Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis

LIC. ENF. JORGE ALBERTO HENRÍQUEZ RODRIGUEZ.

AGENDA. Saludo. Objetivos. Anatomia y fisiologia. Diálisis peritoneal. Hemodiálisis. Balance Hídrico. Ejercicios de balance hídrico. Preguntas.

OBJETIVOS. Interpretar la intervención de

enfermería en pacientes con problemas renales en los procedimientos de Diálisis peritoneal y Hemodiálisis.

Explicar los procedimientos de Diálisis peritoneal y Hemodiálisis.

Aplicar el manejo de Balance Hídrico en pacientes con problemas renales.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

PERITONEO. Es la membrana serosa mas grande del

organismo, consiste en una capa de epitelio pavimentoso simple (mesotelio) con una capa de sostén, subyacente formada por tejido conectivo alveolar.

El peritoneo se divide en:1. Peritoneo parietal.2. Peritoneo visceral.3. Cavidad peritoneal.

CONT.

Peritoneo Parietal:Reviste la

pared de la cavidad

abdomino pelviana

Peritoneo Visceral:Cubre de

modo total o parcial algunos

organos de la cavidad y forma su serosa.

Cavidad Peritoneal:

el espacio delgado que

contiene liquido seroso

y se situa entre el

parietal y visceral

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PERITONEAL

Transporte de solutosDifusión y Convección

Transporte de aguaUltrafiltración

sangre

Membranaperitoneal

Líq peritoneal

Linfáticos

DIFUSIÓN

Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados de la membrana semipermeable.

tiempo

ÓSMOSIS

Tiempo

Las partículas disueltas no atraviesan la membrana, pero la concentración tiende a igualarse y el agua atraviesa la membrana.

ULTRAFILTRACIÓN / CONVECCIÓN

La presión en un lado de la membrana semipermeable produce la filtración de agua

y algunas sustancias disueltas,

Tiempo

Presión

FUNDAMENTO DE LA DP Sangre Peritoneo

Glucosa

H2O

ALB

ALB

ALB

ALB

ALB

ALB

Na+ urea

Fuente: Dr. L. Betancourt

Soluciones del líquido peritoneal

DrenajeInfusión Permanencia Drenaje Infusión

DIÁLISIS PERITONEAL.

QUE ES LA DIALISIS. La diálisis es un proceso que

consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable.

Clínicamente, la diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal.

CUANDO SE UTILIZA DP O HD

Se recurre a la diálisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los síntomas urémicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuación inmediata, como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los fármacos o las toxinas del organismo.

La diálisis se puede iniciar por ejemplo, cuando la TFG (Tasa de Filtración Glomerular): Valor normal: 125 ml/min (7,5 L/h).

El BUM (Nitrógeno Urémico Sanguíneo: Cantidad de sustancia nitrogenada presente en la sangre en forma de urea)

Creatinina están muy elevados.

DIÁLISIS PERITONEAL (DP).

La diálisis peritoneal es otra técnica de depuración extrarenal que puede utilizarse para tratar la insuficiencia renal aguda y crónica. En este tipo de diálisis, el líquido de diálisis se introduce en la cavidad abdominal por medio de un cateter y el peritoneo se comporta como una membrana semipermeable y selectiva a determinadas sustancias, ya que igual que las membranas utilizadas en hemodiálisis no permite el paso de los elementos formes aunque sí de las toxinas.

CONT. La DP se realiza mediante difusión y

osmosis, gracias al desarrollo de catéteres para ser implantados en la cavidad abdmoninal el mas comun es el Catéter de Tenckhoff, que promueven el desarrollo del epitelio escamoso en el túnel subcutáneo próximo al catéter y en el orificio de salida y dentro de la pared abdominal.

TIPOS DE CATÉTERES.TENCKOFF o RIGIDO

TENCKHOFF RABO DE CERDO

TORONTO O T.W.H.

LIFECATH

EL CATÉTER TIPO TENCKHOFF

EL CATÉTER DE DP SU COLOCACIÓNPor punción No anestesia general Nefrólogo No quirófano

Colocación a ciegas No control de complicaciones

Por laparoscopia Visualización abdominal Control de complicaciones Adecuada colocación

Anestesia general Cirujano entrenado Quirófano

CLASIFICACIONDiálisis peritoneal Continua

ambulatoria (DPCA):La DPCA Es una técnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a través de un en el espacio peritoneal implantado previamente en el abdomen En los pacientes con una enfermedad aguda y en aquellos que requieren diálisis esporádicas, se introduce un cateter estéril para cada procedimiento.

TÉCNICA DE LA DPCA.

CONT. Una vez se ha completado la diálisis, se

limpia otra vez el catéter, si es permanente, y se coloca un tapón estéril en la punta y se cubrirá con una torunda de gasa empapada en povidona yodada ; los catéteres temporales se retiran y se cubre la incisión con un vendaje seco y estéril. La pequeña herida producida por el cateter debe curar completamente en uno o dos días.

Diálises peritoneal por ciclado continua o automatizada (DPA):

La DPA funciona a través de una máquina cicladora que es programada según prescripción médica. Se programa: nº de ciclos (tiempo de infusión, tiempo de permanencia, tiempo de drenaje), líquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total. Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesión solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora. Normalmente el paciente debe llevar durante el día el último intercambio en el abdomen.

DPCA

DPI

DPCC

DPNI

DPT

PD Plus

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

CONTRAINDICACIONES Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica severa Obesidad mórbida Incapacidad para responsabilizarse del

tratamiento Pacientes diabéticos en programa

de trasplante de riñón/páncreas.

COMPLICACIONES• Hemorragia en el sitio de

punción.

• Perforación intestinal.

• Hemorragia intraperitoneal

• Perforación de vejiga.

• Perforación de útero.

• Insuficiencia respiratoria.

• Dolor abdominal.

• Desorientación.• Peritonitis.

• Edema de pulmón.

SISTEMAS DE CONEXIÓN

TAPÓNPINZAS

CATÉTER

LÍNEA DE LLENADO

BOLSAS GEMELAS

TAPÓN DE ANILLO

LINEA DE TRANSFERENCIA

CONECTORPACIENTE

SOLUCIONES DIALÍZALES.

Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1 UI de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis

LAS SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL

ICOdx

3.86%2.27%1.5%

COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

  ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l

GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml

SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l

CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l

CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l

MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l

LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

LUGARES DE PUNCIÓN PARA COLOCACIÓN DE CATÉTER.

TIEMPOS DE DPDP.4 O 5 RECAMBIOS EN 24 hrs.

Tiempo de permanenciaIndicado (2 a 4 hrs)

A través de la bolsa seElimina agua y productosDe desecho

LOS RIÑONESFUNCIONANLAS 24 Hrs.

PRODUCEN ORINA

ELIMINAN AGUA YPRODUCTOS DEDESECHO MAS DE 4VECES AL DÍA

EQUIPO PARA DIALISIS PERITONEAL Guantes estériles Campos estériles Bata estéril Gasas estériles Esparadrapo Agujas n° 18 y 22

½ y jeringas 10 y 20 cc

Anestesia local Catéter

intraperitoneal Sistema de diálisis

peritoneal

Frasco de drenaje de 3000 ml

Liquido de diálisis peritoneal (dextrosa al 1,5 % y 4,25 % en solución electrolítica estable con heparina, 1 .000 unidades/litro).

Medicación a introducir en la solución

Anestesia local Suero fisiológico, 30

ml. Hoja de bisturí n.°

11. Pinza murphy recta. Guia para sonda Tunelizador. Hilo Nylon 2.0

TÉCNICA PARA CIRCULAR PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE CATÉTER. (RESUMEN). Lavarse las manos. Preparar equipo

completo. Colocar al paciente en

decúbito dorsal. Lavarse la manos y

abrir equipo. Pasar Gabachón y

guates estériles. Pasar escudias para

asepsia y antisepsia con jabón yodado o isodine. Se utilizaran 5 torundas.

Vestir al paciente con 4 campos estériles.

Servir anestesia al medico generalmente 10cc.

Pasar bisturí n° 11. previamente montado si utilizara el medico.

En caso de usar bisturí el medico romperá el peritoneo con una pinza Murphy recta para disección Roma.

CONT.

Pasar guía y catéter . Una ves colocado el catéter Pasar

escudia para verificar permeabilidad.

Pasar bolsas gemelas de DP. Si el catéter es blando y no se

retirara se deberá servir anestesia para tunelizar.

Pasar hilo nylon 2.0. para cerrar herida

Verificar que el sistema y las bolsas de drenaje realice la función correcta.

Cubrir con gasas. Orientar sobre los recambios. Dejar limpio y cómodo al paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIÁLISIS PERITONEAL

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIÁLISIS PERITONEAL Preparar al paciente desde el punto de vista

emocional y físico para el tratamiento. El paciente debe vaciar vejiga y defecar antes del

procedimiento. Pesar al paciente antes y al final del procedimiento. Control de signos vitales T/A, T°, FR, FC, SATO2

antes de iniciar el tratamiento y al finalizar cada recambio.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIÁLISIS PERITONEAL

Fijar correctamente el catéter para evitar migración o salida accidental de éste.

Vigilar en búsqueda de complicaciones: sangramiento, fugas, dolor abdominal, cefalea, disnea, calambres, perforación intestinal o vesical, hipertensión o hipotensión.

Anotar hora de recambios y anormalidades en hoja respectiva.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIALISIS PERITONEAL

Administrar soluciones dializantes a temperatura corporal.

Llevar un registro preciso de:a) La hora exacta del comienzo y fin de cada

intercambio; lo mismo respecto del drenaje.b) Volumen y tipo de solución introducida y

drenada.c) Balance hídrico (acumulativo).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIÁLISIS PERITONEAL Emplear técnicas de asepsia

estricta cuando se agrega la solución o se vacían los recipientes de drenaje.

Verificar la integridad de las soluciones.

Administrar soluciones por gravedad.

Mantener la permeabilidad del catéter y el sistema.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE DIÁLISIS PERITONEAL. Retirar el catéter en forma

rotativa. Cubrir con apósito estéril el

orificio donde estuvo el catéter y sellarlo.

Dar de alta al paciente cuando este estable.

PREGUNTAS.

HEMODIÁLISIS.

OBJETIVOS. Conocer los principios

bioquímicos del proceso de hemodiálisis.

Caracterizar las distintas opciones de accesos vasculares

Explicar el proceso de la hemodiálisis, sus complicaciones y su manejo.

Explicar los cuidados de enfermería utilizados en hemodiálisis.

HEMODIÁLISIS. En términos sencillos, la hemodiálisis es un

procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y de agua en exceso. La hemodiálisis ayuda a controlar la tensión arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.

CIRCUITO DE HEMODIÁLISIS.

MECANISMOS QUE REGULAN LA HEMODIÁLISIS

Difusión: Transporte pasivo de solutos a través de la membrana, determinado por diferencia de concentración. Difusión de solutos entre la sangre y solución dialítica, resulta en la remoción de productos y el reemplazo de Buffers.

Convección (ultrafiltración): Paso simultáneo a través de la membrana de diálisis, de agua acompañado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática.

SOLUCIÓN DE DIÁLISIS. Mezcla de distintos componentes con agua

para producir la solución. Preparación del agua: osmosis reversa,

deionización.

LINEAS.

• Línea “Arterial”: sangre desde acceso a dializador.

• Línea “Venosa”: sangre dializada a paciente.

MAQUINA.• Bomba de

sangre.• Sistema de

entrega de solución diálisis.

• Monitores: presión, aire, solutos, t°, urea

ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS El objetivo es crear un acceso “repetido” a

la circulación con mínimas complicaciones. La obtención y mantenimiento del

acceso importante en el éxito de la Hemodiálisis a largo plazo.

Tipos de Acceso: Fístula AV Prótesis Catéter doble lumen tunelizado

CONT. Fístula A-V Shunt entre Arteria y Vena. Engrosamiento o "arterialización” de la pared

venosa. Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G), suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente 600 ml/mim.

Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infección.

Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prótesis.

Fístula A-V 1ª Elección: Fístula Radio-cefálica o de Cimino-Brescia,

sobrevida 53% a 5 años y 45% a 10 años. 2ª y 3ª Elección: Fístula Braquicefálica y Braquiobasílica.

24-35% de Falla primaria fístula radiocefálica, 9-12% braquiocefálica. Rol de protección de venas en etapa prediálisis.

Maduración en semanas a meses (1-6 m), importante evaluación clínica de la fístula, y anticiparse a su ejecución.

INGERTO O PROTESIS. Es otro tipo de acceso que consiste en

suturar un injerto ( arteria carotídea de ganado bovino, material de Gore-Tex o injerto de cordón umbilical) en un vaso del paciente.

Esto sirve para tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de diálisis. En general, el injerto se crea cuando los vasos del paciente no son adecuados para el tratamiento con la fístula.

CUIDADOS DE FISTULA. No puncionar la extremidad. No realizar toma de PA Evitar trauma y compresión Técnica de punción: tc aséptica,

enfermera experimentada, rotación sitio de punción, compresión adecuada.

CATÉTER DOBLE LUMEN TRANSITORIO Conocido como CATETER MAHURKAR. Uso si HD es urgente. Duración: 2-3 sem. Yugular interna, externa, Femoral

(distrés, coagulopatía, o necesidad 1-2 HD), Subclavia.

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS Trombosis Infección Robo: Isquemia de la

extremidad Aneurismas o

Pseudoaneurismas Hipertensión venosa Seromas

Falla cardiaca de alto flujo

Sangrado Mal funcionamiento*Trombosis, infección, seromas + frecuente en prótesis.

EQUIPO PARA HD. Guates estériles. Gorro mascarilla. Bata estéril. Hisopos. Jabón yodado y

ABD Descartable para

hemodiálisis. Filtro de

hemodiálisis. Dializador.

heparina. Sabanas estériles. Campos estériles. Agujas n°15, 16,

18.

PROCEDIMIENTO. Lavarse las manos. Preparar equipo completo Preparar al paciente. Colocar campos estériles y

proceder a la colocación del catéter en fistulas AV o en Catéter de doble vía.

Comprobar la permeabilidad del retorno de la sangre Recordar que por la rama arterial extraeremos la sangre. Y por la rama venosa infiltraremos la sangre nuevamente.

CONT. Adaptar el descartable de

hemodiálisis y cubrir las conexiones con gasa estéril.

Una vez adaptado se programa la maquina Programar tiempo de duracion de la HD, volumen de perdida, temperatura, Na+ bicarbonato y el PH generalmente en hemodialisis es de 6.5.

Colocar al paciente semisentado con las pernas elevadas y estar vigilante de alarmas o complicaciones al paciente.

CONT. Para la desconexión se debera

programar la bomba baja con el suero de limpieza de vias de descartable.

Invertimos el filtro para el retorno sanguinio y verificamos las conexiones de las tubuladuras.

En los últimos minutos se le cumple la eritrocortesina. y finalizada las vitaminas el Complejo B, acido folico y Calcitriol.

CONT. Colocamos el campo debajo del brazo o

debajo del cateter de doble via. Retiramos las agujas y presionamos

suavemente 5 minutos y sellamos con gasa esteril.

Se toman signos vitales y se deja al paciente durante 10 minutos para que recupere la movilidad normal.

Descarmos el equipo.

COMPLICACIONES DE HEMODIÁLISIS Hipotensión 15-50% Calambres musculares 5-20% Náuseas y vómitos 5-15% Cefalea 5% Dolor toráxico 2-5% Dolor lumbar 2-5% Prurito 5% Fiebre y escalofríos <1

CUIDADOS DE ENFERMERÍA. La hemodiálisis es una técnica compleja

que requiere preparación especial por parte del personal de enfermería. La sesión de hemodiálisis dura aproximadamente de 2 a 4 horas. Cada paciente se dializa 3 veces por semana en turno de mañana, tarde o noche.

En el HNR durante 2 turnos de 6 am a 10am y 10 am a 2 pm.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTES DE LA SESIÓN DE HD

Se prepara todo el material: suero fisiológico,equipo, heparina etc y se purgará el equipo.

Se verifican las órdenes médicas en las que vendrá especificado el tipo de filtro de diálisis, la cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinización.

Se Comprueban los parámetros de la diálisis: Presión venosa, flujo de sangre, flujo de dializado, temperatura del dializado, conductividad eléctrica así como la colocación de los límites de seguridad.

CONT. Se Prepara el campo estéril con las máximas

condiciones de asepsia en la zona de punción de la fístula o de conexión de otro tipo de acceso vascular

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA SECESIÓN DE HEMODIÁLISIS. Punción. Se hacen dos punciones, una en la

línea arterial (es decir a la vena que mediante la creación de una fístula se ha arteriolizado), y otra en la venosa. Pinchamos la heparina de inicio Programaremos en las máquinas los valores de ciertos parámetros como PTM (presión transmembrana) PC, límite inferior venoso, ultrafiltración y velocidad. Durante la sesión, cada hora controlaremos parámetros: presión venosa, sanguínea, PTM y coeficiente de ultrafiltrado

Se monitoriza durante toda la sesión el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de líquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparición de

complicaciones: hipotensión, calambres, hipertonía, hipertensión, vómitos, mareos, cefaleas, coagulación en el circuito. La complicación más frecuente es la hipotensión. En caso de que se presente, las acciones de enfermería son:

disminuir el ultrafiltrado. posición trendelemburg. administrar más suero y dar CLK.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO. Al terminar,

aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equipos y se realiza la hemostasia es importante tener en cuenta que si la fístula es nueva se hará compresión con la mano y no con las pinzas de hemostasia). Se administrará la medicación oral si procede Se vuelve a pesar al paciente, se toman signos vitales.

PREGUNTAS.