Actitud terapéutica ante un paciente con IRCT

Cuando iniciar diálisis y por que?

Dr. Juan Carlos Hernández SantosServicio de Medicina Interna – Nefrologia.

Hospital de Especialidades del ISSSTEP. Puebla

Que es la IRCT??

• DEFINICIÓN• NFKD = TFG < 15 ml por minuto.

• Cockroft Gault

IRC

IRC

Las enfermedades crónicas no comunicables (incluyendo diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica) provocan actualmente el 60% de las muertes en el mundo, y alrededor del 47% de los gastos en salud.

Se estima que serán la principal causa de muerte y discapacidad para el 2020

La mayor carga provocada por estas enfermedades se producirá sobre los países menos desarrollados.

Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión. Epidemiologia de la enfermedad renal terminal. Octubre del 2007

Causas del incremento de pacientes?

• Aumento en la expectativa de vida (LA 70,7 años, Cuba 76.7)

• Aumento de la población añosa (5.6% en EU y 7.6% en México: > de 65 años)

• “Epidemia de enfermedades crónicas no comunicables”: diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular.

Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión. Epidemiologia de la enfermedad renal terminal. Octubre del 2007

IRC

• La terapia se instaura de acuerdo con el estadío de la IRC:– Estadío I Tratar la causa de la nefropatía.– Estadío II Prevenir la progresión.– Estadío III Tratamientos por déficit hormonales.– Estadio IV Preparación para la fase terminal.– Estadio V HD, DP o trasplante.

Tratamiento

• Predialisis– Objetivos

• Evitar progresión• Anemia• Enfermedad Ósea• Hipertensión • Estado nutricional

• Diálisis

Prevalence of Abnormalities at each level of GFR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

15-29 30-59 60-89 90+

Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)

Pro

port

ion

of p

opul

atio

n (%

)

Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dLUnable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL

Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL

*>140/90 or antihypertensive medication p-trend < 0.001 for each abnormality

¿Se debe de restringir la ingesta proteica en pacientes predialisis?

Pros Contras

Puede retrasar la progresión de la insuficiencia renal y el inicio de diálisis

Resultados controvertidos.Dificultad en cumplimiento.No resultados inmediatos.Riesgo de malnutrición.

Beneficio en estudios experimentales

Relación malnutrición-mortalidad.

Alivio síntomas urémicos.Resultados positivos en metaanálisis (Fouque NDT 2000)

Cambios en ingesta proteica modifican la creatinina. Dificultad conclusiones.

• TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSIÓN GLOMERULAR Y PROTEINURIA– IECA– ARA II– CALCIOANTAGONISTAS

Terapias de reemplazo renal en México

Cueto-Manzano AM. Perit Dial Int 2007; 27: 142

b Data updated 31 July 2005.

¿cuándo iniciar diálisis?DOQI Guias Europeas*

Kt/v semanal < 2 15 ml/min

- Cl creat 14 ml/min/1,73m2

- GFR: 10.5 ml/min/1,73m2

- nPNA < 0,8 g/kg/dia

En presencia de: - Uremia - Dificultad para control hidratación o TA - progresivo deterioro del estado nutricional

En cualquier caso se deberá iniciar diálisis antes de que el GFR sea menor de 6 ml/min/1,73 m2 , incluso aunque se hayan aplicado unos cuidados óptimos prediálisis. ¿Diálisis incremental?

Formulas ….

• Filtrado glomerular calculado

• Depuración de algún soluto se mide..

Mas formulas …..

• Npna|

• KT/V renal

Los pacientes no programados presentaron una mortalidad 3 veces mayor a los 6 meses

Follow-up (months)

363024181260

Cum

ula

ted

surv

ival

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

g

No segto nefro

• Programado• Programado

• Conocido e• Inicio agudo• Conocido e• Inicio agudo• No conocido• Inicio agudo• No conocido• Inicio agudo

• p=0.02 (log rank test)

Gorriz JL et al. Nefrología 2002; 22: 49-51.

Supervivencia HD y DP

A. Antolín, A. Miguel, J. Pérez*, C. Gómez*, O. Zurriaga**, Mª J. Blasco** y R. GarcíaH. Clínico Universitario de Madrid, *Registro Multicéntrico de DP de Levante y **Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana

A. Antolín, A. Miguel, J. Pérez*, C. Gómez*, O. Zurriaga**, Mª J. Blasco** y R. GarcíaH. Clínico Universitario de Madrid, *Registro Multicéntrico de DP de Levante y **Registro de Enfermos Renales de la Comunidad Valenciana

Factores de influyen en dosis dialítica

• Función renal residual• Superficie corporal • Tipo de transportador peritoneal

Test de equilibrio peritoneal

Prueba diagnóstica ideada por Twardowski. Esta basado en la relación de concentración dializado/plasma (D/P) de un soluto durante un intercambio peritoneal y en medida del volumen drenado, permitiendo categorizar a los pacientes según las características de su peritoneo.

D/P

¿Proporciona esta dosis una “adecuada supervivencia?

ADEMEX (2002)

965 pacientes prevalentes e incidentesGrupo control: Kt/V de 1,70 semanal

Grupo de estudio: Kt/V de 2,0 semanalPeríodo de seguimiento: 2 años

En DPCA

ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL

Kt/Vurea

No se observó diferencia alguna respecto a :

Supervivencia de los pacientes (riesgo de muerte)

Supervivencia entre los pacientes anúricos

Supervivencia de la técnica

Supervivencia combinada de pacientes y técnica

Número de ingresos hospitalarios

Número de días en el hospital

Incidencia de episodios de peritonitis

Porcentaje de desarrollo de hernias de la pared

abdominal

¿ No es mejor un Kt/V de 2,0 que un Kt/V de 1,7 ?

LA POLÉMICA ESTÁ SERVIDA……

ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros

Llevan 100 ml de más (para el “lavado antes de la infusión”)

Concentración de glucosa:Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 %

Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 % Osmolaridad: 345 395 484

(en mOsm/l)

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Fórmula estándar

Componente Concentraciones

Sodio 132,0 mEq/l

Potasio 0,0

Magnesio 1,5 mEq/l Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l

(1,25 - 1,75 mmol/l) Cloro 95 - 102 mEq/l

Lactato 35 - 40 mEq/l

¿ PORQUÉ ES IMPOSIBLE MANTENER LA DIÁLISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ?

• Más de 10 años... (Sólo un pequeño porcentaje de los que la inician)

• Se debe a las alteraciones que se producen en la en la estructura y función del peritoneo

Gokal R et al Perit Dial Int (1998) 16: 553-555 Davies S et al Kidney Int (1998) 54: 2207-2217 Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) [Suppl] 3: s9-s16

Preguntas?

Panorama actual de eventos cardiovasculares en pacientes con IRCT

• La mortalidad CV de los pacientes en diálisis, ajustada a la edad, es casi 30 veces mayor que la de la población general.

• En los pacientes menores de 45 años es más de 100 veces más alta.

Parfrey P, Foley R. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic uremia. J Am Soc Nephrol 2001; 10: 1053-8.

Cardiovascular Mortality in the General Population and in ESRD Treated by Dialysis

0.01

100

10

1

0.1

Annual mortality (%)

25–34 45–54 65–74 8535–44 55–64 75–84

Male

Female

Black

White

Dialysis

General population

Age (years)

Age-Standardized Rates of Death from Any Cause (Panel A) and Cardiovascular Events (Panel B), According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults

Go, A, et al. NEJM 351: 1296

Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular de los pacientes con IRCT

Cuales son y como podemos prevenirlos?

Factores de riesgo Cardiovascular• Sx MIA (IL6 y PCR)

– La IRC per se y la ICC.– La Ateroesclerosis sistémica.– Catéteres endovasculares y Tenckhoff.– Procesos infecciosos sobre agregados. – Productos de glicación avanzada

• Hipoalbuminemia = ATIII?• Dm2• Anemia

Albuminuria as a Risk Factor for CVD in PREVEND

Hillege HL et al. Circulation 2002: 106: 1777-1782

• Hipertensión arterial sistémica- Hipertrofia ventricular izquierda

• Sedentarismo• Dislipidemia

Disfunción endotelial y Stress oxidativo

• “Se ha observado que por cada 1 μmol/litro de aumento de la homocisteína por encima de sus valores normales (10 ± 5 μmol/l), hay un 3% de incremento en la mortalidad en los pacientes en hemodiálisis crónica…..”

Buccianti G, Baragetti I, Bamonti F, et al. Plasma homocysteine levels and cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease. J Nephrol 2004; 3: 405-10

“85% de los pacientes con IRCT tiene hiperhomocisteinemia….”

Bostom A, Shemin D, Lapane K, et al. Hyperhomocysteinemia and traditional risk factors in end-stage renal disease patients on dialysis: A case control study. Atherosclerosis 1995; 114: 93-103.

• La homocisteina– Aumenta la agregación plaquetaria– Aumenta la citotoxicidad endotelial por radicales libres

y aumenta la producción de los mismos.– Activador de factores procoagulantes ( V y XII)– Disminuye la actividad de la proteína C y su producción.– Aumenta la proliferación de células musculares lisas.– Aumenta la autooxidación de LDL– Aumenta el transporte intracelular de el Factor de Von

Willebrand.

• En hemodiálisis, los niveles de homocisteína tuvieron una reducción 40% post-hemodiálisis. La reducción es estadísticamente mas significativa en comparación de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal hasta en 25.5% (p< 0.005).

Wilcken DEL, Gupta VJ, Reddy SG. Accumulation of sulphurcontaining amino acids including cysteine-homocysteine in patients on maintenance hemodialysis. Clin Sci 58: 427- 430, 1998.

Gracias !!!