cÁncer de esofago

Anatomía del esófago.

María Cecilia Rodríguez Rosales

7”A”

Es un tubo muscular

25 cm. de longitud aprox.

Con un diámetro medio de 2 cm.

Transporta la comida desde la faringe al estómago

FARINGE

CAPA MUSCULAR LONGITUDINAL EXTERNA.

CAPA MUSCULAR CIRCULAR INTERNA

MUCOSA

PLIEGUE MUCOSO

LUZEn un tercio superior es de músculo voluntario estriado; en el tercio inferior de músculo liso y en el tercio medio posee ambos tipos de músculo.

COMIENZA EN LA UNIÓN FARINGOESOFÁGICA,

15 CM. APROX DE LOS DIENTES INCISIVOS CAUSADO POR EL MÚSCULO CRICOFARÍNGEO

SE ENCUENTRA EN LA ZONA EN QUE EL ESOFÁGO ES CRUZADO EN PRIMER LUGAR POR EL ARCO AÓRTICO

A 22.5CM DE LA ARCADA DENTARIA, Y A CONTINUACIÓN POR EL BRONQUIOLO PRINCIPAL IZQIERDO

ES EL PUNTO EN DONDE ATRAVIESA EL HIATO ESOFÁGICO DEL DIAFRAGMA.

APROX A 40CM DE LOS DIENTES INCISIVOS.

BUENO ¿Y PARA QUE SON IMPORTANTES ESTOS ESTRECHAMIENTOS?

PARA LA INTRODUCCIÓN DE INSTRUMENTOS A TRAVÉS DEL ESOFÁGO HACIA EL ESTÓMAGO.

Y PARA LA OBSERVACIÓN DE RADIOGRAFÍAS EN PACIENTES QUE PRESENTAN DISFAGIA

Cervical.

Torácico.

Diafragmático.

EL ESÓFAGOSigue las curva de la columna en un descenso a través del cuello y del mediastino

Atraviesa el hiato esofágico, un orificio elíptico en el pilar derecho del diafragma, a la izq. De la línea media a nivel de la vértebra T10

Finaliza en el estómago

En el orificio del cardias

A la izq. De la línea media, a la altura del 7° cartílago costal y la vértebra T11

diafragma

Fascia endotorácica

pleura

Brazo superior del ligamento frenoesofágico

Fascia transversalis

Incisura del cardias

Brazo inferior del ligamento frenoesofágico

Orificio del cardiasperitone

o

Unión gastroesofágica (línea Z)

Su parte distal esta rodeada por el:

El alimento pasa rápidamente a través del esófago debido a la acción peristáltica de su musculatura,

ayudada pero no dependiente, de la gravedad.

Brazo superior del ligamento frenoesofágico

Brazo inferior del ligamento frenoesofágico

Ayudan a q el esófago se fije a los márgenes del hiato esofágico del diafragma.

La parte distal del esófago, ensanchada como una trompeta, solo mide 1.25 cm. Se extiende desde:

El hiato esofágico del pilar derecho del diafragma hasta el orificio del cardias del estómago.

Ensanchándose a medida q se acerca a éste, mientras se dirige hacia delante y a la izq. A medida q desciende.

Su cara anterior está cubierta por el peritoneo del saco > en continuidad con el que recubre la parte anterior del estómago.

Está encajado en un surco en la cara posterior del hígado.

La cara posterior del esófago está recubierta por el peritoneo de la bolsa omental, continuo con el de la curvatura menor del estómago.

El borde derecho del esófago prosigue en la curvatura menor del estómago,

En cambio su borde izq. Está separado del fundus gástrico por la incisura cardiaca.

La UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA.- se sitúa a la izq. De la vértebra T11 en el plano horizontal que pasa a través de la punta de la apófisis xifoides.

Los cirujanos y los endoscopistas denominan a la unión:

ESOFAGOGÁSTRICA como línea Z.

Es una línea dentada donde la mucosa esofágica se transforma abruptamente en mucosa gástrica.

Inmediatamente por encima de la unión, la musculatura diafragmática que forma el hiato esofágico se comporta como un esfínter esofágico inferior fisiológico que se contrae y se relaja.

Estudios radiológicos muestran que la comida se detiene momentáneamente.

¿Para que es importante este mecanismo esfinteriano?

normalmente es eficiente para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.

Cuando no se está comiendo, la luz esofágica por encima de este nivel está habitualmente colapsada para prevenir que los jugos gástricos ó la comida regurgiten al interior del esófago.

La irrigación arterial de la porción abdominal del esófago procede de la

Es una rama delY

El drenaje venoso procede de las venas submucosas de esta parte del esófago se vierte tanto al sistema venoso portal a través de la vena gástrica izq. Como al sistema venoso sistémico a través de las:

Venas esofágicas que desembocan en la vena ácigos.

El drenaje linfático de la parte abdominal del esófago tiene lugar en los :

Vasos linfáticos eferentes de estos ganglios drenan principalmente a los GANGLIOS CELÍACOS.

El esófago está inervado por el

Formado por los troncos VAGALES (contenidos en ramas gástricas anteriores y posteriores).

Y los: A través de los

Alrededor de las arterias gástrica izq. Y frénica inferior.

CÁNCER DE ESÓFAGO

7”A”

Epidemiología6ta causa de muerte por cáncer.

Novena neoplasia más frecuente en el mundo.

Su incidencia aumenta progresivamente.Sobretodo la de tumores que se encuentran hacia el tercio inferior del esófago.

Edad promedio de presentación 65 años.Pero su frecuencia aumenta a partir de los 50 años.

Riesgo de desarrollar cáncer de esófago durante la vida.

0.8% y 0.3%. (5:1)

Año 2002 Se reportaron 462,117 casos

y 385,892 muertes.

Regiones de > incidencia en el mundo (Asia, en especial China y Japón, así como el este de África).

Estados Unidos (2008) 16,470 casos y 14,280 muertes aprox. Por esa causa.

Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM). Año 2003

Casos% de todos los casos

por cáncer

Causa de cáncer en

tubo digestivo.

Muertes

% de todas las muertes por

cáncer.

734 0.671% 6ta 899 1.5%

Instituto Nacional de Cancerología de México. Años 2000 a 2004

161 Casos

Corresponde 0.8% de las neoplasias presentadas en el periodo.

MÉXICO

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Factores de Riesgo de Carcinoma Epidermoide

1. Tabaquismo2. Alcoholismo

RR ♂5.1♀3

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Factores de Riesgo de Adenocarcinoma

1)ERGE 8)D. Zenker 2)Esófago de Barret 9)Dieta baja: 3)Esofagitis por ingesta de cáustico a) Selenio4)Ingesta de bebidad calientes b) Vit. E5)Acalasia c) Caroteno B

6)Encurtidos y cons. Vegetales Nitrosaminas y micotoxinas

7)Obesidad IMC > 40RR ♂3 ♀ 6

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Adenocarcinoma – 9)Bajo nivel socioeconómico

a) E. radiaciones ionizantes.b) Percloroetilenoc) Productos de combustion

10) Síndrome de Plummer Vinson.Anemia Ferropriva, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofágicas.

11) Esprue celiaco.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

1. Segundos tumores primarios. T.a. 4%Antecedentes de C.A. Vías respiratorias.Vías digestivas.

2. Tilosis (17q25)Leucoplasia oral.Hiperqueratosis esofágica.Hiperqueratosis palmoplantar.

3. Amplificación de genes que codifican para:

A. EGFRB. MYCC. FGF-4 (hst-1)D. FGF-6 (int-2)E. CCND-1 (ciclina D-1)*

*Vinculado con C. epidermoide

epitelio cilíndrico

Epitelio plano estratificado. (normal esofágico)

Reemplazo

por

Esófago de Barrett

Metaplasia intestinal.

Específica del segmento inferior del esófago.

Solo 5 a 8% de pacientes con ERGE Desarrolla esófago de Barrett.

Riesgo de cáncer en ellos 0.5% por año. Con un RR de 50 a 120 para cáncer respecto de

la población normal.

Dicha transformación se relaciona con información genética ya sea:Pérdida Ganancia Se observan otras alteraciones moleculares

relacionadas con este fenómeno.4q, 5q, 9p

y 18q8q, 17q y

20q p-53, Bcl-2, p-27, Erb-b2

ANATOMÍA PATOLÓGICA

1. Carcinoma epidermoide (51.6%)

2. Adenocarcinoma (42%)3. Lesiones sincrónicas y metacrónicas

(5%)

Lesiones tempranas: Neoplasia intraepitelial.

Carcinoma temprano.

ANATOMÍA PATOLÓGICACARCINOMA EPIDERMOIDE

LOCALIZACIÓN

A. Esófago torácico medio. (50 a 65%)B. Tercio inferior. (25 a 35%)

ANATOMÍA PATOLÓGICAADENOCARCINOMA

LOCALIZACIÓN Tercio inferior. 60%

VINCULADO Esófago de Barret 60 a 80%

ANATOMÍA PATOLÓGICATIPOS HISTOLOGICOS RAROS

1. Carcinoma adenoescamoso.

2. Leiomiosarcomas.

3. Carcinomas de células pequeñas.

4. Sarcoma de Kaposi.

Patrones de diseminación

En American Joint Committee on Cancer (AJCC) distingue dos % regiones anatómicas del esófago:

La diseminación del cáncer de esófago depende de su localización topográfica.

1. Esófago cervical.2. Esófago intratorácico y abdominal

a) Superiorb) Media.c) Inferior y abdominal.

Porción torácica

Inicia en el borde inferior del cartílago cricoides

Cartílago cricoides

Termina en el estrecho torácico superior (escotadura supraesternal)

Esófago cervicalDesde el estrechamiento torácico superior.

Hasta la bifurcación traqueal.

Porción torácica superior

Unión gastroesofágica

Bifurcación traqueal.

Porción torácica media es la mitad proximal del esófago.

.

Porción torácica inferior y abdominal corresponde a la mitad del esófago.

Unión gastroesofágica

Carina

123456789111213141516171819202122232425262728293031

32333435363738394041

18 cm

Dientes incisivos superiores

Borde inferior del cartílago cricoides

Esófago cervical

Estrecho torácico superior (escotadura supraesternal)

Dientes incisivos superiores

Bifurcación traqueal.

24 cm

Porción torácica superior

Estrecho torácico superior (escotadura supraesternal)

Dientes incisivos superiores

Porción torácica media

Bifurcación traqueal.

32 cm

Unión gastroesofágica

Dientes incisivos superiores

Unión gastroesofágica

40 cm

Inferior

Carina

Entre la

El crecimiento local del cáncer de esófago se caracteriza por ser submucoso, con una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de propagarse a distancia.

Esto hace que en ocasiones la biopsia por endoscopia resulte inadecuada y se requiera una muestra más profunda para alcanzar la submucosa.

Las principales vías de diseminación son:1. Extensión directa.2. Los linfáticos.3. Vía hematogena.

La extensión a estructuras contiguas se facilita como el cayado aórtico, carina, tráquea y diafragma.

La afección temprana a estos órganos dificulta el tratamiento quirúrgico.

Hay ganglios positivos en 10% de pacientes con tumor limitado a la mucosa (T1).

38 a 60% de pacientes en quienes el tumor alcanzó la submucosa (T2).

La rica red de vasos linfáticos submucosos predispone a la diseminación temprana de la

enfermedad.

Drenaje linfático del esófago cervical

Esófago torácico alto y medio

Esófago bajo

Ganglios comprometidos

Supraclaviculares y yugulares.

Mediastínicos, paraesofágicos, pericarinales, pericardiacos y celiacos

Tronco celiaco y perigástricos.

Porcentaje de casos

40% de los casos.

50% de los casos

Porcentaje en frecuencia

15% 50% 35%.

Según autores japoneses, la incidencia de afección ganglionar en cuello en pacientes con tumores en tercio inferior o medio del esófago es de 20 a 30%.

Por lo que recomiendan el uso de linfadectomía de 3 campos, aun no está totalmente justificado debido a su mayor morbilidad y beneficios poco claros.

La diseminación hematogena se relaciona con el:

1. Drenaje venoso hacia el sistema de la vena ácigos,

2. Que se conecta con el sistema porta.

Y es la causa de la propagación sistémica a hígado (32%) y pulmón (21%); mtastasis a distancia.

En menor proporción se observan metástasis a huesos, pleura, riñón y sistema nervioso central.

Cuadro Clínico

1. (+) Disfagia* 80-90% 75%2. Perdida ponderal de peso*42-46sintoma muy

importante 57%3. A. de reflujo gastroesofagico 21%4. Odinifagia <50% 17%5. Disnea 12%6. Fistula traqueoesofagica 06% Dolor retroesternal o retrotoracico <20% Se presenta hasta que: * > 60% del calibre de la luz. * > 10% del peso corporal inicial en los últimos 6 meses.

Cuadro ClínicoOTRAS MANIFESTACIONES MENOS FRECUENTES

Nervio laríngeo 1) Tos Invasión 2) Hipo

3) Disfonía

Metástasis 1) Aspiración Lesiones locales avanzadas irresecables 2) Sangrado 3) Ascitis 4) Derrame

pleural 5) Dolor

Dolor: Retro esternal, lumbar o epigástrico; o óseo.

Cuadro Clínico

1) Hipercalcemia Afección óseaProducción ≈ PTH

2) Síndromes paraneoplasicos Secreción ectópica

ACTH

3) Afección ganglionar (+) Retroperitoneo (+) Celiacos

Ganglio de Virchow Hueco Supraclavicular.

DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓNANAMNESIS + BIOPSIA

Se debe sospechar en todo paciente con:

1. Disfagia. De carácter progresivo.

2. > 40 años de edad.

DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

1. Examen físico e interrogatorio dirigido.2. Análisis de laboratorio.3. Estudios contrastados.4. Endoscopia.5. Laringoscopias.6. Ultrasonidos endoscópico. Certeza del 90% y me

sirve para evaluar la pared del esofago.7. TAC de tórax y abdomen superior.8. Broncoscopio.9. Centellografia ósea.10. PET–CT.

DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

1. Examen físico e interrogatorio dirigido.2. Análisis de laboratorio.3. Estudios contrastados.4. Endoscopia.5. Laringoscopias.6. Ultrasonidos endoscópico.7. TAC de tórax y abdomen superior.8. Broncoscopio.9. Centellografia ósea.10. PET–CT.

EXAMEN FÍSICO1.Ganglios Supraclaviculares y Axilares.2.Derrame pleural.3.Ascitis.4.Masa abdominal palpable.

INTERROGATORIO DIRIGIDO1.Disfagia progresiva.2.Perdida ponderal significativa.3.Tos o hemoptisis (Afección bronquial).

4.Hipo o parálisis diafragmática (Nervio frénico).

ANALISIS DE LABORATORIO1.BH: Anemia moderada a grave y linfopenia (por

sangrado y déficit nutricional). Descenso de albumina y alteraciones hidroeléctricas.

2.Pruebas de función hepática.3.Q.S.4.TP y TPT.5.EGO.6.Electrolitos séricos.

ACE 70% de los casos.

ESTUDIOS CONTRASTADOS1.Esofagograma: Localiza la lesión.

Imagen en desfiladeroCuando el esófago no presenta una oclusión total, evalúa la extensión.

ENDOSCOPIA Sensibilidad 62% Especificidad 78%

1.Evaluar;2.Localizar;3.Tomar Biopsia;

Cromoendocopia (Esófago de Barret y lesiones tempranas).Aumenta la Sensibilidad a 95% y especificiad a 97%.

4.Extensión de la lesión.5.Paliativo

Endoférulas para permeabilidad de t.d.

LARINGOSCOPIA1.Indirecta.2.Fibroscopia flexible: Parálisis cordal, espacio

paraglótico o art. cricoaritenoidea y hallazgos propios de hipofaringe (dx. Diferencial).

US1.Infiltración De la pared del esófago

(certeza 85 a 90%).2.Invasión a órganos adyacentes.3.Enf. metastásica a pulmón e hígado, así

como adenopatías mediastinicas.

BRONCOSCOPIO1.Invasión del tumor al árbol

traqueobronqueal.Indicación: Hemoptisis o tumores voluminosos del esófago medio y proximal.

CENTELLOGRAFÍA1.Evalúa la presencia de enfermedad ósea.

No es de rutina.

PET-TC1.Evaluación del tumor primario y la

enfermedad metastásica con bajo índice de falsos (-).

20% de los pacientes Qx. Presentan metástasis.

2. Descarta la presencia de segundos tumores primarios en la vía aerodigestiva (4 a 5% de los casos).

Clasificación del cáncer de la unión esofagogástrica (UEG) según la localización del epicentro del tumor.

Cáncer de la UEG Tumor epitelial originado a 5 cm proximal o distal a la línea Z

Clasificación de Siewert

Tipo l. Lesión desde 1 cm por arriba de la línea Z hasta 5 cm en dirección proximal oral (Tumor que infiltra la unions gastroesofagica –UEG- desde arriba. (distal)Tipo ll. Desde 1 cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm por debajo (Tumor que e origina en la UEG). (tumores de cardias).Tipo lll. Desde 2 cm por debajo de la línea Z hasta 5 cm en dirección distal gástrica (Tumor que infiltra la UEG desde abajo). (tumores por debajo del cardias)

Estatificación

Según la clasificación de TNM del AJCC propuesta en 2002

T tumor primarioTX Tumor primario no evaluable.T0 Sin evidencia de tumor primario.TiS Carcinoma in situ.T1 Tumor que invade la lámina propia o la

submucosa.T2 Tumor que invade la muscular propia.T3 Tumor que invade la adventicia.T4 Tumor que invade estructuras

adyacentes.

N ganglios linfáticos regionalesNX Ganglios linfáticos no evaluables.N0 Sin metástasis ganglios linfáticos

regionales.N1 Metástasis en regiones ganglionares.M metástasis a distancia MX Metástasis a distancia no evaluables.M0 Sin metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia.

Tumores del esófago torácico inferiorM1a Metástasis en los ganglios linfáticos celiacos.M1b Otras metástasis a distancia.Tumores de esófago torácico medioM1a No aplica.M1b Metástasis en ganglios u otras metástasis a

distancia.Tumores de esófago torácico superiorM1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales.M1b Otras metástasis a distancia.

G: gradoGX Grado tumoral no evaluable.G1 Bien diferenciado.G2 Modernamente diferenciado. G3 Pobremente diferenciado.G4 Indiferenciado.

Agrupamiento por estadio (supervivencia a 5 años)Estadio 0 Tis, N0, M0 >95%Estadio I T1, N0, M0 50 – 80%

Estadio IIA T2, N0, M0T3, N0, M0

30 – 40%

Estadio IIB T1, N1, M0T2, N1, M0

10 – 30%

Estadio III T3, N1, M0T4, cualquier N, M0

10 – 15%

Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio IVA Cualquier T, cualquier N, M1a

<5%

Estadio IVB Cualquier N, M1b <1%

Agrupación por estadios del cáncer de esófago.

T1 T2 T3 T4

N0 I IIA IIA lll

N1 IIB IIB lll Lll

M1 IV IV IV IV

M1a IVa IVa IVa Iva

M1b IVb IVb IVb IVb

La estatificación clínica depende de la localización y extensión anatómica del tumor.

El informe patológico debe especificar la extensión de la enfermedad así como la afección ganglionar. En el estadio l las tasas de recurrencia son 30% y

en el estadio ll, de 70%.

Siempre se debe establecer el sitio de origen del tumor (esofágico cervical, torácico, abdominal, unión esofagogástrica, etc.).

y realizar ultrasonido endoscópico preoperatorio para establecer la profundidad de la afección tumoral (T).

La estatificación patológica tiene importancia pronostica y determina el tratamiento coadyuvante.

Estaciones de los diferentes relevos ganglionares en el cáncer de esófago.

Relevos ganglionares1 Supraclavicular.

2R Paratraquea superior derecho.

2L Paratraquea superior izquierdo.

3P Mediastínico posterior.

4R Paratraqueal inferior derecho.

4L Paratraqueal inferior izquierdo.

5 Aortapulmonar 6 Metadiatínico

anterior.7 Subcarinal.

8M Paraesofágicos medios.

Relevos ganglionares

8L Paraesofágicos inferiores.

9 Ligamento pulmonar.

10R Traqueobronquial derecho.

10LTraqueobronquial izquierdo.

15 Diafragmáticos.

16 Paracardiales.

17 A

Gástrica izquierda.

18 A

Hepática común.

19 A

Esplénica.

20 Celiacos.

Tratamiento

Tratamiento endoscópico

Indicado en tumores superficiales limitados a la mucosa o en lesiones displasias

desarrolladas en un esófago de Barrett.

En pacientes seleccionados (tumores superficiales sin enfermedad ganglionar).

El índice de éxito de la mucosectomía endoscópica es de 90% y el de la supervivencia a 5 años, de 85%.

El índice de complicaciones tempranas (perforación <1%) es bajo, pero el de complicaciones tardías es mayor (6%).

La terapia fotodinámica consiste en

Administración intravenosa de un fotosensibilizador, como el ácido 5- aminolevulínico (ALA), el cual se concentra en el tejido tumoral.

De esa manera se aplica luz monocromática en el área de la lesión y se destruye el tejido por inducción de apoptosis celular.

La supervivencia a 5 años es de hasta 75% en pacientes muy seleccionados.

Los resultados de la ablación endoscópica con láser son similares.

Son tres las opciones para los pacientes con displasia de alto grado y esófago de Barrett:

1. Vigilancia endoscópica intensiva.2. Terapias ablativas de la mucosa por vía

endoscópica.3. Esofagectomía.

Supervivencia con la intervención quirúrgica (89% a 5 años), pero es la modalidad con mayor

morbimortalidad;

Estudios recientes sugieren que las modalidades de tratamiento endoscópico pueden ser suficientes.

Intervención quirúrgica

Aún es la piedra angular del tratamiento para el cáncer de esófago localizado (T1-3, N0, M0) EC I, IIa.

Se consideran irresecables los pacientes con invasión a

Tráquea. Grandes vasos. Columna vertebral. O en el contexto de

enfermedades metastásica.

Baja reserva cardiopulmonar.

Pobre estado funcional.

Desnutrición grave. Y expectativas de

vida < 3 meses.

El margen adecuado para las resecaciones esofágicas es de al menos 10 cm aprox. Y 5 cm distales.

Lo que a menudo implica esofagectomía total.

La linfadectimía debe resecar por lo menos 15 ganglios, de los cuales seis deben ser mediastínicos.

Indicada Técnica

laringoesofagectomía

Lesiones proximales del esófago cervical, cuando hay invasión de la laringe

Ascenso gástrico o de íleon y anastomosis microvascular.

De manera general, el tratamiento quirúrgico para el cáncer de esófago se divide:

1. Trashiatal .2. Transtorácico (Con variantes en las

incisiones).3. Radicalidad.

Se realiza Indicada Técnica Desventajas

Esofagectomía transhiatal (Orringer)

Laparotomía.E incisión en el hemicuello izq.

Tumores superficiales sin extensión ganglionar, ni compromiso extraesofágico.

Se diseca el esófago a través del hiato;En observaciones se requiere una pequela incisión vertical del diafragma hacia el hiato (maniobra de Pinotti o maniobra de Dragstedt), para dilatarlo

Estenosis de la anastomosis y la fístula.(Hasta en 40% de los casos).La mortalidad es <5%

Se realiza

Indicada Técnica Ventajas

Desventajas

Esofagec-tomía

Laparo-tomía media y toracotomía derecha (Lvor – Lewis).

En lesiones de esófago bajo.

Anastomosis esofagogástrica.O esofagoyuyenal es intratorácica

Puede realizarse una adecuada disección ganglionar bajo visión directa.

Fuga de esta anastomosis reporta mortalidad hasta 65%.

Intervención Quirúrgica McKeown

1. Laparotomía media.2. Toracotomía derecha.3. Cervicotomía izquierda.

Anastomosis cervical. Disminuye de manera considerable la morbilidad por fuga anastomótica intratóracica.

Intervención QuirúrgicaSkinner (En bloque)

Transtoracica caracterizada por resección en bloque del esófago con:

1. Pleura mediastínica bilateral.2. Vena ácigos.3. Conductor torácico.4. Ganglios mediastínicos y celiacos.

No hay evidencias que la supervivencia sea mejor que las demás.

Contribuye al fenómeno de Will Rogers o de migración de estadios.

Intervención QuirúrgicaAkiyama (Total torácica)

Esquema triple (abdominal, torácico y cervical).

1. Movilización del estomago o colon.2. Maniobra transtorácica derecha.3. Disección de los ganglios.4. Anastomosis a nivel cervical.

Intervención QuirúrgicaPor mínima invasión

Enfoque toracoscópico y laparoscópico o por vía laparoscópica transhiatal.

1. Oncológicamente igual a las técnicas abiertas.

2. Disminuye el trauma quirúrgico y dolor pos operatorio.

3. Supervivencia a 5 años de 20 a 40%.4. Mediana de supervivencia de 16 años.

Radioterapia sola

Se recomienda en: Condiciones que impiden un tratamiento radical.

Su mayor utilidad: Paliativa “obstrucción esofágica y sangrado”.

Conversión de irresecable a resecable (10%).Mortalidad del 20%.

Quimioterapia sola

La enfermedad metastásica como causa de muerte llevó a ensayar la aplicación de terapia sistémica temprana.

Sin embargo, la utilidad de la quimioterapia como modalidad única es limitada

Terapia multimodal

Terapia multimodal

15% son candidatos quirúrgicos al momento del diagnóstico.

60% de riesgo de morir por recurrencia tumoral en los primeros 5 años posteriores a la operación.

Intergroup 113¹, Medical Reseach Council², Metaanálisis Urschel y el de Cochrane³.

Radioterapia posoperatoria

No ha mostrado beneficio en la sobrevidaAunque disminuye la recaída local (85 a 70% positivos).No proporciona beneficio en la supervivencia de sujetos con ganglios negativos.

Como sugiere el estudio de la EORTC y el metaanálisis de Cochrane.

La radioterapia debe usarse junto con tratamiento sistémico.

Quimioterapia preoperatoria

Cisplatino-5FU, más resección VS intervención quirúrgica sola.

R.O. 19%. No se encontró diferencia en la resecabilidad, mortalidad perioperatoria, mediana de supervivencia o sobrevida a 2 años. ¹

Intergroup 113¹, Medical Reseach Council², Metaanálisis Urschel y el de Cochrane³.

Quimioterapia preoperatoria

Respuestas completas más frecuentes en los que recibieron quimioterapia, sin diferencia en morbimortalidad. La mediana de supervivencia fue mayor en grupo de quimioterapia al igual que la supervivencia a 2 años.²

No aumenta la tasa de resección y es más toxica; aunque la quimioterapia neoadyuvante basada en platino y seguida de una operación puede mejorar la supervivencia en 5 años (datos inconsistentes).³

Quimiorradioterapia preoperatoria

QT/RT + intervención

Qx. Intervenció

nMortalidad Qx. 26% → 4 a

11%Mediana de supervivencia. 29 meses.

Sobrevida. 35% a 5 años.Respuestas completas. 25 a 30%.

Respuestas patológicas completas.

21%

Supervivencia. 3 años.Falla locoregional. 35 – 45 % 20 – 80%

Quimioradioterapia Definitiva

Pueden tratarse: C.a. localmente avanzado.Pacientes que no son candidatos a Qx; ya que es más tóxico mejora la supervivencia y disminuye la recurrencia local.¹

Excelentes candidatos: Lesión primaria en los tercios medio y proximal del esófago, ya que la resección se vincula con mayor morbilidad que en el tercio distal.

Sugieren beneficios: Control local y supervivencia global.

Ventajas sobre: Radioterapia sola. Sobrevida a 5 años y mediana de supervivencia 14.1 vs 9.3 meses y control local.² Dosis: 50.4 vs 64.8 Gy (No mostro diferencia).³

¹Metánalisis de Cochrane, que comparó QT/RT o RT sola. ²Intergroup (INT 0123). ³Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 85-01

Quimiorradioterapia coadyuvante

Solo se ha demostrado su utilidad en pacientes con adenocarcinoma de la unión gastroesofágica resecado por completo en el contexto de tumores T3 o N+.

No hay evidencias de su utilidad en pacientes con cáncer de esófago.

Tratamiento paliativo

Se orienta: Resolver la disfagia.

QT/platino o QT/RT: La disminuye en 60% de los casos.

Tarda en resolverse: 1 a 2 semanas.

Tratamiento de empleo más común: Endoférula esofágica.

Otros: Electrocoagulación (Destruye hasta 4 mm de espesor de tj.). Láser de neodimitrioaluminio-granate (Nd:Yah). (1 – 4 mm). Plasma de argön. Radioterapia

Algunos de utilidad para el sangrado.

Tratamiento paliativo

ENDOFÉRULAS

Utilidad: Rápido reinicio de la V.O. Evita el uso de: Gastrectomía y Yeyunostomía. Materiales: Metálicas y de Plástico. Método: Se introducen de manera endoscópica después

de dilatar estenosis tumoral y bajo guía fluoroscópica.

Índice de éxito: >90%. Morbilidad temprana: 15 a 20% (perforación 1%, muerte 0.1 a 0.5%). Morbilidad tardía: 15 a 75% (migración de 1 – 3%). Contraindicaciones: Estenosis en los 2 cm distales al cricofarínge

y en estenosis moderada (<11 mm).

Factores pronóstico

Estadio clínico (extensión a la pared, metástasis linfática).

Tipo histológico. Pérdida de peso >

10Kg de la masa corporal.

Edad avanzada.

Tamaño tumoral. Localización. Micrometástasis

(identificadas por inmunohistoquímica).

Estado funcional.

Seguimiento

SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO ESTRECHO.

Más de la mitad de los casos recurre en los primeros 3 años.

1er año C/2 meses.2do año C/3 meses.3er año C/6 meses.E. de laboratorio C/6 meses.Endoscopia C/1 año.TAC tórax y abdomen sup. C/1 año.

Prevención y detección

En sitios de alta incidencia, como China y Japón:

Se han desarrollado programas de escrutinio eficientes en los que se utiliza endoscopia (con toma de biopsia o cepillado).Lo que permite reconocer lesiones tempranas con pronóstico favorable.

Prevención primaria modifica hábitos

dietéticos

Prevención secundaria

*(Como restricción de la ingesta de alcohol, tabaco, alimentos salados y conservas).

Reduce el IMC en pacientes obesos y trata la ERGE.

*Estudios recientes sugieren que el tratamiento local endoscópico es suficiente.

Busca la detección temprana de cáncer o lesiones precursoras y su herramienta principal es la esofagoscopia.

Se sugiere endoscopia en sujetos con ERGE y antecedentes de esófago de Barrett.*Trimestral en casos de displasia de alto grado. *Semestral en las de bajo grado.

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 43; PÁG.. 559 – 577.

Extra de lo que dijo el doc Tratamiento es cirugía y les da la oportunidad

d que siga comiendo ,, y se reconstruye y ya sea que lo suban el estomago asenso gástrico, o si estaba ya hacia el esto se sube un asa de yeyuno.

Transposición de colon Colgajo microvascularizado,