เครื่��องช่วยหายใจ (Ventilator)

ความหมาย

Ventilator หมายถึ�ง เครื่� องม�อหรื่�ออ�ปกรื่ณ์�ที่� สามารื่ถึที่�าให�เก�ดสภาวะการื่ไหลของอากาศ

เข�า-ออกในรื่ะบบที่างเด�นลมหายใจของผู้'�ใหญ่) ซึ่� งจะม� 2 ล+กษณ์ะ (วรื่ก�จ โภคาที่รื่ และคณ์ะ, 2546)

(ว�บ'ลย� ตรื่ะก'ลฮุ�น, 2551) ค�อ

1. แบบ negative pressure ventilator (NPV) โดยการื่ที่�าให�ความด+นอากาศในเครื่� องช่)วยหายใจที่� ล�อมรื่อบที่รื่วงอกลดลงเป2นลบ ส)งผู้ลให�ที่รื่วงอก ขยายออก ความด+นในรื่ะบบที่างเด�นหายใจและถึ�งลมจะลดลงต� ากว)าบรื่รื่ยากาศ ที่�าให�อากาศไหลเข�าปอดได�โดยไม)จ�าเป2นต�องใช่�ที่)อช่)วยหายใจ

2. Positive pressure ventilator (PPV) เป2นการื่อ+ดด+นอากาศเข�าส')ปอดโดยตรื่ง โดยการื่ที่�าให�เก�ดแรื่งด+นบวกในช่)อง หรื่�อกล)องเก3บก+กอากาศบรื่�เวณ์ส)วนต�นของเครื่� องของรื่ะบบที่างเด�นลมหายใจ power transmission และ drive

mechanism จนถึ�งรื่ะด+บที่� ต�องการื่ จากน+4นเครื่� องก3จะผู้ล+กด+นอากาศไหลเข�าส')ปอดและถึ�งลม (output control valve) เก�ดแรื่งด+นบวกในช่)วงหายใจเข�า

ต)อมาได�ม�การื่พั+ฒนาเครื่� องช่)วยหายใจมาตามล�าด+บ ต+4งแต)การื่ใช่�อ�ปกรื่ณ์�และแรื่งคนเพั� อ อ+ดด+นอากาศเข�าปอด จนปรื่+บมาเป2นการื่ใช่�แรื่งบ�บอ+ดอากาศส'ง (Pneumatic drive) มาเป2นต+วผู้ล+กด+นให� ventilator ที่�างาน โดยไม)ได�ใช่�ไฟฟ8าเลย ก3ค�อ Bird mark 7

ต)อมาได�พั+ฒนาให�ใช่�ไฟฟ8า electric power โดยใช่�ไฟฟ8ากรื่ะแสสล+บหรื่�อ แบตเตอรื่� มาช่)วยในการื่ที่�างานของเครื่� อง เช่)น Bennett MA– I,Servo – 900, Emerson 3 – PV หรื่�อ เป2นการื่ที่�างานแบบผู้สม (mixed power) ค�อ ใช่�ที่+ 4งแรื่งด+นลมและพัล+งงานไฟฟ8ารื่)วมก+น อ�ปกรื่ณ์�คอมพั�วเตอรื่�เป2นป9จจ+ยส�าค+ญ่ที่� ที่�าให�เครื่� องช่)วยหายใจเพั� มปรื่ะส�ที่ธิ�ภาพั และม�ข�ดความสามารื่ถึส'งข�4นอย)างมากมาย ผู้'�ใช่�จ�งควรื่จะม�ความรื่' �ความเข�าใจในการื่ เล�อกใช่�เครื่� องช่)วยหายใจ โดยพั�จารื่ณ์าให�ม�ค�ณ์สมบ+ต�และสมรื่รื่ถึนะ สอดคล�องเหมาะสมก+บสภาวะของผู้'�ป;วยและองค�กรื่ โดยได�ปรื่ะโยช่น� ปรื่ะหย+ด ปรื่ะส�ที่ธิ�ภาพัในภาพัรื่วม

ค�ณลั�กษณะของเครื่��องช่วยหายใจโดยทั่��วไป

โดยพั�4นฐานแล�วจะปรื่ะกอบด�วย

1. ส)วนของการื่ปรื่+บต+4งค)าต)างๆ ในการื่ช่)วยหายใจ หรื่�อ ventilator settings เช่)น การื่ต+4ง

Mode การื่หายใจ, VT, RR, % O2, PIF, I: E หรื่�อ PEEP

2. ส)วนของส+ญ่ญ่าณ์แจ�งเต�อนภ+ย หรื่�อ alarm system เม� อค)าต)างๆ ที่� ต+ 4งไว�เก�ดผู้�ดปกต�ไป

จากจ�ดม�)งหมายเด�ม เช่)น อ+ตรื่าการื่หายใจน�อยลงหรื่�อมากกว)าช่)วงที่� ยอมรื่+บได�; O2 ส'ง ต� าไปกว)าที่� ต+ 4งไว�– ; low P. alarm

เน� องจากวงจรื่ที่)อหายใจม�รื่'รื่+ วหรื่�อหล�ด; high P. alarm เพัรื่าะอาจเก�ดจากม� secretion block หรื่�อวงจรื่ลมหายใจถึ'กกดที่+บหรื่�อเก�ดม� pneumothorax; หรื่�อ VT น�อยกว)าที่� ต+ 4งไว�; หรื่�อม�ก>าซึ่ไหล เข�าเครื่� องไม)เพั�ยงพัอ

3. ส)วนของการื่ควบค�มอ�ณ์หภ'ม�, ความช่�4น (humidifier) หรื่�อ nebulizer ค�อ รื่ะบบการื่ที่�าให�น�4าหรื่�อยาน�4าแตกเป2นฝอยละอองเล3ก ๆลอยแขวนในอากาศหายใจเข�า

4. ส)วนที่� แสดงค)าต)างๆ ที่างรื่ะบบหายใจของผู้'�ป;วยขณ์ะใช่�เครื่� อง (monitoring of patient data หรื่�อ patient

information) อาจจะเป2นต+วเลข หรื่�อ เป2นภาพั graphics เช่)น waveforms ต)าง ๆ

แนวทั่างการื่ปรื่�บตั้�#งคาเครื่��องช่วยหายใจ

1. ช่น�ดของการื่ช่)วยหายใจ (mode of ventilation) ซึ่� งม�หลายแบบ โดยที่+ วไปจะต+4งเป2นแบบ A/C (assist / control)

โดยต+4งอ+ตรื่าการื่หายใจที่� เครื่� องจะช่)วยไว�ปรื่ะมาณ์ 10 -12

ครื่+4ง/นาที่� ถึ�าผู้'�ป;วยย+งหายใจได� การื่ที่� ปรื่+บต+4งค)าไว�เช่)นน�4ก3เพัรื่าะว)า

ถึ�าผู้'�ป;วยหย�ดหายใจ เครื่� องก3ย+งคงที่�างานให�ตามค)าที่� ต+ 4งไว� แต)ถึ�าปรื่+บต+4งค)าไว�มากเก�นไปเก�นกว)าความต�องการื่ของผู้'�ป;วย เช่)น 25

ครื่+4ง/นาที่� ต)อมาผู้'�ป;วยก3จะหายใจ ตามเครื่� องอย')ในสภาพั overdrive ในด�านตรื่งก+นข�าม ถึ�าต�องการื่ควบค�มการื่หายใจ(CMV) ด�วยข�อบ)งช่�4อย)างใดอย)างหน� ง ก3ต�องพั�จารื่ณ์าให�ยากล)อมปรื่ะสาที่ และ/หรื่�อยาคลายกล�ามเน�4อเพั� อผู้)อนคลายผู้'�ป;วยแล�ว ปรื่+บต+4งค)าต)างๆ ตามความเหมาะสม ล+กษณ์ะน�4จะเป2น total

support ส)วนกรื่ณ์�ที่� เป2น partial support ก3จะต+4งเครื่� องเป2น IMV หรื่�อ SIMV (synchronous intermittent

mandatory ventilation) หรื่�อ PS (pressure support)

โดยม�รื่อบการื่หายใจที่� ผู้'�ป;วยหายใจเองรื่)วมก+บรื่อบการื่หายใจที่� เครื่� องช่)วยผู้'�ป;วยหายใจ

2. ปรื่+บต+4งค)าปรื่�มาตรื่การื่หายใจแต)ละครื่+4ง VT (Tidal

volume) ปกต� 6 – 8 มล. /กก. สมม�ต�ว)าปรื่+บต+4งค)าปรื่�มาตรื่ไว�ที่� 500 มล. เม� อผู้'�ป;วยหายใจ พับว)าม�ความด+นส'งส�ด 20 ซึ่ม.น�4า ที่� 500 มล.น�4โดยที่� ที่)อวงจรื่ของเครื่� องม�ค)า compliance หรื่�อ compressible loss ค�อ ส)วนของอากาศที่� จะค�างคาอย')ในวงจรื่หล+งจากการื่ไหลของก>าซึ่ โดย ที่+ วไปจะม�ค)าปรื่ะมาณ์ 2-4 มล. /

ซึ่ม.น�4า ด+งน+4น ถึ�าต�องการื่ให�ผู้'�ป;วยได�รื่+บ VT 500 มล. ก3จะต�องต+4งค)า VT ไว�ที่� 500 + (40-80) มล. เพั� อช่ดเช่ยส)วนของอากาศที่� ค�างคาอย')ในวงจรื่

3. ปรื่+บต+4งค)าอ+ตรื่าการื่หายใจ โดยที่+ วไป จะปรื่+บไว�ที่� 10 – 12

ครื่+4ง/นาที่� ปกต�จะต+4งอ+ตรื่าส)วน I: E ปรื่ะมาณ์ 1: 2 (รื่ะยะเวลาหายใจเข�า: รื่ะยะเวลาหายใจออก) รื่ะยะเวลาหายใจเข�าเที่)าก+บ insufflation time + plateau ถึ�าเวลาหายใจเข�าน�อยไปการื่กรื่ะจายอากาศจะไม)ด�ม� dead space เพั� มข�4น แต)ถึ�านานมากไปโดยม�ช่)วงหายใจออกส+4น อากาศจะค+ งค�างภายในปอด ที่�าให�ความด+นเพั� มข�4นจนปอดแตกได� ส)วนในกรื่ณ์�ที่� ผู้'�ป;วยอาจหย�ดหายใจเครื่� องก3จะม�รื่ะบบ apnea back up ไว�ช่)วยผู้'�ป;วย

4. ปรื่+บต+4งค)าความเข�มข�นของ O2 ถึ�าผู้'�ป;วยว�กฤตเรื่� มด�วย 100% ถึ�าไม)ม�ภาวะน�4หรื่�อผู้'�ป;วย

ตอบสนองด� ก3พัยายามลดความเข�มข�นลงให�ต� ากว)า 50% เพั� อป8องก+นพั�ษของ O2 ปรื่+บความเข�มข�น O2 ให�ได�รื่ะด+บ Pa O2 60

– 80 มม.ปรื่อที่ หรื่�อ Sa O2 90 – 95 % อ�กปรื่ะการื่หน� ง ต�องรื่ะว+งว)าไม)ให� O2 มากไปจนกรื่ะที่บต)อภาวะ hypoxic drive โดยเฉพัาะในผู้'�ป;วยโรื่คปอดเรื่�4อรื่+ง, COPD ควรื่จะตรื่วจสอบ ปรื่+บแต)ง calibrate O2 sensor ก)อนใช่�

5. ปรื่+บต+4งอ+ตรื่าการื่ไหลส'งส�ดของก>าซึ่ ที่� เครื่� องจะจ)ายให�ผู้'�ป;วย (PIF) ปรื่+บ peak inspiratory flow rate เพั� อให�ได�ปรื่�มาตรื่อากาศที่� ต+ 4งไว�ในช่)วงหายใจเข�า (VT) ถึ�าใช่� (square

waveform) ก>าซึ่จะไหลคงที่� ตลอดเวลาม�หน)วยเป2นล�ตรื่/นาที่�

สมม�ต�ต+ 4งอ+ตรื่าการื่หายใจ 20 ครื่+4ง / นาที่�, I: E ~ 1:2, VT ~

0.5 ล�ตรื่ ค�านวณ์ได�ด+งน�4

หายใจ 1 ครื่+4งใช่�เวลา 60 / 20 = 3 ว�นาที่�

เวลาหายใจเข�า : ออก = 1: 2 ว�นาที่�

ใน 1 ว�นาที่� หายใจได� VT = 0.5 ล�ตรื่

ใน 60 นาที่� หายใจได� VT = 30 ล�ตรื่ / นาที่�

แต)ม� Compressible loss = 80 มล. = 0.08 ล�ตรื่ต)อครื่+4งการื่หายใจ

∴ เครื่� องจะต�องจ)ายก>าซึ่ = 0.5 + 0.08 ล�ตรื่ = 0.58 ล�ตรื่

∴ ใน 1 นาที่�จะต�องจ)ายก>าซึ่ = 0.58 x 60 ล�ตรื่

PIF = 34.8 ล�ตรื่

อย)างไรื่ก3ตาม ต�องด'ที่� การื่ที่�างานของเครื่� องด�วยว)า ค)าที่� ค�านวณ์ได�น+4น เข�าก+บการื่หายใจของ

ผู้'�ป;วยได�ด�จรื่�งหรื่�อไม) โดยที่+ วไปค)า PIF จะปรื่ะมาณ์ 40 – 60 ล�ตรื่ / นาที่�

6. ปรื่+บต+4งค)า PEEP ใช่�เพั� อเพั� ม FRC, ลดแรื่งที่� จะใช่�ในการื่หายใจ, ลด shunt ในปอด (อาจ

ได�ค)า Pa O2 เพั� มข�4น) ควรื่พั�จารื่ณ์าการื่ใช่�ในผู้'�ป;วยที่� ม�พัยาธิ�สภาพัในปอด 2 ข�างพัอๆ ก+น ต�องรื่ะว+งผู้ลกรื่ะที่บต)อรื่ะบบไหลเว�ยน และอาจที่�าให�ความด+นในกะโหลกศ�รื่ษะส'งข�4น เรื่� มใช่�ครื่+4งละ 3

– 5 ซึ่ม.น�4า โดยปรื่+บด'ว)าได�ค)าของ static compliance มากที่� ส�ด (CS = VT / (Ppla – PEEP ) ก3ถึ�อว)าเป2น best PEEP

แต)ในผู้'�ป;วย COPD ควรื่ใช่�ยาขยายหลอดลมก)อน เพัรื่าะว)า FRC

ส'งอย')แล�วก)อนจะใช่� PEEP

7. ปรื่+บต+4งอ�ณ์หภ'ม�และความช่�4นของก>าซึ่หรื่�อ nebulizer ผู้'�ป;วยที่� ม�ที่)อช่)วยหายใจคาอย') ควรื่อ�)นก>าซึ่ที่� จะเข�าปอดของผู้'�ป;วยไว�ที่� 32

– 34 °ซึ่ หรื่�อต� ากว)าอ�ณ์หภ'ม�กาย 1 – 2 °ซึ่ และ อ��มน�4าไว� 30

มก./ ล�ตรื่ น�ยมใช่� Wick humidifier เพัรื่าะม�พั�4นที่� หน�าต+ดให�อากาศส+มผู้+สความช่�4นได�มากกว)า

8. ปรื่+บต+4งรื่ะบบส+ญ่ญ่าณ์เต�อนภ+ยอาจใช่�ที่+ 4งแสง และเส�ยง ซึ่� งการื่ปรื่+บต+4งค)าต)างๆ ไว�อย)าง

เหมาะสมจะม�ปรื่ะโยช่น�อย)างย� ง เพัรื่าะว)าจะเป2นยามเฝ8ารื่ะม+ดรื่ะว+งความผู้�ดปกต�ที่� เก�ดข�4นตลอดเวลา แต)ต�องต+4งไว�ด�วยค)าที่� เหมาะสมก+บสภาวะของผู้'�ป;วยขณ์ะน+4น ไม)ไวจนเก�นไปหรื่�อต+4งค)าไว�จนเฉ� อยไม)ที่+นการื่ เช่)น ต+4งค)า alarm ให�เครื่� องแจ�งเต�อนไว�ที่�

O2 < / > ที่� ต+ 4งไว� 10%

T ส'งกว)าอ�ณ์หภ'ม�กาย

low PIP alarm (เม� อน�อยกว)า PIP – 10 ซึ่ม. น�4า)

high PIP alarm (เม� อมากกว)า PIP + 10 ซึ่ม. น�4า)

loss of PEEP (ลดลงกว)าเด�ม 3 ซึ่ม.น�4า)

expired VT (มากกว)า / น�อยกว)า 20% ปกต�)

RR ( < 8 – 10 หรื่�อ > 30 – 35 ครื่+4ง / นาที่� )

apnea alarm หย�ดหายใจ > 15 ว�นาที่�

ventilator failure

9. ปรื่+บต+4งให�เครื่� องช่)วยจ)ายก>าซึ่เม� อม�การื่กรื่ะต��นจากผู้'�ป;วย (sensitivity ของเครื่� อง หรื่�อ breath triggering) ถึ�าต+4งเครื่� องให�ตอบสนองไวไปก3จะกลายเป2น autocycling ได� หรื่�อถึ�าต+4งไว�ให�เฉ� อยเก�นไป ผู้'�ป;วยก3จะต�องใช่�แรื่ง เส�ยแรื่งมากข�4น หรื่�อ–

เครื่� องอาจจะไม)ตอบสนองเลยก3ได� ปกต�การื่ต+4งเครื่� องโดยให�ผู้'�ป;วยกรื่ะต��นให�เครื่� องเก�ดการื่ที่�างาน ค�อ เม� อผู้'�ป;วยเรื่� มหายใจเข�า จะที่�าให�แรื่งด+นอากาศในวงจรื่ลดลงกว)าเด�ม (จาก 0 หรื่�อต� ากว)า PEEP 0.5 – 2 ซึ่ม.น�4า) เครื่� องจะที่�างาน เรื่�ยกว)า pressure

sensing ถึ�าต+4งค)าเป2นลบมาก เช่)น (-5) ซึ่ม.น�4า ผู้'�ป;วยต�องใช่�แรื่งด�งมากข�4น หรื่�อ ปรื่+บต+4งแบบ flow sensing ให�เครื่� องที่�างานเม� อ constant flow ลดลงปรื่ะมาณ์ 2 ล�ตรื่ / นาที่� จากการื่ที่� ผู้'�ป;วยเรื่� มส'ดหายใจเข�าโดยอ�ปกรื่ณ์�ที่� เป2น flow sensor จะต)ออย')ใกล�

ก+บผู้'�ป;วย ค�อ ส)วน patient wye ซึ่� งจะต�องได�รื่+บการื่ปรื่+บแต)งความถึ'กต�อง (calibrated) ก)อนใช่�

สิ่%�งทั่&�ควรื่ปรื่ะเม%นแลัะตั้%ดตั้ามผู้()ป*วยทั่&�ได)รื่�บเครื่��องช่วยหายใจ

1. การื่ปรื่ะเม�นผู้'�ป;วยข�างเต�ยงผู้'�ป;วย โดยพั�จารื่ณ์าอาการื่และอาการื่แสดงที่+ วๆ ไป, ด'ที่�ที่)าว)าผู้'�ป;วยสบาย ผู้)อนคลายหรื่�อไม)– ,

หรื่�อหายใจเรื่3ว กรื่ะส+บกรื่ะส)าย ด'หอบเหน� อย, หายใจไม)ส+มพั+นธิ�ก+บเครื่� องช่)วยหายใจหรื่�อเปล)า ตรื่วจด'ว)าม�ล+กษณ์ะอาการื่เข�ยว (cyanosis) หรื่�อไม), Sp O2 ผู้�ดปกต�ไปหรื่�อไม) เส�ยงลมหายใจเป2นอย)างไรื่ ส+ญ่ญ่าณ์ช่�พัปกต�ด�หรื่�อผู้�ดปกต�ไป หาสาเหต�และแก�ไข

2. การื่ปรื่ะเม�นภาวะ oxygenation โดยที่+ วไป ที่� FiO2 0.21 จะได� SpO2 ≥ 97 % หรื่�อ PaO2 80 – 100 มม.ปรื่อที่ ยกเว�นในผู้'�ป;วย COPD ถึ�าได�ค)าต� ากว)าปกต� ต�องพั�จารื่ณ์าให�ออกซึ่�เจนการื่ให� FiO2 เข�มข�นเก�น ยกเว�นผู้'�ป;วย carbon monoxide

poisoning หรื่�อเล�อดจางมาก หรื่�อ cardiogenic shock จน PaO2 ส'งเก�น 125 มม.ปรื่อที่ อาจจะที่�าให�เล�อดไปเล�4ยงไตและสมองลดลงจากการื่ที่� หลอดเล�อดหดต+ว

3. การื่ปรื่ะเม�นอากาศหายใจ (ventilation) ใช่�ค)า PaCO2 ในการื่ว�น�จฉ+ย โดยถึ�า < 35 หรื่�อ > 50 มม.ปรื่อที่ แสดงว)าอากาศเข�า ออกปอดมากไป – (hyperventilation) หรื่�อน�อยไป (hypoventilation) ตามล�าด+บ ยกเว�นในกรื่ณ์� permissive

hypercapnea โดย pH ไม)ต� ากว)า 7.25 และ ผู้'�ป;วย COPD

4. การื่ปรื่ะเม�น parameters ต)าง ๆ

4.1 Tidal volume (VT) ปกต�ม�ค)า 5 – 7 มล. /กก. ด'ว)าผู้'�ป;วยได�รื่+บ VT ตามที่� ได�ต+ 4ง

ไว�หรื่�อไม)โดยที่+ วไปค)าของปรื่�มาตรื่ที่� ต+ 4งไว�จะส'งกว)าที่� ตรื่วจว+ดได�จากผู้'�ป;วยไม)มาก เน� องจากจะม�ปรื่�มาตรื่บางส)วนเหล�อค�างอย')ในวงจรื่ที่)อหายใจ เว�นแต)ม�ลมรื่+ วจากที่)อวงจรื่ลมหายใจ หรื่�อที่� รื่อบๆที่)อบรื่�เวณ์แผู้ลเจาะคอ

4.2 minute ventilation (VE) ค�อ ปรื่�มาตรื่อากาศในการื่หายใจนาน 1 นาที่� ม�ค)า

เที่)าก+บ= VT x RR ปกต� 4 – 8 ล�ตรื่/นาที่� ถึ�าค)าเก�นกว)า 10

ล�ตรื่ / นาที่� แสดงว)าน)าจะม� ventilatory demand ส'ง

4.3 Vital capacity (VC) ค�อ ปรื่�มาตรื่อากาศที่� หายใจออกจากปอดเต3มที่� ภายหล+ง

จากหายใจเข�าเต3มที่� ก)อนแล�ว ค)าปกต� 60 – 80 มล. /กก. ถึ�าได�ค)าน�อยกว)า 10 มล. /กก. แสดงว)าน)าจะม�ป9ญ่หาการื่หายใจ หย)าเครื่� องยาก

4.4 Peak airway pressure (PAP) ค�อ ค)าความด+นส'งส�ด ในวงจรื่ที่� อ)านได�

ขณ์ะหายใจเข�าเป2นแรื่งที่� ต�องเอาช่นะ 2 ส)วน ค�อ ความต�านที่านของวงจรื่และที่างเด�นลมหายใจรื่วมก+บแรื่งของส)วน elastic

recoil ของปอด น�าค)าที่� ได�มาพั�เครื่าะห�พัยาธิ�สภาพัได�โดยรื่)วมก+บค)า Ppla

4.5 Plateau pressure (Ppla) เป2นค)าความด+นที่� ว+ดได�เม� อส�4นส�ดการื่หายใจเข�าขณ์ะที่�

ไม)ม�อากาศไหลเข�า ออก เพัรื่าะฉะน+4นจ�งไม)ใช่)ค)าแรื่งต�านที่าน แต)–

เป2นส)วนของ elastic recoil ของปอดตรื่วจว+ดได�โดยการื่ที่�า inspiratory hold หรื่�อใช่�ว�ธิ� occluding expiratory port

ในช่)วงหายใจ เข�าส�ดนานปรื่ะมาณ์ 2 ว�นาที่� น�าค)าที่� ได�มาพั�เครื่าะห�หาพัยาธิ�สภาพัรื่)วมก+บ 4.8 เช่)น ได�ค)า PAP ส'งกว)าปกต� แต) Ppla

ปกต� พับในกรื่ณ์�ของ secretion หรื่�อ mucous block หรื่�อ bronchospasm ตรื่งก+นข�ามก+บที่� PAP และ Ppla ส'งกว)าปกต�ที่+4ง 2 ค)า พับได�ในกรื่ณ์�ของ acute congestive heart

failure หรื่�อ ARDS หรื่�อ pneumothorax

4.6 mean airway pressure (MAP) เป2นค)าความด+นในที่)อที่างเด�นลมหายใจโดย

เฉล� ยตลอดรื่ะยะการื่หายใจเข�า ออก ค)า – MAP ที่� ส'งกว)า 30 ซึ่ม.

น�4า จะเพั� มความเส� ยงต)อ Barotraumas และม�ผู้ลกรื่ะที่บที่�าให� cardiac output ลดลง

4.7 positive end expiratory pressure (PEEP) ปกต�เม� อหายใจออกส�ด ความด+นใน

วงจรื่ลดลงจะเป2นศ'นย� ค�อ เที่)าก+บ ความด+นบรื่รื่ยากาศ แต)ในบางกรื่ณ์�ที่� ต�องการื่ให�ม�อากาศค+ งเพั� อถึ)างถึ�งลมไว�ก3ที่�าได�โดยที่�าให�ความด+นช่)วงหายใจออกไม)ลดลงถึ�งศ'นย� เช่)น +10, +7, +5

ซึ่ม.น�4า PEEP ม�ส)วนเพั� ม mean airway pressure

4.8 Auto PEEP เป2นภาวะที่� ม�อากาศค+ งค�างในปอด เก�ดเน� องจากรื่ะยะเวลาในการื่

หายใจออกไม)นานพัออากาศย+งรื่ะบายออกไปไม)ถึ�งจ�ดสมด�ล ก3เรื่� มการื่หายใจเข�าครื่+4งใหม)ต)อไปแล�ว ที่�าให�เก�ดอากาศค+ งค�าง ซึ่� งก)อให�เก�ดผู้ลเส�ยต)อผู้'�ป;วยเพัรื่าะต�องออกแรื่งมากข�4นในการื่กรื่ะต��นให�เครื่� องช่)วยหายใจที่�างาน ซึ่� งถึ�าไม)ม� Auto PEEP (ค�อ ค)าเป2นศ'นย�) พัอผู้'�ป;วยกรื่ะต��นเครื่� องโดยการื่หายใจเข�า ก3จะเก�ดความด+นลบในปอดเช่)น -2, -3 เครื่� องก3จะตอบสนอง ถึ�าม� Auto PEEP

+5 ,ผู้'�ป;วยจะต�องเส�ยแรื่งมากกว)า โดยต�องใช่�แรื่งกรื่ะต��นจาก +5 มาเป2น -3 ซึ่ม.น�4า ถึ�า Auto PEEP มากๆ จะกดการื่ไหลเว�ยนของเล�อดได� การื่ปรื่ะเม�นหา Auto PEEP ที่�าได�โดยส+งเกตจาก flow – time waveform โดย expiratory flow ลดกล+บมาย+งไม)ถึ�ง base line ค�อ zero flow เลย ก3เรื่� ม inspiratory

flow แล�ว ให�ตรื่วจว+ด total PEEP โดยใช่� end – expiratory

hold หรื่�อ occluded expiratory port technique จะได�

ค)า auto PEEP = total PEEP – set PEEP การื่แก�ไข auto

PEEP ที่�าได�โดยลดความต�านที่านของหลอดลม เช่)น ให�ยาขยายหลอดลม ลดอ+ตรื่าการื่หายใจ ลด VT หรื่�อเพั� ม inspiratory

flow เพั� อลดรื่ะยะเวลาการื่หายใจเข�าให�ส+ 4นลง หรื่�อ เพั� ม expiratory time ให�รื่ะยะเวลาหายใจออกยาวนานข�4น พับว)าการื่ set external PEEP เพั� มเข�าไปในวงจรื่การื่หายใจจะช่)วยลด work of breathing โดยไม)ที่�าให�ค)า auto PEEP เพั� มข�4นจากเด�ม เว�นแต)ว)า ไป set external PEEP ให�ม�ค)าส'งกว)า เช่)น +12

โดยม�ค)า auto PEEP +10 ด+งน+4น ค)า total PEEP ก3จะม�ค)า =

+12 ซึ่ม.น�4า ตาม water falls theory ซึ่� งถึ�า set ให�ม�ค)าความด+นส'งมากไปจะกรื่ะที่บต)อรื่ะบบการื่หายใจและรื่ะบบห+วใจการื่ไหลเว�ยน

4.9 การื่ปรื่ะเม�นความย�ดหย�)นของปอด (lung compliance)

ม� 2 ล+กษณ์ะ ค�อ CS

(State compliance) ค�อ ความสามารื่ถึของปอดที่� จะขยายเม� อม�แรื่งด+นในถึ�งลมส)วน CD (dynamic compliance) ค�อ ความสามารื่ถึในการื่ขยายต+วของปอดขณ์ะที่� ม�การื่ไหลของอากาศ โดยม�แรื่งต�านที่านการื่ไหลของอากาศเก� ยวข�องอย')ด�วย) CS =

VT / (Ppla – PEEP) ปกต� 80 – 100 มล. / ซึ่ม.น�4า และ CD

= VT / (PAP – PEEP) ปกต� 60 – 80 มล. / ซึ่ม. น�4า

4.10 แรื่งต�านที่านการื่ไหลของอากาศ (airway resistance

= Raw) ในส)วน non

Elastic component ของปอด ค)าปกต� Raw = 2 – 3 ซึ่ม.

น�4า / ล�ตรื่ / ว�นาที่� (ว+ดที่� flow 1 ล�ตรื่ / ว�นาที่�)

ขณ์ะใส)ที่)อช่)วยหายใจอาจส'งข�4นถึ�ง 8 ซึ่ม. น�4า / ล�ตรื่ / ว�นาที่� Raw

= (PAP – Ppla) / flow ค)าที่� ส'งกว)าปกต� อาจเก�ดจากเสมหะค+ งค�างในที่)อ หลอดลมต�บเล3กลง หรื่�อใส)ที่)อช่)วยหายใจขนาดเล3กเก�นไป การื่ปรื่ะเม%นสิ่ภาวะผู้()ป*วยหายใจไมสิ่�มพั�นธ์.ก�บเครื่��องช่วยหายใจ (Patient-ventilator asynchrony)

การื่ส+งเกตความผู้�ดปกต�ของ ventilator graphic

waveform จะม�ความไวและความจ�าเพัาะมากที่� ส�ด และใช่�ต�ดตามการื่เปล� ยนแปลงต)อการื่รื่+กษาได�เป2นอย)างด� กรื่ณ์�ที่� เป2นเครื่� องช่)วยหายใจที่� ไม)ม� waveform graphic แพัที่ย� พัยาบาลผู้'�ให�การื่–

ด'แลรื่+กษาก3จะต�องอาศ+ยความรื่' � ปรื่ะสบการื่ณ์� ที่+กษะในการื่ปรื่ะเม�นสภาวะผู้'�ป;วย การื่มองข�ามสภาวะน�4 หรื่�อ การื่ให�ยากล)อมปรื่ะสาที่ตลอดจนยาคลายกล�ามเน�4อโดยไม)พัยายามพั�เครื่าะห�หาสาเหต�เส�ยก)อน อาจส)งผู้ลกรื่ะที่บต)อการื่ใช่�เครื่� องช่)วยหายใจ เช่)น เก�ดภาวะแที่รื่กซึ่�อนที่� รื่�นแรื่งข�4น รื่ะยะเวลาการื่ใช่�เครื่� องช่)วยหายใจนานข�4น หย)าเครื่� องได�ช่�า หรื่�อ ย�)งยาก หรื่�อ ไม)ส�าเรื่3จ ถึ�าค�ดว)าผู้'�ป;วยอย')ในสภาวะที่� ไม)น)าวางใจ ก3ให�ปลดเครื่� อง ใช่� ambu bag + 100 %

O2 + PEEP ไว�ก)อน การื่ปรื่ะเม�นที่� ต+วผู้'�ป;วย และเครื่� องช่)วย

หายใจ ด'ว)าหายใจเรื่3ว ไม)เข�าก+บเครื่� องหรื่�อไม) กรื่ะส+บกรื่ะส)าย หง�ดหง�ด ไม)รื่)วมม�อเหง� อแตก ใช่� accessory muscles

paradoxical breathing respiratory alternans

ส+ญ่ญ่าณ์ alarm แจ�งเต�อนถึ� มาก ให�ตรื่วจสภาวะ ลมหายใจเข�า ออกปอดว)าย+งม�ส� งผู้�ดปกต�หรื่�อไม) เม� อผู้'�ป;วยเรื่� มหายใจเข�า ต�องใช่�แรื่งกรื่ะต��นเครื่� องมาก น�อยอย)างไรื่ ม�ค)าแรื่งด+นเป2นลบเพั�ยงใด เครื่� องให� inspiratory flow ช่�าไปหรื่�อน�อยไปหรื่�อไม) ม� auto

PEEP เก�ดข�4นหรื่�อเปล)า เม� อพั�เครื่าะห�ด'แล�วก3ลองแก�ไข ปรื่+บเปล� ยน และส+งเกตการื่ตอบสนอง เช่)น ให�ยาขยายหลอดลม กรื่ณ์�หลอดลมเกรื่3งต+ว หรื่�อผู้'�ป;วยม� respiratory drive หรื่�อ demand เพั� มข�4น ก3ปรื่+บเพั� ม flow rate ให�สอดคล�องก+บความต�องการื่ หรื่�อปรื่+บเพั� ม trigger sensitivity ให�ผู้'�ป;วยกรื่ะต��นเครื่� องง)ายข�4น หรื่�อ ปรื่+บใช่� flow triggering แที่น pressure

triggering / หรื่�อใช่� external PEEP เพั� อ counter

balance ส)วน auto PEEP โดยใช่�ปรื่ะมาณ์ 80% เช่)น ตรื่วจได�ค)า auto PEEP ที่� 6 ซึ่ม.น�4า ก3ต+ 4ง external PEEP ไว�ที่� 5 ซึ่ม.

น�4า และต+4ง Trigger sensitivity ที่� -2 ซึ่ม.น�4า ด+งน+4นผู้'�ป;วยจะต�องเส�ยแรื่งด�งเครื่� องเพั�ยง 3 ซึ่ม.น�4า (ค�อ 1 ซึ่ม.น�4า 6 - 5 = 1)

เพั� อเอาช่นะ auto PEEP และเส�ยแรื่งอ�ก 2 ซึ่ม.น�4า เพั� อเอาช่นะ –

2 ซึ่ม.น�4า) /หรื่�อถึ�าเป2น cycle dys synchrony ก3อาจจะปรื่+บให� patient และ ventilator inspiratory time สอดคล�องก+น หรื่�อปรื่+บ expiratory trigger sensitivity เป2นต�น

ส�าหรื่+บการื่ปรื่+บเครื่� องช่)วยหายใจให�เหมาะสมม�ข�อค�าน�ง 4 ข�อ ค�อ

1. ให�รื่ะด+บออกซึ่�เจนในเล�อดเหมาะสม

2. ให�การื่รื่ะบายอากาศเหมาะสม

3. ให�ปรื่+บเครื่� องช่)วยลดการื่ที่�างานของรื่ะบบการื่หายใจ

4. ป8องก+นภาวะแที่รื่กซึ่�อนที่�กกรื่ณ์�

การื่หยาเครื่��องช่วยหายใจ

การื่หย)าเครื่� องช่)วยหายใจ (weaning) เป2นการื่ให�ผู้'�ป;วยเรื่� มหายใจด�วยตนเอง หล+งจากใช่�เครื่� องช่)วยหายใจ เม� อภาวะหายใจ อาการื่และอาการื่แสดงที่างคล�น�กของผู้'�ป;วยด�ข�4น ตลอดจนม�ความพัรื่�อมที่างด�านจ�ตใจ ผู้'�ให�การื่พัยาบาลจ�งม�บที่บาที่ส�าค+ญ่ในการื่ช่)วยผู้'�ป;วยหายใจได�ส�าเรื่3จ

การื่หย)าเครื่� องช่)วยหายใจได�เรื่3วหรื่�อช่�าข�4นอย')ก+บรื่ะยะเวลาที่� ผู้'�ป;วยใช่�เครื่� องช่)วยหายใจและภาวะความเจ3บป;วยของผู้'�ป;วยเอง

ซึ่� งการื่หย)าเครื่� องช่)วยหายใจได�ส�าเรื่3จน+4นจะช่)วยให�ผู้'�ป;วยสามารื่ถึใช่�ช่�ว�ตได�ตามปกต�และที่�าให�ค�ณ์ภาพัช่�ว�ตของผู้'�ป;วยด�ข�4น โดยไม)ต�องพั� งพัาเครื่� องช่)วยหายใจ

การื่เตรื่�ยมผู้'�ป;วยหย)าเครื่� องช่)วยหายใจ

1. การื่เตรื่�ยมความพัรื่�อมที่างด�านรื่)างกาย ผู้'�ป;วยที่� ต�องได�รื่+บการื่แก�ไขสาเหต� ที่� ที่�าให�เก�ดภาวะหายใจล�มเหลวตลอดจนอาการื่และอาการื่แสดงของคล�น�กของผู้'�ป;วยด�ข�4น ซึ่� งม�รื่ายละเอ�ยดด+งน�4

การื่ปรื่ะเม%นความพัรื่)อมเพั��อการื่หยาเครื่��องช่วยหายใจ (ใบ weaning protocol ของต�กช่ลาที่�ศ 1 )

การื่ค+ดกรื่องข+4นที่� 1

1) สาเหต�ของการื่หย)าเครื่� องช่)วยหายใจที่�เลาลงในรื่ะด+บที่� พัอใจ

2) ความด+นโลห�ต 90/60-140/90 mmHg (โดยไม)ได�รื่+บยาพัย�ง BP หรื่�อได� dopamine <5 ไมโครื่กรื่+ม/กก./นาที่�)

3) Oxygen saturation>95% ขณ์ะที่� FiO2 ไม)เก�น 0.5

หรื่�อ PaCO2/FiO2 ต+4งแต) 150 ข�4นไป

4) Tidal volumne >5 ml/kg

5) ผู้ล electrolyte รื่วมที่+4ง Ca,Mg,PO4 ภายใน 72 ช่ม. อย')ในรื่ะด+บปกต�

6) ไม)ได�รื่+บยาคลายกล�ามเน�4อหรื่�อ sedative

7) PEEP ไม)เก�น 5 cmH2O

8) ไม)ม�รื่ะด+บความรื่' �ส�กต+วด+งน�4 ค�อ ง)วงอย)างมาก ปล�กต� นยากมากหรื่�อไม)ต� น (ไม)ปรื่ะเม�นในผู้'�ป;วยโรื่คที่างสมอง)

ตอบใช่�ที่�กข�อ จ�งการื่ค+ดกรื่องข+4นที่� 2

การื่ค+ดกรื่องข+4นที่� 2

การื่ที่�า Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) ใน 1

นาที่� เป8าหมาย ค�อ RSBI<105 โดยปรื่+บเครื่� องช่)วยหายใจ disconnect bird ให�จ+บเวลา 1 นาที่� ให�ว+ดส� งต)างๆเหล)าน�4

1) อ+ตรื่าการื่หายใจ/นาที่� (น+บครื่บนาที่�)

2) ว+ด Minute Ventilation

3) ค�านวณ์ Tidal volumne (Lite)

4) ค�านวณ์ RSBI โดยอ+ตรื่าการื่หายใจ/ Tidal volumne

ถึ�าค)า RSBI ต+4งแต)105 ข�4นไป ให�เรื่� มค+ดกรื่องข+4นที่� 1 ในว+นต)อมา

การื่ค+ดกรื่องข+4นที่� 3

Spontaneous Breathing Trial (SBT) ใช่�เวลาปรื่ะมาณ์ 120 นาที่� on T-piece O2 flow 8 LPM ให�

ปรื่ะเม�นที่�ก 15-30 นาที่�

ตรื่วจสอบว)าไม)ม�เกณ์ฑ์�ในการื่หย�ด wean ข�อใดข�อหน� งต)อไปน�4

1) RR>35/min ต+4งแต) 5 นาที่�ข�4นไป

2) Oxygen saturation <90%

3) HR>140/min หรื่�อเพั� มข�4น 20/min จาก Baseline

4) Systolic blood pressure >180 หรื่�อ< 90 mmHg

5) เหง� อแตก กรื่ะวนกรื่ะวาย

6) รื่ะด+บความรื่' �ส�กต+วแย)ลง

7) ใช่�กล�ามเน�4อหน�าที่�อง ซึ่� โครื่งบ�Cม ยกไหล)ช่)วยหายใจ หรื่�อปDกจม'กบานถึ�าม�ข�อใดข�อหน� งให�ไปเรื่� มค+ดกรื่องข+4นที่� 1 ใหม) ในว+นรื่� )งข�4น และถึ�าผู้)านที่�กข�อ ให�ปรื่ะเม�น gag reflex /ไอ และ GCS อย)างน�อย 9 คะแนนข�4นไป ถึ�าผู้)านที่+4งสองข�อ ให� extubation โดยแพัที่ย�เห3นช่อบ อาจพั)น Warm Saline nebulizer 1 hr. On

O2 mask with bag 6-10

LPM รื่+กษารื่ะด+บ Oxygen saturation>95% monitor

V/S และ O2 sat ต)อ 24 ช่ม.

2. การื่เตรื่�ยมความพัรื่�อมที่างด�านจ�ตใจ การื่ใช่�เครื่� องช่)วยหายใจอาจม�ผู้ลต)อจ�ตใจ กล)าวค�อผู้'�ป;วยที่� ใส)เครื่� องช่)วยหายใจนานๆ อาจเก�ดความกล+ว ว�ตกก+งวลที่� จะหย)าเครื่� องช่)วยหายใจ เพัรื่าะเหต�การื่ณ์�ที่� เก�ดข�4นค)อนข�างว�กฤต เพัอรื่�รื่� (Perry) และไวเดอรื่�แมน (Viderman) แบ)งรื่ะยะต)างๆที่างจ�ตใจในการื่ตอบสนองต)อความเจ3บปวดในรื่ะยะเฉ�ยบพัล+นและพัฤต�กรื่รื่มที่� แสดงถึ�งการื่ปรื่+บต+วไม)ได� ด+งน�4

รื่ะยะที่� 1 ของพัฤต�กรื่รื่ม ยอมรื่+บการื่เจ3บป;วย ผู้'�ป;วยที่� ไม)สามารื่ถึปรื่+บต+วได�จะ

-ปฏิ�เสธิสภาพัการื่เจ3บป;วย

- กล+วมากเก�นเหต� (Panic)

- โรื่คจ�ต (Psychosis)

รื่ะยะที่� 2 ของพัฤต�กรื่รื่ม ม�การื่ถึอยกล+บของ

พัฤต�กรื่รื่ม พั� งพัาผู้'�อ� น ผู้'�ป;วยที่� ไม)สามารื่ถึปรื่+บต+ว

ได�จะ

- ต)อต�าน

- ไม)รื่+บฟ9งค�าแนะน�า

- เรื่�ยกรื่�องมากเก�นไป

รื่ะยะที่� 3 ของพัฤต�กรื่รื่ม การื่กล+บส')สภาพัปกต� ผู้'�ป;วยที่� ไม)สามารื่ถึปรื่+บต+วได�จะ

- ไม)เต3มใจที่� จะกล+บเข�าส')สภาพัปกต�เรื่3วเก�นไป

- ล+งเลที่� จะกล+บเข�าส')สภาพัปกต�

จากพัฤต�กรื่รื่มที่� ตอบสนองต)อความเจ3บป;วย พัยาบาลจะต�องเข�าใจถึ�งปฏิ�ก�รื่�ยาต)างๆที่� เก�ดข�4น โดยปฏิ�บ+ต�ด+งน�4

1.อธิ�บายว+ตถึ�ปรื่ะสงค�ตลอดจนข+4นตอนต)างๆ ของการื่หย)าเครื่� องช่)วยหายใจ

2.ให�ความม+ นใจก+บผู้'�ป;วยว)าจะไม)เก�ด

อ+นตรื่าย ตลอดจนได�รื่+บการื่ด'แลใกล�ช่�ด

ถึ�าม�เหต�การื่ณ์�อ+นตรื่ายก3สามารื่ถึจะ

กล+บมาใช่�เครื่� องช่)วยหายใจได�อ�ก

1.ให�ญ่าต�ที่� ใกล�ช่�ดผู้'�ป;วยเป2นเพั� อนและคอยให�ก�าล+งใจ

2.ตรื่วจอ�ปกรื่ณ์�ของใช่�ให�ครื่บถึ�วน

ข+4นตอนการื่หย)าเครื่� องช่)วยหายใจ

1.อธิ�บายให�ผู้'�ป;วยที่รื่าบว)า ขณ์ะน�4อาการื่เจ3บป;วยด�ข�4นมาก และสามารื่ถึที่� จะเล�กใช่�เครื่� องช่)วยหายใจได�แล�วเพั� อให�ผู้'�ป;วยหายใจเอง พัยาบาลจะต�องให�ความม+ นใจและก�าล+งใจว)า ผู้'�ป;วยจะสามารื่ถึหายใจได�เองและจะคอยด'แลใกล�ช่�ดรื่ะหว)างที่� เล�กใช่�เครื่� องช่)วยหายใจ

2.เตรื่�ยมอ�ปกรื่ณ์�ของเครื่� องใช่�และส� งแวดล�อมให�พัรื่�อม

เครื่� องด'ดเสมหะ

1.1 เครื่� องให�ออกซึ่�เจน T-piece เครื่� องพั)นฝอยละอองหรื่�อหน�ากากที่)อเจาะคอ(tracheostomy mask)

1.2 ถึ�ง Ambu

1.3 เครื่� องว+ดความด+นโลห�ต

1.4 เครื่� องช่)วยหายใจ

1.5 ที่�าความสะอาดผู้'�ป;วยและส� งแวดล�อมให�เรื่�ยบรื่�อย

1.6 จ+ดที่)านอนผู้'�ป;วยให�อย')ในที่)าที่� สบายศ�รื่ษะส'ง 20-40 องศา

1.ปรื่ะเม�นสภาพัของผู้'�ป;วยพัรื่�อมที่+4งบ+นที่�กข�อม'ลตามใบ weaning protocol ของต�กช่ลาที่�ศ 1

2.ด'ดเสมหะจากที่)อที่างเด�นหายใจและในปากให�โล)งก)อนการื่ปลดเครื่� องช่)วยหายใจ

5. ปลดเครื่� องช่)วยหายใจให�ผู้'�ป;วยได�รื่+บ

ออกซึ่�เจนที่� ม�ความเข�มข�นมากกว)าที่าง

เครื่� องช่)วยหายใจที่� ผู้'�ป;วยได�รื่+บก)อนการื่

หย)าเครื่� อง

6. ส+งเกตและบ+นที่�กอาการื่ผู้�ดปกต�ที่� ควรื่

หย�ดหย)าเครื่� องช่)วยหายใจ