Compendio de Ginecobstetricia de VI año

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Patología Benigna de Mama y Útero Anatomía de la mama Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral. La grasa y el tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes. El cuadrante superior lateral (el más alejado del esternón) se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como la cola de Spence. La circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna (antes llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio torácico T4. La glándula mamaria está constituida por 10 a 15 folículos, cada uno de los cuales desemboca independientemente en el pezón por medio de un conducto propio. Los reflejos neurovegetativos que se originan en la estimulación sensorial de pezón y de la areola, dan lugar a descargas de prolactina y oxitocina. Estas hormonas juegan n papel muy importante en la lactogénesis y la lactopoyesis. Cada uno lobulo es producto de la ramificación de un conducto principal desde el pezón hasta los acinos. En la estructura de cada lóbulo mamario se pueden diferencias las siguientes estructuras.1) Conducto galactóforo, 2) Conductos segmentario, 3) Conductos subsegmentario, 4) Conductos terminales y 5) Acinos o adenémeros.

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Patología Benigna de Mama Afortunadamente para la mujer la patología benigna de mama es más frecuente que la maligna, aunque el diagnostico de cáncer haya aumentado en la actualidad, la patología benigna continua siendo la más frecuente.

Clasificación

I. Tumores epiteliales benignos.

Papiloma intraductal.

Adenoma papilar del pezón.

Adenoma de la mama: tubular y lactante

Adenomiotelioma II. Tumores mixtos: son los que poseen componentes epiteliales y conjuntivos

Fibroadenoma

Cistosarcoma filodes o tumor filodes III. Otros tumores mixtos: tienen otros componentes como piel y partes blandas, también

pueden haber células glandulares que conforman algún tipo de mioblastomas

Tumores de la piel y partes blandas.

Tumor de células granulares. IV. Mastopatia fibroquistica: también llamada displasia mamaria o enfermedad fibroquistica

mamaria. Existe un porcentaje de enfermedad fibroquistica mamaria que pueden derivarse en un cáncer de mama por alteraciones o proliferaciones epiteliales con atipia celular.

V. Lesiones pseudo – tumorales

Ectasia ductal (canalicular).

Pseudo tumor inflamatorio antes conocido como mastitis granulomatosa crónica.

Hamartoma.

Ginecomastia. VI. Otros

Necrosis grasa: se da generalmente por traumatismos, ya que anatómicamente la mama está inmersa en un tejido grado y colocada en la cara anterior del musculo pectoral mayor, sobre la aponeurosis, sostenida por los ligamentos de cooper. Cuando se da la necrosis grasa hay retracción de la piel por lo que es fácil confundirla con un proceso maligno.

Enfermedad de Mondor: Es tromboflebitis es las vena superficiales de la mama, es una patología relacionada con la lactancia, ya que durante esta las mamas demandan mayor circulación, por lo que hay mas riego que en una de las venas suceda un proceso tromboflebitico. Su sintomatología y tratamiento es igual a la tromboflebitis de miembros inferiores

Mastitis: pertenece a los procesos inflamatorios de la lactancia. Cuando hay retención de leche en la mama es las fácil que se infecte y produzca una mastitis o un absceso mamario

La Mastopatia fibroquistica es la más frecuente, seguida del fibroademoma, el papiloma intraductal y la ectasia ductal. El Fibroadenoma es más frecuente en mujeres < de 35 años, la

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Mastopatia fibroquistica es común en mujeres > de 45 años. En toda mujer > de 50 años hay que descartar el cáncer de mama El diagnostico de todas la patologías de mama es eminentemente clínico. El 80% de los casos se diagnostica con un auto examen, por lo que se debe instruir al paciente respecto al auto examen de mama, recomendar que lo realice mensualmente una vez que haya finalizado su periodo menstrual, porque es cuando hay menor influencia hormonal de los estrógenos y progesterona. Se deben señalar los signos de alarma como ser cambios de la piel, presencia de tumores en la piel, retracción del pezón, retracción de la piel, piel de naranja, trayectos venosos enrojecidos o hiperemicos.

Durante la exploración de la mama se deben explorar las zonas linfoportadoras como ser las axilas que es donde drenan la mayor parte de los ganglios linfáticos de la mama sobre todo los de los cuadrantes externos ya que los internos drenan en la mamaria interna (Los cuadrantes externos tiene una mayor frecuencia de cáncer de mama). Cuando se define una tumoración en la mama se cuanta con un método diagnostico que es la punción con aguja fina que permite diferenciar nódulos sólidos de macro quistes sobre todo cuando no podemos diferenciarlo clínicamente y no tenemos un ultrasonido que nos permita diferenciarlo claramente en base a los criterios radiológicos de las cavidades quísticas como ser que el liquido se pone muy oscuro porque no ha eco en el interior osea toma un color grisáceo, también resuelve la mayoría de macroquistes por que el aspirar el liquido desaparece el quiste aunque sea temporalmente, al liquido obtenido se le debe realizar una citología. También puede categorizar lesiones benignas y malignas. La galactografía: este estudio es desplazado cada día más por el USG ya que este permite ver los conductos mamarios y observar patologías dentro del mismo. La galactografia es el estudio de las secreciones anormales del pezón y consiste en canalizar en conducto mamario afectado inyectar un medio de contraste y tomar una placa de Rayos X esto dibuja lo que este dentro del conducto, se utiliza en pacientes en las que se sospecha patología maligna porque presentan secreciones sanguinolentas, este estudio puede localizar la causa y orienta hacia la probable etiología.

Mamografía:

Es el estudio por excelencia para detección de cáncer de mama, aunque un 10% de tumores malignos no son detectados por este estudio.

Imagen. Técnica de la toma de la mamografía.

La mamografía define la densidad, tamaño y forma de la mama o de la lesión, da las características de los bordes de la lesión que son criterio radiológico de benignidad o malignidad, también establece presencia de halo de seguridad o sea cuando se define perfectamente la lesión y hay un halo oscuro alrededor, esto casi nos garantiza que es un lesión benigna, no así cuando se

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observa un halo estrellado y se ven como espículas que penetran a los tejidos vecinos, esto es altamente sospechoso de malignidad, también la presencia de microcalcificaciones agrupadas que son manifestación de pequeñas hemorragias que se dan en los tumores malignos y que se calcifican, cuando se identifican estas microcalcificaciones en una mamografía se debe realizar una biopsia, la mamografía localiza nódulos no palpables o sea nódulos menores de 1 cm, cuando una tumoración de mama es maligna y mide las de 1 cm la enfermedad ya es sistémica. Ultrasonido:

Nos ayuda a discriminar entre lesiones sólidas y quistes, también sirve para dirigir las punciones con aguja fina en tumores pequeños.

Criterios de benignidad de las tumoraciones de mama: 1. Generalmente indoloros. 2. Bordes bien definidos. 3. Móviles. 4. Redondeados, lobulados o discoides. 5. Duros, “pero no pétreos”.

Imagen. Ilustra la percepción de imagenes intramamarias por USG.

Mastopatía fibroquística: Es la más común de las patologías benignas con una incidencia del 10% < 21 años, 25% pacientes en edad menstrual y 30 – 50% pacientes perimenopausicas (35 – 49 años), es bilateral en el 100% de los casos. La etiología no está bien definida pero se cree que es consecuencia de un desequilibrio hormonal (estrógenos – progesterona), con un predominio de estrógenos que son los que producen los cambios histológicos que se producen en la mama. La Prolactina también se ha implicado en la génesis del problema al igual que las hormonas tiroideas, las metilxantinas sustancias que se encuentran las té, café, chocolates y algunas bebidas de cola por lo que se recomienda a pacientes con esta enfermedad disminuir su ingesta. La Histopatología de la enfermedad es la formación de quistes rodeados de tejido fibrotico (adenosis) y que en algunos casos se acompañan de hiperplasia epitelial lo que se conoce como epiteliosis. Clasificación

Mastopatía quística fibrosa sin proliferaciones epiteliales (70%)

Mastopatía quística fibrosa con proliferación epitelial sin atipia (25%)

Mastopatía quística fibrosa con proliferación epitelial con atipia (5%) o también llamada displasia mamaria, si progresa puede convertirse en un carcinoma insitu

Diagnostico: se realiza por los síntomas como: dolor que es el síntoma principal, la paciente se queja de mastodinia sobre todo en los periodos cercanos a la ovulación y a la menstruación, también hay hipersensibilidad premenstrual. Por la exploración física Inspección y palpación: no

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se palpa una mama homogénea sino como un empedrado por los cambios quísticos, también se establece el diagnostico usando diversos métodos como

Aspiración con aguja fina.

Ultrasonografía.

Mamografía.

Biopsia excisional. Manejo: en general es sintomático, pero se pueden usar:

Analgésico, antiinflamatorios.

Medios físicos, comprensas de agua tibia.

Anticonceptivos orales.

Bromocriptina (bloquea prolactina)

Bloqueador de secreción hipofisiaria

Se pueden dar sustancias antiestrógeno como el tamoxifeno que es un progestogeno que compite con los receptores a nivel de mama y disminuye las molestias de la enfermedad

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Imagen. Variantes clínicas de la enfermedad fibroquística.

Fibroadenoma Pertenece al grupo de los tumores mixtos y es neoplasia benigna más frecuente en mujeres menores de 25 años (27 – 37%) edad promedio 33 años. Su etiología está relacionada con un desequilibrio hormonal (estrógenos – progesterona) Diagnostico: es clínico se palpa un tumor consistencia blanda pero firme, móvil, bien definido, también con aspiración con aguja fina, mamografía, USG. El tratamiento es quirúrgico

Imagen. Fibroadenoma.

Cistosarcoma filodes (phylodes) Jhohannes Muller lo descubrió en 1838 y no podía definir claramente los criterios de benignidad o malignidad en el tumor para clasificarlo por lo que lo llamo Cistosarcoma filodes. En 1981 la OMS lo llamo tumor filodes, termino por el que se conoce actualmente al representante benigno de la enfermedad porque existe el cistosarcoma. El cistosarcoma o tumor filodes se da en mujeres mayores, mide 10-15 cm y tiene tendencia a la malignización, existen diferentes formas: las Formas benignas > 50% de los casos, las formas limite +/- 20%, las formas malignas +/- 30%. El tumor filodes aun siendo benigno es problemático porque el manejo es quirúrgico y recidiva con mucha frecuencia y a veces es necesario hacer mastectomía Criterios de malignidad

Criterio invasivo.

Atipias de las células del estroma.

Elevado índice de mitosis (> de 10 mitosis por campo).

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Papiloma intraductal Es la presencia de papilomas dentro del conducto mamario y son considerados como pseudo-lesiones pseudo-tumorales, se presentan en mujeres >48 años como edad promedio es un tumor solitario, etroareolar o subareolar de 1 – 4 cm, de crecimiento lento, es friable (No sólidos) sangran fácilmente con la palpación, se manifiesta clínicamente por una secreción serosa, hemática o serohematica por un conducto determinado, porque no todos los conductos están afectados, en este tipo de patologías es de gran utilidad la galactografia. El Tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación de uno o todos los conductos terminales la cirugía se conoce con el nombre de Adairs y también se utiliza para el tratamiento de la ectasia ductal.

Imagen. Papiloma intraductal o intraquistico.

Ectasia ductal Se presenta en mujeres > de 50 años en el 30 – 40%, está relacionado con el embarazo y la lactancia. En esta enfermedad hay una dilatación de conductos colectores, que se manifiesta como una tumoración firme, mal definida, subareolar, relativamente fijo porque estos tumores tienen una periodo de inflamación aguda que crea fibrosis y hace que estos tumores se fijen, presenta secreción por el pezón blanquecina caseosa a diferencia de la del papiloma intraductal que es serosanguinolenta, hay retracción del pezón, hundimiento de la piel, crecimientos ganglionares en zonas linfoportadoras como axila que pueden hacernos pensar en una enfermedad maligna, hay periodos de inflamación aguda, acompañados de dolor, el contenido lácteo se acumula y puede infectarse. El tratamiento es quirúrgico

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Patología Benigna del Útero Anatomía de útero El útero consta de un cuerpo, una base o fondo, un cuello o cérvix . Está suspendido en la pelvis y se coloca con la base dirigida hacia arriba y hacia adelante, y el cuello dirigido un poco hacia atrás. Está conectado con la vagina por medio del cérvix; en cada uno de sus lados hay un ovario que produce óvulos que llegan a él a través de las trompas de Falopio. Cuando no hay embarazo, el útero mide unos 7,6 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. El útero está formado por dos zonas anatómico y funcionalmente distintas que son:

El cuerpo uterino, al que están unidas por los lados las trompas de Falopio. Está separado del cuello uterino o cérvix por el istmo uterino.

El cuello o cérvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior, mientras que el extremo inferior termina haciendo protusión en la porción superior de la vagina.

La pared del útero presenta a la sección tres capas de células que son de fuera a dentro:

Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del útero.

Miometrio: formado principalmente por tejido muscular liso.

Endometrio: es una capa mucosa especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundación.

Imagen. Anatomía del útero.

El útero esta sostenido principalmente por el diafragma pélvico y el diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostén de ligamentos y el peritoneo por mediación del ligamento ancho del útero. El útero se sostiene en su posición por varios ligamentos peritoneanos: El Ligamento utero-sacro, Ligamentos cardenales, Ligamento pubocervical, otros ligamentos cercanos al útero, como el ligamento ancho, el ligamento redondo, el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento infundíbulo pélvico tienen poca participación en el soporte del útero. El útero está irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria hipogástrica ( iliaca interna) e inervado por los plexos hipogástrico superior e inferior.

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El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios linfáticos ilíacos internos y externos, hacia los paraórticos.

Patología Benigna del Útero El útero solo tiene 2 tipos de tumores benignos y son los pólipos y los miomas o fibromiomas

Pólipos Son pequeños crecimientos de aspecto tumoral que sobresalen de una mucosa superficial (son formaciones glandulares que acumulan moco y pueden tener potencial maligno) pueden ser:

Cervical adenomatoso.

Endometrial adenomatoso.

Fibromiomatoso.

Malignos : todos los pólipos tienen un potencial de malignización del 2 – 5%

Imagen. Pólipos endocervicales y endometriales.

Miomas (fibromioma): Tumor uterino más frecuente y a la vez es el tumor más frecuente del cuerpo humano, el 20% de mujeres mayores de 35 años tienen miomas uterinos. Aspectos macroscópicos: es un tumor blanquecino, duro, fibroso, de superficie sedosa y con una disposición arremolinada de las fibras musculares. Aspecto microscópico Células musculares lisas, entrelazadas o en espiras, con capsulas mal definidas Etiología Son el efectos de los estrógenos en las células musculares lisas inmaduras. Localización de los miomas desde el punto de vista anatómico

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Submucosos: pueden ser pediculados, son los más sintomáticos , son los responsables de los sangrados intensos, irregularidades menstruales, polihipermenorrea.

Intramurales: ubicados en el espesor del musculo, poco sintomáticos, los síntomas son causados por el crecimiento del tumor y no por el tumor en si

Subserosos: pueden ser pediculados, poco sintomáticos

Cervicales:

Intraligamentarias: en medio de las dos hojas del ligamento ancho

Imagen. Diferentes posiciones anatómicas de los leiomiomas en el útero.

Los miomas pueden sufrir cambios secundarios como ser:

Degeneración hialina : es la más frecuente

Degeneración quística: pueden infectarse y formar abscesos

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Degeneración grasa

Degeneración roja: es el síntoma más importante, se da por necrosis del tumor más frecuente en mujeres embarazadas, también se le conoce como hepatización roja es una emergencia en obstetricia.

Calcificación

Infección

Degeneración sarcomatosa: se da en el 1% de todos los miomas.

Síntomas y signos: No siempre son sintomáticos. Signos:

Tumor abdominal.

Hemorragia (submucosos).

Dolor.

Compresivos: los más comunes son por compresión de vejiga, polaquiuria. Diagnostico Clínico

Anamnesis

Exploración física Estudios

USG

RX: pueden evidenciar miomas calcificados

Laparoscopia Diagnostica.

Tratamiento

Expectante

Hormonal: análogos GnRh son factores liberadores de gonadrotopinas que producen estimulación en el ovario, inhiben la liberación de gonadrotopinas provocando una menopausia médica, para disminuir el tamaño del mioma no es un tratamiento curativo.

Embolización de la arteria uterina: para evitar que la irrigación del mioma siga aumentando de tamaño

Quirúrgico: solo se operan cuando son sintomáticos o han alcanzado un tamaño considerable, pero la mayoría son pequeños y solo requieren manejo expectante

o Miomectomia : sobre todo en mujeres nulíparas o que no han completado su paridad

o Histerectomía