UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO E.A.P MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA DE LA BARTONELOSIS

I. INTRODUCCINBartonelosis humana es una enfermedad infecciosa cuyo agente etiolgico es la Bartonella bacilliformis, que es transmitida por la picadura de insectos alados hematfagos del gnero Lutzomyia, especies: L verrucarum, L. ogucfii, E. " peruensis, L pescei y, L. bicornucus.), los cuales se encuentran distribuidos en las reas endmicas del Per, Ecuador y Colombia.

La bartonelosis es una enfermedad histrica de la medicina peruana, que ha estado ligada a grandes investigadores mdicos del pas as como al hroe de la medicina peruana Daniel Alcides Carrin, un estudiante de medicina que investigaba la distribucin geogrfica y las caractersticas clnicas de La VERRUGA PERUANA, para sustentar su tesis de Bachiller, ello motivo la inoculacin y posterior muerte, el 05 de octubre de 1885, de nuestro mrtir de la medicina peruana. Pero su trgico sacrificio demostr que la FIEBRE DE LA OROYA y la ancestral VERRUGA PERUANA eran la misma enfermedad.

El gnero Bartonella incluye actualmente veintisis especies, de las cuales nueve producen enfermedad en el humano. La Bartonella bacilliformis fue la primera en ser descrita, es una bacteria gram negativa, que determina un proceso potencialmente letal, es el agente etiolgico de la enfermedad de Carrin que en su etapa aguda produce la Fiebre de la Oroya y en la etapa crnica la Verruga Peruana. Se presenta en tres pases sudamericanos: Per, Ecuador y Colombia.

Tiene dos fases bien definidas: un proceso febril agudo, potencialmente mortal y una fase crnica caracterizada por la erupcin de lesiones denominadas verrugas; ambas fases estn separadas por un periodo llamado intercalar. No necesariamente se presentan estas dos fases ya que puede ser posible presentarse tan slo una u otra de ellas. Antes de la era antibitica los que padecan la fase febril aguda alcanzaban tasas muy altas de letalidad cercanas al 90%.

Desde un punto de vista general La Bartonelosis es una enfermedad de baja morbilidad, alta patogenicidad y elevada letalidad, caracterizndose en forma de brote que afectan a comunidades completas; su importancia radica a su elevada letalidad, afectando a grupos poblacionales de nios, mujeres gestantes y poblaciones de rea verrucogenas.

II. ASPECTOS BIOLGICOS DEL AGENTE ETIOLGICO

2.1. Caractersticas biolgicas:El agente etiolgico de la enfermedad es Bartonella bacilliformis, tal bacteria cuenta con las siguientes caractersticas: Es una bacteria gram negativa Pleomrfico (bacilo, cocobacilo, cocoide), de 2 a 3mm de largo por 0,2 a 0,5 mm de ancho. Oxidasa negativo y aerbico Intracelular de las clulas endoteliales y eritrocitos, y que se clasifica en el subgrupo a 2 de las bacterias, clase Protobacteria, gnero Bartonella. Se tie de color rojo con Giemsa, y puede ser cultivada sobre medios slidos a partir de muestras de sangre, biopsias de lesiones eruptivas o ndulos subcutneos, crece lentamente en medios enriquecidos con sangre y aminocidos esenciales, como el de Seneckii o Agar Columbia, la temperatura ptima de crecimiento es 28C. Crece en Agar nutricio semislido No hemoliza los hemates No utiliza los carbohidratos Es una bacteria no reactiva en test bioqumicos usados para identificacin de bacterias.

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2.2. Ciclo Biolgico/ transmisin:La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos hematfagos del gnero Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana, etc.), conocida popularmente como titira o manta blanca. Toda vez que la Bartonella persiste en la sangre de las personas infectadas durante largos perodos de tiempo despus de adquirir la enfermedad, existen amplias oportunidades para la inoculacin del insecto vector.

Despus de la inoculacin, la Bartonella penetra en lasclulasendoteliales de losvasos sanguneosy prolifera en el interior del citoplasma de dichasclulasdurante 2-3 semanas siguientes. A continuacin, vuelve a penetrar en la circulacin sangunea para parasitar loseritrocitos. La destruccin de loseritrocitosinfectados provoca la caractersticaanemiahemoltica.

2.3. PatogeniaLa predileccin de la bacteria por los eritrocitos es nica entre los patgenos bacterianos humanos. Las bacterias entran al torrente sanguneo, salen de l e infectan a las clulas endoteliales de los vasos capilares, este sera el lugar primario de la infeccin.

Desde este lugar primario siembra bacterias hacia el torrente sanguneo aproximadamente al 5 da de la inoculacin, sin embargo se sugiere que el lugar primario estara localizado en la mdula sea.

Ahora las clulas que juegan el papel de lugar primario debern compartir algunas caractersticas comunes a eritrocitos y clulas endoteliales. Sera el hemangioblasto (Clula mesodrmica embrionaria) vascular ya que sabemos que es el precursor comn de los eritrocitos y clulas endoteliales incluyendo angioblastos y eritroblastos.

Luego desde este sitio primario salen grupos de bacterias hacia el torrente sanguneo a colonizar eritrocitos de preferencia maduros infectndolos. Una vez que B. bacilliformis ha alcanzado al eritrocito se dan los siguientes pasos:

a) Adherencia: Produce una protena extracelular, deformina, que produce profundas invaginaciones en la membrana del eritrocito.

b) Invasin: El flagelo le da la fuerza mecnica para invadir el eritrocito.B. bacilliformis desempea un papel activo y el fenotipo de invasividad se lo confiere el gen del locus asociado a la invasividad (Ial), un gen que codifica una proteasa carboxiterminal (ctpA) y otro gen que codifica el filamento polipeptidico (FilA).

c) Persistencia: El dao fsico e introduccin de antgenos en la membrana del eritrocito estimula al Sistema retculo endotelial, produciendo una intensa eritrofagocitosis por macrfagos, las clulas de Kupffer del hgado y las clulas reticulares del pulmn, de la mdula sea, del bazo y de los ganglios linfticos. Esto da como resultado una anemia hemoltica severa extravascular.

La formacin de hemangiomas es posiblemente causado por la hiperproliferacin de las clulas endoteliales en respuesta a un factor angiognico liberado por la bacteria durante la infeccin.

2.4. Sintomatologa

a) Fase Aguda o Hemtica (Fiebre de la Oroya o Enfermedad de Carrin)

La Fase Anmica es la forma de presentacin ms grave, puede llevar a la muerte del paciente en pocos das si su atencin no es oportuna. Tiene un periodo de incubacin promedio de 61 das (rango de 10 210 das).

Se presenta un rpido desarrollo de anemia grave debido a la destruccin de eritrocitos, hipertrofias de bazo e hgado y a la hemorragia de ganglios linfticos, el elevado nmero de esta bacteria, llena el citoplasma de las clulas que revisten los vasos y la inflamacin del endotelio da lugar a oclusin vascular y trombosis.

Los sntomas prodrmicos son inespecficos generalmente de inicio gradual, siendo los ms frecuentes sensacin febril, malestar general, escalofros leves, mialgias, artralgias, cefalea, nauseas, vmitos, y los signos ms importantes son la palidez, linfoadenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia.

Puede presentarse adems, anasarca, edema pulmonar no cardiognico, sangrado pericrdico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo para morir.

b) Fase Crnica o Eruptiva (Verruga Peruana)

La fase eruptiva puede presentarse despus de la fase aguda o directamente; los sntomas son leves y los ms frecuentes son malestar general leve, cefalea, febrculas, artralgias y mialgias o ms frecuentemente en forma asintomtica.

Consiste en lesiones vasculares cutneas que se presentan en brotes sucesivos, tales lesiones son de superficie lisa, no dolorosas de color rojo prpura o rojo violceo y pueden sangrar fcilmente, dura casi un ao, y produce poca reaccin sistmica, sin muerte .Dependiendo del tamao y caractersticas de las lesiones, hay 3 tipos:

Miliar (1-4mm) ms frecuente Nodular o subdermico (localizados principalmente sobre superficies extensoras Mular (>5mm) son frecuentemente ssiles, erosionadas y muy sangrantes.

La reaccin endotelial adopta tres modelos histlogos bsicos:

a) Angiomatoso o de capilares abiertos: Es la forma clsicamente descrita y la ms fcil de reconocer, presenta una variante con capilares abiertos pero limitados por clulas endoteliales de amplio citoplasma.

b) Trabecular o cordoniforme: Los lmenes vasculares no estn definidos, son imperfectos o solo se ven aisladamente; el aspecto general es de trabculas o cordones densos; se presenta en las formas anatmicas miliares, nodulares superficiales y nodulares profundas.

c) Compacto o de tipo hemangioendotelioma epiteliode: Se observa el grado ms alto de actividad proliferativa endotelial formando mantos celulares densos con escasa o nula separacin entre clulas y mltiples figuras mitticas.

2.5. Diagnostico

a) Diagnostico en la fase Aguda:

El diagnstico presuntivo se har considerando:

El antecedente epidemiolgico: paciente que es nativo y reside en una zona verrucosa o que ha viajado a dicha zona. Cuadro clnico de un proceso infeccioso general grave, con anemia hemoltica importante. Frotis sanguneo, coloreado con un derivado de Romanovsky en donde se observa hemates parasitados por bacilos, cobacilos o formas cocoides.

Para el diagnstico diferencial se tomar en cuenta en la fase febril aguda todas aquellas enfermedades que cursan con fiebre y mal estado general; es decir con los diversos procesos que presentan un cuadro sintomtico de tipo infeccioso general, sea de etiologa viral, bacteriana, mictica, o parasitaria.

b) Diagnostico en la fase Crnica:

Se sospechar la enfermedad si: Existe el antecedente epidemiolgico referido anteriormente. Presencia de lesiones cutneas de tipo angiomatoso ya sea pequeas (miliares) o ms grandes (nodulares y mulares) en cualquier cantidad. Examen histopatolgico de biopsia de las lesiones caractersticas.

El diagnstico definitivo est dado por la identificacin de la gente causal que se puede hacer mediante cultivo e identificacin de B. bacilliformis (hemocultivos en fase aguda y cultivos de las biopsias de las lesiones en la fase crnica), emplendolos medios de cultivo adecuados, a la temperatura y tiempo; o tambin utilizando las tcnicas de PCR.

Algunas de las ms importantes pruebas serolgicas son: las aglutinaciones, inmunofluorescencia indirecta (IFI),hemaglutinaciones, Elisa, Western Blot, inmunoblot sonicado(se alcanza una sensibilidad de 70% en fase aguda y 94% en fase crnica con una especificidad del 100%para ambas fases), anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA),con 82% y 93% de sensibilidad en fases aguda y crnica, respectivamente.

Para el diagnostico diferencial, se deber tener en cuenta el granuloma piognico, la angiomatosis bacilar, el molusco contagioso, el sarcoma de Kaposi, el hemangioma, el nevo de Spitz,el fibrosarcoma e incluso la varicela, los que sern descartados por sus caractersticas clnicas y por los exmenes histopatolgicos.

III. EPIDEMIOLOGIA

3.2. Casustica regional y nacional (indicadores epidemiolgicos y distribucin geogrfica)

3.2.1. Situacin epidemiolgica en el Per

La Enfermedad de Carrin es una enfermedad endmica en reas andinas de Per, Ecuador y Colombia. La distribucin geogrfica de la bartonelosis clsicamente se ha restringido a valles andinos del Per entre 800 y 3000 msnm, sin embargo en la ltima dcada esta extendindose a nuevas reas de transmisin y el nmero de casos se ha incrementando notablemente por lo que actualmente es considerada como una enfermedad reemergente en el Per. Se han reportado casos autctonos de 12 de los 24 departamentos del pas, estos son Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Hunuco, Ica, Junn, Ayacucho y Cusco.

Durante 1998 se ha reportado el mayor nmero de brotes de Enfermedad de Carrin en diferentes partes del pas, posiblemente como consecuencia del fenmeno del nio, que al incrementar las temperaturas mnimas y mximas en los valles occidentales e interandinos, favorece el ciclo biolgico de las Lutzomyia.

Se reportaron brotes que se extendieron en muchas provincias hasta 1999, lo que evidencia que los efectos del fenmeno del nio sobre la Enfermedad de Carrin se producen durante al menos dos aos consecutivos. Son reas endmicas los callejones de Huaylas y Conchucos, siendo las provincias de Huaylas y Carhuaz las ms afectadas y en mayor riesgo, pero tambin se han descrito casos autctonos de la provincia de Casma en la costa (Pachas, datos no publicados).

Se han reportado casos importados en extranjeros que visitaron nuestro pas y pernoctaron en reas endmicas, presentando la enfermedad al regresar a su pas de origen, por lo que tambin debe ser considerada como una enfermedad de los viajeros y debe tenerse en cuenta al realizar el diagnstico diferencial cuando estamos frente a un paciente con sndrome febril anmico agudo o lesiones angio proliferativas.

3.2.2. Situacin epidemiolgica en La Libertad

La situacin epidemiolgica a nivel regional recibe la notificacin de dos casos confirmados de Bartonelosis, informados por la DISA V Lima Ciudad y cuyo lugar probable de infeccin seran localidades del Distrito de Santa Eulalia. Esta informacin fue corroborada por la Oficina General de Epidemiologa. Se han presentado hasta la fecha, 02 casos confirmados de Bartonelosis, procedentes de los Distritos de Santa Eulalia y Ate Vitarte; con lugar de infeccin en la localidad de Bellavista.

La DISA IV Lima Este tiene zonas endmicas de Bartonelosis en la Provincia de Huarochir. El ltimo brote registrado fue en 1999, con 20 casos autctonos; encontrndonos en silencio epidemiolgico hasta la SE 03 en que se notific el primer caso positivo del ao 2005.

En el 69% (22) del total de distritos (32) de la provincia de Huarochir existe la presencia del vector (lutzomya verrucarum), incriminado en la transmisin de Bartonelosis.

La investigacin epidemiolgica realizada a los casos de Bartonelosis presenta un escenario en la localidad de Bellavista con factores de riesgo para la transmisin local y la existencia potencial de otros casos anmicos o eruptivos en la cuenca del Ro Santa Eulalia; en tal sentido, se viene organizando la respuesta a travs de los Comits de Vigilancia en Salud Pblica, por la probable presencia de casos graves de Bartonelosis. Actualmente se viene evaluando la magnitud y extensin del brote en el rea afectada.

El patrn clnico de la enfermedad corresponde a un sndrome febril anmico agudo; no evidenciando casos en sus formas eruptivas o verrucosas. Distribucin de las Lutzomyia en reas endmicas : En el departamento de Amazonas las especies de Lutzomyia incriminadas como posibles vectores en la transmisin son L. verrucarum para las provincias de Luya y Chachapoyas ubicadas en reas sub-xerofticas con escasa vegetacin y predominio de suelos desnudos y pedregosos con cultivos temporales; L. robusta y L. maranonensis para las provincias de Utcubamba y Rodrguez de Mendoza ubicados en ambientes tropicales con abundante lluvia, humedad y vegetacin durante todo el ao, predominando los cultivos de caf cacao y bosques tropicales.

En el departamento de Cajamarca las especies incriminadas en la transmisin son L. robusta y L. maranonensis para las provincias de San Ignacio y Jaen, L. verrucarum y L. pescei en Cajabamba.

Este mapa regional, en la Libertad indica que Sitabamba existe un mediano riesgo de y en Chillia un bajo riesgo de Bartonelosis.

3.3. Medidas de Prevencin y Control

3.3.1. Medidas de PrevencinLos turistas nacionales o extranjeros que visitan reas endmicas deben tomar algunas medidas de prevencin, incluyendo proteccin contra la picadura de mosquitos (camisas de manga larga, pantalones, repelentes), evitar realizar actividades fuera de las viviendas durante las horas de mayor actividad de las Lutzomyia (17.00-22.00 horas), no pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia como cuevas, rboles, pircas, criaderos de animales, etc., uso de mosquiteros.No existe vacuna para evitar la enfermedad. El tratamiento profilctico con antibiticos no es aceptado, pero no se han realizado estudios para evaluar su eficacia.

3.3.1.1 Medidas de Prevencin primaria: Promocin de la salud especifica : Uso de repelentes. Uso de camisas manga larga. Usos de mallas en puertas y ventanas. Evitar descansar sobre potenciales criaderos de Lutzomyia. Evitar realizar tareas en horas de mayor actividad de la Lutzomyia.

3.3.1.2 Medidas de Prevencin secundaria: Diagnstico y tratamiento precoz : Mejorar la oportunidad de localizacin y captacin de pacientes ya sea de manera activa. Mejorar horarios de atencin de SS. Fortalecer la capacidad resolutiva de laboratorios, garantizando su disponibilidad. Frotis y cultivo en la DISA y Redes de SS de las reas de transmisin. Exmenes complementarios para las complicaciones. Mejorar la accesibilidad a medicamentos e insumos para el tratamiento. Tratamiento especfico para todas las edades y formas clnicas. Tratamiento para complicaciones. 3.3.1.3 Medidas de Prevencin terciaria: Deteccin y control de la bacteriemia persistente. Recuperacin de secuelas (neurolgicas, anmicas, artritis, reactivas, etc.) Reinsercin social (escuela y trabajo)

3.3.2. Medidas de ControlEl control de la Enfermedad de Carrin como en cualquier otra enfermedad infecciosa se basa fundamentalmente en la posibilidad de romper el ciclo epidemiolgico que consta de cuatro factores: el husped, reservorio, vector y el medio ambiente donde se interrelacionan.

a) Medidas de control sobre el husped y reservorio

Es posible combatir a B. bacilliformis sobre el husped (el humano) cuando produce enfermedad con la administracin de antibiticos. Se sabe que es muy sensible a mltiples antibiticos produciendo cura clnica en la mayora de pacientes, sin embargo no se ha investigado la eficacia de los antibiticos evaluando la cura bacteriolgica (ausencia de bacterias en sangre). Desde que se inici el uso de antibiticos se ha observado que pacientes en fase anmica pueden presentar posteriormente la fase eruptiva a pesar del tratamiento.

Se ha reportado que 14% de pacientes en fase anmica y que recibieron tratamiento continan con bacteriemia por B. bacilliformis 2-12meses despus de la cura clnica; ene pacientes en fase eruptiva el 23% fueron bacteremicos. Aunque el nmero de casos de este estudio es pequeo, se postula que estos dos grupos seran los potenciales reservorios.

b) Medidas de control sobre el vector

Con respecto al vector, existen evidencias de que otras especies diferentes de L. verrucarum pueden estar incriminadas en la transmisin de la enfermedad.No es posible erradicar el vector, pero si es posible realizar la vigilancia entomolgica y el control dela poblacin de Lutzomyia a travs del control vectorial integrado que incluye el control fsico y qumico para disminuir la poblacin de adultos.Estas actividades deben realizarse en coordinacin con la comunidad organizada, autoridades e instituciones pblicas y privadas. Proyecto verruga est realizando actualmente un estudio piloto de vigilancia entomolgica en una comunidad de Caraz utilizando tecnologa de punta como el GIS, fotografas areas y sensores remotos.

Vigilancia entomolgica:

Esta dirigida a conocer la distribucin de las especies, hbitos, variacin estacional, poblacin, ndice de picadura hombre-noche (IPNH), ndice de picadura hombre-hora (IPHH), y otros indicadores entomolgicos que nos permitan conocer y estratificar las reas en riesgo de transmisin. Esta es una actividad que no se est realizando rutinariamente en las reas endmicas.

Para ello es necesario capacitar al personal de salud y agentes comunitarios, implementar la red de laboratorio de entomologa con equipos e insumos, disear protocolos de vigilancia entomolgica con los formatos, flujo de muestras, periodicidad de capturas y de envo de especmenes capturados, etc.

Control fsico:

Esta actividad debe realizarse en coordinacin con los actores sociales de la comunidad. Est dirigido a reordenar el medio para eliminarlos potenciales focos, criaderos y lugares de reposo de las Lutzomyia. Por ejemplo, eliminacin de materias orgnicas en descomposicin en intra y peridomicilio, eliminacin de malezas, taponamiento de pircas y grietas de las paredes, colocacin de mallas metlicas en puertas y ventanas de las viviendas, construccin de corrales para el ganado lejos de las viviendas, etc.

Control qumico.

Est dirigido a controlar la poblacin adulta de Lutzomyia cuando sta se incrementa, a travs de la aplicacin de insecticidas espaciales o de accin residual del grupo de los piretroides. No es posible realizar el control larvario, debido a que este estado lo realiza en lugares que son casi imposibles de ubicar.

Est indicado cuando la transmisin es intra o peri domiciliaria y el hbito del vector es endoflico. Es necesario realizar estudios previos de susceptibilidad a los insecticidas en forma peridica. Estudios realizados en Ancash en el Callejn de Huaylas y Conchucos han demostrado alta sensibilidad de Lutzomyia a insecticidas piretroides actualmente usados en el Per.

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Huarcaya E, Chinga E, Chvez J, Chauca J, Llanos-Cuentas A, Maguia C, et al. Influencia del fenmeno de El Nio en la epidemiologa de la Bartonella humana en los departamentos de Ancash y cusco entre 1996 y 1999. Discponible en web : http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/975/1/flores_al.pdf

2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos. Bioseguridad en laboratorios de ensayo, biomdicos y clnicos. 3ra ed. Lima: INS; 2005. Disponible en: http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/bartonella/diagnostico-de-la-leishmaniasis-5289

3. Serie de Normas Tcnicas N 18. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnstico histopatolgico. Lima: INS; 1997. Serie de Normas Tcnicas.Disponible en web: http://www.scalibor.com.ar/bartonella/patogenia.asp

4. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de electroforesis para protenas y ADN. Lima: INS; 2003. Serie de Normas Tcnicas N 38.Disponible en : http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/otrpubs/pdf/Manual_Bacteriologico.pdf

EPIDEMIOLOGIADr. Murga Gutierrez,Santos NelidaPgina8