il varicocele anim sci 16:328, 1957 varicocele fisiopatologia ii varicocele fisiopatologia iii...

Il varicocele: patologia antica / metodologie moderne

Dr. A. Lombardo – U. O. C. Di Urologia

A.S.P. 9 TRAPANI Ospedale Sant’Antonio Abate

VARICOCELE definizione

Dilatazione varicosa con allungamento delle vene del

plesso pampiniforme

VARICOCELE Incidenza

Nella Popolazione Generale 4 - 22 %

In età pediatrica < 9 anni d’età raro

a 10 anni d’età 5,7 % Adolescenti 16%

Nell’adulto 19,3 %

40 % degli uomini con infertilita’ !

Varicocele sede

Lato Sx 78 – 93% Lato Dx 1 – 7 % Bilaterali 2 – 20%

Varicocele eziologia

A) La v. spermatica interna sin è circa 8-10 cm più lunga della dx. Un aumento della pressione idrostatica trasmessa in basso causa una dilatazione nel plesso pampiniforme.

J.urol 151:62, 1994 Am j Radiol 135:339,1980.

Lateralità: 78-93% a sinistra 2-20% bilaterale 1-7% a destra

Varicocele eziologia

B) Effetto schiaccianoci

Varicocele eziologia

C) Studio flebografico: il 73% dei varicoceli aveva una vena spermatica senza valvole o con valvole incompetenti.

J.urol 151:62, 1994 Am j Radiol 135:339,1980.

Varicocele eziologia SISTEMA VENOSO GENERALE DI DRENAGGIO GONADICO:

1) vv testicolari anteriori v.spermatica interna

2) vv testicolari posteriori v.epigastrica inferiore

3) vv deferenziali v.ipogastrica

4) vv scrotali ant. e post. v.pudenda v.safena

5) anastomosi crociate vv pre e retropubiche

6) anastomosi rare con vv viscerali:

- con la v splenica 0,2 % (lato sx)

- con la v mesenterica inf 9,2 % (lato sx)

- con la v mesenterica sup 29,6 % (lato dx)

Lo schiaccianoci prossimale

azione compressiva della pinza aorto-mesenterica sulla vena renale sx

compressione dell’ a. iliaca comune dx sulla vena iliaca comune di sx.

Lo schiaccianoci distale

MECCANISMO DELLO SCHIACCIANOCI (COOLSAET)

TIPO I

TIPO III

TIPO II

Varicocele dinamica del danno testicolare

Diminuzione della pressione intratesticolare e flusso retrogrado dalla vena testicolare Aumento della temperatura scrotale

Diminuzioni della clearance e maggior diffusione intratesticolare di radicali liberi (monossido N, nitrosotioli, perossinitriti )

Ipossia locale ed ischemia

E’ notorio che : la presenza di varici venose induce un aumento della temperatura intratesticolare

la elevata temperatura induce un danno nella spermatogenesi ( ben documentato in vitro ed in vivo ) come mai un varicocele monolaterale possa danneggiare la funzione di spermatogenesi di entrambi i testicoli è tutt’ora sconosciuto anche se la causa più probabile sembra essere la trasmissione di calore tra i due testicoli per le numerose vene collaterali tra testicolo destro e sinistro

Varicocele dinamica del danno testicolare

Varicocele Fisiopatologia I L’esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto. Probabilmente è multifattoriale:

Alta temperatura scrotale *** Ipossia da stasi venosa Diluizione del testosterone intratesticolare/ipofunzione delle cellule di Leydig *** Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi Reflusso di metaboliti renali o surrenalici produzione di autoanticorpi ( Teoria non molto accreditata da dati sperimentali e/o clinici )

Recentemente sono stati implicati:

Ossido nitrico Radicali liberi dell’ ossigeno Regolatori dell’apoptosi Fumo di sigaretta

*** Piccole fluttuazioni della T scrotale alterano la spermatogenesi e l’attività degli spermatozoi.

Il varicocele determina un aumento della T impedendo il meccanismo di dispersione controcorrente del calore.

La temperatura scrotale (che riflette la temperatura intratesticolare) è più alta in soggetti con varicocele.

E’ stato dimostrato in studi animali e sull’uomo che la

correzione chirurgica riporta la T a valori normali.

J Androl 7:271, 1986 Urology 50:257, 1997 J urol 135: 290, 1986

Yale J Biol Med 12:309, 1940 J Anim Sci 16:328, 1957

Varicocele Fisiopatologia II

Varicocele Fisiopatologia III

Varicocele

Ipertermia scrotale

Alterazione delle cellule del Sertoli

Alterazioni ormonali

In uomini affetti da varicocele La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età >30 anni è più bassa rispetto a uomini di età <30 anni >>> Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele.

Fert.Sterl 57:1289,1992 J steroid biochem 20:203, 1984 J urol 154:1752, 1995

Varicocele Anomalie funzionali delle cellule di

Leydig

Varicocele Anomalie funzionali delle cellule di

Leydig L’ipofunzione delle cellule di Leydig , unitamente alla riduzione dell’androgeno testicolare provoca : - l'arresto della maturazione allo stadio primitivo di spermatocita o spermatide e -la diminuzione della maturazione epididimaria

che sono androgeno-dipendenti

NB : Il tutto sarebbe spiegabile nella diretta proporzione tra : flusso ematico testicolare e funzionalità delle cellule di Leydig.

Varicocele Esame Clinico

- I GRADO sec. Hörner Subclinico (Presenza di solo reflusso spermatico)

- II GRADO sec. Hörner Varicocele palpabile

- III GRADO sec. Hörner Varicocele visibile

La diagnosi puo’ essere fatta : Esame obiettivo dello scroto Posizione supina / in ortostasi, ambiente caldo per evitare la contrazione del dartos. Manovra di Valsalva Ecocolordoppler scrotale ( capace di svelare il varicocele sub clinico )

Flebografia (studio delle recidive, studi clinici, trattamento di scelta miniinvasivo)

Varicocele diagnosi

Linee guida per il varicocele

ad ogni modo La valutazione di routine di un paziente infertile con varicocele deve comprendere: un'accurata anamnesi un esame obiettivo un minimo di due spermiogrammi * Indagini di imaging ** Ecografia Eco Color doppler Doppler pulsato

VALORI NORMALI (WHO) Volume: > 2 ml Concentrazione spermatica: > 20 milioni spermatozoi/ml Conta spermatica totale: >40 milioni per eiaculato Motilità: >50% in progressione rettilinea o

>25% con rapida progressione entro 60 min Morfologia: >30% di forme normali Vitalità: >75% vivi MAR test: < 10% degli spermatozoi con particelle aderenti.

VALUTAZIONE MASCHILE * Esame liquido seminale

* permette di identificare l'eventuale presenza di un titolo significativo di anticorpi anti-spermatozoi (ASA) sulla superficie dei gameti maschili.

Aspermia: assenza eiaculato

Azoospermia: assenza di spermatozoi nell’eiaculato

Oligospermia: concentrazione spermatica <20 milioni

Astenospermia: < 50% di spermatozoi con progressione rettilinea o < 25% con rapida progressione

Teratospermia: < 30% di spermatozoi con morfologia normale

VALUTAZIONE MASCHILE Alterazioni parametri liquido seminale

Linee guida per il varicocele **imaging

Ecografia in scala dei grigi Strutture tubulari anecogene con diametro > 2mm che aumentano di calibro in posizione eretta e durante manovra di Valsalva Ecocolor Doppler Flusso nelle vene dilatate Doppler pulsato Reflusso prolungato >2 secondi durante la manovra di Valsalva

Varicocele Valutazione PreOperatoria

Parametri da valutare pre-operatoriamente :

Volume Testicolare ( Orchidometro di Prader )

Ecografia

EcocolorDoppler

Termografia scrotale ( obsoleta )

Dosaggio Ormonale (LH - FSH)

Spermiogramma

Varicocele

Parametri Predittivi di Successo per la Fertilità :

Giovane Età (< 30 anni)

Atrofia testicolare

Numero di Spermatozoi > 50 milioni / eiaculato

Motilità > 60 %

Linee guida per il varicocele

Differenti classificazioni

Qualunque classificazione si usi bisogna fornire informazioni sulla sede , l’importanza e le caratteristiche del reflusso e dei didimi

Sede Emergenza scrotale Fino al polo superiore del testicolo Peritesticolare Intratesticolare Importanza e caratteristiche Reflusso va valutato in posizione eretta e sotto Valsalva Reflusso basale che si accentua in posizione eretta e sotto Valsalva Reflusso basale che non si modifica in posizione eretta e sotto Valsalva Caratteristiche dei didimi Dimensioni ed ecostruttura

Sarteschi LM, Giornale Italiano di Ultrasonologia 2003 , distingue :

5 gradi

Linee guida per il varicocele

Classificazione di Sarteschi I grado: Reflusso all'emergenza scrotale solo dopo Valsalva in posizione eretta II grado: Reflusso sopratesticolare solo dopo Valsalva in posizione eretta III grado: Reflusso peritesticolare con la manovra di Valsalva in posizione eretta

Linee guida per il varicocele

Classificazione di Sarteschi IV grado: Reflusso spontaneo basale con incremento dopo Valsalva in posizione eretta V grado: Reflusso spontaneo basale non incrementabile in Valsalva, testicolo ipotrofico

Linee guida per il varicocele

Varicocele Intratesticolare

Linee guida per il varicocele

Dimensioni / Ecostruttura del testicolo

Dx Sin

Linee guida per il varicocele

Varicocele secondario

Linee Guida sul trattamento del Varicocele

Quando Intervenire ?

Il trattamento del varicocele dovrebbe essere prospettato ad una coppia con problemi di concepimento quando:

– il varicocele è palpabile – la coppia ha una documentata infertilità – la partner ha normale fertilità o problemi di fertilità potenzialmente curabili – il partner ha uno o più parametri seminali alterati

Linee guida per il varicocele

Take Home Message Adolescenti con varicocele ed evidenza clinica di riduzione

volumetrica del testicolo devono correggere il varicocele Adulti con varicocele palpabile e spermiogramma patologico

devono correggere tale patologia anche se non desiderano procreare

Adolescenti con varicocele di grado non elevato e normale biometria testicolare vanno seguiti monitorando annualmente dimensione dei testicoli e/o spermiogramma

Giovani adulti con varicocele e spermiogramma normale devono

essere seguiti con spermiogramma ogni uno o due anni

Linee guida per il varicocele

Complicanze del varicocele non trattato

Infertilita’ Atrofia Testicolare

Il trattamento del Varicocele

Storia della chirurgia del varicocele

I

I tentativi più remoti risalgono all'antichità fino al XIX secolo, dove la correzione chirurgica del varicocele aveva più una finalità estetica che terapeutica.

L'intervento consisteva in un clampaggio esterno della cute scrotale includente le vene ectasiche,con resezione di una losanga di cute scrotale esuberante che veniva escissa nella parte posteriore del sacco scrotale in modo che la cicatrice rimanesse poco visibile (Intervento di Durante) -

A questo intervento si associava spesso la sospensione del testicolo ai fasci cremasterici, isolati e raccolti in quattro gruppi,due anteriori e due posteriori, che acccorciati convenientemente venivano fissati all'aponeurosi del muscolo grande obliquo o meglio alla parete posteriore del canale inguinale (Intervento di Isnardi) .

Agli inizi del XX secolo veniva invece praticata la legatura ed escissione in massa del pacchetto di vene ectasiche per via scrotale, tecnica poi abbandonata per le complicanze.

Varicocele tecniche chirurgiche Legatura retroperitoneale

Intervento di Branco Riberio

Intervento di Ivanissevich

Intervento di Palomo

Legatura inguinale Intervento di Bernardi

Legatura subinguinale Tecniche microchirurgiche

Intervento di Ishigami

Intervento di Belgrano

Interventi di legatura e sclerotizzazione Intervento di Tauber

Intervento di Marmar

Tecnica laparoscopica

Varicocele :tecnica chirurgica

Legature retroperitoneali Consiste in una incisione cutanea trasversale medialmente alla spina iliaca antero superiore, al di sopra dell'anello inguinale interno, con apertura della fascia del muscolo obliquo interno ed esterno nel senso delle fibre muscolari. Si ha quindi l'esposizione dei vasi spermatici interni con un lieve scollamento per via smussa del peritoneo. A questo livello le vene spermatiche interne sono singole o al massimo duplici e decorrono parallelamente all'arteria testicolare.

Intervento di Palomo Legatura in blocco di vene e arterie spermatiche (1949)

Intervento di Ivanissevich Legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell'arteria testicolare (1960)

Linee Guida sul Varicocele

La tecnica chirurgica d’elezione

– Incisione sub-inguinale

– Ricerca delle Strutture Funicolari

– Legature delle Vene Ectasiche Intra/Extrafunicolari

Sub inguinal

Complicazioni post trattamento

Idrocele ( da chiusura dei linfatici ) Infarcimento parenchimale Infezione / emorragie / ematomi Recidiva

RECIDIVA VERA:

PSEUDORECIDIVA:

Ricomparsa, documentata mediante USG Doppler, del reflusso reno-spermatico, anche se di minore entità, dopo la sua scomparsa post-operatoria.

Stasi venosa post-operatoria in assenza di reflusso reno-spermatico già chirurgicamente corretto

PERSISTENZA:

Reflusso reno-spermatico nonostante l’intervento

Complicazioni post trattamento chirurgico

RECIDIVA !

Legatura Videolaparoscopica: Inserimento Ago di Veress

Insufflazione di CO2

Identificazione Vene/Arteria Spermatica

Legatura con Clips Metalliche

Tecniche per Varicocele

Linee Guida sul Varicocele Nel varicocele persistente (o recidivo) e, in molti Centri anche in prima diagnosi,

il trattamento migliore è:

FLEBOGRAFIA +

SCLEROTIZZAZIONE PERCUTANEA ….

… e/o altro

eseguite durante la stessa seduta.

Varicocele intervento endovascolare

Vantaggi :

scarsa invasività

bassa traumaticità globale

anestesia locale

Dimissione in pari data

recidiva 4-11% (analoga alla chirurgia)

Tecniche Endovascolari per Varicocele

A) Sclerotizzazione Percutanea (angioradiologia interventistica)

Accesso Venoso Femorale Dx

Ago di Seldinger

Flebografia Iniezione Sostanza Sclerosante

(AETHOXYSCLEROL 3 % - FIBROVEN )

SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI

B) Embolizzazione:

Inserimento di Spirali di 6-8-10 mm di Ø di

Tungsteno o Platino

C ) Termoablazione : «Trombizzazione» venosa con inserimento di

fibra Laser

Tecniche Endovascolari per Varicocele

“Trombizzazione” venosa con fibra Laser

Tecniche per Varicocele

Introduttore armato destination 6f 45 cm Catetere guida 6f MPA1 Catetere angiografico tipo cobra C1 Fibra ELVeS RADIAL SLIM 2RING

Lunghezza fibra : 2,5 mt Diametro punta : 1,27mm Compatibilita’ con catetere : 4Fr / 16G Emissione Energia Laser doppia a 360° ( in due anelli distanziati di 1 cm )

“Trombizzazione” venosa con fibra Laser

Tecniche Endovascolari per Varicocele

“Trombizzazione” venosa con fibra Laser

Paziente sveglio Anestesia locale in regione inguinale destra Eventuale somministrazione di sedativo e.v. in pazienti ansiosi Eventuale somministrazione e.v. di Toradol o Fentanyl subito prima della

scarica di energia Durata della procedura : mediana di 30 – 40 minuti A procedura terminata il paziente sostera’ supino per circa 2 / 3 ore . In dimissione si deve porre attenzione a Riposo e assenza di sforzi fisici per i

successivi 2 – 3 giorni

Tecniche Endovascolari per Varicocele

Tecnica : modalita’ di esecuzione

a- incannulamento vena femorale destra b- Inserimento Filo Guida c- inserimento catetere Cobra d- incannulamento V. renale Sin >> iniezione mdc >> local. V. Gonadica e- inserimento filo guida / rimozione Cobra / inserimento catetere 6Fr f - Flebografia retrograda sotto Valsalva per studio esatta anatomia g- inserimento Fibra Laser all’interno del catetere introduttore e posizionamento

dell’estremo distale nel punto / i desiderati e ….. h- erogazione energia Laser secondo protocollo fornito da casa madre *** seguito da progressiva lenta retrazione della fibra laser per almeno 5 cm dal

punto di inizio sempre in corso di erogazione energia ( Power: 5 Watts Mode: CW Total Energy: 50J/cm )

NB : la doppia emissione a 360 ° della energia Laser su due anelli distanziati di 1 cm l’uno dall’altro , consente la distribuzione della energia su un segmento complessivo distale di circa 3 cm .

i- rimozione fibra laser / retrazione catetere introduttore / flebografia per la valutazione del risultato finale

Tecniche Endovascolari per Varicocele Tecnica : modalita’ di esecuzione

Termoablazione :

Vantaggi : Efficienza

Velocita’ esecuzione

Scarsa recidiva

Poco costosa

Termoablazione :

Limiti della metodica : Fibra Laser con estremo distale radiotrasparente

Lieve dolore in sede retroperitoneale durante la “scarica” di energia

Tendenza della fibra laser a ” appiccicarsi “ alla parete venosa

Non trattabili i casi con V. Gonadica non molto ampia

Necessita’ talora di associare anche il posizionamento di Spirali

Metodica ancora in fase di validazione dei risultati a distanza

Sclerotizzazione – Embolizzazione – Trombizzazione :

Complicanze: Esposizione RX

Allergia a mdc

Flebiti

Tutte quelle legate al trattamento percutaneo

flebografico / sclerosante / trombotico .

La nostra casistica : Pazienti : 12 Follow up : 9 mesi Recidive : nessuna

Termoablazione

DRG

Scleroembolizzazione.

Codice DRG : 352 altri interventi sull’apparato riproduttivo maschile

Intervento tradizionale: DRG 631 : asportazione varicocele ed asportazione del cordone

DRG 339 : Interventi sul testicolo, non per neoplasie maligne

Casi clinici

Caso clinico 1

Casi clinici

Caso clinico 2

3

Caso clinico 3

Caso clinico 4

Caso clinico 5

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