ARTICULACION DE LA MUÑECA

Carlos A. Guzmán

ANATOMIA

La muñeca comprende:• Extremo distal del

radio.• La articulación radio-

escafoidea-semilunar. • los ocho huesos del

carpo (escafoides, semilunar, piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso en la fila distal.

• El ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.

ANATOMIA

Tres caras:• 1. CARA POSTERIOR: tendones

extensores de la mano, atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca.

• 1ª corredera: abductor largo y extensor corto.

• 2ª corredera: los dos radiales. • 3ª corredera: extensor largo del

pulgar. • 4ª corredera: extensor común y del

índice.• 5ª corredera: extensor del quinto

dedo • 6ª corredera: cubital posterior.

ANATOMIA

• 2. CARA EXTERNA: Tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del ext. largo del pulgar; y hacia la palma, por los tendones del ext. corto y el abductor largo del pulgar.

• Hacia arriba y abajo, la convergencia de los 3 tendones. En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la art. radial.

ANATOMIA

• 3. Cara anterior: Tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno),

• por debajo el lig. anterior o anular del carpo, que con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado "túnel del carpo", por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano.

Semiología de la muñeca

INTERROGATORIO.• Dolor: dorsal o palmar • Deformidad: congénita o adquirida.• Tumoración.

DOLOR

1. Dolor en el dorso de la muñeca

Tenosinovitis estenosante de Quervain: inflamación sinovial que estrecha el deslizamiento de los tendones del abd. largo y del ext. corto a nivel del (1er canal radial). El Pte localiza su dolor sobre la cara radial de la muñeca con irradiación tanto proximal como distal.

Abductor largo del pulgar

Extensor corto del pulgar

DOLOR Tendinitis de los extensores del carpo: Dolor súbito e inesperado en la inserción del extensor radial largo, del extensor radial corto o del extensor ulnar del carpo. • Su causa es por

esfuerzos esporádicos repetidos o de actividad percutiva repetida.

DOLOR

Fractura del escafoides: la principal causa se debe a caídas con la mano en hiperextension.

Enfermedad de Kienböck,(necrosis avascular del lunado), se debe a falta de irrigación sanguínea del h. semilunar del carpo que como consecuencia produce alteraciones morfológicas del semilunar, caracterizado por el dolor y la disminución de la función articular de la muñeca.

DOLOR2. Dolor en la región palmar de la

muñecaTendinitis de los flexores de la

muñeca: se presenta en la inserción de los

flexores radial y ulnar del carpo. En ocasiones se encuentra

enrojecimiento, calor, hinchazón que corresponde a un episodio de tendinitis calcificada (flexor ulnar carpo).

DOLOR

• Impotencia funcional:• se encuentra en los procesos

inflamatorios y traumáticos que comprometen las articulaciones radiocarpiana, radioulnar, distal, intercarpiana y carpometacarpiana

• Repercute en la fuerza de prensión ya que al fallar la estabilidad se altera la función.

Semiología de la muñeca

INTERROGATORIO.

Deformidad• Congénita• AdquiridaTumoración

DEFORMIDADDeformidad congénita

• Mano zamba(ausencia total o parcial del

radio).

• Deformidad de madelung (daño en epifisis radial)

DEFORMIDAD

Deformidad adquirida• Son traumáticas• Fractura de colles: fractura distal del

radio, con desplazamiento hacia dorsal y radial

• Fractura de Smith: fractura distal del radio, con desplazamiento palmar

• Luxofractura de Bennett: Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano

TUMORACION

• Quiste sinovial dorso radial o ganglion• Aparece como un nódulo bien definido,

firme y ocasionalmente doloroso.• Signos y síntomas:

1. Dolor en la muñeca con hiperestesia local.

2. Debilidad de la muñeca para el agarre.3. Tumoración quística.

Examen físico

A. INSPECCION

• Deformidad global de la muñeca• Tumefacción global• Desviación del eje de La muñeca

Examen físico

Deformidad global de la muñeca:• Dorso en tenedor: característica de

la fractura de colles de la extremidad inferior del radio, con desviación dorsal y radial del fragmento distal

• En hoz: se encuentra la deformidad inversa característica de la fractura de Smith.

Examen físicoTumefacción localizada• A nivel de la tabaquera anatómica si

se presenta dolor e hinchazón se debe descartar una fractura del escafoides.

• La tumefacción localizada en la base del 1er metacarpiano corresponde a una luxo fractura(Bennet), los ejes de los 2 metacarpianos son paralelos.

• Los quistes sinoviales se localizan con mas frecuencia en la cara dorsal, aunque también se hallan en la cara palmar y radial de la muñeca.

Examen físico

B. PALPACIONLos puntos de referencia son :• proceso estiloideo de la ulna.• Proceso estiloideo radial.• La tabaquera anatómica.

Puntos dolorosos Especial interés en: la fractura del escafoideo.La enfermedad de quervain.

Examen físico

• La enfermedad de quervain (tenosinovitis estenosante crónica): el dolor se hace evidente mediante

• la prueba de finkelstein

EXAMEN FISICO

FUNCIONMovilidad articular de la muñeca: se exploran los mvtos en flexión, extensión, desviación ulnar y radial, a partir de la muñeca extendida en línea recta con el antebrazo.

• Extensión: el pte. contacta en un plano vertical las palmas de las manos y los dedos y levanta los codos tanto como pueda mientras mantiene juntos los talones de las manos. Así se puede comparar el ángulo que forma el antebrazo y la mano.

• Flexión: se efectúa la maniobra inversa.

EXAMEN FISICOMANIOBRAS ESPECIALES • Prueba de finkelstein.

Sx del túnel carpiano: neuropatía x compresión del N. mediano dentro del túnel carpiano a nivel de la muñeca donde el nervio pasa por debajo del lig. transverso del carpo.

Asociaciones para túnel carpiano: Trauma, anomalías anatómicas, tumores locales, endocrinopatía, enf. sistémicas del tej. del conectivo.

EXAMEN FISICOExamen físico para Túnel Carpiano:• Prueba de Phalen: donde la

flexión de la muñeca durante un minuto reproduce los síntomas, especialmente la parestesia en el territorio del N. mediano.

• Prueba de Tinel es (+) solo en casos muy avanzados y consiste en provocar parestesias si se golpea suavemente el nervio a su entrada en el túnel carpiano.

EXAMEN FISICO

Maniobras para comprobar la artrosis trapecio- metacarpiana• Maniobra de aducción mas

compresión axial: se realiza imprimiendo al pulgar compresión axial y aducción.

• Se analiza la inestabilidad y crepitación que son dolorosas para el pte si esta es positiva.

EXAMEN FISICOOTROS EXAMENESExamen vascular• Prueba de Allen: La finalidad del

test de Allen es determinar si las art. radial y cubital del pte son permeables.

• Para considerar el test positivo el color de la palma de la mano debe recuperarse en 7 seg, lo cual asegura la permeabilidad de la circulación arterial colateral.

• Si el color se recupera entre 8-14 seg, se considera el resultado dudoso.

• Por encima de 15 seg, el resultado es negativo.

• Este procedimiento se repite liberando la art. radial.

EXAMEN FISICO

• Examen neurológico: se debe investigar el Sx del túnel ulnar o canal de Guyon donde hay 3 tipos de compresión del nervio ulnar.

• Tipo I: hay déficit motor y sensitivo del nervio.

• Tipo II: compromiso solo de la rama motora.

• Tipo III: compromiso de la rama sensitiva.

EXAMEN FISICO• Examen muscular

I Extensores o dorsiflexores de la muñeca

Extensor radial largo y corto del carpoExtensor ulnar del carpo

II Flexores de la muñeca Flexor ulnar del carpoFlexor radial del carpoPalmar largo

III Desviación ulnar Flexor ulnar del carpoExtensor ulnar del carpo

IV Desviación radial flexor radial del carpoPalmar largo

BIBLIOGRAFIA

MANUAL DE SEMIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR (Jochen Gerstner B.)

Semiología de Cediel.

GRACIAS