curs 3 franceza

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Health & Medicine

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  • 1. insuffisance de perfusion tissulaire qui entrane un dsquilibre entre la demande et l'offre de l'oxygne Etats Units - 1 mil cas/an en urgence Intervention prcoce - lheure d'or

2. Hypovolmique diminution du volume circulant Cardiognique dfaillance de la fonction de pompe du coeur Distributif mauvaise distribution du flux sanguin septique, anaphylactique, neurognique Obstructif obstruction du flux sanguin de cause extracardiaque: -embolie pulmonaire, -tamponnade cardiaque -pneumothorax sous tension. 3. SaO2=100% - normalement 25% de l O2 transport par lHb est utilis par les tissus saturation du sang veineux de 75% Loffre de lO2 insuffisante 1re mcanisme compensateur augmentation du dbit cardiaque Si augmentation du DC insuffisante 2me mcanisme compensateur augmentation du pourcentage de lO2 extrait de l'hmoglobine par les tissu et diminution de la SmVO2 (saturation en O2 du sang veineux) 4. Demande>offre anaerobiose - acide lactique Acidose lactique: - eliberation inadequate de lO2 (choc cardiognique) - utilisation inadequate de l O2 au niveau des tissus (choc septique ou syndrome post-ranimation) Acide lactique - marqueur du dsquilibre demande/offre - utilis en triage, diagnostique, traitement, prognostique TAM=DC x Rsistance vasculaire priphrique, DC - rez. vasc. periferic TAM nest pas un bon indicateur de lhypoperfusion tisulare 5. Mcanismes compensatoires: stimulation des barorcepteurs carotidiens SN sympathique : Vasoconstriction artriolaire- rdistribution de la circulation Augmentation de la FC et de la contractilit contractilitii myocardique - DC augment Constriction des vaisseaux de capacitance Elibration des hormones vasoactifs (A,NA,D,C)- vasoconstriction Elibration de ADH, stimulation du systme renine angiotensine , retention de Na et deau pour maintenir le volume intravasculaire 6. Dfaut de stockage d'ATP disffonction de la pompe membranaire Na/K - entre de Na et eflux de K Oedeme cellulaire, pas de reponse a laction des hormones de stress (insuline, cortisole, glucagon, catcholamines) Destructions intracellulaires - mort cellulaire Hyper K, hypo Na, acidose mtabolique, hyperglicmie, acidose lactique 7. Temprature hyperthermie ou hypothermie (endogene = choc hypomtabolique ou exogne) Frequence cardiaque habituellement lev possible bradycardie paroxistique dans le choc hypovolmic: hypoglicmie, beta-bloquantes, affections cardiaques. 8. TAS phase initiale - augmente comme mcanisme compensatoire (pour augmenter le DC) puis diminue. TAD - phase initiale - augmente par vasoconstriction arteriolaire puis diminue. 9. Pression du pouls TAS-TAD, depend de la rigidit de laorte et du volume diastolique: augmentation prcoce en tat de choc et puis diminue avant la TAS. Pouls paradoxal Modification de la TAS avec la respiration. Augmentation et diminution de la pression intrathoracique influence le DC. En cas dasthme, tamponnade cardiaque et insuffisance cardiaque dcompense. TAM = TAD + (TAS TAD)/3 Depend du DC et RVP, assure une perfusion tissulaire adequate, diminue en tat de choc. 10. Indexul de choc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n) Depend de leffort du VG dans linsuffisance circulatoire aigue SNC:agitation, dlire, confusion, obnubilation, coma- diminution de la pression de perfusion crbrale Peau: extrmits froides et cyanoses, marbrures, sueurs C-v,respiration,renale- tachycardie , polypne , oligoanurie 11. Evaluation de base: HLG, electrolytes, glycmie, ure, crat, TQ, IQ, aPTT, ECBU, ecg, Rx thoracique Evaluation scondaire: gazomtrie artrielle, acide lactique, PDF, fonction hpatique Monitorisation non-invasive: CO2-end tidal, DC calcul, ecocardiograme Monitorisation invasive: pressions de remplissage, PVC, DC, SmVO2, rsistances artrielles, DO2, VO2 tiologie , complications: cultures, CT crane, abdominal, punction lombaire, niveau de cortisole, ecographie pelvine et abdominal 12. A IOT, ventilation mcanique, aspiration trachale B diminution de leffort respirateur, sedation, VM, diminution de la demande d O2, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3 C thrapie volmique (cristaloides, coloides), accs veineux priphrique et central, vasopresseurs pour TAM > 60 mmHg et TAS > 90 mmHg Diminution du DO2 tat hyper adrnergique (analgesie, relaxation, chaleur, anxiolytiques), Hb > 10 g% 13. Dopamine: -2-5mcg/kg/min rcepteurs dopaminergiques -5-10 mcg/kg/min rcepteurs 1 -inotrope positif -10-20 mcg/kg/min rcepteurs -vasoconstrictions Noradrenaline:0,01-0,5mcg/kgc/min, 1, 1 Fenilefrine:0,15-0,75mcg/kgc/min () Adrenaline:0,01-0,75 mcg/kcg/min, 1,2, 1,2 Dobutamine:2-20mcg/kgc/min- 1,2, 1 Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min- 1,2 14. But: de normaliser TA, FC, dbit urinar, volume circulant (intra/extracellulaire) Pr-charge : PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg Post-charge: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp Contractilit: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp FC 60-100/min Oxygnation tissulaire: SmVO2 > 70 %, acide lactique < 2 mmoli/l 15. Choc hmorragique Hypovolmie absolue: diarrhe, vomissements, tat fbrile, polyurie, diurtiques, brlures etc. Hypovolmie relative: pertes dans le 3me espace occlusion intestinale, pancratite, infarctus msentrique, oedmes Choc traumatique (choc hmorragique, choc spinal, choc obstructif) 16. Traumatismes: lsions des organes parenchymateuses, poumon, myocarde, grandes vaisseaux, hmorragie retro-pritonale, fractures des grands os et bassin, hmorragies de cuir chevelu, pistaxis Gastro-intestinal: varices oesophagiennes, ulcre hmorragique, gastrite, oesophagite, sdr. Mallory- Weiss, tumeurs, ischmie msentrique Genito-urinaire: saignement vaginal, noplasme, fausse couche, mtrorragies, placenta praevia, retention placenta, rupture utrine, GEU Vasculaire: anvrismes, disction daorte, malformation artrio-veineuse. 17. Mcanismes de compensation: hypractivit sympatique pour maintenir le volume circulant effectif Vasoconstriction, centraliser la circulation, diminution de la diurse Modification des forces Starling par la contraction du sphincter prcapilaire: augmente la pression hydrostatique interstitielle, dshydratation cellulaire Augmente lextraction tissulaire dO2 (dviation a droite de la courbe de dissociation de lHbO) 18. Perte de la vasoconstriction du sphincter prcapilaire vasodilatation, hypotension, ischmie myocardique et du SNC, transsudation du liquide interstitiel Augmentation de la permabilit capillaire Diminution de la dformabilit rythrocytaire Oedme endothlial 19. Dfinition de lhmorragie: Perte aigue du sang circulant, interne ou externe Volmie normale: adultes: 7 % du poids idale (aprox. 5 l / 70 kgc) enfants: 8 % du poids idale (aprox. 80 ml / kgc) 20. ClasClasaa II Clasa IIClasa II Clasa IIIClasa III Clasa IVClasa IV Perte du sangPerte du sang%% < 15< 15 15-3015-30 30-4030-40 4040 Volume mlVolume ml 750750 800-1500800-1500 1500-20001500-2000 20002000 TASTAS nemodificatnemodificat NormalNormal RedusRedus Foarte micFoarte mic TADTAD NemodificatNemodificat CrescutCrescut RedusRedus Foarte micFoarte mic (nemsurabil)(nemsurabil) FCFC TaTacchhyycardiecardie legerelegere 100-100-112020 120 (120 (diminuediminue)) >> 120120 finfin ReumplereReumplere capilarcapilar NormalNormalee ProlongeProlonge > 2 s> 2 s ProlongeProlonge > 2 s> 2 s Non-decelableNon-decelable FRFR NormalNormalee NormalNormal TahipneeTahipnee > 20/min> 20/min TahipneeTahipnee > 20/min> 20/min DbitDbit urinaurinaiirree > 30> 30 20-3020-30 10-2010-20 0-100-10 ExtrmitesExtrmites CuloareCuloare normalnormal PalidePalide PalidePalide Palide i reciPalide i reci EtatEtat dede connaissanceconnaissance AlertAlert Anxios sauAnxios sau agresivagresiv Anxios, agresivAnxios, agresiv sau obnubilatsau obnubilat Obnubilat,Obnubilat, confuz sauconfuz sau comatoscomatos 21. Oxygnation pulmonaire adquate Controle des hmorragies Remplacement des pertes Monitoriser les effets de la thrapie Support du contractilit myocardique Rquilibration acido-basique et lectrolytique Maintenir la fonction rnale 22. ABC Controle des hmorragies externes: elevation des extrmits, bandage compressif, chirurgie Remplacement des pertes: accs intraveineux priphrique et central, remplacement du volume intravasculaire, remplacement du transporteur dO2, corriger les anomalies de coagulation 23. Isotones: SF, Ringer, Ringer lactate- pour corriger lhypovolmie et le dficit interstitiel, echilibrare rapide intra et extravasculaire; quanit de 3:1 par rapport au volume du sang perdu Hypertones: solution hypertone de NaCl- volume reduit de perfusion pour un rsultat satisfaisant , effet inotrop positif, vasodilatation priphrique; attention a lhypernatrmie, dshydratation crbrale extreme (Na >170 mEq/l) Accessibilit financire 24. Restent en intravasculaire plus que les cristaloides, ncessit de petits volumes pour une ranimation volmique adquate, maintien de la pression coloid-osmotique intravasculaire, utiles dans linsuffisance cardiaque et rnale. Albumine, HAES, Hemacel, Voluven, Gelofusine, plasme, dextran 40-70 Prix lve, risque de ractions anafilactiques, effet antiplaquetaire et de faux rsultats pour le test de compatibilit sanguine, transmission dinfections 25. Augmentation de la capacit de transport de lO2 Sang isogroup, isoRh, intgral, masse rythrocytaire Group O, Rh ngatiff si ncessaire immdiatement - Isogroup si dlai de 15 minute possible Sang artificiel: mulsions perflorocarboniques, polimer de Hb piridoxilate Correction de troubles de coagulation, traitement de la CID: plasme frais congele, hparinothrapie Aport dacid citrique (dans le conservant) et de K, hypocalcemie (1 g gluconate Ca iv pour chaque 5U du sang ou plasma transfuses) Auto-transfusion 26. Clasa IClasa I 2,5 l Ringer lactat2,5 l Ringer lactat ou SF ouou SF ou 1 l coloid1 l coloideses Clasa IIClas