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CLIMATERIO FEMENINO Y HORMONOTERAPIA

Dr. Gutemberg Romero S.

13/04/23 Climaterio femenino

CLIMATERIO

13/04/23 Climaterio femenino 3

DEFINICIONES

Climaterio: Período que precede y sigue al cese de la función genésica.

Perimenopausia: Período alrededor de la menopausia, que incluye fases de alteraciones endocrinas previas al cese de las menstruaciones como consecuencia de la anovulación, y tiempo inmediatamente después de aquella (12 meses).


DEFINICIONES

Premenopausia: Período anterior a la menopausia, con menstruaciones regulares. Edad reproductiva.

Postmenopausia: Menopausia establecida, aproximadamente 12 meses después de laúltima menstruación.


DEFINICIONES

Menopausia: Cese del sangrado menstrual. Se habla de «Menopausia Natural» cuando han transcurrido 12 meses de amenorrea sin otra causa.

EDAD DE LA MENOPAUSIA

Fertilidad durante el climaterio

Tasa embarazos:

1.3/1,000 45-49 años

1 / 25,000 > 50 añosMujer no ovula después de los 52 años

Adrian Iliescu. 67 años.

FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO

Función del ovario involuciona desde 3ª década por disminución de: N° células germinales foliculogénesis esteroidogénesis

Los ovocitos residuales responden a las gonadotropinas muy lentamente produciendo ciclos estrogénicos más largos, sin antagonismo progestagénico, provocando hiperplasia endometrial y HUD.

Cantidad de células germinales de acuerdo a la

edad

70

60

50

40

30

20

100603

3 6 9 5 10 20 30 40 50N°

célu

las

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inal

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mill

ones

)

Edadmeses

Edad años

Alteraciones en regulación neuroendocrina

FSH aumenta > 40 años, esp. fase folicular, por: menos sensibilidad sistema neuroendocrino menos inhibina folicular

FSH se eleva después de la menopausia 5 a 30 veces y LH 3 veces, durante 5 a 10 años; luego, disminución gradual.

Alteraciones en regulación neuroendocrina

Relación LH / FSH < 0,7 = menopausia

E1 (estrona) <50 pg/mL y E2 (estradiol) <20 pg/mL = posmenopausia (el endometrio no prolifera más).

< 4 ng/L de inhibina = posmenopausia.


BOCHORNOS

DEFINICIÓN. El rubor o bochorno es una sensación de calor acompañada de eritema transitorio que ocurre más comúnmente en la cara, pero también puede implicar el cuello, las orejas, el pecho, epigastrio, brazos u otras áreas.


BOCHORNOS

EPIDEMIOLOGÍAAfectan hasta el 75% de las mujeres perimenopáusicas.Duran hasta 1 ó 2 años después de la menopausia.


CUADRO CLÍNICO

Síntomas específicos Bochornos Resequedad vaginal Alteraciones psicológicas Disminución de la libido


Síntomas inespecíficos Sudoración Palpitaciones Parestesias Cefalea Dispareunia Insomnio Vértigo Incontinencia urinaria Polaquiuria, disuria. Depresión, irritabilidad, nerviosismo.


En términos generales, se acepta el diagnóstico de menopausia cuando a un período de amenorrea de 12 meses se acompañen las cifras hormonales:

DIAGNÓSTICO

FSH > 40 mUI/mlEstradiol < 20 pg/ml


OSTEOPOROSIS Y MENOPAUSIA

Al menos dos posibles mecanismos existen para explicar la acción de los estrógenos sobre el tejido óseo: por una acción directa en los precursores de los osteoclastos o vía la mediación de los osteoblastos.


OSTEOPOROSIS Y MENOPAUSIA

Muchas de las células de la serie mononuclear, inclusive los precursores de osteoclastos, poseen receptores para estrógenos y por lo tanto los estrógenos son capaces de influenciar el crecimiento, división y diferenciación de estas células.

OSTEOPOROSIS

Definición: Disminución generalizada y progresiva de la densidad ósea (masa ósea por unidad de volumen) que produce debilidad esquelética.

Principales causas: Menopausia: Déficit de estrógenos. Envejecimiento: Deterioro de homeostasis ósea.

Otras: Hipogonadismo, hipercortisolismo, hipertiroidismo, alcohol, carencia de vit D, falta de ejercicio, etc.

Clasificación

Osteoporosis primaria Osteoporosis idiopática: poco frecuente, niños y

adultos jóvenes con función gonadal normal. Osteoporosis tipo I (postmenopáusica). Afecta

fundamentalmente hueso trabecular (columna vertebral). Principal responsable de fracturas. Provocada por menopausia (60-65 años), por aumento de osteoclastos.

Osteoporosis tipo II (senil o involutiva): Cuando afecta también al hueso cortical (cadera). Provocada por envejecimiento (> 75 años), por disminución de osteoblastos.

Clasificacion

Osteoporosis secundaria.Solo 5% de los casos. Enfermedad endocrina: exceso de corticoides,

hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus.

Fármacos ( corticoides, etanol, tabaco, barbitúricos, heparina)

Otras: inmovilización, insuficiencia renal crónica, hepatopatía, síndrome de mala absorción, neoplasia maligna, etc.

Homeostasis ósea(Remodelación)

Formación de hueso

(osteoblastos)

Reabsorción de hueso

(osteoclastos)

H. Paratiroidea (+)Calcitriol (+)Estrógenos (-)Testosterona (-)

Calcitonina (+)Estrógenos (+)Edad (-)Corticoides (-)

Osteoide: matriz orgánica del hueso

Remodelación ósea

IGF: insuline-like growth factor; IL-6: interleukin-6; BMPs: bone morphogenic proteins; PTH: parathyroid hormone

Factores de Riesgo

Menopausia: Sin duda el mayor factor de riesgo de la mujer

Sexo: Las mujeres son mucho mas propensas a la pérdida de masa ósea que los hombres.

Extracción de los ovarios: Provoca una brusca reducción de los niveles de estrógenos.

Edad: Después de los 60 años casi el 90% de las mujeres tienen pérdida de la masa ósea.

Anorexia Nerviosa. Hipertiroidismo

Factores de Riesgo

Testosterona: Disminución de los niveles causan pérdida de masa ósea en los hombres.

Medicamentos: Heparina, Anticonvulsivantes (fenitoína y fenobarbital).

Cortisona: El uso prolongado de cortisona causa reducción ósea. Ocurre en los casos de artritis reumatoide, asma y colitis ulcerativa.

Abuso de alcohol y tabaco. Ingestión reducida de Calcio. Reducción de la masa muscular por falta de

ejercicio.

Prevención de la Osteoporosis

Para que el hueso se mantenga compacto es necesario ingerir aproximadamente 1 g de cálcio por dia. En los ancianos, la necesidad diaria de cálcio es de 800 mg.

La exposición a sol trae beneficios, solo si hay falta de vitamina D.

El ejercicio físico, especialmente aquel que causa presión sobre los huesos, tal como caminar, saltar y bailar, ayuda a prevenir a osteoporosis.

Administración oportuna de estrógenos en la menopausia.

Prevención o corrección del hipogonadismos a cualquier edad.

Medidas no farmacológicas

Disminuyen riesgo de fracturas Mantenimiento de peso adecuado Aumento del hábito de caminar y otros

ejercicios. Retiro de benzodiacepinas de acción larga. Reducción de ingesta de café y alcohol. Tabaco (↓) Corrección de defectos visuales

Fármacos

Disminuyen la resorción ósea, disminuyendo la velocidad de pérdida de hueso. Los fármacos contra la resorción disminuyen la velocidad de formación de hueso.

Favorecen la formación de hueso.

Ingesta de Calcio

Mujeres: 1 g/día en dieta. Mujeres con osteoporosis: 1,5 g/día en dieta.

Con suplemento diario de vit D (400 UI).Tabletas de carbonato o citrato cálcico 600 mg x 4 veces al día.

Hombres con osteoporosis: 1- 1,5 g/día, hasta 3 g. Suplemento de 50.000 UI de vit D una o dos veces a la semana.

Alimentos que contienen calcio

Leche (1 taza) 300 – 450 mg

Queso 90g 300 – 450 mg

Verduras verdes (1/2 taza) 50 – 100 mg

Suplementos de calcio

FORMA DE % DE CALCIO COMENTARIOS SUPLEMENTOELEMENTAL

Citrato de calcio 21% Se absorbe mejor. No requiere ácido

gástrico para disolver Carbonato de Ca 40% Requiere ácido gástrico

Terapia Hormonal Estrógenos (con o sin progestágenos):

Estrogenos conjugados (0,625 a 1,25 mg/día) Detienen o reducen la progresión de la enfermedad. Pueden frenar la pérdida ósea y reducir la incidencia de

fractura. Riesgos: hemorragias tras su retirada (50%), cáncer del

endometrio (progestágeno en los últimos 10 días del ciclo), patología biliar, hipertensión, tromboflebitis, cáncer de la mama.

Raloxifeno: agonista de estrógenos en huesos e hígado, reduce pérdida ósea sin efectos sobre el útero. Tiene efecto antiestrogénico en la mama. Disminuye riesgo de fracturas. Es útil en prevención y tratamiento

Bifosfonatos

Fármacos mas eficaces para prevención y tratamiento: Etidronato, alendronato. Inhiben resorción ósea mediada por osteoclastos

y disminuyen formación de calcitriol. Reducen riesgo de fracturas en vértebras y

caderas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis.

Previenen la pérdida ósea en mujeres sin osteoporosis.

Tratamiento osteoporosis por glucocorticoides RAM: Irritación gastroesofágica.

Calcitonina de salmón En mujeres que no toleran los estrógenos o su uso

está contraindicado. Nebulización nasal o inyección subcutánea. Suplemento adecuado de calcio y vit. D. Útil como agente antirresortivo y como analgésico a

corto plazo (<3 meses) tras una fractura aguda. Fluoruro de sodio

Formadores de hueso: Acompañado de calcio parece incrementar la masa ósea. Hueso anormal (mayor densidad trabecular y menor densidad cortical) y más frágil. Se prefiere el fluoruro de liberación lenta.

Factores de crecimiento Dosis pequeñas, diarias o intermitentes de hormona

paratiroídea (PTH) estimulan la formación ósea sin modificar la resorción.


Tratamiento

TRH. en pacientes con útero TRH. en pacientes sin útero

Esta decisión es individual y basada en el perfil deriesgo / beneficio que cada paciente presenta al clínico.


La administración de estrógenos continua siendo aprobado y extremadamente efectivo para el manejo de tres condiciones clínicas en premenopáusicas :

Los síntomas vasomotoresLa atrofia vaginal Prevención de osteoporosis

La recomendación adicional incluye su uso por el periodo de tiempo mas corto posible y la menordosis que continué produciendo alivio sintomático

MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA Clasificación de

estrógenos

Naturales y derivados:- 17beta estradiol (estradiol micronizado (VO) (1-2 mg),transdérmico (25-50mg)

- Valerato de estradiol (VO,parenteral) (1-2 mg)(4 mg) y benzoato de estradiol- Estrona (sulfato de)- Estriol (tópico) (1mg) (succinato de)- Estrógenos conjugados de equino (VO) (0.3, 0.625 y 1.25 mg/día) (sulfato de estrona y sulfato de equilina)

Sintéticos- Etinilestradiol (EE)- Mestranol (3 metil éster de EE)

No esteroides- Dietilestilbestrol.

MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA Clasificación de

progestágenos

Progesterona natural micronizada (vaginal y VO) 200 mg

Progestinas:- Acetato de Medroxiprogesterona (VO)2.5 mg- Acetato de Noretisterona (VO y transdérmico)- Prasterona, enantato (200mg) (parenteral)- Acetato de Ciproterona (1mg) (VO)- Drospirenona (2 mg) (VO)- Gestodeno ( 25g)(VO)

MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA: TRH ó TSH

MANEJO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA

Como tratamiento de síntomas vasomotores y para la atrofia genital.

No es recomendable dar tratamientos de remplazo prolongados, más de 5 años aumenta la incidencia de cánceres estrógeno dependientes.

Estrógenos transdérmicos no tendrian este efecto?

Dar la terapia a la menor dosis y el menor tiempo posible.

Esteroide de acción selectiva :TIBOLONA

Con propiedades estrogénicas, progestagénicas y androgénicas (molécula de Acción Tejido Específica). 2.5 mg/día.

Induce atrofia de endometrio Tiene efectos estrogénicos en los bochornos y en

hueso. Tiene actividad androgénica en la libido. Usar luego de un año de ausencia de

menstruación. No exacerba la ateroesclerosis. No afecta la densidad mamaria.

Fármacos no hormonales

Sedantes (fenobarbital). Reducen bochornos. Tranquilizantes (diazepínicos). Vitamina B6. Antidepresivos: inhibidores de la recaptación

de serotonina (fluoxetina, paroxetina), ó análogos del ácido gama.aminobutírico (gabapentina) mejoran los bochornos.

Fitoestrógenos. Bochornos: Clonidina, AO, naloxona. Osteoporosis: a continuación.


Iniciar una terapia hormonal durante la menopausia es una decisión individual de cada paciente.Algunas pacientes prefieren continuar utilizando anticonceptivosorales con dosis bajas de estrógenos porque:

estos compuestos controlan de manera efectiva los síntomas vasomotoresregularizan el patrón de sangrado menstrualen fumadores el riesgo es menor que las que usan THR.

Papel de la Progesterona?

Reevaluar a la paciente cada tres meses después de iniciado el

tratamiento y durante el examen ginecológico determinar si las indicaciones para la terapia son todavía validas o se suspende.

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