3 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM


Bagian Pengembangan Kurikulum dan Modul

dr. Titi Pambudi Karuniawaty dr. Ardiana Ekawanti

dr. Astri Ferdiana S., MPH dr. Devi Rahmadhona

Bagian Evaluasi Pembelajaran

dr. Dewi Suryani dr. Novrita Padauleng

dr. Dyah Purnaning

Bagian Pengembangan SDM dr. Rina Lestari

dr. E. Hagni Wardoyo dr. Emmy Amalia

Bagian Sarana Prasarana

dr. Didit Yudhanto dr. Seto Priyambodo

dr. Herpan Syafii H. Angre Jauhar, S.Sos

Bagian Penelitian dan Pengembangan

dr. Adnanto Wiweko



KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb

Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya atas terselesaikannya buku panduan belajar keterampilan medik blok respirasi.

Buku ini disusun dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan akan buku pengetahuan dalam bidang keterampilan medis. Maksud dan tujuan diterbitkannya buku ini tidak lain guna menciptakan para lulusan dokter yang berkompeten dalam berbagai bidang terutama kompetensi dalam keterampilan klinis. Dalam buku ini termuat teori dan aplikasi dari keterampilan pemasangan & pelepasan endotracheal tube.

Seperti diketahui bersama, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada bulan November 2006 telah mensyahkan standar kompetensi dokter Indonesia. Dalam 7 area kompetensi yang harus dimiliki oleh para lulusan dokter di Indonesia salah satu kompetensi yang wajib dimiliki adalah kompetensi keterampilan klinis. Untuk itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram mempunyai kewajiban dalam mencetak dokter yang sesuai standar sehingga nantinya dapat menjadi dokter yang tidak hanya cerdas dalam teori semata namun juga trampil dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas sehari-hari.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua penulis, konsultan, dan rekan-rekan dosen yang telah bersedia meluangkan waktunya guna menyelesaikan buku ini.



Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna karena itu kritik dan saran untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan

Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua didalam melaksanakan tugas serta menerima amal ibadah kita, amin

Wassalamualaikum Wr. Wb

Mataram, Juni 2009

Koordinator Keterampilan Medik

dr. Ilsa Hunaifi



DAFTAR ISI

Halaman Tim Laboratorium Keterampilan Medik ………………………………………………………..……. ii

Kata Pengantar …………………………………………………………………………………………… iv

Daftar Isi ………………………………………………………………………………………………...…. vi

Tata Tertib Keterampilan Medik ………………………………………………………………….…... vii

Tata Tertib Evaluasi Keterampilan Medik ……………………………………………………..…….. ix

Panduan Belajar Pemasangan & Pelepasan endotraceal tube..............……………………. 1

Penuntun Praktek Pemasangan & Pelepasan endotracheal tube.............…………….……. 10



TATA TERTIB KETERAMPILAN MEDIK

1. Peserta wajib hadir tepat waktu dalam setiap kegiatan keterampilan medik bila terlambat ≥ 10 menit peserta dilarang masuk

2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal

3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal sewaktu mengikuti kegiatan keterampilan medik

4. Peserta dilarang corat-coret di manekin, tembok dan meja

5. Peserta dilarang membuat gaduh sewaktu kegiatan keterampilan medik berlangsung

6. Peserta dilarang makan dan minum dalam kegiatan keterampilan medik

7. Peserta wajib merapikan kembali alat-alat dan bahan-bahan yang telah digunakan

8. Apabila peserta meminjam alat diharapkan dilakukan pengecekan terlebih dahulu dan alat kembali dalam keadaan seperti semula

9. Apabila terdapat kerusakan dalam pemakaian alat dan bahan, peserta wajib menggantinya

10. Peserta dilarang memperbanyak buku dan ceklist keterampilan medik tanpa sepengetahuan laboratorium keterampilan medik



11. Syarat mengikuti ujian tertulis dan evaluasi praktek keterampilan medik

• Log Book terisi lengkap

• Absensi kehadiran minimal 75%,

• Nilai latihan terbimbing minimal 70%,.

• Tidak ada tanggungan peminjaman alat

• Tidak terdapat pelanggaran tata tertib keterampilan medik

• Dinyatakan layak untuk mengikuti ujian/evaluasi oleh koordinator keterampilan medik

12 Bila terdapat hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian 13 Bila peserta melanggar tata tertib ini akan dikenai sanksi

Mataram, Juni 2009


dr. Ilsa Hunaifi



TATA TERTIB EVALUASI KETERAMPILAN MEDIK

1. Peserta datang 30 menit sebelum ujian dimulai 2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal 3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal yang resmi 4. Peserta wajib membawa alat tulis menulis 5. Peserta dilarang membawa catatan, buku, dan cheklist ke dalam ruang ujian 6. Peserta dilarang membuat gaduh atau ramai pada saat ujian 7. Apabila bel evaluasi berakhir peserta diwajibkan segera keluar dari ruang ujian 8. Nilai standar kelulusan 80% 9. Laboratorium keterampilan medik tidak mengadakan evaluasi ulangan

Mataram, Juni 2009


dr. Ilsa Hunaifi



PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK

PEMASANGAN & PELEPASAN ENDOTRACHEAL TUBE

Ahmad Taufik PENDAHULUAN Pengelolaan jalan napas merupakan salah satu bagian terpenting untuk :

1. Mengatasi keadaan darurat 2. Keadaan yang membutuhkan perlakuan tertentu pada jalan napas misalnya untuk anestesi umum pada

tindakan bedah mayor.

Pada keadaan darurat dimana terjadi obstruksi jalan napas perlu dilakukan pembebasan jalan napas (Airway), menilai dan bila perlu memperbaiki pernapasan (Breathing) dan sirkulasi (Circulation) sesuai prinsip ABC. Selalu ingat bahwa jalan napas, ventilasi dan sirkulasi merupakan prioritas utama untuk penanganan kedaruratan.

Ketidakmampuan untuk menyediakan oksigen bagi otak dan organ vital lainnya merupakan faktor penyebab

kematian yang paling cepat. Pencegahan keadaan hypoxemia memerlukan jalan napas yang terpelihara patensinya, bebas obstruksi dan ventilasi yang adekuat.



Pengelolaan jalan napas dilakukan sesuai dengan keadaan pasien/penderita. Pada keadaan darurat yang ringan cukup dilakukan pembersihan jalan napas atau dengan pemasangan oropharyngeal airway atau nasopharyngeal airway yaitu keadaan pasien masih bisa bernapas spontan. Pada keadaan darurat yang berat dan tidak terjadi keadaan pernapasan spontan atau keadaan-keadaan yang menghawatirkan terjadi aspirasi cairan lambung, perlu dilakukan pengelolaan jalan napas dengan intubasi endotracheal misalnya pada pasien trauma kepala yang tidak sadar, pasien dibawah pengaruh alkohol atau obat-obatan lain, pasien trauma dada dengan kegagalan ventlasi atau pasien-pasien yang memerlukan perlakuan khusus untuk anestesi umum.

Memperhatikan pentingnya intubasi pada keadaan-keadaan darurat maka seorang dokter umum dituntut untuk

terampil dalam pemasangan endotracheal tube. TUJUAN PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE Intubasi endotracheal tube dimaksudkan untuk

1. Mengelola jalan napas 2. Menjaga patensi jalan napas 3. Mengurangi resiko aspirasi 4. Memungkinkan untuk suction trachea 5. Menjamin penghantaran oksigen konsentrasi tinggi 6. Menyediakan jalur untuk pemberian obat tertentu , missal untuk anestesi 7. Yang terpenting untuk menjamin pengadaan volume tidal (10-15 ml/kg) untuk menjaga inflasi paru.



INDIKASI PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE Indikasi Pemasangan Endotracheal Tube

1. Gagal jantung disertai kompresi dada 2. Ketidakmampuan pasien sadar untuk bernapas spontan (ventilasi yang adekuat) 3. Ketidakmampuan paisen untuk melindungi jala napas (coma, arefleksia atau gagal jantung) 4. Ketidakmampuan penolong untuk memberikan napas pada pasien tidak sadar dengan cara-cara konvensional 5. Pada pasien yang memerlukan perlakuan khusus untuk anestesi umum.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TRACHEA



Pada posisi terlentang sering terjadi obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh lidah dan epiglottis.

Sedangkan pada posisi head tilt dan chin tilt, jalan napas menjadi terbuka.

Bentuk anatomis dan fisiologis jalan napas pada anak-anak dan dewasa terdapat beberapa perbedaan, jaln napas anak jauh lebih kecil terdapat perbedaan orientasi dan fungsi dibandingkan dengan orang dewasa. Perbedaan tersebut antara lain adalah

• Bayi atau anak mempunyai kaliber jalan napas atas dan bawah jauh lebih kecil dibandingkan orang dewasa

• Lidah bayi relatif lebih besar dibandingkan dengan oropharing • Pada bayi posisi laring lebih kea rah cephal • Epiglotis bayi pendek, tipis dan bersudut jauh dari axis trachea • Pita suara anak mempunyai perlengketan di sebelah depan bawah • Pada bayi dan anak di bawah 10 tahun, bagian tersempit jalan napas terletak di bawah pita suara lebih

kurang setinggi kartilago cricoid. Keadaan ini menimbulkan laring berbentuk corong. Sedangkan pada orang dewasa jalan napas berbentuk silinder dan bagian tersempit pada pita suara.

• Trachea anak-anak jauh lebih pendek.





Keadaan-keadaan pada bayi atau anak-anak tersebut memberikan konsekuensi penting sebagai berikut;

• Sejumlah kecil edema atau obstruksi dapat mengurangi radius jalan napas dan meningkatkan tahanan aliran udara dan kerja pernapasan.

• Jatuhnya lidah ke belakang menyebabkan obstruksi jalan napas komplit. Pengendalian lidah selama usaha intubasi dapat mengalami kesulitan.



• Posisi laring yang tinggi membuat sudut untuk laringoskopi dan intubasi menjadi lebih tajam (akut). Akibatnya, laringoskop dengan blade lurus lebih bermanfaat dibandingkan blade lengkung untuk menampilkan rongga mulut sampai glottis.

• Pengendalian epiglottis dengan blade dapat mengalami kesulitan • Pemilihan ukuran ET harus ditentukan dengan menggunakan ukuran cincin cricoid. Ukuran ini lenih akurat

daripada ukuran pembukaan glottis. Evaluasi ukuran ET mengikuti intubasi. Jika ukuran ET sudah tepat, aliran udara dapat diamati ketika diberikan inspirasi tekanan positif 20-30 cmH2O. Jika tidak terdeteksi aliran udara dengan tekanan inspirasi ini, mungkin ukuran ET terlalu besar dan dapat menghasilkan komplikasi pasca akstubasi, seperti stenosis subglotis atau edema.

• Pada bayi terintubasi , sekecil apapun pergeseran ET yang disebabkan gerakan kepala dan leher dapat mengakibatkan akstubasi dan instubasi ke-salah satu cabang utama bronkus.

ALAT-ALAT YANG DIPERLUKAN UNTUK INTUBASI

Seluruh perlengkapan harus diperiksa sebelum melakukan intubasi. Di ruang emergensi, pemeriksaan dilakukan minimal satu kali sehari. 1. Laringoskop

Alat ini digunakan untuk menampilkan glottis dan pita suara, terdiri dari dua bagian (1) handle (pegangan) yang berisi batere untuk sumber cahaya dan (2) blade (tangkai) yang terdapat lampu kecil di ujung distalnya. Hubungan antara handle dan blade disebut fitting, yang merupakan titik kontak listrik. Periksa fungsi lampu dengan memasang blade indentation pada handle bar. Lampu akan menyala pada saat blade diangkat pada titik yang benar (terdengar bunyi “klik”).



Laringoskope ada dua macam (1) yang menggunakan blade lengkung (rancangan mactosh) dan (2) yang menggunakan blade lurus (Miller et al). Pemilihan tangkai blade tergantung pada kebiasaan pengguna. Namun demikian perbedaan tersebut akan mempengaruhi tehnik yang akan dilakukan untuk laringoskopi.

2. Endotracheal Tube (ET) Tabung endotracheal terbuka pada kedua ujungnya. Bagian ujung proximal mempunyai penghubung standar 15 mm yang dapat dihubungkan dengan alat ventilasi tekanan positif. Pada ujung distal terdapat tabung pompa dengan katub satu arah yang dirancang dapat dihubungkan dengan spuit untuk pemompaan. Sebuah balon pemandu yang terletak diantara katub satu arah dengan tabung pompa membantu menunjukkan bahwa cuff (kancing) terpompa. Cuff terbeut harus selalu diperiksa keutuhannnya sebelum digunakan. Endotracheal tube tersedia dalam beberapa ukuran. Ukuran yang tertulis menunjukkan diameter internal dalam millimeter (missal 3,5 mm). Tanda IT atau Z79 menunjukkan bahwa ET telah terstandar. Panjang ET terukur dari ujung distal dalam beberapa interval centimeter. Bila ET sudah terpasang dengan tepat, penanda kedalaman (dept marking) pada orang dewasa biasanya terletak antara 20-22 cm pada gigi depan.

3. Stylet Sebuah stylet lunak, lebih baik lagi yang terbungkus plastic, dapat dimasukkan melalui tube. Alat ini membantu mengkonfirmasi adanya kelainan konfigurasi pada ET, membantu pemasangan pada ET ke dalam laryng dan trachea. Ujung stylet harus selalu disisakan paling sedikit 0,5 inci dari ujung distal ET. Pemberian lubrikan larut air pada stylet sebelum dimasukkan sering membantu.

Peralatan Tambahan yang dibutuhkan

• 10 ml syring untuk memompa cuff • Forcep magill untuk mengeluarkan benda-benda asing atau untuk mengarahkan ujung ET kedalam larynx.



• Lubrikan larut air • Suction unit (penghisap) dengan satu ujung suction pharynx yang kaku dan satu kateter suction trachea.



PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK

PEMASANGAN & PELEPASAN ENDOTRACHEAL TUBE

Ahmad Taufik, Rina Lestari, Isna Kusuma Nintyastuti

PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE TARGET KOMPETENSI Mahasiswa mampu melakukan pemasangan endotracheal tube (ET) pada model/alat peraga. KATEGORI KOMPETENSI (Level of Expected Ability) Kategori kemampuan tingkat 3, yaitu mampu melakukan di bawah pengawasan supervisi. ALAT-ALAT YANG DIPERLUKAN

• Laringoskop • Endotracheal tube • Stylet • Sarung tangan



• Syringe 10 ml untuk memompa cuff • Plester

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

• Mengetahui indikasi pemasangan endotracheal tube (ET) • Memahami anatomi dan fisiologi jalan napas untuk menunjang keberhasilan pemasangan endotracheal tube

(ET) • Sebelum diintubasi harus dipastikan dulu pasien mengalami trauma cervical atau tidak. Bila pasien mengalami

trauma cervical, intubasi dilakukan oleh 2 orang, dengan salah seorang bertugas melakukan imobilisasi. • Pilih ukuran ET yang sesuai dengan pasien, untuk wanita ukuran ET biasanya 6,5-7 mm sedangkan untuk pria

ukuran ET 7-8 mm. Namun demikian untuk keperluan emergensi, ukuran ET yang cukup baik untuk wanita dan pria adalah 7 mm.

• Selalu siapkan dua buah ET tambahan dengan ukuran 0,5 mm di atas dan di bawah ukuran terpilih. • Usaha intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik dan dianjurkan kurang dari 15 detik.

PANDUAN PELAKSANAAN PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE Persiapan

1. Persiapkan alat-alat intubasi, pilih ukuran ET yang sesuai. Cek keadaan semua alat yang diperlukan apakah dapat berfungsi dengan baik. • Laringoskop, pastikan ukuran sesuai dengan pasien dan lampu menyala terang. • Endotracheal tube, pastikan ukuran sesuai pasien. • Stylet, bila akan digunakan pasang stylet pada ET dan lengkungkan sehingga membentuk seperti stik hoki.



• Cuff ET, cek adanya kebocoran dengan cara mengembangkan cuff lulu dimasukkan ke dalam air. Bila terdapat kebocoran akan timbul gelembung udara dalam air dari bagain cuff yang bocor.

Gambar 1. Aksis jalan nafas yang dihasilkan dari fleksi cervical



2. Persiapkan pasien pada posisi terlentang. Atur posisi kepala pasien dengan tepat. Tiga axis yaitu mulut, pharyx dan trachea harus diluruskan untuk mencapai visualisasi larynx secara langsung. Untuk menyempurnakan posisi, kepala diekstensikan dan leher difleksikan (sniffing position) dengan memberikan bantal setebal 5-10cm.

3. Penolong berdiri di sebelah atas kepala pasien 4. Bersihkan jalan napas (mulut, pharynx dan larynx) sebelum dilakukan intubasi, bola diperlukan lakukan suction. 5. Sedapat mungkin selalu berikan oksigen atau napas buatan secukupnya pada saat akan dilakukan intubasi.

Pelaksanaan 1. Cuci tangan dan pasanglah sarung tangan. 2. Bukalah mulut dengan ibu jari tangan kanan. 3. Peganglah handle laringoskop dengan tangan kiri, kemudian nyalakan lampu laringoskop.

Gambar 2. Membuka mulut dan menyalakan laringoskop



4. Masukkan blade ke dalam mulut berawal dari sudut mulut sebelah kanan. Blade dimasukkan sedikit demi sedikit sedemikian rupa, sehingga menyelusuri sebelah kanan lidah sambil menggeser lidah ke kiri.

Gambar 3. Menyusuri kanan lidah dan menggeser lidah kekiri akan mempermudah visualisasi laring



5. Carilah epiglotis dengan memasukkan blade ke dalam. Bila menggunakan blade bengkok/lengkung maka tempatkan ujung blade di valekula (ruangan antara dasar lidah dan epiglotis pharynx). Sedangkan bila menggunakan blade lurus, maka ujung blade dimasukkan ke bawah epiglottis.

6. Handle laringoskop sedikit diangkat untuk memvisualisasikan rima glotis. Buatlah sudut 30-45° antara blade dan garis horizontal untuk mempermudah visualisasi pita suara. Pita suara tampak berwarna putih dan

Gambar 4. Ujung blade diletakkan pada valekula. Penarikan blade ke atas dan ke depan akan menghasilkan visualisasi laring



sekitarnya berwarna merah. Jangan menggerakkan handle tersebut dengan gerakan kasar, dan menggunakan gigi atas sebagai titik tumpu.

Gambar 6. Gunakan tangan kanan untuk mengatur sendi atlantooccipitalis dan membuka mulut untuk

melakukan laringoskopi direk

Gambar 5. Kesejajaran aksis saluran nafas melalui fleksi cervical dan ekstensi sendi atlantooccipital menghasilkan

visualisasi laring menggunakan laringoskop direk



Gambar 7. Rima glotis dan valekula



7. Masukkan ET melalui sudut kanan mulut dengan penglihatan langsung melewati pita suara.

8. Perhatikan ujung proximal cuff bila telah mencapai setinggi pita suara, kemudian dimasukkan lagi sekitar 0,5-

1,5 inci (1-2,5 cm) lebih jauh ke dalam trachea. Hal ini menempatkan ujung ET berada di antar pita suara dan carina (percabangan trachea menjadi bronkus).

Gambar 8. Memasukkan ET melalui sudut mulut kanan



9. Pompa cuff udara secukupnya (sekitar 10-20 ml) untuk menyumbat jalan napas di luar. Hal ini untuk menghindari kemungkinan pergeseran ujung ET, sehingga tidak terjadi ekstubasi atau masuk ke bronkus utama.

10. Konfirmasi penempatan ET dengan pemberian napas buatan kemudian auskultasi daerah epigastrium, serta amati pengembangan dinding thorax. Jika lambung berdeguk (gurgling) dan tidak terdapat pengembangan dinding thorax.maka harus diasumsikan telah terjadi intubasi esophageal. Jika dinding dada berkembang tidak sesuai antara kiri dan kanan dan tidak ada kecurigaan pengembangan lambung, lakukan auskultasi pada apex kedua paru dan catat status suara napas yang terdengar, jika terdapat keraguan, ventilasi melalui ET sebaiknya ditunda.Penempatan yang tepat harus dicoba lagi setelah pemberian oksigen yang cukup pada pasien (selama 15-30 detik). Jika lokasi ET sulit dikonfirmasi, maka visualisasi langsung penempatan ET melalui pita suara harus ditampilkan untuk konfirmasi kembali setelah terpasang dengan tepat. Setelah konfirmasi ulang posisi ujung ET melewati pita suara dan dept marking di gigi depan, maka ET harus diamankan. Setiap kali ET sudah terkunci maka jalan napas oropharyngeal telah siap.

11. Bila penempatan ET telah sesuai, segera pasang ventilasi dengan volume tidak 6-8 ml/kg (dada terangkat). Untuk pasien yang gemuk, pemberian volume tidal dapat dinaikkan sedikit. Sebaiknya untuk pasien dengan jalan napas intrathorax yang rapuh, pemberian volume tidal sedikit dikurangi. Frekwensi diatur 10-12 napas per menit (satu napas setiap 5-6 detik). Selama fase inisial setelah resusitasi gagal jantung dan sirkulasi spontan telah diperbaiki, maka napas diatur 12-15 kali per menit (satu napas setiap 4-5 detik). Setiap napas harus diberikan ke dalam paru-paru lebih dari 2 detik menggunakan oksigen 100% selama fase resusitasi awal.

12. Lakukan fiksasi dengan plester agar ET tidak bergerak (malposisi)



PELEPASAN ENDOTRACHEAL TUBE TARGET KOMPETENSI Mahasiswa mampu melakukan pelepasan/ ekstubasi endotrakheal tube pada alat peraga KATEGORI KOMPETENSI (Level of Expected Ability) Kategori kemampuan tingkat 3, yaitu mampu melakukan di bawah pengawasan supervisi. ALAT YANG DIBUTUHKAN

• Sarung tangan • Syringe 10 ml

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

• Waktu pelepasan ET dapat dilakukan saat pasien sudah dalam keadaan sadar. • Pelepasan ET pada pasien sadar biasanya menyebabkan refleks batuk, meningkatkan frekuensi denyut jantung,

tekanan vena sentral, tekanan darah, tekanan intrakranial dan tekanan intraokuli. PANDUAN PELAKSANAAN PELEPASAN ENDOTRACHEAL TUBE

1. Gunakan sarung tangan. 2. Lepaskan plester yang memfiksasi ET. 3. Kempiskan cuff dengan menggunakan syringe, pastikan cuff benar-benar kempis. 4. Berikan sedikit ventilasi tekanan positif sebelum menarik tube untuk membersihkan lendir dan debris.



5. Tarik ET saat akhir ekspirasi atau akhir inspirasi dengan gentle sesuai kelengkungan rongga leher dan sekali tarik.

6. Pasang sungkup oksigen setelah ET tercabut. 7. Buang ET pada tempat sampah medis.

buku panduan endotracheal tube

Documents