

io, A

cute

m

yoca

rdia

l in

farc

tion

Prim

ary

angi

opla

sty

or

Thro

mbo

lytic

ther

apy.

In-h

ospi

tal

mor

tality

(S

urvic

al a

fter

AMI).

Volu

me

of p

rimar

y an

giop

last

y or

th

rom

bolyt

ic th

erap

y.

Qua

rtile

s of

Prim

ary

angi

opla

sty

or

Thro

mbo

lytic

ther

apy.

Th

e vo

lum

e wa

s ca

lcula

ted

as th

e to

tal

num

ber o

f pat

ient

s wh

o un

derw

ent

prim

ary

angi

opla

sty

at e

ach

hosp

ital

divid

ed b

y th

e to

tal n

umbe

r of d

ays

for

which

the

hosp

ital r

epor

ted

data

to th

e NR

MI.

Elig

ible

hos

pita

ls we

re ra

nked

ac

cord

ing

to v

olum

e, a

nd th

e 25

th,

50th

, and

75t

h pe

rcen

tiles

were

use

d as

cu

toff

poin

ts to

defi

ne q

uarti

les.

The

Natio

nal R

egist

ry o

f M

yoca

rdia

l Inf

arct

ion

(NRM

I) is

a vo

lunt

ary

regi

stry

of

cros

s-se

ctio

nal d

ata

on

patie

nts

hosp

italiz

ed w

ith

confi

rmed

myo

card

ial

infa

rctio

n. E

ntire

NRM

I co

hort.

A lin

ear a

ssoc

iatio

n am

ong

the

four

qua

rtile

s wa

s as

sess

ed w

ith th

e us

e of

the

Man

tel–

Haen

szel

chi

-squ

are

test

for c

ateg

orica

l var

iabl

es,

anal

ysis

of v

aria

nce

for

cont

inuo

us v

aria

bles

, and

th

e no

npar

amet

ric m

edia

n (B

rown

–Moo

d) te

st fo

r co

mpa

rison

s of

med

ian

valu

es. F

orwa

rd m

ultip

le

logi

stic-

regr

essio

n m

odel

s we

re d

evel

oped

to id

entif

y pr

edict

ors

of m

orta

lity. T

he

C st

atist

ic to

det

erm

ine

the

pred

ictive

val

ue o

f eac

h fu

lly

adju

sted

mod

el.

The

stud

y va

riabl

es in

clude

d ch

arac

teris

tics

of th

e ho

spita

ls (u

rban

or ru

ral lo

catio

n,

the

num

ber o

f bed

s, a

nd

whet

her o

r not

the

hosp

ital

was

a te

achi

ng c

ente

r) an

d de

mog

raph

ic an

d cli

nica

l ch

arac

teris

tics

of th

e pa

tient

s,

med

ical h

istor

y Ang

ina,

M

yoca

rdia

l infa

rctio

n, H

eart

failu

re, P

TCA,

CAB

G, S

troke

},

Card

iac

risk

fact

ors

{ Dia

bete

s m

ellitu

s, H

yper

tens

ion,

Cur

rent

sm

okin

g, F

amily

hist

ory

of

coro

nary

, arte

ry d

iseas

e Hi

gh

seru

m c

hole

ster

ol}.

Amon

g ho

spita

ls in

the

Unite

d St

ates

that

hav

e fu

ll in

terv

entio

nal c

apab

ilitie

s, a

hi

gher

vol

ume

of a

ngio

plas

ty

proc

edur

es is

ass

ocia

ted

with

a

lowe

r mor

tality

rate

am

ong

patie

nts

unde

rgoi

ng p

rimar

y an

giop

last

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t the

re is

no

asso

ciatio

n be

twee

n vo

lum

e an

d m

orta

lity fo

r thr

ombo

lytic

ther

apy.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 107

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

6219

99-

2001

US

, Ca

liforn

ia

and

New-

York

6 ph

ysici

ans

to

the

9 m

embe

r Ca

rdia

c Ad

visor

y Bo

ard,

13

8 ho

spita

ls in

Cal

iforn

ia,

39 h

ospi

tals

in

New-

York

.

Card

io,

Coro

nary

re

vasc

ular

izatio

n (C

ABG

and

PCI

pr

oced

ures

).

In-h

ospi

tal

mor

tality

and

Ri

sk fa

ctor

s ra

tes.

Proc

edur

al

volu

me

(CAB

G a

nd

PCI).

High

and

Low

vol

ume

CA -

CABG

(30

0/ye

ar ; <

300

/yea

r) CA

- PC

I (60

0/ye

ar ; <

600

/yea

r).

OSH

PD P

DD is

an

adm

inist

rativ

e da

taba

se

aggr

egat

ed fr

om 2

-pag

e pa

tient

disc

harg

e ab

stra

ct

prod

uced

from

the

clini

cal

reco

rd o

f eve

ry p

atie

nt

disc

harg

ed fr

om a

n ac

ute

or

suba

cute

-car

e fa

cility

.

The

cont

inui

ty-a

djus

ted

X²

test

was

use

d to

det

erm

ine

diffe

renc

es in

rate

s be

twee

n Ca

liforn

ia a

nd N

ew Y

ork.

Sex,

Dia

bete

s, E

mer

genc

y, Sh

ock

CVD,

CO

PD, P

VD,

Rena

l Fai

lure

, Dia

lysis,

Prio

r CA

BG, C

HF o

r Low

EF.

Risk

adj

uste

d ex

cess

cor

onar

y ar

tery

byp

ass

graf

ting

mor

tality

in

Cal

iforn

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to th

e la

rge

num

ber o

f low

-vol

ume

prog

ram

s. N

o vo

lum

e ef

fect

wa

s no

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for r

isk a

djus

ted

PCI.

Exce

ss P

CI in

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entio

n m

orta

lity m

ight

be

rela

ted

to

case

sel

ectio

n or

tim

ing

of

inte

rven

tion.

6319

99-

2002

US

terri

torie

s,

and

the

Dist

rict o

f Co

lum

bia

421

997

patie

nts

26

8 tr

aum

a ce

nter

s in

36

stat

es.

Trau

ma

care

.O

utco

mes

pa

ram

eter

s in

clude

d le

ngth

of

hos

pita

l sta

y, le

ngth

of I

CU

stay

, tot

al d

ays

on v

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tory

su

ppor

t, an

d in

-ho

spita

l sur

vival

.

Opt

imizi

ng

Phys

ician

St

affin

g/Tr

aum

a Ad

miss

ion

Volu

me.

The

tota

l num

ber o

f adm

issio

ns d

urin

g a

24-h

ours

per

iod.

The

lowe

st n

umbe

r of

adm

issio

ns (7

,504

) occ

urre

d be

twee

n 5:

00 a

m a

nd 6

:00

am,

The

High

est n

umbe

r of a

dmiss

ions

(2

6,37

3) o

ccur

red

betw

een

6:00

pm

and

7:

00 p

m.

Volu

ntar

y da

taba

se, a

nalys

is of

the

Natio

nal T

raum

a Da

ta

Bank

(NTD

B).

The

stat

istica

l Pac

kage

for

the

Socia

l Scie

nces

ver

sion

12 w

as u

sed

for a

ll sta

tistic

al

anal

yses

. Fre

quen

cies

and

perc

enta

ges

were

use

d to

des

crib

e th

e pa

ttern

of

adm

issio

ns. C

ompa

rison

of

mea

ns a

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dds

ratio

wer

e us

ed to

com

pare

sub

grou

ps

on s

alie

nt v

aria

bles

.

Data

base

con

tain

s in

form

atio

n in

cludi

ng p

atie

nts

dem

ogra

phics

, fac

ility

profi

le,

scen

e, e

mer

genc

y de

parte

men

t (E

D) w

as c

ateg

orize

d as

dea

d on

arri

val,

died

in E

D, o

pera

ting

room

(OR)

, In

tens

ive c

are

units

(ICU

), te

lem

etry

, floo

r, ED

obs

erva

tion,

and

bur

n un

it.

hosp

ital,

inte

r hos

pita

l tra

nsfe

r, pr

oced

ure

type

, geo

grap

hic

loca

tion

and

day

and

hour

of

adm

issio

n an

d ot

her

tem

pora

l info

rmat

ion,

type

of

inju

ry s

ever

ity (b

lunt

trau

ma,

pe

netra

ting

traum

a, o

r bur

ns).

Trau

ma

adm

issio

ns c

onfo

rm

to a

sin

e-wa

ve p

atte

rn w

ith a

3,

5-fo

ld in

crea

se in

adm

issio

ns

betw

een

mor

ning

and

eve

ning

ho

urs.

The

refo

re, a

dditio

nal

reso

urce

s ne

eded

in th

e ho

urs

arou

nd 7

:00

PM a

nd la

ter.

Educ

atio

nal a

nd a

dmin

istra

tive

activ

ities

are

best

sch

edul

ed

durin

g lo

w vo

lum

e m

orni

ng

hour

s. N

ight

tim

e ad

miss

ions

ar

e hi

gher

risk

and

thus

m

ore

likel

y to

nee

d se

nior

-le

vel e

xper

tise

and

cons

ume

hosp

ital r

esou

rces

. Tra

uma

cent

ers

shou

ld u

se th

ese

findi

ngs

to im

prov

e ou

tcom

es

by d

evel

opin

g op

timal

sta

ffing

pa

ttern

s an

d m

atch

ing

reso

urce

al

loca

tion

to n

eed

as a

func

tion

of ti

me.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 108

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

6419

94 -

1999

US67

Hos

pita

ls 29

Sta

tes

181,

371

Patie

nts

aged

18

yea

rs o

f age

or

old

er.

Trau

ma

care

.In

-hos

pita

l su

rviva

l.Tr

aum

a ce

nter

vo

lum

e.To

tal N

umbe

r of P

atie

nts

With

Maj

or

Trau

ma

by h

ospi

tal V

olum

e Q

uarti

les

(for b

lunt

trau

ma

and

pene

tratin

g tra

uma)

{ <

140

; 14

0 -2

61; 2

62-4

62 ;

>462

}.

Retro

spec

tive

anal

ysis

was

base

d on

dat

a ob

tain

ed fr

om

the

Natio

nal T

raum

a Co

hort

Data

bank

for 1

999.

Logi

stic

regr

essio

n m

odel

ing

was

used

to a

nalyz

e th

e re

latio

n be

twee

n su

rviva

l ra

tes

and

hosp

ital v

olum

e fo

r pat

ient

sus

tain

ing

eith

er

seve

re b

lunt

or s

ever

e pe

netra

ting

traum

a. T

he

mod

els

were

eva

luat

ed b

y as

sesm

ent o

f disc

rimin

atio

n (c

alcu

late

d of

the

area

und

er

the

ROC

rece

iver o

pera

ting

char

acte

ristic

) and

cal

ibra

tion

(ass

esse

d us

ing

the

Hosm

er-

Lem

esho

w go

odne

ss-o

f-fit-

stat

istic.

Patie

nts

dem

ogra

phics

(age

, se

x), p

reex

istin

g co

mor

bidi

ties,

pr

ehos

pita

l car

e, h

ospi

tal

dem

ogra

phics

cha

ract

erist

ics

{(tra

uma

cent

er d

esig

natio

n :

blun

t tra

uma,

pen

etra

ting

traum

a) ; H

ospi

tal s

ize,

teac

hing

sta

tus

(Uni

vers

ity,

Com

mun

ity, N

onte

achi

ng)},

se

verit

y sc

orin

g co

mpo

nent

s.

The fin

ding

s of

this

stud

y do

no

t sup

port

the

posit

ion

that

hi

gher

trau

ma

cent

er v

olum

es

are

asso

ciate

d wi

th im

prov

ed

surv

ival.

The

impl

icatio

n of

th

is st

udy

is th

at th

e ho

spita

l vo

lum

e cr

iteria

est

ablis

hed

by th

e Am

erica

n Co

llege

of

Surg

eons

may

nee

d to

be

reex

amin

ed. N

o as

socia

tion

coul

d be

dem

onst

rate

d be

twee

n tra

uma

volu

me

and

outc

ome

for b

lunt

trau

ma,

A

sepa

rate

mul

tivar

iate

ana

lysis

of p

atie

nts

with

pen

etra

ting

traum

a al

so c

ould

not

de

mon

stra

te a

sig

nific

ant

volu

me

mor

tality

ass

ocia

tion.

6519

90-

2000

US17

2 VA

Med

ical

Cent

ers ;

34

,888

in

divid

uals

with

a n

ew

diag

nosis

of

CRC

durin

g FY

and 2

2,633

su

rgica

l re

secti

on.

Colo

rect

al

Canc

er.

Long

term

su

rviva

l.Ho

spita

l su

rgica

l vo

lum

e.

The

med

ian

valu

e (5

0th

perc

entile

), as

th

e cu

tt-of

f val

ue (2

5 pr

oced

ures

per

ye

ar).

Surg

ical v

olum

e wa

s as

sess

ed a

s a

cate

goric

al v

aria

ble

(< 2

5 pr

oced

ures

, 25

pro

cedu

res

per y

ear).

Coho

rt st

udy

The

log-

log

surv

ival p

lots

us

ed to

exa

min

e th

e pr

opor

tionn

al h

azar

ds

assu

mpt

ion,

whi

ch w

as m

et

in a

ll mod

els.

Ove

rall -

5 y

ears

cum

ulat

ive

surv

ival w

as c

alcu

late

d fro

m K

apla

n-M

eir e

stim

ates

, ad

just

ed ri

sk o

f dea

th w

as

estim

ated

usin

g Co

x pr

opor

tiona

l haz

ards

mod

els.

X²

test

wer

e co

nduc

ted

to

com

pare

dem

ogra

phic

and

clini

cal c

hara

cter

istic

of

patie

nts

who

had

surg

ical

rese

ctio

n fo

r CRC

com

pare

d to

pat

ient

s wh

o di

dn’t

have

su

rgica

l res

ectio

n.

Patie

nts

dem

ogra

phics

(age

, se

x, y

ear o

f dia

gnos

is) ; R

ace/

ethn

icity,

Mar

ital s

tatu

s, D

eyo

Scor

e, M

etas

tatic

dise

ase,

CR

C sit

e (c

olon

, Rec

tum

), Ch

emot

hera

py, R

adio

ther

apy.

Gre

ater

hos

pita

l sur

gica

l vo

lum

e is

an in

depe

ndan

t pr

edict

or o

f pro

loge

d lo

ng-te

rm

surv

ival f

ollo

wing

sur

gery

for

both

col

on a

nd re

ctal

can

cer

in th

e VA

hea

lth-c

are

syst

em.

The

volu

me-

long

term

mor

tality

re

latio

nshi

p is

grea

ter f

or re

ctal

th

an fo

r col

on c

ance

r pat

ient

s,

perh

aps

refle

ctin

g th

e fa

ct th

at

surg

ery

for r

ecta

l can

cer i

s m

ore

tech

nica

lly d

eman

ding

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 109

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

6619

44-

1995

US,

Phila

delph

ia-

US

25,2

22 p

atie

nts

43 L

abor

ator

ies.Ca

rdio

, PCI

(p

ercu

tane

ous

coro

nary

in

terv

entio

ns).

* Rev

ascu

lariza

tion

(fo

llow-

up

hos

pitali

zatio

n fo

r P

CI o

r CAB

G)

* MI a

s a p

rimar

y o

r sec

onda

ry

diag

nosis

code

, * D

eath

.

Annu

al P

CI

(Lab

orat

ory)

v

olum

e.

Annu

al v

olum

e wa

s ca

tego

rized

as :

* <

400

, * 4

00-5

99,

* 600

-899

, *

900

proc

edur

es p

er y

ear.

Stud

y wa

s a

popu

latio

n-ba

sed

coho

rt st

udy

that

an

alyz

ed d

ata

from

Pe

nnsy

lvani

a He

alth

Car

e Co

st C

onta

inm

ent C

ounc

il (P

HC4)

.

1-m

onth

, and

6 m

onth

ev

ents

was

est

imat

ed b

y us

e of

mul

tivar

iabl

e an

alys

es

adju

stin

g fo

r pat

ient

and

pr

oced

ural

cha

ract

erist

ics.

Robu

st v

aria

nce

estim

ates

we

re c

ompu

ted

for a

ll sur

vival

an

alys

es a

nd g

ener

alize

d es

timat

ing

equa

tion

logi

stic

regr

essio

n we

re u

sed

for a

ll in

hosp

ital e

vent

s. C

ontro

l for

co

nfou

ndin

g wa

s pr

ovid

ed b

y us

e of

mul

tivar

iate

Cox

and

lo

gist

ic re

gres

sion

with

all

cova

riate

s in

the

data

base

.

Patie

nts

and

proc

edur

e ch

arac

teris

tics :

age

, sex

, ra

ce, l

engt

h of

sta

y du

ring

inde

x (P

TCR

> 7)

; M

ultiv

esse

l pr

oced

ure

by P

CI c

ode

(PCI

> 6

), AS

G, M

I (No

ne,

early

MI P

CI, P

ost M

I PCI

), In

sura

nce

(Med

ical a

ssist

ance

, M

edica

re, C

omm

ercia

l/oth

er),

Devic

e (S

tent

).

Stud

y co

nfirm

ed th

e Vo

lum

e/Co

mpl

icatio

n re

latio

nshi

p fo

r in

hosp

ital C

ABG

, it d

id n

ot

reve

al a

n as

socia

tion

betw

een

volu

me

and

post

disc

harg

e ev

ents

. The

se re

sults

sug

gest

th

at in

hosp

ital c

ompl

icatio

ns

will r

emai

n th

e st

anda

rd fo

r as

sess

ing

labo

rato

ry v

olum

e an

d th

at s

elec

tive

use

of

high

er-v

olum

e la

bora

torie

s m

ay n

ot im

prov

e lo

ng te

rm

outc

omes

. Hig

her-v

olum

e la

bora

torie

s di

d no

t exh

ibit

lowe

r rat

es o

f rev

ascu

lariz

atio

n or

adv

erse

car

diac

eve

nts

at

1or 6

mon

ths

afte

r hos

pita

l di

scha

rge,

des

pite

thei

r low

er

risk

of in

hosp

ital C

ABG

.

6719

82-

1994

US,

Califo

rnia

100,

963

LEAB

; 10

6,49

3 CE

A ;

35,1

30

unru

ptur

ed

AAA ;

7,

327

rupt

ured

AA

A pr

imar

y pr

oced

ures

.

Card

io, v

ascu

lar :

* LEA

B (lo

wer

ex

trem

ity

ar

teria

l pas

s) ;

* CEA

(car

otid

e

ndar

tere

ctom

y),

* AAA

(

Abdo

min

al

aor

tic a

neur

ism

rep

air)

; * L

ower

e

xtre

mity

a

ngio

plas

ty,

* CAB

G.

In-H

ospi

tal

mor

tality

rate

s.Ho

spita

l pr

oced

ure

volu

me.

The

num

ber o

f sur

gerie

s ca

tego

rized

in

to :

* Low

vol

ume

(und

er <

20

surg

erie

s fo

r t

he s

urgi

cal p

roce

dure

dur

ing

the

year

) * M

oder

ate

volu

me

(20

to 4

9 su

rger

ies)

* H

igh

volu

me

(50

or m

ore

for A

AA

and

50

to 9

9 an

d 10

0 or

mor

e fo

r L

EAB

and

CEA)

.

The

data

in th

is st

udy

were

an

alyz

ed fo

r risk

fact

ors

colle

cted

in th

e Ca

liforn

ia

adm

inist

rativ

e da

ta b

ases

, na

mel

y ag

e, s

ex…

Usin

g m

ultip

le lo

gist

ic re

gres

sion

to c

ontro

l for

risk

fa

ctor

s an

d tim

e tre

nds.

Char

acte

ristic

s : A

ge c

ateg

ory,

gend

er, y

ear o

f sur

gery

, wh

ethe

r adm

issio

n wa

s th

roug

th th

e em

erge

ncy

room

, and

num

ber o

f hos

pita

l su

rger

ies

for t

hat p

roce

dure

du

ring

the

year

. Sel

ecte

d di

agno

stic

Com

orbi

ditie

s (d

iabe

tes)

.

In-h

ospi

tal m

orta

lity ra

tes

for

CEA,

LEA

B an

d un

rupt

ured

AA

hav

e be

en s

ignific

antly

de

crea

sing

over

tim

e. M

orta

lity

is in

vers

ely

rela

ted

to h

ospi

tal

volu

me

and

dire

ctel

y re

late

d to

pat

ient

age

and

em

erge

ncy

stat

us. M

orta

lity tr

ends

ove

r tim

e fo

r rup

ture

d AA

A re

mai

ns

unch

ange

d ; h

owev

er, m

orta

lity

is le

ss in

hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls.

Coro

nary

ang

iopl

asty

(PTC

A)

has

not a

n im

pact

on

rate

s fo

r LE

AB.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 110

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

6819

94-

1999

US44

6 ac

ute

care

ho

spita

ls 62

,299

pat

ient

s wi

th A

MI.

Patie

nt w

ith

AMI t

reat

ed

with

Prim

ary

angi

opla

sty

VS

thro

mbo

lytic

ther

apy.

* In-

hosp

ital

m

orta

lity

* non

fata

l stro

ke

(bo

th

he

mor

rhag

ic

an

d

th

rom

bo-

em

bolic

), ot

her

m

ajor

ble

edin

g

fo

llowi

ng

re

perfu

sion

ther

apy,

and

subs

eque

nt

re

vasc

ulariz

ation

durin

g th

e ind

ex

ho

spita

lizat

ion.

Hosp

ital

prim

ary

angi

opla

sty

proc

edur

al

Volu

me.

Hos

pita

l cla

ssifie

d in

to P

rimar

y an

giop

last

y vo

lum

e qu

artile

s ba

sed

on

the

annu

al n

umbe

r of p

roce

dure

s ea

ch

had

perfo

rmed

. * 1

12 c

lass

ified

as L

ow v

olum

e (

16 p

roce

dure

s),

* 223

as

inte

rmed

iate

vol

ume

(17

-48

proc

edur

es),

* 1

11 a

s hi

gh v

olum

e (

49

pro

cedu

res)

.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy.

The

stud

y po

pula

tion

divid

ed

into

2 c

ohor

ts b

ased

on

whet

her t

he p

atie

nts

rece

ived

intra

veno

us th

rom

bolys

is or

pr

imar

y ag

iopl

asty.

Deve

lope

d ad

ditio

nal

regr

essio

n m

odel

s to

test

fo

r an

inte

ract

ion

betw

een

hosp

ital p

rimar

y an

giop

last

y vo

lum

e an

d re

perfu

sion

mod

ality

.

Base

line

Char

ater

istics

: De

mog

raph

ic (a

ge, s

ex,

race

(whi

te, b

lack

, and

ot

her),

Med

ical H

istor

y (D

iabe

tes,

Hyp

erte

nsio

n,

Hype

rcho

lest

erol

emia

, Cur

rent

sm

oker

, Prio

r ang

ina,

prio

r CH

F, p

rior M

I, pi

ror s

troke

, pr

ior a

ngio

plas

ty, P

rior C

ABG

su

rger

y), c

linica

l pre

sent

atio

n,

med

ical t

hera

py, a

nd h

ospi

tal

varia

bles

.

Patie

nts

with

AM

I tre

ated

at

hos

pita

ls wi

th h

igh

or

inte

rmed

iate

vol

umes

of

prim

ary

agio

plas

ty h

ad

lowe

r mor

tality

with

prim

ary

angi

opla

sty

than

thro

mbo

lysis,

wh

erea

s pa

tient

s wi

th A

MI

treat

ed a

t hos

pita

ls wi

th lo

w an

giop

last

y vo

lum

es h

ad

simila

r mor

tality

out

com

es

with

prim

ary

agio

plas

ty o

r th

rom

bolis

ys.

6920

00-

2001

- 20

02

US51

Phy

sicia

ns,

6,51

0 PC

Is.

Card

io, P

CI

(per

cuta

neou

s co

rona

ry

inte

rven

tions

).

Com

plica

tion

rate

s * d

eath

, * m

yoca

rdia

l i

nfar

ctio

n,

* cor

onar

y

per

fora

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* e

mer

gent

c

oron

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arte

ry

byp

ass

surg

ery

and

per

icard

ial

tam

pona

de.

Ope

rato

r vo

lum

eO

pera

tor v

olum

e ac

cord

ing

to th

e av

erag

e nu

mbe

r of P

CI p

roce

dure

s pe

rform

ed d

urin

g th

e 3-

year

per

iod,

ea

ch o

pera

tor w

as c

ateg

orize

d in

to o

ne

of th

ree

grou

ps ; *

Low

(< 5

0 ca

ses

per

year

), * I

nter

med

iate

(50-

74 p

er y

ear)

; or

hig

h vo

lum

e (

75 c

ase

per y

ear).

Stud

y pe

rform

ed a

pos

t hoc

an

alys

is of

pro

spec

tivel

y ga

ther

ed P

CI d

ata,

in th

e cu

rrent

era

of u

biqu

itous

ste

nt

use,

at t

wo te

riary

cad

iac

care

cen

tres.

The

patie

nt w

as th

e sa

mpl

ing

unit.

Sta

ndar

d m

ultip

le lo

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ic re

gres

sion

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impl

emen

ted,

whe

re

the

phys

ician

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ume

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ente

red

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g wi

th o

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fa

ctor

s.

Patie

nts

dem

ogra

phics

(a

ge, s

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coro

nary

risk

fa

ctor

s in

cludi

ng d

iabe

tes,

hy

perte

nsio

n, p

revio

us h

istor

y of

isch

emic

hear

t dise

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el

evat

ed s

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cho

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, sm

okin

g, fa

mily

hist

ory

of

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arte

ry d

iseas

e, s

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cr

eatin

ine,

as

well a

s ho

spita

l le

ngth

of s

tay,

and

cost

of c

are.

Nu

mbe

r of p

hysic

ian,

tota

l vo

lum

e of

cas

es fr

om 2

000

to

2002

, Mea

n co

mpl

exity

sco

re

per o

pera

tor,

ICVL

dire

ct c

ost,

ALO

S, M

ajor

com

plica

tions

.

Low

and

inte

rmed

iate

vol

ume

oper

ator

s ca

n ha

ve g

ood

outc

omes

in a

hig

h-vo

lum

e ho

spita

l env

ironm

ent.

The

ACC/

AHA

guid

elin

es d

o su

gges

t tha

t in

term

edia

te v

olum

e op

erat

ors

can

cont

inue

to d

o PC

I in

a hi

gh v

olum

e >

600

proc

edur

es

per y

ear.

Stud

y su

gges

t yea

rly

oper

ator

vol

ume,

alth

ough

ve

ry im

porta

nt, s

houl

d no

t be

the

only

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or u

sed

in s

ettin

g st

anda

rds

for i

nter

vent

iona

l ca

rdio

logy

cer

tifica

tion

or a

s th

e fu

ll mea

sure

of q

uality

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

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Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 111

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

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isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

7019

95 -

1996

US ?

832

Patie

nts;

52

redo

CAB

G

oper

atio

ns;

2 Ho

sptia

ls.

CABG

. Sh

ort-t

erm

ho

spita

ls Co

mpl

icatio

n an

d 1

& 5-

year

in

-hos

pita

l ou

tcom

e :

* mor

tality

*A

cute

myo

card

ial

inf

arct

ion

* Cer

ebro

v

ascu

lar

acc

iden

t * P

rolo

nged

v

entila

tion

* R

eani

mat

ion

* Ret

hora

coth

omy

for

ble

edin

g * W

ound

c

ompl

icatio

n

* Int

ra a

ortic

b

allo

n pu

mp.

Surg

ical

volu

me.

Fu

lly e

quip

ed u

nive

rsity

loca

tion

(FE)

an

d

The

low

volu

me

limite

d fa

cility

loca

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(LVL

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f dep

arte

men

t.

Retro

spec

tive

stud

y in

vest

igat

es th

e sh

ort a

nd

mid

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out

com

e of

non

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erge

nt p

rimar

y iso

late

d cC

ABG

sur

gery

in re

latio

n to

ris

k st

ratifi

catio

n in

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and

LVLF

. The

app

licab

ility

of

the

Pars

onne

t sco

re a

nd

the

Euro

Scor

e m

odel

s wa

s te

sted

retro

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tivel

y to

our

st

udy

popu

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n.

Coho

rt da

ta. U

sed

Risk

as

sess

men

t. Cu

mul

ative

su

rviva

l cur

ves

were

co

nstru

cted

usin

g th

e Ka

plan

-M

eier

met

hod.

Am

ong

patie

nt

subg

roup

s th

e lo

g-ra

nk

test

was

use

d to

com

pare

su

rviva

l cur

ves.

A lo

gist

ic m

ultiv

aria

ble

regr

essio

n,

stra

tified

by

the

two

hosp

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wa

s us

ed to

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ust f

or th

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ffere

nces

to

dete

rmin

e th

e im

pact

on

in-

hosp

ital m

orta

lity a

nd h

ospit

al

com

plica

tions

. To

dete

rmin

e in

depe

ndan

t pre

dict

ors

of 1

- and

5- y

ear s

urviv

al

mul

tivar

iate

ana

lysis

was

carri

ed o

ut u

sing

step

wise

Co

x re

gres

sion.

Pre-

sele

cted

var

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es : a

ge,

gend

er, i

ndica

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{Sta

ble

angi

na, U

nsta

ble

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Post

MI a

ngin

a}; H

istor

y (o

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Cora

nary

ang

iopl

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Obe

sity}

; Ri

sk fa

ctor

s {D

iabe

tes,

Hy

perli

pide

mia

ther

apy,

Hype

rtens

ion,

CO

PD, R

enal

im

pairm

ent};

Ang

iogr

aphi

c fa

ctor

s {N

umbe

r of d

iseas

ed

vess

el, 1

or 2

or 3

ves

sels,

Lef

t m

ain

stem

, Eje

ctio

n fra

ctio

n (n

orm

al, r

educ

ed o

r mod

erat

e,

poor

)}.

Care

ful d

ecisi

on m

akin

g,

sele

ctio

n of

low-

risk

patie

nts

for

a lo

w vo

lum

e an

d lim

ited

facil

ity

loca

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resu

lted

in e

xcel

lent

in

-hos

pita

l sur

vival

with

ver

y lo

w co

mpl

icatio

ns ra

tes.

7120

01 -

2003

US70

,757

Pa

tient

s,

92 IC

Us.

Card

io, IC

U typ

e :

* Car

dioth

orac

ic

ICU

only

* C

oron

ary c

are/

M

edica

l car

diac

car

e on

ly * M

edica

l ICU

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* Med

ical IC

U/

cor

onar

y car

e,

com

bined

* M

edica

l ICU/

C

oron

ary c

are/

s

pecia

lized

* M

edica

l/sur

gical

c

ombin

ed

* Med

ical/

sur

gical/

coro

nary

c

are

com

bined

* N

euro

logic/

n

euro

surg

ical

ICU

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bined

* O

ther

mixe

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urgic

al IC

U on

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al/tra

uma

I

CU co

mbin

ed.

In-H

ospi

tal

Mor

tality

rate

.IC

U pa

tient

s vo

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e.IC

U vo

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e tra

eate

d as

a c

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orica

l va

riabl

es. I

CUs

divid

ed in

to v

olum

e qu

artile

s (b

ased

on

annu

al v

olum

e) w

ith

equa

l num

ber o

f ICU

s in

eac

h qu

artile

s :

Low

volu

me

(<63

2 IC

U ad

miss

ions

/ye

ar) ;

med

ium

vol

ume

(632

-827

), Hi

gh

volu

me

(828

- 12

33),

and

very

Hig

h vo

lum

e (>

1233

). H

igh

risk

volu

me

was

defin

ed a

s th

e an

nual

vol

ume

of p

atie

nts

with

SAP

S II

scor

e >4

1 co

rresp

ondi

ng to

the

75th

per

cent

ile o

f th

e pa

tient

risk

dist

ribut

ion.

Hig

h-ris

k vo

lum

e gr

oups

wer

e defin

ed a

s fo

llows

: lo

w vo

lum

e (>

133

ICU

adm

issio

n/ye

ar),

med

ium

vol

ume

(134

- 21

6),

high

vol

ume

(217

- 295

), an

d ve

ry h

igh

volu

me

(>29

5).

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy.

Hier

arch

ical lo

gist

ic re

gres

sion

mod

elin

g wa

s us

ed to

exa

min

e th

e vo

lum

e-ou

tcom

e as

socia

tion

and

it al

lows

the

simul

tane

ous

asse

ssem

ent o

f pat

ient

-le

vel r

isk fa

ctor

s an

d IC

U ch

arac

teris

tics

while

co

ntro

lling

for t

he c

orre

latio

n of

out

com

e am

ong

patie

nts

treat

ed w

ithin

the

sam

e IC

U (c

lust

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g). T

he C

-sta

tistic

wa

s us

ed to

eva

luat

e m

odel

di

scrim

inat

ion,

and

the

Hosm

er-L

emes

how

stat

istic

was

used

to e

xam

ine

mod

el

calib

ratio

n.

Hosp

ital c

hara

cter

istic

s { G

eogr

aphy

(Urb

an, S

ubur

ban,

Ru

ral),

Affi

liatio

n wi

th m

edica

l sc

hool

, Affi

liatio

n wi

th p

rimar

y cr

itical

car

e fe

llows

hip,

Tra

uma

cent

er d

esig

natio

n}, B

ed

Num

ber,

Hosp

ital o

rgan

isatio

n,

traum

a ce

nter

, Med

ical s

choo

l affili

atio

n} ;

IC

U ch

arac

teris

tics

{ Ann

ual

patie

nt v

olum

e, m

edia

n, A

nnua

l Hi

gh-ri

sk v

olum

e, m

edia

n,

In-H

ospi

tal m

orta

lity ra

te,

med

ian ;

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Type

, Num

ber o

f IC

U be

ds m

edia

n} IC

U m

odel

, Da

y co

vera

ge, N

ight

cov

erag

e,

CCm

fello

wshi

p/ro

tatio

n, b

ed

num

ber,

Nurs

ing

polic

y ;

Patie

nts

char

acte

ristic

s { n

umbe

r of p

atie

ns, I

CU

num

ber,

Age,

Gen

der,

SAPS

II

mea

n}.

High

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patie

nts

volu

mes

are

as

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ted

with

lowe

r mor

tality

ra

tes

in H

igh-

risk

critic

ally

ill ad

ults

. Reg

iona

lisat

ion

of a

dult

critic

al c

are

may

resu

lt in

bet

ter

outc

omes

for h

igh-

risk

patie

nts.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 112

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

7219

92

-199

8Ca

nada

, O

ntar

io -

Ca

nada

98,1

94 p

atie

nts

5,37

4 ph

ysica

ns.

Card

io,

AMI (

Acut

e M

yoca

rdia

l In

farc

tion)

.

Mor

tality

risk

ra

tes

for 3

0 da

ys

and

1-ye

ar a

fter

or p

ost-A

MI

(Cru

de m

orta

lity

and

risk-

adju

sted

m

orta

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Leng

th o

f sta

y.

Phys

ician

Vo

lum

e a

nd

Hosp

ital A

MI

Volu

me.

* Hos

pita

ls w

ere

class

ified

as lo

w (

33 A

MI c

ases

per

yea

r), m

ediu

m

(34

-99

case

s pe

r yea

r), o

r hig

h

(10

0 ca

ses

per y

ear)

volu

me.

* A

nnua

l Phy

sici

an v

olum

es :

(AM

I cas

es p

er y

ear)

* 1 to

5 ;

* 6 to

13,

* 1

4 to

24,

* a

nd m

ore

than

24

AMI c

ases

trea

ted

per y

ear.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy

usin

g lin

ked

adm

inist

rativ

e da

taba

ses

cont

aini

ng p

atie

nt

adm

issio

n in

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atio

n.

Mul

tivar

iabl

e an

alys

es o

f th

e ph

ysici

an v

olum

e ef

fect

we

re a

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ondu

cted

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g ra

ndom

effe

cts

hier

arch

ical

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s th

at a

djus

ted

for p

atie

nts

and

phys

ician

s ch

arac

teris

tics.

Th

e m

ultile

vel m

odel

s we

re fi

t us

ing

the

softw

are

pack

age

MLw

iN a

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ok in

to a

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nt

the

hier

arch

ical n

atur

e of

the

data

, with

pat

ient

s clu

ster

ed

with

in p

hysic

ians

and

ph

ysici

ans

clust

ered

with

in

hosp

itals.

Patie

nts

char

acte

ristic

s:

age,

gen

der,

pred

icted

30-

day

or 1

-yea

r mor

tality

, soc

ial

econ

omicu

s st

atus

, Inc

ome,

Cl

inica

l sta

tus

adm

issio

n ;

Phys

icia

n Ch

arac

teris

tics:

Sp

ecia

lity (f

amily

Phy

sicia

n,

Gen

eral

inte

rnist

, Car

diol

ogist

), ag

e, s

ex ;

Hosp

ital C

hara

cter

istic

s:

hosp

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olum

e, te

achi

ng,

avai

labi

lity o

f on-

site

reva

scul

ariza

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facil

ities,

Ru

ral h

ospi

tal.

Patie

nts

with

AM

I who

are

tre

ated

by

high

-vol

ume

adm

ittin

g ph

ysici

ans

are

mor

e lik

ely

to s

urviv

e at

30-

days

and

1

year

.

73Du

ring

1997

US16

7,20

8 pa

tient

s ag

ed

65 to

99

year

s 6,

534

phys

ician

s

1 00

3 Hs

opita

ls.

Card

io, P

CI

(per

cuta

neou

s co

rona

ry

inte

rven

tions

) in

the

Era

of

Coro

nary

Ste

nt.

Patie

nts

Out

com

e

* Rat

es o

f C

ABG

sur

gery

f

olow

ing

a PC

I,

30-

day

mor

tality

*T

he c

ombi

ned

e

nd p

oint

of

CAB

G o

r 3

0-da

y m

orta

lity

dur

ing

the

inde

x e

piso

de o

f car

e.

Phys

ician

an

d Ho

spita

l Vo

lum

e ra

tes

of M

edica

re

PCIs

.

Phys

cian

PCI v

olum

e wa

s ca

lcula

ted

by

coun

ting

all 1

997

Med

icare

cla

ims

for

angi

opla

sty,

sten

t, or

arth

erec

tom

y.

Hosp

ital P

CI v

olum

e wa

s ca

lcula

ted

by

coun

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all c

laim

s fo

r cor

onar

y an

giop

last

y, st

ent,

or a

rther

ecto

my.

Phys

ician

s an

d Ho

spita

ls vo

lum

e st

ratifi

ed in

to : l

ow, i

nter

med

iate

, and

hi

gh v

olum

e ca

tego

ries.

Ph

ysici

an M

edica

re P

CI v

olum

e pe

r Ye

ar :

(< 3

0; 3

0-60

; > 6

0).

Hosp

ital M

edica

re P

CI v

olum

e pe

r Yea

r : (<

80;

80-

160;

> 1

60).

Anal

ysis

of d

ata

from

M

edica

re C

laim

s Hi

stor

y file

s us

ed b

oth

Par

t A (h

ospi

tal)

and

Part

B (p

hysic

ian)

cla

ims.

Patie

nts

char

acte

ristic

s an

d ou

tcom

es w

ere

com

pare

d ac

ross

vol

ume

stra

ta. L

ogist

ic re

gres

sion

mod

els

were

use

d to

adj

ust f

or p

atie

nt

char

acte

ristic

s wh

ile

asse

ssin

g th

e re

latio

nshi

p.

Used

X² t

est t

o as

sess

di

ffere

nces

acr

oss

cate

gorie

s an

d an

alys

is of

var

ianc

e te

st

were

use

d to

ass

ess

diffe

renc

es a

mon

g m

eans

. Fo

llowi

ng m

ultiv

aria

te a

nalys

is wi

th lo

gistic

regr

essio

n ,

dire

ct s

tand

ardi

zatio

n te

chni

ques

wer

e us

ed to

ge

nera

te a

djus

ted

rate

s of

ou

tcom

es a

dver

ses.

Patie

nts

char

acte

ristic

s :

age,

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, rac

e, u

rgen

cy o

f ad

miss

ion

(ele

ctive

, urg

ent,

emer

genc

y), a

cute

myo

card

ial

infa

rctio

n (A

MI),

com

orbi

dity,

an

d th

e nu

mbe

r of v

esse

ls re

vasc

ular

ized

(sin

gle

vess

el o

r m

ultiv

esse

l PCI

). Co

mor

bidi

ty

usin

g th

e Da

rtmou

th-M

anito

ba

mod

ificat

ion

of th

e Ch

arlso

n Co

mor

bidi

ty in

dex

scor

e (0

; 1 o

r 2)

; Ste

nt u

se.

Med

icare

pat

ient

s tre

ated

by

hig

h-vo

lum

e ph

ysici

ans

and

at h

igh-

volu

me

cent

ers

expe

rienc

e be

tter o

utco

mes

fo

llowi

ng P

CIs.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 113

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

7419

96US

19

sta

tes

100,

318

angi

opla

stie

s 19

1 ho

spita

ls 43

,966

in

volve

d st

ent

plac

emen

t.

CABG

by

Sten

t an

d PT

CA.

* Sam

e

adm

issio

n

hos

pita

l dea

th

* sam

e

adm

issio

n

CAB

G s

urge

ry

* len

gth

of s

tay

* Med

ian ch

arge

s.

Patie

nt

with

and

wi

thou

t AM

I (c

odes

410.

xx)

and

hosp

ital

volu

me

rate

s.

Patie

nts

were

sub

divid

ed in

to tw

o di

stin

ct g

roup

s : w

ith a

prin

cipal

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agno

sis o

f AM

I and

with

out s

uch

a di

agno

sis.

Hosp

ital w

ere

cate

goriz

ed a

s lo

w vo

lum

e if

they

per

form

ed

200

case

s pe

r yea

r, m

ediu

m v

olum

e as

201

-400

ca

ses

per y

ear,

and

high

vol

ume

as

>400

cas

es p

er y

ear.

Stud

y fro

m b

oth

rand

omize

d tri

als

and

adm

inist

rativ

e da

taba

ses.

Dat

a we

re

deriv

ed fr

om th

e Na

tionw

ide

Inpa

tient

Sam

ple

(NIS

) fro

m H

ealth

car

e Co

st a

nd

Utiliz

atio

n. P

roje

ct R

elea

se

5, w

hich

con

tain

s ho

spita

l di

scha

rge

abst

ract

dat

a.

Univa

riate

diff

eren

ces

amon

g lo

w, m

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m, a

nd

high

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ume

inst

itutio

ns

were

com

pare

d us

ing

the

Chi-S

quar

e fo

r tre

nd s

tatis

tic.

Out

com

es fo

r ste

nts

and

conv

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nal P

TCA

were

co

mpa

red

with

the

Chi-

Squa

re te

st fo

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egor

ical

varia

bles

and

the

Stud

ent’s

t-T

est f

or c

ontin

uous

one

s.

Logi

stic

regr

essio

n wa

s us

ed to

det

erm

ine

if st

ent

asso

ciate

d wi

th b

ette

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tcom

es.

Base

line

Char

acte

ristic

s :

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, rac

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sk fa

ctor

s {D

iabe

tes,

Hyp

erte

nsio

n,

Cere

brov

ascu

lar d

iseas

e,

Chro

nic

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onar

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seas

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Rena

l dise

ase,

Mut

ivess

el

angi

opla

sty}

, Prim

ary

Paye

r {M

edica

re, P

rivat

e in

sura

nce,

M

edica

id, O

ther

}; St

ate.

In g

ener

al, o

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mes

wer

e be

tter i

n hi

gh v

olum

e ce

nter

s,

alth

ough

in th

e st

ent g

roup

, th

ere

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no c

lear

rela

tions

hip

betw

een

volu

me

and

out

com

e. T

hese

resu

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uppo

rt ea

rlier

find

ings

that

hos

pita

l m

orta

lity a

nd p

artic

ular

ly sa

me

adm

issio

n su

rger

y ra

tes

are

lowe

r with

ste

ntin

g. A

ltoug

th th

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lum

e ou

tcom

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socia

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for s

tent

ing

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less

cle

ar th

an

in M

edica

re th

ese

resu

lt do

no

t mea

n th

at th

e fu

ndam

enta

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lum

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tcom

e re

latio

nshi

p ha

s be

en c

hang

ed b

y st

entin

g.

7519

99-

2004

Ger

man

y :

Berli

n,

Dres

den,

Es

sen,

Fr

eïbu

rg,

Göt

tinge

n,

Man

nhei

m,

Mün

ster

1,45

4 Pa

ncre

atic

Head

Re

sect

ion,

944

fo

r mal

igna

cy,

7 su

rgica

l de

partm

ents

.

Panc

reat

ic He

ad

Rese

ctio

ns.

Mor

tality

rate

s af

ter P

HT.

Hosp

ital

volu

me.

Annu

al H

ospi

tal V

olum

e ra

nged

from

14

to 5

2 (1

0 to

43

in M

alig

nanc

y) c

ases

/ye

ar.

Que

stio

nnai

res

were

co

mpl

eted

by

seve

n hi

gh-

volu

me

surg

ical d

epar

tmen

ts

rega

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g qu

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an

d qu

alita

tive

aspe

cts

of

panc

reat

ic he

ad re

sect

ions

in

the

perio

d fro

m 1

999-

2004

(F

ive p

rosp

ectiv

e an

d tw

o re

trosp

ectiv

e in

stitu

tiona

l da

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se).

Trea

tmen

t stra

tegi

es v

ary

frequ

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, par

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bec

ause

of

the

lack

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viden

ce-

base

d da

ta. P

erfo

rmed

a

mul

ti-in

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lysis

eval

uatin

g cu

rrent

num

bers

in

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tions

, tec

hniq

ues,

and

co

mpl

icatio

ns ra

tes

of P

HR.

Qua

ntita

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Ann

ual n

umbe

rs

of d

iffer

ent t

ypes

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ry

for e

ach

mal

igna

nt a

nd

beni

gn d

iseas

e ; a

fter P

HR ;

and

mor

bidi

ty in

cludi

ng

reop

erat

ion,

type

and

tech

niqu

e of

pan

crea

tic a

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omos

is,

use

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inal

dra

ins,

and

m

edia

n le

nght

of p

osto

pera

tive

hosp

ital.

Eval

uate

d th

e pe

rcen

tage

of d

iffer

ent t

umor

en

titie

s, o

f sup

erio

r mes

ente

ric

porta

l vei

n re

sect

ion,

the

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lym

phad

enec

tom

y. Th

e ty

pe

and

frequ

ency

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eoad

juva

nt

and

adju

vant

ther

apie

s af

ter r

esec

tion

of p

ancr

eatic

ad

enoc

arcin

oma.

The

resu

lts o

f ana

lisys

confir

m

that

pan

crea

tic h

ead

rese

ctio

n ca

n be

per

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ed w

ith lo

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orta

lity in

spe

cializ

ed u

nits

. Va

riatio

ns in

indi

catio

ns,

oper

ative

tech

niqu

e, a

nd

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pera

tive

care

may

de

mon

stra

te th

e la

ck o

f ev

iden

ce-b

ased

dat

a an

d/or

per

sona

l and

inst

itutio

nal

expe

rienc

e. T

he lo

w nu

mbe

r of

pat

ient

s re

ceivi

ng a

djuv

ant

ther

apy

afte

r res

ectio

n of

pa

ncre

atic

canc

er s

ugge

st th

at

mor

e ef

forts

mus

t be

mad

e to

est

ablis

h no

vel a

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ant

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apie

s un

der r

ando

mize

d st

udy

cond

itions

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

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a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 114

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

7619

90Ca

nada

, O

ntar

io

1,07

2 pa

tient

s inc

ident

case

s of

recta

l ad

enoc

arcin

oma

diagn

osed

(Majo

r re

sect

ions

) ;

418

proc

edur

es

with

pat

holog

y av

ailab

le 12

4 ho

spita

ls.

Canc

er R

ecta

l ca

ncer

. O

pera

tive

mor

tality

and

lo

ng te

rm o

vera

ll su

rviva

l.

Hosp

ital

proc

edur

e vo

lum

e or

Te

achi

ng

Hosp

ital

stat

us.

Indi

vidua

l hos

pita

ls we

re p

lace

d in

to

low-

volu

me

(11

or le

ss),

med

ium

-vo

lum

e (1

2 to

17)

or h

igh

volu

me

(18

or

mor

e) g

roup

s ba

sed

on th

e nu

mbe

r of

maj

or re

sect

ions

per

fom

ed d

urin

g th

e st

udy

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d.

And

into

teac

hing

(tra

inin

g of

phy

sicia

ns)

or n

onte

achi

ng in

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tions

. Vol

ume

cuto

ffs c

reat

ed th

ree

even

ly siz

ed

grou

ps.

Adm

inist

rativ

e da

taba

se

lack

ed d

etai

ls on

the

pres

ence

of

met

astic

dise

ase,

use

of

adju

vant

ther

apy,

incid

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of

loca

l tum

or re

curre

nce,

and

ca

ncer

-rela

ted

mor

tality

.

Volu

me

appr

opria

te, c

hi-

squa

re, K

rusk

al-W

allis

, or

Wilc

oson

two-

sam

ple

test

ing

mea

sure

d fo

r diff

eren

ces

amon

g th

e gr

oups

in p

atie

nt

and

tum

or v

aria

bles

and

in

treat

men

t and

out

com

es

mea

sure

s. L

ogist

ic re

gres

sion

mod

els

anal

yzed

op

erat

ive m

orta

lity, w

here

as

prop

ortio

nal h

azar

ds m

odel

s as

sess

ed lo

ng-te

rm s

urviv

al.

For m

ajor

rese

ctio

n : a

ge, s

ex,

com

orbi

dity

sco

re

For r

esec

tion

with

pat

holo

gy

avai

labl

e : N

° of c

ases

, Nod

e po

sitive

, Ful

l wal

l inva

sion,

M

oder

ate

diffe

rent

iate

d,

Ulce

ratin

g m

orph

olog

y, Va

scul

ar/ly

mph

alic

inva

sion.

Ther

e we

re n

o cli

nica

lly

signific

ant d

iffer

ence

s in

tre

atm

ent m

easu

res

oper

ative

m

orta

lity, a

nd lo

ng-te

rm s

urviv

al

amon

g th

e ho

spita

l gro

ups

acco

rdin

g to

bot

h un

ivaria

te

and

mul

tivar

iate

ana

lyses

. In

conc

lusio

n, th

e ab

senc

e of

a

hosp

ital v

olum

e or

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hing

st

atus

effe

ct o

n tre

atm

ent a

nd

outc

ome

mea

sure

s su

gges

ts

that

for r

ecta

l can

cer s

urge

ry,

cent

raliz

atio

n of

pro

cedu

res

into

hig

h-vo

lum

e or

teac

hing

ce

nter

s is

unlik

ely

to im

prov

e su

rgica

l qua

lity.

7719

94-

1996

Kore

an1,

351

patie

nts

in 2

4 ho

spita

ls,

6 nu

rses

.

Brea

st c

ance

r op

erat

ion.

Unpl

anne

d re

adm

issio

n ra

tes

with

in 3

0 da

ys o

f sur

gery

.

Brea

st c

ance

r op

erat

ion

case

s Ho

spita

l vo

lum

e.

Hosp

ital d

ivide

d in

to th

ree

cate

gorie

s ba

sed

on b

reas

t can

cer o

pera

tion

case

s: lo

w-vo

lum

e ho

spita

ls (≤

50

annu

al p

roce

dure

s), m

ediu

m-v

olum

e ho

spita

ls (5

1-99

ann

ual p

roce

dure

s),

and

high

-vol

ume

hosp

itals

(≥ 1

00

annu

al p

roce

dure

s).

The

cate

gory

and

vol

umes

of

hos

pita

ls an

d su

rgica

l in

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atio

n we

re c

olle

cted

us

ing

ques

tionn

aire

s de

signe

d fo

r eac

h ca

tego

ry

of h

ospi

tal.

The

effe

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f ind

epen

dant

va

riabl

es o

n th

e re

adm

issio

n of

pat

ient

s to

hos

pita

ls we

re

exam

ined

usin

g m

ultiv

aria

te

anal

ysis,

esp

ecia

lly b

y lo

gist

ic re

gres

sion

anal

ysis.

Patie

nts

ages

, clin

ical s

tate

, hi

stol

ogic

diffe

rent

iatio

n an

d co

-m

orbi

dity

(Abs

ent,

pres

ent).

Unpl

anne

d re

adm

issio

n wi

thin

30

day

s fo

llowi

ng d

ischa

rge

were

sig

nific

antly

hig

her i

n ho

spita

ls wi

th a

lowe

r sur

gica

l vo

lum

e.

7819

94-

2005

US,

Mar

yland

-

US

6,18

1 pa

tient

s ;

894

surg

eons

; 49

hos

pita

ls.

Uter

ine

Canc

er.

In-h

ospi

tal d

eath

ra

tes

Surg

eon

and

Hosp

ital c

ase

volu

me.

The

prim

ary

inde

pend

ant v

aria

bles

in

stud

y we

re in

divid

ual s

urge

on u

terin

e ca

ncer

cas

e vo

lum

e an

d in

divid

ual

hosp

ital u

terin

e ca

ncer

cas

e vo

lum

e.

Surg

eon

case

vol

ume

was

cate

goriz

ed

as lo

w (

99 c

ases

/12

year

s) o

r Hig

h (

100

case

s/12

yea

rs).

Ho

spita

l cas

e vo

lum

e wa

s ca

tego

rized

as

low

(19

9 ca

ses/

12 y

ears

) or H

igh

(20

0 ca

ses/

12 y

ears

).

A st

atew

ide

hosp

ital

disc

harg

e da

taba

se w

as

used

to id

entif

y wo

men

un

derg

oing

prim

ary

fot

Uter

ine

canc

er. T

he s

tudy

de

sign

was

a cr

oss-

sect

iona

l an

alisy

s of

hos

pita

l disc

harg

e da

ta fr

om n

onfe

dera

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te

care

hos

pita

ls co

llect

ed b

y M

aryla

nd H

SCRC

.

Usin

g un

ivaria

te L

ogist

ic re

gres

sion

mod

els

to

eval

uate

for s

ignific

ant f

acto

rs

asso

ciate

d wi

th in

-hos

pita

l m

orta

lity a

nd a

cces

s to

hig

h vo

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e ca

re.

Patie

nt d

emog

raph

ics

(age

, etn

icity

), pa

yer s

tatu

s In

sura

nce,

hos

pita

l typ

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Disc

orda

nce

surg

eon

or

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ndin

g ph

ysici

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CU le

ngth

of

sta

y.

Surg

ery

perfo

rmed

by

high

-vol

ume

surg

eons

was

as

socia

ted

with

a 4

8%

redu

ctio

n in

the

risk

of h

ospi

tal

deat

h. In

cres

ead

effo

rts to

co

ncen

trate

the

surg

ical

man

agem

ent o

f ute

rine

canc

er

by h

igh

volu

me

surg

eons

at

high

vol

ume

cent

ers

shou

ld b

e un

derta

ken.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

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oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 115

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

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n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

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isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

7919

92 -

1998

Cana

da,

Ont

ario

- Ca

nada

3,81

5 wo

men

.O

varia

n Ca

ncer

.30

-day

po

stop

erat

ive

mor

tality

, re

oper

atio

n ra

te, a

nd o

vera

ll su

rviva

l.

Hosp

ital a

nd

Phys

ician

Vo

lum

e of

pr

oced

ures

.

The

volu

mes

of o

varia

n ca

ncer

su

rger

ies

by h

ospi

tal w

ere

class

ified

as

15 s

urge

ries

per h

ospi

tal p

er y

ear (

low

volu

me

cent

ers)

, 16

-99

(Inte

rmed

iate

vol

ume

cent

ers)

, an

d gr

eate

r tha

n 10

0 (H

igh-

volu

me

cent

ers)

. Th

e nu

mbe

r of o

varia

n ca

ncer

op

erat

ions

per

yea

r by

phys

ician

s sh

owed

thre

e zo

nes

in th

e cu

rves

: The

gr

oup

of p

hysic

ians

who

per

form

ed

10 o

r mor

e op

erat

ions

per

yea

r (hi

gh

volu

me)

, tho

se th

at p

erfo

rmed

3-9

op

erat

ions

per

yea

r (In

term

edia

te

volu

me)

, and

thos

e th

at p

erfo

rmed

1-2

op

erat

ions

per

yea

r (lo

w vo

lum

e).

This

Popu

latio

n ba

sed

coho

rt st

udy

inclu

ded

all n

ewly

diag

nose

s ov

aria

n ca

ncer

in

all w

omen

in O

ntar

io.

Hopi

taliz

atio

n an

d su

rgica

l bi

lling

data

base

s we

re u

sed.

Logi

stic

regr

essio

n wa

s us

ed

to e

valu

ate

the

impo

rtanc

e of

hos

pita

l typ

e, h

ospi

tal

volu

me,

sur

gica

l spe

cialty

, an

d su

rgeo

n vo

lum

e of

ov

arai

n ca

ncer

ope

ratio

ns o

n ou

tcom

es.

Cova

riate

s in

clude

(Pat

ient

’s Ag

e at

initia

l sur

gery

, Co

- m

orbi

d di

agno

ses

(exc

lusiv

e of

ca

ncer

), an

indi

cato

r var

iabl

e fo

r met

asta

tic d

iseas

e, a

nd a

n in

dica

tor v

aria

ble

for E

mer

gent

, Ur

gent

ver

sus

Elec

tive

surg

ery.

Com

orbi

dity

usin

g Ch

arlso

n Co

mor

bidi

ty S

core

.

Ther

e is

a re

latio

nshi

p be

twee

n ho

spita

l vol

ume

and

reop

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ion

rate

. Ins

titut

ion

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on

ly influ

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d re

oper

atio

n ra

te. S

tatis

tical

ly sig

nific

ant

asso

ciatio

ns w

ere

foun

d be

twee

n su

rgeo

n sp

ecia

lty

and

all t

hree

out

com

e va

riabl

es. A

djus

ted

surv

ival is

im

prov

ed w

hen

the

oper

atio

n m

ade

by g

ynne

colo

gist

or

gyne

colo

gic

onco

logi

st. T

he

volu

me

of s

urge

ry p

erfo

rmed

by

an

indi

vidua

l sur

geon

onl

y influ

ence

d re

oper

atio

n ra

te.

8019

84-

1993

US -

(N

ew Y

ork,

Ca

liforn

ia,

Mar

yland

, Ca

liforn

ian)

, En

glan

d -

Scot

land

5,01

3 pa

tient

s ag

ed 6

5 ye

ars

or o

lder

. 32

Hos

pita

ls.

Canc

er :

- Pan

crea

tecto

my,

- Eso

phag

ecto

my,

- Pne

umon

ecto

my,

- Live

r res

ectio

n,

- pel

vic

exe

nter

atio

n.

In-h

ospi

tal

mor

tality

rate

s.Ho

spita

l pr

oced

ures

vo

lum

e.

Re

trosp

ectiv

e Co

hort

stud

y us

ing

Surv

eilla

nce,

Ep

idem

iolo

gy a

nd e

nd re

sults

(S

EER)

regi

stry.

SEER

- Med

icare

linke

d da

taba

se.

Co-m

orbi

dity,

age

, can

cer s

tage

.The

se d

ata

supp

ort t

he

hypo

thes

is th

at w

hen

com

plex

su

rgica

l onc

olog

ic pr

oced

ures

ar

e pr

ovid

ed b

y su

rgica

l tea

ms

in h

ospi

tals

with

spe

cialty

ex

perti

se, m

orta

lity ra

tes

are

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r. Ad

just

emen

t for

cas

e-m

ix an

d ot

her p

atie

nt fa

ctor

s di

d no

t ch

ange

this

resu

lts.

8119

93-

1995

US1,

389

proc

edur

es;

9 op

erat

ors.

Card

io,

Coro

nary

In

terv

entio

ns.

* Inc

iden

ce o

f c

ompl

icatio

n ;

* In-

hosp

ital

mor

tality

.

Indi

vidua

l op

erat

or

coro

nary

in

terv

entio

nal

volu

me.

Th

e cli

nica

l and

cor

onor

y in

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entio

nal p

roce

dure

s we

re p

rosp

ectiv

ely

ente

red

into

a d

atab

ase

for a

ll the

pa

tient

s wh

o un

derw

ent

oper

atio

n be

twee

n 19

93-

1995

.Ver

y de

taile

d da

ta o

n pa

tient

s.

A sin

gle

cent

er, o

ver 3

yea

rs

eval

uatio

n. C

hi-s

quar

e an

d Fi

sche

r tes

t.

Base

line

dem

ogra

phics

(age

an

d ge

nder

), cli

nica

l indi

catio

n,

com

orbi

ditie

s (c

onge

stive

he

art f

ailu

re, p

revio

us C

ABG

, pr

evio

us P

TCA,

or A

MI.

Base

line

proc

edur

al v

aria

bles

(n

o of

lesio

ns, e

tc.).

Desp

ite in

divid

ual o

pera

tor

volu

mes

bel

ow th

ose

curre

ntly

bein

g co

nsid

ered

fo

r cre

dent

ialin

g, th

e ov

eral

l in

stitu

tiona

l out

com

e wa

s ex

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nt in

a d

ivers

e an

d co

mpl

ex p

atie

nt p

opul

atio

n.

8219

97-

1998

US31

aca

dem

ic le

vel 1

or 2

tra

uma

cent

ers

PAI a

dmiss

ion

478

patie

nts ;

54

1 M

ultis

yste

m

blun

t tra

uma.

Trau

ma

care

.* I

npat

ient

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orta

lity

* Hos

pita

l leng

th

of s

tay.

Trau

ma

Cent

ers

volu

me.

High

vol

ume

(> 6

50 tr

aum

a ad

miss

ions

/ye

ar)

Low-

volu

me

(65

0 ad

miss

ions

/yea

r).

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy.

Logi

stic

(for m

orta

lity) a

nd

linea

r (fo

r LO

S) re

gres

sion.

Age,

sex

, mec

hani

sm o

f in

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, tra

nsfe

red

from

oth

er

cent

er, S

hock

, mas

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bloo

d tra

nsfu

sion.

The

resu

lt in

dica

te th

at a

stro

ng

asso

ciatio

n ex

ists

betw

een

traum

a ce

nter

vol

ume

and

outc

omes

, with

sig

nific

ant

impr

ovem

ents

in m

orta

lity a

nd

LOS

when

vol

ume

exce

ed 6

50

case

s pe

r yea

r. Th

e be

nefit

s ar

e ev

iden

t in

patie

nts

at h

igh

risk

for a

dver

se o

utco

mes

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 116

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

83Ja

n - A

ug

2000

US80

,904

pat

ient

s 78

,745

prim

ary

tota

l kne

e re

plac

emen

ts.

Tota

l kne

e re

plac

emen

t.Pe

riope

rativ

e m

orta

lity a

nd

com

plica

tions

in

the fir

st 9

0 da

ys

post

oper

ative

ly.

5 ou

tcom

es :

* Dea

th

* Acu

te

myo

card

ial

inf

arct

ion

* Dee

p in

fect

ion

* P

neum

onia

* P

ulm

onar

y

em

bolu

s.

Hosp

ital a

nd

surg

eon

volu

me.

Hosp

ital a

nd s

urge

on v

olum

e we

re

defin

ed a

s th

e nu

mbe

r of p

rimar

y an

d re

visio

n to

tal k

nee

repl

acem

ent

perfo

rmed

in h

ospi

tal o

r by

the

surg

eon

in M

edica

re re

cipie

nts.

Ho

spita

l vol

ume :

1-

25 ; 2

6-10

0 ; 1

01-2

00 ; >

200

; Su

rgeo

n vo

lum

e :

1-12

; 13-

25 ; 2

6-50

; > 5

0.

New

York

sta

te tr

aum

a re

gist

ry d

ata.

Mul

tivar

iate

ana

lyses

pe

rform

ed to

adj

ust t

he

rela

tion

with

logi

stic

regr

essio

n.

Age,

sex

, rac

e (w

hite

), co

-mor

bidi

ty (0

or >

1),

diag

nosis

(Ost

eoar

thrit

is,

R. a

rthrit

is, o

ther

), m

edica

id

elig

ible

.

Patie

nts m

anag

ed a

t hos

pitals

(m

ore

than

200

com

pare

d wi

th

less t

han

25) a

nd b

y sur

geon

s with

gr

eate

r volu

mes

(mor

e th

an 5

0)

of to

tal k

nee

repla

cem

ent h

ave

lower

risk

of p

eriop

erat

ive a

dver

se

even

ts (ri

sk o

f pne

umon

ia, d

eath

, M

I, inf

ectio

n) fo

llowi

ng p

rimar

y to

tal k

nee

repla

cem

ent. T

hese

da

ta sh

ould

also

be in

tegr

ated

int

o th

e po

licy d

ebat

e ab

out t

he

adva

ntag

es a

nd d

rawb

acks

of

regio

naliz

ing to

tal jo

int re

place

men

t to

high

-volu

me

cent

ers.

8419

94-

1995

US,

New-

York

US

26,9

73

inpa

tient

s 43

trau

ma

cent

ers.

Trau

ma.

Risk

-adj

uste

d in

patie

nt

mor

tality

rate

.

Hosp

ital

volu

me

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s.Th

ree

volu

me

mea

sure

s us

ed :

* Tot

al a

nnua

l vol

ume

of tr

aum

a ca

ses

1,20

0 an

d to

tal a

nnua

l vol

ume

240

for p

atie

nts

with

Inju

ry S

ever

ity S

core

(IS

S)

15

* Tot

al a

nnua

l vol

ume

of p

atie

nts

with

IS

S 15

, and

* t

otal

ann

ual v

olum

e of

cas

es in

the

Regi

stry

(inp

atie

nt w

ith IS

S 9)

.

Us

ed L

ogist

ic re

gres

ion

to id

entif

y sig

nific

ant

inde

pend

ant p

redi

ctor

s of

m

orta

lity, t

heir

weig

ht, a

nd

the

prob

abilit

y of

in-h

ospi

tal

mor

tality

for e

ach

patie

nt.

Age,

age

squ

ared

, sex

, mot

or

resp

onse

s of

pat

ient

, blo

od

pres

sure

, ICI

SS.

Unab

le to

doc

umen

t an

inve

rse

rela

tions

hip

betw

een

hosp

ital

volu

me

and

inpa

tient

mor

tality

ra

te fo

r tra

uma

cent

ers

in N

ew

York

sta

te. L

ow v

olum

e ce

nter

s (n

ot m

eetin

g AC

S cr

iteria

) had

lo

wer,

alth

ough

not

sig

nific

ant,

risk

adju

sted

mor

tality

rate

s.

8519

90-

1995

US,

New-

York

US

31 h

opita

ls 97

,137

op

erat

ions

.

Card

iova

scul

ar

proc

edur

es :

* CAB

G

* ele

ctive

repa

ir

of

AAA

; * r

epai

r of

con

geni

tal

car

diac

def

ects

.In-h

ospi

tal

deat

hs.

Hosp

ital

volu

me.

Di

scha

rge

abst

ract

dat

a fro

m

Stat

ewid

e re

sear

ch s

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m.3

co

hort

patie

nts.

Used

sta

ndar

d lo

gist

ic re

gres

sion

tech

niqu

es.

Age,

sex

, sur

gica

l com

plex

ity

cate

gorie

s.In

AAA

ope

ratio

n, a

sig

nific

ant

inve

rse

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tions

hip

betw

een

hosp

ital v

olum

e an

d in

-hos

pita

l de

aths

was

det

erm

ined

. For

co

ngen

ital c

ardi

ac d

efec

ts, a

sig

nific

ant i

nver

se re

latio

nshi

p (w

hich

was

mos

t pro

nouc

ed fo

r ne

onat

es) w

as fo

und

betw

een

volu

me

and

deat

h. H

owev

er,

lack

of s

uch

a re

latio

nshi

p fo

r CA

BG. T

his

obse

rvat

ion

may

be

larg

ely

expl

aine

d by

the

qual

tity

impr

ovem

ent p

rogr

am in

New

-Yo

rk s

tate

for b

ypas

s op

erat

ions

sin

ce 1

989.

If s

o, th

ese

resu

lts

have

impo

rtant

impl

icatio

ns fo

r ex

pand

ing

the

scop

e of

qua

lity

impr

ovem

ent e

fforts

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 117

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

8619

98-

2000

US12

,594

pat

ients

tota

l sho

ulder

ar

thro

plasty

; 17

,999

pat

ients

hem

iarth

ropla

sty.To

tal S

houl

der

Arth

ropl

asty

(T

SA),

He

mia

rthro

plas

ty

(HA)

.

* Inh

ospi

tal

mor

tality

rate

, * L

engt

h of

sta

y

in

the

hosp

ital,

* D

ispos

ition

of

the

pat

ient

on

d

ischa

rge,

and

* I

n-ho

spita

l p

osto

pera

tive

c

ompl

icatio

ns.

Surg

eon

and

hosp

ital

case

load

vo

lum

e.

TSA

and

HA H

ospi

tal v

olum

e :

< 5

;

5 -

< 10

;

10

Surg

eon

Volu

me :

< 2

; 2

- < 5

; 5.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy

leve

l III-

2.Lo

gist

ic re

gres

sion

with

ge

nera

lized

est

imat

ing

equa

tions

and

mul

tiple

linea

r re

gres

sion

mod

els

were

use

d to

est

imat

e th

e ad

just

ed

asso

ciatio

n be

twee

n su

rgeo

n an

d ho

spita

l vol

ume

and

outc

omes

fot T

SA a

nd H

AS.

Adju

stin

g fo

r com

orbi

dity

for

char

lson

inde

x, a

ge, r

ace,

ho

useh

old

inco

me,

and

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.

Patie

nts

who

have

a T

SA o

r HA

per

form

ed b

y hi

gh-v

olum

e su

rgeo

n (m

ore

than

4 a

yea

r) or

in a

hig

h-vo

lum

e ho

spita

l (m

ore

than

10)

are

mor

e lik

ely

to h

ave

a be

tter o

utco

me.

8719

90 -

1993

Engl

and

14 E

nglis

h em

erge

ncy

depa

rtmen

t ;

2,19

0 pa

tient

s.

Trau

ma

care

.M

orta

lity 6

m

onth

s af

ter t

he

incid

ent.

Annu

al c

ase

volu

me

of

hosp

ital .

Annu

al c

ase

volu

me

of h

ospi

tal v

arie

d be

twee

n ho

spita

ls fro

m 5

to 9

6 a

year

.Pr

ospe

ctive

follo

w-up

st

udy

of a

ll maj

or tr

aum

a pa

tient

s (w

ith in

jury

sco

re

> 15

) arri

ving

alive

, with

no

inva

riabl

y fa

tal in

jury

.

Usin

g th

e st

ratifi

ed W

st

atist

ic, a

n ag

e an

d se

verit

y ad

just

ed m

easu

re o

f ou

tcom

e, th

e re

latio

nshi

p be

twee

n vo

lum

e of

ca

ses

and

outc

ome

was

initia

lly e

xam

ined

usin

g th

e Sp

earm

an c

orre

latio

n co

effic

ient

. Mul

tiple

re

gres

sion

anal

isys

was

used

to e

xplo

re fu

rther

th

e re

latio

nshi

p, a

fter

adju

stem

ent f

or h

ospi

tal-l

evel

ch

arac

teris

tics.

Hosp

ital c

hara

cter

istics

{ Ne

uro

surg

eon,

CT

scan

ner,

Trau

ma

team

, N s

enio

r doc

tors

}, Pa

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cha

ract

erist

ics {A

ge,

ISS

mea

n, %

die

d, %

with

blu

nt

inju

ries,

with

mul

tiple

inju

ries,

%

with

mul

tiple

inju

ries,

%

head

inju

ries,

% o

f cas

e ou

t of

hour

s}.

Littl

e ev

iden

ce th

at a

ll pat

ient

s wi

th m

ajor

trau

ma

do b

ette

r in

high

er v

olum

e de

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men

ts,

ther

e wa

s ev

iden

ce th

at

patie

nts

with

com

plex

nee

ds,

such

as

the

mul

tiple

inju

red

or

thos

e wi

th h

ead

inju

ries,

had

be

tter o

utco

mes

.

8819

98-

1999

US,

Califo

rnia

- US

98,2

45 p

atie

nts

adm

itted

afte

r in

jury

, 38

Lev

er I

(n =

12)

or

II (n

= 2

6)

traum

a ce

nter

.

Trau

ma

care

.M

orta

lity a

nd

leng

th o

f hos

pita

l st

ay.

Patie

nt

hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital v

olum

e wa

s de

rived

from

th

e an

nual

num

ber o

f adm

issio

ns p

er

cent

er : <

OR

1,20

0/ye

ar. I

SS <

15,

IS

S >

15.

Data

of t

his

stud

y we

re

obta

ined

from

the

patie

nt

disc

harg

e da

ta o

f the

Sta

te o

f Ca

liforn

ia.

The

cova

riate

s we

re e

nter

ed

into

a m

ultip

le lo

gist

ic re

gres

sion

mod

el to

ass

ess

inpa

tient

mor

tality

and

a

mul

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linea

r reg

ress

ion

mod

el to

ass

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hosp

ital

leng

th o

f sta

y.

Cova

riate

s in

cludi

ng a

ge ,

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m

echa

nism

of i

njur

y, In

jurit

y Se

verit

y Sc

ore

and

Trau

ma

cent

er d

esig

natio

n.

Hosp

ital v

olum

e wa

s no

t a

good

pro

xy fo

r out

com

e. L

ow-

volu

me

cent

ers

appe

ared

to

hav

e ou

tcom

es th

at w

ere

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para

ble

to c

ente

rs w

ith

high

er v

olum

es. P

erha

ps

inst

itutio

nal o

utco

mes

rath

er

than

vol

umes

sho

ul b

e us

ed

as a

crit

erio

n fo

r tra

uma

cent

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verifi

catio

n.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

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a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 118

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

8919

95-

1996

US58

,521

pr

oced

ures

fo

r ele

ctive

pr

imar

y to

tal h

ip

repl

acem

ent

or 1

2,95

6 pr

oced

ures

re

visio

n to

tal h

ip

repl

acem

ent.

Tota

l Hip

re

plac

emen

t Pr

imar

y (P

TH)

and

Revis

ion

(PR)

.

Out

com

e

(90

day

s po

stop

erat

ive)

* Mor

tality

, * D

isloc

atio

n,

* Dee

p in

fect

ion,

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ulm

onar

y

em

bolu

s.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Volu

me.

Anal

yses

of H

ospi

tal v

olum

e we

re

adju

sted

for s

urge

on v

olum

e, a

nd

inve

rsly.

Di

vided

hos

pita

l and

sur

geon

vol

ume

into

clin

ically

sen

sible

cat

egor

ies.

Fo

r PTH

: Su

rgeo

n vo

lum

e :

1-5

; 6-1

0; 1

1-25

; 26-

50;

>50;

Ho

spita

l vol

ume

: 1-

10 ;

11-2

5; 2

6-50

; 51-

100;

>10

0.

Anal

ized

claim

s da

ta o

f M

edica

re re

cipie

nts

to

iden

tify

case

s of

prim

ary

and

revis

ion

tota

l hip

re

plac

emen

t.

For e

ach

outc

ome,

co

nstru

cted

2 s

ets

of

mul

tivar

iate

mod

els,

one

ex

amin

ing

the

asso

ciatio

n be

twee

n ou

tcom

es a

nd

hosp

ital-v

olum

e st

rata

and

th

e ot

her e

xam

inin

g th

e as

socia

tion

betw

een

outc

omes

and

sur

geon

-vo

lum

e st

rata

. The

stre

gth

of

the

asso

ciatio

n be

twee

n vo

lum

e an

d ou

tcom

e ex

pres

sed

with

an

adju

sted

od

ds ra

tio, a

nd th

e te

st fo

r lin

ear t

rend

was

per

form

ed

with

an

ordi

nal v

aria

ble

repr

esen

ting

the

volu

me

stra

tum

. Use

d ad

ditio

nal

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s of

th

e su

rgeo

n ef

fect

with

in e

ach

hosp

ital v

olum

e st

ratu

m.

Age,

gen

der,

com

orbi

dity

inde

x,

spec

ific a

rthrit

is di

agno

sis,

Inco

me,

and

Med

icaid

elig

ibilit

y in

dica

tor.

Patie

nts

treat

ed a

t hos

pita

ls an

d by

sur

geon

s wi

th

high

er a

nnua

l cas

eloa

ds o

f pr

imar

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d re

visio

n to

tal h

ip

repl

acem

ent h

ad lo

wer r

ates

of

mor

tality

and

of s

elec

ted

com

plica

itons

. The

se a

nalys

es

of M

edica

re c

laim

s ar

e lim

ited

by a

lack

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ey c

linica

l in

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atio

n su

ch a

s op

erat

ive

deta

ils a

nd p

erio

pera

tive

func

tiona

l sta

tus.

9019

97-

2000

US, N

ew-

York

US

9,97

3 pa

tient

s,

4,14

6 su

rgeo

ns

less

15

proc

edur

es.

Rota

tor C

uff

repa

ir.* L

engt

h of

h

ospi

tal s

tay,

* D

ispos

ition

of

pat

ient d

ischa

rge

* Ope

ratin

g ro

om

tim

e.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Volu

me.

Surg

eon

and

Hosp

ital v

olum

e we

re

divid

ed in

to L

ow, I

nter

med

iate

, and

Hig

h vo

lum

e ca

tego

ries.

Su

rgeo

n vo

lum

e : <

15

; 15

- 29 ;

30

pr

oced

ures

. Ho

spita

l vol

ume :

< 7

5; 7

5-19

9;

200

proc

edur

es.

M

ultiv

aria

te re

gres

sion

mod

els

were

use

d to

es

timat

e th

e ris

k-ad

just

ed

asso

ciatio

n be

twee

n pr

ovid

er

volu

me

and

outc

omes

.

Cova

riate

s : P

atie

nts

char

acte

ristic

s (a

ge, s

ex),

Mea

n De

yo s

core

, and

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ient

co

mor

bidi

ty C

harls

on in

dex.

M

ean

num

ber o

f dia

gnos

is on

th

is di

scha

rge.

Patie

nts

oper

ated

by

low

volu

me

surg

eons

had

sig

nific

antly

hig

her

prob

abilit

y of

an

exte

nded

sta

y, lo

nger

tim

es in

ope

ratin

g ro

om,

com

pare

d wi

th th

ose

oper

ated

by

hig

h vo

lum

e su

rgeo

ns.

9119

97 &

20

02UK

281,

360

Hip

repl

acem

ent ;

211,

099

knee

re

plac

emen

t.

Tota

l join

t Re

plac

emen

t :

Hip

(THR

) and

Kn

ee (T

KR).

Adve

rse

outc

omes

* 3

0-da

y

Inh

ospi

tal

mor

tality

, * l

engt

h of

sta

y,

* Rea

dmiss

ion

w

ithin

a y

ear,

* Rat

e of

sur

gica

l r

evisi

on w

ithin

5

yea

rs.

Surg

ical

volu

mes

of

Hip/

Knee

re

plac

emen

t.

Annu

al V

olum

e of

Hos

pita

l tru

st in

to

clini

cally

sen

sible

cat

egor

ies

for e

ach

inte

rven

tion :

1-5

0 ; 5

1-10

0 ; 1

01-2

50 ;

251-

500

and

>500

.

Used

HES

dat

abas

e fo

r En

glan

d in

NHS

trust

bet

ween

fin

ancia

l yea

rs.

Used

Log

istic

regr

essio

n an

alisy

s to

inves

tigat

e od

ds o

f in-

hosp

ital d

eath

with

in 30

-day

s of

the

oper

ation

. Univ

ariat

e log

istic

regr

essio

n loo

ked

at

the

asso

ciatio

n of

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outco

me

with

eac

h ex

posu

re, a

nd a

m

ultiva

riate

regr

essio

n an

alysis

wa

s car

ried

out c

ontro

lling

for

conf

ound

ers.

Likeli

hood

ratio

te

sts e

xam

ined

inter

actio

ns.

Poiss

on re

gres

sion

mod

elling

wa

s use

d to

calcu

late

the

rate

of

read

miss

ion w

ithin

a ye

ar.

Age,

sex

wer

e co

ntro

lled

for a

s po

tent

ial c

onfo

unde

rs.

Type

of a

dmiss

ion

(Ele

ctive

, Em

erge

ncy,

Unkn

own)

, Ch

arlso

n Co

-mor

bidi

ty In

dex,

tra

inig

cen

tre s

tatu

s.

In E

ngla

nd, t

here

are

fewe

r ad

vers

e ev

ents

follo

wing

TJR

in

Hig

h vo

lum

e ce

ntre

s an

d in

or

thop

aedi

c tra

inin

g ce

ntre

s.

Adve

rse

even

ts a

re ra

re, b

ut

signific

ant r

elat

ion

betw

een

adve

rse

outc

omes

and

low

volu

me

units

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 119

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

9219

97US

277,

550

patie

nts

(5

0,87

4 in

patie

nts

Prim

ary

tota

l kne

e Ar

thro

plas

ty ;

4,63

6 in

patie

nts

Revis

ion

tota

l kne

e Ar

thro

plas

ty).

Tot

al K

nee

Arth

ropl

asty

- Pr

imar

y an

d Re

visio

n.

* In-

hosp

ital

mor

tality

rate

s * I

n-ho

spita

l

pos

tope

rativ

e

com

plica

tions

* l

engt

h of

sta

y in

t

he h

ospi

tal.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

volu

me

proc

edur

es.

The

Hosp

ital v

olum

e, w

as th

e to

tal

num

ber o

f prim

ary

and

revis

ion

tota

l kn

ee a

rthro

plas

ties

perfo

rmed

in e

ach

hosp

ital o

r hos

pita

l sys

tem

, divi

ded

into

fo

ur g

roup

s:

< 85

; 85

-149

; 15

0-24

9 ;

250

proc

edur

es.

Surg

eon

volu

me :

< 1

5 ; 1

5-29

; 30

-59

; 60

pro

cedu

res.

Prog

nost

ic st

udy,

Leve

l II-1

re

trosp

ectiv

e st

udy

Perfo

rmed

a s

econ

dary

an

alisy

s of

a a

nalys

is of

a

natio

nal a

dmin

istra

tive

data

base

.

Logi

stic

and

mul

tiple

re

gres

sion

mod

els

were

use

d to

est

imat

ed th

e ad

just

ed

asso

ciatio

n of

sur

geon

or

hosp

ital v

olum

e wi

th ra

tes

of in

-hos

pita

l mor

tality

, pu

lmon

ary

thro

mbo

sis,

deep

ven

ous

thro

mbo

sis

in th

e lo

wer e

xtre

mity

, and

po

stop

erat

ive w

ound

infe

ctio

n as

wel

l as

leng

th o

f hos

pita

l st

ay.

Mod

els

were

adj

uste

d fo

r co

mor

bidi

ty, a

ge, g

ende

r, ra

ce, h

ouse

hold

inco

me,

an

d pr

oced

ure,

Disc

harg

e di

spos

ition.

Patie

nts

treat

ed b

y pr

ovid

ers

with

lowe

r cas

eloa

d vo

lum

es h

ad h

ighe

r rat

es o

f m

orta

lity fo

llowi

ng to

tal k

nee

arth

ropl

asty.

Pro

posin

g vo

lum

e st

anda

rds

coul

d de

crea

se

patie

nt m

orta

lity fo

llowi

ng th

is pr

oced

ure.

9320

03Ne

w-Yo

rk

US7,

868

Baria

tric

proc

edur

es

patie

nts ;

59

7 Ba

riatri

c pr

oced

ure

patie

nts

read

mitt

ed.

Baria

tric

oper

atio

n.Re

adm

issio

n at

30

days

of

disc

harg

e.

Surg

eon

and

Hosp

ital

volu

me.

Surg

eon

volu

me

divid

ed in

low,

in

term

edia

te, a

nd h

igh

volu

me

proc

edur

e/ye

ar :

25; 2

6- 1

50 ; >

150.

Ho

spita

l vol

ume,

num

ber o

f pro

cedu

res/

year

: 10

0 ; 1

01-2

00 ; 2

01-3

00 ; >

300.

Cros

s-se

ctio

nal s

tudy

bas

ed

on d

ata

from

inpa

tient

di

scha

rge

data

base

.

Chi-s

quar

e an

d Fi

sche

r’s

exac

t tes

t wer

e us

ed to

ex

amin

e th

e bi

varia

te

rela

tions

hip

betw

een

nono

rder

ed c

ateg

orica

l fac

tors

an

d re

adm

issio

n ra

te. T

he

Coch

ran-

Arm

itage

test

for

trend

was

use

d to

det

erm

ine

if th

ere

were

any

linea

r tre

nds

in re

adm

issio

n ra

tes

for

orde

red

cate

goric

al v

aria

bles

. A

mul

tiple

logi

stic

regr

essio

n m

odel

was

con

stru

cted

to

exam

ine

the

asso

ciatio

n be

twee

n pr

ovid

er v

olum

e an

d re

adm

issio

n wi

thin

30

days

af

ter a

djus

ting

for p

atie

nt a

nd

post

oper

ative

cha

ract

erist

ics.

C-St

atist

ic wa

s us

ed to

as

sess

the

pred

ictive

abi

lity o

f th

e m

odel

s.

Cont

rollin

g fo

r dem

ogra

phics

(A

ge, g

ende

r, ra

ce) ;

co

mor

bidi

ty a

nd le

ngth

of i

ndex

ho

spita

lizat

ion.

Ther

e is

an im

porta

nt

rela

tions

hip

betw

een

surg

eon

and

hosp

ital v

olum

e an

d sh

ort-

term

read

miss

ion

afte

r bar

iatri

c op

erat

ion.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 120

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

9420

03Ne

w-Yo

rk

US14

7 Su

rgeo

n,

7,86

8 Ba

riatri

c pr

oced

ures

pa

tient

s,

78 H

ospi

tals.

Baria

tric

oper

atio

n.Po

stop

erat

ive

com

plica

tions

ra

tes.

Surg

eon

and

Hosp

ital

volu

me.

Surg

eon

volu

me

cutp

oint

s of

25 ;

50 ;

10

0 ; 1

50 p

roce

dure

s.

Hosp

ital v

olum

e cu

tpoi

nts

of 1

00 ; 1

25 ;

150 ;

200

pro

cedu

res.

Usin

g Ne

w-Yo

rk S

tate

’s in

patie

nt d

ischa

rge

data

base

. Us

ing

a Cr

oss-

sect

iona

l stu

dy

base

d on

dat

a fro

m N

ew-

York

Sta

te’s

2003

inpa

tient

di

scah

rege

dat

abas

e.

Chi-S

quar

e an

alys

es w

ere

used

to e

xam

ine

the

biva

riate

re

latio

nshi

p be

twee

n pa

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ris

k fa

ctor

s an

d po

stop

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ive

com

plica

tions

and

to

impr

ove

the

pars

imon

y of

the

mul

tivar

iabl

e m

odel

s. A

fter

sepa

rate

mul

tiple

logi

stic

regr

essio

n, e

quat

ions

wer

e co

nstru

cted

for e

ach

of th

e su

rgeo

n an

d ho

spita

l vol

ume

thre

shol

d. C

-Sta

tistic

was

us

ed to

ass

ess

the

pred

ictive

ab

ility

of th

e m

odel

s.

Cont

rollin

g fo

r dem

ogra

phics

(A

ge, g

ende

r, ra

ce o

r eth

nicit

y) ;

and

com

orbi

ditie

s.

The

likel

ihoo

d of

pos

tope

rativ

e co

mpl

icatio

ns fr

om b

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tric

proc

edur

es is

gre

ater

for

patie

nts

with

low-

volu

me

surg

eons

or i

n lo

w-vo

lum

e ho

spita

ls.

9519

90-

1996

Mar

yland

-

US60

6 liv

er

rese

ctio

ns

perfo

rmed

; 52

non

fede

ral

acur

e ca

re

hosp

itals.

Hepa

tic

Rese

ctio

n (L

iver).

* Ave

rage

leng

th

of s

tay,

* Ave

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tota

l h

ospit

al ch

arge

s,

* In-

Hosp

ital

mor

tality

.

Surg

eon

or p

rovid

er

Volu

me.

Disc

harg

es w

ere

stra

tified

into

hig

h an

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w vo

lum

e pr

ovid

er g

roup

s :

High

vol

ume :

>15

/ ye

ar ; L

ow v

olum

e :

15/y

ear.

An

alte

rnat

ive s

tratifi

catio

n pe

rform

ed

for r

elat

ive ri

sk a

nalys

is of

mor

tality

Hi

gh v

olum

e : >

15 /

year

; Med

ium

vo

lum

e : 7

-15/

year

; Lo

w vo

lum

e : <

7/ y

ear.

Mar

yland

disc

harg

e da

taba

se

were

use

d to

stu

dy.

The

stat

istica

l ana

lysis

of

dich

otom

ous

and

cate

goric

al

varia

bles

usin

g th

e Ch

i-sq

uare

sta

tistic

. Con

tinuo

us.

varia

bles

wer

e co

mpa

red

usin

g St

uden

t’s te

st.

One

ass

umpt

ion

of lin

ear

regr

essio

n m

odel

s is

that

co

ntin

ous

varia

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mus

t be

norm

ally

dist

ribut

ed. M

ultip

le

linea

r reg

ress

ion

mod

els

were

per

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ed to

ass

ess

the

rela

tions

hip

betw

een

hosp

ital

volu

me

and

aver

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leng

th

of s

tay

and

aver

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tota

l ch

arge

s, a

djus

ted

for a

ge,

race

, sex

and

the

num

ber

of c

omor

bidi

ties.

Poi

sson

re

gres

sion

used

to e

xam

ine

the

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tions

hip.

Adju

sted

age

, sex

, rac

e, th

e nu

mbe

r o f

com

orbi

ditie

s.Th

is st

udy

sugg

est t

hat h

epat

ic re

sect

ions

per

form

ed a

t hig

h-vo

lum

e ce

nter

are

ass

ocia

ted

with

impr

oved

saf

ety

and

simila

r tot

al c

harg

es c

ompa

red

to lo

w vo

lum

e ho

spita

ls.

Conc

lude

that

Hep

atic

rese

ctio

n ca

n be

per

form

ed

mor

e sa

fely

and

at c

ompa

rabl

e co

st a

t hig

h-vo

lum

e re

ferra

l ce

nter

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 121

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

9619

91-

1992

Min

neso

ta -

US1,

810

patie

nts

adm

issio

ns

27 h

ospi

tals.

Tota

l Hip

Ar

thro

plas

ty.* I

nhos

pita

l c

ompl

icatio

ns

* Pos

thos

pita

l o

utco

mes

at

the

tim

e of

the

f

ollo

w up

.

Hosp

ital

and

surg

ical

Volu

me.

Pr

ospe

ctive

stu

dy.

Univa

riate

com

paris

ons

used

Chi

-squ

are

test

for

nonp

aram

etric

var

iabl

es

and

t-tes

ts fo

r par

amet

ric

varia

bles

. Mul

tivar

iate

an

alys

es u

sed

logi

stic

regr

essio

n fo

r dich

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ous

varia

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spe

cific

com

plica

tions

and

ord

inar

y le

ast-s

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es re

gres

sion

for

cont

inuo

us v

aria

bles

.

Th

ese

resu

lts o

f thi

s st

udy

sugg

est t

hat t

he e

xpec

ted

effe

cts

of s

eein

g be

tter

outc

omes

am

ong

teac

hing

ho

spita

ls an

d am

ong

inst

itutio

ns a

nd s

urge

on w

ho

did

high

er v

olum

es o

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s di

d no

t occ

ur s

yste

mat

ically

. For

ce

men

tless

pro

thes

is gr

oup,

sig

nific

antly

mor

e op

erat

ive

com

plica

tions

wer

e as

socia

ted

with

bei

ng in

HM

O o

r with

in

sura

nce

othe

r tha

n M

edica

re.

Gen

eral

com

plica

tions

wer

e as

siocia

ted

posit

ively

with

a

high

er c

asel

oad

per s

urge

on

for p

atie

nts

rece

iving

cem

ente

d pr

othe

ses.

Hos

pita

l vol

ume

had

no s

ignific

ant r

elat

ions

hip

to th

e ge

nera

l com

plica

tion

rate

.

9719

91-

1999

Ger

man

y4,

379

infa

nts

ages

24

to

30 w

eek

and

<1,5

00gr

in

107

deliv

ery

units

.

Very

low

birth

we

ight

.Ne

onat

al

mor

tality

.Ho

spita

l vo

lum

e.Ho

spita

l : <1

,000

birt

hs v

ersu

s >1

,000

bi

rths ;

NIC

U : <

36

VLBW

ver

sus

> 36

VL

BW a

dmiss

ions

.

1)

Kap

lan-

Mey

er s

urviv

al

estim

ates

for i

nfan

ts fr

om

smal

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sus

larg

e NI

CU, a

nd

com

pare

s th

em w

ith lo

g-ra

nk

test

. Con

trols

for c

onfo

unde

rs

(cas

e-m

ix).

2) M

ultiv

aria

te G

ener

alise

d log

istic

regr

essio

n for

contr

olling

the

effec

t of c

lustrin

g.

Larg

e nu

mbe

r of c

onfo

unde

rs

inclu

ding

dat

a on

pre

gnan

cy,

perin

atal

con

ditio

ns, m

ater

nal

risk

fact

ors.

Inve

rse

rela

tions

hip

betw

een

28-d

ay m

orta

lity a

nd th

e vo

lum

e of

per

inat

al u

nit.

The

rela

tions

hip

was

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e sig

nific

ant w

ith p

erin

atal

uni

t (N

ICU)

vol

ume

rath

er th

an to

tal

hosp

ital b

irth

volu

me.

9819

94-

1998

US2,

255

patie

nts,

16

Sur

geon

s.Br

east

Can

cer

Sent

inel

Lym

ph

Node

Map

ping

.

Failu

re ra

tes

for

each

sur

geon

.Su

rgeo

n m

onth

ly vo

lum

e.

Low

aver

age

SVI :

1 - 3

cas

es p

er

mon

th ;

Med

Ave

rage

SVI

: 3 -

6 ca

ses ;

Hi

gh A

vera

ge S

VI : >

6 c

ases

.

M

odel

ed a

s a

logi

stic

regr

essio

n cu

rve.

Th

is ex

perie

nce

defin

es a

le

arni

ng c

urve

for l

ymph

atic

map

ping

in b

reas

t can

cer

patie

nts.

Dat

a su

gges

t tha

t in

crea

sing

volu

mes

lead

to

dec

reas

ed fa

ilure

rate

s.

Thes

e da

ta p

rovid

e su

rgeo

n pe

rform

ing

SLN

biop

sy w

ith

a ne

w pa

radi

gm fo

r ass

esin

g th

eir s

kill a

nd a

dequ

acy

of

train

ing

and

desc

ribes

the

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tions

hip

betw

een

volu

me

of

case

s pe

rform

ed a

nd s

ucce

ss

rate

of S

LN d

etec

tion.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 122

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

9920

00Ca

liforn

ia-

USNo

naca

dem

ic ho

spita

ls : 7

05 ;

Acad

emic

hosp

itals

: 60 ;

CA

BG (3

2,21

0),

AAA

(3,3

89),

CEA

(11,

432)

; EC

R (3

35)

4 pr

oced

ures

.

AAA,

CA

BG,

CEA,

EC

R.

Proc

edur

e vo

lum

e as

a

prox

y fo

r qua

lity.

Hosp

ital

volu

me.

Exam

ines

the

impa

ct o

f Lea

pfro

g’s

volu

me

crite

ria fo

r met

ropo

litan

area

s:

500

for C

ABG

; 30

for A

AA; 1

00 fo

r CEA

; 7

for E

CR.

Hosp

ital v

olum

es (c

ompa

red

to L

eapf

rog

crite

ria) a

re

anal

ysed

to e

xam

ine

the

impa

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f reg

iona

lisat

ion

in

Califo

rnia

.

Califo

rnia

’s ho

spita

l sys

tem

is

far f

rom

bei

ng re

gion

alize

d.

Alth

ough

aca

dem

ic ho

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ls ap

pear

bet

ter p

ositio

ned

than

no

naca

dem

ic ho

spita

l. Th

e va

st m

ajor

ity o

f all h

ospi

tals

do

not m

eet L

eapf

rog’

s vo

lum

e cr

iteria

. As

effo

rts to

use

vo

lum

e as

pro

xy m

easu

re

of q

uality

gai

n m

omen

tum

, ho

spita

ls an

d ph

ysici

ans

will b

e fo

rced

to m

easu

re a

nd re

port

qual

ity. A

s su

ch, s

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on n

eed

to d

ecid

e be

twee

n ac

cept

ing

volu

me

as a

n ad

equa

te

mea

sure

of q

uality

and

de

volo

ping

oth

er p

ossib

ly m

ore

dire

ct a

nd re

liabl

e m

etho

ds.

100

1990

- 19

94US

30,9

30 p

atie

nts

reco

rds,

37

hos

pita

ls.

Trau

ma

care

.M

orta

lity ra

tes.

Volu

me

of

cent

ers.

Clas

sified

as

: Low

vol

ume

(LV,

100

-500

ca

ses)

; M

id v

olum

e (M

V, 5

01-1

000

case

s) ; h

igh

volu

me

(HV,

> 1

000

case

s).

Us

ing

X² te

st to

com

pare

pr

opor

tion

of p

atie

nts

with

se

vere

inju

ry a

nd m

orta

lity.

Inju

ry s

ever

ity.

Rega

rdle

ss o

f ove

rall v

olum

e of

pat

ient

s en

coun

tere

d, th

ere

is a

cons

isten

t pro

porti

on o

f se

vere

inju

ry. T

he in

crea

sing

mor

tality

with

the

mos

t sev

ere

inju

ries

seen

in th

e hi

gh

volu

me

cent

ers

may

refle

ct

over

dem

and

on re

sour

ces.

101

1995

and

19

96Lo

uisv

ille-

US* 2

,230

trau

ma

ad

miss

ions

;

14 s

urge

ons ;

* 2

,207

trau

ma

ad

miss

ions

;

13 s

urge

ons.

Trau

ma

care

.O

vera

ll mor

tality

; ov

eral

l co

mpl

icatio

n ra

te

Leng

th o

f sta

y pe

r atte

ndin

g su

rgeo

n.

Surg

eon

annu

al tr

aum

a vo

lum

e.

Ye

ars

of e

xper

ienc

e.O

utco

me

afte

r tra

uma

seem

ed

to b

e re

late

d to

sev

erity

of

inju

ry ra

ther

than

ann

ual

volu

me

of c

ases

per

sur

geon

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 123

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

102

2001

-20

03Ca

nada

Retro

spec

tive

coho

rt. 2

84,7

97

cata

ract

su

rger

ies

for >

20

yea

rs o

ld. I

n 70

hos

pita

ls or

ey

e ce

nter

s.

Cata

ract

sur

gery.

Post

oper

ative

ad

vers

e ev

ents

un

til 14

day

s af

ter s

urge

ry. E

x :

vitre

ctom

y, le

ns

extra

ctio

n, fl

uid

exch

ange

…

Surg

eon

volu

me.

Volu

me

mod

elle

d fir

st a

s a

cont

inuo

us

varia

ble.

The

n in

4 c

ateg

ory :

1) 5

0-25

0 2)

251

-500

3) 5

01-1

,000

4) m

ore

than

1,

000.

Retro

spec

tive

Coho

rt st

udy.

Gen

eral

ised

mod

els

takin

g in

to a

ccou

nt c

lust

erin

g of

pa

tient

s.

Age

and

gend

er.

Ther

e is

a vo

lum

e ou

tcom

e re

latio

nshi

p fo

r cat

arac

t sur

gery

an

d th

is re

latio

nshi

p pe

rsist

eve

n fo

r ver

y hi

gh v

olum

e su

rgeo

ns.

103

1994

- 20

00M

aryla

nd -

US

37

7 su

rgeo

ns;

1,86

8 pa

tient

s.Sh

ould

er

Arth

ropl

asty.

Out

com

es :

* Risk

of

com

plica

tions

r

ates

; * L

engt

h of

sta

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* Ave

rage

Tot

al

Hos

pita

l C

harg

es.

Surg

eon

and

Hosp

ital

volu

me.

Low

- Med

ium

- Hi

gh.

Adm

inist

rativ

e da

ta -

Coho

rt St

udy

Char

acte

ristic

s.

Adju

sted

pat

ient

de

mog

raph

ics : a

ge, g

ende

r, ra

ce, m

arita

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tus,

ins

uran

ce

Type

(Med

icaid

, Med

icare

), in

com

e ; c

omor

bidi

ty s

core

by

Char

lson

inde

x, D

iagn

osis.

Stud

y in

dica

tes

that

the

patie

nts

of s

urge

ons

with

hi

gher

ave

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cas

eloa

ds o

f to

tal s

houl

der a

rthro

plas

ties

and

hem

iarth

ropl

astie

s ha

ve

decr

ease

d co

mpl

icatio

ns ra

tes

and

hosp

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ngth

of s

tay

com

pare

d wi

th th

e pa

tient

s of

su

rgeo

n wh

o pe

rform

fewe

r of

thes

e pr

oced

ures

.

104

4 ye

ars

Perio

d-

1997

Niag

ara

Falls

- US

486

thor

acic

surg

ical

proc

edur

es ;

10

esop

hage

ctom

y.

Thor

acic

: pn

eum

onec

tom

y,

esop

hage

ctom

y.

Ope

rativ

e m

orta

lity

* In-

hosp

ital d

eath

, * 3

0-da

y mor

tality

.Hosp

ital

volu

me.

Re

trosp

ectiv

e re

view

of

thor

acic

surg

ical o

pera

tions

.Ag

e, le

ngth

of s

tay ;

sta

ge

of d

iseas

e, b

enig

n di

seas

e (e

lect

ive, e

mer

genc

y).

Desp

ite h

avin

g a

very

low

volu

me

of th

orac

ic su

rgica

l ca

ses

the

com

mun

ity

hosp

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ad c

rude

out

com

es

com

para

ble

to th

ose

repo

rted

from

hig

h vo

lum

e te

rtiar

y ho

spita

ls. T

his

sugg

ests

that

th

e su

rgeo

n m

ay b

e a

mor

e im

porta

nt fa

ctor

in th

e ho

spita

l vo

lum

e-ou

tcom

e re

latio

nshi

p th

an p

revio

usly

thro

ught

. Ne

verth

eles

s, c

ompl

ex th

orac

ic su

rgica

l ope

ratio

ns a

re id

eally

pe

rform

ed b

y an

exp

erie

nced

su

rgeo

n, a

nd in

a h

igh

volu

me

hosp

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Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

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n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 124

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

105

2 da

ys

Ohi

o - U

S3,

893

patie

nts,

13

8 Ph

ysici

ans.

Prim

ary

care

pr

actic

e :

Nurs

ing.

Clin

ical

outc

omes

: Th

e ra

tes

of

prev

entiv

e se

rvice

s de

liver

y, pa

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s sa

tisfa

ctio

n, a

nd

time

use

durin

g pa

tient

s vis

its.

Phys

ician

vo

lum

e

Patie

nts

volu

me.

Phys

ician

with

Hig

h, M

ediu

m, a

nd L

ow

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me

prat

ices.

Pa

tient

vol

ume.

Data

on

the

cont

ents

of

outp

atie

nts

visits

wer

e co

llect

ed u

sing

dire

ct

obse

rvat

ion,

pat

ient

and

ph

ysici

an q

uest

ionn

aire

s an

d m

edica

l rec

ord

revie

w.

Tim

e us

e du

ring

patie

nt v

isits

as

mea

sure

d wi

th th

e Da

vis

Obs

erva

tion

Code

(DO

C). A

on

e-wa

y an

alisy

s of

var

ianc

e wa

s us

ed fo

r con

tinou

s ou

tcom

e m

easu

res

and

Chi-s

quar

e st

atist

ics w

ere

used

to c

ompa

re c

ateg

orica

l m

easu

res.

Phys

ician

, Pra

ctice

, Pat

ient

and

Vi

sit C

hara

cter

istics

, By

patie

nt

Volu

me.

Phys

ician

s wi

th h

igh-

volu

me

prac

tices

are

mor

e effic

ient

th

an th

ose

with

low-

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me

prac

tices

in p

rovid

ing

sim

ilar

serv

ices

in a

sho

rter a

mou

nt

of ti

me.

Thi

s gr

eate

r app

aren

t effic

ienc

y m

ay c

ome

at a

cos

t of

lowe

r rat

es o

f pre

vent

ive

serv

ices

deliv

ery,

lowe

r pat

ient

sa

tisfa

ctio

n, a

nd le

ss p

ositiv

e do

ctor

-pat

ient

rela

tions

hip.

He

alth

car

e pl

ans

and

phys

ician

s se

tting

pro

duct

ivity

go

als

shou

ld c

onsid

er th

e tra

de-o

ff in

here

nt in

hig

h-vo

lum

e pr

actic

e.

106

1998

-19

99 -

2000

18 S

tate

s of

US

16,3

99 p

atien

ts Ho

spita

lizat

ions

for S

AH ;

9,29

0 ad

mitte

d th

roug

h em

erge

ncy

depa

rtmen

ts 1,

546

hosp

itals.

Afte

r SAH

(S

ubar

achn

oid

Hem

orrh

age)

.

In-h

ospi

tal

mor

tality

rate

.Ho

spita

l vo

lum

e of

SA

H ca

ses.

Hosp

ital c

ase

volu

me

Qua

rtile

s.Re

trosp

ectiv

e an

alys

is,

adm

inist

rativ

e da

taba

se.

Both

uni

varia

te a

nd

mul

tivar

iate

ana

lyses

we

re u

sed

to a

sses

s th

e ca

se v

olum

e-m

orta

lity ra

te

rela

tions

hip.

Pr

opor

tions

acr

oss

the

quar

tiles

of h

ospi

tal S

AH

case

vol

ume

usin

g on

e-wa

y an

alisy

s of

var

ianc

e or

Chi

-sq

uare

test

app

ropr

iate

. Use

d G

EEs

to a

djus

t in-

hosp

ital

mor

tality

.

Cont

rollin

g fo

r : Pa

tient

age

, se

x, M

edica

id s

tatu

s, h

ospi

tal

regi

on, D

ata

sour

ce y

ear,

com

orbi

dity

con

ditio

ns in

dex.

Patie

nts

with

a d

iagn

osis

of

SAH

on th

eir d

ischa

rge

reco

rds

who

initia

lly p

rese

nted

thro

ugh

the

emer

genc

y de

partm

ent

of a

hos

pita

l with

a h

igh

volu

me

of S

AH c

ases

had

sig

nific

antly

lowe

r mor

tality

ra

te. C

once

ntra

ting

care

for t

his

dise

ase

in h

igh-

volu

me

SAH

treat

men

t cen

ters

may

impr

ove

over

all s

urviv

al.

107

1998

-20

02

Kaoh

siun

- Ta

iwan

916

patie

nts

4 su

rgeo

ns.

Lapa

rosc

opic

Chole

cyste

ctom

y.Cl

inic

al

outc

omes

: * c

ompl

icatio

ns

ra

tes,

Ec

onom

ic

outc

omes

: * l

engt

h of

sta

y, * h

ospi

tal

ch

arge

s.

Surg

eon-

spec

ific

volu

me.

Each

sur

geon

’s vo

lum

e wa

s m

easu

red

by th

e to

tal n

umbe

r of p

roce

dure

s.

A =

502 ;

B =

192

; C =

147

; D =

75

case

s.

A re

trosp

ectiv

e se

cond

ary

data

ana

lisys

. Clin

ical a

nd

econ

omic

info

rmat

ion

for

each

pat

ient

was

abs

tract

ed

from

med

ical c

harts

and

the

finan

cial d

ivisio

n.

Mul

tiple

Log

istic

and

linea

r re

gres

sion

mod

els

were

use

d to

exa

min

e th

e re

latio

nshi

p.

Sele

cted

cov

aria

tes

(Com

orbi

dity

with

Cha

rlson

in

dex)

; Pat

ient

dem

ogra

phics

us

ed : a

ge, g

ende

r, di

seas

e di

agno

sis, c

oexix

ting

cond

itions

, rou

te o

f adm

issio

n,

and

pre-

oper

ative

hos

pita

l da

ys.

The

oper

ative

vol

ume

of

indi

vidua

l sur

geon

s no

t onl

y ha

d a

posit

ive im

pact

on

clini

cal

outc

omes

, but

also

gre

ater

ef

fect

on

cons

erva

tion

of h

ealth

ca

re re

sour

ces.

The

find

ings

va

lidat

e th

e th

eory

of P

ract

ice

mak

es p

erfe

ct.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 125

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

108

1995

-19

99Ca

liforn

ia

- US

39 N

onfe

dera

l ho

spita

ls 84

,211

trau

ma

patie

nts.

Trau

ma

acut

e ca

re.

Two

mea

sure

s of

ho

spita

l qua

lity

care

: * I

n-Ho

spita

l m

orta

lity

* Hos

pita

l re

adm

issio

n.

Hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital v

olum

e fo

r non

elde

rdy

and

elde

rly a

dults

was

defi

ned

as th

e av

erag

e an

nual

num

ber o

f tra

uma

adm

issio

ns. T

hree

mea

sure

s of

with

in-

hosp

ital v

olum

e we

re d

efine

d fo

r eac

h ho

spita

l as

the

mon

thly,

qua

rtely

and

year

ly de

viatio

ns fr

om m

ean

mon

thly,

qu

arte

ly, a

nd y

early

vol

ume.

Coho

rt st

udy

of a

pop

ulat

ion

base

d no

ncon

curre

nt.

Mut

livar

iabl

e, h

iera

rchi

cal,

mixe

d ef

fect

s, lo

gist

ic re

gres

sion

anal

yses

.

Th

e fin

ding

s of

this

stud

y in

the

cont

ext o

f pre

vious

rese

arch

su

gges

t tha

t rel

atio

nshi

ps

betw

een

traum

a vo

lum

e an

d ou

tcom

es e

xist b

ut d

epen

d on

wh

ich p

atie

nt p

opul

atio

ns a

re

stud

ied

and

how

the

data

are

an

alyz

ed. F

urth

erm

ore,

trau

ma

cent

ers

may

be

subj

ect t

o th

e de

trim

enta

l effe

cts

of h

igh

tem

pora

l vol

ume

over

exte

ndin

g ex

istin

g se

rvice

s an

d ca

pacit

y. Si

nce

this

stud

y fo

und

that

bo

th b

etwe

en-h

ospi

tal v

olum

e an

d wi

thin

-hos

pita

l vol

ume

mea

sure

s ar

e as

socia

ted

with

ou

tcom

es.

109

1991

-20

01Ca

liforn

ia

- US

222,

684

prim

ary

tota

l kne

e ar

thro

plas

ty.

Prim

ary

tota

l kne

e Ar

thro

plas

ty.

* Mor

tality

, * I

nfec

tion,

* T

hrom

boph

lebitis

, * P

ulm

onar

y

em

bolis

m.

Hosp

ital

surg

ical

volu

me.

Surg

ical v

olum

e wa

s de

term

ined

as

the

aver

age

num

ber o

f prim

ary

tota

l kn

ee a

rthro

plas

ties

perfo

rmed

yea

rly

durin

g th

e st

udy

perio

d. H

ospi

tal d

ivide

d in

to 3

tier

s as

Hig

h, In

term

edia

te, L

ow

Volu

me.

Hos

pita

l size

divi

ded

into

4

cate

gorie

s ba

sed

on th

e nu

mbe

r of

beds

(< 1

00, 1

00-1

99, 2

00-2

99, a

nd

>299

).

Data

for a

ll hos

pita

lizat

ions

ob

tain

ed fr

om d

ischa

rge

Califo

rnia

’s O

ffice

of

Stat

ewid

e He

alth

Pla

nnin

g an

d De

velo

pmen

t (O

SHPD

).

Mul

tivar

iate

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s we

re

perfo

rmed

to e

xam

ine

the

asso

ciatio

n be

twee

n ho

spita

l vo

lum

e an

d co

mpl

icatio

ns.

The

mod

els

were

adj

uste

d fo

r pa

tient

age

, sex

, rac

e/et

hnici

ty,

insu

ranc

e ty

pe, C

harls

on

com

orbi

dity

inde

x, H

ospi

tal

type

and

size

and

teac

hing

st

atus

, yea

r of s

urge

ry, a

nd

weth

er p

atie

nts

unde

rwen

t bi

late

ral p

roce

dure

s.

This

stud

y co

nfirm

the

rela

tions

hip

of lo

wer h

ospi

tal

volu

mes

to a

hig

her O

R fo

r co

mpl

icatio

ns a

fter t

otal

kne

e ar

thro

plas

ty.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 126

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

110

1989

- 19

97M

aryla

nd -

US

4,

561

patie

nts;

51

hos

pita

ls,

6 pr

oced

ures

co

des.

Com

plex

G

astro

inte

stin

al

Surg

ery.

Clin

ical a

nd

Econ

omic

Prim

ary

outc

omes

: * I

n-ho

spita

l m

orta

lity,

*Ave

rage

leng

th

of h

ospi

tal s

tay,

* Ave

rage

tota

l h

ospit

al ch

arge

s.

Hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital s

tratifi

ed in

to 4

vol

ume

grou

ps :

High

-vol

ume

prov

ider

: 201

or m

ore

proc

edur

es/y

ear ;

Med

ium

-vol

ume

grou

p : 2

1 to

50

proc

edur

es/y

ear,

Lo

w-vo

lum

e gr

oup :

11

to 2

0 pr

oced

ures

/yea

r ; M

inim

al-v

olum

e gr

oup :

10

proc

edur

es

or le

ss/y

ear.

Usin

g pl

ubicl

y av

aila

ble

disc

harg

e da

ta.

Poiss

on re

gres

sion

was

used

to

ass

ess

the

rela

tions

hip

betw

een

in-h

ospi

tal m

orta

lity

and

hosp

ital v

olum

e af

ter

case

mix

adju

stm

ent.

Mul

tiple

linea

r reg

ress

ion

mod

els

were

use

d to

ass

ess

diffe

renc

es in

ave

rage

le

ngth

-of-s

tay

and

aver

age

tota

l hos

pita

l cha

rges

am

ong

hosp

ital v

olum

e gr

oups

.

Inde

pend

ant v

aria

bles

ex

amin

ed in

the

anal

isys

inclu

ded

patie

nt a

ge, g

ende

r, ra

ce, a

dmiss

ion

stat

us

(ele

ctive

, urg

ent o

r em

erge

nt ..

), di

agno

sis (b

enig

n, m

alig

nant

), 6

proc

edur

es, t

ime

perio

d (fi

scal

yea

rs),

paym

ent s

ourc

e,

and

plac

e of

resid

ence

, Ch

arlso

n co

mor

bidi

ty s

core

.

This

stud

y de

mon

stra

tes

that

in

crea

sed

hosp

ital e

xper

ienc

e is

asso

ciate

d wi

th a

mar

ked

decr

ease

in h

ospi

tal m

orta

lity.

The

decr

ease

d m

orta

lity a

t th

e hi

gh-v

olum

e pr

ovid

er

was

also

ass

ocia

ted

with

sh

orte

r len

gths

-of-s

tay

and

lowe

r hos

pita

l cha

rges

. Th

ese fin

ding

s we

re m

ore

pron

ounc

ed fo

r mal

igna

nt

diag

nose

s th

an fo

r ben

ign

cond

itions

. Cha

ract

erist

ics

of th

e hi

gh-v

olum

e pr

ovid

er

thou

ght t

o co

ntrib

ute

to

impr

oved

out

com

es in

clude

ov

eral

l exp

erie

nce

leve

l of

the

phys

ician

s an

d st

aff ;

spec

ializ

ed s

taff ;

facil

ities,

and

eq

uipm

ent i

n th

e op

erat

ing

room

s an

d in

tens

ive c

are

units

.

111

1993

- 19

97La

s pa

lmas

de

Gra

n Ca

naria

- Sp

ain

19 h

ospi

tals

depa

rtmen

ts,

2,99

4 pa

tient

s.

Canc

er:

Bron

chog

enic

carc

inom

a (B

C)

Thor

acot

omy

for

lung

can

cer.

Ope

rativ

e m

orta

lity,

Long

term

su

rviva

l, M

orta

lity

30-d

ays.

The

num

ber

of h

ospi

tals

inte

rven

tion

volu

me.

Num

ber o

f cas

es/y

ear:

3 gr

oup:

* 1

- 43

; * 4

4 - 5

4;

* 55

.

Pros

pect

ive, m

ultic

ente

r Sp

anish

stu

dy.

The

com

paris

on o

f pat

ient

char

acte

ristic

s am

ong

the

diffe

rent

gro

ups w

as ca

rried

ou

t usin

g on

-way

ana

lisys

of

varia

nce

(ANO

VA).

The

surv

ival

anali

sys w

as p

erfo

rmed

em

ployin

g th

e Ka

plan-

Meie

r te

st. C

ompa

rison

s of s

urviv

al

curv

es w

ere

exam

ined

using

th

e log

-rank

test.

Mor

tality

wa

s ana

lyzes

by m

eans

of a

bin

omial

logis

tic re

gres

sion

mod

el.

Adju

stem

ent f

ollo

wing

risk

fa

ctor

s : a

ge, s

ex, p

revio

us

tum

or, p

erip

hera

l vas

cula

r di

seas

e, w

eigh

t los

s, s

yste

mic

arte

rial h

yper

tens

ion,

dia

bete

s,

leve

l of d

yspn

oea,

sym

ptom

s,

to b

e be

drid

der,

COPD

, isc

hem

ic ca

rdio

path

y, an

d ty

pe o

f sur

gery

(exp

lora

tory

, th

orac

otom

y, an

d in

com

plet

e su

rger

y).

No s

ignific

ant d

iffer

ence

s th

at

do n

ot fa

vor t

he h

ypot

hesis

th

at th

ere

is in

crea

sed

surg

ical

risk

and

wors

e su

rviva

l in

cent

ers

havin

g a

lowe

r vol

ume

were

foun

d in

this

Span

ish

mul

ticen

ter s

tudy

.

112

1998

-20

00Pr

ovin

ce

of O

ntar

io -

Cana

da

13,8

46 m

edica

l pa

tient

s ;

6,37

3 su

rgica

l pa

tient

s ;

126

hosp

itals.

Mec

hani

cal

vent

ilatio

n.Al

l cau

se o

f m

orta

lity (d

eath

) wi

thin

30

days

of

initia

tion

of

mec

hani

cal

vent

ilatio

n.

Hosp

ital

volu

me

vent

ilatio

n.

Hosp

ital v

olum

e wa

s ca

lcula

ted

as th

e m

ean

annu

al n

umbe

r of v

entila

tion

episo

des

perfo

rmed

at e

ach

hosp

ital

durin

g th

e st

udy

perio

d. It

as

grou

ped

in

5 vo

lum

e ca

tego

ries :

(<

100;

100

-199

; 200

-299

; 30

0-69

9; 7

00).

Popu

latio

n-ba

sed

retro

spec

tive

coho

rt st

udy

usin

g ad

min

istra

tive

data

base

s.

Mul

tivar

iabl

e lo

gist

ic re

gres

sion

anal

isys

was

used

to

exa

min

e th

e re

latio

nshi

p.

Estim

ated

wer

e ad

just

ed fo

r pa

tient

dem

ogra

phics

(age

, se

x), m

ean

num

ber o

f Cha

rlson

co

mor

bidi

ties,

dia

gnos

es, a

nd

adm

issio

ns s

tatu

s, H

ospi

tal

regi

on a

nd ru

ral lo

catio

n ; a

nd

acco

unte

d fo

r clu

ster

ing

with

in

hosp

itals.

For s

urgic

al pa

tient

s req

uiring

m

echa

nical

vent

ilatio

n fo

r >2d

ays,

ho

spita

l volu

me

had

no e

ffect

on

mor

tality

. For

med

ical p

atien

ts,

highe

r mor

tality

may

occ

ur in

a

subg

roup

of lo

w-vo

lume

hosp

itals

that

do

not r

outin

ely tr

ansfe

r th

eir p

atien

ts to

larg

er-v

olum

e fa

cilitie

s. th

is fin

dings

nee

ds

furth

er in

vesti

gatio

n in

a lar

ger-

sized

stud

y.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 127

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

113

1998

-20

03Ne

w-Yo

rk

US55

,016

in

patie

nts

68 s

urge

ons

in

Onc

olog

y ;

61 s

urge

ons

in

colo

rect

al.

Gas

trect

omy

and

Cole

ctom

y.In

-hos

pita

l m

orta

lity.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Volu

me.

The

com

bine

d Ho

spita

l/Sur

geon

vol

ume

mea

sure

had

the

follo

wing

4 c

ateg

orie

s:

*Low

hos

pita

l vol

ume/

Low

surg

eon

volu

me;

* L

ow h

ospi

tal v

olum

e/Hi

gh s

urge

on

volu

me;

* H

igh

hosp

ital v

olum

e/Lo

w su

rgeo

n vo

lum

e;

* Hig

h Ho

spita

l vol

ume/

High

sur

geon

vo

lum

e.

Hosp

ital v

olum

e Q

uarti

le : 1

-27 ;

28-

54 ;

55-1

40 ; >

141

; Su

rgeo

n vo

lum

e Q

uarti

le : 1

-4 ; 5

-9 ;

10-2

0 ; >

21.

Th

e as

socia

tion

of in

-hos

pita

l m

orta

lity a

nd s

ubsp

ecia

lty

train

ing/

inte

rest

was

exa

min

ed

usin

g a

logi

stic

regr

essio

n m

odel

. The

X² t

est w

as

used

to a

sses

s th

e bi

varia

te

asso

ciatio

n be

twee

n ea

ch ri

sk

fact

or a

nd in

-hos

pita

l mor

tality

. Th

e co

rrela

tion

asse

ssed

by

Spea

rman

-rank

cor

rela

tion

coeffic

ient

. A m

ultiv

aria

te

gene

raliz

ed lin

ear m

odel

for

bina

ry o

utco

mes

was

use

d to

exa

min

e th

e ris

k-ad

just

ed

rela

tions

hip.

Adju

stin

g fo

r pat

ient

s de

mog

raph

ics (a

ge,

gend

er, r

ace)

, Ins

uran

ce

stat

us (M

edica

id),

Surg

ical

subs

pecia

lty tr

aini

ng.

Com

orbi

ditie

s, is

chem

ic he

art

dise

ase,

airw

ay o

bstru

ctio

n,

cong

estiv

e he

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ailu

re, o

rgan

m

etas

tasis

, per

iphe

ral v

ascu

lar

dise

ase,

chr

onic

obst

ruct

ive

pulm

onar

y di

seas

e, d

iabe

tes,

an

d dy

srhy

thm

ia.

For G

astre

ctom

ies

and

cole

ctom

ies,

risk

-adj

uste

d m

orta

lity is

sub

stan

cially

lo

wer w

hen

perfo

rmed

by

subs

pecia

lty in

tere

sted

and

tra

ined

sur

geon

s, e

ven

afte

r ac

coun

ting

for h

ospi

tal a

nd

surg

eon

volu

me

and

patie

nt

char

acte

ristic

s. T

hese

find

ings

m

ay h

ave

impl

icatio

ns fo

r su

rgica

l tra

inin

g pr

ogra

ms

and

for r

egio

naliz

atio

n of

com

plex

su

rgica

l pro

cedu

res.

114

1988

-19

98Ca

liforn

ia

- Flo

rida

- US

6,65

2 pa

tient

s 50

0 ho

spita

ls.Pa

ncre

atico

- du

oden

ecto

my.

Inpa

tient

m

orta

lity ra

tes.

Hosp

ital

annu

al

proc

edur

es

volu

me.

Patie

nts

were

divi

ded

into

ap

prox

imat

ively

quar

tiles

acco

rdin

g to

eac

h ho

spita

l’s a

nnua

l pro

cedu

re

volu

me:

* v

ery

low

= 1 ;

low

= 2

or 3

; med

ium

=

4 -9

; hi

gh =

10.

Adm

istra

tive

disc

harg

e da

ta.

Logi

stic

regr

essio

n an

alys

is wa

s us

ed to

exa

min

e di

ffere

nces

in in

patie

nt

mor

tality

am

ong

hosp

itals

with

diff

eren

t pro

cedu

re

volu

me

and

year

s of

ex

perie

nce.

Adju

stin

g fo

r pat

ient

s ch

arac

teris

tics

(age

, gen

der)

and

com

orbi

ditie

s in

dex

with

Ch

arlso

n In

dex.

Hosp

itals

with

mor

e ye

ars

of e

xper

ienc

e wi

th

panc

reat

icodu

oden

ecto

my

had

lowe

r rat

es o

f inp

atie

nt

mor

tality

. How

ever

, hig

her

proc

edur

e vo

lum

e ha

s pl

ayed

a

larg

er ro

le th

an in

crea

sed

expe

rienc

e in

redu

cing

in

patie

nt d

eath

rate

s.

115

1999

-20

02US

24,1

66

patie

nts;

93

aca

dem

ic ce

nter

s.

Baria

tric.

In

-Hop

ital

Mor

tality

; Pe

riope

rativ

e ou

tcom

es a

nd

cost

: Len

gth

of H

ospi

tal

stay

; Ove

rall

com

plica

tions

; 30

-day

re

adm

issio

n ;

Mea

n co

st ;

Disp

ositio

n.

Annu

al

hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital d

ivide

d in

to 3

gro

ups :

bas

ed

on th

e av

erag

e nu

mbe

r of b

aria

tric

oper

atio

ns p

erfo

rmed

with

in th

e 4-

year

pe

riod :

Hi

gh v

olum

e : >

100

cas

es/y

ear ;

Med

ium

-vol

ume :

50-

100

case

s/ye

ar,

Low

volu

me :

< 5

0 ca

ses/

year

.

Clin

ical d

atab

ase.

Ad

ditio

nnal

ana

lyses

wer

e pe

rform

ed to

det

erm

ine

diffe

renc

es b

etwe

en h

igh

and

low

volu

me

hosp

ital w

ith

Pear

son

X² te

sts.

Biva

riate

an

alys

es w

ith o

ne-w

ay

anal

isys

of v

aria

nce

were

pe

rform

ed to

det

erm

ine

diffe

renc

es in

leng

th o

f sta

y an

d co

sts

betw

een

the

3 gr

oups

.

Patie

nts

char

acte

ristic

s (a

ge ; g

ende

r ; ra

ce) a

djus

ted

mor

bidi

ty, L

apar

osco

pic

case

s,

Seve

rity

class

.

Baria

tric

surg

ery

perfo

rmed

at

hosp

itals

with

mor

e th

an 1

00

case

s an

nual

ly is

asso

ciate

d wi

th a

sho

rter l

engt

h of

sta

y, lo

wer m

orbi

dity

and

mor

tality

, an

d de

crea

sed

cost

s. T

his

volu

me-

outc

ome

rela

tions

hip

is ev

en m

ore

pron

ounc

ed fo

r a

subs

et o

f pat

ient

s ol

der t

han

55 y

ears

, for

who

m in

-hos

pita

l m

orta

lity w

as 3

-fold

hig

her

at lo

w- v

olum

e co

mpa

red

with

hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls.

High

-vol

ume

hosp

itals

also

ha

ve a

lowe

r rat

e of

ove

rall

post

oper

ative

and

med

ical c

are

com

plica

tions

, whi

ch m

ay b

e re

late

d in

par

t to

form

aliza

tion

of th

e st

ruct

ures

and

pro

cess

of

car

e.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 128

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

116

1991

- 19

96M

aryla

nd -

US

5,

860

patie

nts ;

52

non

fede

ral

acut

e ca

re

hosp

tials

; 65

8 su

rgeo

ns.

Thyr

oide

ctom

y.Sh

ort-t

erm

cli

nica

l and

Ec

onom

ic ou

tcom

es :

* In-

hosp

ital

co

mpl

icatio

ns,

* len

gth

of s

tay,

* Tot

al h

ospi

tal

ch

arge

s.

Surg

eon

volu

me.

Surg

eon

volu

me

grou

ps p

er y

ear :

* A :

1-9

case

s * B

: 10

-29

case

s ;

* C :

30-1

00 c

ases

* D

: >

100

case

s .

Usin

g ad

min

istra

tive

data

. A

cros

s se

ctio

nal a

nalis

ys

was

cond

ucte

d us

ing

a co

mpu

teriz

ed s

tate

wide

ho

spita

l disc

harg

e.

The

dist

ribut

ion

of p

atie

nt

char

acte

ristic

s am

oung

pr

ovid

er g

roup

s we

re

com

pare

d us

ing

anal

ysis

of

varia

nce

for t

he c

ontin

ous

varia

bles

and

the

X² s

tatis

tic

for c

ateg

orica

l var

iabl

es.

Biva

riate

ana

lyses

wer

e us

ed to

det

erm

ine

which

va

riabl

es w

ere

asso

ciate

d wi

th o

ur o

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mes

. Mul

tiple

Li

near

regr

essio

n wa

s us

ed

to a

sses

s ho

w le

ngth

of

stay

and

mea

n to

tal h

ospi

tal

char

ges

diffe

red

betw

een

surg

eon

volu

me

grou

ps a

fter

adju

stin

g.

Patie

nt a

ge, r

ace,

gen

der,

com

orbi

dity

sco

re, t

hyro

id

diag

nosis

and

pro

cedu

re,

insu

ranc

e st

atus

, tim

e pe

riod,

pl

ace

of re

siden

ce.

Indi

vidua

l sur

geon

exp

erie

nce

is sig

nific

antly

ass

ocia

ted

with

co

mpl

icatio

n ra

tes

and

leng

th o

f st

ay fo

r thy

roid

ecto

my.

Leng

th

of s

tay

and

com

plica

tions

we

re m

ore

dete

rmin

ed b

y su

rgeo

n ex

perie

nce

than

ho

spita

l vol

ume,

whi

ch h

ad

no c

onsis

tent

ass

ocia

tion

with

ou

tcom

es.

117

1991

- 19

97

North

ern

Albe

rta

- Can

ada.

577

Diag

nosis

;Ca

ncer

: Gas

tric

Canc

er.

Ove

rall s

urviv

al

rate

s (o

pera

tive

30 d

ays

mor

tality

an

d ho

spita

l m

orta

lity).

Surg

eon

Volu

me.

A

popu

latio

n-ba

sed

stud

y of

Tu

mor

-nod

e re

latio

nshi

p.De

scrip

tive

stat

istics

we

re c

alcu

late

d, v

aria

ble

dist

ribut

ions

tabu

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d an

d su

rviva

l cur

ves

estim

ated

us

ing

the

Kapl

an-M

eier

te

chni

que.

The

sur

vival

di

strib

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ns b

etwe

en

the

prog

nost

ic gr

oups

we

re c

ompa

red

and

the

signific

ance

leve

ls de

term

ined

by

use

of th

e lo

gran

k te

st.

Tum

or s

ize a

nd n

odal

sta

tus.

From

thes

e po

pula

tion

data

we

con

clude

that

few

patie

nts

pres

ents

with

«cu

rabl

e» g

astri

c ca

ncer

, Nod

e ne

gativ

e or

sm

all

gast

ric c

ance

r sur

vival

is n

ot

influ

ence

d by

nod

al s

tage

, Po

sitive

mar

gin

rese

ctio

n su

rviva

l is b

ette

r tha

n by

pass

or

no s

urge

ry in

sta

ge IV

but

not

st

age

III d

iseas

e,an

d su

rgeo

n vo

lum

e do

es n

ot a

ppea

r to

influ

ence

pat

ient

sur

vival

.

118

1996

&

1997

US13

,887

pat

ient

s 50

7 ho

spita

l in

1996

; 53

6 ho

spita

ls in

199

7.

Card

io : A

fter

Abdo

mina

l Aor

tic

Aneu

rysm

ecto

my.

In-h

ospi

tal d

eath

ra

te a

nd le

ngth

of

sta

y.

Hosp

ital

volu

me.

For A

AAs,

hig

h vo

lum

e wa

s fo

und

to b

e gr

eate

r tha

n 30

pro

cedu

res

per h

ospi

tal

each

yea

r. Ho

spita

l ass

igne

d ei

ther

hig

h or

low

volu

me

stat

us fo

r eac

h ye

ar, a

nd

volu

me

was

enco

ded

as a

dich

otom

ous

varia

ble.

NIS

Adm

inist

rativ

e Da

taba

se.U

niva

riate

com

paris

on u

sing

Chi-s

quar

e te

st, W

ilcox

on

rank

-sum

test

, Stu

dent

ttes

t, sim

ple

logi

stic

regr

essio

n,

and

simpl

e lin

ear r

egre

ssio

n.

Mut

liple

logi

stic

regr

essio

n of

th

e ho

spita

l dea

th ra

te w

as

used

to te

st it

s as

socia

tion

with

hos

pita

l vol

ume

afte

r ad

just

ing

patie

nt c

ase

mix

varia

bles

.

Unad

just

ed a

nd C

ase-

mix

risk-

adju

sted

ana

lyses

wer

e pe

rform

ed. R

isk a

djus

tmen

t in

clude

d de

mog

raph

ics

(age

, gen

der,

race

) com

orbi

d di

seas

e, n

atur

e of

adm

issio

n (e

lect

ive, u

rgen

t, or

em

erge

nt),

and

rupt

ured

ver

sus

inta

ct

AAAs

.

This

stud

y fro

m a

re

pres

enta

tive

natio

nal

data

base

doc

umen

ts th

at

HVHs

hav

e a

signific

antly

lo

wer d

eath

rate

than

LVH

s fo

r rep

air o

f bot

h an

d ru

ptur

ed

AAA.

The

se d

ata

supp

ort t

he

regi

onal

izatio

n of

pat

ient

s to

HV

Hs fo

r AAA

repa

ir.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 129

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

119

3 tim

e Pe

riod

1988

-19

91 ;

1992

-19

96 ;

1997

-20

00

Flor

ida;

Ne

w-Je

rsey

Ne

w-Yo

rk

34,4

617

patie

nts

6 ca

ncer

op

erat

ions

.

Six C

ance

r : co

lon,

rectu

m, p

umon

ary

lobec

tom

y, pn

eum

onec

tom

y, es

opha

gecto

my,

Wipp

le pr

oced

ure.

Ope

rativ

e In

-ho

spita

l mor

tality

.Annu

al

hosp

ital a

nd

Surg

eon

volu

me.

None

, con

tinio

us v

olum

e. F

or e

ach

hosp

ital,

the

num

ber o

f tim

es e

ach

spec

ific o

pera

tion

was

perfo

rmed

was

ca

lcula

ted

for e

ach

year

.

Look

s if

the

link

betw

een

volu

me

and

mor

tality

has

re

mai

ned

stab

le o

ver t

ime.

Adm

inist

rativ

e di

scha

rge

data

. Log

istic

regr

essio

n.Ad

just

ed fo

r pat

ient

and

ho

spita

l cha

ract

erist

ics:

age,

gen

der,

race

, nat

ure

of

adm

issio

n, h

ealth

insu

ranc

e,

stat

e of

resid

ence

, can

cer

stag

e, a

nd C

harls

on

com

orbi

dity

inde

x.

Pers

isten

ce o

f the

vol

ume-

outc

ome

rela

tion

and

incr

easin

g ho

spita

l and

su

rgeo

n vo

lum

es e

xpla

in

muc

h of

the

decli

ne o

ver t

ime

in in

patie

nt m

orta

lity fo

r five

of

the

six c

ance

r ope

ratio

ns

stud

ied.

Con

cent

ratin

g ca

ncer

re

sect

ions

am

ong

high

-vol

ume

prov

ider

s sh

ould

lead

to fu

rther

re

duce

d in

patie

nt m

orta

ltiy.

120

1992

- 19

96O

ntar

io-

Cana

da5,

878

case

s ;

63 v

ascu

lar

surg

eons

; 53

gen

eral

su

rgeo

ns;

14 c

ardi

ac

surg

eons

.

Card

io :

Elec

tive

abdo

min

al a

ortic

an

eury

sm.

30-d

ays

risk

adju

sted

m

orta

lity ra

te.

Annu

al

surg

eon

AAA

volu

me

and

Hosp

ital

annu

al

volu

me.

The

Annu

al s

urge

on A

AA v

olum

e di

vided

into

3 te

rcile

s :

* < 5

Cas

es/y

ear ;

* 5-1

3 ca

ses/

year

; * >

13

case

s/ye

ar.

Annu

al H

ospi

tal v

olum

e of

ele

ctive

AA

surg

erie

s pe

rform

ed in

to :

Larg

e, >

15

case

s/ye

ar ;

Med

ium

, 7-1

5 ca

ses/

year

; Sm

all,

1-6

case

/yea

r.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy

with

linke

d ad

min

istra

tive

data

base

s.

Univa

riate

ana

lyses

of

patie

nts

and

surg

eon

char

acte

ristic

s we

re

cond

ucte

d in

itially

. A

mul

tivar

iate

logi

stic

regr

essio

n m

odel

was

cr

eate

d to

det

erm

ine

the

inde

pend

ent i

mpa

ct o

f eac

h of

thes

e fa

ctor

s on

30-

days

m

orta

lity ra

tes

afte

r AAA

su

rger

y.

Adju

sted

pat

ient

s ch

arac

teris

tics

(Age

, gen

der,

Char

lson

com

orbi

dity

inde

x) ;

type

of h

ospi

tal ;

teac

hing

st

atus

; tra

nsfe

r sta

tus ;

Med

ian

annu

al v

olum

e of

inde

x pr

oced

ures

.

Patie

nts

who

unde

rgo

elec

tive

AAA

repa

ir th

at is

per

form

ed b

y va

scul

ar o

r car

diac

sur

geon

s ha

ve s

ignific

antly

lowe

r m

orta

lity ra

tes

than

pat

ient

s wh

o ha

ve th

eir a

neur

ysm

s re

paire

d by

gen

eral

sur

geon

s.

Thes

e re

sults

pro

vide

evid

ence

th

at s

urgi

cal s

pecia

lty tr

aini

ng

in v

ascu

lar p

roce

dure

s le

ads

to

bette

r pat

ient

s ou

tcom

es.

121

1996

to

1999

Califo

rnia

-US

28,6

44

patie

nts ;

39

7 ho

spita

ls ;

2,99

3 su

rgeo

ns.

Canc

er :

Colo

rect

al

Canc

er.

30-d

ays

Post

oper

ative

m

orta

lity a

nd

6-ye

ar o

vera

ll su

rviva

l (ov

eral

l m

orta

lity).

Surg

eon

and

Hosp

ital

volu

me.

Indi

vidua

l sur

geon

s pe

rform

ed 1

to

163

oper

atio

ns o

ver 4

-yea

rs (m

edia

n,

inte

rqua

rtile

rang

e, 1

-13)

. The

num

ber

of o

pera

tions

at i

ndivi

dual

hos

pita

ls ra

nged

from

1 to

425

ove

r 4 y

ears

(m

edia

n, 4

1 ; in

terq

uarti

les

rang

e 11

-11

2). E

ntire

Coh

ort :

Su

rgeo

n vo

lume

: 1-1

2 ; 1

3-24

; 25-

40;

>40;

Ho

spita

l vol

ume :

83

; 84-

151 ;

152

-219

; >21

9.

Coho

rt st

udy

from

the

Califo

rnia

Can

cer R

egist

ry.

X² te

st w

as u

sed

for

cate

goric

al v

aria

bles

and

AN

OVA

s we

re u

sed

for

age.

Sur

vival

by

quar

tiles

of h

ospi

tal a

nd s

urge

on

volu

me

was

estim

ated

with

th

e Ka

plan

-Mei

er m

etho

d an

d co

mpa

red

with

the

log-

rank

test

. Mul

tivar

iabl

e an

alys

es. C

ox p

ropo

rtion

al

haza

rds

mod

els

anal

yze

over

all s

urviv

al. U

sed

Logi

stic

regr

essio

n, a

djus

ting

stan

dard

erro

rs to

con

trol

for c

lust

erin

g pa

tient

by

hosp

itals.

Adju

stin

g pa

tient

s ch

arac

teris

tics

(age

, gen

der,

race

/eth

nicit

y ; m

edia

n ho

useh

old

inco

me,

and

Ch

arlso

n-De

yo c

omor

bidi

ty

inde

x. T

umor

site

/sta

ge.

Gre

ater

sur

geon

and

Hos

pita

l vo

lum

es w

ere

asso

ciate

d wi

th im

prov

ed o

utco

mes

for

patie

nts

unde

rgoi

ng s

urge

ry fo

r co

lore

ctal

can

cer.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 130

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

122

1999

-19

99US

16,9

88

patie

nts ;

72

hos

pita

ls.

Card

io : O

ff-Pu

mp

Coro

nary

ar

tery

Byp

ass.

Clin

ical

outc

omes

: M

orta

lity,

11 C

ompl

icatio

ns

risk.

Volu

me

of

OPC

AB.

Cutt-

off o

f 100

OPC

AB o

pera

tions

: di

vided

into

Hig

h an

d Lo

w vo

lum

e of

f-pum

p fa

cilitie

s. (>

or <

100

cas

e pe

r ye

ar).

Adm

insit

rativ

e da

taba

se

cont

aini

ng p

atie

nt, c

linica

l, pr

oced

ural

, and

out

com

e da

ta.

Case

-mix

data

.

The

p-va

lues

wer

e ca

lcula

ted

for e

ach

popu

latio

n pa

tient

an

d ho

spita

l usin

g St

uden

t’s t

test

. Use

d Lo

gist

ic re

gres

sion

tech

niqu

es a

nd re

porte

d th

e od

ds ra

tio a

nd th

e p

valu

es

for t

he H

igh

volu

me

OPC

AB

coeffic

ient

. 12

logi

stic

regr

essio

ns w

ith d

epen

dent

va

riabl

es b

eing

pat

ient

m

orta

lity a

nd e

ach

of th

e 11

co

mpl

icatio

ns.

Age,

sex

, sm

oker

, hist

ory

of to

bacc

o us

e, c

hron

ic ob

stru

ctive

pul

mon

ary

dise

ase,

insu

lin-d

epen

dent

an

d no

nins

ulin

-dep

ende

nt

diab

etes

mel

itus,

acu

te

rena

l fai

lure

, chr

onic

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l fa

ilure

, uns

pecifi

ed re

nal

failu

re, c

ardi

ogen

ic ch

ock,

hy

perte

nsio

n, A

MI,

old

MI,

card

iom

yopa

thy,

cong

estiv

e he

art f

ailu

re, p

erip

hera

l va

scul

ar d

iseas

e, e

ndoc

ardi

tis.,

proc

edur

al c

hara

cter

istics

, Ho

spita

l cha

ract

erist

ics (L

OS,

ho

spita

l sur

gery

vol

ume)

; di

scha

rge

disp

ositio

n.

Patie

nts

at th

e Hi

gh-v

olum

e O

PCAB

facil

ities

had

signific

antly

lowe

r rat

es o

f m

ajor

com

plica

tions

than

thos

e at

the

low-

volu

me

OPC

AB

facil

ities.

Hig

h vo

lum

e O

PCAB

sit

es w

ere

signific

antly

mor

e lik

ely

to d

ischa

rge

thei

r pat

ient

s di

rect

ly ho

me

than

wer

e lo

w-vo

lum

e O

PCAB

site

s.

The

resu

lts s

ugge

sted

that

su

rgica

l tea

m e

xper

ienc

e an

d ch

oice

of a

ppro

ache

s to

pe

rform

ing

CABG

had

impa

ct

on p

atie

nt o

utco

mes

.

123

1985

- 19

91O

saka

- Ja

pan

4,33

3 fe

mal

e pa

tient

s 30

-64

year

s ol

d ;

200

hosp

itals.

Canc

er : B

reas

t Ca

ncer

.10

-yea

rs s

urviv

al

rate

s.Ho

spita

l vo

lum

e.Ea

ch H

ospi

tal d

ivide

d in

to fo

ur

cate

gorie

s : H

igh,

med

ium

, low

, ver

y lo

w.

Data

from

the

OSA

KA c

ance

r re

gist

ry (O

CR).

The

cum

ulat

ive o

bser

ved

surv

ival r

ate

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estim

ated

us

ing

the

Kapl

an-M

eier

m

etho

d re

lativ

e to

the

Hosp

ital s

urgi

cal v

olum

e. T

he

rela

tive

5-ye

ar a

nd 1

0-ye

ar

surv

ival r

ates

wer

e ca

lcula

ted

by th

e ra

tio o

f obs

erve

d to

exp

ecte

d su

rviva

l. Th

e El

dere

r II m

etho

d wa

s us

ed. S

urviv

al d

iffer

ence

s we

re a

nalyz

ed b

y Co

x’s

prop

ortio

nal h

azar

ds m

odel

s ad

just

ing.

Adju

stin

g fo

r age

at d

iagn

osis

and

clue

for d

etec

tion,

Can

cer

stag

e (lo

caliz

ed, r

egio

nal,

dist

ant,

unkn

own)

, Ran

ge o

f su

rger

ies

per h

ospi

tal/p

er y

ear.

scre

nnin

g de

tect

ed.

The

surg

ical v

olum

e of

the

hosp

itals

did

not a

ffect

the

10-

year

sur

vival

rate

sig

nific

antly

, ex

cept

for t

he v

ery

low

volu

me

hosp

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in O

saka

, Jap

an.

Howe

ver,

the

stud

y of

thes

e re

latio

nshi

ps s

houl

d be

co

ntin

ued

and

expa

nsed

in

futu

re to

inclu

de q

uality

of l

ife.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 131

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

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n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

124

1992

-20

00Ma

ssach

usse

ts - U

S

1,19

3 pa

tient

s ;

64 h

ospi

tals.

Oeso

phag

ecto

my.

Prim

ary

outc

omes

: m

ean

and

med

ian

leng

th

of s

tay,

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of in

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ive

care

uni

t (IC

U),

In-h

ospi

tal

mor

tality

; and

di

scha

rge

dest

inat

ion.

Hosp

ital

Volu

me.

Hosp

itals

were

stra

tified

to lo

w vo

lum

e ho

spita

ls (<

6 ca

ses

per y

ear)

an

d Hi

gh v

olum

e ho

spita

ls (>

6 ca

ses

per y

ear).

Data

obt

aine

d fro

m th

e M

assa

chus

etts

Hea

lth D

ata

Cons

ortiu

m o

n di

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rge

info

rmat

ion

for a

ll acu

te c

are

Hosp

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Usin

g tw

o sa

mpl

e t-t

est f

or

the

cont

inuo

us v

aria

bles

and

x-

Squa

re te

sts

for c

ateg

orica

l va

riabl

es. M

ultip

le lin

ear a

nd

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s we

re u

sed

to a

sses

s th

e in

depe

nden

t effe

ct o

f hos

pita

l vo

lum

es.

Adju

stm

ent f

or v

olum

e, a

ge,

race

, com

orbi

dity

sco

re,

urge

ncy

of a

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ion,

sou

rce

of

adm

issio

n, y

ear o

f adm

issio

n,

paye

r typ

e, a

nd p

lace

of

resid

ence

wer

e pe

rform

ed fo

r th

e fin

al re

gres

sion

mod

els.

Hosp

itals

that

per

form

a h

igh

volu

me

of e

soph

agec

tom

ies

have

bet

ter r

esul

ts w

ith

early

clin

ical o

utco

mes

and

m

arke

d re

duct

ions

in m

orta

lity

com

pare

d wi

th lo

w vo

lum

e ho

spita

ls.

125

1994

-19

98M

aryla

nd -

US

366

patie

nts ;

10

co

mpl

icatio

ns,

52 n

onfe

dera

l ac

ute

care

ho

spita

ls.

Esop

hage

al

rese

ctio

n.* I

n-ho

spita

l m

orta

lity ;

* 10

p

osto

pera

tive

c

ompl

icatio

ns.

Hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital v

olum

e wa

s co

nver

ted

into

di

chot

omou

s va

riabl

es u

sing

a th

resh

old

for »

low

» an

d «

high

» v

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e.

Ri

sk-a

djus

ted

anal

yses

wer

e pe

rform

ed u

sing

mul

tiple

lo

gist

ic re

gres

sion.

Tes

t of

univa

riate

ass

ocia

tion

were

pe

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ed u

sing

the

X² te

st,

simpl

e lo

gist

ic re

gres

sion,

t-t

est,

Wilc

oxon

rank

-sum

, an

d sim

ple

linea

r reg

ress

ion.

Adju

sted

: age

, gen

der,

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, na

ture

of a

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ion,

ope

ratin

g ph

ysici

an, v

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tatu

s at

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scha

rge,

com

orbi

d di

seas

e ad

just

ed fo

r usin

g Ro

man

o’s

mod

ificat

ion

of th

e Ch

arlso

n co

mor

bidi

ty in

dex.

Patie

nts

unde

rgoi

ng

esop

hage

al re

sect

ion

at

LVHs

wer

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a m

arke

dly

incr

ease

d ris

k of

pos

tope

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e co

mpl

icaito

ns a

nd d

eath

. Pu

lmon

ary

com

plica

tions

are

pa

rticu

larly

pre

vale

nt a

t LVH

s an

d co

ntrib

ute

to th

e de

ath

of p

atie

nts

havin

g su

rger

y at

th

ose

cent

ers.

126

1998

- 20

00Ja

pan,

Eu

rope

, Am

erica

, W

orld

-W

ide.

3 ja

pane

ses

patie

nts ;

4

Euro

pean

, 4

Amer

ican,

2

Wor

ld-W

ide.

Card

io: p

rimar

y pe

rcut

aneo

us

Coro

nary

in

terv

entio

n.

In-H

ospi

tal ;

30-d

ay m

orta

lity.

PCI v

olum

e

hosp

itals.

The

PCI v

olum

e wa

s di

vided

into

3

cate

gorie

s :

* sm

all lo

w -v

olum

e ho

spita

l (

< 20

0 ca

ses/

year

), * I

nter

med

iate

vol

ume

hosp

ital

(20

0-40

0 ca

se/y

ear),

* L

arge

hig

h vo

lum

e ho

spita

ls (

> 40

0 ca

ses/

year

) ; In

the

JSIC

hos

pita

ls di

vided

into

: * <

17

case

s/ye

ar : s

mal

l ; * 1

7-48

cas

es/y

ear :

inte

rmed

iate

; * >

48

case

/yea

r : Hi

gh.

Japa

nese

, Eur

opea

n,

Amer

ican

AMI d

atab

ases

an

d wo

rld w

ide

data

base

s of

ac

ute

coro

nary

syn

drom

e.

Chi-s

quar

e an

alys

is us

ed

to c

ompa

re d

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denc

e of

ca

tego

rical

var

iabl

es.

Co

mpa

rison

of t

he A

MI

data

base

s su

gges

t the

re is

a

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tions

hip

betw

een

the

prim

ary

PCI r

ate

and

annu

al

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asel

oad

in e

ach

coun

try.

It is

inte

rest

ing

that

in J

apan

ev

en lo

w-vo

lum

e PC

I hos

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ls ha

ve c

ompa

rabl

e nu

mbe

rs o

f pr

imar

y PC

I cas

es.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 132

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

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entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

127

1997

Japa

n12

9 ho

spita

ls,

2,49

1 pa

tient

s.Ca

rdio

: An

giop

last

y fo

r ac

ute

Myo

card

ial

Infa

rctio

n.

In-h

ospi

tal

mor

tality

, In

-hos

pita

l by

pass

sur

gery

fo

llowi

ng P

CI

(CAB

G),

the

com

bine

s en

dpoi

nt o

f In-

hosp

ital m

orta

lity

or C

ABG

.

Hosp

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volu

me.

Hosp

itals

divid

ed in

to te

rcile

s ac

cord

ing

to th

e an

nual

PCI

vol

ume :

* l

ow =

10

{1-1

6}, m

ediu

m =

33{

17-5

5},

an

d hi

gh =

89{

56-3

70}.

Data

from

the

Japa

nese

Co

rona

ry in

terv

entio

n St

udy

(JCI

S). U

sing

the

cont

empo

ry

data

base

.

Diffe

renc

es in

dem

ogra

phic,

m

edica

l, an

giog

raph

ic, a

nd

proc

edur

al v

arai

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wer

e st

atist

ically

ass

esse

d by

Ch

i-squ

are

test

and

Stu

dent

’s t-t

est.

The

rela

tions

hip

exam

ined

in te

rms

of o

dds

ratio

usin

g m

ultip

le L

ogist

ic re

gres

sion

anal

ysis.

Adju

stm

ent :

pat

ient

s ch

arac

teris

tics

(age

, gen

der,

prev

ious

myo

card

ial in

farc

tion,

Hy

perc

hole

ster

olem

ia,

smok

ing,

hyp

erte

nsio

n,

diab

etes

mel

litus,

rena

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lure

, ce

rebr

ovas

cula

r dise

ase,

prio

r PC

I, pr

ior C

ABG

, num

ber o

f di

seas

ed v

esse

ls, a

ttem

pted

le

sion,

LVE

F, ty

pes

of d

evice

s,

and

back

up c

ardi

ac s

urge

ry.

base

line

dem

ogra

phics

, m

edica

l, an

giog

raph

ic.

Ther

e wa

s no

sig

nific

ant

rela

tions

hip

betw

een

hosp

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volu

me

and

in-h

ospi

tal

outc

ome

amon

g AM

I pat

ient

s un

derg

oing

s PC

Is.

128

2000

- 20

01Ta

iwan

4,72

4 pa

tient

s;

34 h

ospi

tals,

20

3 su

rgeo

ns.

Card

io: A

fter

Coro

nary

Arte

ry

Bypa

ss G

rafti

ng.Th

e ra

tes

of :

* In-

hosp

ital (

IH),

* 30-

day

afte

r d

ischa

rge

(

AD30

), * I

n-Ho

spita

l

plu

s 30

-day

a

fter d

ischa

rge.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Volu

me.

Hosp

ital a

nd s

urge

on v

olum

e di

vided

in

to q

uarti

les :

* T

he h

ighe

st q

uarti

les :

4 ;

* The

lowe

st q

uarti

les :

1&2

; * M

edia

n qu

artile

: 3.

Pros

pect

ive c

ohor

t stu

dy.

Chi-s

quar

e te

st fo

r tre

nd a

nd

trend

ana

lysis

were

use

d to

te

st fo

r biva

riate

rela

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hip

betw

een

volu

mes

leve

ls an

d pa

tient

s ch

arac

teris

tics,

In

-hos

pita

l cha

ract

erist

ics

and

mor

tality

rate

. Afte

r ad

just

men

t by

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wise

lo

gist

ic re

gres

sion

was

used

to

ana

lyze

the

asso

ciatio

n of

M

odel

1 &

2 &

3.

Adju

sted

: age

; sex

; car

diac

fu

nctio

n (a

cute

myo

card

ial

infa

rctio

n (A

MI),

ang

ina,

co

nges

tive

hear

t fai

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(CHF

), ve

ntric

ular

fibr

illatio

n an

d flu

tter),

co-

mor

bidi

ty (p

erip

hera

l va

scul

ar d

iseas

e (P

VD),

cere

brov

ascu

lar d

iseas

e, re

nal

failu

re, a

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hock

) and

in-

hosp

ital c

ompl

icatio

ns.

The

rela

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hip

of h

ighe

r-vo

lum

e ho

spita

ls or

sur

geon

s wi

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wer m

orta

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te fo

r pa

tient

s un

derg

oing

CAB

G is

a

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ral p

heno

men

on in

Wes

tern

an

d Ch

ines

e so

cietie

s. H

owev

er,

the

com

bina

tion

of th

e AD

30

and

IH m

orta

lity ra

tes

has

to b

e co

nsid

ered

whe

n in

vest

igat

ing

proc

edur

al m

orta

lity ra

tes

in

Chin

ese

socie

ty.

129

1996

-19

99Ne

w-Yo

rk

US1,

307

patie

nts.

Card

io : T

otal

Sh

ould

er

Arth

ropl

asty

(T

SA).

* Dea

th w

ithin

6

0-da

ys,

* Rea

dmiss

ion

w

ithin

60-

days

, * L

engt

h of

Sta

y * R

evisi

on

sur

gery

with

in

24

mon

ths,

* H

ospi

tal c

ost.

Hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital v

olum

e pe

r qua

rter y

ear

divid

ed in

terti

les

inclu

ded :

*L

ow v

olum

e : c

ente

rs in

whi

ch fe

wer

tha

n on

e to

tal S

houl

der a

rthro

plas

ty

1 -

15 c

ases

. * M

iddl

e vo

lum

e ho

spita

ls : 1

6-47

cas

es ;

* Hig

h vo

lum

e ho

spita

ls : 4

8 or

mor

e

cas

es.

Prog

nost

ic st

udy,

Leve

l II-1

re

trosp

ectiv

e st

udy.

Usin

g Fi

sher

’s ex

act t

est,

Krus

kal-W

allis

test

dat

a wi

th a

pos

t hoc

Man

n-W

ithne

y U

test

for p

air-w

ise

com

paris

on. U

sing

Coch

ran

Man

tel-H

aens

zel N

on z

ero

Corre

latio

n Co

effic

ient

to

test

liear

tren

d. M

ultiv

aria

te

anal

ysis.

Col

linea

rity

mea

sure

d an

d us

ed lin

ear

regr

essio

n pl

ots.

Age,

gen

der,

race

/eth

nicit

y, an

d co

mor

bidi

ties

by C

harls

on

Inde

x.

No o

ther

out

com

es w

ere

signific

antly

ass

ocia

ted

with

ho

spita

l vol

ume.

Th

e fin

ding

s th

at g

reat

er

hosp

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olum

e de

crea

ses

risk

of re

adm

issio

n m

ay

have

impo

rtant

pub

lic h

ealth

im

plica

tions

, but

add

itiona

l re

sear

ch is

nee

ded

befo

re

impl

emen

ting

polic

y ch

ange

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 133

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

130

1992

-20

03UK

296

proc

edur

es

carri

ed o

ut o

n 29

1 pa

tient

s ;

296

surg

eons

; 37

hos

pita

ls.

Card

io : T

hora

cic

aorta

/aor

tic.

Out

com

es a

fter

Surg

ery :

* I

ntra

aorti

c ba

lloon

pum

p ;

* Re-

oper

atio

n fo

r ble

edin

g;

Rewi

ting ;

* N

euro

logi

cal

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plica

tion,

*R

enal

co

mpl

icatio

n ;

* In-

hosp

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deat

h ;

* Pos

t-ope

rativ

e ho

spita

l sta

y;

* Pat

ient

sur

vival

Surg

eon

Volu

me.

High

and

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vol

ume

Surg

eon.

Dem

ogra

phics

dat

a an

d pe

riope

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e da

ta fo

r the

pe

riod

were

col

lect

ed b

y re

trosp

ectiv

e ca

se n

ote

revie

w. C

ohor

t stu

dy.

The

prop

ensit

y sc

ores

wer

e es

timat

ed u

sing

mul

tiple

lo

gist

ic re

gres

sion.

Bas

elin

e ch

arac

teris

tics

were

co

mpa

red

usin

g th

e ch

i-squ

ared

of F

isher

’s ex

act

test

or W

ilcox

on ra

nk s

um

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. Usin

g Co

x pr

opor

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l ha

zard

s re

gres

sion.

Afte

r adj

ustm

ent f

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asel

ine

diffe

renc

es, e

ra s

urgi

cal r

isk/

com

plex

ity p

roce

dure

.

Elec

tive

surg

ery

of th

e as

cend

ing

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/arc

h wa

s as

socia

ted

with

low

mor

tality

. O

utco

mes

afte

r em

erge

ncy

surg

ery

conf

orm

ed to

co

ntem

pora

ry. O

nly

limite

d di

ffere

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wer

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ed

both

with

resp

ect t

o th

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se

profi

le a

nd e

arly

clini

cal

outc

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ter o

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in

the

mid

-term

in th

e hi

gher

vo

lum

e gr

oup

pers

isted

des

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ad

just

men

t for

diff

eren

ces

in

case

load

and

are

wor

thy

of

furth

er s

tudy

.

131

1999

- 20

01US

12,2

93 P

CIs

perfo

rmed

; 28

sur

geon

s.

Card

io :

Perc

utan

eous

Co

rona

ry

Inte

rven

tion

(PCI

) An

giop

last

y.

*In-h

ospi

tal

dea

th ra

te ;

* In-

hosp

ital

com

posit

e

of d

eath

, M

I, CA

BG, o

r C

ereb

rova

scula

r o

f 2o

f 3

crit

eria

.

Surg

eon

volu

me

and

Expe

rienc

e.

Ope

rato

rs w

ere

class

ified

as b

y te

rcile

s of

ann

ual P

CI :

* Low

92

, * M

ediu

m : 9

3 to

140

, * H

igh :

> 1

40.

Expe

rienc

eTer

ciles

of y

ears

in p

ract

ice :

8, 9

to 1

4, o

r >14

yea

rs.

Pros

pect

ive d

atab

ase

on a

ll pa

tient

und

ergo

ing

PCI a

t thi

s in

stitu

tion.

Com

paris

ons

betw

een

grou

ps w

ere

mad

e wi

th

the

Krus

kal-W

allis

test

or

Wilc

oxon

rank

sum

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fo

r con

tinuo

us v

aria

bles

, an

d th

e Ch

i-squ

are

or

Fish

er’s

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. To

dete

rmin

e th

e in

depe

ndan

t effe

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f op

erat

or c

hara

cter

istics

and

BR

S, p

erfo

rmed

mul

tiple

lo

gist

ic re

gres

sion.

Patie

nts

char

acte

ristic

s (a

ge, s

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iabe

tes

met

illus,

Hy

perte

nsio

n, h

eart

failu

re,

MI,

Prio

r Cor

onar

y by

pass

, Pr

ior P

CI, s

mok

ers,

Chr

onic

obst

ruct

ive p

ulm

onar

y di

seas

e,

Prio

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ke, S

erum

cre

atin

e,

Mul

tives

sel C

oron

ary

dise

ase)

an

d O

pera

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istics

(y

ears

of p

ract

ice a

nd v

olum

e of

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, and

Boa

rd c

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catio

n st

atus

).

In c

onte

mpo

rary

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pra

ctice

at

a la

rge

cent

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ith h

igh-

volu

me

oper

ator

s, in

-hos

pita

l ou

tcom

es a

re n

ot a

ffect

ed b

y op

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or v

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e, e

xper

ienc

e,

or b

oard

cer

tifica

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Rat

her,

patie

nts’

clini

cal r

isk s

core

is

the

over

ridin

g de

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inan

t of

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cal o

utco

mes

. Thi

s fin

ding

s em

phas

ize th

e po

wer o

f a w

ell-

orga

nize

d hi

gh-v

olum

e sy

stem

to

min

imize

the

impa

ct o

f op

erat

or fa

ctor

s on

out

com

es

of P

CI.

132

1995

New-

York

US

151

phys

ician

s;

32 h

ospi

tals

; 1,

342

patie

nts.

Card

io: p

rimar

y Co

rona

ry

Angi

opla

sty

with

ac

ute

myo

card

ial

infa

rctio

n.

In-H

ospi

tal

mor

tality

fo

llowi

ng

Out

com

es

of P

rimar

y An

giop

last

y fo

r ac

ute

Myo

card

ial

infa

rctio

n.

Tota

l ann

ual

Coro

nary

Ag

iopl

asty

Vo

lum

e of

Ph

ysici

ans

and

Hosp

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Hosp

ital P

roce

dure

vol

ume :

* H

igh

volu

me

(40

0 PT

CA

pro

cedu

res

in 1

995)

; * L

ow-v

olum

e (<

400

PTC

A

pr

oced

ures

/199

5) ;

Ph

ysici

an p

roce

dure

vol

ume

: * H

igh

volu

me

(75

PTC

A

pr

oced

ures

) ; * L

ow-v

olum

e (<

75

PTCA

pro

cedu

res)

.

Us

ing

step

wise

mul

tiple

lo

gist

ic re

gres

sion

mod

els

to c

ontro

l for

pot

entia

l co

nfou

ndin

g fa

ctor

s. U

sing

chi-s

quar

e an

alys

is an

d St

uden

t’s t-

test

.

Patie

nts

dem

ogra

phics

an

d m

edica

l and

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diac

ch

arac

teris

tics.

Adj

uste

d fo

r ag

e, m

edica

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diac

hi

stor

y tim

e to

trea

tmen

t, ej

ectio

n fra

ctio

n an

d st

ent u

se.

Out

com

es o

f pat

ient

s wh

o un

derw

ent p

rimar

y an

giop

last

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r AM

I wer

e im

prov

ed w

hen

thes

e pr

oced

ures

wer

e pe

rform

ed in

hos

pita

ls th

at

perfo

rmed

>40

0 PT

CA c

ases

an

nual

ly. T

he to

tal a

nnua

l PT

CA v

olum

e ca

tego

ry fo

r Ph

ysici

ans

does

not

app

ear

to p

redi

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utco

me

of p

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giop

last

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I.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 134

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

133

1997

-19

99Ca

liforn

ia

- US

119

nonf

eder

al

hosp

itals

; 12

0 ca

rdia

c pr

ogra

ms ;

+

200

CABG

.

Card

io : C

ardi

ac

(CAB

G).

In-h

ospi

tal d

eath

, Di

scha

rge ;

tra

nsfe

r to

anot

her h

ealth

ca

re fa

cility

.

Hosp

ital

annu

al

proc

edur

al

volu

me.

Hosp

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roup

ed in

to q

uarti

les

usin

g cu

t-poi

nt : L

ow (2

00) a

nd h

igh

(50

0)

annu

al v

olum

e of

pro

cedu

res

per y

ear

CABG

onl

y ;

CABG

plu

s &

Valve

onl

y : a

nnua

l vo

lum

e :

100

high

; <25

.

Data

of t

wo v

olun

tary

da

taba

ses

usin

g th

e ST

S na

tioan

l dat

abas

e.

Chi-s

quar

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d t-t

est ;

usin

g of

sca

tter p

lots

with

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garit

hmic

trend

lines

.

Th

ere

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wide

r var

iatio

n in

ou

tcom

e am

ong

lowe

r-vol

ume

hosp

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How

ever

, man

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w-vo

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e pr

ovid

ers

had

exce

llent

resu

lts. C

onclu

ded

that

alth

ough

vol

ume

is cle

arly

rela

ted

to o

utco

me

patie

nt-re

late

d fa

ctor

s an

d pr

oces

s va

riabl

es m

ay b

e m

ore

impo

rtant

. Per

form

ance

im

prov

emen

t pro

gram

s sh

ould

be

dev

elop

ed to

impr

ove

com

mun

icatio

n be

twee

n pr

ovid

ers

with

diff

erin

g ou

tcom

es.

134

1993

- 19

94Sa

n Fr

ancis

co,

Califo

rnia

-U

S

4,01

0 pa

tient

s ;

82 c

ente

rs.

Card

io :C

oron

ary

Inte

rven

tion.

The

prim

ary

end-

poin

t :

* com

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e of

de

ath ;

M

yoca

rdia

l in

farc

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No

nele

ctive

re

peat

cor

onar

y in

terv

entio

n,

or n

onel

ectiv

e CA

BG a

t 30

day

s, o

r Pl

acem

ent o

f an

intra

coro

nary

st

ent f

or a

brup

t clo

sure

dur

ing

the

initia

l pr

oced

ure.

Annu

al

inst

itutio

nal

Volu

me

of

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nary

in

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proc

edur

es.

Qua

rtile

s gr

oups

of a

nnua

l in

terv

entio

nal v

olum

e :

* 90

- 554

; * 5

55 -

1,20

0 ;

* 1,2

01-1

,492

* 1

,493

-3,3

00.

Stud

y as

sess

ed b

oth

proc

edur

al v

olum

e an

d ac

adem

ic st

atus

.

Logi

stic

regr

essio

n us

ed

to e

xam

ine

the

effe

ct o

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ic st

atus

and

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ual

inte

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tiona

l vol

ume

on

the

prim

ary

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e en

d po

int.

Step

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and

Bar

ward

re

gres

sion

met

hods

wer

e us

ed to

dev

elop

the fin

al

mod

el o

f pre

dict

ors.

Asse

ssm

ent o

f risk

afte

r en

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ent,

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cur

rent

sm

okin

g st

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, rea

son

for

reva

scul

ariza

tion ;

type

s of

un

stab

le a

ngin

a pr

esen

t ; tre

atm

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roup

s.

Conc

lude

that

am

ong

hosp

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parti

cipat

ing

in th

is tri

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here

is

nonl

inea

r rel

atio

n be

twee

n an

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inte

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tionn

al v

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e an

d ou

tcom

es. T

his

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is co

mpl

ex, i

nvol

ving

varia

tions

in

per

ipro

cedu

ral in

farc

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rate

s an

d ad

ditio

nal,

undefin

ed

inst

itutio

nal d

iffer

ence

s (o

ther

than

aca

dem

ic st

atus

) th

at re

sult

in d

iffer

ence

s in

pr

oced

ural

out

com

e.

135

1992

; 19

93 ;

1994

; 19

95 ;

1996

Flor

ida

-US

3117

2 LE

ABs,

45

,744

CEA

s,

13,4

15 A

As.

Card

io :

Vasc

ular

: CEA

, LE

AB, A

AA.

In-h

ospi

tal d

eath

ra

tes

Out

com

e af

ter C

EA,

LEAB

, AAA

; le

ngth

of s

tay.

Hosp

ital o

r Su

rgeo

n vo

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e.

Gen

eral

vas

cula

r sur

gery

, hos

pita

l size

, pa

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age

and

gen

der,

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of s

urge

ry

with

or w

ithou

t cer

tifica

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Adm

inst

rativ

e da

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se.

Mut

liple

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stic

regr

essio

n wa

s us

ed to

test

the

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ance

on

outc

ome

of

surg

eon

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me.

Su

rgeo

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e an

d ce

rtific

atio

n ar

e sig

nific

antly

re

late

d to

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ter p

atie

nt

outc

omes

for p

atie

nts

who

unde

rgo

CEA

and

AAA.

In

add

ition,

sur

geon

s wi

th

high

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umes

dem

onst

rate

d co

nsist

ently

lowe

r mor

tality

an

d m

orbi

dity

rate

s th

an th

e su

rgeo

ns w

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w vo

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es.

Hosp

ital v

olum

e fo

r a g

iven

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edur

e al

so is

cor

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ted

with

bet

ter o

utco

mes

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 135

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

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n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

136

1990

&

1995

Mar

yland

- U

S3,

820

patie

nts ;

52

7 re

cent

rA

AA c

ases

.

Card

io : R

epai

r of

abd

omin

al

aorti

c an

eury

sm.O

utco

mes

afte

r rA

AA

* Ope

rativ

e m

orta

ltiy ra

tes ;

* h

ospi

tal le

ngth

of

sta

y ;

* Tot

al H

ospi

tal

char

ges.

Annu

al

Hosp

ital

volu

me ;

a

nd

tota

l AAA

op

erat

ive

surg

eons

vo

lum

es.

Hosp

ital a

nd s

urge

ons

were

stra

tified

re

gard

ing

AAA

and

rAAA

into

Low

, M

ediu

m, a

nd H

igh

annu

al v

olum

e.

In th

e co

mm

unity

-bas

ed,

cros

s se

ctio

nnal

stu

dy.

Cate

goric

al v

aria

bles

wer

e an

alyz

ed b

y Pe

arso

n’s

X² te

st o

r Fish

er’s

Exac

t Te

st. C

ontin

uous

var

iabl

es

were

ana

lized

by

anal

ysis

of v

aria

nce

for p

aram

etric

va

riabl

es a

nd th

e M

ann-

Whi

thne

y U

test

or K

rusk

al-

Wal

lis te

st fo

r non

para

met

ric

varia

bles

. Mul

tiple

logi

sitic

regr

essio

n wa

s us

ed fo

r m

ultiv

aria

te a

nalys

is.

Patie

nt a

ge, g

ende

r, ra

ce,

asso

ciate

d co

mor

bidi

ty ra

tes,

op

erat

ive s

urge

on e

xper

ienc

e wi

th rA

AA.

The

incid

ence

or r

AAA

does

no

t app

ear t

o be

dec

linin

g.

Alth

ough

ope

rativ

e rA

AA re

pair

cont

inue

s to

be

asso

ciate

d wi

th s

ubst

antia

l risk

and

re

mai

ns a

n es

pecia

lly le

thal

co

nditio

n am

ong

the

elde

rly,

the

oper

ative

mor

tality

rate

ha

s de

cline

d in

rece

nt y

ears

in

Mar

yland

. Low

er o

pera

tive

mor

tality

rate

s an

d ho

spita

l ch

arge

s ar

e as

socia

ted

with

op

erat

ions

per

form

ed b

y hi

gh-

volu

me

surg

eons

.13

719

88-

1998

Flor

ida

and

Califo

rnia

- US

292,

832

adm

issio

ns in

flo

rida ;

39

3,75

4 ad

miss

ions

in

Califo

rnia

.

Card

io :

Perc

utan

eous

tra

nslu

min

al

coro

nary

an

giop

last

y (P

TCA)

.

In-h

ospi

tal

CABG

sur

gery

or

deat

h.

Annu

al P

TCA

pr

oced

ure

volu

me

for

each

hos

pita

l.

The

aver

age

hosp

ital v

olum

e, th

e pe

rcen

t of h

ospi

tal p

erfo

rmin

g <

200

proc

edur

es, a

nd th

e pe

rcen

t per

form

ing

400

proc

edur

es in

eac

h st

ate

and

year

.

Flor

ida

AHCA

and

Cal

iforn

ia

OSH

PD d

ichar

ge d

atab

ases

.Lo

gist

ic re

gres

sion

pool

ing

the

data

from

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iforn

ia a

nd

Flor

ida.

Two

tim

e pe

riod

dum

my

varia

bles

wer

e in

clude

d in

the

regr

essio

n to

com

pare

out

com

es fo

r ad

miss

sion

that

occ

urre

d du

ring

1991

to 1

994

and

1995

to 1

998

vers

us 1

988

to 1

990.

Age,

sex

, acu

te m

yoca

rdia

l in

farc

tion

(AM

I), m

ultiv

esel

PT

CA, a

nd S

tent

pla

cem

ent,

Char

lson

com

orbi

dity

inde

x,

Diab

etes

, Ren

al in

suffi

cienc

y, Pe

riphe

ral v

ascu

lar d

iseas

e,

leng

th o

f sta

y.

Flor

ida

CON

(Cer

tifica

te o

f ne

ed) l

aws

were

ass

ocia

ted

with

hig

her a

vera

ge P

TCA

volu

mes

rela

tive

to C

alifo

rnia

ho

spita

ls, w

here

no

such

laws

ex

ist. B

ecau

se a

hig

her P

TCA

volu

me

was

asso

ciate

d wi

th

mod

erat

ely

bette

r out

com

es,

CON

may

be

mar

gina

lly

effe

ctive

in im

prov

ing

outc

omes

fo

r PTC

A.

138

1997

-19

98Ca

liforn

ia

- US

27,3

55 p

atie

nts

adul

ts

68 h

ospi

tals.

Card

io :

Coro

nary

Arte

ry

Bypa

ss G

rafti

ng.In

-hos

pita

l m

orta

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tes

afte

r CAB

G.

Hosp

ital

Volu

me.

Hosp

itals

were

divi

ded

into

terc

iles

of

annu

al C

ABG

vol

ume :

* L

ow-v

olum

e n

= 44

; * M

ediu

m-v

olum

e n=

19 ;

* Hig

h-vo

lum

e n

= 5

stra

tified

acr

oss

4 ris

k pe

rcen

tiles

: 20

th ; 4

0 th

; 60

th; 8

0 th

.

Clin

ical d

atab

ase.

Us

ing

hier

arch

ical lo

gist

ic re

gres

sion

and

log-

bino

mia

l re

gres

sion

mod

els.

Adju

stin

g fo

r exp

ecte

d su

rgica

l ris

k. A

ge, s

ex, r

ace,

sur

gica

l pr

iorit

y (e

lect

ive, e

mer

gent

, or

sal

vage

) pre

vious

hea

rt su

rger

y, le

ft ve

ntric

ular

eje

ctio

n fra

ctio

n, e

xten

t of l

eft m

ain

coro

nary

arte

ry d

iseas

e, e

xten

t of

ove

rall c

oron

ary

arte

ry

dise

ase,

hist

ory

of a

ngin

a an

d se

verit

y...

High

risk

pat

ient

s ar

e m

ore

likel

y to

und

ergo

CAB

G a

t Low

-vo

lum

e fa

cilitie

s wh

ere

thei

r ris

k of

dyin

g is

high

er.

139

1994

- 19

979

Prov

ince

s of

Que

bec

Ca

nada

14,2

68

patie

nts .

Ca

rdio

: car

otid

en

darte

rect

omy

(CEA

).

Out

com

e af

ter

CEA :

In-h

ospi

tal

stro

ke a

nd/o

r de

ath.

Hosp

ital c

ase

volu

me.

Hosp

ital C

EA v

olum

e in

the

4 fis

cal

year

s in

to 2

cat

egor

ies:

* L

ow (<

150

) and

hig

h (

150)

.

Cana

dian

adm

inist

rativ

e ho

spita

l disc

harg

e da

taba

se.

Anal

ysis

of a

larg

e ad

min

istra

tive

data

base

us

ing

logi

stic

regr

essio

n to

co

rrela

te a

dver

se o

utco

me

usin

g lo

gist

ic re

gres

sion

to

corre

late

adv

erse

out

com

es

afte

r CEA

with

sur

geon

and

ho

spita

l cha

ract

erisi

cs.

Patie

nts

char

acte

risitic

s :

age,

sex

, adm

isssio

n th

roug

h th

e em

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ncy

depa

rtmen

t, co

mor

bidi

ties,

and

Hos

pita

l an

d Ph

ysici

an re

late

d va

riabl

es

(sur

gica

l spe

cialty

), ho

spita

l te

achi

ng s

tatu

s, c

linica

l tria

l pa

rticip

atio

n.

Seve

ral P

hysic

ian

and

Hosp

ital c

hara

cter

istics

are

de

term

inan

ts o

f out

com

e af

ter

CEA,

but

the

nega

tive

effe

cts

of

low

hosp

ital a

nd s

urge

on c

ases

vo

lum

es, i

n pa

rticu

lar,

sugg

est

that

regi

onal

izatio

n sh

ould

be

cons

ider

ed fo

r CEA

and

that

su

rgeo

ns w

ith lo

w ca

se v

olum

e sh

ould

not

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perfo

rmin

g CE

A.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 136

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

140

1996

-20

01Fl

orid

a an

d Ne

w-Yo

rk-

US

452,

404

patie

nts.

Card

io:

perc

utan

eous

tra

nslu

min

al

coro

nary

an

giop

last

y (P

TCA)

.

Out

com

es fo

r PT

CA.

Hosp

ital a

nd

Ope

rato

r vo

lum

e.

Divid

ed h

ospi

tal/o

pera

tor p

airs

into

4

class

es b

ased

on

volu

me

class

ificat

ions

in

the

the

ACC/

AHA.

Ann

ual o

pera

tor

and

hosp

ital v

olum

e :

Clas

s 1:

min

ann

ual o

pera

tor v

olum

e of

75

and

min

ann

ual h

ospi

tal v

olum

e >

400.

Cl

ass

2 pa

irs: m

in o

pera

tor v

olum

e of

75

and

a ho

spita

l vol

ume

of 2

00 to

400

, or

an o

pera

tor o

pera

tor <

75

but a

hos

pita

l vo

lum

e >

400.

Cl

ass

3: <

75

and

a ho

spita

l vol

ume

from

20

0 to

400

.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy

of

disc

harg

e re

cord

s of

pat

ient

s wh

o un

derw

ent P

TCA

at

nonf

eder

al h

ospi

tals.

We

test

ed fo

r tre

nds

over

tim

e us

ing

the

Coch

rane

-Am

ritag

e te

st fo

r tre

nd.

Used

Log

istic

regr

essio

n to

cal

cula

te m

ean

annu

al

incr

ease

s in

pro

cedu

re

volu

me.

The

risk

adju

sted

end

poi

nt

diffe

renc

e be

twee

n cla

sses

na

rrowe

d ov

er ti

me.

Pat

ient

s ch

arac

teris

tics

(age

, gen

der,

stat

e, ra

ce/e

thni

city,

co-m

orbi

ditie

s, a

dmiss

ion

sour

ce, t

ype

of a

dmiss

ion.

Out

com

es w

ere

best

for

patie

nts

rece

iving

car

e fro

m

class

1 ho

spita

l/ope

rato

r pai

rs,

and

an in

crea

sing

prop

ortio

n of

pat

ient

s re

ceive

d ca

re fr

om

class

1 p

airs

. The

re w

ere

outc

omes

diff

eren

ces

with

in

subp

opul

atio

ns o

f ope

rato

rs in

cla

sses

2 a

nd 4

, whi

ch s

ugge

st

poss

ibilit

ies

for a

ltern

ative

vo

lum

e cla

ssific

atio

n gu

idel

ines

.

141

1996

- 20

01US

948,

093

Med

icare

pa

tient

s ;

870

US

hosp

itals.

Card

io :

Coro

nary

Arte

ry

Bypa

ss G

raft

Surg

ery.

In-h

ospi

tal o

r M

orta

lity w

ithin

30

day

s af

ter

CABG

.

Hosp

ital

volu

me ;

Le

apfro

g vo

lum

e ca

tego

ry.

Hosp

ital w

as c

ateg

orize

d in

to q

uint

iles

CABG

vol

ume :

ve

ry lo

w : f

ewer

than

125

/yea

r ; lo

w : 1

25 to

204

/yea

r ; M

ediu

m : 2

05 to

299

/yea

r ; Hi

gh :

300

to 4

99/y

ear ;

Very

Hig

h (m

ore

than

449

/yea

r).

A re

trosp

ectiv

e co

hort

study

da

taba

se d

erive

d fro

m

Med

icare

Pro

vider

and

Ana

lysis

Revie

w (M

EDPA

R) p

art. A

pu

blic u

se d

ata file

s. Cl

inica

l an

d Adm

inistr

ative

dat

abas

e.

Hosp

ital w

ere

class

ified

by

volum

e cr

iterio

n pr

opos

ed b

y th

e Le

apfro

g Gr

oup.

Logi

stic

regr

essio

n wa

s us

ed to

adj

ust h

ospi

tal

mor

tality

rate

s fo

r pat

ient

ch

arac

teris

tics ;

disc

rimin

atio

n of

the

volu

me

cate

gorie

s wa

s as

sess

ed b

y th

e c

stat

istic.

Patie

nts

dem

ogra

phics

; Pat

ient

co

mor

bidi

ites,

adm

issio

n ty

pe,

surg

ical p

riorit

y.

Volu

me

alon

e, a

s a

disc

rimin

ator

of m

orta

lity, i

s on

ly sli

ghty

bet

ter t

han

a co

in fl

ip.

142

1998

-20

03US

5,07

6 O

PCAB

G

surg

ical

proc

edur

es;

44 c

ente

rs.

Card

io: O

ff-Pu

mp

Coro

nary

ar

tery

Byp

ass

Gra

ft.

* 30-

day

oper

ative

mor

tality

; * P

erio

pera

tive

mor

bidi

ty ;

* 180

-day

all

ca

use

mor

tality

.OPC

ABG

pr

oced

ural

vo

lum

e.

Proc

edur

al v

olum

e defin

ed in

two

ways

: * A

vera

ge h

ospi

tal O

PCAB

G p

roce

dura

l v

olum

e in

6-m

onth

per

iod ;

t

he m

ost r

ecen

t 6 -

mon

th h

ospi

tal

OPC

ABG

vol

ume

prec

edin

g th

e

sur

gica

l pro

cedu

ral.

* <10

,2 ; 1

0,2

- 16,

6 -3

0,2 ;

>30

,2.

Base

d on

VA c

ontin

uous

Im

prov

men

t in

Card

iac

Surg

ery

Prog

ram

dat

a.

Hier

arch

ical lo

gist

ic re

gres

sion

mod

els

eval

uate

d th

e re

latio

nshi

p be

twee

n O

PCAB

G p

roce

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vol

ume

with

risk

-adj

uste

d.

Dem

ogra

phics

/non

card

iac;

Ca

rdia

c, s

urgi

cal p

riorit

y, cu

rrent

use

of d

iure

tics,

of

dig

oxin

, pre

oper

ative

in

trave

nous

nitr

oglyc

erin

.

Did

not fi

nd a

n as

socia

tion

betw

een

OPC

ABG

vol

ume

with

sho

rt-te

rm m

orta

lity,

perio

pera

tive

mor

bidi

ty, o

r in

term

edia

te-te

rm (1

80 d

ay)

mor

tality

.

143

1991

- 20

02Co

nnec

ticut

- US

14, 2

88 C

EA

26

hosp

itals.

Card

io : C

arot

id

Enda

rtere

ctom

y CE

A.

Outco

me

afer

CEA

Pe

riope

rativ

e m

orta

lity

* in-

hosp

ital d

eath

*p

erio

pera

tive

s

troke

, * p

erio

pera

tive

c

ardi

ac

com

plica

tions

, * l

engt

h of

s

tay(

LOS)

* i

nten

sive

care

u

nit (

ICU)

LO

S,

*Una

djus

ted

h

ospit

al ch

arge

s.

Hosp

ial

Volu

me.

Hosp

ital w

ere

stra

tified

as

low,

med

ium

, or

hig

h vo

lum

e in

stitu

tion,

defi

ned

as

perfo

rmin

g 10

; 10

to 4

9, o

r 50

pr

oced

ures

ann

ually

. Ho

spita

ls we

re a

lso s

tratifi

ed a

s lo

w,

med

ium

or h

igh

size

inst

itutio

ns :

131

, 132

to 2

79, o

r 28

0 st

affe

d pa

tient

s be

ds.

Hosp

ital f

acto

rs w

ere

esta

blish

ed b

y te

leph

one

surv

ey a

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alid

ated

by

repe

ated

sur

vey.

Mul

tivar

iabl

e lo

gist

ic re

gres

sion

was

used

to

anal

yze

data

. Ca

tego

rical

var

iabl

es w

ere

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yzed

by

Pear

son’

s X²

or F

ische

r exa

ct te

st.

Cont

inuo

us v

aria

bles

an

alyz

ed b

y th

e M

ann-

Whi

tney

t-te

st o

r Kru

skal

-W

allis

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.

Race

, gen

der ;

Com

orbi

dtie

s Po

pula

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of th

e ho

spita

l lo

catio

n, s

ettin

g, re

siden

ts,

hosp

ital c

apac

ity b

ed ;

acad

emic

stat

us, c

ardi

ac

angi

opla

sty

capa

bility

, car

diac

su

rger

y ca

pabi

lity, p

rese

nce

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surg

ical r

esid

ents

, pre

senc

e of

su

rgica

l ICU

, num

ber o

f ICU

be

ds, s

ize o

f int

ensiv

e ca

re

unit ;

pre

senc

e of

an

inte

nsivi

st,

pres

ence

of r

ecov

ery

beds

; de

dica

ted

to v

ascu

lar p

atie

nts ;

Po

stop

SIC

U ad

miss

ion,

Ho

spita

l CEA

vol

ume,

Crit

ical

path

way,

Rout

ine

D/C.

Hosp

ital-b

ased

fact

ors,

suc

h as

gre

ater

bed

cap

acity

, use

of

crit

ical p

athw

ays,

abi

lity to

pe

rform

car

diac

ang

iogr

aphy

, or

pre

senc

e of

a d

edica

ted

vasc

ular

reco

very

uni

t pr

edict

redu

ced

preo

pera

tive

mor

tality

, stro

ke a

nd c

ardi

ac

com

plica

tions

from

CEA

. Th

ese

resu

lts s

ugge

st th

at

hosp

ital-a

ssoc

iate

d fa

ctor

s do

im

pact

sur

gica

l out

com

e an

d th

at s

urge

ons

need

to o

ptim

ize

thes

e fa

ctor

s, e

xtrin

sic to

the

patie

nt a

nd s

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on, t

o pr

ovid

e m

axim

al q

uality

of c

are.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 137

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

144

1996

New-

York

-

US20

,078

pa

tient

s ;

32 h

ospi

tals.

Card

io :

Coro

nary

Arte

ry

Bypa

ss S

urge

ry.

In-H

ospi

tal

mor

tality

afte

r CA

BG.

Proc

edur

e vo

lum

e af

ter

ajus

ting

for

seve

rity

of

dise

ase.

Low

and

High

vol

ume

Hosp

ital M

orta

lity

rate

; Ri

sk g

roup

(ver

y lo

w, lo

w, m

oder

ate,

hi

gh, v

ery

high

) 75

% p

atie

nts

unde

rwen

t sur

gery

at

high

-vol

ume

cent

ers

(> 5

00 c

ases

/yea

r) an

d lo

w vo

lum

e (

500

case

s/ye

ar).

Retro

spec

tive

cro

ss -

sect

iona

l: Co

hort

anal

ysis

cond

ucte

d on

clin

ical

data

base

s.

Logi

sitic

regr

essio

n m

odel

ing

was

used

to e

xplo

re th

e in

tera

ctio

n be

twee

n pa

tient

ris

k an

d pr

oced

ure

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me.

Dem

ogra

phics

pat

ient

s (s

ex,

age,

) and

risk

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ors

patie

nts

(h

emod

ynam

ic st

ate,

eje

ctio

n fra

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n, p

revio

us M

I, pr

evio

us

open

hea

rt su

rger

y, ch

roni

c ob

stru

ctive

pul

mon

ary

dise

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Di

abet

s, H

epat

ic fa

ilure

, Stro

ke.Fo

r the

vas

t maj

ority

of

patie

nts,

low

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nts

benefit

s sig

nific

antly

mor

e th

an h

igh-

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patie

nts

from

un

derg

oing

CAB

G s

urge

ry a

t hi

gh-v

olum

e ce

nter

s in

stea

d of

at

low-

volu

me

cent

ers.

Low

-risk

pa

tient

s be

nefit

s sig

nific

antly

m

ore

than

hig

h-ris

k pa

tient

s fro

m u

nder

goin

g CA

BG s

urge

ry

at h

igh-

volu

me

cent

ers

inst

ead

of a

t low

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ume

cent

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Ho

weve

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fore

gen

eral

izing

th

ese fin

ding

s to

oth

er s

tate

s,

this

stud

y sh

ould

be

repe

ated

us

ing

othe

r reg

iona

l pop

ulat

ion

base

d cli

nica

l dat

abas

es.

145

1992

-19

96Pe

nnsy

lvania

- US

24 a

ccre

dite

d ce

nter

s ;

88,7

23

patie

nts ;

9

serio

us

inju

ries.

Trau

ma

care

.Su

rviva

l ou

tcom

es R

isk

of m

orta

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Volu

me

of tr

aum

a ad

miss

ion

cent

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Patie

nts

volu

me

Per y

ear -

Inju

ries

volu

me

traum

a ce

nter

s :

Low

volu

me :

< 1

,200

trau

ma

adm

issio

ns/y

ear;

High

vol

ume :

1,

200

traum

a ad

miss

ion/

year

.

A re

trosp

ectiv

e an

alys

is of

pr

ospe

ctive

ly co

llect

ed d

ata.

A lo

gist

ic re

gres

sion

mod

el

was

the

crea

ted

to e

valu

ate

the

mos

t ser

ious

ly in

jure

d pa

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s.

Leve

l of a

ccre

dita

tion,

pr

esen

ce o

f in-

hous

e tra

uma

surg

eons

, pre

senc

e of

a

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ical r

esid

ency

pro

gram

, an

d pr

esen

ce o

f an-

site

med

ical s

choo

l. In

jury

type

.

In th

is an

alys

is, o

nly

volu

me

of p

atie

nts

treat

ed h

ad a

dire

ct

impa

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n su

rviva

l out

com

e.

Accr

edita

tion,

rega

rdle

ss o

f le

vel,

appe

ars

to b

e be

nefic

ial.

146

2000

5 St

ates

(F

lorid

a,

Mai

ne,

New-

York

, Pe

nnsy

lvania

, So

uth

Caro

lina)

US

1,27

7 in

fant

s.Py

loro

myo

tom

y.* M

ajor

ope

rativ

e

com

plica

tions

; * L

engt

h of

sta

y ;

* Hos

pita

l

char

ges.

Surg

eon

& Ho

spita

l Vo

lum

es.

Surg

eon

and

Hosp

ital v

olum

e we

re

stra

tified

into

qui

ntile

s.

Surg

eon

Volu

me

in p

roce

dure

/yea

r :

1-3 ;

4-6

; 7-1

0 ; 1

1-14

; >14

. Ho

spita

l vol

ume

in p

roce

dure

/yea

r :

1-5 ;

6-1

3 ; 1

4-27

; 28-

34 ; >

34.

Data

for a

nat

iona

lly

repr

esen

tativ

e sa

mpl

e of

in

infa

nts

from

the

Kid’

s In

patie

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Data

base

.

Mul

tivar

iate

ana

lyses

wer

e pe

rform

ed to

ana

lyse

the

impa

ct, a

nd u

sing

mod

els

that

acc

ount

ed fo

r the

hi

erac

hica

l stru

ctur

e of

pa

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, sur

geon

and

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pita

l le

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ovar

iate

s.

Patie

nt-,

surg

eon-

, hos

pita

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vel v

aria

bles

. Hi

gher

sur

geon

and

hos

pita

l vo

lum

es a

re a

ssoc

iate

d wi

th b

ette

r out

com

e am

ong

infa

nts

who

are

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ed fo

r py

loric

ste

nosis

. Ide

ntific

atio

n of

asp

ects

of m

edica

l and

su

rgica

l tre

atm

ent t

hat

acco

unt f

or th

is fin

ding

may

le

ad to

impr

ovem

ent i

n th

e ou

tcom

e of

infa

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unde

rgoi

ng

pylo

rom

yoto

my.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 138

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

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isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

147

1987

-19

96Sw

eden

1,42

9 pa

tient

s ;

74 h

ospi

tals.

Carc

inom

a of

th

e O

esop

hagu

s an

d G

astri

c Ca

rdia

.

Hosp

ital

mor

tality

, 5-

year

sur

vival

ra

tes.

Hosp

ital

oper

atio

n vo

lum

e.

The

patie

nts

oper

ated

wer

e gr

oupe

d in

to h

ospi

tals

asso

rdin

g to

yea

rly

hosp

ital o

pera

tive

volu

me

into

thre

e gr

oups

: Lo

w vo

lum

e <

5;

Inte

rmed

iate

-vol

ume

: 5 -

15 ;

High

-vol

ume

: > 1

5 re

sect

ions

.

Di

ffere

nces

in h

ospi

tal

mor

tality

for t

he g

roup

s wi

th

diffe

rent

hos

pita

l ope

rativ

e vo

lum

e we

re te

sted

by

Fish

er’s

exac

t tes

t. Th

e ef

fect

of

hos

pita

l vol

ume

anal

ysed

by

Kap

lan-

Mei

er s

urviv

al

curv

es. U

sing

Cox

mod

el -

Re

lativ

e su

rviva

l mod

el

can

be fi

fted

by P

oiss

on

regr

essio

n, e

valu

atio

n of

cov

aria

tes

and

mod

el

good

ness

-of-fi

t ; us

ing

the

met

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for g

ener

alize

d lin

ear m

odel

s.

Age,

hos

pita

l sta

y ; ty

pe o

f op

erat

ive p

roce

dure

.Th

is st

udy

supp

orts

an

inve

rse

rela

tions

hip

betw

een

hosp

ital

volu

me

and

hosp

ital m

orta

lity

afte

r sur

gica

l tum

our r

esec

tion

of th

e oe

soph

agus

mor

tality

af

ter s

urgi

cal t

umor

rese

ctio

n of

the

oeso

phag

us o

r gas

tric

card

ia. O

vera

ll 5-y

ear s

urviv

al

was

signific

antly

hig

her a

t hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls co

mpa

red

to lo

w-vo

lum

e ce

ntre

s. W

e be

lieve

that

nat

iona

l aut

horit

ies

mus

t mov

e to

cen

traliz

e th

e su

rgica

l tre

atm

ent t

o tu

mou

rs

of th

e oe

soph

agus

and

gas

tric

card

ia to

hig

h vo

lum

e-ho

spita

ls.

This

is a

prer

equi

site

to

achi

evin

g hi

gh q

uality

sur

gica

l ca

re a

nd to

facil

itate

rese

arch

ai

med

at i

mpr

ovin

g pr

ogno

sis

for t

hese

pat

ient

s.

148

1992

-19

99Ne

ther

land

s30

0 pa

tient

s.Pa

ncre

atico

- du

oden

ecto

my.

Par

t A :

*Rat

es o

f ove

rall

com

plica

tions

; * D

eath

afte

r p

roce

dure

; H

ospi

tal L

engt

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ld s

tay ;

* r

isk fa

ctor

s.

Part

B :

* Pos

tope

rativ

e

dea

th.

Hosp

ital

volu

me.

H

ospi

tal d

ivide

d in

to fo

ur c

ateg

orie

ba

sed

on th

e nu

mbe

r of r

esec

tions

pe

rform

ed p

er y

ear :

fewe

r tha

n 5 ;

5 to

9 ;

10

to 2

4 ; 2

5 or

mor

e.

Part

A: (s

ingl

e in

stitu

tion

data

base

divi

ded

into

2

perio

ds)

& B:

(Net

herla

nds

med

ical r

egist

ry d

ata

on a

ge

and

post

oper

ative

dea

th o

f pa

tient

s.

Gro

ups

were

com

pare

d us

ing

the

Chi-s

quar

e st

atist

ic, th

e tw

o ta

iled

Fisc

her e

xact

test

, an

d th

e M

ann-

With

ney

test

. Co

rrela

tion

betw

een

fact

ors

was

calcu

late

d wi

th P

ears

on

corre

latio

n te

st. U

sing

Chi-

squa

re a

nalyz

e th

e im

pact

of

pat

ient

cha

ract

erist

ics

and

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ical f

acto

rs. U

sing

a m

ultip

le L

ogist

ic re

gres

sion

mod

el to

ass

ess

thei

r in

depe

ndan

t pro

gnos

tic v

alue

fo

r com

plica

tions

.

Patie

nts

char

acte

ristic

s: (a

ge,

gend

er ; w

eigh

t los

s) J

aund

ice,

Card

iopu

lmon

ary

com

orbi

dity,

Pr

eope

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e bi

liary

dra

inag

e,

Perio

pera

tive

labo

rato

ry v

alue

s.

Surg

ical d

etai

ls ; R

isk fa

ctor

s of

co

mpl

icatio

ns.

Durin

g th

e 5-

year

per

iod,

40

% o

f the

pro

cedu

res

were

per

form

ed in

hos

pita

ls pe

rform

ing

fewe

r tha

n fiv

e re

sect

ions

per

yea

r, an

d de

ath

rate

was

gre

ater

than

in

hos

pita

ls pe

rform

ing

mor

e th

an 2

5 re

sect

ions

per

yea

r. Th

e ov

eral

l dea

th ra

te a

fter

panc

reat

icodu

oden

ecto

my

did

not d

ecre

ase

signific

antly

du

ring

the

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d, a

nd it

was

gr

eate

r in

low-

volu

me

hosp

itals

and

olde

r pat

ient

s. T

he lo

wer

deat

h an

d co

mpl

icatio

n ra

tes

in h

igh-

volu

me

hosp

itals,

in

cludi

ng th

e sin

gle

cent

er

outc

omes

, wer

e sim

ilar

to th

ose

repo

rted

in o

ther

co

untri

es a

nd m

ay b

e du

e to

bet

ter p

reve

ntio

n an

d m

anag

emen

t of c

ompl

icatio

ns.

Panc

reat

icodu

oden

ecto

my

shou

ld b

e pe

rform

ed in

cen

ters

wi

th s

uffic

ient

exp

erie

nce

and

reso

urce

s fo

r sup

port.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 139

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

149

1999

Ger

man

y75

hos

pita

ls ;

1,46

3 pa

tient

s.Re

ctal

Can

cer.

Shor

t-ter

m

post

oper

ative

ou

tcom

e.

Hosp

ital

annu

al

case

load

vo

lum

e.

Hosp

ital d

ivide

d in

to th

ree

grou

ps b

y an

nual

cas

eloa

d :

* gro

up 1

: les

s th

an 2

0 ;

gro

up 2

: 20-

40 ;

gro

up 3

: mor

e th

an 4

0.

Pros

pect

ive m

ultic

entre

ob

serv

atio

nal s

tudy

. Ho

spita

l par

ticip

ated

on

a pu

rely

volu

ntar

y ba

sis.

The

ques

tionn

aire

s we

re

com

plet

ed b

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e se

nior

re

gist

rer o

f eac

h ho

spita

l/de

partm

ent.

An o

bser

vatio

nal

stud

y.

Usin

g X²

test

to e

valu

ate

the

num

ber o

f cas

es, a

nd

two

dim

ensio

nal f

requ

ency

di

strib

utio

ns w

ere

com

pare

d us

ing

X² te

st. A

dditio

nal

Tuke

y m

ultip

le c

ompa

rison

s te

st.

Age,

gen

der,

heig

ht, w

eigh

t, tu

mou

r sta

ge, r

isk fa

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an

d am

erica

n so

ciety

of

Anes

thes

iolo

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cla

ssific

atio

n.

A la

rge

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load

in re

ctal

su

rger

y re

sults

in a

sig

nific

ant

redu

ctio

n in

per

man

ent s

tom

a fo

rmat

ion

and

post

oper

ative

m

orbi

dity.

150

1993

-19

98Ne

ther

lands

310

esop

hage

c-to

mie

s pe

rform

ed.

Esop

hage

ctom

y.Ho

spita

l m

orta

lity.

Hosp

ital

volu

me.

Cent

ers

divid

ed in

to 3

cat

egor

ies:

* (

43-5

5)Lo

w vo

lum

e ce

nter

s (

1-10

eso

phag

ecto

mie

s a

year

), * (

1-3)

Med

ium

vol

ume

cent

ers

(11

-20

esop

hage

ctom

ies

a ye

ar),

* 2 H

igh

volu

me

cent

ers

(>

20 e

soph

agec

tom

ies

a ye

ar).

DNM

R da

taba

se a

nony

mou

s.

The

resu

lt of

the

curre

nt

stud

y ba

sed

on a

re

trosp

ectiv

e an

alys

is of

da

ta fr

om tw

o na

tionw

ide

data

base

s.

For c

ateg

orica

l var

iabl

es,

usin

g th

e Ch

i-Squ

are

stat

istic

for l

inea

r tre

nd. T

he M

ann-

With

ney

U te

st u

sed

with

the

pTNM

sta

ges

as c

ateg

orie

s.

Com

pare

cas

e m

ix wi

th

dem

ogra

phic

data

(age

and

ge

nder

), in

dica

tion

for s

urge

ry

(mal

igna

nt, n

on m

alig

nant

), an

d pa

thol

ogy

resu

lts.

Ther

e is

a sig

nific

ant (

inve

rse)

re

latio

n be

twee

n ho

spita

l m

orta

lity a

nd h

ospi

tal v

olum

e fo

r eso

phag

eal r

esec

tion

in

the

Neth

erla

nds.

Alth

ough

ho

spita

l mor

tality

is n

ot th

e on

ly m

easu

re fo

r qua

lity o

f car

e,

thes

e da

ta s

ugge

st a

pot

entia

l be

nefic

al e

ffect

to c

entra

lizat

ion

of e

soph

agec

tom

y in

the

Neth

erla

nds.

151

1990

-19

94Ca

liforn

ia -

US13

8 ho

spita

ls ;

507

patie

nts.

Hepa

tic

Rese

ctio

n fo

r He

pato

cellu

lar

Carc

inom

a.

Ope

rativ

e m

orta

lity ;

Leng

th o

f sta

y.

Hosp

ital

volu

me.

Hosp

ital c

lass

ified

into

qua

rtile

s gr

oups

. nu

mbe

r of o

pera

tions

/5 y

ears

: 1-

2 ; 3

-6; 7

-16;

17

.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy.

Mul

tiple

Reg

ress

ion

anal

yses

we

re u

sed

to a

djus

t for

di

ffere

nces

in p

atie

nt m

ix.

Age

grou

p, s

ex, y

ear o

f su

rger

y, so

urce

of a

dmiss

ion,

ty

pe o

f res

ectio

n, p

rese

nce

of c

hron

ic liv

er d

iseas

e an

d pr

esen

ce o

f oth

er p

reop

erat

ive

com

orbi

d illn

ess.

Low

oper

ative

mor

tality

an

d le

ngth

of s

tay

were

as

socia

ted

with

hig

h vo

lum

e ce

nter

s. T

hese

dat

a su

ppor

t re

gion

aliza

tion

of h

igh-

risk

proc

edur

es in

gen

eral

sur

gery

, su

ch a

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atec

tom

y fo

r HCC

.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 140

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

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n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

152

1998

-19

99US

1 94

6 pa

tient

s,

1 11

8 su

rgeo

ns

(Tho

racic

&

gene

ral).

Esop

hage

al

Canc

er

Rese

ctio

n.

In-h

ospi

tal o

r 30

-day

mor

tality

be

fore

disc

harg

e.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

Volu

me.

The

num

ber o

f cas

es p

erfo

rmed

by

eac

h ho

spita

l and

eac

h su

rgeo

n du

ring

the

2-ye

ar s

tudy

per

iod.

For

bo

th h

ospi

tal a

nd s

urge

on v

olum

e, w

e cr

eate

d th

ree

appr

oxim

ative

ly eq

ual

size

grou

ps o

n th

e ba

sis o

f ter

ciles

of

volu

me:

low

, med

ium

, hig

h vo

lum

e.

Us

ed m

ultip

le lo

gisit

ic re

gres

sion

to c

ompa

re th

e ris

k of

ope

rativ

e m

orta

lity

with

thor

acic

and

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ral

surg

eons

, adj

ustin

g fo

r pr

ovid

ing

volu

me.

Adju

sted

for p

atie

nt

dem

ogra

phics

(age

, sex

, ra

ce),

coex

istin

g di

seas

es, a

nd

adm

issio

n ac

uity

to a

ccou

nt fo

r ca

se-m

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ffere

nces

am

ong

surg

eons

. Com

orbi

dity

with

Ch

arlso

n In

dex,

inco

me

grou

p.

Spec

iality

trai

ning

in th

orac

ic su

rger

y ha

s an

inde

pend

ant

asso

ciatio

n wi

th lo

wer m

orta

lity

afte

r eso

phag

eal r

esec

tion.

But

sp

ecia

lty tr

aini

ng a

ppea

rs to

be

less

impo

rtant

than

hos

pita

l an

d su

rgeo

n vo

lum

e.

153

1994

-20

04Ne

ther

land

s19

,688

pa

tient

s.Pa

ncre

atic

Rese

ctio

n.M

orta

lity ra

tes.

Hosp

ital

volu

me.

5 vo

lum

e gr

oups

: <2

. 2

to 5

. 5 to

10.

10

to 2

0 . a

nd >

20

rese

ctio

ns p

er y

ear.

Med

ical d

atab

ase.

Used

X² t

est a

n I²

test

.Ad

just

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t pat

ient

ch

arac

teris

tics,

pat

holo

gy.

The

data

on

hosp

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olum

e an

d m

orta

lity a

fter P

R ar

e to

o he

tero

gene

ous

to p

erfo

rm a

m

eta-

anal

ysis,

but

a s

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mat

ic re

view

show

s co

nvin

cing

evid

ence

of a

n in

vers

e re

latio

n be

twee

n ho

spita

l vol

ume

and

mor

tality

and

enf

orce

s th

e pl

ea

for c

entra

lizat

ion.

The

10-

year

la

stin

g pl

ea fo

r cen

traliz

atio

n am

ong

the

surg

ical c

omm

unity

di

s no

t res

ult i

n a

redu

ctio

n of

th

e m

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lity ra

te a

fter P

R or

ch

ange

in a

refe

rral p

atte

rn in

Th

e Ne

ther

land

s.

154

1984

-19

99

3 tim

e pe

riod :

19

84-

1989

; 19

90-

1994

19

95-

1999

Mar

yland

- U

S1,

136

patie

nts;

52

non

fede

ral

acut

e- c

are

hosp

itals.

Esop

hage

al

Rese

ctio

n.In

-hos

pita

l m

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lity, l

engt

h of

sta

y ; H

ospi

tal

char

ges.

Hosp

ital

volu

me.

Hosp

itals

divid

ed in

to th

ree

grou

ps

base

d on

ann

ual p

roce

dura

l vol

ume:

3 pr

oced

ures

/yea

r (lo

w vo

lum

e) ;

4 to

15

per y

ear (

med

ium

vol

ume)

; 15

per

yea

r (hi

gh v

olum

e).

Us

ing

X² te

st, s

impl

e lo

gist

ic re

gres

sion,

t-te

st, W

ilcos

in

rank

sum

rtes

t, an

alys

is of

var

ianc

e, a

nd s

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e lin

ear r

egre

sion.

Mul

tiple

Li

near

regr

essio

n of

Log

-tra

nsfo

rmed

leng

th o

f sta

y (L

OS)

and

hos

pita

l cha

rges

wa

s us

ed to

est

imat

e th

e as

socia

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of h

ospi

tal

volu

me

afte

r adj

ustin

g,

Adju

stin

g in

depe

nden

t pr

edict

or v

aria

bles

. Adj

uste

d fo

r de

mog

raph

ics (a

ge, s

ex, r

ace)

, co

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bid

dise

ase,

and

sev

erity

of

illne

ss.

Hosp

itals

that

per

form

hig

h vo

lum

es o

f eas

opha

geal

re

sect

ion

have

sup

erio

r clin

ical

and

econ

omic

outc

omes

. By

refe

rring

thes

e pa

tient

s to

hi

gh v

olum

e ce

nter

s, w

e m

ay

impr

ove

qual

ity a

nd re

duce

co

sts.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

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a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 141

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

155

1995

-19

99Ca

liforn

ia

- US

3,60

6 pa

tient

s 25

yea

rs o

r yo

unge

r.

Scol

iosis

.In

-hos

pita

l m

orta

lity, s

urgic

al

com

plica

tions

, re

oper

atio

ns,

Leng

th o

f sta

y.

Hosp

ital

volu

me.

Annu

al h

ospi

tal v

olum

e:

5 or

fewe

r ; 5.

1 -2

5 ; 2

5.1-

50 ; >

50.

The

Offi

ce o

f Sta

tewi

de

Plan

ning

and

Dev

elop

men

t (O

SHPD

) Cal

iforn

ia in

patie

nt

disc

harg

e da

taba

se u

sed

a re

trosp

ectiv

e re

view

of a

ll pa

tient

s 25

yea

rs.

Mul

tivar

iate

logi

stic

regr

essio

n m

odel

s we

re

cons

truct

ed to

cal

cula

te

adju

sted

odd

s ra

tio fo

r ou

tcom

es.

Adju

sted

fact

ors

of a

ge, s

ex,

illnes

s se

verit

y, ne

urom

uscu

lar

dise

ase,

sur

gica

l app

roac

h,

Med

icaid

sta

tus,

and

ann

ual

hosp

ital v

olum

e on

out

com

es.

Afte

r con

trol f

acto

rs a

djus

ted,

pa

tient

insu

red

by M

edica

id

were

foun

d to

hav

e a

signific

antly

gre

ater

odd

s fo

r com

plica

tions

, inc

reas

ed

LOS.

Afte

r mul

tivar

iate

logi

stic

regr

essio

n re

vela

ted

an

inve

rse

rela

tions

hip

betw

een

annu

al h

ospi

tal v

olum

e an

d lik

elih

ood

of re

oper

atio

n, a

s pa

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trea

ted

at h

ospi

tals.

The

cu

rrent

dat

a su

gges

t tha

t bei

ng

insu

red

with

Med

icaid

in th

e st

ate

of C

alifo

rnia

is a

ssoc

iate

d wi

th p

oore

r out

com

es a

fter

scol

iosis

sur

gery

. Add

itiona

ly,

this

stud

y do

cum

ents

a v

olum

e/ou

tcom

es re

latio

nshi

p in

sc

olio

sis s

urge

ry.

156

1988

-20

02US

12,9

48

patie

nts.

Perc

utan

eaou

s Ne

phro

lithot

omy.

Prol

onge

d LO

AS

and

In-h

ospi

tal

mor

tality

.

* Hos

pita

l P

CNL

v

olum

e ;

* Ann

ual

hos

pita

l d

ischa

rge

v

olum

e.

Hosp

ital P

CNL

volu

me

were

: * V

ery

low

: 1 to

4 c

ases

/yea

r ; *L

ow : 5

to 8

; * M

ediu

m : 9

to 1

5 ;

*Hig

h : 1

6 to

27 ;

*

and

Very

hig

h : 2

8 or

mor

e ;

And

Hosp

ital d

ischa

rge

volu

me :

Ve

ry lo

w : 1

to 8

,284

disc

harg

e/ye

ar ;

*low

: 8,2

85 to

12,

280 ;

* m

ediu

m : 1

2,28

1 to

17,

647;

*h

igh :

17,6

48 to

23,

730 ;

*

and

very

hig

h : 2

3,73

1 or

mor

e .

Data

from

the

Heal

thca

re

Cost

and

Utili

zatio

n Pr

ojec

t Na

tionw

ide

Inpa

tient

Sam

ple

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abs

tract

ed.

Biva

riate

ana

lyses

wer

e pe

rform

ed u

sing

the

Chi-s

quar

e an

d t-t

ests

. For

m

odel

ing

purp

oses

pot

entia

l co

varia

tes

with

at l

east

a

mar

gina

l ass

ocia

tion

were

in

clude

d in

the

mul

tivar

iate

m

odel

s. L

ogist

ic re

gres

sion

was

perfo

rmed

usin

g a

back

ward

mod

el b

uild

ing

proc

ess.

Adju

sted

mod

els

of

inde

pend

ent a

ssoc

iatio

n of

pat

ient

cha

ract

erist

ics

and

hosp

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ualiti

es w

ith

prol

onge

d LO

S af

ter P

CNL.

ag

e, s

ex, r

ace,

insu

ranc

e,

adm

issio

n ty

pe, r

egio

n,

Char

lson

Com

orbi

dity

inde

Ho

spita

l cha

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erist

ics.

Desp

ite th

e ad

vent

of l

ess

inva

sive

tech

niqu

es P

CNL

rem

ains

a p

opul

ar m

eans

of

man

agin

g st

one

dise

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Al

thou

gh m

orta

lity w

as ra

re, i

t wa

s sig

nific

antly

lowe

r at h

igh

than

at l

ow v

olum

e ho

spita

ls.

Low

shor

t-ter

m m

orta

lity ra

tes

coup

led

with

sho

rter L

OS

and

high

suc

ces

rate

s m

ay m

ake

PCNL

incr

easin

gly

pala

tabl

e fro

m a

pat

ient

per

spec

tive

and

prov

ide

a po

tent

ial b

asis

for i

ts

incr

easin

g us

e.

157

1992

-19

95US

7,22

9 M

edica

re

patie

nts.

Maj

or H

PB

Proc

edur

es

Panc

reat

ico-

duod

enec

tom

y.

Mor

tality

rate

s.Ho

spita

l vo

lum

e.Av

erag

e Ho

spita

l ann

ual v

olum

e di

vided

in

to q

uarti

les :

* V

ery

low

: <1/

year

; * L

ow : 1

-2/y

ear ;

* Med

ium

: 2-5

/yea

r ; * H

igh :

(5 +

yea

r).

Usin

g In

form

atio

n fro

m th

e M

edica

re c

laim

s da

taba

se,

perfo

rmed

a n

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nal C

ohor

t st

udy.

Usin

g m

utliv

aria

te lo

gist

ic re

gres

sion

to a

ccou

nt

pote

ntia

lly c

onfo

undi

ng

patie

nts

char

acte

ristic

s.

Al

thou

gh v

olum

e-ou

tcom

e re

latio

nshi

ps h

ave

been

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porte

d fo

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y co

mpl

ex

surg

ical p

roce

dure

s,

hosp

ital e

xper

ienc

e is

parti

cula

rly im

porta

nt w

ith

panc

reat

icodu

oden

ecto

my.

Patie

nts

cons

ider

ing

this

proc

edur

e sh

ould

be

give

n th

e op

tion

of c

are

at h

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volu

me

refe

rral c

ente

r.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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as R

enau

d, a

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a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 142

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

158

1998

-20

00US

5,95

5 pa

tient

s ad

miss

ions

; 25

3 ho

spita

ls ;

411

surg

eons

.

Vent

ricul

o-pe

riton

eal s

hunt

.In-h

ospi

tal

mor

tality

rate

s ;

Leng

th o

f sta

y (L

OS)

, to

tal h

ospi

tal

char

ges.

Hosp

ital a

nd

surg

eon

volu

me.

Divid

ed h

ospi

tal/s

urge

on in

to q

uarti

les :

* L

ow v

olum

e ce

nter

s :

< 2

8 ad

miss

ions

/yea

r,

*Hig

h vo

lum

e ce

nter

s :

> 1

21 a

dmiss

ions

/yea

r. * L

ow v

olum

e su

rgeo

n :

< 9

adm

issio

ns/y

ear,

* Hig

h vo

lum

e su

rgeo

n :

> 6

5 ad

miss

ion/

year

.

Used

pop

ulat

ion

base

d na

tiona

l hos

pita

l disc

harg

e da

taba

se-s

tudy

coh

ort.

Usin

g Lo

gist

ic re

gres

sion.

Afte

r mul

tivar

iate

adj

ustm

ent

for d

emog

raph

ics v

aria

bles

, m

edia

n ho

useh

old

inco

me

for

ZIP

code

resid

ence

, prim

ary

care

, typ

e of

em

erge

ncy

adm

issio

n, a

nd p

rese

nce

of

infe

ctio

n, s

ourc

e of

adm

issio

n.

Pedi

atric

shu

nt p

roce

dure

s pe

rform

ed a

t hig

h-vo

lum

e ho

spita

ls or

by

high

-vol

ume

surg

eons

wer

e as

socia

ted

with

lo

wer i

n-ho

spita

l mor

tality

rate

s,

with

no

signific

ant d

iffer

ence

in

LOS

or h

ospi

tal c

harg

es.

159

1992

-19

96M

aryla

nd

- US

Es

opha

geal

va

ricea

l bl

eedi

ng.

Mor

tality

rate

s.Ho

spita

l vo

lum

e.Ho

spita

ls cla

ssifie

d by

terc

iles

of

adm

issio

ns a

s :

* Hig

h (>

17 c

ases

of v

arice

al b

leed

ing

p

er y

ear),

* M

ediu

m : (

12-1

7 ca

ses

per y

ear)

; * o

r Low

(< 1

2 ca

ses

per y

ear)

volu

me.

Cros

s-se

ctio

nal r

etro

spec

tive

stud

y of

hos

pita

l disc

harg

e da

ta.

Perfo

rmed

mul

tiple

logi

stic

and

linea

r reg

ress

ion

with

th

e ro

bust

gen

eral

ized

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r m

odel

with

the

gam

ma

fam

ily

and

log

link

to d

eter

min

e wh

ethe

r the

out

com

es w

ere

rela

ted

to h

ospi

tal v

olum

e.

Adju

sted

for a

ge, s

ex,

Cauc

asia

n et

hnici

ty, M

edica

id

stat

us a

s a

prox

y fo

r low

er

socio

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omic

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us, t

rans

fer

from

ano

ther

hos

pita

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d ye

ar

of a

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ion.

The

volu

me-

outc

ome

rela

tions

hip

may

not

per

tain

to

som

e m

edica

l dise

ases

su

ch a

s es

opha

geal

var

iceal

bl

eedi

ng. A

ltern

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ly, th

e bi

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inhe

rant

in re

sear

ch

usin

g ad

min

istra

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data

may

m

ake

this

rela

tions

hip

appe

ar

weak

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r som

e m

edica

l tha

n su

rgica

l dia

gnos

es in

this

type

of

stu

dy.

160

1992

-19

96US

22,6

72 p

atie

nts

aged

66

year

s an

d ol

der ;

2,67

7 su

rgeo

ns ;

660

hosp

itals.

Colo

n Ca

ncer

.30

-day

po

stop

erat

ive

mor

tality

; 30

-day

PPI

s (p

osto

pera

tive

proc

edur

al

inte

rven

tion)

.

Hosp

ital a

nd

surg

eon

volu

me.

Volu

me

Divid

ed in

to q

uarti

les

(ope

ratio

n pe

r yea

r) :

* Low

: 1-9

sur

geon

s ; 1

-58/

hosp

itals

; * M

ediu

m : 1

0-16

sur

geon

s ; 5

9-10

7 ho

spita

ls * H

igh :

17-

26 s

urge

ons ;

108

-150

ho

spita

ls * V

ery

High

: 27-

85

surg

eons

; 151

-341

ho

spita

ls.

Retro

spec

tive

coho

rt st

udy.

X²te

st w

ere

used

to

dete

rmin

e th

e as

socia

tion.

A

serie

s of

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stic

regr

essio

n m

odel

s ex

amin

ed.

Adju

sted

odd

s ra

tio w

ith

patie

nts

char

acte

ristic

s,

surg

eon

and

hosp

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char

acte

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s.

Very

hig

h su

rgeo

n vo

lum

e is

asso

ciate

d wi

th a

redu

ctio

n in

sur

gica

l com

plica

tions

. Ho

weve

r the

ass

ocia

tion

betw

een

incr

easin

g ho

spita

l vo

lum

e an

d po

st-o

pera

tive

mor

tality

app

ears

to d

erive

m

ainl

y fro

m a

full s

pect

rum

of

clin

ical s

ervic

es th

at m

ay

facil

itate

the

prom

pt re

cogn

ition

and

treat

men

t of c

ompl

icatio

ns.

161

1984

-19

96US

, Ca

liforn

ia

PTCA

.

In-h

ospi

tal

mor

tality

, em

erge

ncy

by-

pass

.

Hosp

ital

volu

me.

< 20

0; 2

00-3

99; 4

00+.

Look

s at

the

impa

ct

of «

lear

ning

» v

ersu

s im

prov

emen

ts lin

ked

to ti

me.

Long

itudi

nal s

tudy

.Ag

e, s

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harls

on in

dex,

st

ent,

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AM

I, m

ulti-

vess

el

PTCA

, PTC

A vo

lum

e et

sq

uare

d vo

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e.

Annu

al h

ospi

tal p

roce

dure

vo

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e is

asso

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d to

im

prov

ed o

utco

mes

, alth

ough

ef

fect

is s

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l. No

evid

ence

of

lear

ning

by

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g, ra

ther

tim

e te

chno

logy

effe

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Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

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n de

Cha

ntal

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oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

oins d

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 143

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

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nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

162

1993

-20

03To

ront

o,

Ont

ario

Ca

nada

5 pa

tient

s id

entifi

ed

as o

pera

ted

betw

een

1993

-20

03.

Panc

reat

ico-

duod

enec

tom

y.M

orta

lity,

mor

bidi

ty ;

Post

oper

ative

co

mpl

icatio

ns ;

LOS.

Surg

ical

volu

me.

High

and

low

volu

me

cent

ers.

A re

trosp

ectiv

e an

alys

is.

Wilc

oxon

’s ra

nk s

um

test

use

d to

cal

cula

te

signific

ance

.

Com

paris

ons

were

mad

e wi

th

adul

t pop

ulat

ion

who

went

th

roug

h th

e sa

me

oper

atio

n.

Age,

ope

rativ

e tim

e.Al

thou

gh 5

cas

es re

pres

ent

very

low

volu

me

com

pare

d wi

th h

igh-

volu

me

adul

t cen

ters

, m

inim

al d

iffer

ence

in o

pera

tive

time,

leng

th o

f sta

y, an

d m

orta

lity (n

one)

wer

e ob

serv

ed

in th

is se

ries.

Ped

iatri

c pa

tient

s (lo

w vo

lum

e) d

o as

wel

l as

adul

t pat

ient

s op

erat

ed in

hig

h vo

lum

e in

stitu

tions

.

163

1988

-19

99US

13,9

64 p

atien

ts;

1,15

9 ho

spita

ls.Ra

dica

l Cy

stec

tom

y.In

-hos

pita

l m

orta

lity ;

leng

th o

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y (L

OS)

and

Infla

tion

adju

sted

ch

arge

per

ad

miss

ion.

Hosp

ital a

nd

surg

eon

volu

me.

Hosp

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nd in

divid

ual s

urge

on v

olum

e of

disc

harg

es p

er y

ear w

ere

sepa

rate

d in

to te

rcile

s : lo

w, m

oder

ate,

hig

h.

All in

patie

nt d

ischa

rges

af

ter r

adica

l cys

tect

omy

for b

ladd

er c

ance

r fro

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the

Heal

th C

are

Utiliz

atio

n Pr

ojec

t-Nat

ionw

ide

Inpa

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Sa

mpl

e we

re in

clude

d in

the

anal

ysis.

Mor

tality

was

com

pare

d am

ong

hosp

ital v

olum

e le

vels

usin

g M

ante

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nsze

l Chi

-sq

uare

test

, whi

le th

e LO

S an

d ch

arge

s we

re c

ompa

red

usin

g AN

OVA

. Mul

tivar

iate

lin

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nd lo

gist

ic re

gres

sion

anal

yses

wer

e us

ed to

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ust

for c

onfo

undi

ng fa

ctor

s.

Inde

pend

ant f

acto

rs : a

ge, r

ace,

se

x ; n

umbe

r of p

roce

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s ;

prim

ary

expe

cted

pay

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Med

icaid

/Med

icare

, no

char

ge,

self

pay,

bed

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loca

tion

and

teac

hing

sta

tus

of th

e ho

spita

l, re

gion

, Com

orbi

ditie

s.

Hosp

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nd s

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on v

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e ha

ve a

sig

nific

ant i

mpa

ct o

n in

-ho

spita

l mor

tality

and

LO

S af

ter

radi

cal c

yste

ctom

y pe

rform

ed

at a

hig

her v

olum

e ce

nter

may

re

sult

in lo

wer c

harg

es a

nd

shor

ter h

ospi

tal s

tay

while

de

crea

sing

the

likel

ihoo

d of

in

-hos

pita

l mor

tality

.

164

1999

-20

00US

1,35

6 sli

ng

proc

edur

es

(5%

of n

atio

nal

rand

om

sam

ple)

, 98

8 pr

ovid

ers.

Slin

g su

rger

y fo

r Urin

ary

Inco

ntin

ence

.

Post

oper

ative

co

mpl

icatio

ns,

conc

omita

nt o

r de

laye

d pr

olap

se

repa

ir, o

utle

t ob

stru

ctio

n an

d re

peat

in

cont

inen

ce

surg

ery.

Surg

eon

and

Hosp

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volu

me.

Hosp

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nd p

hysic

ians

wer

e cla

ssifie

d as

hig

h or

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volu

me

prov

ider

s ba

sed

on th

eir c

umul

ative

ope

rativ

e ex

perie

nce

durin

g th

e pr

evio

us 2

-yea

r. Fo

r sur

geon

s : lo

w vo

lum

e 1

to 3

slin

gs

per 2

yea

rs p

erio

d ; m

id v

olum

e 4

to 6

; hi

gh v

olum

e >7

. For

hos

pita

ls : 1

to 4

sli

ngs

per 2

yea

rs p

erio

d ; m

id v

olum

e 4

to 1

1 ; h

igh

volu

me

>12.

Data

acr

oss

the

mul

tiple

da

ta s

ets

repr

esen

ting

care

in

hos

pita

l inpa

tient

, hos

pita

l ou

tpat

ient

and

phy

sicia

n offic

e se

tting

s.

Mul

tivar

iate

ana

lysis,

and

in

divid

ual r

e-in

dent

ified

subj

ects

wer

e lo

ngitu

dina

lly

track

ed fo

r 6-m

onth

s be

fore

th

e sli

ng p

roce

dure

to a

sses

co

mor

bidi

ties.

Pat

ient

s tra

cked

12

mon

ths

afte

r op

erat

ion

for c

ompl

icatio

ns.

Patie

nts

char

acte

ristic

s an

d cli

nica

l fac

tors

: age

gro

up,

ethn

icity

and

com

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dity

by

Char

lson

Inde

x, d

iabe

tes

mel

litus ;

chr

onic

obst

ruct

ive

pulm

onar

y di

seas

e.

Low

volu

me

prov

ider

s an

d su

rgeo

ns h

ad h

ighe

r re

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atio

n ra

tes

to c

orre

ct

prol

apse

dur

ing

the fir

st

post

oper

ative

yea

r. Th

is su

gges

ts th

at h

igh

volu

me

prov

ider

s ar

e m

ore

likel

y to

di

agno

se a

nd m

anag

e pr

olap

se

at th

e tim

e of

the

sling

, ob

viatin

g th

e ne

ed fo

r a s

econ

d op

erat

ion.

165

1999

-20

01Au

stra

lia75

0,49

1 wo

men

; 33

1,14

7 m

edica

lly lo

w ris

k ;

132,

696

prim

ipar

ae ;

198,

451

mul

tipar

e.

Mat

erni

ty.Ra

tes

of

inte

rven

tion

at b

irth

and

neon

atal

m

orta

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r low

ris

k wo

men

.

Hosp

ital

volu

me

of

birth

.

Hosp

ital v

olum

e bi

rth :

< 10

0; 1

00-5

00; 5

01-1

000;

100

1-20

00

and

>200

1 bi

rths

per y

ear.

Popu

latio

n-ba

sed

stud

y th

e Na

tiona

l Per

inat

al D

ata

Colle

ctio

n (N

PDC)

.

Inve

stig

ated

whe

ter u

nit

size

was

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depe

ndan

t ris

k fa

ctor

for e

ach

outc

ome

fact

or b

y co

nduc

ting

mul

tivar

iabl

e lo

gist

ic re

gres

sion

and

mul

tinom

ial

logi

stic

regr

essio

n ad

just

ing

for d

emog

raph

ic ch

arac

teris

tics.

Adju

stin

g fo

r dem

ogra

phics

ch

arac

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tics

such

as

mat

erna

l age

, pat

ient

insu

ranc

e cla

ssific

atio

n, A

borig

inal

and

To

rres

Stra

its Is

land

er s

tatu

s an

d ge

ogra

phic

resid

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l st

atus

.

In A

ustra

lia, l

ower

hos

pita

l vo

lum

e is

not a

ssoc

iate

d wi

th

adve

rse

outc

omes

for l

ow ri

sk

wom

en.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

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enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 144

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

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n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

166

1995

-19

96US

224

tum

ors

diag

nose

d by

EB

NL, 6

04

diag

nose

s ;

397

tum

ors.

2,

796

patie

nts ;

66

sur

geon

s.

Canc

er :

Mam

mog

ram

-De

tect

ed B

reas

t Ca

rcin

oma.

Out

com

e fo

r di

agno

sis

and

treat

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t of

bre

ast

carc

inom

a :

Rate

s fo

r EBN

L an

d SC

NB.

Volu

me

of

phys

ician

s an

d ce

nter

s an

d ra

diol

ogist

vo

lum

e.

Hosp

ital a

nd p

rovid

er v

olum

es w

ere

grou

ped

by th

e nu

mbe

r of b

iops

y pr

oced

ures

(1 ; 2

-10 ;

11

pro

cedu

res)

.

Data

dro

m a

sin

gle

insu

rer

repr

esen

ting

25%

of t

he

regi

onal

pop

ulat

ion.

Coh

ort

stud

y da

taba

ses.

The

Chi-s

quar

e te

st fo

r in

depe

ndan

ce w

as u

sed

to a

sses

s di

ffere

nces

in

posit

ive b

iops

y ra

tes

by

prov

ider

vol

ume.

Fac

tors

that

af

fect

ed th

e us

e of

BCS

wer

e ev

alua

ted

in a

mul

tivar

iate

m

odel

.

Type

of i

nitia

l bio

psy,

patie

nt

age,

TNM

sta

ge, H

ospi

tal

volu

me,

sur

geon

vol

ume,

and

ra

diolog

ist vo

lume

as p

redic

tors

va

riabl

es.

Ther

e is

wide

var

iatio

n in

di

agno

sis a

nd tr

eatm

ent

outc

omes

for p

atie

nts

with

m

amm

ogra

m-d

etec

ted

brea

st

carc

inom

a. O

vera

ll, pr

actic

e vo

lum

e wa

s co

rrela

ted

with

th

e us

e of

BCS

but

not

with

th

e ra

te o

f pos

itive

biop

sy ra

te

amon

g hi

gh-v

olum

e of

pra

ctice

is

not a

sur

roga

te fo

r qua

lity

in th

e di

agno

sis o

f bre

ast

carc

inom

a.

167

2000

-20

03Lo

ndon

- U

K18

7 pa

tient

s.Oe

soph

agog

astri

c ca

ncer

.Su

rgica

l ou

tcom

es :

* 30-

day

m

orta

lity ;

*In-H

ospi

tal

mor

tality

; *le

ngth

of

hos

pita

l sta

y ;

* pos

tope

rativ

e

com

plica

tions

.

* The

num

ber

of a

ttem

pted

o

esop

hage

al

res

ectio

ns ;

* The

num

ber

of c

onsu

ltant

s.

Pr

ospe

ctive

con

sulta

nt

data

base

.St

atist

ical a

nalys

is wa

s pe

rform

ed u

sing

an u

npai

red

t-tes

t.

Patie

nts

char

acte

ristic

s :

pre-

oper

ative

dia

gnos

is ;

Hist

olog

y of

inva

sive

tum

ours

; Loc

atio

n of

inva

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ours

, Pre

-ope

rativ

e TN

M s

tagi

ng, N

eoad

juva

nt

ther

apy

(Che

mot

hera

py,

Chem

orad

ioth

erap

y).

Desp

ite re

cent

incr

ease

s in

wor

kload

, hig

h vo

lum

e sp

ecia

list u

nits

can

del

iver a

n effic

ient

and

tim

ely

serv

ice w

ith

both

goo

d tre

atm

ent o

utco

mes

an

d m

inim

al im

pact

upo

n el

ectiv

e su

rgica

l wai

ting

lists

an

d IC

U pr

ovisi

on.

168

2000

Aust

ralia

2,38

3 qu

estio

nnai

res

and

2,01

5 we

re

retu

rned

; * 5

50 s

urge

ons.

Colo

rect

al

Canc

er.

Post

oper

ative

de

ath

with

in 3

0-da

ys.

Out

com

es

inclu

ding

Duk

e’s

stag

e, a

djuv

ant

treat

men

t.

Surg

eon

and

Hosp

ital

volu

me.

Surg

eon

and

Hosp

ital w

ere

cate

goriz

ed

into

two

grou

ps a

ccor

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to th

e nu

mbe

r of

pat

ient

s wi

th c

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ecta

l can

cer s

een

by e

ach

surg

eon

over

the

surv

ey p

erio

d.

All n

ew c

ase

of c

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l ca

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regi

stre

d at

eac

h Au

stra

lian

Stat

e Ca

ncer

Re

gist

ry w

ere

ente

red

into

th

e su

rvey

. Gen

erat

ed a

qu

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re th

at w

as s

ent

to th

e tre

atin

g su

rgeo

n.

Mul

tivar

iate

ana

lysis,

Chi

-sq

uare

d te

sts

and

Logi

sitc

regr

essio

n an

alys

es w

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used

to d

eter

min

e le

vels

of

stat

istica

l sig

nific

ance

.

Patie

nts

char

acte

ristic

s : A

ge,

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loca

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of re

siden

ce,

type

of H

ospi

tal,

pres

enta

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Ca

ncer

site

, pre

oper

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di

agno

sis a

nd p

repa

ratio

n fo

r su

rger

y.

This

natio

nwid

e po

pula

tion-

base

d su

rvey

of t

he tr

eatm

ent

of c

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ecta

l can

cer p

atie

nts

sugg

ests

that

the

deliv

ery

of

care

by

surg

eons

(the

maj

ority

) wh

o tre

at p

atie

nts

with

rect

al

canc

er in

frequ

ently

sho

uld

be

eval

uate

d.

169

1980

-19

95US

2,40

9 Br

east

ca

ncer

cas

es ;

9 ho

spita

ls ;

5-ye

ar p

erio

d.

Brea

st C

ance

r.5-

year

rela

tive

Surv

ival r

ates

.Ho

spita

l an

nual

Bre

ast

case

vol

ume.

Aver

age

hosp

ital a

nnua

l cas

e vo

lum

e :

1 to

10 ;

11

to 2

0 ; 2

1 to

30 ;

31

to 4

0 ;

abov

e 40

.

The

pres

ent s

tudy

is a

re

view

of c

ases

from

the

Blue

Mou

ntai

n Re

gion

al

Tum

or R

egist

ry a

nd T

est t

hat

hypo

thes

is.

Corre

latio

ns a

nd p

roba

biliti

es

are

pres

ente

d.St

ate

at d

iagn

osis,

age

, tre

atm

ent.

If, a

s in

this

stud

y, su

rviva

l co

rrela

tes

with

sta

ge a

t di

agno

sis a

nd n

ot w

ith c

ase

volu

me,

then

impr

ovin

g su

rviva

l re

quire

s id

entif

ying

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s ea

rlier

. To

do th

at re

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s im

prov

ing

satu

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n of

the

popu

latio

n at

risk

with

effe

ctive

sc

reen

ing

and

impr

ovin

g ac

cess

to h

ealth

care

. Tha

t im

plie

s di

sper

sing

serv

ices

inst

ead

of c

once

ntra

ting

them

in

hig

h-vo

lum

e ce

nter

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

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n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

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des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 145

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

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eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

170

1992

-19

965

Stat

es ;

and

6

US

met

ropo

litan

2,81

0 re

ctal

ca

ncer

pa

tient

s ;

420

hosp

itals

; su

rgeo

n vo

lum

e id

entifi

ed fo

r 2,

603

patie

nts ;

1,

121

surg

eons

.

Rect

al C

ance

r.M

orta

lity a

t 30

-day

s an

d 2

year

s,

Ove

rall s

urviv

al,

The

rate

of

abdo

min

oper

inea

l re

sect

ions

.

Hosp

ital a

nd

Surg

eon

spec

ific

proc

edur

e vo

lum

e.

Hosp

ital a

nd S

urge

on v

olum

e qu

artile

s :

* 5-y

ear c

ase

volu

me :

* V

ery-

Low

: 1-5

; * L

ow : 6

-11 ;

* M

ediu

m : 1

2-20

; * H

igh

: 21

- 57.

A re

trosp

ectiv

e po

pula

tion-

base

d co

hort

stud

y ut

ilizin

g th

e Su

rvei

llanc

e,

epid

emio

logy

and

End

Res

ult

(SEE

R)-M

edica

re lin

ked

data

base

.

All s

tatis

tical

test

of

asso

ciatio

n we

re c

orre

cted

fo

r «clu

ster

ing»

. To

exam

ine

over

all s

urviv

al

we c

onst

ruct

ed a

Cox

pr

opor

tiona

l haz

ards

mod

el

corre

cted

for e

ither

with

in-

surg

eon,

or w

ithin

-hos

pita

l co

rrela

tion.

Age,

sex

, com

orbi

d illn

ess,

can

cer s

tage

, and

so

cioec

onom

ic st

atus

wer

e us

ed to

adj

ust f

or d

iffer

ence

s in

ca

se m

ix.

Surg

eon-

spec

ific e

xper

ienc

e as

m

easu

red

by p

roce

dure

vol

ume

can

have

a s

ignific

ant i

mpa

ct

on s

urviv

al fo

r pat

ient

s wi

th

rect

al c

ance

r.

171

1995

-20

00US

332

hosp

ital/

NICU

(40%

of

Nicu

in U

S),

94,1

10 lo

w we

ight

infa

nts

born

bet

ween

19

95 a

nd

2000

.

Low

birth

wei

ght.

Mor

tality

prio

r to

disc

harg

e at

ho

me.

Annu

al

num

ber

of N

ICU

adm

issio

ns o

f VL

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fant

s.

Re

trosp

ectiv

e st

udy

of o

f Ve

rmon

t Oxf

ord

Netw

ork

data

base

.

Rand

om e

ffect

s lo

gist

ic re

gres

sions

with

mor

tality

as

a d

epen

dent

var

iabl

e,

cont

rollin

g fir

st fo

r pat

ient

le

vel a

nd th

en h

ospi

tal le

vel

cara

cter

istics

.

Infa

nt c

arac

teris

tics

at b

irth ;

m

ode

of d

elive

ry ; s

ex ; r

ace ;

pr

enat

al c

are

(yes

/no)

; med

ian

inco

me

and

educ

atio

n by

ZIP

co

de. H

ospi

tal o

wner

ship

; te

achi

ng s

tatu

s.

Num

ber o

f low

birt

h in

fant

s th

at

a ho

spita

l tre

ats

each

yea

r doe

s no

t rel

iabl

y pr

edict

futu

r mor

tality

ra

tes.

Dire

ct m

easu

res

are

bette

r. In

crea

se in

vol

ume

was

asso

ciate

d wi

th a

larg

e de

crea

se

in m

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lity. B

ut p

atie

nt v

olum

e of

NIC

Us w

ere

signific

antly

as

socia

ted

with

mor

tality

rate

s.

172

2000

-20

01US

4 ho

spita

ls in

2 s

tate

s.

Rand

om

sam

ple

of

24,6

76 a

dults

di

scha

rged

fro

m O

ct 2

000

to S

ept 2

001.

6,

842

case

s wi

th a

dver

se

even

ts.

Adve

rse

even

ts

(AE)

.Li

kelih

ood

of a

n AE

in a

give

n da

y. Us

ed 1

9 in

dica

tors

of A

E in

cludi

ng:

woun

d in

fect

ions

, ur

inar

y in

fect

ions

, po

stop

erat

ive

stro

ke, f

alls,

ad

vers

e dr

ug

even

ts.

Occ

upan

cy

rate

s,

adm

issio

n pe

r da

y, di

scha

rge

per d

ay,

adm

isssio

n/di

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rge

turn

over

. Pl

us in

tens

ity

(com

plex

ity o

f ca

ses)

.

Look

s at

the

varia

tion

in d

aily

work

load

(p

atie

nt v

olum

e pe

r nur

se) a

nd A

E.

Com

pare

s w/

resp

ect t

o av

erag

e.

Estim

ates

two

mod

els

of p

roba

bility

of A

E. O

ne

cont

rollin

g fo

r vol

ume.

Poiss

on re

gres

sions

. Se

para

te re

gres

sion

for e

ach

hosp

ital.

In m

odel

1. In

divid

ual p

atie

nt

risk :

age

, sex

, DRG

cat

egor

ies,

in

tens

ive c

are.

In

Mod

el 2

. add

s da

ys o

f the

we

ek, e

mer

gent

adm

issio

n,

work

load

.

Hosp

itals

oper

atin

g at

full

(100

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r ove

r cap

acity

may

ex

perie

nce

high

er ra

tes

of

adve

rse

even

ts.

173

48 w

eeks

in

200

2-20

04

Aust

ralia

1 ho

spita

l (C

anbe

rra) ;

abou

t 66,

500

patie

nts.

Emer

genc

y.10

-day

mor

tality

.Sh

ifts

are

divid

ed in

to 2

ov

ercr

owde

d or

not

, fo

llowi

ng

mea

n oc

cupa

ncy.

Do

es n

ot c

ontro

l for

cas

e-m

ix.Re

trosp

ectiv

e an

alys

is/Co

mpa

rison

s of

two

coho

rt of

pa

tient

s.

Age,

sea

son,

day

of t

he w

eek,

tim

e of

the

day.

Emer

genc

y oc

cupa

ncy

is as

socia

ted

with

incr

ease

d in

-hos

pita

l mor

tality

at 1

0 da

ys

afte

r con

trollin

g fo

r sea

sona

l, sh

ift, d

ay o

f the

wee

k ef

fect

s.

Laur

e Co

m-R

uelle

, Zey

nep

Or, T

hom

as R

enau

d, a

vec l

a co

llabo

ratio

n de

Cha

ntal

Ambr

oise

et A

nna

Mar

ek

Volum

e d’ac

tivité

et qu

alité

des s

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ans l

es ét

ablis

sem

ents

de sa

nté : e

nseig

nem

ents

de la

littér

ature

IR

DES

- Déc

embr

e 200

8

- 146

-

N°

Pério

de

étud

iée

Pays

et/

ou ré

gion

d’

étud

e

Echa

ntill

on

de l‘

étud

eIn

terv

entio

n ét

udié

eIn

dica

teur

de

résu

ltat

Indi

cate

ur

volu

me

Seui

l util

isé

pour

défi

nir

haut

/bas

vol

ume

(n)

Mét

hode

Varia

bles

con

trôl

ées

Rés

ulta

ts

174

July

2000

- Ju

ne

2003

Aust

ralia

3 ho

spita

ls,

62,4

95

adm

issio

ns.

Emer

genc

y.De

aths

on

day

2,

7 an

d 30

.

Hosp

ital o

ccup

ancy

was

sco

red

1, 2

, 3

cor

resp

ondi

ng o

ccup

ancy

leve

ls (<

90%

; 90-

99%

; >10

0%).

Acce

ss b

lock

oc

cupa

ncy

scor

ed : 1

) <10

%; 2

) 10%

-19

% 3

) >20

%.

Retro

spec

tive

anal

ysis.

Haza

rd s

cale

bas

ed o

n ho

spita

l and

ED

occu

panc

y.Ag

e, d

iagn

osis,

refe

rral s

ourc

e,

urge

ncy

and

mod

e of

tran

spor

t to

hos

pita

l.

Hosp

ital a

nd E

D ov

ercr

owdi

ng

is as

socia

ted

with

incr

ease

d m

orta

lity.

175

1992

-19

95US

- New

Yo

rk7,

169

case

s (c

hild

ren)

in

16 a

cute

car

e ho

spita

ls.

Pedi

atric

car

diac

su

rger

y.Ri

sk a

djus

ted

mor

tality

.Su

geon

an

d ho

spita

l vo

lum

e.

Hosp

ital v

olum

e (<

100

vers

us >

100)

. Su

rgeo

n vo

lum

e (<

75 v

ersu

s >7

5).

Very

goo

d ca

se-m

ix co

ntro

l.Lo

gist

ic re

gres

sion.

Dem

ogra

phic

(age

, sex

, rac

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d di

agno

stic

risk

fact

ors

(pre

vious

ope

ratio

ns, r

enal

dy

sfun

ctio

n, p

ulm

onar

y hy

perte

nsio

n, …

) and

4

com

plex

ity c

ateg

orie

s (v

ery

deta

iled)

.

Both

hos

pita

l vol

ume

and

surg

eon

volu

me

are

signific

antly

linke

d to

in-h

ospi

tal

mor

tality

, and

thes

e di

ffere

nces

pe

rsist

bot

h fo

r hig

h-co

mpl

exity

an

d lo

w-co

mpl

exity

pro

cedu

res.

Achever d’imprimer le 2 février 2009TOP CHROMO

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I.S.B.N. : 978-2-87812-349-4 Prix net : 30 euros

Volume d’activité et qualité des soins dans les établissements de santé :enseignements de la littérature

Si la concentration de l’offre de soins hospitaliers dans de grandes unités est souvent présentée comme un moyen d’améliorer la qualité des soins, le sens et l’ampleur de la relation entre volume d’activité et qualité des soins font toujours l’objet de débats. Ce rapport dresse un examen complet et systématique de la littérature portant sur la relation entre le volume d’activité dans les établissements de santé et les résultats des soins. Au total, 175 articles ont été évalués selon un protocole standard. Par ailleurs, nous avons étudié les concepts d’économie industrielle pour en comprendre les mécanismes sous-jacents du lien entre volume d’activité et résultats.

Cette revue montre que pour certaines procédures et interventions, en particulier pour la chirurgie complexe, la possibilité d’améliorer la qualité des soins lorsque le volume d’activité augmente est réelle. Il semble que l’effet d’apprentissage au niveau individuel (chirurgien) mais aussi au niveau de l’hôpital (transfert de connaissances, mode d’organisation) explique une grande partie de cette corrélation.

Ce lien de causalité entre volume et qualité doit par ailleurs être nuancé : les résultats sont sensibles à la nature des procédures et interventions analysées ainsi qu’aux seuils d’activité retenus. Plus l’intervention est spécifique et complexe, plus la corrélation volume-qualité est affirmée. Pour la plupart des interventions, il n’existe pas de seuil d’activité unanimement accepté. De plus, certaines études montrent que la relation volume-qualité devient marginale au-delà d’un seuil qui peut être relativement bas.

Mots-clefs : hôpital, chirurgie, volume d’activité, qualité des soins, centralisation, théorie de la courbe d’apprentissage, économie d’échelle, revue de la littérature.

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The volume and quality of health care in hospitals: lessons from the literature

The concentration of hospital activity in larger hospital units is often presented as a means to improve the quality of care. Nevertheless, the extent of the relationship and the direction of causality between hospital volume and health outcomes are still being debated. This report provides a comprehensive and systematic review of the literature on the relationship between hospital volume and quality of care. In total, 175 articles were analysed using a standard procedure. Furthermore, the concepts and theory from industrial economics were reviewed to understand the direction of causality, and the underlying dynamics which explain this causality.

The results of this review show that for certain procedures and interventions, in particular for complex surgery, there seems to be a real margin for improving outcomes by increasing activity volumes. The presence of a learning curve both at the individual (learning by doing) and hospital (knowledge transfer, organisation of work) levels seems to be particularly relevant for understanding this relationship.

However, the link between volume and quality should be interpreted with caution: the results are sensitive to the type of procedure or intervention studied as well as the activity thresholds. The more complex the intervention, the better confirmed the correlation “volume-quality”. For most procedures there is no single minimum volume threshold which emerges from the literature. Furthermore, some studies show that the relationship between volume and outcome might become marginal after a relatively low level of activity.

Keywords: hospital/surgeon volume, outcomes, centralization, regionalization, quality of care, theory of learning curve, scale economies, methodology, literature review.

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