Cambios Fisiologicos de la Embarazada

Cambios Fisiologicos de la EmbarazadaDra. Denisse BolaosMR AnestesiologiaTutor: Dr. Nelson Rodriguez MB

Fisiologia de la EmbarazadaRepercusion en AnestesiaLa fertilizacion y anidacion del ovulo en el endometiro produce secuencia de cambios en la mujer El embarazoModifica la fisiologiaAlteraciones emocionalesLa implantacion del embrion provoca cambios hormonales, anatomicos, metabolicosObjetivo es satisfacer las demandas del feto

Fisiologia de la EmbarazadaRepercusion en AnestesiaEl anestesiologo es responsable de la homeostasis de dos seres y flujo uterinoDebemos realizar interrogatorio, hx clx, exploracion fisica, informar a la paciente, apoyo emocional y consentimiento informado.

Alteraciones Fisiologicas y anatomicas Las alteraciones mas importantes son provocadas por la progesterona producida por la placenta.Posteriormente el crecimiento del feto provocara mas cambios PESOEl aumento ideal es de un kg por mes (varia segn dieta, CPN inadecuado, hiperemesis gravidica, P/E, eclampsia, nefropatias, DM

Alteraciones Fisiologicas y anatomicas En condicion normal la embarazada aumenta de 12-14kg en toda la gestacion (17% por encima del peso previo al embarazo)4 kg feto y placenta, 1 kg utero gestante, 4 kg gasa y proteinas, el resto por aumento de volumen plasmatico y liquido intersticial1er trimestre: 1-2 kg, 2do: 5-6 kg, 3ero: 5-6 kgSitios donde hay mas afiinidad de acumular grasa: cara, cuello, torax, tejido mamario, abdomen, cadera, gluteos, miembros escapulares y pelvicos

Cambios uterinos Normal: mide 6 cm largo y 5 cm anchoPeso 30-60 gr, crece en el embarazo hasta llegar a 30 cm de largo y 25 cm ancho, 20 cm profundidadLlega a pesar 700-1 kgFS uterino en no embarazada es: 50-190 ml/minFS al final de la gestacion 700-900 ml.80% se distribuye en el espacio intervelloso (placenta) y 20% miometrio

Cambios UterinosEl flujo disminuye en hipovolemia, shock, compresion aorto cava, sobredosificacion de oxitocicos, dolor obstetrico no controlado, hipotension arterial, anestesia neuroaxial sin medidas para evitarla

Aparato RespiratorioA las 8 SG por la progesterona hay alteracion en vasos sanguineos y epitelio. Se aumenta la irrigacion en los cornetes nasalesEstos se tornan fragiles y sangran con facilidadLa mucosa del arbol respiratorio se edematizaSe sensibiliza la respuesta al CO2 del centro respiratorio por lo que la paciente aumenta la FR.Los organos intratoracicos son desplazados por la elevacion del diafragma por el utero gestante

Parametros respiratorios que aumentan en la embarazadaPARAMETRORESULTADOVENTILACION MINUTO45 % AUMENTOVOLUMEN CORRIENTE45% AUMENTOVOLUMEN RESERVA INSPIRATORIA5% AUMENTOCAPACIDAD DE RESERVA INSPIRATORIA15% AUMENTOESPACIO MUERTO45% AUMENTOVENTILACION ALVEOLAR45% AUMENTOCAPACIDAD INSPIRATORIA10-15 %AUMENTOCAPACIDAD VITALSIN CAMBIO O 6% AUMENTO

PARAMETROS RESPIRATORIOS QUE DISMINUYEN EN LA EMBARAZADAPARAMETRORESULTADOV. RESIDUAL17-25% DISMINUYECAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL12-25% DISMINUYECAPACIDAD PULMONAR TOTALSIN CAMBIOS O DISMINUYE 5%CAPACIDAD RESPIRATORIA20% DISMINUYERESISTENCIA PULMONAR50% DISMINUYE

Cambios respiratorios

APARATO RESPIRATORIOCostillas horizontalizadasEl diametro anteropost y transversal se modifica y el torax aumenta en 5-7 cm el diametroel PH se vuelve ligeramente alcalino 7.44El HCO3 es de 34 meq/lt (el rion excreta mas HCO3) por aumento de la ventilacion alveolar.El dolor aumenta el Vminuto y se da hipocapnia marcarda (PaCO2 20 mmHg) y alcalemia PH 7.55

APARATO RESPIRATORIOEl aumento de vasos sanguineos en el epitelio pulmonar facilita que la mucosa sangreEsto se observa en EOT o aspiracionLa epistaxis suele ser dramatica (se debe evitar aspiracion nasal )El edema y engrosamiento de las vias respiratorias altas ocasiona que la luz de la traquea se reduzcaHay dificultad en la EOT. Puede presentar infecciones respiratorias (rinorrea, conestion nasal, tos, etc)Disminuye la CAM

APARATO RESPIRATORIOSENSIBILIDAD AUMENTADA AL CO2HIPERVENTILACIONMAYOR CONSUMO DE OXIGENO AUMENTO DE LA FRDISMINUCION DEL FS UTERINOEFECTOS SOBRE EL PRODUCTOEL DOLOR ES UN FACTOR IMPORTANTE DE HIPERVENTILACION MATERNA

APARATO CARDIOVASCULAREl Volumen Sanguineo se eleva en 35% a expensas del volumen plasmatico que aumenta 45% En contraste con 20% de la masa eritrociticaLa diferencia entre el volumen plasmatio y masa eritrocitica da resultado a anemia por dilucion (anemia fisiologica)Este cambio es para cubrir la demanda metabolica del feto y como proteccion a la perdida de sangre en el parto o cesarea.

APARATO CARDIOVASCULARLa viscosidad sanguinea disminuye lo que contribuye a un incremento del GCDurante el parto el promedio de sangrado es de 500 ml En la cesarea entre 800-1000 ml. Estas perdidas son toleradas por la pacienteReposicion volumetrica (cristaloides o sangre???)El crecimiento del utero origina que el diafragma se eleve y se rote la posicion cardiaca hacia la izquierda, se hipertrofia el ventriculo y se dilata

GASTO CARDIACOEn las 8 SG el GC se eleva hasta el 50 % sobre los niveles previo al embarazoEn el trabajo de parto el dolor condiciona un aumento del 15% del GC en fase latente y 30% en fase activaEn el expulsivo el aumento puede ser del 80-150% es tolerado por un corazon sano mas no por px con patologia cardiaca.El GC regresa a la normalidad dos semanas post parto

GASTO CARDIACOEl aumento del utero produce compresion sobre la circulacion de la mitad inferior del cuerpo Esto ocasiona lentitud del retorno venosoHay presencia de edema bimaleolar, varices y hemorroides.En decubito supino la compresion del utero sobre grandes vasos (VCI, Arteria aorta abdominal e iliaca) ocasiona hipotension por disminucion del flujo uterino placentario

Parametros hemodinamicos que se elevan en el embarazo PARAMETRORESULTADOVOLUMEN SANGUINEO45%VOLUMEN PLASMATICO55%VOLUMEN DE CELULAS ROJAS30%GC50%VOLUMEN SISTOLICO30%FRACCION DE EYECCION SE INCREMENTAVOLUMEN DEL VENTRICULO IZQUIERDO AL FINAL DE LA DIASTOLESE INCREMENTAFC25%

GASTO CARDIACOPara prevenir la hipotension arterial supina y efectos deletereos sobre la madre, producto y flujo uterino:Se debe bascular la pelvis de la embarazada 30 decubito lateral izquierdo Caracteristicas del Espacio Epidural:aumento de calibre de plexos venososMenor tamao del espacio periduralLa presion del espacio esta aumenadaSe requiere menor cantidad de farmacos anestesicos locales

Alteraciones HematologicasEl embarazo induce un estado de hipercoagulabilidadAumento de factores I, VII, VIII, IX, X, XIIDisminuyen factor II y XIIISe deben tomar precauciones: ambulacion precoz, vendaje de miembros pelvicos, aplicacin de analgesia neuroaxialSi hay antecedentes de fenomenos tromboembolicos se puede adm terapia profilactica anticoagulante

Alteraciones Hepaticas, endocrinas y metabolicasEl higado se desplaza hacia la derecha al final de la gestacionAumenta la concentracion de bilirrubina serica La progesterona inhibe la secrecion de colecistocinina por lo que la contractilidad de la vesicula disminuye y el vaciamiento de la bilis es lentoSe concentra y se aumenta la posibilidad de formacion de calculos biliares.

Alteraciones Hepaticas, endocrinas y metabolicasEl aumento del volumen plasmatico ocasiona la dilucion de las proteinas totalesEsto influye en el aumento de la fraccion libre de los farmacos q son captados por las proteinas plasmaticasHay mas cantidad de farmaco libre que pasa al fetoEl anestesiologo tiene que administrar menor cantidad de farmacos asi evita efectos colateralesLa colinestesterasa plasmatica disminuye 24% antes del parto y regresa a la normalidad entre 2-6 semanas despues del alumbramiento

Alteraciones Hepaticas, endocrinas y metabolicasHay un ligero crecimiento de la tiroides por incremento en la vascularidadLos niveles de T3 y T4 son normales Todos los lipidos del plasma (TG y colesterol) se incrementan lo que causa hiperlipidemia relativaEl estrs provocado por dolor causado por dolor causa aumento de actividad simpatico-adrena, alteracion de respuesta de la glicemia a la insulina por lo que la gestante puede comportarse como paciente diabetica.Se debe evitar la hipoglucemia (menos de 60 mg/dl)

APARATO GASTROINTESTINALPor crecimiento uterino el estomago es desplazado cefalico y anteriorEl piloro se mueve hacia arriba y atrsEl estomago cambia de una posicion vertical a una horizontal lo que ocasiona retencion de alimentoHay disminucion en el tono del esfinter esofagogastrico hasta en 110%La motilidad gastrica decrece por disminucion de la hormona motilina que estimula el vaciamiento gastrico por lo que hay regurgitacion y pirosis

APARATO GASTROINTESTINALFACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO:Cambios de posicion del estomagoAumento de tono del esfinter esofagogastricoIncremento del contenido gastricoAumento de presion intragastricaDisminuye el PH (2.5)Disminuye el transito intestinal

Induccion de Secuencia Rapida

APARATO RENALLos ureteres y las pelvis renales se dilatan a partir de las 12 SG Al principio por la accion de la progesterona y luego a la obstruccion mecanica por el utero gravidoEl Flujo renal y la TFG aumentan en 60%Hay glucosuria de 1-10 g/dia (normal)La reabsorcion tubular de glucosa no es adecuada por el aumento de la TFGPuede haber proteinuria (15-400 mg/24 hrs) por aumento del filtrado glomerular

SNCHay lumbalgia por el aumento de peso y lordosis de la columna vertebral, asi como el tamao del uteroPor la ingurgitacion de los vasos del Espacio peridural las modificaciones de la columna, el aumento de presion del LCR y la hiperventilacion, la capacidad del espacio esta disminuidaSe disminuyen los requerimientos de Anestesicos locales y generales por aumento de nivel plasmatico de progesterona y endorfinas que aumentan la neurosensibilidad a estos farmacos

SNCLa dosis de AL en la analgesia neuroaxial son 30% menos en el bloqueo peridural y 25% menos en bloqueo espianlLa disminucion del CAM en 30% de anestesicos generales se atribuye al efecto de niveles plasmaticos elevados de progesteronas y endorfinas La concentracion de estos farmacos para la induccion y mantenimiento de la anestesia deberan disminuirse en 30%Puede presentar sintomas caracteristicos de tunel carpiano por edema.

Muchas Gracias