02 cambios fisiologicos del embarazo
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Cambios Fisiológicos
del Embarazo
Danka Osorio
Medicina UV
Campus San Felipe
Ayudante Integrado :clínica de la Mujer
Embarazo
El embarazo se define como el período de tiempo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, su duración aproximada
es de 280 días, (de 37 a 40 semanas).
Adaptaciones maternas al embarazo
Su objetivo es cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo
prepararse para el momento del parto y la lactancia.
Importancia de su conocimientoNo diagnosticar “patologías” erróneamente.Saber que los mismos pueden agravar
patologías preexistententes.
Cambios-Clasificación general
• Afectan al sistema genital
Cambios locales
• Afectan todos los sistemas orgánicos
Cambios a nivel sistémico
Modificaciones en el cuerpo Uterino Distensión e hipertrofia de las
células musculares Incremento de tejido elástico y
acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina)
En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos
70 gr- 10cc
1100 gr- 10 L
Modificaciones en el cuerpo Uterino Estímulo de estrógenos y progesterona
hipertrofia fibras miometriales. Desde la semana 12 por distensión mecánica de los
productos de la concepción. Crecimiento uterino más notorio en el fondo
Modificaciones en tamaño forma y posición uterina
Cuerpo y fondo adquieren forma globulosa
Asimetría “Signo de piskacek”
12 semanas pierde localización intrapélvica
Dextrorrotación en etapas más tadías.
Cambios de la contractilidad uterina
Se presentan desde el primer trimestre Contracciones de Alvarez: pequeñas de gran
frecuencia, en pequeña área uterina Contracciones de Braxton Hicks: mayor
intensidad y menor frecuencia, en una gran zona uterina. Aumentan en las últimas semanas en frecuencia. Falso T. de Parto.
Flujo útero placentario Dado por arterias uterinas y
ováricas Aumento progresivo Regulan el flujo:
Catecolaminas Angiotensina Oxido nítrico
650ml/min
450ml/min
Flujo útero placentario
Modificaciones del cuello uterino
Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis, signo de Hegar).
Hipertrofia e hiperplasia del tejido glandular producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción.
Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas.
Vagina
Aumento de la vascularización e hiperemia Color violáceo (Signo de Chadwick) Paredes vaginales disminuye grosor de la
mucosa, pérdida del tejido conectivo, hipertrofia de las células del músculo liso.
Hipertrofia de las papilas de la mucosa. Aumento en la longitud de las paredes vaginales.
Ovarios y Trompas de Falopio OVARIOS
Cesa la ovulación Cuerpo lúteo asume mantención del embarazo las
primeras semanas
TROMPAS Escasa hipertrofia de su musculatura Epitelio mucoso se aplana
Modificaciones mamarias
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular) Aumento apreciable mayormente entre la V y VIII semana. Desde la semana 20 cesa actividad mitótica y comienza
actividad secretora. Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta
espesa Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)
Modificaciones mamarias Estrógenos desarrollan sistema ductal Progesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamaño, pigmentación y más eréctiles Hipertrofia glándulas de Montgomery Aparición de estrías
Modificaciones fisiológicas de la
piel
Pigmentación
Ocurre hasta en el 90% Puede ser generalizada o
restringida… Depende de los estrógenos
y progesterona. Rara vez regresa
completamente.
Cloasma
Durante la segunda mitad del embarazo 50-70% Patrones:
Centrofacial Malar Mandibular
Tipos Epidérmico Dérmico
30% Persiste
Modificaciones vasculares
Edema
Ocurre en manos y cara en el 50% de las mujeres Edema de EE.II ocurre en 80% Factores implicados: Retención hídrica, Permeabilidad capilar,
disminución de la P° osmótica.
Telangiectasias aracnoideas Se desarrollan entre el segundo y
quinto mes del embarazo 57% de las mujeres de piel blanca
Ocurren en áreas drenadas por la VCS, parte superior del tórax y cara.
Desaparecen después del parto Indistinguibles de las producidas por
enfermedad hepática
Eritema palmar Se desarrolla en 70% de las mujeres
blancas Aparece en primer trimestre y
desaparece dentro de la 1ª semana postparto
Modos presentación: Eritema difuso Confinado a las eminencias tenares y
hipotenares Etiología: Estrógenos
Varices Hasta en un 40% de las embarazadas Aumento progresivo PV en EEII por: Presión mecánica del útero (17
sem.). Presión cabeza sobre vena iliaca
(32-34 sem.). Compresión vena cava inf. Obstrucción hidrodinámica por útero Aparición varices y hemorroides
Mejoran o desaparecen en postparto
Estrías de distensión
Mayoría durante al segunda mitad del embarazo.
Atribuidas a un aumento de corticoesteroides durante el embarazo.
Modificaciones en el crecimiento del
pelo
Modificaciones en el crecimiento del pelo
Estimulación estrogénica y androgénica Aumentan los pelos anágenos en relación a los telógenos 3 meses postparto se invierte produciéndose un efluvio
telógeno Hirsutismo leve Ojo con tumores adrenales o leuteomas del embarazo
Modificaciones del esqueleto
Esqueleto Cambios posturales Lordosis lumbar Cambios en la deambulacióm:
hiperextensión del musculos paravertebrales y dorsales
Separación de la sínfisis del pubis Aflojamiento de los ligamentos de la
sínfisis púbica y de las articulaciones sacroiliacas
Edematización de las articulaciones (dolor)
Adaptaciones Cardiovasculare
s
Corazón Desplazamiento del choque de la
punta hacia arriba y a la izquierda. Desdoblamiento del primer ruido. Aumento masa parietal ventricular
izq. con aumento volumen sistólico. Presencia de tercer ruido. Ritmo
galope Existe soplo sistólico ( 96 % ). Existe soplo diastólico ( 18 % )
Cardiovascular ECG
Incremento FC ≈ 15% Desviación eje 15 a izquerda⁰ T invertida en D III Q en D III y AVF Cambios inespecificos ST
Rx Tórax aumento de silueta cardiaca
Cambios que afectan la función cardiaca
Agua total organismo aumenta 6.5-8.5 LFeto, placenta 3.5 LVolumen sanguíneo 1.5 L
Baja umbral Osmótico (278-280) Incremento actividad Renina Plasmática Aumento consumo Oxigeno 20%
Cardiovascular Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta
semana (disminución de la RVP y aumento de la FC) Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático
con aumento de la precarga.
Cardiovascular Miocardio
Incremento de contractilidad Gasto cardiaco
SVR – Aumento 10-25% con contracciones GC <3cm Aumenta 17% 4-7cm Aumenta 23% >8cm Aumenta 34%
Aumento FC de 10-20 lat / min.
Aumento VS 10-15% Aumento GC 30-50%
CardiovascularPresión Arterial: Presión sistólica: disminuye 10 mmHg Presión diastólica: > disminución 20 mmHg Resultado de la disminución de la RVS Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan
Contracción uterina: Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
CIRCULACIÓN *La postura de la embarazada afecta la PA.
Síndrome de VENA CAVA INFERIOR
Posición supina, la vena cava inferior es comprimida por el útero , caída de PA 30%, GC disminuye.
Sintomas mareos, obnubilación,síncope
Modificaciones del aparato
respiratorio
Aparato respiratorio Aumenta el consumo de O2 en un 18%
Modificaciones anatómicas
Disminuye el Volumen residual, pero aumenta el volumen corriente por lo que la capacidad pulmonar total
se mantiene constante….
Volumen corriente
Aumento ventilatorio de 40% Aumento del volumen corriente de 500 a 700 ml Ventilación alveolar efectiva aumenta, ayuda ↓VR Caída de la pCO2 desde los niveles de no embarazada a
30 mmHg ↓ HCO3 Ph arterial no se modifica
CAMBIOS EN VOLÚMENES Y CAPACIDADESPRODUCIDOS EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
El estímulo a la hiperventilación
Aumenta la hiperventilación Por dos factores:
progesterona y sensibilidad centro respiratorio. Cambios caja torácica
Modificaciones en el aparato digestivo
“Estado general de relajación m.liso”
Tendencia a la constipación
Tendencia al RGE Vaciamiento gástrico retardado Hipotonía de la vesícula biliar Reflejan un estado general de relajación de la musculatura lisa
Boca
Encías edematosas, inflamadas y sangran con facilidad
Ocasionalmente aumento exagerado del tejido gingival, de color violáceo y pedunculado-> epulis gravidorum
No tiene efecto sobre la dentaura
Presencia de ptialismo
Naúseas y vómitos
Aparece en el 50- 85% de las mujeres occidentales
Relación estrecha entre magnitud de los síntomas y personalidad de las enfermas
Tienden a tener predominio matinal
Reflujo gastroesofágico
Incompetencia del esfínter esofágico inferior Clearance esofágico poco efectivo Vaciamiento retardado Capacidad de contraccion del EEI disminuye el
primer trimestre El 80% sufre de pirosis
Constipación
Efecto mecánico del útero sobre colon rectosigmoide Consistencia Disminuye frecuencia Dificultad paso por canal anal
Hígado Cambios reversibles en función; igual tamaño. Disminución clearance hepático por disminución del aporte
cardiaco (35%) Igual Flujo; mayor aporte de volumen Estado de hipercoagulabilidad (VII, VIII, IX, X) y fibrinógeno
Examen Efectos Trimestre
Proteínas totales
↓ 20-25% II
Albúmina ↓ 20-25% II
Gammaglobulina
N o ↑ leve III
Alfaglobulina ↑ o leve III
Betaglobulina ↑ o leve III
Carnitina ↓ III
Fibrinógeno ↑ 50% III
Transferrina N o ↑ leve III
Bilirrubina (T y D)
N o ↑ leve III
Bromosulfaleína N o ↑ leve por ↓ excresión III
FA (placentarias)
↑ 2-4 veces III
LDH ↑ leve III
Colesterol ↑ 2 veces III
Triglicéridos ↑ 2 veces III
TP Ninguno III
GOT/ASP Ninguno III
GPT/ALT Ninguno III
GGT ↑ III
Hígado No aumento de tamaño, no se modifica flujo sanguíneo Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de
proteínas producidas por hígado. Fibrinógeno Factores de coagulación Ceruloplasmina Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lípidos aumentados.
Hígado Signos hiperestrogenismo: palma hepática y arañas
vasculares Colelitiasis: 14% primigestas v/s 50% M4
(colesterol) ↑ Estasis y ↓ nivel fracción eyección retardo
circulación enterohepática. Alza saturación del colesterol en bilis (obesas)
Vesícula Biliar
SISTEMA RENAL
Sistema Nefrourológico Anatomía
↑ 1-1.5 cm longitud Pelvis renal dilatada Uréter sobre borde superior pelvis ósea, enlongan, ensanchan o
curvan Aumento ITU Hidronefrosis
Progesterona (relajación m. liso uréter) Complejo venoso del ligamento suspensorio del ovario comprime
ureter pelvis ósea Hiperplasia m. liso tercio distal del ureter
Renal Renina – stimulada por progesterona
Tambien por placenta Angiotensinogeno → Angioten I → Angiotensin II
Aldosterona → Tubulo distal absorción neta de Na+
Excreción de K+
Retención Agua: 6-8 liters Incremento flujo sanguíneo renal
50-75% incremento GFR – 50% incremento Disminución Albumina= Presión Oncótica baja
Renal
↑Aldosterona reabsorción Sodio ,agua
Osmolaridad plasmatica ↓ (8-10mOSmL), con "resetting" del umbral secreción ADH
Volumen urinario ↑
BUN and [Cr]pl ↓ por ↑ clearance creatinina
Durante tercer trimestre pueden existir alteraciones de función renal por compresión aorto-cava
RENAL
Disminución del umbral renal para glucosa y proteinas Leve glucosuria Leve proteinuria
↑↑ Renina –Angiotensina. Escaso efecto vasoconstrictor
Modificación función renalTrimestre o I II III
TFG (ml/min) 600 850 750 600
TFG ↑ 50% y 60% entre 16ª y 32ª semana. Flujo plasmático renal ↑ 25-50%
Volumen urinario cte FENA altera según posición madre Edema Nicturia
Eleva clearance de cratinina (150-200 ml/min) desde 5-7ª semana Diminuyen niveles plasmáticos de:
Urea (Bun) Acido urico
Vejiga Aumento hormonas
Aumento capacidad receptiva 1500ml.
Aumenta vascularidad y disminuye tono muscular
Útero grávido desplaza vejiga hacia arriba y aplana AP
Modificacioneshematológicas
Cambios Hematológicos Plasma aumenta volumen 50% GR aumentan en 33% Resultado
Hb CERCA 11.5 g/dl
ANEMIA DILUCIONAL
Cambios HematológicosRequerimientos de Fe en mujer sin depleción previa 1000 mg
300 mg feto placenta 500 mg aumento GR maternos 200 mg compensación de perdidas diarias
normales
Cambios Hematológicos
Cambios Hematológicos Leve disminución rcto Plaquetas
322 278 Destrucción aumentada , dilucional
Cerca 8% de embarazada pueden tener trombocitopenia Recuento 70-150,000/mm3
No aumenta las hemorragias Regresa a lo normal post parto
Cambios Hematológicos Moderado aumento Leucocitos
1st trimest 8000 (5100-9900) 2nd y 3rd trimest 8500 (5600-12200) En Trabajo Parto 26,000-30,000
VHS aumentada 100 mm/h
COAGULACIÓN SANGUÍNEA Aumento de FIBRINÓGENO ( Fact I ). Aumentan los factores ( VII, VIII, IX y X ) Disminuyen los factores ( XI, XII y XIII ) .
Actividad fibrinolítica Placenta produce un inhibidor del activador del
plasminógeno.
ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD
Modificaciones metabólicas
Ganancia de peso El aumento del promedio de 9.5 a 11 kg. Feto de 3000 gr . Placenta 400 gr . Líquido amniótico 200 gr. Útero 1000 gr. Mamas 800 gr. Líquido del volumen hemático 1.4 a 1.5 kg.
Metabolismo del agua
ACT aumenta 7-8 litros hacia el 3º trimestre (75% en LEC). Caída de osmolaridad debido a ajuste del umbral, para ADH y
sed. Edema EEII: compresión de vena cava inferior y por disminución
de presión coloidosmótica.
Metabolismo proteico
Feto y placenta: 50% del aumento de proteínas (500 g). Útero, mamas, hemoglobina y proteínas plasmáticas: 50%
restante.
Metabolismo hidratos de carbono
- Embarazo: hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia posprandial, hiperinsulinemia.
- Embarazada en ayunas: colesterol, TG y ácidos grasos están elevados (cambio de glucosa a lípidos como fuente energética).
- Placenta posee insulinasa.
Metabolismo lipídico
- Aumento de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Paralelo a aumento de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario.
- Progesterona aumenta actividad de lipasa hepática (aumento HDL)
Metabolismo del hierro
4 mg/día se requieren. Aumento de demanda al final del embarazo.
Dieta normal: 14 mg/día. Absorción: 2 mg. Absorción aumenta al final de la gestación, pero es insuficiente. Se recomienda suplementación.
Cambios fisiológicos
del embarazo
V Medicina Universidad de Valparaíso