cardiopatia reumatica ok

Dra. Edda Leonor VelásquezMedicina Interna

CARDIOPATIA REUMATICA

Fiebre Reumática

• CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS:• Es primariamente una enfermedad que afecta a

niños de 5-15 años de edad.

• Prevalencia de Cardiopatía Reumática:

• FR es rara en niños menores de 3 años en los EEUU.

Los episodios recidivantes Adolescentes y Adultos jóvenes

Maximo 25-40 añosMUJERES

• Cualquier cepa del estreptococo del grupo A es tiene el potencial para ocasionar Fiebre Reumática Aguda.

• La infección estreptocócica de la piel (impétigo o pioderma) no está probado que conduzca a FR aguda.

• Enfermedad autoinmune.• Auto-limitada, • Daño vascular (secuela.)

•FR es rara en niños menores de 3 años en los EEUU.•El ataque inicial de FR es también raro en adulto, pero las recurrencias están bien documentadas. •La infección estreptocócica de la piel (impétigo o pioderma) no está probado que conduzca a FR aguda.

Fiebre Reumática

Harrison Principios de la medicina interna 17 Edición. FR cap.315

Fiebre reumatica

• Factores predisponentes: • Condiciones socioeconómicas:• Hacinamiento.• Clima, estación del año (primavera-invierno

por alojamiento del estreptococo en la faringe).

Fiebre Reumatica.

• Circulation 2009;119;742-753• Some of the People, Some of the Time:

Susceptibility to Acute Rheumatic Fever

FIEBRE REUMATICA

• Formas Clínicas de Presentación.

• Fases.• De inicio: fiebre+ infección respiratoria alta

(faringoamigdalina, del oído medio y de los senos paranasales).

• Periodo de latencia: de 1-5 semanas promedio 3 semanas.

• Periodo de estado o de enfermedad: con manifestaciones clínicas de acuerdo a las formas clínicas.

Cardiovascular.Articular.Neurológica.Mixta.

Patogenia• Infecciones

estreptocócicas precedentes.

• 3-6% susceptibilidad.• Hereditaria

• Hospedador susceptible • +• Streptococo del grupo

A• (Rx Autoinminitaria)

Fx con el microorganismo

Fx con el hospedador.

La respuesta inmunitaria.

Manifestaciones Clínicas

• Artritis 60-75%• Carditis 40-50%• Nódulos

subcutáneos y eritema marginado en menos del 10%

• PERIODO DE LATENCIA: 5 semanas de la infección a las manifestaciones Clx.

Carditis• 60% pacientes con FR evolucionan a cardiopatía

reumática.• Pancarditis ( ENDOCARDIO, PERICARDIO Y MIOCARDIO.• Lesión valvular( mitral y aortica)• Engrosamiento de las valvas- cicatrización- calcificacion-

estenosis valvular.• La manifestación característica de la carditis en los

individuos previamente no infectados es la insuficiencia mitral

• Criterios.• Aparición de un soplo.• Cardiomegalia en RX de tórax.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Pericarditis: manifestaciones clínicas, RX y EKG, ECO

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Diagnóstico

• Laboratorio– Reacciones de fase agunda– Aumento de la velocidad de eritrosedimentación– Proteína C Reactiva– Leucocitosis– Intervalo PR prolongado– Signos de apoyo de infección estreptocócica previa ASO.– Cultivo positivo de faringe para estreptococus grupo “A” la

presencia de 2 criterios mayores o de uno mayor y dos menores indican alta probabilidad de fiebre reumática, si coincide con signos de infección estreptocócica previa.

Prevencion secundaria de las recurrencias de fiebre reumatica.

COMPLICACIONES DE LA FIEBRE REUMÁTICA

LAS VALVULOPATÍAS:Evolucionan habitualmente de forma

silenciosa durante un largo período de tiempo que suele corresponder a unos

veinte años en los casos de etiología reumática u otros procesos crónicos.

Insuficiencia MitralEs aquella situación en la que se produce reflujo sistólico de sangre de ventrículo a aurícula izquierda.

Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral (IM) es multietiológica a diferencia de la EM y es más frecuente en varones. En un tercio de los pacientes se debe a una cardiopatía reumática crónica.

Fisiopatología

• En la Insuficiencia Mitral grave de larga evolución, la función ventricular se va deteriorando, se reduce la fracción de eyección y se eleva el volumen diastólico final, lo que a su vez produce aumento de la presión auricular izquierda y, secundariamente, hipertensión pulmonar.

GUIAS ESPAÑOLAS DE CARDIOLOGIA

SINTOMAS

• Disnea sobre todo en IM aguda.• Hemoptisis.• Edema agudo de pulmón • HTP: es más resultado de IM aguda o descompensaciones

agudas.• Insuficiencia ventricular derecha • Trombos en AI.• Fibrilación auricular • Endocarditis infecciosa • Tos• Ronquera • Disfagia• Embolismos• Dolor precordial anginoso

• La auscultación se caracteriza por un soplo holosistólico, irradiado a axila, que con frecuencia va acompañado de un tercer ruido.

• El ECG en pacientes en ritmo sinusal muestra signos de crecimiento de la aurícula izquierda, crecimiento del ventrículo izquierdo


DIAGNOSTICO

• La radiografía de tórax muestra signos de crecimiento de la aurícula izquierda (mayor que en la EM).

• La ecocardiografía es la técnica más utilizada inicialmente para detectar y determinar la severidad de la IM.


Tratamiento

• El tratamiento médico de la IM consiste • En la restricción de la actividad física • reducción de la ingesta de sodio • uso de diuréticos• Los vasodilatadores • los IECA• los digitálicos, incluso en ritmo sinusal.


ESTENOSIS MITRAL• La fiebre reumática es la

principal causa de estenosis mitral.

• En la estenosis reumática las valvas están engrosadas de forma difusa por tejido fibroso o depósitos calcificados.

• Las comisuras mitrales se fusionan, las cuerdas tendinosas se fusionan y se acortan y las valvas se tornan rigidas.

• Síntomas: • aparecen cuando el área valvular se

encuentra <1cm2 y se ha establecido gradiente de presión auricular elevado.

MANIFESTACIONES CLINICAS• DISNEA DE ESFUERZO• HEMOPTISIS• ENDOCARDITIS INFECCIOSA (rara)• TOS• PALPITACIONES• DOLOR TORACICO

Cambios pulmonares• Engrosamiento fibroso de la paredes de los alveolos y de

los capilares pulmonares.• Reduce la CV, CPT, CIM y la captación de O2 por unidad

ventilatoria.

EXAMEN FISICO

• Facies mitral • Latido de la punta a penas visible. • Fremito diastólico de EM en ápex. • Pulso arrítmico por FA asociada.• Latido paraesternal izquierdo por HVD

severa e HTP.• Signos de bajo gasto.

• Diagnostico• EKG: la EM con ritmo sinusal, la onda p

suele sugerir agrandamiento de la aurícula izquierda

• ECOCARDIOGRAFIA: tamaño valvular y calculo del gradiente transvalvular

• RADIOLOGIA: enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca, prominencia de art pulmonares.

AUSCULTACIONLeve:• S1 acentuado.• Sístole libre.• S2 normal.• Reforzamiento presistolico.Moderada • S1 fuerte.• S2 normal.• Chasquido de apertura.• Soplo diastólico.• Soplo presistolico.

Severa:• S1 fuerte.• Sístole libre.• S2 fuerte.• Chasquido de apertura (S2-chasquido

corto)• Soplo diastólico. • Soplo presistolico (arrastre largo).

• Tratamiento• Bloqueadores beta• Antagonista de los canales de calcio q no

pertenezcan al grupo de los dihidropiridinas o digoxina

• Evolución• Warfarina para FA• TRATAMIENTO QUIRURGICO• Comisurotomia cerrada• Reemplazo valvular mitral

Indicaciones de cateterismo en EM:

• Pacientes que presentan discrepancia entre los datos clínicos y ecocardiográficos.

• Pacientes con EPOC para determinar la contribución de la EM a los síntomas.

• Pacientes con angina o dolor similar en quienes se debería excluir enfermedad coronaria concomitante.

• Hombres >40 años y mujeres >50 años con factores de riesgo de enfermedad coronaria, con prueba de estrés positiva y a quienes se decide tratamiento quirúrgico.

• Realización de la valvuloplastia percutánea.•

VALVULOPATÍA AÓRTICA:

EstenosisConsiste en la obstrucción del tracto de salida del ventrículo

izquierdo que se localiza a nivel valvular, aunque puede darse también por encima y debajo de ese nivel.

insuficienciaConsiste en la incapacidad de los velos valvulares aórticos para cerrar el tracto de salida del ventrículo izquierdo con

reflujo sanguíneo desde la aorta en diástole.

ESTENOSIS AORTICA• La estenosis valvular aórtica (EA) aislada, es

decir, sin valvulopatía mitral acompañante, es más prevalente en los varones y tanto la etiología congénita como la degenerativa son más frecuentes que la afectación reumática

• CONGENITA: La válvula puede ser unicúspide, bicúspide y tricúspide.

• ADQUIRIDA: Se puede subdividir en dos tipos: reumática y degenerativa.


• El área normal de la válvula aórtica es de 2,5 a 3,6 cm2.

• No se produce un gradiente significativo hasta que el área se reduce a la mitad. Se habla de EA grave cuando la superficie valvular es inferior a 0,5 cm2/m2 de superficie corporal.


Fisiopatología

• La obstrucción progresiva del ventrículo izquierdo produce un aumento del estrés parietal, señal para que se induzca un incremento en la replicación de sarcómeros, base de la hipertrofia concéntrica.

• Este mecanismo compensador es favorable en principio, puesto que reduce o normaliza el estrés parietal; de esta forma, la obstrucción es superada por el ventrículo izquierdo sin que éste se dilate, se reduzca el gasto cardíaco o se produzcan síntomas.


• En fases avanzadas de la enfermedad empieza a disminuir el gasto cardíaco y, como consecuencia, el gradiente transvalvular, en tanto que aumentan las presiones de la aurícula izquierda, del capilar, de la arteria pulmonar y de las cavidades derechas.

Clínica• Los síntomas principales:• angina,• síncope• disnea de esfuerzo• disnea paroxística nocturna, • ortopnea • edema pulmonar, • así como los síntomas debidos a bajo gasto

(cianosis, debilidad, fatigabilidad), no aparecen hasta fases avanzadas de la enfermedad.

• En el EKG el ventrículo izquierdo se encuentra hipertrófico. Casos avanzados depresión del ST e inversión de la onda T

• En la radiografía de tórax los dos hallazgos más típicos son el crecimiento ventricular izquierdo con desplazamiento de la punta hacia abajo y afuera y la calcificación valvular.

• El ecocardiograma permite establecer el diagnóstico de certeza, comprobar el lugar de la estenosis, y medir con precisión su severidad.


• El soplo de la estenosis aortica es un soplo sistólico de expulsión que comienza después de S1 y finaliza con el cierre de la válvula aortica.

• Baja frecuencia• Rudo • Aspero• Intenso en la base del corazon

Tratamiento

• En realidad no existe un tratamiento médico específico para los pacientes con esta valvulopatía que están asintomáticos, y los que han desarrollado síntomas deben ser intervenidos quirúrgicamente.

• Como en las demás valvulopatías de origen reumático se requiere profilaxis de endocarditis infecciosa y prevención de brotes de fiebre reumática.

Insuficiencia Aórtica

Las causas más comunes de insuficiencia aórtica (IA) son la dilatación idiopática de la aorta o ectasia anuloaórtica, la válvula bicúspide, la degeneración-calcificación de los velos, la enfermedad reumática, la endocarditis, la hipertensión sistémica, la degeneración mixomatosa, la disección de la aorta ascendente y el síndrome de Marfan.

FISIOPATOLOGIA

• En los pacientes con IA se produce un paso diastólico de sangre en sentido retrógrado desde la aorta hacia el ventrículo.

• Esto ocasiona un descenso de la presión diastólica aórtica y un aumento del volumen diastólico del ventrículo y una sobrecarga de volumen.

Clínica

• Inicialmente puede manifestarse como una sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza, palpitaciones y dolor torácico

• El primer síntoma de disminución de la reserva cardíaca suele ser la disnea de esfuerzo.

• El síncope es muy raro y la muerte súbita mucho menos frecuente que en la EA

CLINICAAuscultación (evolución auscultatoria): Leve: • S1 normal.• Sístole libre.• S2 normal.• Soplo protodiastólico.Moderada:• S1 normal.• Soplo sistólico funcional (por aumento de

flujo).• S2 normal o disminuido.• Soplo protomesodiastólico.• Soplo de Austin Flint (mesodiastólico)Severa: • S1 normal.• Soplo mesosistólico funcional de >intensidad. • S2 único o aumentado (P2)• Soplo holodiastólico• Soplo de Austin Flint (mesodiastólico).• S3.

• En el ECG de la IA crónica grave aparecen signos de crecimiento ventricular izquierdo, con o sin datos de sobrecarga ventricular.

• La radiografía de tórax muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo, con desplazamiento de la punta hacia abajo y hacia afuera, y moderada dilatación de la aorta ascendente.

TRATAMIENTO

• El tratamiento médico consiste en: • digitálicos• dieta hiposódica,• diuréticos • vasodilatadores (sobre todo IECA y

nifedipina) • anticoagulantes si existe FA.

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