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  • MIEMBROS DEL HOGAR 1 2 3 4 5 6 7 8

    Nº Cuestionario

    P1. TABLA DE COMPOSICIÓN DEL HOGAR (Entrevistador: describa para cada miembro del hogar ordenando según edad, incluyendo a la persona que está entrevistando, las características que se relacionan en la siguiente tabla). Marque con una X la casilla correspondiente o escriba la cifra o palabra que corresponda.

    IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR

    A) Sexo 1= Varón 2= Mujer

    B) Edad

    C) Relación con el sustentador principal

    D) Nivel de estudios

    E) Situación laboral

    F) Tipo ocupación

    G) Estado civil

    H) Miembro del hogar entrevistado

    P2. ¿Cuántos metros cuadrados tiene aproximadamente su vivienda (sin contar terrazas)?

    Metros cuadrados

    P3. De las siguientes situaciones, describa la que mejor se corresponde con su estado de salud a día de hoy:

    a) En relación con su movilidad 1= No tengo problemas para caminar 2= Tengo algunos problemas para caminar 3= Tengo que estar en cama 1= No tengo problemas de cuidado personal 2= Tengo algunos problemas para levantarme o vestirme 3= Soy incapaz de lavarme o vestirme 1= No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas 2= Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas 3= Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

    1= No tengo dolor ni malestar 2= Tengo moderado dolor o malestar 3= Tengo mucho dolor o malestar 1= No estoy ansioso ni deprimido 2= Estoy moderadamente ansioso o deprimido 3= Estoy muy ansioso o deprimido 1= Mejor 2= Igual 3= Peor

    b) En relación con su cuidado personal

    c) En relación con las actividades cotidianas (por ejemplo: trabajar, estudiar, tareas domésticas, durante el tiempo libre...)

    d) En relación con situaciones de dolor o malestar

    e) En relación con situaciones de ansiedad o depresión

    f) Comparado con mi estado de salud en los últimos 12 meses, mi estado de salud hoy es:

    P4. A día de hoy, ¿Cómo diría Vd. que es su salud?

    1= Muy buena; 2= Buena; 3= Regular; 4= Mala; 5= Muy mala; 9= Ns/Nc

    P5. Para ayudar a la gente a describir lo buena o mala que es su salud hemos dibujado una escala parecida a un termómetro en la cual se marca con un 100 la mejor salud que pueda imaginarse y con un cero el peor estado de salud imaginable. Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su opinión, lo buena o mala que es su salud en el día de hoy. Por favor, dibuje una línea desde el casillero donde dice “Su estado de salud hoy” hasta el punto del termómetro que, en su opinión, indique lo buena o mala que es su salud en el día de hoy.

    P6. A continuación tiene una lista de situaciones que se producen en la vida cotidiana y que otras personas hacen o pueden hacer para ayudarnos. Elija la respuesta que mejor refleje su situación, según una escala de 0 a 4.

    Recibo visitas de mis amigos/as y familiares

    Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa

    Recibo elogios y reconocimientos cuando hago bien mi trabajo

    Cuento con personas que se preocupan de lo que me sucede

    Recibo amor y afecto

    Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el trabajo o en casa

    Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas personales y familiares

    Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas económicos

    Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas

    Recibo consejos útiles cuando me ocurre algún acontecimiento importante en mi vida

    Recibo ayuda cuando estoy enfermo/a en la cama

    0= Mucho menos de lo que desea; 1= Menos de lo que desea; 2= Ni mucho, ni poco 3= Casi como desea; 4=Tanto como desea

    P7. ¿Me podría decir si su médico le ha dicho que padece “de forma crónica” alguna de las siguientes enfermedades? (Entrevistador: lea al entrevistado las enfermedades que a continuación se exponen, una a una. En el caso de ser varón ponga directamente “No” en el item 27, y si es mujer, ponga “No” en el item 13)

    Tensión alta

    Infarto de miocardio o corazón

    Otras enfermedades de corazón

    Varices en la piernas

    Artrosis, artritis o reumatismo

    Dolor de espalda lumbar (zona baja) crónico

    Dolor de espalda cervical (zona alta) crónico

    Alergias crónicas (no a los medicamentos)

    Asma

    Bronquitis crónica

    Diabetes

    Ulcera de estómago o duodeno

    Problemas de próstata (hombre)

    Incontinencia urinaria

    Colesterol elevado

    Cataratas

    Problemas crónicos en la piel

    Estreñimiento crónico

    Depresión

    Ansiedad

    Otros trastornos mentales

    Embolia o ataque cerebral

    Migraña o dolores de cabeza frecuentes

    Mala circulación

    Hemorroides

    Osteoporosis

    Problemas relacionados con la menstruación (mujer)

    Anemia

    Problema de tiroides

    Tumores malignos, cáncer, leucemia

    Otros (especificar)

    1= Si; 2= No

    P8. Las preguntas siguientes tienen como objetivo saber si usted tiene alguna limitación o discapacidad para hacer algunas actividades habituales de la vida cotidiana. Nos referimos a limitaciones que afecten de manera permanente.

    ¿Tiene alguna limitación grave en la vista, que le imposibilite ver la televisión a dos metros incluso con gafas o lentes de contacto, o ceguera en un ojo o ceguera total?

    ¿Tiene alguna limitación grave en el oído, de manera que no pueda seguir una conversación normal entre diversas personas, incluso con aparato, o sordera de una oreja o sordera total?

    ¿Tiene alguna limitación grave para hablar, por ejemplo como consecuencia de una operación de laringe, que haga que los otros tengan dificultades para entender lo que usted dice?

    ¿Tiene alguna limitación grave de comunicación para escribir o leer (exceptuando los analfabetos y las personas con problemas de visión) o para hacer y entender signos gráficos como por ejemplo señales de tráfico o las horas del reloj? Por problemas físicos de movilidad, ¿Tiene alguna limitación grave para salir de casa si no va acompañado de otra persona? ¿Tiene problemas para caminar, de manera que necesita un bastón u otro instrumento, o necesita la ayuda de otras personas o una silla de ruedas para desplazarse? ¿Tiene otras limitaciones importantes de movimiento, como por ejemplo mucha dificultad para correr una distancia de 50 metros o para subir escaleras (10 escalones) sin ayuda de barandilla u otro instrumento?

    ¿Tiene dificultades graves para hacer actividades cotidianas como abrir o cerrar puertas, grifos, cerrojos y/o estirarse o auparse para alcanzar objetos sin ayuda?

    ¿Tiene alguna dependencia grave de un aparato o instrumento (marcapasos, diálisis, etc) o de un tratamiento (oxígeno, dieta estricta, etc.) que le impida hacer vida normal?

    ¿Tiene dificultades graves para hacer las actividades básicas de cuidado personal como comer, ir al lavabo, ducharse o vestirse sin la ayuda de otra persona?

    1= Si; 2= No Si ha respondido “Si”, ¿desde cuándo tiene esa limitación?

    Años Meses

    P9. Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre actividades físicas que son importantes para la vida cotidiana y que algunas personas tienen dificultades para realizar. Querría saber si Vd. puede realizarlas con o sin ayuda, o si no podría realizarlas de ninguna manera.

    PERCEPCIÓN DE LA SALUD Y MORBILIDAD

    MORBILIDAD

    DISCAPACIDADES

    SÓLO MAYORES DE 65 AÑOS DE EDAD: LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD

    Utilizar el teléfono (buscar número/marcar)

    Comprar comida o ropa

    Coger autobús, metro, taxi, etc

    Preparar su propio desayuno

    Preparar su propia comida

    Tomar sus medicinas (acordarse de cantidad y momento)

    Administrar su propio dinero (pagar recibos, tratar con banco, firmar cheques)

    Cortar una rebanada de pan

    Comer (cortar la comida e introducirla en la boca)

    Fregar los platos

    Hacer la cama

    Cambiar las sábanas de la cama

    Lavar ropa ligera a mano

    Lavar ropa a máquina

    Limpiar la casa o el piso (fregar el suelo y barrer)

    Limpiar una mancha del suelo

    Vestirse y desnudarse y elegir la ropa

    Peinarse (mujer), afeitarse (hombre)

    Lavarse la cara y el cuerpo de la cintura para arriba

    Andar (con o sin bastón)

    Levantarse de la cama y acostarse

    Cortarse las uñas de los pies

    Coser un botón

    Ducharse o bañarse

    Subir diez escalones

    Andar durante una hora seguida

    Quedarse sólo durante toda la noche

    TODOS, ACCIDENTES

    1= Sin ayuda; 2= Con ayuda; 3= De ningún modo; 9= Ns/Nc

    P10. ¿Ha sufrido algún accidente de cualquier tipo (excepto de tráfico) en los últimos doce meses?

    1= Si (Pasar a P11) 2= No (Pasar a P12) 9= Ns/Nc (Pasar a P12)

    P 1 1 . a) De qué tipo y dónde se produjeron (casa, trabajo, otros)?

    Caídas

    Quemaduras

    Golpes o cortes

    Intoxicación (no alimentaria)

    Otros (especificar)

    1= Casa; 2= Trabajo; 3= Calle; 4= Otros

    b) ¿En alguno de ellos requirió atención médica?

    1= Si; 2= No; 9= Ns/Nc

    c) ¿Y hospitalización?

    1= Si; 2= No; 9= Ns/Nc

    UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS

    P12. Indique únicamente aquellos medicamentos que haya consumido de forma habitual cuando sufre la dolencia para la que es