fiebre amarilla - direción general de epidemiología · de hepatitis b y d, dengue clásico o...

Fiebre amarillaFiebre amarilla

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas yepidemiológicasDescripción

Diagnóstico diferencial

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Enfermedad febril aguda de corta duración,trasmitida por mosquitos y causada por el vi-rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y notiene tratamiento específico, pero puede pre-venirse mediante la vacunación. El cuadro clí-nico varía desde formas asintomáticas -o en-fermedad febril moderada (90%) de evoluciónfavorable- hasta formas graves con sangradomasivo con una letalidad hasta 50% 2.Se reconocen tres fases:

Congestiva o roja.Dura aproximadamente 3 días. Es de iniciobrusco y se manifiesta con síntomas genera-les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten-sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in-yección conjuntival, náuseas y vómitos. Enesta fase hay presencia del virus en la san-gre (viremia)3.Remisión.Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí-da de la temperatura y disminución de lossíntomas que provocan una sensación demejoría en el paciente1.Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica.Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto-mas generales, predomina la insuficienciahepática caracterizada por ictericia y mani-festaciones hemorrágicas como hematemesis("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo-rragias de cavidad oral. Además, hay com-promiso renal caracterizado por manifesta-ciones de oliguria/anuria, albuminuria ypostración intensa. El pulso es lento, a pe-sar de la fiebre elevada (signo de Faget) yfinalmente, aparece encefalopatía hepática,choque y muerte3-4.ComplicacionesLos pacientes pueden presentar parotiditissupurativa, neumonía bacteriana o morirdurante la convalecencia, debido a daño delmiocardio o arritmia cardíaca.

Las formas leves y moderadas de la fiebreamarilla son difíciles de diferenciar de otrasenfermedades febriles, por lo cual es impor-tante conocer bien el cuadro clínico y losantecedentes epidemiológicos. Las formasseveras o fulminantes deben diferenciarse dela malaria por Plasmodium vivax o P.falciparum, leptospirosis, formas fulminantesde hepatitis B y D, dengue clásico o hemo-rrágico, bartonelosis y septicemias4.

Distribución

La fiebre amarilla silvestre está distribui-da en las regiones tropicales de AméricaLatina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuadory Perú) y del África5. En nuestro país sehan identificado 12 cuencas endémicasubicadas en la vertiente oriental de losAndes en la región selva baja (80 a 400msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y SanMartín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. RíoTambo (Junín); 4. Río Marañón - BajoHuallaga - Amazonas (Amazonas yLoreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari(Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac- Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea(Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madrede Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali(Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.RíoChinchipe. (Mapa)

Agente etiológico

La fiebre amarilla es producida por un virusARN del grupo de Arbovirus, familiaFlaviviridae, género Flavivirus, al cual tam-bién pertenecen otros virus como del dengue,virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cualexiste la posibilidad de una reacción cruza-da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-rilla tiene un solo serotipo.

Reservorio

El hombre infectado es el reservorio de la fie-bre amarilla urbana. En el ciclo selvático sonlos primates no-humanos (monos) y, posible-mente, algunos marsupiales arborícolas4.

Modo de transmisión

No se ha comprobado transmisión de perso-na a persona, se transmite a humanos porpicadura de mosquitos infectados (Figura 1).Se describen dos ciclos:

a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-méstico Aedes aegypti infectado con el viruspor alimentarse de sangre de personas en-fermas.b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-vestres pertenecientes al género Haemagogusy Sabethes y otros que han picado animalesenfermos. En el Perú, se han identificado elH. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.



Período de incubación

4

En el ser humano es entre 3 y 6 días despuésde ser picado por el vector. En A. aegypti elperíodo de incubación es entre 9 y 12 días1.El mosquito se mantiene infectado el restode su vida (50% de vectores mueren en 7días y 95% mueren en un mes).

Es el tiempo en que una persona infectada

Período de transmisibilidad

puede transmitir el virus al mosquito y estoocurre entre 24 y 48 horas antes de quepresente la fiebre hasta los primeros 5 díasde la enfermedad.

Susceptibilidad

Todas las personas que no han sidoinmunizadas son susceptibles de infectarse.

Inmunidad

La inmunidad es permanente cuando unapersona adquiere la infección en forma na-tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 añosy probablemente de por vida 8-9. La resisten-cia para adquirir la fiebre amarilla puedeestar asociada con inmunidad cruzada aldengue u otros flavivirus10.

Letalidad

En la forma clásica varía entre 20% y 50%.El paciente fallece, generalmente, entre el7mo al 10mo día10, situación que dependede la fase clínica en que se encontraba en elmomento de su captación.

Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla



Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Distribución de casos notificadosde Fiebre Amarilla.

Perú 1994-2003

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Código por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.Como se aprecia, los casos proceden de la cuencaamazónica.En el gráfico siguiente se muestra la tendenciapor semana epidemiológica de los casos de fie-bre amarilla. El mayor número de casos se hareportado en el año 1995, después de ese año lacurva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-cepción del año 2000.

Código*

158

1012161719212225

Departamento

AmazonasAyacuchoCuscoHuánucoJunínLoretoMadre de DiosPascoPunoSan MartínUcayali

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Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificación

Objetivos

La fiebre amarilla ocurre en regiones sel-váticas y es mantenida por la transmisióndel virus entre monos, u otros mamíferos,con la participación de los mosquitos. Latransmisión a los humanos ocurre en loca-lidades intermedias (zonas de transición)entre áreas urbanas y selváticas, a partirde estas puede ingresar al ciclo urbano através del A. Aegypti cuando se dan facto-res de riesgo predisponentes como cober-turas bajas de vacunación o índice aédicosuperior al 5 %. Las epidemias se presen-tan en forma cíclica con intervalos de si-lencio epidemiológico entre 5 y 10 años.Entre 1987 y 1998 se produjeron las tresmás grandes epidemias en el Perú . Desdelos años 50 no se presenta el ciclo urbanode la enfermedad en el Perú.

La vigilancia epidemiológica de la fiebreamarilla debe comprometer a todos los sec-tores involucradas en ella y debe ser ca-paz de predecir y detectar tempranamen-te un brote antes que estos afecten a la

General

Detectar precozmente áreas de transmisión delvirus salvaje de la fiebre amarilla.

Específicos

Notificar inmediatamente un caso de fie-bre amarilla selvática.Vigilar los factores de riesgo en la pobla-ción residente y migrante, epizootias y den-sidad vectorial.Evitar la reurbanización de la fiebre ama-rilla selvática.Evaluar la efectividad de las medidas decontrol.

a.

b.

c.

d.

población, para ello se requiere coordinary anticipar estratégicamente las accionesde vigilancia. De otro lado, esta enferme-dad es de importancia para la salud públi-ca internacional y es objeto de vigilancia ynotificación internacional; su reporte in-mediato es requerido universalmente deacuerdo al Reglamento Sanitario Interna-cional.

Definición de caso: fiebre amarilla

Caso confirmado

Caso probableToda persona de cualquier edad procedentede zona endémica de fiebre amarilla, quepresenta fiebre de inicio agudo seguido porictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1)sangrado de mucosa nasal y de encías, o san-grado digestivo alto (hematemesis o melena);2) muerte 3 semanas después de haberse ins-talado la enfermedad.

Por laboratorioTodo caso probable cuyo resultado de labo-ratorio es positivo por uno o más de los mé-todos siguientes:En suero

Aislamiento del virus de la fiebre amarillaPresencia de IgM específica para fiebreamarilla o un aumento de 4 veces o másde los niveles de IgG en muestras de sueropareadas (agudo y convaleciente)Detección del secuenciamiento genético delvirus de fiebre amarilla en suero por PCR(reacción en cadena de la polimerasa).

En tejidosMuestra de hígado por inmuno-histoquímica (postmortem).

Detección del secuenciamiento genético delvirus de fiebre amarilla por PCR (reacciónen cadena de la polimerasa).

Por nexo epidemiológicoContacto de uno o más casos probablescon uno o más casos confirmados, proce-dentes de la misma área endemo -enzoótica.Contacto de un caso probable que falleceen menos de 10 días, sin confirmaciónlaboratorial y que provenga de área don-de hay casos confirmados.

Todo caso que después de la investigaciónno cumple con el criterio de caso probable oque tiene resultados negativos en el labora-torio.

Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-cio agudo y procedente de zona enzoótica.

Caso probable con antecedente de haber sidovacunado 10 días antes del inicio de la icte-ricia.

Caso descartado

fiebre amarilla

Caso sospechoso*

Caso asociado a vacuna**



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Notificación

Los casos probables de fiebre amarilla urba-na o selvática son de notificación individual

Flujo de notificación

En el sector público el flujo será ascendentea partir del nivel en donde se detecta un caso(puesto de salud, centro de salud; microrred,red, epidemiología DISA, Oficina General deEpidemiología (OGE), Dirección General deSalud a las Personas, Instituto Nacional deSalud (INS), OPS y OMS. El sector privadonotificará al nivel que se establezca en coordi-nación con la DIRESA o con quién designe.

Caso sospechoso*

Sólo se usa en:Caso de epidemia con la finalidad de cap-tar oportunamente una mayor cantidadde casos.Lugares donde se sospeche pueda ocurrirun incremento de la actividad epidémica.

a.

b.

Caso asociado a vacuna **

En estos casos en que se sospeche la asocia-ción a la vacuna será muy importante docu-mentar la vacunación y tomar muestras paraasilamiento viral. Su investigación se mane-jará como ESAVI.

inmediata y obligatoria por la vía más rápi-da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-vel inmediato superior y dentro de las 24horas de conocido el caso. La ficha de inves-tigación clínico-epidemiológica debe enviarseobligatoriamente a OGE-MINSA.

El cumplimiento de una adecuada notifica-ción es responsabilidad de las autoridadesde salud regionales y nacionales. Todo casoserá investigado y finalmente clasificadocomo caso confirmado o descartado.

Medidas de prevención ycontrolMedidas de prevención

Existen dos escenarios geográficamente di-ferentes, pero ligados por fenómenos socia-les y económicos: i) zonas enzoóticas (endé-micas) y ii) zonas expulsoras (no endémicas)en las cuales se implementarán oportuna-mente estas medidas.

Prevención para zonas enzoóticas

a. InmunizaciónLa vacuna antiamarílica (17 D de virus ate-nuado) es la forma más efectiva para pre-venir y evitar la dispersión de los casos hu-manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna poruna sola vez, por vía subcutánea, a perso-nas susceptibles mayores de 9 meses deedad (residentes, turistas, migrantes uotros grupos de riesgo no vacunados). Sedebe vacunar 10 días antes de ingresar azonas enzoóticas. La eficacia de la vacu-na es cercana al 100 %11.

No se deben vacunar a los menores de 9meses, a mujeres durante el primer trimes-tre de embarazo3, ni a pacientes con com-promiso inmunológico.

Se debe vacunar a través de:Puesto fijo. Ubicados en zonas de accesoobligado de migrantes hacia zonas endemo- enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-cionar en horarios que aseguren la mayorcaptación de personas a vacunar.Vacunación regular. Ofertar la vacunaantiamarílica en todos los establecimien-tos de salud a personas susceptibles (novacunadas).

b. Vigilancia de los factores de riesgoVigilancia de epizootias. Coordinar conSENASA, INRENA u otras entidades a ni-vel local para establecer la vigilancia demuerte de monos o de marsupiales por fie-bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-nal con participación de promotores, líde-res comunales, autoridades, entre otros, esútil para desarrollar esta actividad.Coberturas de vacunación. Monitorear lascoberturas por localidad o distrito. Será ne-cesaria la participación de promotores ylíderes comunales.Identificar áreas de expansión de fron-tera agrícola. Registrar esta informacióna través de líderes comunales, autoridadeslocales o de agricultura. La identificacióny extensión de estas áreas debe graficarseen un mapa.Establecer el flujo migracional. Tiene elpropósito de identificar los lugares de pro-cedencia de la población migrante para



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Prevención para zonas expulsoras

a. InmunizaciónSe vacunará rutinariamente, o en campa-ña, a la población de localidades identifi-cadas como expulsoras de migrantes porel estudio de procedencia.

VIGILANCIA

La fiebre amarilla está asociada a la migra-ción y tiene un comportamiento estacionalque permite estimar el periodo de aparicióno incremento de casos; por este motivo la vi-gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-ciones:

EpidemiaAparición de un caso confirmado de fiebreamarilla en áreas endémicas o enzoóticas.

Sospecha de broteSe sospechará de un probable brote cuandoexista uno o más de los siguiente elementos:i) incremento inusual de notificación de ca-sos sospechosos (posibles); ii) desviación delcomportamiento usual de síndromes febri-les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootiasen zonas enzoóticas; iv) zonas de silencioepidemiológico en las últimas 52 semanasepidemiológicas.

.

.

focalizar la vacunación. Se realizará dosveces al año: uno entre febrero y marzo, yotra entre octubre y noviembre.Procedimiento:

Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horasy puntos de llegada de los medios detransporte.Identificar y registrar los colaterales enla ficha de investigación de un caso sos-pechoso o confirmado.Consolidar los datos del ítem "Trabajode campo" de la ficha de investigaciónpor localidad, distrito y departamento.Enviar los consolidados a la OGE al tér-mino de cada período. (Abril y diciem-bre).OGE canalizará la información consoli-dada al nivel central y DISAS expulsoras.

c. Educación sanitariaSe impartirá en lugares de mayor ingresode migrantes en las zonas enzoóticas o desalida en áreas expulsoras. Es una activi-dad permanente, para ello se estableceráncoordinaciones inter e intrasectoriales. Laoficina de comunicaciones de la DISA debegarantizar que las acciones y mensajes sepreparen con la debida anticipación

Objetivo. Educar a la población sobre:Riesgo de enfermar o morir si se in-gresa a zonas enzoóticas sin habersido vacunado por lo menos 10 díasantes, yIdentificar signos de alarma para de-mandar una atención inmediata.

Estrategias. Comunicación inter perso-nal en establecimientos de salud: char-las informativas en salas de espera, usode medios masivos de comunicación:perifoneo, diarios locales, radio, decla-ración de autoridades locales, sermonesdominicales, entre otros.

d. Saneamiento básico y vigilancia entomológica

Con el objetivo de prevenir siste-máticamente el incremento de la poblaciónvectorial se debe evaluar periódicamenteel índice aédico. (Ver medidas de preven-ción de dengue y dengue hemorrágico)

1.

2.

3.

4.

5.

I. Período de pre brote o interepidémico

1.

2.

b. Educación SanitariaSe impartirá los mismos contenidos des-critos para zonas enzoóticas, priorizandola promoción de la vacunación.

Este concepto permitirá identificar áreas don-de hay un comportamiento anormal de al-gunas patologías o síndromes y donde la vi-gilancia debe hacer más sensible.

ObjetivosIdentificar el comportamiento inusual depatologías consideradas en el diagnósti-co diferencial de fiebre amarilla.Identificar el comportamiento anormalde síndromes relacionados: febril, ictéri-co, hemorrágicos febriles, etc.Reconocer las áreas geográficas poten-ciales de transmisión activa.Intensificar las acciones de vigilancia yvacunación en las áreas identificadas.

Procedimientoa. Análisis de la morbilidad/mortalidad.

La mayoría de los casos de fiebre amarillael cuadro clínico es leve o subclínico y essimilar a otras enfermedades; por esta ra-zón, el personal de las DISAs deben man-tener un elevado índice de sospecha y ana-lizar oportuna y sistemáticamente los ca-sos de fiebre que no responden a

a.

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Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla

antimaláricos o antibióticos. También seevaluará el incremento en la incidencia de

fallecidos por hepatitis o muertes no ex-plicadas en presencia de fiebre .

b. Detección precoz de un caso.En áreas enzoóticas el personal, especial-mente médico, buscarán en los pacientesque acudan a consulta con enfermedadleva o moderada, signos sugestivos de fie-bre amarilla: fiebre casi siempre presente,signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-ta en relación a fiebre elevada, congestiónde conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-to de la lengua y su borde y punta, y dis-cretas hemorragias gingivales12. Se tendránen cuenta que estas formas pueden ocu-rrir en niños de corta edad que recibieronanticuerpos vía transplacentaria. En nues-tro país hubo un ligero incremento en elnúmero de casos en menores de 15 añosen las primeras semanas epidemiológicasdel año 200413.

c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - rrágico.

En pacientes portadores de este síndromese priorizará el descarte de fiebre amarillamediante exámenes de laboratorio.

Se recomienda el uso de la definición de casosospechoso en lugares identificados en estemomento, donde hay un "comportamientoanormal" es recomendable.

II. Período epidémico

Objetivo

Evaluar la posible expansión del brote y laposibilidad de controlar el mismo.

Procedimiento

Generar la alerta epidemiológica para to-dos los establecimientos involucrados osegún la magnitud a toda la DIRESA.Ampliar el uso de la definición de caso.Análisis conjunto con el personal de losestablecimientos de salud de la epidemiapriorizando aspectos relacionados con sutendencia, sus posibilidades de control yrecursos disponibles para ello.

INVESTIGACIÓN

Los casos captados deben investigarse enconsiderando siete pasos básicos:

Notificación inmediata, antes de las 24 ho-ras de conocido el casoElaboración de la ficha de investigación:llenado completo de datos solicitados. Esmuy importante conocer el estado vacunaly debe ser documentado.

1.

2.



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Obtener muestra de suero para exámenesde serología y cultivo y/o de segundamuestra de suero si es necesario. Si es fa-llecido actuar de acuerdo a lo indicado.En un mapa o croquis construir el área detransmisión. Señalar áreas de expansiónagrícola.Elaborar un listado de los colaterales a par-tir de la ficha epidemiológica y programarsu seguimiento hasta por una semana.Medidas de control. Son de inicio inme-diato, no se espera resultado de laborato-rio.

Vacunación de bloqueoBúsqueda activa de febriles con la defi-nición de caso sospechoso y obtenermuestras para laboratorio.Monitoreo rápido de coberturas.

Investigación entomológica en busca delvector y enviar muestras al laboratorio re-gional y/o al INS.Clasificación final de casos

Dos aspectos muy importantes que no se debedejar de hacer es:

a. Evaluar la capacidad de respuesta local.¿Hay un adecuado manejo de las mues-tras?, ¿El (os) casos están siendo tratadosadecuadamente?, ¿Hay suficientesinsumos y personal (trabajadores capaci-tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros,etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobrela población de vectores y criaderos? y¿Pueden conducir una campaña de vacu-nación?. Las recomendaciones que se denpara el control siempre deben considerar:Promoción, vacunación, vigilancia, y se-guimiento de "colaterales" o contactos.

b. Análisis en tiempo espacio y persona,considerar:

Persona: ¿Cuantos casos y/o fallecidoshay? ¿Cuál es la tasa de letalidad?, ¿Cuáles la tasa de ataque específica por edad ysexo?, ¿Cuál es el estado vacunal por eda-des? y ¿Cuál es la tasa de ataque segúnestado vacunal?.Lugar: Establecer los corredores sociales yeconómicos de la zona donde ocurren loscasos. ¿El brote puede o se está diseminan-do a nuevas áreas?, ¿Hay establecimien-tos de salud accesibles en la zona afecta-da? y ¿Hay dificultades para la referenciacontrarreferencia?.Tiempo: Construir gráficos mostrando elnúmero de casos y fallecidos por semanaepidemiológica.

3.

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5.

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7.

8.

No existe tratamiento específico. En formageneral se recomienda:

Evaluación clínica y obtención de un per-fil hematológico, bioquímico y urinario.

MEDIDAS DE CONTROL EN ZONASENZOÓTICAS

Participación de otros actores sociales.La fiebre amarilla se abordará en formamultisectorial (agricultura, transporte, edu-cación, etc.); y con participación de las orga-nizaciones de base. Una primera acción esorganizar o convocar al comité local de lu-cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Serecomienda:

Presentar la situación actual, los riesgos,epizootias y acciones a seguir.Negociar responsabilidades del comité: di-fusión logística, presupuesto, etc.Evaluar la respuesta y presentar los resul-tados al comité.Planificar actividades comunicacionales.Mantener informado regularmente al co-mité.

Medidas específicas para evitar la evitarla expansión del brote

Vacunación antiamarilica de bloqueo.Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-ristas, etc en toda la comunidad donde sepresentó el caso o centros laborales acce-sibles. La mejor estrategia es casa por casa.Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-rición de febriles hasta 14 días después dehaber vacunado al último poblador.Control vectorial. Un aumento en la den-sidad vectorial y de los casos confirmadosincrementan el riesgo de urbanización dela fiebre amarilla. Debe realizarse la des-trucción de criaderos y rociado químico(ver dengue) y uso de mosquiteros con laparticipación de la comunidad.

Disminución de la letalidad y manejoclínico

La captación precoz y tratamiento proto-colizado oportuno contribuye a disminuir laletalidad

Los servicios deben establecer un sistema dereferencia y contrarreferencia institucionaly comunitario que asegure el traslado opor-tuno y tratamiento precoz del paciente.



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En la fase inicial el paciente debe estaren reposo absoluto y cubierto con mos-quitero para ser protegido de las pica-duras y evitar la diseminación de la en-fermedad.Hidratar con suero oral.Evaluar la función renal (evitar o tratarel desequilibrio hidroelectrolítico) y laalbuminuria, ambos son indicadores degravedad del paciente. Los cuadros clá-sicos o fulminantes requieren hospitali-zación inmediata para tratamiento de so-porte.En cuadros severos seguir el protocolode tratamiento de la encefalopatía hepá-tica y hemorragia digestiva para preve-nir la hipovolemia y el shock 2.

Nunca aplicar inyecciones intramusculares

Información NOTI

Todos los casos se ingresan a la base NOTI.Se obtendrán reportes semanales sobre la si-tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien-to de los indicadores y clasificación de loscasos para adoptar las medidas pertinentes.La base se actualizará continuamente paraevitar la acumulación de casos en condiciónde probables.

Monitoreo

Se hará empleando la tabla semanal de cla-sificación de casos y cumplimiento deindicadores (Anexo 2) esta última es de dis-tribución nacional y se trabajará conjunta-mente con el INS.

Indicadores para la evaluación de lavigilancia epidemiológica

Se proponen los siguientes indicadores:

a. Tasa de incidencia:

Número de casos de fiebre amarilla en un períodoNúmero de población total expuesta en este período

x 100 000

b. Tasa de letalidad:

Número de fallecidos por fiebre amarillaNúmero de personas enfermas por fiebre amarilla

x 100 000

Porcentaje de casos con notificación inme-diata: estándar 100 %.Porcentaje de casos investigados en las pri-meras 48 horas de notificado: estándar:100%.Porcentaje de casos con investigación com-pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-epidemiológica completa y censo de cola-terales) estándar: 100 %.Porcentaje de casos con medidas de con-trol ejecutadas, estándar: 100 %.Porcentaje de casos probables con mues-tras adecuadas de suero enviada a labo-ratorio referencial o INS dentro de las 72horas de haber sido notificado, estándar:> 80%.Porcentaje de resultados de laboratorio en-viados al laboratorio regional o INS en untiempo menor de 2 días de haber recibido,estándar: > 80%.Porcentaje de cobertura vacunal con va-cuna antiamarílica en población residen-te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.Porcentaje de casos fatales con necropsiay obtención de muestra para inmunohistoquímica: 100 %.

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d.

e.

d.

f.

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i.

Diagnóstico de laboratorioConsideraciones

Los laboratorios de referencia regional reali-zan la prueba por ELISA de detección de IgM de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratoriocumple con las normas de control de cali-dad del diagnóstico está autorizado paraemitir resultados de este tipo. Estos labora-torios deben enviar al INS las muestras desuero y tejidos para aislamiento viral, detec-ción de ARN viral, estudio anato-mopatológico e inmunohistoquímico.

Muestras para examen serológico (ELISAde captura IgM)

Obtención de sueroColectar 10 mL de sangre venosa y luegoproceder a su centrifugación, si no se dispo-ne de centrífuga dejar reposar la muestra yesperar la retracción del coágulo, luego se-parar el suero en dos partes iguales(alícuotas). Todo caso debe tener siempresueros pareados:

Primera muestra obtenida de un pacienteque tenga no más de 7 días de enferme-dad (fase aguda).



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Una segunda muestra de un paciente enfase convaleciente entre los 8 y 15 días(máximo 30 días) después de obtener laprimera muestra. Si está hospitalizadodebe obtener la segunda muestra antes delalta o de un posible deceso del paciente.

ConservaciónMantener el suero en refrigeración entre 4°y 8° C.

EnvíoLa muestra debe enviarse de inmediato allaboratorio regional y/o al INS en condicio-nes de refrigeración, debidamente rotuladay acompañada de su respectiva ficha clíni-co-epidemiológica .

Ante un resultado indeterminado se obtendráuna muestra adicional, si carece de ella se ana-lizará el cuadro clínico y epidemiológico paraconfirmarlo o descartarlo.

Muestras para aislamiento viral ydetección de ARN viral (diagnósticomolecular)

Obtención de sangreObtener la sangre, como se ha descrito ante-riormente, de un paciente en fase aguda yproceder a separar el suero de inmediato.

ConservaciónLas muestras, desde su obtención, debenconservarse en medios estériles.De preferencia deben congelarse entre -20°y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata-mente en un recipiente que mantenga unatemperatura entre 4° y 8° C, empleandocojines de hielo.Coordinar con el laboratorio de referenciapara el apoyo respectivo y se garantice laconservación de la muestra.

Evitar los cambios bruscos de temperaturaporque pueden alterar los resultados.

EnvíoLa muestra debe enviarse al INS inmediata-mente después de haber sido obtenida y acom-pañada de la ficha clínico-epidemiológica.

Muestras para examen de histopatologíae inmunohistopatología.

ObtenciónLa muestra para la prueba de inmuno-peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-tal o parcial:

Total (anatomía patológica). Se obtiene te-jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cmpor lado, si el cadáver esta al medio am-biente dentro de las 24 horas de fallecidoel caso, pero si está en cámara fría el teji-do puede obtenerse hasta 48 horas despuésdel deceso.Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-rótomo. Obtener fragmentos de hígado,bazo o riñón enteros no mutilados.

ConservaciónLa muestra no requiere refrigeración para suconservación, se coloca inmediatamente enformol al 10% en un volumen cinco vecesmayor que el volumen de la muestra. Si nohay formol puede ser fijada en alcohol co-rriente.

EnvíoComo se ha descrito para el aislamiento viralo el diagnóstico molecular; sin embargo, debeasegurarse que el frasco esté herméticamen-te cerrado.

RotulaciónToda muestra debe ser rotulada con los si-guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-boratorio regional o al INS.

Muestra postmorten de monos

La muestra debe obtenerse bajo los mismosprocedimientos establecidos para humanosy procesars para el aislamiento viral, la de-tección de ARN viral y el diagnósticoanatomopatológico.



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Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebreamarilla

Evaluación de los casos segúnsemanas epidemiológicas

Investigaciónantes de 48 h.

1. Identificar apariciónde casos

- Ficha completa- Obtener muestras pareadas- Medidas de control.- Identificar área de transmisión.

2. Incrementar índicede sospecha Estudio migración.

Revisión de morbilidad.Alertar personal médico.

Caso probable fiebre amari-lla

Notificación dentro de 24 hrsal nivel inmediato superior.

Notificación dentro de 24 h alnivel inmediato superior.

Evaluarcondición

clínica

Hospitalización

Manejosegún

protocolo

Asegurarseguimiento

NOSI

Resultadoserología en 2

días

- Referencial: serología.- INS: aislamiento/cultivo.

Coordinarcon Lab

Ref y/o INS

NEGATIVOIgM (-)

Valorindetermina-

do

Post vacunal(?)

Descartar el casoReforzar vigilancia

Obtener segundamuestra

Investigar comoESAVI

NEGATIVOIgM (-)

Búsquedaactiva

Seguircolaterales por

1 semana

Vacunar encorredores

sociales

Evaluarcapacidad

respuesta EE SS

Nuevo caso(s)

POSITIVOIgM (+)

Caso confirmado(emergencia

sanitaria)

Identificar áreasde transmisión

Evaluar uso de definiciónde caso sospechoso

NO

SI

PRE- BROTE

BROTE



Referencias bibliográficas1.

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fiebre amarilla - direción general de epidemiología · de hepatitis b y d, dengue clásico o...

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