d e - odontox clínica radiológicaodontox.com/pdf/28929-odonto-x-mad.p1.pdf · bimler ricketts...
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MADUREIRA
Tel./Fax: (21) [email protected]
BARRA DA TIJUCAAv. das Américas, 500 Bl.16sala 211 - DOWNTOWN - Portaria ARJ - CEP 22640-100Tel./Fax: (21) 3139-9951 / [email protected]
PACIENTE
PROFISSIONAL
Periapical de dentes isolados (Marcar ao lado)
Periapical Completo com interproximais Milimetrado
Periapical Completo Milimetrado Paralelismo
Interproximais (Bite-Wings) Direita Esquerda
Radiografia Panorâmica
Radiografia Panorâmica com complementares (incisivos e interproximais)
Téc. Localização Clark - Região de :
Oclusal Superior Oclusal Inferior
Cefalométrica de Perfil
Cefalométrica P.A. Cefalométrica A.P.
Cefalométrica 45° Direita Esquerda
Radiografia de punho e mão - Finalidade ortodôntica
ATM - Bilateral
ATM - Seriografia (boca fechada, repouso, aberta)
Radiografia Panorâmica p/ implantes c/ ampliação CD
Traçado Anatômico (Panorâmica) Região de:
TO
MO
GR
AFIA
CO
MP
UTA
DO
RIZ
AD
A
18 17 16 15 14 13 12 1155 54 53 52 51
21 22 23 24 25 26 27 2861 62 63 64 65
85 84 83 82 8148 47 46 45 44 43 42 41
71 72 73 74 7531 32 33 34 35 36 37 38
Steiner
Downs
UNIGRANRIO
USP/UNICAMP
Mc Namara
Schwartz
Bimler
Ricketts Lateral
Análise de Adenóides
Profis
Ricketts Frontal
Jarabak
Marcelo Pedreira
Tweed
TIP EDGE
Alexander
Outros: ______
_______________
_______________
_______________
CONVÊNIOS: BNDES - Caberj - Correios - Embratel - Furnas - Goldental - I.N.B. - Inpao - Odonto Empresa - Petrobrás - Petrobrás BR - Bradesco Saúde DentalInfraero - Sindifisco - Sul América Odontológico - Uniodonto - Real Grandeza - Pame - Lincx - Interodonto - Cedom - Vale - Amil Dental
OdontoPrev - Rede Dental - Privian Odonto - Odonto Serv - Sepao Assist - Prontodente - Dentalcorp - Biodent - Life empresarial e outros
OBS.: CASO NÃO NECESSITE DE LAUDO AS RADIOGRAFIAS SERÃO ENTREGUES EM 15 MINUTOS.OS VALORES FORNECIDOS POR TELEFONE DEVERÃO SER CONFIRMADOS NA RECEPÇÃO NO ATO DO EXAME
Enviar Formulário de Requisição de Exames ou baixar no site www.odontox.com/download
Data da cirurgia: _________________ Nº de Registro:______________________
Tipo de Exame: Biópsia Incisional Biópsia Excisional
Aspiração por agulha fina/grossa (EAAF) Citologia
Tipo de Tecido: Mole Duro/Mineralizado
Local da Biópsia e descrição da lesão:
História da doença atual:
Sem PolimentoFrente
Frente sorrindo
Perfil direito
Perfil esquerdo
Oclusão anterior
Oclusão lateral direita
Oclusão lateral esquerda
Visão oclusal superior
Visão oclusal inferior
Outras
Pasta + Panorâmica + Bite-Wings + Par de modelos + 7 fotoscoloridas + Cefalométrica com 2 traçados (indicar acima) Completa
Modelos Gesso (zocalados)
Discrepância de modelo
Doc. envelope
Doc. Pasta papelão
Com Polimento
Modelo de Trabalho
Doc. em CD
Doc. Internet
Boca Fechada Boca Aberta Boca Fechada e Aberta
ED
TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
PLANEJAMENTO DE IMPLANTES
Maxila Completa Mandíbula Completa Face Completa
Regiões Assinaladas (acima) Guia Tomográfico
CIRURGIA
Dente incluso e/ou supranumerário
Pesquisa de fratura óssea
Região: _________________________
Terceiros Molares
ENDODONTIA
Pesquisa de fratura dentária
Dilaceração radicular
FOTOGRAFIAS
PERIODONTIA
Avaliação de perda óssea
alveolar (assinalar acima)
Envolvimento de furca
FORMATO DE ENTREGA DO EXAME:
Filme Papel Fotográfico CD Impresso com CD
CD c/ Visualizador CD Dicom CD Dental Slice
E-mail:
DIAGNÓSTICO DE ATM
Perfil-Visão Lateral
PA-Visão Frontal
Pesquisa de Fratura/patologia
PROTOTIPAGEM
Maxila Mandíbula Outros:
RADIOGRAFIAS DIGITAIS
DOCUMENTAÇÕES
DESCREVA ABAIXO A FINALIDADE DO(S) EXAME(S) (TC/HISTOPATÓLOGICO):
NOME:
SEXO:
CARIMBO:TELEFONE:DR(A):
CRO:E-MAIL:
ENDEREÇO DR(A) :
EXAME HISTOPATOLÓGICO
D E
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 4 6 4 5 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 3 4 3 5 3 6 37 38
FREGUESIAEstrada dos Três Rios, 90salas 239 e 240 - Ed. Passarela da FreguesiaJacarepaguá - RJ - CEP 22755-002Tel./Fax: (21) 2446-1544 / [email protected]
MASC. FEM.
w w w. o d o n t o x . c o m FAVOR LIGAR PARA MARCAR HORA
RA
DIO
GR
AFIA
DIG
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L / D
OC
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TA
ÇÕ
ES
EXAME: COM LAUDO SEM LAUDO
CASO NECESSÁRIO FAVOR UTILIZAR O VERSO
Exames complementares: SIM NÃO
OBS.: Caso positivo enviar juntamente com a peça cirúrgica
Diagnóstico clínico provável
Resultado: Sem Lâmina Com Lâmina
Avisos Importantes:
COR:NASCIMENTO: / /
1 - Fixador : Formol 10%;2 - Quantidade de Formol: 10 vezes o tamanho da peça (se possível);3 - Condicionamento da peça: em potes plásticos, bem vedados, de boca larga (vendidos em farmácia para exames de urina e fezes), devidamente etiquetado com: o nome do paciente, data da cirurgia e nome do profissional;4 - Os laudos de lesões malignas serão acompanhados das lâminas;5 - Será necessário o preenchimento desta requisição que deverá seguir com a peça cirúrgica para envio ao laboratório
INDICAÇÃO DO EXAME :
Rua Américo Brasiliense, 28. CEP 21351-060