1. Les ComasLes Comas

2. Rappel La formation rticule est une structure nerveuse du tronc crbral Elle intervient dans la rgulation de grandes fonctions vitales (comme les cycles veille-sommeil), le contrle d'activits motrices rflexes ou strotypes, comme la marche ou le tonus postural et dans des fonctions cognitives telles que l'attention. Elle contrle les activits du cerveau et de la moelle pinire grce l'intervention du systme ascendant activateur et du systme descendant inhibiteur et facilitateur De par son rle central dans la rgulation de la vigilance, les lsions de la formation rticule entranent souvent un coma. La formation rticule est une structure nerveuse du tronc crbral Elle intervient dans la rgulation de grandes fonctions vitales (comme les cycles veille-sommeil), le contrle d'activits motrices rflexes ou strotypes, comme la marche ou le tonus postural et dans des fonctions cognitives telles que l'attention. Elle contrle les activits du cerveau et de la moelle pinire grce l'intervention du systme ascendant activateur et du systme descendant inhibiteur et facilitateur De par son rle central dans la rgulation de la vigilance, les lsions de la formation rticule entranent souvent un coma. 3. TOPOGRAPHIE DE LA SUBSTANCE RETICULEE LE COMA EN NEUROPHYSIOLOGIE Atteinte hmisphrique bilatrale (connaissance) Atteinte de la Substance Rticule Activatrice Ascendante du tronc crbral (vigilance) Atteinte thalamique bilatrale ou hypothalamique LE COMA EN NEUROPHYSIOLOGIE Atteinte hmisphrique bilatrale (connaissance) Atteinte de la Substance Rticule Activatrice Ascendante du tronc crbral (vigilance) Atteinte thalamique bilatrale ou hypothalamique formation rticule : structure nerveuse du tronc crbral. 4. Introduction; Dfinition Le coma : sommeil profond en grec ancien: abolition de la conscience et de la vigilance non rversible par les stimulations. Il tmoigne d'un dysfonctionnement crbral svre (d'origine traumatique, toxique ou mdicale). Coma : Perte durable de la conscience et donc perte de la connaissance de soi et de lenvironnement mettant le patient dans un tat de non ractivit aux stimulations. La conscience Etat permettant de percevoir et d'intgrer les stimulations externes (sensorielles) et internes (vgtatives), puis d'agir en consquence et de faon adapte. Elle dpend: -de l'veil sous-cortical ou vigilance (tat mental permettant d'interagir avec toute stimulation) - de l'veil cortical (tat permettant l'individu un traitement cognitif de l'information laquelle il a accs) Le coma : sommeil profond en grec ancien: abolition de la conscience et de la vigilance non rversible par les stimulations. Il tmoigne d'un dysfonctionnement crbral svre (d'origine traumatique, toxique ou mdicale). Coma : Perte durable de la conscience et donc perte de la connaissance de soi et de lenvironnement mettant le patient dans un tat de non ractivit aux stimulations. La conscience Etat permettant de percevoir et d'intgrer les stimulations externes (sensorielles) et internes (vgtatives), puis d'agir en consquence et de faon adapte. Elle dpend: -de l'veil sous-cortical ou vigilance (tat mental permettant d'interagir avec toute stimulation) - de l'veil cortical (tat permettant l'individu un traitement cognitif de l'information laquelle il a accs) 5. LA CONSCIENCE NORMALE : veil, vigilance, vie de relation, activit mentale non perturbe Lobnubilation : le sujet semble dormir, les stimulations auditives fortes et nociceptives lveillent transitoirement et incompltement, le sujet obnubil peut excuter quelques consignes simples. La confusion : Dmence passagre, avec des troubles de la mmoire, de lorientation temporospatiale Le dlire : Confusion associe avec trouble du langage La confusion : Dmence passagre, avec des troubles de la mmoire, de lorientation temporospatiale La stupeur : tat dindiffrence psychomotrice et absence de rponse verbale LE COMA : Absence dveil et de vie de relation pas de raction adapte aux stimuli externes +ou troubles neurovgtatif 6. INTERET DE LA QUESTION Une telle altration de l'tat de conscience met en jeu le pronostic vital du patient, et constitue une urgence diagnostique et thrapeutique. INTERET DE LA QUESTION Une telle altration de l'tat de conscience met en jeu le pronostic vital du patient, et constitue une urgence diagnostique et thrapeutique. 7. Physiopathologie La vigilance: tat se traduisant par un comportement dveil et la mise en activit du cortex. Elle dpend de structures corticales complexes qui comprennent la formation rticule activatrice ascendante Une fois son cortex activ, le sujet vigilant va pouvoir exercer des activits conscientes Le coma : trouble primitif de la vigilance qui se traduit par un tat de non veille avec pour rsultante la suppression de la conscience. Il rsulte dune atteinte plus ou moins tendue des dispositifs activateurs du tronc crbral ( SRAA)au cortex lui-mme. Les mcanismes en jeu, souvent, intriqus, sont trs schmatiquement les suivants : -souffrance crbrale diffuse fonctionnelle (intoxication, hypothermie, hypoglycmie) ou structurale (comme anoxie prolonge) ; - souffrance crbrale focale. La vigilance: tat se traduisant par un comportement dveil et la mise en activit du cortex. Elle dpend de structures corticales complexes qui comprennent la formation rticule activatrice ascendante Une fois son cortex activ, le sujet vigilant va pouvoir exercer des activits conscientes Le coma : trouble primitif de la vigilance qui se traduit par un tat de non veille avec pour rsultante la suppression de la conscience. Il rsulte dune atteinte plus ou moins tendue des dispositifs activateurs du tronc crbral ( SRAA)au cortex lui-mme. Les mcanismes en jeu, souvent, intriqus, sont trs schmatiquement les suivants : -souffrance crbrale diffuse fonctionnelle (intoxication, hypothermie, hypoglycmie) ou structurale (comme anoxie prolonge) ; - souffrance crbrale focale. 8. Une lsion focale tendue Une souffrance crbrale diffuse. Une augmentation de la pression intracrnienne ou hypertension intracrnienne Hypoperfusion crbrale et par voie de consquence de lischmie crbraleHypoperfusion crbrale et par voie de consquence de lischmie crbrale Troubles de la conscience : Coma Agression Crbrale Secondaire dOrigine Systmique ACSOS 9. Etude smiologique: Repose essentiellement sur: 1. Examen clinique: va permettre Reconnatre le coma Evaluer les fonctions vitales apprcier la profondeur du coma afin de le classer Orienter le diagnostic tiologique 2. Examen paraclinique 3 . Evolution et pronostic 4. TRT Repose essentiellement sur: 1. Examen clinique: va permettre Reconnatre le coma Evaluer les fonctions vitales apprcier la profondeur du coma afin de le classer Orienter le diagnostic tiologique 2. Examen paraclinique 3 . Evolution et pronostic 4. TRT 10. 1. Examen clinique a. Reconnatre le coma Le patient comateux semble endormi. Il n'interagit pas avec l'environnement et ne rpond pas de faon adapte aux stimulations (verbales ou tactiles) rptes exerces par l'examinateur. Le patient comateux semble endormi. Il n'interagit pas avec l'environnement et ne rpond pas de faon adapte aux stimulations (verbales ou tactiles) rptes exerces par l'examinateur. 11. 1. Examen clinique b. Evaluer les fonctions vitales 1. Sassurer de la libert des voies ariennes, 2. Efficacit de la ventilation spontane 3. Efficacit cardio-circulatoire Examen gnral rapide (PA, pouls, FR, signes de choc, de dfaillance cardio-respiratoire, prise de temprature) Devant la prsence d'une menace vitale: Lexamen physique sera diffr pour mettre en uvre les mesures de survie (voie d'abord avec remplissage, ranimation cardio- respiratoire) 1. Sassurer de la libert des voies ariennes, 2. Efficacit de la ventilation spontane 3. Efficacit cardio-circulatoire Examen gnral rapide (PA, pouls, FR, signes de choc, de dfaillance cardio-respiratoire, prise de temprature) Devant la prsence d'une menace vitale: Lexamen physique sera diffr pour mettre en uvre les mesures de survie (voie d'abord avec remplissage, ranimation cardio- respiratoire) 12. 1. Examen clinique c. Evaluer la profondeur du coma Examen neurologique minutieux , mthodique et symtrique stades du coma :chelle de glasgow Buts Prendre des dcisions thrapeutiques essentielles (intubation/ventilation assiste si le coma est profond) Suivre son volution. Examen neurologique minutieux , mthodique et symtrique stades du coma :chelle de glasgow Buts Prendre des dcisions thrapeutiques essentielles (intubation/ventilation assiste si le coma est profond) Suivre son volution. 13. interrogatoire des proches Il oriente vers une pathologie neurologique: a) de signes vocateurs d'un syndrome mning b) de signes focaux (dficitaires ou comitiaux) c) d'un traumatisme crnien. Il oriente vers une pathologie gnrale: a) une maladie mtabolique connue et circonstances de dcompensation (arrt ou surdosage thrapeutique, stress physique tel qu'un syndrome infectieux...) b) une insuffisance d'organe (hpatique, rnale, cardio-respiratoire) c) une maladie gnrale responsable d'anomalies hydro-electrolytiques (hypercalcmie produite au cours d'un mylome) d) surdosage mdicamenteux involontaire ou volontaire e) pathologie dpressive ou des ATCDS de tentative de suicide f) une toxicomanie, un alcoolisme chronique (consommation de grandes quantits d'alcool en diminution parallle des apports nutritifs) g) intoxication au CO (chauffage dfectueux, symptmes identiques dans l'entourage interrogatoire des proches Il oriente vers une pathologie neurologique: a) de signes vocateurs d'un syndrome mning b) de signes focaux (dficitaires ou comitiaux) c) d'un traumatisme crnien. Il oriente vers une pathologie gnrale: a) une maladie mtabolique connue et circonstances de dcompensation (arrt ou surdosage thrapeutique, stress physique tel qu'un syndrome infectieux...) b) une insuffisance d'organe (hpatique, rnale, cardio-respiratoire) c) une maladie gnrale responsable d'anomalies hydro-electrolytiques (hypercalcmie produite au cours d'un mylome) d) surdosage mdicamenteux involontaire ou volontaire e) pathologie dpressive ou des ATCDS de tentative de suicide f) une toxicomanie, un alcoolisme chronique (consommation de grandes quantits d'alcool en diminution parallle des apports nutritifs) g) intoxication au CO (chauffage dfectueux, symptmes identiques dans l'entourage 14. Lexamen neurologique 1. Recherche d'une raideur de nuque 2. L'examen de la motricit et des mouvements rflexes Prciser le tonus musculaire (coma hypotonique le plus souvent) Signes de localisation: Visage: asymtrie des plis, dviation provoque par une stimulation nosciceptive (manoeuvre de Pierre Marie et Foix) rflexe cornen (nerf facial-trijumeau) Membres: asymtrie du tonus, des ROTS, RCP, asymtrie ou rponses inappropries aux stim. douloureuses "dcortication" (souffrance hmisphrique tendue) (flexion-adduction aux membres suprieurs, extension aux membres infrieurs) "dcrbration" souffrance de la partie haute du tronc crbral. (extension-adduction aux membres suprieurs et extension aux membres infrieurs) Secousses myocloniques: valeur localisatrice quand unilatrales Lexamen neurologique 1. Recherche d'une raideur de nuque 2. L'examen de la motricit et des mouvements rflexes Prciser le tonus musculaire (coma hypotonique le plus souvent) Signes de localisation: Visage: asymtrie des plis, dviation provoque par une stimulation nosciceptive (manoeuvre de Pierre Marie et Foix) rflexe cornen (nerf facial-trijumeau) Membres: asymtrie du tonus, des ROTS, RCP, asymtrie ou rponses inappropries aux stim. douloureuses "dcortication" (souffrance hmisphrique tendue) (flexion-adduction aux membres suprieurs, extension aux membres infrieurs) "dcrbration" souffrance de la partie haute du tronc crbral. (extension-adduction aux membres suprieurs et extension aux membres infrieurs) Secousses myocloniques: valeur localisatrice quand unilatrales 15. L'examen des yeux Occlusion imparfaite unilatrale des paupires: paralysie faciale Clignement spontan: FRAA est encore partiellement fonctionnelle. Clignement la menace: ractivit corticale. Dviation spontane d'un globe oculaire: paralysie d'un nerf crnien (III unilatral: penser une rupture d'anvrysme de la terminaison carotidienne interne) Dviation conjugue horizontale des yeux controlatrale une hmiplgie: atteinte au dessus de la protubrance (regarde sa lsion) Dviation conjugue du cot de l'hmiplgie: lsion protubrantielle homolatrale L'examen des pupilles: Mydriase unilatrale: atteinte homolatrale des fibres parasympathiques du III (mydriase unilatrale aractive sans parsie oculomotrice = engagement temporal dun processus expansif) Mydriase bilatrale: atteinte msencphalique ou anticholinergique (intox. md.) Myosis unilatral: atteinte homolatrale sympathiques entre C8-D1 et hypothal. Myosis bilatral: atteinte sympathique (hypothal., protub.) ou toxique (opiacs) Mouvements rflexes: Rflexe oculo-cphalique (mouvements des yeux dvis dans le sens oppos au mouvement cphalique: c'est le phnomne des "yeux de poupe ) Rflexe oculo-vestibulaire (eau froide dans le CAE: nystagmus secousse rapide bat du cot oppos) Si normaux: le tronc crbral n'est pas ls. L'examen des yeux Occlusion imparfaite unilatrale des paupires: paralysie faciale Clignement spontan: FRAA est encore partiellement fonctionnelle. Clignement la menace: ractivit corticale. Dviation spontane d'un globe oculaire: paralysie d'un nerf crnien (III unilatral: penser une rupture d'anvrysme de la terminaison carotidienne interne) Dviation conjugue horizontale des yeux controlatrale une hmiplgie: atteinte au dessus de la protubrance (regarde sa lsion) Dviation conjugue du cot de l'hmiplgie: lsion protubrantielle homolatrale L'examen des pupilles: Mydriase unilatrale: atteinte homolatrale des fibres parasympathiques du III (mydriase unilatrale aractive sans parsie oculomotrice = engagement temporal dun processus expansif) Mydriase bilatrale: atteinte msencphalique ou anticholinergique (intox. md.) Myosis unilatral: atteinte homolatrale sympathiques entre C8-D1 et hypothal. Myosis bilatral: atteinte sympathique (hypothal., protub.) ou toxique (opiacs) Mouvements rflexes: Rflexe oculo-cphalique (mouvements des yeux dvis dans le sens oppos au mouvement cphalique: c'est le phnomne des "yeux de poupe ) Rflexe oculo-vestibulaire (eau froide dans le CAE: nystagmus secousse rapide bat du cot oppos) Si normaux: le tronc crbral n'est pas ls. 16. 4. Respiration a) respiration priodique de Cheynes-Stokes: sige: partie haute du tronc crbral (msencphale) ou du diencphale (thalamus/hypothalamus). Evolue par cycles: la respiration s'amplifie progressivement puis dcrot puis pause respiratoire. b) hyperventilation neurogne centrale: sige: atteinte de la protubrance haute; Respiration rgulire mais ample et rapide. c) respiration apneustique de Kssmaul: respiration entrecoupe de pauses chaque inspiration sige: atteinte protubrantielle basse. Pauses respiratoires en inspiration d) respiration ataxique: respiration irregulire sige: atteinte bulbaire. Elle est irrgulire avec des pauses. L'arrt respiratoire est imminent. Les comas avec acidose (acidoctose diabtique, acidose lactique): hyperventilations compensatrices Certaines intoxications mdicamenteuses: comas avec dpression respiratoire (barbit; NLP, BZP) Hyperventilation par une insuffisance respiratoire aigu responsable du coma 5. Examen gnral Rapide mais ne doit ngliger aucun systme, Rechercher des elmnts en faveur de: traumatisme (recherche de contusions, plaies ou hmatomes) intoxication (traces d'injections au pli du coude ou au dos du pied, haleine thylique) La temprature. Tout coma fbrile: mningite, mningo-encphalite ou un neuropaludisme. Coma hypothermique: pathologie mtabolique (hypothyrodie) ou toxique (barbit). 4. Respiration a) respiration priodique de Cheynes-Stokes: sige: partie haute du tronc crbral (msencphale) ou du diencphale (thalamus/hypothalamus). Evolue par cycles: la respiration s'amplifie progressivement puis dcrot puis pause respiratoire. b) hyperventilation neurogne centrale: sige: atteinte de la protubrance haute; Respiration rgulire mais ample et rapide. c) respiration apneustique de Kssmaul: respiration entrecoupe de pauses chaque inspiration sige: atteinte protubrantielle basse. Pauses respiratoires en inspiration d) respiration ataxique: respiration irregulire sige: atteinte bulbaire. Elle est irrgulire avec des pauses. L'arrt respiratoire est imminent. Les comas avec acidose (acidoctose diabtique, acidose lactique): hyperventilations compensatrices Certaines intoxications mdicamenteuses: comas avec dpression respiratoire (barbit; NLP, BZP) Hyperventilation par une insuffisance respiratoire aigu responsable du coma 5. Examen gnral Rapide mais ne doit ngliger aucun systme, Rechercher des elmnts en faveur de: traumatisme (recherche de contusions, plaies ou hmatomes) intoxication (traces d'injections au pli du coude ou au dos du pied, haleine thylique) La temprature. Tout coma fbrile: mningite, mningo-encphalite ou un neuropaludisme. Coma hypothermique: pathologie mtabolique (hypothyrodie) ou toxique (barbit). 17. NIVEAU DES LESIONS CEREBRALES SELON LE DIAMETRE PUPILLAIRE 18. Classification des comas: Le coma reconnu, il sera class suivant sa profondeur en quatre stades, on se basera sur cette classification sur les rsultats de lexamen clinique Classification des comas: Le coma reconnu, il sera class suivant sa profondeur en quatre stades, on se basera sur cette classification sur les rsultats de lexamen clinique 19. Coma stade 1 ou stade de l'obnubilation ou coma vigil : rponses possibles (phrases comprhensibles) aux stimulations rptes verbales et sensorielles, mouvements de dfense adapts contre la douleur. Coma stade 2 : coma lger : c'est le stade de la disparition de la capacit d'veil du sujet. rponse inadapte aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovgtatifs.. Coma stade 3 : c'est le coma profond ou coma carus ou coma aractif. Il n'y a plus aucune raction aux stimuli douloureux (mouvements de dcrbration aux stimulations) . Des troubles vgtatifs peuvent apparatre ce stade. Coma stade 4 ou coma dpass , : tat de mort crbrale, pas de rponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vgtatives. Coma stade 1 ou stade de l'obnubilation ou coma vigil : rponses possibles (phrases comprhensibles) aux stimulations rptes verbales et sensorielles, mouvements de dfense adapts contre la douleur. Coma stade 2 : coma lger : c'est le stade de la disparition de la capacit d'veil du sujet. rponse inadapte aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovgtatifs.. Coma stade 3 : c'est le coma profond ou coma carus ou coma aractif. Il n'y a plus aucune raction aux stimuli douloureux (mouvements de dcrbration aux stimulations) . Des troubles vgtatifs peuvent apparatre ce stade. Coma stade 4 ou coma dpass , : tat de mort crbrale, pas de rponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vgtatives. 20. LECHELLE DE GLASGOW Le score de coma de Glasgow mesure l'altration de conscience sur trois lments : l'veil comportemental, dcrit par l'ouverture des yeux, la communication par le langage, dcrite par la rponse verbale l'altration de la motricit LECHELLE DE GLASGOW Le score de coma de Glasgow mesure l'altration de conscience sur trois lments : l'veil comportemental, dcrit par l'ouverture des yeux, la communication par le langage, dcrite par la rponse verbale l'altration de la motricit 21. 1aucune 2dcrbration1Aucune 3dcortication2Sons1Aucune 4Flexion non oriente 3Mots2A la douleur 5Oriente4Confuse3A l'appel 6Sur ordre5Normale4Spontane Rponse motriceRponse verbaleOuverture des yeux L'chelle de Glasgow 1aucune 2dcrbration1Aucune 3dcortication2Sons1Aucune 4Flexion non oriente 3Mots2A la douleur 5Oriente4Confuse3A l'appel 6Sur ordre5Normale4Spontane Rponse motriceRponse verbaleOuverture des yeux L'chelle de Glasgow 22. Coter chaque item, faire la somme : La normale est 15, le minimum est 3. De 8 13 : somnolence, confusion De 3 7 : coma. Signes de dcortication: Signe une souffrance hmisphrique profonde atteignant la rgion diencphalique. Il sagit dune flexion lente de l'avant bras et du poignet avec extension des membres infrieurs. Signes de dcrbration: Signe une souffrance du tronc crbral avec extension des bras, des poignets et des membres infrieurs : Au maximum il existe un opisthotonos. Coter chaque item, faire la somme : La normale est 15, le minimum est 3. De 8 13 : somnolence, confusion De 3 7 : coma. Signes de dcortication: Signe une souffrance hmisphrique profonde atteignant la rgion diencphalique. Il sagit dune flexion lente de l'avant bras et du poignet avec extension des membres infrieurs. Signes de dcrbration: Signe une souffrance du tronc crbral avec extension des bras, des poignets et des membres infrieurs : Au maximum il existe un opisthotonos. 23. d. Orientation tiologique ALGORYTHME ETIOLOGIQUE DES COMAS COMA TRAUMATIQUE NON TRAUMATIQUE DIABETE CONNU EPILEPSIE FOCALISATION SIGNES MENINGES GLYCEMIE FIEVRE ETAT DE MAL BASSE ELEVEE COMA Acido-ctosique Hyperosmolaire COMA Hypoglycmique THYLISME MDICAMENTS COMA TOXIQUE Mningite Encphalite Abcs Empyme APYREXIE Hmorragie mninge Dbut brutal et/ou facteurs de risque vasculaire Dbut progressif AVC Tumeur HSD ABCES COMA TRAUMATIQUE NON TRAUMATIQUE DIABETE CONNU EPILEPSIE FOCALISATION SIGNES MENINGES GLYCEMIE FIEVRE ETAT DE MAL BASSE ELEVEE COMA Acido-ctosique Hyperosmolaire COMA Hypoglycmique THYLISME MDICAMENTS COMA TOXIQUE Mningite Encphalite Abcs Empyme APYREXIE Hmorragie mninge Dbut brutal et/ou facteurs de risque vasculaire Dbut progressif AVC Tumeur HSD ABCES 24. 2. Examens para cliniques DEMANDER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN FONCTION DE LORIENTATION CLINIQUE : BILAN BIOLOGIQUE : systmatique et immdiat Glycmie, ionogramme, ure cratinine, calcmie NFS, gaz du sang Alcoolmie, recherche de toxique Hmoculture si fivre TDM : systmatique sauf tiologie vidente PL : surtout si signes mnings + fivre et en labsence de focalisation EEG : pour liminer un tat de mal pileptique infraclinique 2. Examens para cliniques DEMANDER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN FONCTION DE LORIENTATION CLINIQUE : BILAN BIOLOGIQUE : systmatique et immdiat Glycmie, ionogramme, ure cratinine, calcmie NFS, gaz du sang Alcoolmie, recherche de toxique Hmoculture si fivre TDM : systmatique sauf tiologie vidente PL : surtout si signes mnings + fivre et en labsence de focalisation EEG : pour liminer un tat de mal pileptique infraclinique 25. 3. Evolution et pronostic Le pronostic et l'volution dpendent de la cause du coma Si la cause est curable, le coma est potentiellement rversible Tout retard de prise en charge = risque de squelles neurologiques ou de complications vitales (viter ou traiter les agressions crbrales secondaires dorigine systmique (ACSOS) Le pronostic et l'volution dpendent de la cause du coma Si la cause est curable, le coma est potentiellement rversible Tout retard de prise en charge = risque de squelles neurologiques ou de complications vitales (viter ou traiter les agressions crbrales secondaires dorigine systmique (ACSOS) 26. 4. Traitement But et principes du traitement : rduire la PIC viter ou traiter les agressions crbrales secondaires dorigine systmique (ACSOS) TRT symptomatique = assurer les fonctions vitales TRT tiologique But et principes du traitement : rduire la PIC viter ou traiter les agressions crbrales secondaires dorigine systmique (ACSOS) TRT symptomatique = assurer les fonctions vitales TRT tiologique 27. TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES : MESURES IMMEDIATES 1. Ranimation: tat de choc et un arrt cardio-respiratoire. 2. Librer les voies ariennes suprieures: dsobstruction larynge, PLS, si ncessaire aspiration, oxygnothrapie voir intubation et ventilation assiste 3. Pose d'une voie d'abord priphrique systmatique. 4. Surveillance pluri-quotidienne des constantes vitales, sous moniteur (PA, FC,FR, oxymtrie, diurse, temprature, examen neuro et Glasgow) Coma prolong: Nursing matelas anti-escarres, mobilisation rgulire et massage des points d'appui, sonde urinaire, diurse, soins des yeux, aspirations bronchiques, prvention des thromboses veineuses profondes par hparine de bas PM, apports caloriques (2 000 Kcal/j), vitaminiques (B1, B6, PP), hydro-electrolytiques (perf, SNG) 1. Ranimation: tat de choc et un arrt cardio-respiratoire. 2. Librer les voies ariennes suprieures: dsobstruction larynge, PLS, si ncessaire aspiration, oxygnothrapie voir intubation et ventilation assiste 3. Pose d'une voie d'abord priphrique systmatique. 4. Surveillance pluri-quotidienne des constantes vitales, sous moniteur (PA, FC,FR, oxymtrie, diurse, temprature, examen neuro et Glasgow) Coma prolong: Nursing matelas anti-escarres, mobilisation rgulire et massage des points d'appui, sonde urinaire, diurse, soins des yeux, aspirations bronchiques, prvention des thromboses veineuses profondes par hparine de bas PM, apports caloriques (2 000 Kcal/j), vitaminiques (B1, B6, PP), hydro-electrolytiques (perf, SNG) 28. TRT ETIOLOGIQUE si le contexte et l'examen clinique sont trs vocateurs si le rapport bnfice/risque est trs favorable 1. Surdosage en opiacs: injection de naloxone (Narcan*). (L'effet tant trs bref, il faut recommencer les injections si le traitement est efficace) 2. Hypoglycmie: aprs prlvement plasmatique, amp. IV de 30 cc de G30% puis d'une perfusion de serum glucos hypertonique 10%; 3. Crise comitiale: injection de diazepam(Valium * 10 mg) ou de clonazepam(Rivotril*, 1mg) (Sous surveillance stricte de l'tat respiratoire) 4. Surdosage mdicamenteux: antidote des benzodiazpines (flumaznil: Anexate*) 5. Encphalopathie de Gayet-Wernicke: IM de vitamine B1 (500 mg/j 6. Suspicion dhmatome extra-dural: Evacuation dun hmatome extradural, 7. Drivation dune hydrocphalie aigu, 8. Traitement des autres causes, en fonction du bilan clinique et paraclinique si le contexte et l'examen clinique sont trs vocateurs si le rapport bnfice/risque est trs favorable 1. Surdosage en opiacs: injection de naloxone (Narcan*). (L'effet tant trs bref, il faut recommencer les injections si le traitement est efficace) 2. Hypoglycmie: aprs prlvement plasmatique, amp. IV de 30 cc de G30% puis d'une perfusion de serum glucos hypertonique 10%; 3. Crise comitiale: injection de diazepam(Valium * 10 mg) ou de clonazepam(Rivotril*, 1mg) (Sous surveillance stricte de l'tat respiratoire) 4. Surdosage mdicamenteux: antidote des benzodiazpines (flumaznil: Anexate*) 5. Encphalopathie de Gayet-Wernicke: IM de vitamine B1 (500 mg/j 6. Suspicion dhmatome extra-dural: Evacuation dun hmatome extradural, 7. Drivation dune hydrocphalie aigu, 8. Traitement des autres causes, en fonction du bilan clinique et paraclinique 29. Le coma dcrit une altration de conscience avec disparition des comportements de veille, sans ouverture spontane des yeux. La constatation d'un coma implique au premier abord la protection du patient : circulation, ventilation, lsions associes. La mesure de la profondeur du coma, qui doit tre rpte, est faite l'aide du score de coma de Glasgow L'orientation tiologique commence par un examen clinique systmatique et mthodique. On s'acharnera liminer en premier lieu les tiologies justifiant une thrapeutique urgente voire immdiate. CONCLUSION Le coma dcrit une altration de conscience avec disparition des comportements de veille, sans ouverture spontane des yeux. La constatation d'un coma implique au premier abord la protection du patient : circulation, ventilation, lsions associes. La mesure de la profondeur du coma, qui doit tre rpte, est faite l'aide du score de coma de Glasgow L'orientation tiologique commence par un examen clinique systmatique et mthodique. On s'acharnera liminer en premier lieu les tiologies justifiant une thrapeutique urgente voire immdiate.