Dr. Sergio Brantes Glavic Endocrinólogo – Profesor Adjunto Universidad de Chile

Asesor MINSAL, Programa de Salud de la Mujer: Orientaciones Técnicas para la Atención Integral de la Mujer en Edad del Climaterio

Manejo del climaterio en APS. Orientaciones Técnicas MINSAL

Sábado 09:00 - 09:20

He sido speaker en actividades patrocinadas o auspiciadas por las siguientes entidades

Universidad Católica de Chile, Universidad de Concepción, Universidad de Los Andes, Universidad Andrés Bello,

Clínica Alemana de Santiago, Clínica Santa María de Santiago, Clínica Las Condes Laboratorios MSD (Organon, Schering Plough), GlaxoSmithKline, Bayer, Gynopharm, Ferrer,

Servier, Lab. Chile, Eli Lilly, Novartis, Silesia, Bagó, Gador, Gynea, Pfizer, Roche. Saval, Janssen, Andrómaco, Grünenthal, Gynopharm, Pasteur,

He percibido honorarios por asesorías o clases de: Eli Lilly, GlaxoSmithKline, U. de Los Andes No he tenido acciones, otros intereses ni he sido empleado de ninguna de ellas

He tenido un cargo docente en la Universidad de Chile donde actualmente soy profesor adjunto

Potenciales conflictos de interés

Precedentes a las OT de Climaterio

1974 Primera unidad de climaterio en un hospital público.

1978 Primeras guías.

2000 Primeros consultorios en APS* dedicados a la atención de mujeres en climaterio. Primeras guías para atención primaria de salud (APS)

2002-2010 Experiencia: Publicaciones sobre intervenciones, validación de escala MRS

334.657 mujeres inscritas en APS del SSMO-Chile.

16% (55.411)

42% (141.456)

24% (78.916)

18% (58.863)

45 a 64 años

<15 años

≥15 a >45 años

≥65 años

Aplicación sistemática de primeras guías en equipos de salud: médico/matrona

Origen de las Orientaciones Técnicas

Foco en calidad de vida

2012-2014

El Ministerio de Salud de Chile convocó a las sociedades científicas (SOCHEG, SOCHICLIM, SOCHED, SMS, SOCHOG y académicos universitarios para actualizar guías de manejo en climaterio

2014 La iniciativa propuesta por SOCHEG para manejo integral fué consensuada, aprobada e inició su implementación.

www.menopausia-climaterio.cl

¿Dónde están las OT y sus instrumentos? www.socheg.cl www.climaterio.cl

¿Dónde están las OT y sus instrumentos? www.socheg.cl www.climaterio.cl

Riesgo metabólico – cardiovascular – Diabetes – hipertensión Pesquisa precoz de cánceres

Obesidad – sedentarismo Tabaquismo Depresión

Violencia intrafamiliar Síntomas climatéricos

Prevención de osteoporosis Autonomía – Autorealización – Forjar redes familiares y sociales

Estadísticas SE REQUIERE INTERVENIR Encuestas

Orientaciones Técnicas (OT)

Calidad de vida

Peri y posmenopausia

Comorbilidad

Problemas ginecológicos

Problemas psicosociales

Prevención de enfermedades crónicas

INGRESO POR PROFESIONAL Matrona /ón en APS

ADMISIÓN MUJERES DE 45 A 64 AÑOS

Alta complejidad

FALLA OVÁRICA PREMATURA

MRS Anamnesis Examen físico Evaluación psicosocial

Exámenes laboratorio

Controles, programas APS, consejería, talleres, acciones preventivas

APS

Sana o baja complejidad

Nivel secundario

Asintomática Sintomática Sintomática Asintomática

Tratamiento Tratamiento

Ingreso a control de salud de climaterio

Ingreso

2º control

3er control

Pag 58

Establecer un plan de manejo Problema Curso de acción

Depresión mayor Derivar a GES con TRH iniciada si no hay contraindicación

Conflicto social grave Asistente social, APGAR familiar, ficha de violencia

Síntomas severos (MRS≥ 15) Iniciar TRH

Riesgo CV elevado Estilo de vida y EMPA MINSAL

Riesgo de Cáncer Tamizaje y protocolos

Osteoporosis Dg de la causa y manejo preventivo de fracturas

El día de la consulta con médico o matrona: Acceso

Profesional realiza anamnesis, llena ficha de ingreso, y analiza MRS y EMPA

Examina y pide exámenes

Paciente llena encuesta MRS

Detecta comorbilidad Detecta sintomática

SOMÁTICO

PSICOLÓGICO

UROGENITAL

MRS

MRS EMPA modificado

Somático Psicológico Urogenital

(1 al 4) (5 al 8) (9 al 11) Total

¿Cuál de las siguientes molestias siente en la actualidad y con qué intensidad?

Marque solamente una casilla en cada uno de los 11 grupos de síntomas

No siente

molestia

Siente molestia

leve

Siente Molestia

moderada

Siente molestia

importante

Siente demasiada

molestia

0 1 2 3 4

1 Bochornos, sudoración, calores.

2 Molestias al corazón (sentir latidos del corazón, palpitaciones, opresión al pecho).

3 Molestias musculares y articulares (dolores de huesos y articulaciones, dolores reumáticos).

4 Dificultades en el sueño (insomnio, duerme poco).

5 Estado de ánimo depresivo (sentirse deprimida, decaída, triste a punto de llorar, sin ganas de vivir).

6 Irritabilidad (sentirse tensa, explota fácil, sentirse rabiosa, sentirse intolerante).

7 Ansiedad (sentirse angustiada, temerosa, inquieta, tendencia al pánico).

8 Cansancio físico y mental (rinde menos, se cansa fácil, olvidos frecuentes, mala memoria, le cuesta concentrarse)

9 Problemas sexuales (menos ganas de sexo, menor frecuencia de relaciones sexuales, menor satisfacción sexual).

10 Problemas con la orina (problemas al orinar, orina más veces, urgencia al orinar, se le escapa la orina).

11 Sequedad vaginal (sensación de genitales secos, malestar o ardor en los genitales malestar o dolor con las relaciones sexuales).

1. Schneider HP, Heinemann LA,et al. The Menopause Rating Scale (MRS): comparison with Kupperman index and quality-of-life scale SF-36. Climacteric. 2000 Mar;3(1):50-8. 2. Schneider HP, Heinemann LA, Rosemeier HP, et al.. The Menopause Rating Scale (MRS): reliability of scores of menopausal complaints. Climacteric. 2000 Mar;3(1):59-64. 3. Heinemann LA, Potthoff P, Schneider HP. International versions of the Menopause Rating Scale (MRS). Health Qual Life Outcomes. 2003 Jul 30;1:28. 4. Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider HP et al. The Menopause Rating Scale (MRS) scale: a methodological review. Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 2;2:45. 5. Heinemann LA, et al. The Menopause Rating Scale (MRS) as outcome measure for hormone treatment? A validation study.Health Qual Life Outcomes. 2004 Nov 22;2:676. 6. Dinger J, Zimmermann T, Heinemann LA, Stoehr D. Quality of life and hormone use: new validation results of MRS scale. Health Qual Life Outcomes. 2006 May 31;4:32. 7. Chedraui P, Aguirre W, et al.. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas.2007 Jul 20;57(3):271-8 8. Aedo S, Schiattino I, Cavada G, Porcile A. Quality of life in climacteric Chilean women treated with low-dose estrogen. Maturitas. 2008 Nov 20;61(3):248-51. 9. Prado M, Fuenzalida A, Jara D, Figueroa R, Flores D, Blumel JE. [Assessment of quality of life using the Menopause Rating Scale in women aged 40 to 59 years]. Rev Med Chil. 2008 Dec;136(12):1511-7.

Uso del profesional

ARTRALGIAS

ANTROPOMETRÍA

Detección:

Secciones del EMPA: Hábitos y emocional

Consejería

Consejería

Consejería y taller

√ √ √

Acciones en el primer control ingreso a la atención profesional – (ESTRUCTURADO)

Examen físico general - Peso - Estatura máxima menos la actual) - Cálculo del IMC - Circunferencia de cintura - Presión arterial - Examen físico de mama - Inspección de acantosis nigricans Examen ginecológico - Inspección de vulva y vagina (énfasis en trofismo, lubricación, presencia de

prolapso, evaluación de incontinencia de orina con test de esfuerzo). - Especuloscopía, visualización del cuello uterino. - Tacto vaginal (características del útero y los anexos). - Toma de muestra para PAP

EMPA Sección antropometría

156

163

✗

EMPA Sección antropometría

156

163

✗

Rx de columna dorsal y lumbar en decúbito prono con rayo horizontal

Condiciones para una buena RX Lateral de columna Decúbito lateral o prono

De pie Prono

Cho JH. Usefulness of Prone Cross-Table Lateral Radiographs in Vertebral Compression Fractures Clinics in Orthopedic Surgery 2013;5:195-201

Decúbito prono con rayo horizontal o lateral compensada con rayo vertical

Cho JH. Usefulness of Prone Cross-Table Lateral Radiographs in Vertebral Compression Fractures Clinics in Orthopedic Surgery 2013;5:195-201

Motivos para recomendar Rx de columna dorsal y lumbar

en decúbito prono con rayo horizontal • Costo y disponibilidad mejor que la densitometría en APS. • Rx puede detectar fracturas no se vean en morfometría DEXA • Pero hay aparatos DEXA de muy buena calidad que pueden dar

muy buena morfometría y a la vez la densitometría

1 fractura por aplastamiento predice otra fractura con RR=4

Morfometria DXA subestima lesiones dorsales y sobrestima fracturas lumbares

Ferrar L, Jiang G, Clowes JA, Peel NF, Eastell R. Comparison of densitometric and radiographic vertebral fracture assessment using the algorithm-based qualitative (ABQ) method in postmenopausal women at low and high risk of fracture. J Bone Miner Res. 2008 Jan;23(1):103-11.

Alto riesgo Bajo riesgo

% Fracturas vertebrales

% Falsos negativos % Falsos positivos

Instrumentos de las OT FRAX ORAI

¿A quién pedir una densitometría?

5 3 2

10

62 60 no

Estatus gonadal: ¿Es

perimenopáusica o recibe TRH?

= Investigar

osteoporosis secundaria

Frecuencia de osteoporosis secundaria en personas con baja masa ósea

Numerosas causas Características específicas de cada una Influyen en su tratamiento

El diagnóstico de la mayoría depende de la sospecha dirigida. Una lista de verificación (“checklist”) en el escritorio del médico ayuda.

Mujeres Posmenopáusicas

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795. Harper KD, Weber TJ. Secondary osteoporosis: diagnostic considerations. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998;27:325-348. Estadísticas de la década del 90

Factores de riesgo de osteoporosis (NOOG modificado)

• Edad y Sexo

• IMC Bajo (≤19 kg/m2)

• Fractura previa por fragilidad – Cadera, muñeca y columna – Incluye fractura vertebral morfométrica

• Familiares

– Historia Parental de fractura de cadera – Antecedente de litiasis en la madre

• Tratamiento glucocorticoide actual

– cualquier dosis, oral por 3 meses o más

• Conductas de riesgo – Fumadora actual – Alcohol 3 o mas unidades al día – Atleta competitiva

• Deficiencia estrogénica:

– Menopausia – Falla ovárica primaria o secundaria – Menopausia < 45 Años u ovariectomía bilateral – Amenorrea premenopáusica >1 año – Anorexa nervosa

Basado en Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, Reid DM, Selby P, Wilkins M; on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print] published online 22 December 2008. PMID: 19135323

Causas secundarias de osteoporosis - Artritis Reumatoide - Hipogonadismo no tratado - Inmobilidad prolongada - Transplantes de órganos (sólidos y médula) - Diabetes tipo 1 - Hipertiroidismo - Enfermedades gastrointestinales - Enfermedades hepáticas crónicas - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Hipercalciuria idiopática - VIH y terapia antiretroviral - Talasemias, anemia sieckle cells - Fibrosis quística Medicamentos - Inhibidores de Aromatasas - Quimioterapia / inmunosupresores - Medroxiprogesterona depot - GNRH análogos - Tratamiento del cáncer de próstata - Glucocorticoide oral, sistémico o inhalador - T3 o T3 dosis suprafisiológicas - Omeprazol. Esomeprazol - Pioglitazona, rosiglitazona - Anticonvulsivantes, fenobarbital, fenitoína, primidona, - valproato, carbamazepina - Heparina, warfarina - Carbonato de litio

• Conductas de riesgo – Fumadora actual – Alcohol 3 o mas unidades al día – Atleta competitiva

• Deficiencia estrogénica:

– Menopausia – Falla ovárica primaria o secundaria – Menopausia < 45 Años u ovariectomía

bilateral – Amenorrea premenopáusica >1 año – Anorexa nervosa

Basado en Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, Reid DM, Selby P, Wilkins M; on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print] published online 22 December 2008. PMID: 19135323

Causas secundarias de osteoporosis- Artritis Reumatoide - Hipogonadismo no tratado - Inmobilidad prolongada - Transplantes de órganos (sólidos y médula)- Diabetes tipo 1 - Hipertiroidismo - Enfermedades gastrointestinales- Enfermedades hepáticas crónicas- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica- Hipercalciuria idiopática - VIH y terapia antiretroviral - Talasemias, anemia sieckle cells- Fibrosis quística

Fisiopatología

La disminución de los estrógenos en la menopausia altera el balance

resorción/formación en la

unidad de remodelación ósea

Aumenta la actividad reabsortiva por el osteoclasto y/o disminuye la formación por el

osteoblasto

Recomendación de INICIO de tratamiento para prevenir osteoporosis en mujeres

Edad fértil <60 años o <10 años desde la menopausia

>60 años o > 10 años desde la menopausia

Investigar osteoporosis secundaria Tratamiento dirigido a la causa Corregir o evitar el hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina - D

Estrógenos Tibolona Raloxifeno o SERMs (si el riesgo es columna) Otros en las que no pueden recibir los anteriores

Bisfosfonatos por 5 años Denosumab Ranelato de estroncio Teriparatide Estrógenos en sintomáticas climatéricas o que no pueden recibir los anteriores

Principios generales de la terapia de reposición hormonal

IMS & EMAS nternational Menopause Society y

European Menopause & Andropause Society

SOCHEG The Endocrine Society (EEUU)

NAMS North American

Menopause Society

Objetivo primario

Tratar síntomas y corregir efectos

del déficit estrogénico

Calidad de vida saludable

Tratar el hipogonadismo

Prevenir osteoporosis

Tratar síntomas, prevenir

osteoporosis, múltiples efectos

Tratar síntomas

Terapias adecuadas

E2, E2+P, ECE, ECE+P, Tibolona E2, E2+P, ECE, ECE+P

Efectos adversos y beneficios no óseos de terapias para osteoporosis

Efectos Adversos Beneficios Extraesqueléticos

Estrógenos VTE Vasomotor, Genital, Sexual, Serotoninérgicos, Endotelio, músculo, Tróficos cutáneos, rDiabetes, Parkinson, EA CV Inicio Precoz

E+AMP y NorP VTE, Ca mama

E+PM o DHG VTE

TH Transdérmica VTE 1er año

Tibolona AVE en >65 años? VMotor, Sexual, Muscular, Ca mama

Raloxifeno VTE, AVE, Vasomotor CVascular (Inicio precoz)

Bisfosfonatos Osteonecrosis, Fx Subtrocanterea

Ranelato Estroncio VTE, alergia fatal?

Eficacia para prevenir fractura vertebral según edad y riesgo

Tratamiento Selección Edad promedio n % Fracturas a

3 a Fx Grupo T RR IC

Grupo alto riesgo

Alendronato 5-10 mg FxV, DMO<0,69 71 2027 15 8 0,53 0,41 0,68

Risedronato 5 mg 2FV o 1FV+T<2,0 69 2458 16,3 11,3 0,59 0,43 0,82

Risedronato 5 mg 2FV 71 1226 29 18 0,51 0,36 0,73

Raloxifeno 60 mg FV 66 7705 21,2 14,7 0,7 0,6 0,9

Teriparatide 20 ug FV 69 1637 14 5 0,35 0,22 0,55

Ibandronato 2,5mg FV + T<2,0 (CL) 69 2946 9,6 4,7 0,38 0,25 0,59

Ibandronato 20 mg FV + T<2,0 (CL) 70 708 9,6 4,9 0,5 0,34 0,74

Ranelato Estroncio 2g FV, DMO< 0,841 g/cm2 (CF) 69 1649 32,8 20,9 0,59 0,48 0,73

Zoledronato 5 mg 1FV + T < −2.4 o 2FV+T<1,4 73 7765 10,9 3,3 0,3 0,24 0,38

Grupo Bajo

Riesgo

Alendronato 5-10 mg T<-1,9 (CF) 68 4432 3,8 2,1 0,56 0,39 0,8

Alendronato 5-10 mg T<-2,5 (CF) 1631 4 2 0,5 0,31 0,82

Raloxifeno 60 mg FV+T<-2,4 66 7705 4,5 2,3 0,5 0,4 0,8

European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428.

Fracturas en el estudio WHI (ECE puro) Edad 50 a 79 años Población no seleccionada por osteoporosis

Cadera HR 0.65 (0.45-0.94)

Vértebra HR 0.64 (0.44-0.93)

Muñeca HR 0.58 (0.47-0.72)

Jackson RD, et al. (WHI Investigators). Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from the women's health initiative randomized trial. J Bone Miner Res. 2006 Jun;21(6):817-28.

Principal evidencia en estrógenos: Fracturas en el estudio WHI (ECE puro)

Cadera HR 0.65 (0.45-0.94)

Vértebra HR 0.64 (0.44-0.93)

Muñeca HR 0.58 (0.47-0.72)

Jackson RD, et al. (WHI Investigators). Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: results from the women's health initiative randomized trial. J Bone Miner Res. 2006 Jun;21(6):817-28.

Sin estrógenos

Masa ósea en mujeres / Incidencia anual de fracturas

Adaptado de Birdwood 1996

0 10 20 30 40 50 60 70 80 85 0

10

20

30

40

50

Mas

a es

quel

étic

a (k

g)

Edad (años)

4

3

2

1

%

Inci

denc

ia *

100

per

sona

s-añ

os

<60 años o <10 años desde inicio del estado

hipogonadal

Intervención: Antiresortivos +

“holidays” TRH

Cobertura: Conducta después del WHI julio 2002 diciembre 2008

Uso de TRH 85% 18%

Uso de bisfosfonatos 8% 23%.

Julio 2002 Diciembre 2008

• Detección de riesgos en ingreso • Consejería (3 el primer año) • Talleres (3 relacionados con salud ósea) • Reforzamientos en seguimiento (anual)

Estilo de vida, alimentación, ejercicio, Vit-D

Recomendación

Calcio 1200 mg/día Vitamina-D 800 UI/Día Sales Calcio / Ca+

mg. Vitamina D

UI.

Carbonato

800 / 320 0

Requieren pH ácido Lejos de alimentos

1.125 / 450 0 1.250 / 500 0 3.555 / 500 0

Gluconolactato 1.000 / 400 100

Pueden administrarse con alimentos

Dimacal (dimalato) 1.033/316 800

Gluconato 800 / 320 125

? / 234 150

Citrato 1.500 / 315 400 1.250 / 500 400

Fosfato 3.300 / 1.200 800

500 / 145 1.000 No en ERC

www.socheg.c l

6 créditos recertificación CONACEM

Gracias por su atención