2001; 10: 55 - 57

NEUROCIENCIAS

EN

COLOMBIA

BIOPSIA ESTEREOTACTICA SERIADA DE TUMORES DE LAREGION PINEAL MEDIANTE ABORDAJE PRECORONAL

TRANSVENTRICULAR.

Benedetti JC, M.D,, Ospino R, M,D,, Herrera P, M,D, y Fandiño J, M,D.

Unidad de Cirugía Estereotáctica Oncológicay Funcional-Hospital Neurológico ( LCE), Cartagena de Indias

OBJETIVOS: Presentamos la experiencia en el Hospital Neurológico (LCE) en biopsia estereotáctica seriada de tumoresdel área de la pineal con énfasis en la sensibilidad diagnosticay la morbimortalidad en nuestros pacientes.

METODOS: Se revisaron 4 casos consecutivos de biopsia estereotáctica seriada mediante abordaje precoronaltransventricular, de tumores de la región pineal en el Hospital Neurológico - LCB-FIRE.

RESULTADOS: No se presentomorbimortalidad en ningunode nuestroscasos. Se obtuvieronhistopatologías diferentesen cada uno de ellos: Germinoma, Disgerminoma, Pinealoma y Astrocitoma GIV.

CONCLUSIONES: La biopsiaestereotáctica seriadaconstituye unode los principales métodos diagnósticos paratumoresdel área pineal con una morbi-mortalidad muy baja, similara la de las biopsias estereotácticas en general. El abordajeprecoronal transventricular es una vía estereotáctica de gran utilidad, con menos riesgo de lesión de las estructurasvasculares cerebrales profundas.

Palabras Claves: Tumores pineales, Biopsia Estereotáctica.

OBJECTIVE : The results of Stereotactic Biopsy in thediagsnostic of pinealregions tumors havebeenencouraging. Wepresentour initialexperience in the Neurological Hospital (CLE)showingthe mortality and morbidity rates.

METHODS : We reviewed 4 consecutives estereotactic biopsies of pineal región tumors through precoronal anteriortransventricular approach.

RESULTS: We havenot observedeither morbidity or mortality. Each one ofourpatients had a different histopatologicaldiagnostic :Germinoma, Disgerminoma, Pinealoma and Astrocytoma G IV.

CONCLUSION: The estereotactic biopsyis a maindiagnostic modality for pinealregióntumorswitha lowmortality andmorbidity rates.

Los tumores de la región pineal son tumores poco comunes los cuales se presentan con mayor frecuencia en los niños (3-8%), que en los adultos (1%)(6,1).A pesar de los avances en las neuroimágenesy técnicas microquirúrgicas,el tratamientoóptimo de estos tumores sigue siendo de gran controversia. Uno de los pilares en el tratamiento individualizado de estostumores es el diagnostico histopatológico preciso y oportuno.

Las técnicas convencionales para obtener tejido tumoral incluyen: La biopsia "abierta" y la biopsia estereotáctica seriada,siendo de granutilidadesta ultimapor ser una técnicamínimamente invasivay con muchomenorgradode morbimortalidad^.

Presentamos una serie de casos de tumores de la pineal a todos los cuales se les practico biopsia estereotáctica seriada,obteniéndose con éxito diferente diagnostico histopatológico en cada uno de los pacientes.

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De marzo/1999 hasta mayo/2001 se han practicado en elHospital Neurológico de la LCE-FIRE 97 procedimientosde cirugía estereotáctica, de los cuales se realizaron 4biopsias estereotácticas de tumores de la región pineal,dos hombres y dos mujeres, con edades comprendidas entrelos 17 y 21 años (16 años).

En todos los pacientes se utilizo el sistema de CirugíaEstereotáctica ZD (Fischer-Leibinger); se coloco el anilloestereotáctico bajo sedación - analgesia con Fentanyl yanestesia local con Xilocaina al 2% c.e, utilizando 4 pinesde apoyo (dos frontales y dos occipitales). Una vezcolocado el anillo estereotáctico se traslada el paciente a laUnidad de Escenografía y se practica TAC cerebralcontrastado con cortes axiales paralelos al anilloestereotáctico de 2 a 5 mm; posteriormente se digitalizanlas imágenes con Software Stereoplan 2.0 obteniéndoselas coordenadas polares y planeamiento volumétrico delblanco elegido. Inmediatamente se traslada el paciente asalas de cirugía bajo sedación asistida preferentemente yen algunos casos neuroleptoanestésia y/o anestesia general(pacientes pediátricos o según el criterio de losanestesiólogos en casos especiales). Acto seguido sepractica incisión precoronal mas agujero de trepanaciónprecoronal, 3-4cms anterior, guiados por estereotaxia(principio isocéntrico de sistemas de arco centrado).Mediante sistema de avance micrométrico estereotáctico

se guía la aguja de biopsia tipo Sedan, pasando a través deltercer ventrículo hacia el área de la pineal; se penetra en elblanco tomándose biopsias seriadas a - 2 0 + 2 en loscuatro cuadrantes. Este procedimiento demora entre 15 y20 minutos. El paciente se traslada a su habitación dondepermanece entre 24 y 48 horas para su observación.

Las muestras son enviadas de inmediato al laboratorio de

patología donde son procesadas y se envía el resultadopara establecer la naturaleza del diagnostico de cadapaciente y su plan de tratamiento.

Caso 1: paciente de sexo masculino de 17 años; consultapor cefalea de 1 ano de revolución. Dos días antes vómitosincoercibles. Al ingreso AV disminuida, hipoacusia bilateraly dificultad para la marcha. Las imágenes del RM muestranlesión tumoral de origen pineal, isointensa en TI, infiltrandopedúnculos cerebrales y región talámica bilateral conhidrocefalia obstructiva supratentorial. Se le realizo biopsiaestereotáctica seriada que fue reportada como Germinomay se le coloca derivación ventrículo peritoneal. Lasimágenes de CT posteriores al procedimiento muestranmejoría de la hidrocefalia.

Caso 2: Paciente de sexo femenino de 10 años; consulta

por cefalea intensa asociada a vómitos en proyectil y en laultima semana crisis TC generalizada con somnolencia eirritabilidad postictal. Las imágenes de CT muestra tumorde glándula pineal, hiperdenso con realce homogéneo la

aplicación de el contraste e hidrocefalia obstructiva. Se le

practico biopsia estereotáctica seriada reportada como

Disgerminoma y derivación ventrículo - peritoneal valvular,

con mejoría de la sintomatología.

Caso 3: Paciente de sexo masculino 21 años; consulta porcefalea bifrontal de 1 mes de evolución que se agudiza en la

ultima semana y acompaña de vómitos. Al examen hay

papiledema G1 bilateral. Las imágenes de RM muestranlesión tumoral de área pineal que oblitera el acueducto,

hiperintensa en DP y se realza con Gadolinio. Se le realizo

biopsia estreotáctica seriada mas derivación ventrículo

peritoneal con válvula de Hakim. Presenta mejoría clínica yse da de alta para radioterapia. La patología fue informada

como Pinealoma.

Caso 4: paciente femenina 17 años; consulta por cefaleaglobal de 20 días de revolución acompañada de vómitos

ocasionales. Al ingreso diplopia, paresia del VI par bilateral

y visión borrosa. Las imágenes de IRM muestran lesióntumoral profunda que ocupa la cisterna cuadrigeminal ysuprevermiana, obliterando el acueducto. La biopsia fuereportada como Astrocitoma G VI. Posteriormente fue

realizada derivación ventrículo peritoneal con mejoría delos síntomas.

De los 55 paciente a quienes se les practico BES, en 4 deellos se realizaron biopsias de tumores de la región pineal,todos pacientes jóvenes, 2 hombres y 2 mujeres, con edades

entre 10-2la (16a), cuyo síntoma común fue cefalea,

acompañada de emesis, déficit visual y alteraciones de lamarcha.

El diagnostico se hizo en todos los casos por biopsia, sediagnosticaron histopatológicamente 4 tipos de tumores:Germinoma, Disgerminoma, Pinealoma y Astrocitomagrado VI.

El porcentaje de efectividad del procedimiento fue de un

100% con un margen de error de 0.2 mm por blanco escogido.No se presentaron complicaciones en ninguno de lospacientes intervenidos. En los cuatro pacientes hubonecesidad de realizar procedimientos de derivación porhidrocefalia concomitante con la patología pineal y en todoslos pacientes se utilizo la radioterapia como tratamiento

definitivo.

Con los avances en el área de las neuroimágenes,neuroanestésia y de la microcirugía se ha aumentado la

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Características de los pacientes con patologíapineal

Paciente Edad Sexo Síntomas Procedimiento Compiicac. Resultado

No. (años) patología

1 17 M Cefalea, emesis, déficitvisual

BiopsiaEsterotáctica +

DVP

Ninguna Germinoma

2 10 F Cefalea, emesis, crisisconvulsivas

BiopsiaEstereotáctica+

DVP

Ninguna Disgerminoma

3 21 M Cefaleas, emesis ypapiledema

BiopsiaEstereotáctica +

DVP

Ninguna Pinealoma

4 17 F Cefalea, emesis ydiplopia

BiopsiaEstereotáctica+

DVP

Ninguna Astrocitoma

G IV

seguridad y eficacia en la resección de los tumores de elárea de la pineal. Aunque el abordaje quirúrgico directoesta indicado frecuentemente para lograr una mayorresección y diagnostico histopatológico adecuado en loscasos de componente histológico mixto^ ^ obligan alpaciente a que le sean practicados procedimientos mayorescon sus respectivos riesgos, mientras podemos contar conprocedimientos mínimamente invasivos, como es la biopsiaestereotáctica guiada por imágenes y como en el caso delos germinomas, el diagnostico histopatológico y laradioterapia complementaria son suficientes para unexcelente resultado terapéutico^. En el trabajo publicadoRegis y cols^ donde revisaron 370 biopsias estereotácticasde tumores de la región pineal realizadas en 15 centrosneuroquirúrgicos de Francia, obtuvieron una mortalidadde 1.3% y una morbilidad cercana al 1%, concluyendo quela biopsia estereotáctica constituye uno de los principalesmétodos diagnósticos para tumores de la pineal con unamorbi-mortalidad muy baja, similar al de las biopsiasestereotácticas en general. Algunos estereotaxistas^'^ hanpropuesto el abordaje estereotáctico lateral-inferomedial,usando el lóbulo parietal superior como punto de entrada ybiopsiando el tumor lateralmente por debajo de las venascerebrales internas. Sin embargo, la gran variabilidad de elpatrón vascular de esta región han hecho de el abordajeprecoronal transventricular una vía de gran utilidad, conmenos riesgo de lesión de las venas cerebrales profundas^^El presente trabajo, por su baja población, no tiene soporteestadístico, solo queremos resaltar la ausencia demorbimortalidad y la gran riqueza de variedadhistopatológica que obtuvimos, de tumores del área de lapineal, en los cuatro casos sometidos a biopsiaestereotáctica mediante abordaje precoronaltransventricular, con una sensibilidad diagnostica de el100%. El 90% de los pacientes con tumores de la pinealpresentan hidrocefalia, ameritando procedimientosderivativos^. Todos nuestros pacientes necesitaron DVP-Valvular, con gran mejoría de los síntomas.

La biopsia estereotáctica seriada constituye uno de losprincipales métodos diagnósticos para tumores del áreapineal con una morbi-mortalidad muy baja, similar a la delas biopsias estereotácticas en general. El abordajeprecoronal transventricular es una vía estereotáctica degran utilidad, con menos riesgo de lesión de las estructurasvasculares cerebrales profundas.

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