Dr. Enăchescu Diana

TETANOS

- boală acută infecţioasă dar necontagioasă

- toxinică

- neimunizantă

- potenţial evolutiv sever ridicat, dar recuperare completă la pacienţii ce supravieţuiesc

Importanţa problemei

Afecţiune complet controlabilă, care însă continuă să ucidă un număr important de pacienţi

Etiologie Bacil anaerob G (+) sporulat, prezent în

intestinul omului/animalelor, dar şi pe sol (germene teluric), unde sporii persistă luni-ani.

Produce mai multe toxineDoza letală de tetanospasmină =2,5ng/kgc

- regiunile tropicale > temperate, sezon cald > sezon rece- rural>urban- B>F

18 781 cazuri raportate OMS în 2002/ estimate 213 000 (dintre care 198 000 la copii)

10-50/100.000 în Africa în România (clasic 5-6/100.000) - 30 cazuri (1994) – 11

cazuri (2004)

Incidenţa Incidenţa

Epidemiologie

Rezervor de infecţie: - animale- om. Elimină bacili din tubul digestiv, care contaminează solulTransmiterea: - contact direct între solul/praful contaminat şi soluţii continuitate cutanată/mucoaseNu există contagiozitate interumană.Receptivitatea: - universală în absenţa vaccinării (neimunizantă)- vaccinarea conferă protecţie pentru 5 - 10 - (20) -... ani ?

Poarta de intrare: soluţie de continuitate tegumente/mucoase; pentru germinare/toxinogeneză este necesară anaerobioză (ţesuturi necrozate, ischemie, corp străin)

Circumstanţe introducere spori în organism: înţepături postoperator- infecţie endogenă (intervenţii pe colon, colecist, anorectale) contaminarea plăgii ombilicale a nou-născutului (tetanos

neonatorum) leziuni mucoasă uterină (tetanos postabortum/postpartum) arsuri

Multiplicarea bacililor la poarta de intrare (nu au capacitate invazivă)

Difuzia neurotoxinei către SNC- pe calea nervilor periferici, cu afinitate pentru: celulele inhibitorii presinaptice - blochează eliberarea de neurotransmiţători inhibitori (glicina, GABA) SNV: stimulare adrenergică

• excitabilitate neuromotorie crescută + crize paroxistice de contractură

• Distonie neurovegetativă cu predominenţă simpatică

Incubaţia: 15 zile (3-30 zile) Durata incubaţiei invers proporţională cu severitatea

Invazia: trismus (contractura maseterilor)- primul şi cel mai important semn al acestei faze- iniţial apare doar la masticaţie, ulterior devine permanent Contracturi posibil asociate: - musculatură paravertebrale a gâtului (redoare de ceafă)- musculatură faţă (accentuarea ridurilor, fante palpebrale

îngustate)- musculatură faringe (disfagie) Afebrilitate Iritabilitate, agitaţie, disfagie

Perioada de stare: febril

Contractură generalizată, permanentă, dureroasă:- Muşchii scheletici • faţă -râs sardonic• gât-hiperextensie• trunchi-hiperlordoză (opistotonus)• abdomen-rigid - Musculatura viscerală - faringe, laringe: disfagie, dispnee

Crize paroxistice de contractură:- spontane sau la stimulare minimă- generalizate, în extensie- tonice, uneori clonice (rareori pot determina chiar fracturi)Risc major: apnee prin spasm glotic/blocaj toracic

Asociază tulburări vegetative (tahicardie, aritmii, hTA/HTA, constipaţie, retenţie vezicală, spasm laringian), deshidratare

Risc infecţii bacteriene – escare, pulmonare...

• Tetanos generalizat (severitate variabilă)- frust: la persoane parţial imunizate (simptome

minime)- neonatorum- sever: letalitate 50-90%

• Tetanos splanhnic - dupa plăgi traumatice/operatorii ale tubului digestiv: letalitate 80-90%

• Tetanos localizat: - cefalic (paralizie facială periferică homolaterală

plăgii/oftalmoplegie)- alte localizări ale inoculului (posibil înainte de

generalizare)

Diagnostic pozitiv

Anamneza absenţa vaccinării/fără rapel recent AT soluţie de continuitate tegumente/mucoase Trismus(incapacitatea de a deschide gura

datorita unui spasm al muschilor masticatori) apărut în afebrilitate

Tabloul clinicDate de laborator Nespecific: leucocitoză, liză musculară dozare Ac antitoxină din probă recoltată la

internare: titru protectiv (>0,01U/ml) valoare predictivă negativă ridicată pentru diagnostic

Factori de prognostic nefavorabil:

Incubaţie scurtă (<7 zile)Perioadă de invazie scurtă (<2 zile)Generalizare contracturăVârste extreme: nou-născut şi vârstnicPostabortum, arsuri, fracturi cominutiveFebră înaltă (> 40°C)Tahicardie > 120/mintoxicomanieIniţiere tardivă terapie specifică

Mai mult de 5 factori: risc letalitate = 50-60%

EvolutieEvolutie

Letalitate mare (30-40%):

- tulburari neurovegetative severe - acţiune toxină direct cord - dezechilibre hidroelectrolitice şi acidobazice - suprainfecţii - trombembolism pulmonar (decubit prelungit)

a)Spitalizare în serviciu de terapie intensivă (formele generalizate) - limitare stimul vizuali/fonici declanşatori de episoade de convulsii

b)Eliminarea focarului tetanigen/stoparea producţiei de toxină

toaleta plăgii (suprimarea anaerobiozei) antibiotic: metronidazol (20-30 mg/kgc/zi),

Penicilina G (de evitat) : 7-14 zile

c) Neutralizarea toxinei tetanice circulante (cea fixată nu poate fi neutralizată)

Imunoglobuline umane specifice (3000-6000 U im) sau ser heterolog (50-100000 U im)

Administrarea intrarahidiană (Ig umane)

Tratament patogenic, profilaxia complicaTratament patogenic, profilaxia complicaţţiiloriilor

• susţinere funcţia respiratorie• decontracturante (benzodiazepine-efect miorelaxant, sedativ, anxiolitic,anticonvulsivant; dacă insuficient: curarizat şi IOT)• combatere manifestări SNV: alfa-beta blocante (labetalol), morfină; norepinefrină/dopamină dacă apare hipotensiune• alimentare pe sondă nazogastrică 3000kcal/zi• cateter urinar• anticoagulant profilactic• controlul dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice

toaleta plăgii antibiotice 7-10 zile

1. Persoane imunizate complet, corectUltimul rapel:< 5ani-nimic 5-10ani-rapel>10 ani-rapel ±Ig (dacă risc tetanigen important)2. Persoane neimunizate/imunizate

incomplet:Ig (ser/Ig umane specifice) + vaccin (ATPA zile1,

14, 28)3. Pacient cu tetanos: vaccinare cu 3 doze: zile

1,14,28 în convalescenţă

• copii: primovaccinarea DTP cu 3 doze: 2, 4, 6 luni, rapel la 12-18 luni, la 6 ani (DT), la 13-14 ani (DT) şi apoi la fiecare 10 ani

• adulţi (>14 ani): primovaccinare: 2 doze ATPA la 1 lună interval, a 3-a doză la 1 an, rapel la fiecare 10 ani

Vaccinare adulţi: - gravide- pacienţiila 10 ani de la ultimul rapel- preoperator- persoanelor care călătoresc în zone endemice

Profilaxie generalizată