semiologia neurolÓgica i

Nicandro FigueiredoNeurocirurgia

Cirurgia da Coluna Vertebralnicandro2@yahoo.com

SEMIOLOGIANEUROLÓGICA I

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

“Em nenhum outro ramo da medicina é possível elaborar um quadro clínico tão exato em relação à localização e anatomia patológica quanto na neurologia.”

“Para compreender o homem, deve-se conhecer primeiro o seu sistema nervoso.”

Campbell WW. DeJong, o exame neurológico, 2007

INTRODUÇÃO ObjetivosProporcionar conhecimentos fundamentais da

neurociênciaÚteis para a semiologia médica, para todo curso de medicina, para

as provas de residência médica e para a profissão…Estudar a correlação semiológica com aplicação direta na

prática Semiologia, neuroanatomia, neurofisiologia, imaginologia, clínica médica, clínica

cirúrgica, urgência

Ensinar o exame neurológico básico para o médico generalista

Estimular o estudo contínuo e a pesquisaAprimorar a capacidade de trabalho em equipe

Metodologia – semiologia neurológicaAulas teóricas (6as. feiras e/ou sábados)

Sala de aula com recursos audiovisuais

Aulas práticas (6as. feiras e/ou sábados) Professores Acadêmicos (sub-grupos)

Laboratório de habilidades Neurologia e neurocirurgia geral

• Prof Alexandre Serra Neurocirurgia da coluna, medula e nervos espinais

• Prof Nicandro Figueiredo Treinar o exame neurológico

Discutir as principais afecções neurológicas e neurocirúrgicas

Materiais para as aulas práticas 01 martelo de reflexos;01 oftalmoscópio para fundoscopia;02 diapasões:

01 para teste de palestesia (128 ou 256 Hz) 01 para teste de audição (1024 Hz);

Bateria de odores com 03 recipientes pequenos: 01 contendo café; 01 contendo canela; 01 contendo tabaco;

01 fita métrica;01 mini-lanterna para exame do reflexo pupilar e cavidade oral;01 pacote com algodão para teste de sensibilidade;01 caixa de palito de dentes para teste de sensibilidade;01 estetoscópio (ausculta das carótidas, entre outras)01 esfigmomanômetro;01 conjunto de espátulas descartáveis para exame da cavidade oral;01 jaleco para uso médico-hospitalar;

AVALIAÇÕESSemiologia neurológica I

Módulo da semiologia geral I

Avaliações mistas1. Teórica

2. Prova oral

AVALIAÇÃO TEÓRICAProva teórica

Preferência pelas questões semiológicas e de correlação anatomo-clínica

Temas discutidos na disciplina, nas atividades práticas, e indicados nas principais referências

Predominantemente objetiva Questões de múltipla escolha (5 opções)

AVALIAÇÃO PRÁTICAProva oral

Prova prática no laboratório de habilidades

Metodologia da prova oral Prova sucinta

Duração aproximada = 5 minutosBaseada no tema discutido nas aulasNota de 0 a 10

O examinador pergunta por exemplo:1) Demonstre como se avalia o reflexo patelar.

2) Qual a via neural deste reflexo?

3) Caso o paciente apresente sequela de uma lesão

extensa em hemisfério cerebral D, como estaria este

reflexo? Explique.

Bibliografia básica Campbell, W. DeJong, o exame neurológico. 6ª. ed., GK, 2007.

Porto, C. Semiologia médica. 5ª. ed., GK, 2004.

Bibliografia complementar An, H. Essentials of spine. T, 2008.

Rowland, L. Merrit, tratado de neurologia. 10 ª ed., GK, 2002.

Henriques, F. G. Fundamentos de neurologia para o clínico geral. FHDF, 1984.

Fuller, G. Neurological examination made easy. 2ª. ed., LW&W, 1999.

Carpenter, M: Neuroanatomy. 4ª. ed., LW&W, 1995.

Mummaneni, P.; Lenke, L.; Haid, R. Spinal deformity. QMP, 2008. Apostilas e textos disponíveis em arquivo

Material complementar digital

HISTÓRIA NEUROLÓGICAA história é o pilar do

diagnóstico médico Bate papo com o paciente

Dados demográficos• Idade• Onde mora• Profissão

HISTÓRIA NEUROLÓGICA

Queixa principalComece com uma pergunta aberta“Que tipo de problema você está tendo?”

HISTÓRIA NEUROLÓGICA

Data do início da doençaEstabelecer a duração da doençaRecenteLonga duração

HISTÓRIA NEUROLÓGICAModo de instalação e evolução da doença

Súbita Trauma AVE

Lenta Degenerativa Neoplasia

Surtos intermitentes Esclerose múltipla Migrânia Epilepsia

HISTÓRIA NEUROLÓGICA

Antecedentes pessoaisCondições pré-nataisCondições de nascimentoDesenvolvimento psicomotorVacinações

HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes familiares

Gerais Câncer, DM, HAS

MigrâniaAVE

Aneurisma intracranianoDoença cerebelarDeformidade da colunaDiscopatia degenerativa

HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes familiares

Gerais Câncer, DM, HAS

MigrâniaAVE

Aneurisma intracranianoDoença cerebelarDeformidade da coluna

HISTÓRIA NEUROLÓGICAAntecedentes sociais

GeraisEstado civil e conjugalNível educacionalOcupação

Hábitos de vida Tabaco, drogas, etílicos

HISTÓRIA NEUROLÓGICARevisão dos sistemas

Gerais• Perda de peso, febre

Cabeça e pescoço• Olhos• Orelhas• Nariz• Boca

Cardiovascular Respiratório Gastrointestinal Genitourinário Endócrino Musculoesquelético Hematopoiético Pele Psiquiátrico

Termos em neurociênciaMOTRICIDADE

GraduaçãoParalisia parcial = paresiaParalisia total = plegia

Localização do déficitMono = 1 membroPara = mmiiDi = 2 partes simétricas bilateraisTri = 3 membrosTetra = 4 membrosHemi = hemicorpo

Completa = + face Incompleta = poupa a face

Termos em neurociênciaSENSIBILIDADE Graduação

redução = hipoestesia (ou hipestesia) aumento = hiperestesia ausência = anestesia

Analgesia Termanestesia Topoanestesia Estereoanestesia

alteração espontânea (sensação anormal) = parestesia

alteração provocada (perversão da interpretação) = disestesia

Localização território radicular ou neural segmento ou região nível sensitivo

EXAMENEUROLÓGICO

INSPEÇÃO

EXAME NEUROLÓGICO

Exame físico Geral

PesoAlturaDesenvolvimento neuromuscular e sexual

Alterações cutâneas

DEFORMIDADESDA

COLUNA VERTEBRAL

ESCOLIOSE

Rockies

INSPEÇÃO DA COLUNA Avaliação da deformidade

Alinhamento do tronco visualização geral linha plúmbica do occipital à fenda

glútea Flexão do tronco para visualização

da elevação costal Flexão lateral para avaliação da

rigidez da curvatura Outras assimetrias

Pantanal - MT

COLUNA VERTEBRAL Plano coronal

Alinhada Plano sagital

Linha plúmbica cruza C7-T1 T12-L1 sacro posterior

Cifose torácica – T5-12 + 30° (10-40°)

Junção toracolombarNeutra ou discreta lordose

Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°)

Scoliosis Research Society

ESCOLIOSEClassificação Scoliosis Research Society

Idiopática (85%)NeuromuscularCongênita Neurofibromatose Doenças mesenquimatosas

(Marfan, Ehler-Danlos) Doença reumatóide Trauma (fratura, cirurgia, radiação) Contratura extra-espinhal

(queimadura, cirurgia torácica) Distrofia osteocondral Infecção Distúrbios metabólicos Relacionadas à articulação

lombossacral Neoplasias

ESCOLIOSE IDIOPÁTICAInfantil

0-2+11 anosJuvenil

3-9+11 anosAdolescente

10-17+11 anosAdulto

>18 anos

Scoliosis Research Society

ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

Teste de Schober

ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR Neuropática

paralisia cerebral,

seringomielia,

poliomielite, atrofia

muscular espinhal,

ataxia de Freidrich

Miopática artrogripose, distrofia

muscular e miotônica

ESCOLIOSE

ESCOLIOSE CONGÊNITADiastematomielia,

raqui-esquise

Defeitos da

formação e

segmentação

vertebral

Defeitos da formação

Defeitos da segmentação

Medida estática Medida dinâmica

Avaliação radiológica da escoliosePAPerfilFlexão lateral D e E em posição supina

Classificação de Lenkepara

escoliose idiopática do adolescente

Tipo de curvaCurva Torácica

proximal (TP)

Torácica (T)

Toraco-lombar/lombar (TL/L)

Descrição

1 NE E (maior) NE Torácica 2 E E (maior) NE Dupla torácica 3 NE E (maior) E Dupla maior 4 E E (maior*) E (maior*) Tripla maior 5 NE NE E (maior) Toracolombar/lombar6 NE E E (maior) Toracolombar/lombar-T

E = estrutural; NE = não estrutural; maior = > ângulo e sempre E;* Pode ser maior a curva T ou a TL/L

Classificação de Lenkepara

escoliose idiopática do adolescente

Critérios de curva estrutural (curvas menores)

Torácica proximal Ápice T3-5Flexão lateral ≥25Cifose T2-5 ≥20

Torácica Ápice T6 a T11-12Flexão lateral ≥25Cifose T5-12 ≥20

Toracolombar Lombar

Ápice T12-L1Ápice L1-2 a L4Flexão lateral ≥25Cifose T10-L2 ≥20

Classificação de Lenkepara

escoliose idiopática do adolescente

Modificador lombarModificador Ápice lombar na linha vertical

do centro do sacro (LVCS)

A LVCS entre os pedículosB LVCS entre o pedículo e o corpo

C LVCS medial ao corpo

Classificação de Lenkepara

escoliose idiopática do adolescente

Modificador torácico sagitalModificador Cifose torácica entre T5-12

Hipocifose−

<10

NormalN

Entre 10-40

Hipercifose +

>40

OCTLS órtese OTLS

Escoliose = 25-45Hipercifose torácica = 55-75

ESCOLIOSE ConclusãoCurva < 25°

Acompanhamento + fisioterapiaCurva entre 25-45°

Colete + fisioterapiaCurva > 45°

Cirurgia para fusionar a curva maior e as curvas 2árias estruturais

• Via anterior ou posteriorTipo 1, 2 e 5 de Lenke

• Via posteriorTipo 3, 4 e 6 de Lenke

• Via combinadaCurvas de grande magnitude, rígidas, hipercifose

e imaturidade esquelética

HIPERCIFOSE TORÁCICA e LOMBAR

COLUNA VERTEBRAL Plano coronal

Alinhada Plano sagital

Linha plúmbica cruza C7-T1 T12-L1 sacro posterior

Cifose torácica – T5-12 + 30° (10-40°)

Junção toracolombarNeutra ou discreta lordose

Lordose lombar – T12-S1 - 55° (35-80°)

Scoliosis Research Society

Escoliose Cifose

HIPERCIFOSE Classificação postural doença de Scheuermann congênita neuromuscular mielomeningocele traumática pós-cirúrgica pós-radioterapia metabólica displasia esquelética doenças do colágeno neoplásica inflamatória e infecciosa

HIPERCIFOSE Doença de Scheuermann (juvenil)

Etiologia desconhecida

Patologia espessamento do LLA acunhamento da porção anterior da

vértebra nódulos de Schmorl

HIPERCIFOSE Clínica

sintomas deformidade dor (50%)

sinais hipercifose T + hiperlordose C e L escoliose (30%)

HIPERCIFOSE Exames de imagem

Rx acunhamento vertebral anterior hérnia de Schmorl redução do espaço discal osteófitos e hipertrofia facetária

TC e/ou RM se suspeitar de outras patologias ou

compressão medular

TRATAMENTO HIPERCIFOSE

TRATAMENTO CONSERVADOR

Observação< 50 graus

Cifoses discretas a moderadas Rx

6/6 meses até a maturidade ósseaSintomáticos

Analgésicos e AINE 3-6 meses

TRATAMENTO CONSERVADOR

Fisioterapia Cifose < 75 graus

Correção posturalPrograma de exercícios físicosBom resultado associado à órtese

TRATAMENTO CONSERVADOR Órtese

Iniciar precocemente (Risser 1-2)Cifose entre 50-75 graus

Quando há 1-2 anos de crescimento previsto

Reajuste regular Usar por 2 anos após a maturidade (Risser

5) Uso somente noturno no último ano Boa correção, mas com perda esperada de 15-

30%OCTLS (Milwaukee) = ápice até T8OTLS = ápice T9 e abaixo

HIPERCIFOSE JUVENILIndicação de cirurgia

Cifose torácica (T2-T12)> 75°

Cifose toracolombar (T2-L2)>40°Não responsiva à órtese (>6 meses)Dor intratávelEstética Alterações neurológicas

HIPERCIFOSE JUVENIL

Cirurgia anterior + posteriorCifose grave

Discectomia + fusão anteriorCorreção da deformidade + instrumentação e fusão posterior

TRIAGEM ESCOLAR PARA

DEFORMIDADES DA

COLUNA VERTEBRAL

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL

Triagem escolar Examinador

educador físico, fisioterapêuta, enfermeiro ou médico

Candidatos estudantes entre 10-14 anos

Capacidade e frequência 50 crianças/hora semestral ou anual

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL

Triagem escolar Avaliação

criança semi-despida (traje de banho) observação da simetria do tronco

criança em pé • vista por de trás e em perfil

criança inclinada para frente• vista por de trás e em perfil

Escoliose Cifose

TRIAGEM ESCOLARAvaliação na escola para deformidade da coluna pelo examinador treinado

+ -

Encaminha-se para avaliação

Telespondilografia/Rx

Retornar ao avaliador com o Rx

+ - (escoliose ou cifose significativa)

Encaminha-se ao médico especialista (cirurgião de coluna, ortopedista ou neurocirurgião)

Considerar possibilidade de triagem genetica (9-13 anos - EIA)

Dispensado

Dispensado

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA

ESCOLIOSE IDIOPÁTICADO

ADOLESCENTE

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

TESTE GENÉTICO PREDITIVO PARA EIA

DEFORMIDADES DA COLUNA VERTEBRAL

ConclusãoA maioria das deformidades tem boa evolução se

tratadas precocementeA triagem escolar é simples e fundamental no

diagnóstico destas deformidadesAo selecionar as crianças suspeitas, estas devem

ser avaliadas e realizar um Rx de toda a coluna Se confirmada a deformidade, a criança deve ser

encaminhada ao tratamento especializadoConsiderar teste genetico para escoliose

9-13 anos - EIA

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL

MIELOMENINGOCELE

ESPINA BÍFIDA COM LESÃO INTRAESPINAL

ENCEFALOCELE

MENINGOCELE

Epidemiologia Estudo Colaborativo Latino-americano

de Malformações CongênitasJan. 2000 a agosto 2001Chile, Venezuela, Uruguai, Argentina, Brasil

Prevalência média = 2,4/1.000 - América LatinaUruguai = 1,7/1.000Argentina = 2,6/1.000Brasil = 3,3/1.000 – maior taxa!

Ácido fólico• 0,4 mg/dia para toda mulher em idade fértil, ou 3 meses antes da concepção e durante o 1° trimestre da gestação

• 4mg/dia se tiver história familiar

CONCLUSÃOSemiologia neurológica

Baseia-seNeuroanatomia funcionalNeurofisiologia aplicadaDados da semiotécnica

CONCLUSÃO Informações relevantes extraídas da

semiologia neurológicaNível e local da lesão

Supra, infra-tentorial, medular, nervo periférico, lado da lesão

Caráter e evolução da lesãoAguda, subaguda, crônica, progressiva, recorrente

Etiologia da lesãoVascular, degenerativa, neoplásica,

inflamatória/infecciosa, metabólica, traumática, congênita

CONCLUSÃOBase da prática médica

Dados da semiologiaFormulação da hipótese diagnósticaOrientação para eventuais exames

complementaresPlanejamento adequado do tratamentoAcompanhamento da evolução clínica

e resultado do tratamento