Cardiopatía ReumáticaDr. Edgar F. Hernández Paz

Cardiólogo

Fiebre Reumática

Complicación tardía, no supurativa de una infección faríngea con estreptococo del grupo A.

Después de la faringitis inicial, período latente de 2 a 3 semanas antes del aparecimiento de la fiebre reumática.

Rammelkamp, CH, Stolzer, BL. The latent period before the onset of rheumatic fever. Yale J Biol Med 1961; 34:386.

Epidemiología

A nivel mundial, hay 470,000 nuevos casos y 233,000 muertes atribuídas a la fiebre reumática cada año

La mayoría de casos ocurren en países en desarrollo

Más de 15,000,000 de personas en el tercer mundo viven con cardiopatía reumática

Carapetis JR et al. Lancet Infect Dis 2005 Nov;5(11):685-94.Carapetis JR. N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):439-41.

Epidemiología

World Health Organization. WHO Tech Rep Ser 2001; 923.

Manifestaciones Clínicas

La fiebre reumática aguda ocurre predominantemente en niños, de 2 a 9 años.

Enfermedad febril aguda que puede manifestarse con:

Artritis migratorias

Carditis y valvulitis

Afección del sistema nervioso central - corea de Sydenham

Erythema marginatum

Nódulos subcutáneos

Fisiopatología

La proteína M estreptocócica y la N-acetyl-beta-D-glucosamina comparten epítopos con la miosina cardíaca

Parte de la estructura de la miosina

Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.

Fisiopatología

No todas las cepas de estreptococo grupo A son reumatogénicas

Cepas reumatogénicas: Tipos 3, 5, 6, 14, 18, 19, y 29

Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.

Diagnóstico (Criterios de Jones)

Manifestaciones Mayores

Carditis

Poliartritis

Corea

Erythema Marginatum

Nódulos Subcutáneos

Manifestaciones Menores

Artralgias

Fiebre

Reactivos de fase aguda elevados (VS, PCR)

PR prolongado

JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.

Diagnóstico (Criterios de Jones)

2 manifestaciones mayores o 1 mayor y 2 menores

Evidencia de infección previa por estreptococo del grupo A

Cultivo o prueba rápida positiva para estreptococo A

ASO elevadas

JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.

Manifestaciones Clínicas

© 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved. 

Manifestaciones Clínicas

© 2008 UpToDate, Inc. All rights reserved. 

Carditis Aguda

Pancarditis: afecta pericardio, miocardio y endocardio

Carditis Aguda

Síntomas: Incomodidad torácica

Dolor torácico pleurítico

Síntomas de Insuficiencia Cardíaca

Carditis Aguda

Signos:

Frote pericárdico

Soplos nuevos o cambiantes

Insuficiencia mitral lo más común

Insuficiencia aórtica y lesiones estenóticas poco comunes durante la fase aguda

Carditis Aguda

ECG: Bloqueos A-V de cualquier grado

Radiografías: Cardiomegalia

Ecocardiograma: Casi todos los pacientes tienen algún signo de carditis aguda*

Scintigrafía anti-miosina: 80% de sensibilidad para carditis aguda (pero no es específica)**

* Minich LL, et al. Clin Cardiol 1997 Nov;20(11):924-6.** Narula J, et al. Am J Cardiol 1999 Oct 15;84(8):946-50, A7.

Scintigrafía con anticuerpos monoclonales anti-miosina R11D10-Fab-DPTA marcados con Indio-111

Kühl U et al. J Am Coll Cardiol, 1998; 32:1371-1376

Anti-inflamatorios

Aspirina - 80 to 100 mg/kg por día en niños y 4 to 8 g/día en adultos

Carditis Severa

Tratamiento estándar para insuficiencia cardíaca

Corticosteroides

Tratamiento - Fase Aguda

¿ ?

Tratamiento - Fase Aguda

Corticosteroides

Varios estudios muestran resultados conflictivos sobre el uso de esteroides para carditis reumática

Meta-análisis publicado en el 2003: no hay diferencia entre tratamiento con aspirina vs. esteroides

Cilliers AM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176.

Tratamiento - Fase Aguda

AntibióticosPenicilina V 250 mg 2-3 veces al día en niños

Penicilina V 500 mg 2-3 veces al día en adultos

Penicilina G 600,000 U IM en niños <27 Kg

Penicilina G 1,200,000 U IM en niños > 27 Kg o en adultos

Eritromicina 40 mg/Kg/día (max. 1000 mg)

Profilaxis

Recurrencia de fiebre reumática aguda más común en los primeros dos años

Penicilina V 250 mg PO bid

Sulfadiazina 500 mg PO qd en niños, 1000 mg PO qd en adultos (o niños > 27 Kg)

Penicilina G 1,200,000 U IM c/mes

Eritromicina 250 mg PO bid

Profilaxis¿Duración?

Pacientes con carditis comprobada: al menos 5 años de profilaxis o hasta los 18 años

Pacientes con Insuficiencia Mitral leve: al menos 10 años de profilaxis o hasta los 25 años

Valvulopatía severa ó post-cirugía valvular: profilaxis de por vida

World Health Organization. WHO Tech Rep Ser 2001; 923.

Cardiopatía Reumática Crónica

Cardiopatía Reumática Crónica

Aproximadamente 50% de los pacientes con evidencia de carditis desarrollan valvulopatía

Hasta 75% de pacientes con FR recurrente desarrollan alguna forma de valvulopatía a los 45 años de seguimiento

Estenosis Mitral

Valvulopatía crónica más frecuente relacionada con fiebre reumática

Historia natural diferente según región geográfica

Estenosis Mitral

El desarrollo de síntomas se debe ya sea al aumento del gradiente de presión transmitral ó a la disminución del período de llenado diastólico ventricular izquierdo

Aumento de la presión atrial izquierda y presiones venosas pulmonares

Estenosis Mitral

Rheumatic mitral stenosis. There are severe valvular changes, including marked fibrosis and calcification of the mitral valve leaflets and severe chordal thickening and fusion into pillars of fibrous tissue. (From Becker AE, Anderson RH [eds]: Cardiac Pathology: An Integrated Text and Colour Atlas. New York, Raven Press, 1983, p 4.3.)

Estenosis Mitral

Manifestaciones Clínicas:

Disnea progresiva

Edema Pulmonar “Flash”

Fibrilación Atrial

Estenosis Mitral

Hallazgos Auscultatorios:

S1 acentuado

Click de apertura

Retumbo diastólico

Estenosis Mitral

Área valvular mitral normal: 4 - 6 cm2

Estenosis leve: 1.5 - 2.0 cm2

Estenosis moderada: 1.0 - 1.5 cm2

Estenosis severa: < 1.0 cm2

Válvula Normal Valvulopatía reumática

Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

Válvula Normal Valvulopatía reumática

Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

Valvulopatía reumática

Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

Estenosis Mitral

Tratamiento Médico

Ningún tratamiento médico resuelve o mejora la obstrucción

Diuréticos

Beta-bloqueadores o calcio-antagonistas

Anticoagulación

Estenosis Mitral

Tratamiento Intervencionista

Valvuloplastía con balón - si BVR score menor o igual a 8, sin insuficiencia importante

Tratamiento Quirúrgico

Reemplazo valvular mitral

Comisurotomía cerrada

Insuficiencia Mitral

Generalmente asociada a algún grado de estenosis

Predominio de insuficiencia:

Sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo

Dilatación del ventrículo izquierdo

Insuficiencia Mitral

Hallazgos Auscultatorios:

Soplo holosistólico en ápex.

Insuficiencia Mitral

Tratamiento Médico:

Tratamiento de insuficiencia cardíaca

Vasodilatadores: nitroprusiato, hidralazina - limitada utilidad en cardiopatía reumática

Anticoagulación

Insuficiencia MitralTratamiento Quirúrgico:

Reparación valvular vs. reemplazo valvular

Indicaciones para intervención:

Presencia de síntomas

Pacientes asintomáticos: FEVI ≤ 60% ó diámentro telesistólico ≥40 mm

Hipertensión pulmonar

FA de nueva aparición

Estenosis Aórtica

Síntomas Clásicos:

Angina

Síncope

Insuficiencia cardíaca

Estenosis Aórtica

Hallazgos Auscultatorios/Físicos:

Soplo mesosistólico romboidal en la base, irradiado a cuello y/o ápex (fenómeno de Gallavardin)

Componente aórtico de S2 atenuado/ausente

Pulsus tardus et parvus

Estenosis Aórtica

Área valvular Aórtica normal: 2 - 4 cm2

Estenosis leve: 1.5 - 2.0 cm2

Estenosis moderada: 1.0 - 1.5 cm2

Estenosis severa: < 1.0 cm2

Válvula Normal Estenosis Aórtica

Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

Estenosis Aórtica

Feigenbaum’s Echocardiography DVD Atlas. 2005.

Estenosis Aórtica

Tratamiento:

Ningún tratamiento médico reduce la obstrucción

Reemplazo valvular aórtico

Implantación de válvula percutánea (experimental)

Insuficiencia Aórtica

Fase compensada larga

Aumento progresivo del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, con dilatación progresiva del VI

Insuficiencia Mitral

Hallazgos Auscultatorios:

Soplo diastólico de alta frecuencia.

Hallazgos Físicos:

Pulsos amplios

Presión del pulso elevada

Insuficiencia AórticaTratamiento Médico:

Vasodilatadores: Calcio-antagonistas, IECAs

Reemplazo ó Reparación valvular

FEVI < 50%

Diámetro telesistólico > 55 mm

Diámetro telediastólico > 75 mm

Enfermedad Multivalvular

En muchos pacientes con enfermedad reumática crónica, las válvulas mitral y aórtica pueden estar afectadas simultáneamente, e incluso con lesiones mixtas en ambas válvulas

La enfermedad proximal puede atenuar los signos de la enfermedad distal

Enfermedad Multivalvular

Manejo guiado por la(s) lesión(es) predominante(s)

Profilaxis para Endocarditis

Profilaxis para Endocarditis

¡¡¡Gracias!!!

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