zakażenia wrodzone i okołoporodowe

Anna MajewskaKatedra i Zakład Mikrobiologii LekarskiejWarszawa, 2017

Co mamy w planach?

1. Czy różyczka wrodzona stanowi problem w Polsce?

2. CMV – wyzwanie diagnostyczne i kliniczne

3. Ospa wietrzna – jeden wirus dwie choroby

4. Opryszczka pospolita – rzeczywiście pospolita

5. B19 – nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu

6. Wirusy hepatotropowe – problem nieczęsty, ale istotny

7. HIV – nadal aktualny

2

• częstość zakażeń perinatalnych w Polsce NIEZNANA

• brak wiarygodnych badań

• śmiertelność w okresie noworodkowym w 20–30%

spowodowana jest zakażeniami

• w 50% przyczyną zgonów są zakażenia wczesne

• do 3 doby życia

• źródłem zakażenia jest matka

Raport: Tomasz Niemiec Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat

Ministerstwo Zdrowia

3

4

W patogenezie zakażenia matczyno-płodowego ważnym

czynnikiem jest wiek ciążowy zarodka czy płodu

w momencie zakażenia.

Zakażenie w pierwszych 14–16 dniach ciąży (blastogeneza)

prowadzi najczęściej do obumarcia zarodka

Zakażenie we wczesnej fazie embriogenezy, która trwa do 6-tego tygodnia

ciąży, może być przyczyną poronienia lub ciężkich wad wrodzonych (np.

embriopatia różyczkowa)

do 12. tygodnia ciąży, ekspozycja zarodka na zakażenia może zakończyć się

powstaniem wad wrodzonych ograniczonych do narządów

powstających z określonych listków zarodkowych lub zahamowaniem

rozwoju wewnątrzmacicznego

Okres zarodkowy

5

w okresie płodowym, kiedy rolę ochronną spełnia łożysko i błony płodowe,

do zakażeń wewnątrzmacicznych etiologii wirusowej

(wirusem różyczki, cytomegalii, opryszczki, HBV, HCV, HIV, świnki)

dochodzi głównie drogą przezłożyskową

Dotyczą one tworzonych narządów i układów i są rozpoznawane po

urodzeniu jako pozostałości po przebytym zapaleniu lub przewlekłe stany

zapalne.

Okres płodowy

TORCH

• T - toksoplazmoza

• O - other - inne (np. B19, HPV, HCV, HBV, HAV, HIV…)

• R - rubella - różyczka

• C- cytomegalia - cytomegalia

• H - herpes – neonatal herpes

6

różyczka - triada Gregga

• łagodna choroba wieku dziecięcego (łac. czerwonawy, niemiecka odra)

• zakażenie kobiety w ciąży może prowadzić do zakażenia zarodka/płodu

• 1941 australijski okulista N.McAlister Gregg wykazał

teratogenne działanie wirusa różyczki na płód i wystąpienie w

przebiegu pierwotnej infekcji w I trymestrze ciąży takich objawów, jak

głuchota, zaćma i wady serca u noworodka – triada Gregga

•prawdopodobieństwo zakażenia zarodka/płodu zależy od wieku

ciąży

Tydzień 1 - 10: 90%

Tydzień 11 - 12: 33%

Tydzień 13 - 14: 11%

Tydzień 15 - 16: 24%

Tydzień >17: 0% 7

Różyczka (CRS- Zespół Różyczki Wrodzonej)

• wiremia u matki, nawet jeśli zakażenie matki jest bezobjawowe!

• transmisja transplacentarna

• liczba przypadków CRS na świecie? (Polska -1 w 2015 r.)

• czy ginekolodzy badają w kierunku różyczki przypadki poronienia z niewyjaśnionych przyczyn?

• czy okuliści i laryngolodzy badają w kierunku różyczki dzieci z wadami wrodzonymi?

• umiarkowany i ciężki zespół różyczki wrodzonej jest bardzo łatwy do rozpoznania zaraz po porodzie

• łagodne zaburzenia w postaci wad wrodzonych serca lub niewielkiego stopnia głuchoty mogą zostać w ogóle nie wykryte lub zdiagnozowane w wieku kilku miesięcy, a nawet po wielu latach

8

zespół różyczki wrodzonej - CRS (congenital rubella syndrome)

• głuchota ośrodkowa (występuje u ponad 80% dzieci)

• wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ubytek przegrody

międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej serca, zwężenie

tętnicy płucnej)

• zmiany w obrębie oczu i gałek ocznych: niedorozwój gałek ocznych

(małoocze), zmętnienie soczewki oka prowadzące do całkowitej lub

częściowej ślepoty (zaćma), wzrost ciśnienia w gałce ocznej

prowadzący do uszkodzenia nerwu wzrokowego i ślepoty (jaskra),

zapalenie naczyniówki i siatkówki 9

Poważne uszkodzenia płodu:

zespół różyczki wrodzonej - CRS

• zaburzenia neurologiczne: uszkodzenie mózgu, mikrocefalia

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, upośledzenie

rozwoju umysłowego

• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu oraz

zahamowanie przyrostu masy i długości ciała

• upośledzony rozwój psychoruchowy

• niedorozwój kości

• zapalenie narządów wewnętrznych: wątroby, śledziony, nerek

• skaza małopłytkowa i zmiany skórne o charakterze plamicy10

Śmiertelność związana z różyczką wrodzoną

• w pierwszym roku życia wynosi około 15-20%.

11

zespół różyczki wrodzonej - CRS

12

Różyczka w Europie

13

14

Światowa strategia eliminacji

zespołu różyczki wrodzonej

Zalecenia dla krajów członkowskich UE:

definicje przypadków

http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL2_3.pdf

aktywne monitorowanie CRS (zgłaszanie przypadków od 1997 r. w Polsce)

utrzymywanie wysokiego stanu zaszczepienia kobiet/mężczyzn przeciwko

różyczce (>95%)

różyczka w Polsce

15

szczepienie 13 rż – dziewczęta

1988-1989r.-obowiązkowe

MMR, w 2 i 7 rż – zalecane

1996r.

Obecnie (od 2007 r.) – szczepienie

obowiązkowe, cała populacja

I. 13-14 mc życia

II. 10 rok życia

szczepionka

• 1962 r. – izolacja wirusa różyczki

• 1966 r. – żywa atenuowana szczepionka (szczep HPV77DE5)

• Szczep Cendehill

• HPV77DK12 (powikłania stawowe)

• RA 27/3 (25 pasaży WI38) wyizolowany z nerki martwego

płodu, którego matka była chora na różyczkę

• odpowiedź na szczepienie przypomina odpowiedź na

naturalną ekspozycję

• rzadsze reinfekcje

• dłuższa odporność

• Obecnie w Polsce: szczepionki monowalentne, szczepionki

skojarzone

wirus cytomegalii (CMV, HHV-5)

• seroprewalencja CMV kobiet w ciąży w Europie - 45%

• 0,7-4,1% kobiet stwierdza się zakażenie pierwotne CMV w

czasie ciąży

• częstość transmisji wertykalnej od matki do płodu wynosi:

30-70% (pierwotne zakażenie występujące w czasie ciąży)

0,2-1,0% (reaktywacja lub reinfekcja)

zakażenie płodu następuje wskutek:

•wiremii u matki i zakażenia wewnątrzmacicznego łożyska,

pasaż CMV poprzez łożysko może wystąpić zarówno w

przypadku infekcji pierwotnej, jak i wtórnej (zapalenie kosmówki)

•kontakt z wydzieliną szyjki macicy i pochwy (w czasie porodu)

•karmienie piersią (ponad 60% niemowląt karmionych mlekiem

zawierającym wirusa zakaża się w okresie okołoporodowym)

18

wirus cytomegalii

19

Zakażenie płodu

• nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu (USG)

• zahamowanie wzrostu płodu (symetryczne)

• mikrocefalia

• powiększenie światła komór mózgu

• zwapnienia okołokomorowe i wewnątrzwątrobowe

• przedwczesny poród

wirus cytomegalii

• ryzyko zgonów 20-30%

• wysokie narażenie na postępujące ubytki neurologiczne

• postać bezobjawowa – 90%• u około 10% bezobjawowych niemowląt w pierwszych 5-7 latach

życia rozwinie się niedosłuch odbiorczy, upośledzenie umysłowe

• postać objawowa – 5-10%• osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash) wybroczyny,

małogłowie (70%), powiększenie wątroby i śledziony, niska masa urodzeniowa, małopłytkowość,

• defekty uszkodzenia zębów wraz z próchnicą (u 40% dzieci).

• w ciężkiej postaci cytomegalii wrodzonej pojawia się wodogłowie, wysięk w jamach ciała, martwicze zapalenie siatkówki i naczyniówki oka lub zanik nerwu wzrokowego (u 22% dzieci), zwapnienia wewnątrzczaszkowe

20

Zakażenie noworodka

wirus cytomegalii

Cytomegalia wrodzona

wrodzone zakażenie CMV jest najczęstszą wirusową infekcją

w okresie płodowym oraz najczęstszą niegenetyczną

przyczyną upośledzenia umysłowego i niedziedziczonej

głuchoty

21

22osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash)

Cytomegalia wrodzona - diagnostyka

Zakażenie wrodzone

• Badania wirusologiczne płynu owodniowego

• Badanie ultrasonograficzne

• Krew matczyna DNA i obecność p/ciał

• Krew pępowinowa DNA i obecność p/ciał

"Złoty standard”

• izolacja wirusa z moczu/śliny w ciągu pierwszych 3 tygodni życia.

metoda PCR

charakteryzuje się dużą czułością i swoistością, dlatego należy ją rozważyć jako badanie pierwszego wyboru w rozpoznawaniu CMV.

23

Cytomegalia wrodzona - leczenie

zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie przeciwwirusowe z zastosowaniem GCV i VGCV należy rozpocząć jedynie u noworodków (w pierwszych 30 dniach życia) z objawową, ciężką postacią choroby narządowej lub chorobą OUN

po rozpoczęciu leczenia konieczna jest staranna kontrola chorych pod kątem występowania działań niepożądanych, takich jak neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość

w celu oceny skuteczności leczenia oraz progresji choroby należy raz na tydzień oceniać liczbę kopii CMV (wiremię) w pełnej krwi

w trakcie leczenia liczba kopii CMV we krwi zwykle zmniejsza się około 10-100 razy

24

Cytomegalia wrodzona - profilaktyka

Immunoglobulina

•Profilaktyka klinicznych objawów zakażenia wirusem cytomegalii

u chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, zwłaszcza biorców przeszczepu nerek, szczególnie gdy dawcą jest osoba zakażona wirusem, a u biorcy nie stwierdza się takiego zakażenia

•Kategoria C. Brak odpowiednich badań obejmujących kobiety w ciąży, podawać jedynie w przypadku wyraźnej konieczności, zachowując szczególną ostrożność.

Immunoglobuliny ludzkie przenikają do pokarmu kobiecego

W Polsce – nie wprowadzono dotąd obowiązkowych badań serologicznych dla całej populacji kobiet ciężarnych, sporadycznie wykonywane testy nie są konsultowane przez specjalistów chorób zakaźnych 25

Wirus ospy wietrznej i półpaśca - VZV

26

• ospa wietrzna/półpasiec

• 1-7 przypadków pierwotnych zakażeń VZV na 10 000

kobiet ciężarnych

• Zapalenie płuc

• 30% ryzyko zgonu w okresie poprzedzającym stosowanie

leczenia przeciwwirusowego i sztucznej wentylacji

• 3-14% - leczenie przyczynowe, wspomaganie oddechu

27

http://www.doctorhagen.com/Chicken.htm

28

zespół ospy wrodzonej (1947r.)

ryzyko 1% (cały okres ciąży)

• 0-12 tyg. - 0,4%

• 13-20 tyg. – 2%

• I trymestr – 0,78%

• II trymestr - 1,87%

• III trymestr – nie skutkuje zakażeniem płodu

29

• śmiertelność w pierwszym miesiącu życia – 30%

• embriopatie

zespół ospy wrodzonej (CVS)

30

Zakażenia alfaherpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka. Jurkowska U, Majewska A, Dmoch-Gejzlerska E, Młynarczyk G. Nowa pediatria 3, 2011.

31

• ospa wietrzna u kobiety w czasie 5 dni przed porodem – 2 dni

po porodzie zakażenie noworodka (17-30%)

• noworodki - profilaktyka bierna, konsultacja specjalistyczna,

leczenie przeciwwirusowe

zakażenie noworodka

32

• ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych)

• brak jednoznacznej opinii nt. bezpieczeństwa leku dla płodu Kategoria B (FDA)

można podawać kobietom w ciąży wyłącznie wówczas, jeśli spodziewane

korzyści ze stosowania u matki przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu

Use of Acyclovir, Valacyclovir, and Famciclovir in the First Trimester of Pregnancy and

the Risk of Birth Defects. Björn Pasternak, Anders Hviid, Jama, 2010, 304(8), 859-

866

• noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki

• karmienie naturalne – przeciwwskazane gdy aktywne zmiany wokół

brodawki sutkowej

acyklowir

Profilaktyka

33

Immunoprofilaktyka czynna (szczepionka) – Polska 2003r.

• Nie jest finansowane ze środków publicznych

• Zalecane szczepienie kobietom w wieku prokreacyjnym

• Wirus żywy, atenuowany

Profilaktyka bierna – poekspozycyjna

• VZIG – Varicella Zoster Immunoglobulin

• czas podania do 96h

• nie powoduje zaniku wiremii

• nie zapobiega zakażeniu płodu

• nie zmniejsza ryzyka wystąpienia wad u płodu i ospy wietrznej u noworodka

• zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia u ciężarnej

34

Opryszczka noworodka - neonatal herpes

• 1934 r. – noworodkowe zapalenie rogówki HSV

• http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/06-interest-cases/ic-5-neonatal-HSV/case.htm

35

• 85% - podczas porodu

• opryszczka narządów płciowych (genital herpes)

• pierwotne zakażenie matki vs zakażenie pierwsze i wtórne

• zakażenie pochwy, macicy vs sromu

• zakażenie objawowe vs bezobjawowe

neonatal herpes

neonatal herpes

36

• zakażenie wewnątrzmaciczne

5 - 10%

• działanie teratogenne

• spontaniczna aborcja

• wcześniactwo (75% przed 37 tyg. ciąży)

• niska waga urodzeniowa

• wady wrodzone

• zajęcie skóry, błony śluzowej jamy ustnej i narządu wzroku – SEM (skin, eye, mouth)

• zakażenie ośrodkowego układu nerwowego – CNS

• postać rozsiana – DI

37

neonatal herpes - postaci zakażenia

68% dzieci zakażonych w okresie okołooporodowym

• 11 dzień życia

• wykwity: pojedyncze pęcherzyki lub zgrupowane na wspólnej rumieniowej podstawie

• części przodujące podczas porodu

głowa jama ustna, pośladki podeszwy stóp, dłonie,

• nadżerki pokrywają się strupem, ustępują bez pozostawienia blizny

• rzadko: przebarwienia, niedobarwienia, blizny,38

neonatal herpes - SEM

neonatal herpes- SEM

narząd wzroku:

• zapalenie spojówki,

• tęczówki, rogówki,

• dysplazja siatkówki,

• małoocze,

• ślepota

39

40

neonatal herpes

40

41

• prawdopodobnie wynik transmisji aksonalnej wirusa do mózgu

objawy 16-17 dzień życia

• zaburzenia świadomości• pobudzenie psychoruchowe, napady drgawek (uogólnione,

ogniskowe)• zapalenie móżdżku,• małogłowie, wodogłowie, • uwypuklenie ciemiączka• rozmięknienie mózgu, zwapnienia wewnątrzczaszkowe• wahania ciepłoty ciała • nieprawidłowości w składzie płynu mózgowo - rdzeniowego• 60-70% zmiany na skórze i błonach śluzowych

• † terapia 4%, brak leczenia p/wirusowego 50%

neonatal herpes - zakażenie ośrodkowego układu nerwowego

42

pierwsze objawy 9 -10 doba życia, niespecyficzne

• zaburzenia narządowe (płuca, wątroba, nadnercza)

• rzadziej (krtań, tchawica, przełyk, żołądek, jelita, śledziona,

nerki, trzustka, serce)

• 58% wykwity na skórze i zajęcie narządu wzroku

• zespół rozsianego wykrzepiania naczyniowego (DIC)

• 60-75% - zapalenie mózgu, zaburzenia neurologiczne

• † 29% leczenie; 90% - brak terapii przeciwwirusowej

neonatal herpes - postać rozsiana (DI),zajęcie wielu organów

43

• ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych)

• noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki

• karmienie naturalne – przeciwwskazane gdy aktywne zmiany

wokół brodawki sutkowej

acyklowir – analog nukleozydów

44

1974 r. Y. Cossart

wirus Nakatani (Japonia)

przeciwciała IgG przeciw B19:

2–15% u dzieci do 5. roku życia,

15–60% u dzieci od 6 do 19 lat,

30–60% u dorosłych

ponad 85% u ludzi starszych

wirus B19

wirus B19 - chorobotwórczość

Dzieci

• rumień zakaźny (choroba piąta)

• zespół rękawiczek i skarpetek

Dorośli

• bóle stawów/zapalenie stawów

Rzadziej

• niedokrwistość aplastyczną,

• przełom aplastyczny u chorych z anemią hemolityczną,

• niedokrwistość noworodków, małopłytkowość, leukopenia,

• kardiomiopatia, uszkodzenie wątroby i przewlekłą supresję szpiku

45

wirus B19 – rumień zakaźnyInfekcja przebiega dwufazowo

• wiremia bezobjawowa lub objawy grypopodobne

- złe samopoczucie, umiarkowana gorączka, limfadenopatia szyjną,

mialgia, bóle głowy, biegunką,

- wirus obecny w wydzielinach górnych dróg oddechowych

• ok. 17.–18. dnia druga faza zakażenia

80% przypadków zmiany na skórze (siateczkowata wysypka)

na policzkach (motyl, spoliczkowane dziecko)

na tułowiu i kończynach (1–4 dni później)

B19 wykorzystuje antygen grupowy krwi P (globozyt) jako receptor, obecny na

bł. kom. erytrocytów, prekursorów erytrocytów w szpiku kostnym, płytkach krwi,

komórkach mięśnia sercowego, wątroby, nerek, śródbłonka, błonie maziowej

stawów, mięśniach gładkich przewodu pokarmowego

Do replikacji wymaga komórek szybko dzielących (prekursory układu

czerwonokrwinkowego w szpiku)

46

47

Rumień zakaźny

wirus B19

48

• zakażenie drogą kropelkową

• B19 jest patogenny dla płodu przez całą ciążę

• zakażenie pierwotne w czasie ciąży – zakażenie płodu (30%)

• zakażenie transplacentarne

• poronienie (12-17 tydzień; nasilona erytropoeza),

• nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu (II i III trymestr ciąży)

• wirus odpowiada za 18-27% wszystkich przypadków nieimmunologicznego, uogólnionego obrzęku płodu

• zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, uszkodzenie wątroby,

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

wirus B19

w przypadku stwierdzenia zakażenie pierwotnego u matki:

• cotygodniowa obserwacja płodu (usg) pod kątem obrzęku płodu

• badanie serologiczne IgM we krwi pępowinowej

• transfuzja dopłodowa (zmniejsza śmiertelność o ok. 80%)

• wskazanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży

(po ocenie dojrzałości płodu)49

50

• Wirus zapalenia wątroby typ A - HAV

• Wirus zapalenia wątroby typ B - HBV

• Wirus zapalenia wątroby typ D - HDV

• Wirus zapalenia wątroby typ C - HCV

• Wirus zapalenia wątroby typ E - HEV

Wirusy hepatotropowe

Wirusy hepatotropowe - HAV

Transmisja wertykalna – rzadko

• wewnątrzmacicznie

• w czasie akcji porodowej

• leczenie objawowe

• immunoglobulina - do 2 tygodni od ekspozycji (brak szczegółowych regulacji)

• szczepienie-szczepionka inaktywowana

51

Wirusy hepatotropowe - HBV350 mln. przewlekłych nosicieli na świecie

• Zakażenie okołoporodowe

• mikrotransfuzja – I okres porodu

• przerwanie ciągłości błon płodowych

• kontakt z zakażona krwią i/lub wydzieliną dróg rodnych w czasie porodu

• Zakażenie wewnątrzmaciczne (5-15%)

• przełamanie bariery łożyskowej

52

• DNA HBV >10 5 IU/ml – ryzyko transmisji wertykalnej

ryzyko zakażenia przewlekłego 80-90% (brak profilaktyki)

ryzyko zakażenia przewlekłego 10% (profilaktyka)

• Anygenemia

• 70%-90% HBeAg (brak profilaktyki)

• 10-40% HBeAg (profilaktyka)

• Korelacja DNA HBV i HBeAg

• 10-20% HBsAg

• wykształcenie immunotolerancji, stan przewlekłego nosicielstwa

> 90% zakażenie przewlekłe

objawy chorobowe w wieku nastoletnim i dorosłym53

Ryzyko zakażenia, a markery zakażenia

Profilaktyka zakażenia noworodka

• sposób prowadzenia porodu (elektywne cięcie cesarskie)

• immunoprofilaktyka (czynno-bierna)

immunoglobulina HBIG 200 j.m.

ludzkie przeciwciała przeciw HBsAg

szczepionka (rekombinowana II generacji, antygen HBs)

podać do 12h od podania immunoglobuliny

• 5-7% - profilaktyka nieskuteczna - przewlekła infekcja i nosicielstwo

wirusa, transmisja transplacentarna (transfuzja matczyno-płodowa)

54

• 0,1-3% kobiet ciężarnych – seropozytywność HCV

• większy odsetek w grupach ryzykownych zachowań

(śr. odurzające oraz społeczeństwa gdzie głównym

sposobem szerzenia HCV są zakażenia szpitalne)

częstość transmisji wertykalnej - 5%,

1–3% u noworodków matek z niewykrywalną wiremią HCV

4–6% u noworodków matek replikujących HCV

wzrasta 2–3x w przypadku współistniejącego, nie

leczonego zakażenia HIV

55

Wirusy hepatotropowe - HCV

Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HCV:

• utrata więcej niż 500 ml krwi przez matkę podczas porodu• ekspozycja na zakażoną krew matki

• podwyższoną aktywność AlAT* (>110 IU/mL)

• czasu od pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia dziecka

• inwazyjne metody monitorowania płodu

• hipoksja płodu

*aminotransferaza alaninowa 56

Wirusy hepatotropowe - HCV

• 20% - samoistna eliminacja HCV i wyzdrowienie

• 50% - długotrwały, bezobjawowy przebieg, z okresową replikacją HCV

• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, replikacja HCV,

57

Wirusy hepatotropowe - HCV

HIV

1982r. pierwsze dziecko z AIDS – droga wertykalna

droga wertykalna – 80-90% wszystkich zakażeń HIV u dzieci

drogi zakażenia

• wewnątrzmaciczna (III trymestr ciąży)

• w czasie porodu - 50 % (70% wg różnych autorów)

• po urodzeniu – karmienie naturalne – 15%

• infekcja u matki karmiącej

• ryzyko zakażenia zwiększa się, gdy dziecko jest karmione w sposób

mieszany (piersią i mieszankami mlecznymi)

• ryzyko zależy od długości karmienia piersią (>40%, jeśli okres ten

przekracza 6 miesięcy)

58

59

większość zakażeń wertykalnych spowodowana jest

brakiem rozpoznania zakażenia HIV u matki

ryzyko zakażeń wertykalnych HIV (w grupie kobiet

niepoddających się profilaktyce) na terenie Europy wynosi

15-30%

Ryzyko jest większe w przypadku:

• matek z wysoką wiremią HIV

• dzieci karmionych piersią

• kobiet, które nie były pod specjalistyczną opieką podczas

ciąży i porodu oraz nie otrzymywały profilaktycznie leków

antyretrowirusowych.

HIV

wytyczne międzynarodowe i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

60

zgodnie z aktualnymi wytycznymi badania w kierunku zakażenia HIV (obecności przeciwciał anty-HIV) powinny być rutynowo wykonywane u wszystkich kobiet planujących ciążę lub będących już w ciąży (I i III trymestr)

obowiązuje zasada (double) opt-out - proponowania badania wszystkim kobietom, natomiast kobiety mają prawo odmówić wykonania testu

odmowa ta powinna być odnotowana w dokumentacji medycznej

u wszystkich ciężarnych HIV-dodatnich należy rozważać planowe cięcie cesarskie (przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy i pęknięciem błon płodowych)

w Polsce program zapobiegania odmatczynemu zakażeniu HIV zatwierdzono w 1994 roku

wytyczne międzynarodowe i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

Ciężarnym z ujemnym wynikiem badania w pierwszym trymestrze

ciąży lekarz powinien zaproponować powtórne wykonanie badania

w trzecim trymestrze ciąży.

Kobietom, które zgłaszają się do porodu bez wyniku badania w

kierunku HIV, lekarz powinien zaproponować wykonanie szybkiego

testu w kierunku HIV (czas oczekiwania na wynik 15-40 min) przed

przyjęciem na salę porodową (wynik testu wymaga potwierdzenia)

Kobietę, która nie zgodziła się na wykonanie badania w kierunku

HIV należy traktować jak osobę zakażoną, (zasada generalnej

ostrożności)

61

HIV - profilaktyka ARV

Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową (lekarz ginekolog)

kieruje ciężarną HIV+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu

ciąży

międzynarodowe standardy zapobiegania zakażeniom wertykalnym HIV

z matki na dziecko

Zastosowanie profilaktyki ARV

• kobiety ciężarne

• w grupie noworodków urodzonych przez matki żyjące z HIV,

spowodowało zmniejszenie odsetka zakażeń wertykalnych z

23% przed rokiem 1989 do poniżej 1% obecnie 62

63

kiła wrodzona wczesna – do 2-go r.ż.

kiła wrodzona późna – powyżej 2 r.ż

Kiła wrodzona

• droga: łożysko

• zakażenie od 9-10 tygodnia ciąży

• kobieta jest zakaźna przez ok. 4 lata od chwili gdy została

zakażona

• najczęściej - kiła wczesna (posocznica krętkowa)

kiła I okresu matki – 70-100%

kiła utajona wczesna matki - 40%

kiła utajona późna matki – 10%

Kiła wrodzona

65

66

Kiła wrodzona wczesna

zmiany w chwili narodzin

2/3 dzieci zmiany pojawiają się od 3-7 tygodnia życia

zmiany do końca 3 miesiąca życia

przebieg zakażenia:

bezobjawowo

skąpoobjawowo

posocznica ze zmianami skórnymi i narządowymi

zmiany skórne

• 30-60%

• nawrotowa osutka plamista, grudkowa, krostkowa lub pęcherzowa

(wielopostaciowa)

• 1-2 mż – trwają 1-3 miesiąc

• osutki plamiste : twarz, pośladki, stopy, tułów

• osutki grudkowe: dłonie, stopy (lakierowane stopy i dłonie) pośladki,

okolice otworów naturalnych

• wypełnione treścią (surowiczo-ropna, surowiczo-krwista), krętki,

• zmiany pękają, nadżerki, otoczone oddzielającym się naskórkiem

• blizny Parrota (blizny po pęknięciu zmian grudkowych)

• nawrotowe grudki przerosłe (candylomata lata)

67

osutka pęcherzowa

68

błony śluzowe

• błona śluzowa nosa

• 70-80% przypadków, 1 tydzień życia

przewlekły stan zapalny (sapka kiłowa)

- niedrożność nozdrzy

• suchy nieżyt nosa

• surowiczo - ropny nieżyt nosa

krętki w wydzielinie

zajęcie części kostnych i chrzęstnych nosa - deformacje

69

nos siodełkowaty

70

zmiany kostne i stawowe

• nasady chrząstkowe i części przynasadowe trzonu kości

› symetryczne

• upośledzenie czynności osteoblastycznej,

› zanik beleczek kostnych,

› ogniska martwicy

• złamania części przynasadowej

• porażenie rzekome Parrota

› bezwład ruchowy kończyn górnych,

› przykurcz kończyn dolnych

• kołowe zapalenie okostnej (periostitis)

• zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis)

71

zmiany w narządach wewnętrznych

• miernie nasilone powiększenie węzłów chłonnych

• zmiany w układzie krwiotwórczym

• anemia hemolityczna - 90%

• małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym - 30%

• leukocytoza z monocytozą

• zmiany w wątrobie, śledzionie, nerkach, płucach, narządzie

wzroku, oun

72

kiła wrodzona późna

80% - bezobjawowo,

objawy kliniczne - 8-14 r.ż. i w wieku dojrzałym,

obraz kliniczny – kiła nabyta III okresu,

zmiany kostne

• zmiany wytwórcze lub wytwórczo-destrukcyjne

• bolesne

• nierównomierne zgrubienie i zniekształcenie kości goleniowych

• podudzia szablaste (symetryczne zmiany)

74

• guzy Parrota (czoło olimpijskie) – nawarstwienia okostnowe w

okolicy czołowej

• czaszka kwadratowa – zgrubienia okostnej pomiędzy guzami

czołowymi, a ciemieniowymi

• nos lornetkowaty (zniszczenie przedniej części nosa)

• wysiękowe zapalenie stawów (stawy Cluttona)

• nos siodełkowaty

• perforacja podniebienia

75

perforacja podniebienia

76

• triada Hutchinsona:

zniekszałcenia zębów

zęby Hutchinsona (górne zęby sieczne)

zęby Fourniera lub Moona (pierwsze zęby trzonowe)

śródmiąższowe zapalenie rogówki

głuchota

77

zęby Hutchinsona

78

Zmiany w układzie nerwowym (6-15 r.ż.)

• kilaki mózgu

• młodzieńcze porażenie postępujące

• wiąd rdzenia kręgowego

• zanik nerwu wzrokowego

79

Diagnostyka laboratoryjna

Testy przesiewowe – zalety i wady

Tanie (testy przesiewowe)

krótki czas oczekiwania na wynik

odczyt okiem nieuzbrojonym lub mikroskop świetlny

badanie ilościowe

rutynowo u dawców krwi/ciąża po 10 tyg.

test nieswoisty „antygeny zastępcze”

antygen - kardiolopina – frakcja lipidowa z serca wołu

Wyniki fałszywie dodatnie

test potwierdzenia z antygenem krętkowym

„każdy dodatni odczyn nieswoisty musi być potwierdzony

odczynem swoistym”

Algorytm diagnostyki kiły

odczyn niekrętkowy (VDRL, USR)

dodatni ujemny

test potwierdzenia

(TPHA, FDA itp.)

kiła -

wczesna faza zakażenia

(powtórzyć badanie)

dodatni ujemny

kiła + kiła -

Kiła wrodzona

Rozpoznanie

• pewne

• prawdopodobne

Ograniczenia

• Wyniki fałszywie dodatnie - bierny transport przeciwciał niekrętkowych

oraz swoistych przeciwciał IgG przez łożysko od matki

• Wyniki fałszywie ujemne – matka uległa zakażeniu w późnym okresie

ciąży (inkubacja)

• WHO zaleca:

u wszystkich dzieci urodzonych przez matki z dodatnim odczynem

serologicznym wykonywanie odczynów kiłowych bezpośrednio po

urodzeniu, a następnie w odstępach miesięcznych przez 3 miesiące oraz

w 6 i 12 miesiącu życia zanim nie zostaną stwierdzone trwale dodatnie

lub ujemne wyniki

Kiła wrodzona

• biernie przeniesione przeciwciała kardiolipidowe zanikają do 6 m.ż

• krętkowe do 12 m.ż

• wytworzone przez płód utrzymują się, a miano ich wzrasta

Kiła wrodzona- serokonwersja

Kiła wrodzona

Różnicowanie pomiędzy przeciwciałami matki, a wytworzonymi przez płód:

•IgM-FTA-ABS

•19S-IgM FTA-ABS (S- jednostka Svedberga)

Wykrywają swoiste immunoglobuliny

•Używana frakcja 19S Ig (wyłącznie IgM) badanej surowicy.

•Cel - uniknięcie wyników fałszywie dodatnich w FTA-ABS IgM

FTA- ABS IgM

• Modyfikacja FTA-ABS

• Zamiast znakowanej wieloważnej surowicy odpornościowej używa się monowalentnej

surowicy przeciw IgM

• Zastosowanie:

• Wczesne okresy kiły nabytej

• Diagnostyka kiły wrodzonej

Wyniki fałszywie dodatnie:

• czynnik reumatoidelny

Wyniki fałszywie ujemne:

• konkurencyjne blokowanie antygenu przez IgG

19S-IgM FTA - ABS – używa się odseparowanej frakcji 19S (jednostka

Svedberga) badanej surowicy zawierającej wyłącznie IgM

HPV – młodzieńcza brodawkowatość krtani

• dzieci w wieku około 2-4 lat

• przeniesienie wirusa w czasie porodu drogami natury

• podczas przechodzenia dziecka przez kanał rodny matki z

masywną infekcją wirusową

• niskoonkogenne wirusy ludzkiego brodawczaka, HPV 6 i HPV 11

(kłykciny kończyste)

• łagodny rozrost brodawek zlokalizowanych w drogach

oddechowych, najczęściej w krtani, jamie ustnej, tchawicy,

oskrzelach i przełyku

• zmiany pojedyncze lub mnogie

• nawrotowość nawet po kilku tygodniach od usunięcia (ablacja,

resekcja).

• objawy - świst krtaniowy i chrypka, przewlekły kaszel,

nawracające zapalenie płuc, duszność, zaburzenia połykania oraz

ostra niewydolność oddechowa

88

Wirusy gorączek krwotocznych

Gorączka Chikungunia

• Brazylia, Indie, wyspa Oceanu Indyjskiego, Reunion. Wirus przenoszony jest w czasie porodu, rzadziej w okresie prenatalnym.

• Największe ryzyko transmisji występuje jeśli do infekcja matki doszło w terminie bliskim terminowi porodu.

• Opisano poronienia, przedwczesne porody, a u noworodków w 3-5 dniu życia gorączkę, nasilony płacz, także nadmierną pigmentacja na twarzy, wysypkę grudkowo-plamistą, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), objawy neurologiczne: drgawki, zaburzenia neurorozwojowe, porażenie mózgowe i małogłowie, zapalenie mózgu.

• Materiał genetyczny wirusa wykryto w płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi, moczu i ślinie.

89

90

Wirus Zika

• droga zakażenia - przezłożyskowa, w następstwie zakażenia

matki w pierwszych dwu trymestrach ciąży

• RNA wirusa wykrywano w łożysku i płynie owodniowym, w

tkance mózgowej płodów i martwo urodzonych noworodków

• małogłowie

• wrodzony zespół Zika charakteryzują: cienka kora mózgowa ze

zwapnieniami okołokomorowymi, atrofia mózgu, brak struktur

mózgu, wodogłowie, drżenia, drgawki, hiperrefrakcja,

drażliwość, zaburzenia czynności pnia mózgu i zaburzenia

połykania.

• nieprawidłowości w narządzie wzroku obejmują: obecność

czarnych plamek w dnie oka, dużych obszarów uszkodzenia

siatkówki, uszkodzenie błony naczyniowej, małoocze,

podwinięcie soczewki, zaćmę, wewnątrzgałkowe zwapnienia,

zanik nerwu wzrokowego, niedorozwój nerwu wzrokowego

91

Gorączka krwotoczna dengi

• Zakażenie wirusem Dengi u kobiety w ciąży po raz pierwszy

stwierdzono w 1948 r.

• Do tej pory nie jest znany dokładny sposób przenoszenia tego

wirusa.

• Opisano przypadki infekcji przezłożyskowych u dzieci, których

matki uległy zakażeniu w późnym okresie ciąży

• Zakażenia okołoporodowe skutkują: poronieniem, urodzeniem

martwego dziecka, wcześniaka oraz noworodka donoszonego,

ale z niską wagą urodzeniową

• U kobiet w ciąży zakażonych wirusem stwierdzono zapalenie

doczesnej, zapalenie kosmków łożyska, kosmówki oraz

podwyższoną śmiertelność

• Izolowano wirusa z tkanek płodu i próbek krwi pępowinowej