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Dr. Sergio Brantes Glavic Endocrinólogo – Profesor Adjunto Universidad de Chile
Asesor MINSAL, Programa de Salud de la Mujer: Orientaciones Técnicas para la Atención Integral de la Mujer en Edad del Climaterio
Manejo del climaterio en APS. Orientaciones Técnicas MINSAL
Sábado 09:00 - 09:20
He sido speaker en actividades patrocinadas o auspiciadas por las siguientes entidades
Universidad Católica de Chile, Universidad de Concepción, Universidad de Los Andes, Universidad Andrés Bello,
Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa María de Santiago, Clínica Las Condes Laboratorios MSD (Organon, Schering Plough), GlaxoSmithKline, Bayer, Gynopharm, Ferrer,
Servier, Lab. Chile, Eli Lilly, Novartis, Silesia, Bagó, Gador, Gynea, Pfizer, Roche. Saval, Janssen, Andrómaco, Grünenthal, Gynopharm, Pasteur,
He percibido honorarios por asesorías o clases de: Eli Lilly, GlaxoSmithKline, U. de Los Andes No he tenido acciones, otros intereses ni he sido empleado de ninguna de ellas
He tenido un cargo docente en la Universidad de Chile donde actualmente soy profesor adjunto
Potenciales conflictos de interés
Precedentes a las OT de Climaterio
1974 Primera unidad de climaterio en un hospital público.
1978 Primeras guías.
2000 Primeros consultorios en APS* dedicados a la atención de mujeres en climaterio. Primeras guías para atención primaria de salud (APS)
2002-2010 Experiencia: Publicaciones sobre intervenciones, validación de escala MRS
334.657 mujeres inscritas en APS del SSMO-Chile.
16% (55.411)
42% (141.456)
24% (78.916)
18% (58.863)
45 a 64 años
<15 años
≥15 a >45 años
≥65 años
Aplicación sistemática de primeras guías en equipos de salud: médico/matrona
Origen de las Orientaciones Técnicas
Foco en calidad de vida
2012-2014
El Ministerio de Salud de Chile convocó a las sociedades científicas (SOCHEG, SOCHICLIM, SOCHED, SMS, SOCHOG y académicos universitarios para actualizar guías de manejo en climaterio
2014 La iniciativa propuesta por SOCHEG para manejo integral fué consensuada, aprobada e inició su implementación.
www.menopausia-climaterio.cl
¿Dónde están las OT y sus instrumentos? www.socheg.cl www.climaterio.cl
¿Dónde están las OT y sus instrumentos? www.socheg.cl www.climaterio.cl
Riesgo metabólico – cardiovascular – Diabetes – hipertensión Pesquisa precoz de cánceres
Obesidad – sedentarismo Tabaquismo Depresión
Violencia intrafamiliar Síntomas climatéricos
Prevención de osteoporosis Autonomía – Autorealización – Forjar redes familiares y sociales
Estadísticas SE REQUIERE INTERVENIR Encuestas
Orientaciones Técnicas (OT)
Calidad de vida
Peri y posmenopausia
Comorbilidad
Problemas ginecológicos
Problemas psicosociales
Prevención de enfermedades crónicas
INGRESO POR PROFESIONAL Matrona /ón en APS
ADMISIÓN MUJERES DE 45 A 64 AÑOS
Alta complejidad
FALLA OVÁRICA PREMATURA
MRS Anamnesis Examen físico Evaluación psicosocial
Exámenes laboratorio
Controles, programas APS, consejería, talleres, acciones preventivas
APS
Sana o baja complejidad
Nivel secundario
Asintomática Sintomática Sintomática Asintomática
Tratamiento Tratamiento
Ingreso a control de salud de climaterio
Ingreso
2º control
3er control
Pag 58
Establecer un plan de manejo Problema Curso de acción
Depresión mayor Derivar a GES con TRH iniciada si no hay contraindicación
Conflicto social grave Asistente social, APGAR familiar, ficha de violencia
Síntomas severos (MRS≥ 15) Iniciar TRH
Riesgo CV elevado Estilo de vida y EMPA MINSAL
Riesgo de Cáncer Tamizaje y protocolos
Osteoporosis Dg de la causa y manejo preventivo de fracturas
El día de la consulta con médico o matrona: Acceso
Profesional realiza anamnesis, llena ficha de ingreso, y analiza MRS y EMPA
Examina y pide exámenes
Paciente llena encuesta MRS
Detecta comorbilidad Detecta sintomática
SOMÁTICO
PSICOLÓGICO
UROGENITAL
MRS
MRS EMPA modificado
Somático Psicológico Urogenital
(1 al 4) (5 al 8) (9 al 11) Total
¿Cuál de las siguientes molestias siente en la actualidad y con qué intensidad?
Marque solamente una casilla en cada uno de los 11 grupos de síntomas
No siente
molestia
Siente molestia
leve
Siente Molestia
moderada
Siente molestia
importante
Siente demasiada
molestia
0 1 2 3 4
1 Bochornos, sudoración, calores.
2 Molestias al corazón (sentir latidos del corazón, palpitaciones, opresión al pecho).
3 Molestias musculares y articulares (dolores de huesos y articulaciones, dolores reumáticos).
4 Dificultades en el sueño (insomnio, duerme poco).
5 Estado de ánimo depresivo (sentirse deprimida, decaída, triste a punto de llorar, sin ganas de vivir).
6 Irritabilidad (sentirse tensa, explota fácil, sentirse rabiosa, sentirse intolerante).
7 Ansiedad (sentirse angustiada, temerosa, inquieta, tendencia al pánico).
8 Cansancio físico y mental (rinde menos, se cansa fácil, olvidos frecuentes, mala memoria, le cuesta concentrarse)
9 Problemas sexuales (menos ganas de sexo, menor frecuencia de relaciones sexuales, menor satisfacción sexual).
10 Problemas con la orina (problemas al orinar, orina más veces, urgencia al orinar, se le escapa la orina).
11 Sequedad vaginal (sensación de genitales secos, malestar o ardor en los genitales malestar o dolor con las relaciones sexuales).
1. Schneider HP, Heinemann LA,et al. The Menopause Rating Scale (MRS): comparison with Kupperman index and quality-of-life scale SF-36. Climacteric. 2000 Mar;3(1):50-8. 2. Schneider HP, Heinemann LA, Rosemeier HP, et al.. The Menopause Rating Scale (MRS): reliability of scores of menopausal complaints. Climacteric. 2000 Mar;3(1):59-64. 3. Heinemann LA, Potthoff P, Schneider HP. International versions of the Menopause Rating Scale (MRS). Health Qual Life Outcomes. 2003 Jul 30;1:28. 4. Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider HP et al. The Menopause Rating Scale (MRS) scale: a methodological review. Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 2;2:45. 5. Heinemann LA, et al. The Menopause Rating Scale (MRS) as outcome measure for hormone treatment? A validation study.Health Qual Life Outcomes. 2004 Nov 22;2:676. 6. Dinger J, Zimmermann T, Heinemann LA, Stoehr D. Quality of life and hormone use: new validation results of MRS scale. Health Qual Life Outcomes. 2006 May 31;4:32. 7. Chedraui P, Aguirre W, et al.. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas.2007 Jul 20;57(3):271-8 8. Aedo S, Schiattino I, Cavada G, Porcile A. Quality of life in climacteric Chilean women treated with low-dose estrogen. Maturitas. 2008 Nov 20;61(3):248-51. 9. Prado M, Fuenzalida A, Jara D, Figueroa R, Flores D, Blumel JE. [Assessment of quality of life using the Menopause Rating Scale in women aged 40 to 59 years]. Rev Med Chil. 2008 Dec;136(12):1511-7.
Uso del profesional
ARTRALGIAS
ANTROPOMETRÍA
Detección:
Secciones del EMPA: Hábitos y emocional
Consejería
Consejería
Consejería y taller
√ √ √
Acciones en el primer control ingreso a la atención profesional – (ESTRUCTURADO)
Examen físico general - Peso - Estatura máxima menos la actual) - Cálculo del IMC - Circunferencia de cintura - Presión arterial - Examen físico de mama - Inspección de acantosis nigricans Examen ginecológico - Inspección de vulva y vagina (énfasis en trofismo, lubricación, presencia de
prolapso, evaluación de incontinencia de orina con test de esfuerzo). - Especuloscopía, visualización del cuello uterino. - Tacto vaginal (características del útero y los anexos). - Toma de muestra para PAP
EMPA Sección antropometría
156
163
✗
EMPA Sección antropometría
156
163
✗
Rx de columna dorsal y lumbar en decúbito prono con rayo horizontal
Condiciones para una buena RX Lateral de columna Decúbito lateral o prono
De pie Prono
Cho JH. Usefulness of Prone Cross-Table Lateral Radiographs in Vertebral Compression Fractures Clinics in Orthopedic Surgery 2013;5:195-201
Decúbito prono con rayo horizontal o lateral compensada con rayo vertical
Cho JH. Usefulness of Prone Cross-Table Lateral Radiographs in Vertebral Compression Fractures Clinics in Orthopedic Surgery 2013;5:195-201
Motivos para recomendar Rx de columna dorsal y lumbar
en decúbito prono con rayo horizontal • Costo y disponibilidad mejor que la densitometría en APS. • Rx puede detectar fracturas no se vean en morfometría DEXA • Pero hay aparatos DEXA de muy buena calidad que pueden dar
muy buena morfometría y a la vez la densitometría
1 fractura por aplastamiento predice otra fractura con RR=4
Morfometria DXA subestima lesiones dorsales y sobrestima fracturas lumbares
Ferrar L, Jiang G, Clowes JA, Peel NF, Eastell R. Comparison of densitometric and radiographic vertebral fracture assessment using the algorithm-based qualitative (ABQ) method in postmenopausal women at low and high risk of fracture. J Bone Miner Res. 2008 Jan;23(1):103-11.
Alto riesgo Bajo riesgo
% Fracturas vertebrales
% Falsos negativos % Falsos positivos
Instrumentos de las OT FRAX ORAI
¿A quién pedir una densitometría?
5 3 2
10
62 60 no
Estatus gonadal: ¿Es
perimenopáusica o recibe TRH?
= Investigar
osteoporosis secundaria
Frecuencia de osteoporosis secundaria en personas con baja masa ósea
Numerosas causas Características específicas de cada una Influyen en su tratamiento
El diagnóstico de la mayoría depende de la sospecha dirigida. Una lista de verificación (“checklist”) en el escritorio del médico ayuda.
Mujeres Posmenopáusicas
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795. Harper KD, Weber TJ. Secondary osteoporosis: diagnostic considerations. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998;27:325-348. Estadísticas de la década del 90
Factores de riesgo de osteoporosis (NOOG modificado)
• Edad y Sexo
• IMC Bajo (≤19 kg/m2)
• Fractura previa por fragilidad – Cadera, muñeca y columna – Incluye fractura vertebral morfométrica
• Familiares
– Historia Parental de fractura de cadera – Antecedente de litiasis en la madre
• Tratamiento glucocorticoide actual
– cualquier dosis, oral por 3 meses o más
• Conductas de riesgo – Fumadora actual – Alcohol 3 o mas unidades al día – Atleta competitiva
• Deficiencia estrogénica:
– Menopausia – Falla ovárica primaria o secundaria – Menopausia < 45 Años u ovariectomía bilateral – Amenorrea premenopáusica >1 año – Anorexa nervosa
Basado en Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, Reid DM, Selby P, Wilkins M; on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print] published online 22 December 2008. PMID: 19135323
Causas secundarias de osteoporosis - Artritis Reumatoide - Hipogonadismo no tratado - Inmobilidad prolongada - Transplantes de órganos (sólidos y médula) - Diabetes tipo 1 - Hipertiroidismo - Enfermedades gastrointestinales - Enfermedades hepáticas crónicas - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Hipercalciuria idiopática - VIH y terapia antiretroviral - Talasemias, anemia sieckle cells - Fibrosis quística Medicamentos - Inhibidores de Aromatasas - Quimioterapia / inmunosupresores - Medroxiprogesterona depot - GNRH análogos - Tratamiento del cáncer de próstata - Glucocorticoide oral, sistémico o inhalador - T3 o T3 dosis suprafisiológicas - Omeprazol. Esomeprazol - Pioglitazona, rosiglitazona - Anticonvulsivantes, fenobarbital, fenitoína, primidona, - valproato, carbamazepina - Heparina, warfarina - Carbonato de litio
• Conductas de riesgo – Fumadora actual – Alcohol 3 o mas unidades al día – Atleta competitiva
• Deficiencia estrogénica:
– Menopausia – Falla ovárica primaria o secundaria – Menopausia < 45 Años u ovariectomía
bilateral – Amenorrea premenopáusica >1 año – Anorexa nervosa
Basado en Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, Reid DM, Selby P, Wilkins M; on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print] published online 22 December 2008. PMID: 19135323
Causas secundarias de osteoporosis- Artritis Reumatoide - Hipogonadismo no tratado - Inmobilidad prolongada - Transplantes de órganos (sólidos y médula)- Diabetes tipo 1 - Hipertiroidismo - Enfermedades gastrointestinales- Enfermedades hepáticas crónicas- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica- Hipercalciuria idiopática - VIH y terapia antiretroviral - Talasemias, anemia sieckle cells- Fibrosis quística
Fisiopatología
La disminución de los estrógenos en la menopausia altera el balance
resorción/formación en la
unidad de remodelación ósea
Aumenta la actividad reabsortiva por el osteoclasto y/o disminuye la formación por el
osteoblasto
Recomendación de INICIO de tratamiento para prevenir osteoporosis en mujeres
Edad fértil <60 años o <10 años desde la menopausia
>60 años o > 10 años desde la menopausia
Investigar osteoporosis secundaria Tratamiento dirigido a la causa Corregir o evitar el hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina - D
Estrógenos Tibolona Raloxifeno o SERMs (si el riesgo es columna) Otros en las que no pueden recibir los anteriores
Bisfosfonatos por 5 años Denosumab Ranelato de estroncio Teriparatide Estrógenos en sintomáticas climatéricas o que no pueden recibir los anteriores
Principios generales de la terapia de reposición hormonal
IMS & EMAS nternational Menopause Society y
European Menopause & Andropause Society
SOCHEG The Endocrine Society (EEUU)
NAMS North American
Menopause Society
Objetivo primario
Tratar síntomas y corregir efectos
del déficit estrogénico
Calidad de vida saludable
Tratar el hipogonadismo
Prevenir osteoporosis
Tratar síntomas, prevenir
osteoporosis, múltiples efectos
Tratar síntomas
Terapias adecuadas
E2, E2+P, ECE, ECE+P, Tibolona E2, E2+P, ECE, ECE+P
Efectos adversos y beneficios no óseos de terapias para osteoporosis
Efectos Adversos Beneficios Extraesqueléticos
Estrógenos VTE Vasomotor, Genital, Sexual, Serotoninérgicos, Endotelio, músculo, Tróficos cutáneos, rDiabetes, Parkinson, EA CV Inicio Precoz
E+AMP y NorP VTE, Ca mama
E+PM o DHG VTE
TH Transdérmica VTE 1er año
Tibolona AVE en >65 años? VMotor, Sexual, Muscular, Ca mama
Raloxifeno VTE, AVE, Vasomotor CVascular (Inicio precoz)
Bisfosfonatos Osteonecrosis, Fx Subtrocanterea
Ranelato Estroncio VTE, alergia fatal?
Eficacia para prevenir fractura vertebral según edad y riesgo
Tratamiento Selección Edad promedio n % Fracturas a
3 a Fx Grupo T RR IC
Grupo alto riesgo
Alendronato 5-10 mg FxV, DMO<0,69 71 2027 15 8 0,53 0,41 0,68
Risedronato 5 mg 2FV o 1FV+T<2,0 69 2458 16,3 11,3 0,59 0,43 0,82
Risedronato 5 mg 2FV 71 1226 29 18 0,51 0,36 0,73
Raloxifeno 60 mg FV 66 7705 21,2 14,7 0,7 0,6 0,9
Teriparatide 20 ug FV 69 1637 14 5 0,35 0,22 0,55
Ibandronato 2,5mg FV + T<2,0 (CL) 69 2946 9,6 4,7 0,38 0,25 0,59
Ibandronato 20 mg FV + T<2,0 (CL) 70 708 9,6 4,9 0,5 0,34 0,74
Ranelato Estroncio 2g FV, DMO< 0,841 g/cm2 (CF) 69 1649 32,8 20,9 0,59 0,48 0,73
Zoledronato 5 mg 1FV + T < −2.4 o 2FV+T<1,4 73 7765 10,9 3,3 0,3 0,24 0,38
Grupo Bajo
Riesgo
Alendronato 5-10 mg T<-1,9 (CF) 68 4432 3,8 2,1 0,56 0,39 0,8
Alendronato 5-10 mg T<-2,5 (CF) 1631 4 2 0,5 0,31 0,82
Raloxifeno 60 mg FV+T<-2,4 66 7705 4,5 2,3 0,5 0,4 0,8
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428.
Fracturas en el estudio WHI (ECE puro) Edad 50 a 79 años Población no seleccionada por osteoporosis
Cadera HR 0.65 (0.45-0.94)
Vértebra HR 0.64 (0.44-0.93)
Muñeca HR 0.58 (0.47-0.72)
Jackson RD, et al. (WHI Investigators). Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from the women's health initiative randomized trial. J Bone Miner Res. 2006 Jun;21(6):817-28.
Principal evidencia en estrógenos: Fracturas en el estudio WHI (ECE puro)
Cadera HR 0.65 (0.45-0.94)
Vértebra HR 0.64 (0.44-0.93)
Muñeca HR 0.58 (0.47-0.72)
Jackson RD, et al. (WHI Investigators). Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from the women's health initiative randomized trial. J Bone Miner Res. 2006 Jun;21(6):817-28.
Sin estrógenos
Masa ósea en mujeres / Incidencia anual de fracturas
Adaptado de Birdwood 1996
0 10 20 30 40 50 60 70 80 85 0
10
20
30
40
50
Mas
a es
quel
étic
a (k
g)
Edad (años)
4
3
2
1
%
Inci
denc
ia *
100
per
sona
s-añ
os
<60 años o <10 años desde inicio del estado
hipogonadal
Intervención: Antiresortivos +
“holidays” TRH
Cobertura: Conducta después del WHI julio 2002 diciembre 2008
Uso de TRH 85% 18%
Uso de bisfosfonatos 8% 23%.
Julio 2002 Diciembre 2008
• Detección de riesgos en ingreso • Consejería (3 el primer año) • Talleres (3 relacionados con salud ósea) • Reforzamientos en seguimiento (anual)
Estilo de vida, alimentación, ejercicio, Vit-D
Recomendación
Calcio 1200 mg/día Vitamina-D 800 UI/Día Sales Calcio / Ca+
mg. Vitamina D
UI.
Carbonato
800 / 320 0
Requieren pH ácido Lejos de alimentos
1.125 / 450 0 1.250 / 500 0 3.555 / 500 0
Gluconolactato 1.000 / 400 100
Pueden administrarse con alimentos
Dimacal (dimalato) 1.033/316 800
Gluconato 800 / 320 125
? / 234 150
Citrato 1.500 / 315 400 1.250 / 500 400
Fosfato 3.300 / 1.200 800
500 / 145 1.000 No en ERC
www.socheg.c l
6 créditos recertificación CONACEM
Gracias por su atención
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