dialisis peritoneal edward esteves pereira

Neonatologa Quirrgica. M. Martnez Ferro, C. Cannizzaro,S. Rodriguez y C. Rabasa. Buenos Aires, 2003.

18Dilisis Peritoneal

Edward Esteves Pereira

INTRODUCCION

La insuficiencia renal se ha vuelto cada vez ms frecuente en neonatos y lactantes debido a las com-plicaciones asociadas a enfermedades severas con-gnitas o adquiridas en pacientes hospitalizados. La insuficiencia renal aguda (IRA) es ms frecuente que la insuficiencia renal crnica (IRC) y en la mayora de los casos se presenta con una gravedad moderada y reversible con tratamiento no dialtico.

Los casos ms severos deben detectarse tempra-namente, para permitir instaurar de inmediato el tratamiento de reemplazo renal (TRR) para evitar la muerte o el dao irreversible. Los neonatos con enfermedad renal terminal, generalmente padecen malformaciones congnitas urolgicas, riones poli-qusticos, enfermedades genticas o metablicas o IRA cronificada, las cuales muy frecuentemente requieren TRR por largos perodos hasta terminar en ocasiones en el trasplante renal.

Las indicaciones generales de TRR incluyen insuficiencia renal con sobrecarga de lquidos, hipertensin, uremia progresiva, hiperkalemia, hiper-fosfatemia, acidosis metablica y depresin neu-rolgica. Otras indicaciones sin insuficiencia renal incluyen: insuficiencia cardaca congestiva o seve-

ros desarreglos metablicos entre otras causas. El trasplante renal es el paso final de la TRR para la enfermedad renal terminal y no ser discutido en este captulo.

Las opciones principales de terapia de reemplazo renal en Insuficiencia renal aguda y crnica son:

Dilisis peritoneal continua o intermitente (DP) Hemodilisis (HD) Hemodilisis continua venosa y arteriovenosa

(HDCVA) Hemofiltacin intermitente (HI) Hemofiltracin continua arteriovenosa o venove-

nosa (HCAV) Hemodiafiltracin continua arteriovenosa o veno-

venosa (HCAV) Ultrafiltracin continua (UFC)

La eleccin de cada mtodo depende de variables clnicas como la edad, el peso y el estado cardiovas-cular, adems de la disponibilidad de las distintas modalidades en cada centro, en especial en lo refe-rente a las tcnicas de dilisis peritoneal, hemofiltra-cin o diafiltracin. La DP es el mtodo de eleccin en neonatos con insuficiencia renal aguda o crnica por dos razones fundamentales:

Seccin 2 Procedimientos y Cuidados Quirrgicos

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1. La cavidad peritoneal es de fcil acceso compa-rado con la dificultad de conseguir un acceso vascu-lar de calibre adecuado que permita el alto flujo que requiere la hemodilisis.

2. La DP es bien tolerada en pacientes con inesta-bilidad hemodinmica, lo cual es frecuente en nios admitidos en unidades de cuidados intensivos.

El desarrollo reciente de tcnicas de hemofiltra-cin continua (HC) para nios, ha comenzado a cambiar la preferencia de los clnicos en algunos centros, debido a que es bien tolerada en pacientes inestables, aunque se requiere un acceso vascular difcil de lograr en neonatos. Tanto la DP como la HC son mejor toleradas que la HD en nios.

Las indicaciones definitivas de cada modalidad de TRR en nios, no han sido an estandarizadas y en general, dependen de la habilidad de cada grupo tra-tante con cada una de las modalidades. El cuadro 1 resume las normas generales para el manejo ini-cial en pacientes con IRA, aunque cuando se prevea que el neonato recibir TRR por largos perodos de tiempo, el tratamiento de eleccin es la DP.

DIALISIS PERITONEAL (DP)

La DP es un mtodo dialtico que utiliza a la mem-brana peritoneal como un filtro semipermeable con

propiedades especiales, tales como una gran superfi-cie, flujo capilar y absorcin linftica. Generalmente se instila una solucin dialtica conteniendo glucosa e iones a travs de un catter dentro de la cavidad peritoneal. En esas circunstancias, se produce gra-dualmente la transferencia de solutos y agua entre la sangre y la solucin dialtica a travs de fuerzas de difusin o conveccin. Luego de un tiempo variable, el lquido resultante es drenado a travs del catter con ciclos continuos o intermitentes.

Adems de la insuficiencia renal, existen otras indicaciones de la DP en nios. La DP es adems la terapia de eleccin de la sobrecarga hidrosalina (insuficiencia cardaca congestiva) refractaria a diu-rticos, an sin uremia. Est tambin indicada en casos severos de hipercalcemia, hiperuricemia (espe-cialmente luego de terapia antineoplsica), acidosis metablica, hipotermia, hiperkalemia resistente al tratamiento conservador, pancreatitis, intoxicacin exgena por sustancias dializables en nios mayo-res y neonatos con errores del metabolismo cong-nito no compensados

Los neonatos y los lactantes poseen una superficie peritoneal en relacin al peso de aproximadamente el doble que los adultos, pero algunas caractersticas anatmicas de los nios hacen que la cavidad peri-toneal no sea tan amplia. Estas incluyen: hepatome-galia, vejiga intra-abdominal, riones poliqusticos

Cuadro 1. Indicaciones para TRR en recin nacidos con insuficiencia renal aguda (HC = hemofiltracin continua).

Indicacin clnica Primera eleccin de TRR Recin nacido muy pequeo Dilisis peritoneal Nio hemodinmicamente inestable con accesos HC vasculares Nio hemodinmicamente inestable sin accesos Dilisis peritoneal vasculares Nio sin peritoneo indemne que requiere TRR inmediata Estable hemodinmicamente: Hemodilisis Inestable hemodinmicamente: HC Nio sin peritono indemne que no requiere Dilisis peritoneal luego de 2 das TRR inmediata Nio que se espera evolucin hacia la IRC Dilisis peritoneal

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Captulo 18 Dilisis Peritoneal

o hidronefrticos. El ritmo gradual de remocin de lquidos y la correccin de los desrdenes meta-blicos provistas por la DP, son importantes para mantener la estabilidad hemodinmica, aunque en ocasiones no acta lo suficientemente rpido para compensar a un neonato hipermetablico.

La DP se us por primera vez en el tratamiento de la IRA hace 50 aos y para tratar IRC hace 30 aos. Puede ser considerada una tcnica simple, eficiente, de bajo costo y segura. Debido a que no requiere equipamiento complicado, es la modalidad de elec-cin en pases en desarrollo, cuando la disponibili-dad de la hemodilisis es limitada. Sin embargo, en nios, en especial, neonatos o prematuros, es nece-sario prestar atencin a ciertos detalles para evitar complicaciones asociadas a la destreza tcnica o los cuidados en la antisepsia. Las complicaciones son evitables en la mayora de los casos. Generalmente se incrementan con la mayor duracin en tiempo (en especial en la dilisis crnica), por lo que su detec-cin precoz y el manejo criterioso son fundamenta-les para la eficiencia de esta tcnica y la resolucin de la insuficiencia renal.

ContraindicacionesExisten contraindicaciones absolutas y relativas

para la DP. Las absolutas incluyen neonatos con limitada cavi-

dad abdominal (onfalocele, gastrosquisis, hernia diafrgmtica, post-quirrgico de laparotoma con drenajes, distensin abdominal por enterocolitis necrotizante o tumores). Los nios que presentan estas condiciones son tratados con hemofiltracin continua veno-venosa o hemofiltracin en nuestro centro.

Las contraindicaciones relativas incluyen condi-ciones que pueden ser resueltas de alguna forma para realizar la DP como ser adherencias peritoneales (pueden ser resueltas con lisis laparoscpica), ciru-ga abdominal reciente sin drenajes (puede resol-verse con DP a bajo volumen los primeros dos das del post-operatorio), hidrocefalia concomitante que

requiera shunt (puede resolverse utilizando un shunt ventrculo-atrial), peritonitis localizada (puede uti-lizarse dilisis con antibiticos), quemaduras abdo-minales extensas (pueden utilizarse curaciones con sustitutos de la piel). Algunos autores incluyen con-traindicaciones relativas que no siempre impiden realizar la DP en nuestra opinin, si los beneficios superan los riesgos de la DP como por ejemplo: ileo paraltico, ostomas, coagulopata, trauma abdomi-nal y shock circulatorio. El uso de la DP en esta cir-cunstancias depender de la experiencia del equipo tratante y de la disponibilidad de otras formas de TRR.

CatteresUn catter confiable es crucial para una dilisis

exitosa. Existe una amplia disponibilidad de cat-teres para DP aguda y crnica que permiten ser insertados con seguridad an en los neonatos ms pequeos. La eleccin entre un catter temporario (percutneo) y otro permanente (quirrgico) es arbi-traria, dependiendo de la experiencia del equipo tra-tante, ya que su mayor utilidad consiste en permitir un rpido influjo y eflujo de lquidos. Obviamente, si el neonato con enfermedad renal terminal ser tratado con dilisis crnica, debe colocarse un cat-ter permanente.

Existe controversia acerca de la indicacin de cat-teres para la IRA. Algunos estudios han demostrado una mayor incidencia de peritonitis cuando los cat-teres temporarios se utilizan por ms de 3 das. La tcnica de insercin a ciegas con algunos modelos de catteres pueden complicarse con dao visceral, lo cual es menos probable cuando se utiliza la colo-cacin mediante visin directa quirrgica. La colo-cacin quirrgica de un catter pensado para uso en dilisis crnica, tiene la ventaja de poder ser uti-lizado de inmediato con baja incidencia de perfo-racin e infeccin, siendo el mtodo de eleccin para IRA. El mayor problema de esta situacin es la demora y los riesgos de una anestesia general en un paciente inestable.


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En estos pacientes preferimos la colocacin qui-rrgica del catter al lado de la cama del paciente utilizando anestesia local y sedacin con tcnica asptica. Si tal procedimiento es imposible en un lactante inestable, la mejor opcin sera colocar un catter temporario con anestesia local y proceder a insertar un catter quirrgico cuando el paciente se encuentre estable y se requiera la DP por ms de 3 das.

Catteres temporariosSe han probado una serie de dispositivos para di-

lisis en agudo con el fin de minimizar las com-plicaciones mecnicas. Las tcnicas para implantar estos catteres se describen a continuacin. Catte-res improvisados utilizando sondas orogstricas o uretrales insertadas a ciegas a travs de trcares o quirrgicamente pueden ser de utilidad cuando no se dispone de un catter especial, pero es habitual que se compliquen con obstruccin o filtraciones. Los catteres antiguos rgidos o catteres en estilete (Trocath o Vigon) Figura 1, utilizados solamente para situaciones en agudo, han causado perforacio-nes viscerales o hemorragias en muchas ocasiones, motivo por el cual han sido reemplazados en la mayora de los centros por catteres de silicona o dacron implantados percutneamente con la tcnica de Seldinger, con una gua de alambre con peel away (Figura 2), a semejanza de aquellos para acceso vascular (Pendlebury, Cook, Bard).

Otra opcin es usar un catter pleural modificado (Cook) Figura 3, aunque debe ser introducido con una gua rgida con el consabido riesgo de perfora-cin visceral.

La introduccin de un catter con una gua de alambre es segura, siempre y cuando el alambre no avance fcilmente por la punta de la aguja en el tejido subcutneo o en una vscera, en lugar de hacerlo por la cavidad peritoneal. La purga del cavi-dad abdominal con la instilacin del dializado, es escencial para los catteres en estilete, pero no es necesaria en los catteres con alambre. Los catte-res vasculares percutneos (Permacath, Hickman, Quinton, Mahoucar, Bard y otros), diseados especialmente para hemodilisis, afresis o nutri-cin parenteral, pueden ser adaptados para un acceso peritoneal haciendo pequeos orificios laterales para evitar un mal drenaje u obstruccin. Utilizando estos catteres, el cuff de dacron usualmente queda afuera del abdomen y puede ser suturado a la piel para su fijacin.

Figura 1. Catter rgido.

Figura 2. Catter con peel-away

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Para nios muy pequeos (menores de 1000 gramos), hemos utilizado catteres de silastic mul-tifenestrados (Silimed) o los catteres intravenosos (Intracath, Vigon, Deseret) como catteres tem-porarios (Figura 4). Otra opcin es el catter pleural enrulado (Cook), insertado con una gua de alam-bre (Figura 3).

Todos los catteres percutneos pueden ser obs-truidos por el epipln, y las manipulaciones fre-cuentes o cambios, pueden incrementar el riesgo de peritonitis o infeccin parietal. Otras causas de obstruccin sern analizadas ms adelante en esta captulo. Kohli y col., demostraron que no hay dife-rencia en la tasa de infeccin comparando catteres en estilete, con gua de alambre y cnulas endove-nosas, sin embargo, las obstrucciones y acodaduras fueron menos comunes con los catteres rgidos (en estilete) y las perforaciones fueron menos comunes utilizando los catteres con alambre.Tcnicas de colocacin de catteres temporarios

percutneos para dilisis peritonealA. El punto de insercin se halla en la lnea media,

2 cm por encima o por debajo del ombligo. La vejiga debe estar vaca, especialmente para la colocacin infraumbilical. Para la colocacin supraumbilical (la de eleccin en neonatos), se debe tener cuidado en realizar la puncin apuntando hacia la izquierda, con el fin de evitar al ligamento heptico redondo el cual, como la vena umbilical, es todava permea-ble en neonatos. Es importante medir la longitud del catter a introducir, de acuerdo al sitio de puncin. La anestesia se lleva a cabo en el sitio de puncin, con o sin sedacin asociada (Figura 5).

B. Purga del abdomen: (1). Se introduce una aguja

Figura 3. Catter espiralado.

Figura 4. Catter venoso.

Figura 5. Puncin para umbilical.

20-G plstica (Abbocath, Gelco), conectada a una jeringa con agua, en un ngulo de 30 grados leve-mente dirigida a la izquierda, con continua aspira-cin. Luego de sobrepasar el plano aponeurtico y la resistencia peritoneal, el mbolo se retira y el agua dentro de la jeringa caer rpidamente cuando se acceda a la cavidad peritoneal. (2) En ese momento, se comienza la infusin con suero fisiolgico a 40 ml/kg y la aguja se retira. Este paso crea un espacio


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fluido separando el intestino del peritoneo parietal y no siempre es necesario cuando se utiliza una gua de alambre (Figura 6).

mientos rotatorios a travs de la pared hasta que la cavidad peritoneal es alcanzada, lo cual se demues-tra con la salida de lquido alrededor de la gua. (2) El set se empuja 10-12 cm en forma oblicua justo por debajo de la pared abdominal anterior hasta el nivel del fondo de saco de Douglas o hasta que se note que todos los orificios laterales estn dentro de la cavidad. (3) La gua rgida es removida y el catter adquiere la configuracin espiralada origi-nal. (4). Se fija el catter con una sutura firme.

E. Catter flexible guiado por alambre, con la tc-nica modificada de Seldinger. (1) Puncin con una aguja 18-G hasta que se encuentre lquido (si se haba realizado purga) o hasta que la resistencia apo-neurtica peritoneal se sobrepase. Se introduce en el abdomen una gua con punta flexible a travs de la aguja. (2) La aguja es retirada dejando el alambre, seguido de dilatacin del orificio de la pared con un dilatador plstico pasado sobre el alambre. Por afuera del dilatador se halla la envoltura plstica del peel away (Figura 2), ambas introducidas 5-8 cm en direccin al fondo de saco de Douglas. (3) El dilatador y la gua de alambre son retirados, dejando la envoltura. Se introduce un catter multifenestrado a travs de la envoltura hasta llegar a la longitud deseada (medida previamente), entonces el envolto-rio es abierto en sus dos terceras partes y luego reti-rado totalmente. (4) Es esencial colocar una sutura profunda alrededor del catter para evitar filtraciones e infiltraciones, ya que el orificio abdominal es mayor que el catter. Si el catter tiene un cuff de dacron, puede ser retirado o fijado a la aponeurosis a travs de una pequea incisin o dejado fuera de la piel.

Figura 6. Tcnica de colocacin inicial.

C. Incisin transversa de la piel y la capa subcu-tnea y leve perforacin de la aponeurosis con la punta del escalpelo. Los catteres en estilete (Tro-cath, Vygon), requieren solamente una incisin de 2 mm en la piel. Los catteres con gua de alam-bre requieren una incisin de 3-4 mm. Puncin del estilete. (1). Con la gua metlica dentro del catter, el set se introduce delicadamente con movimiento rotatorio a travs de la pared hasta que se alcanza la cavidad peritoneal, lo cual se demuestra con el fluido de lquido alrededor de la gua o cuando se siente el pop peritoneal. La gua debe ser retirada y el catter se inserta paralelamente por debajo de la pared abdominal anterior, en direccin al fondo de saco de Douglas. (2). Algunos catteres poseen una esfera plstica o punto de fijacin, al cual se aplica un punto de sutura. Una sutura profunda tipo jareta (piel, tejido subcutneo y eventualmente aponeuro-sis) con nylon o propileno alrededor del catter, dis-minuye el riesgo de filtracin e infiltracin.

D. Catter espiralado sin cuff (Cook) (1) (Figura 7). Con la gua metlica en su lugar y enderezando el catter, el set se introduce delicadamente con movi-

Figura 7. Catter espiralado.

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Tcnica para la colocacin de catteres de dilisis temporarios en neonatos muy pequeos.

A. Se elige el sitio de puncin en la lnea media supraumbilical y se coloca anestesia local.

B. Se purga el abdomen: (1). Se introduce len-tamente una aguja plstica 22-G conectada a una jeringa llena de agua en un ngulo de 30 grados por encima del ombligo levemente dirigida al lado izquierdo realizando aspiracin continua. Luego de sobrepasar el plano aponeurtico y la resistencia peritoneal (5-7 mm de profundidad), se retira el mbolo y el agua contenida en la jeringa cae rpi-damente cuando se acceda a la cavidad peritoneal. (2) En ese momento, se inicia la infusin de solu-cin fisiolgica a 50 ml/kg y la aguja es removida (Figura 7). Este paso crea un espacio lquido sepa-rando el intestino del peritoneo parietal y no es siempre necesario cuando se utiliza una gua de alambre.

C. Se introduce la aguja metlica de un catter intravenoso para adultos o infantil (Intracath, Vygon) (Figura 4) con una jeringa hasta que el lquido es alcanzado mediante aspiracin. Se pre-para un catter endovenoso (Intracath, Deseret) o de silicona que posea 10 pequeos orificios laterales a lo largo de los 4 cm distales y se introducen luego 5-6 cm a travs de la aguja en direccin al fondo de saco de Douglas.

D. Opcionalmente, puede colocarse un catter espiralado pleural para neonatos como se describe en la Figura 7.

E. Se comprueba el flujo bidireccional con un volumen de 50 ml/kg y se realiza una sutura pro-funda alrededor del catter y se lo ata a l.

Catteres permanentesLos catteres estndar para DP implantados con

un tnel subcutneo pueden ser usados para la IRA para la dilisis crnica. En nuestro centro, la tc-nica usada para colocar catteres permanentes es la misma en ambos casos. Los catteres de silicona con cuff de dacron son los ms utilizados, ya que la silicona es biolgicamente inerte, flexible y puede ser infundida con material radio-opaco para su loca-lizacin radiolgica y su cuff induce una fibrosis local en la pared abdominal (Figura 8).

Figura 8. Distintos tipos de catteres permanentes.

Figura 9. Esquema de un catterTenckhoff.

El catter de Tenckhoff es el dispositivo ms uti-lizado con uno o dos cuffs. Los catteres pedi-tricos y neonatales Tenckhoff tienen perforaciones que ocupan los 7 y 5 cm distales respectivamente, comenzando a 5 cm del cuff (Figura 9). Se han manufacturado variantes (cuello de cisne angulado, Goldberg 2-lumen, Toronto con 2 discos de silas-tic, catter con disco-columna, Goretex), pero no se han demostrado ventajas claras. Una buena modifi-


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cacin constituyen los catteres espiralados (Cook, Quinton).

El catter espiralado para DP es una modifica-cin del clsico catter de Tenckhoff y puede ser implantado en nios mayores de 3 kg. La principal ventaja es que tiene un segmento fenestrado para dilisis ms largo ocupando poco espacio dentro del abdomen, justo por debajo de la pared abdominal anterior, mostrando excelente capacidad de flujo a largo plazo durante la DP.

En los catteres de doble cuff, uno de ellos est diseado para fijar el catter a la capa muscular de la pared y el restante a la capa subcutnea. El dacron de cuff induce una densa reaccin inflamato-ria fibroblstica, adhiriendo firmemente el catter a los tejidos adyacentes, sellando el tnel subcutneo, con el fin, tanto de prevenir infecciones peritoneales como de garantizar una efectiva fijacin del catter a la pared. Existen estudios que demuestran que los catteres de doble cuff se asocian a mayor perma-nencia y menor tasa de infecciones que los de cuff nico.

En nios mayores, el uso de catteres de doble cuff para mejor fijacin estara recomendado, pero en neonatos, su colocacin puede no ser posible por 2 razones fundamentales: el cuff es demasiado grueso para ser fijado en la capa subcutnea y un cuff demasiado ancho por debajo de la piel, puede asociarse a erosin y a extrusin. La segunda razn es que la distancia entre ambos cuffs (3,5 - 5 cm) a veces es demasiado grande en relacin al tamao del abdomen, en especial en prematuros. Por con-siguiente, en neonatos, solamente puede fijarse un cuff a la pared abdominal si es necesario. Los nios deben tener suficiente grasa subcutnea y el cuff debe dejarse al menos a 3 cm del orificio cutneo, para evitar su expulsin o la erosin de la piel.

La tcnica para implantar un catter de Tenckhoff en lactantes y neonatos se resume en la Figura 10. El sitio de entrada del catter y el trayecto del tnel subcutneo se definen preoperatoriamente, consi-derando la longitud del catter, la distancia entre

ambos cuffs, el grosor de la grasa subcutnea, cica-trices previas, presencia de ostomas, etc. El sitio de entrada ideal es una incisin trans-rectal paraumbili-cal. Deben evitarse cicatrices previas para no encon-trar adherencias y no se debe pasar la incisin muy cerca de una de ellas para evitar la posibilidad de causar una hernia incisional entre ambas. El sitio de salida debe estar lo ms lejos posible de eventuales ostomas y un orificio de salida torcica puede ser la mejor solucin en algunos lactantes.

Durante la operacin, puede utilizarse laparosco-pa o visn a travs de una aguja (con un cistoscopio de 1,2 mm) para evaluar adecuadamente la cavidad abdominal y llevar el catter a su posicin. Es de uti-lidad asimismo para evaluar y tratar complicaciones postoperatorias. Existen publicaciones que demues-tran menores tasas de complicaciones tempranas y tardas con el uso de laparoscopa comparado con la ciruga a cielo abierto.

El trayecto subcutneo del catter debe estar diri-gido preferentemente en forma recta y longitudinal para evitar la erosin de la piel por traccin lateral y para facilitar eventuales manipulaciones con la gua de alambre (remocin de detritus obstructivos, reco-locaciones). En neonatos, el orificio de salida debe estar desplazado levemente al lateral, aunque esto rara vez es un problema debido a la gran elasticidad de las capas parietales durante las manipulaciones y el tnel relativamente corto que se requiere (en oca-siones sin el cuff subcutneo).

Para un mejor acomodamiento del cuff dentro del msculo recto, y tambin para mantener un trayecto en lnea recta, nosotros lo fijamos en forma oblicua con excelentes resultados an en nios menores de 2,5 Kg.

Tcnica para la colocacin del catter deTenckhoff (Figura 10)

A. El orificio de entrada y el trayecto del tnel subcutneo son definidos. En ocasiones, la punta del catter debe ser cortada unos centmetros para obte-ner un largo adecuado. Se realiza una incisin trans-

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Figura 10. Tcnica para la colocacin de un catter de Tenckhoff.

versa paraumbilical de 1,5 a 2 cm sobre el msculo recto mediante una incisin de piel y tejido celular subcutneo. La vaina del recto anterior se incide longitudinalmente en 1,5 cm y se expone la vaina posterior mediante diseccin trans-rectal.

B. Se realiza una jareta con una aguja atraumtica con sutura monofilamento no absorbible (por ejem-plo propileno 4-0), incluyendo la vaina posterior del recto, con su peritoneo adherido en un crculo de alrededor de 1 cm de ancho.

C. Se utiliza una pinza delicada (de Pfester) para

asegurar que no haya adherencias de intestino al peritoneo y para traer el epipln a travs de la inci-sin, el cual es cuidadosamente resecado por caute-rizacin o ligadura fina

D. Se introduce el catter de Teckhoff con una gua de alambre en su interior a travs de la incisin peritoneal, siendo empujada casi horizontalmente por debajo de la pared abdominal anterior y luego posterior a la vejiga dirigido hacia el fondo de saco de Douglas. La gua de alambre se retira y el primer cuff permanece dentro del msculo recto.


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E. La jareta se anuda alrededor del catter, cerrando la vaina posterior bajo el cuff. Se lleva a cabo una prueba con la introduccin y retiro de 40 - 50 ml/kg de Dextrosa al 5%. Si hay filtracin, la sutura debe ser cambiada o reforzada con una sutura adicional para corregir el problema.

F. El catter se exterioriza a travs de un tnel sub-cutneo, manteniendo el segundo cuff a 3 cm del orificio de salida de la piel. En algunos nios peque-os, el segundo cuff puede ser retirado o dejado fuera de la piel (si no hay disponible un catter de un solo cuff). El primer cuff permanece inclinado verticalmente dentro de la capa muscular y la vaina anterior se cierra totalmente cubriendo el cuff. La piel se cierra con puntos intradrmicos absorbibles.

Tcnica para la colocacin de un catterespiralado permanente (Figura 11)

A. El catter espiralado es desplegado sobre una gua rgida que temporariamente endereza el cat-ter.

B. Este set se introduce a travs de la incisin de la vaina del msculo recto y se la empuja paralela-mente a la pared anterior hacia el abdomen inferior.

C. Manteniendo la gua en esta posicin, el cat-ter se avanza suavemente hasta que el cuff alcanza el nivel de la incisin peritoneal. A medida que el catter se desliza de la gua, vuelve a tomar forma espiralada.

D. El rulo intraperitoneal debe ser plano a travs de la pared abdominal para evitar enredarse con el intestino y el epipln. El resto del procedimiento es similar a la colocacin de un catter de Tenckhoff.

Los catteres angulados (en cuello de cisne) modi-fican el tnel subcutneo y estn tericamente diseados para reducir infecciones y evitar su dislo-cacin. Sin embargo, los catteres rectos o espirala-dos con tneles rectos son los de eleccin por tres razones principales: la implantacin de los catteres rectos es mucho ms fcil, no se vio una ventaja real con los catteres angulados y por ltimo la limpieza

Figura 11. Tcnica para la colocacin de un catter espiralado permanente.

de detritus acumulados en la luz del catter no es posible con los catteres angulados.

La primera dilisis peritonealEn casos de dilisis en agudo, con un catter tem-

porario, la dilisis puede comenzarse de inmediato luego de realizar una prueba con un volumen no mayor a 20 ml/kg mostrando buen flujo bidireccio-nal sin prdidas a nivel de la piel ni infiltracin dentro de la pared abdominal.

Cuando se usa un catter permanente, si es posi-ble, la dilisis se posterga por 24 a 48 horas luego de la colocacin del catter, durante las cuales slo se infunden push reiterados a bajo volumen del diali-zado (10 ml/kg). Si el nio requiere dilisis de inme-diato, pueden realizarse intercambios frecuentes a bajo volumen (usualmente 15 ml/kg o 400 ml/m2

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cada hora) durante las primeras 24 a 48 hs. El volu-men se incrementa lentamente en los siguientes 3 a 4 das hasta que se obtenga el volumen de mante-nimiento deseado (usualmente 35-50 ml/kg o 1100 ml/m2).

El drenaje puede ser sanguinolento durante los primeros intercambios a consecuencia del procedi-miento quirrgico y no debe preocupar su presen-cia si el lquido se va aclarando gradualmente. Sin embargo, si se nota sangrado continuo sugiriendo dao arterial, especialmente si se asocia a cada del hematocrito o hipotensin, debe suspenderse la heparina (si estaba siendo usada) y debe conside-rarse la intervencin quirrgica (ver complicacio-nes, mas adelante.

Si ocurren filtraciones o infiltracin de la pared durante la dilisis, se requiere revisin inmediata de la herida quirrgica, dado que la filtracin aumenta el riesgo de infeccin. En general es causada por pro-blemas tcnicos, como una sutura floja o rota alre-dedor del catter (en general temporarias), necrosis tisular o infeccin alrededor del catter o inclusive dislocacin del mismo dejando algn orificio fuera del peritoneo.

ConectoresUn equipamiento adecuado y un correcto manejo

de las conexiones del sistema de dilisis disminuyen el riesgo de contaminacin del peritoneo. El adap-tador estndar y una tapa de goma deben ser aban-donados en favor del nuevo sistema Beta cap. Este dispositivo de conexin tiene un adaptador perma-nente fijado al orificio de salida del catter, una tapa diseada como reservorio de iodo povidona y un clamp. Los conectores de titanio son resistentes y proveen de un sellado doble que previene desco-nexiones accidentales. Los dispositivos descartables en Y con bolsas intercambiables mantienen el sis-tema de DP cerrado, pero algunos fabricantes han introducido en el mercado sets de administracin incompatibles.

Complicaciones quirrgicas de ladilisis peritoneal: diagnstico ytratamiento

Distintas complicaciones pueden afectar a los nios que reciben dilisis peritoneal, la mayora de ellas asociadas a la insuficiencia renal. Las compli-caciones especficas de la DP pueden estar asocia-das al catter, a la pared abdominal, a las vsceras abdominales o ser sistmicas asociadas al intercam-bio dialtico. Por consiguiente, pueden dividirse en mecnicas, infecciosas y clnicas. Son relativamente ms comunes en centros que manejan pocos casos o que recientemente han iniciado un programa de dilisis peritoneal.

Las complicaciones relacionadas con el catter incluyen:

1. Obstruccin: Este es un problema importante y frecuente. La obstruccin parcial o total puede estar causada por fibrina o cogulos de sangre luego de la implantacin o por peritonitis, oclusin por el epi-pln, trompas, apndice, bloqueo intestinal o acoda-duras del catter etc. La constipacin puede causar problemas para infundir o la migracin del catter. La cateterografa con contraste hidrosoluble suele aclarar el problema. La desobstruccin puede inten-tarse mediante infusiones forzadas de lquido con o sin fibrinolticos o heparina. Otra tcnica incluye la limpieza mediante un catter de Fogarty (4 o 5 French), la cual es muy til para cogulos o restos de baja consistencia. Una manera aconsejable para liberar cogulos luminares ms duros o para reposi-cionar o rectificar un catter consiste en utilizar una gua metlica de alambre bajo anestesia o sedacin. Esta tcnica es solo posible en nios con tneles rectos o casi rectos y se obtienen mejores resulta-dos cuando se realizan bajo control fluoroscpico. Debe tenerse cuidado de evitar sobrepasar la punta de catter con la gua rgida, ya que una obstruc-cin distal puede deberse a la presencia de las trom-pas, al apndice u otra viscera y pueden perforarse con la gua. En nios con catteres permanentes, hemos utilizado una cateteroscopa con un uterosco-


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pio delgado as como laparoscopa para diagnosti-car y resolver la obstruccin, preservando el catter. Rara vez, cuando la desobstruccin es imposible, el catter debe ser cambiado. Los catteres tempora-rios para dilisis deben ser recambiados si los inten-tos conservadores de desobstruccin fracasan.

2. Problemas con el cuff. La erosin de la piel y la extrusin del cuff ocurren en general a consecuencia de necrosis de la piel por presin del cuff compri-mido distalmente o por infeccin del tnel subcut-neo. Ocasionalmente la extrusin del catter ocurre por traccin distal accidental (Figura 12). Un cuff

del catter por las curaciones durante la dilisis. La perforacin en el tnel subcutneo es iatrognica, debido a manipulaciones con la gua de alambre. Las perforaciones iatrognicas tambin incluyen orificios accidentales que pasaron desapercibidos durante la sutura al momento de la implantacin. Las perforaciones externas a ms de 10 cm de la piel deben ser manejadas cortando esa parte del catter. Otras perforaciones se manejan preferentemente con la remocin del catter.

Las complicaciones relacionadas con la pared abdominal incluyen

1. Infecciones del sitio de salida y del tnel: Estas son complicaciones infrecuentes en neonatos con dilisis aguda con pocos das en DP, pero cuando ocurre, el riesgo de progresar a peritonitis es alto. Debido a que los catteres temporarios no tienen tnel, el sitio de salida es el foco de infeccin, usual-mente por grmenes intrahospitalarios. El catter y el sitio de salida deben ser cambiados de inme-diato. Los catteres permanentes han demostrado tener menores ndices de infecciones parietales y peritonitis que los catteres temporarios no tuneliza-dos utilizados para la dilisis aguda. Existen 4 tipos de infecciones de catter: inflamacin localizada de la piel, celulitis de los tejidos cercanos al orificio de salida y al tnel, infeccin del cuff e infeccin del tnel. En todos los casos deben tomarse culti-vos. Las infecciones del orificio de salida alrededor de catteres permanentes (usualmente catteres de Tenckhoff), se previenen mediante un apropiado cui-dado de la herida. El cuidado del orificio de salida es motivo de controversia y algunas publicaciones sugieren que realizar curaciones diarias reducen el riesgo de infeccin. Ocurre una epitelizacin estra-tificada que avanza hacia adentro por la superficie periluminal del catter hacia el cuff, formando un tracto fibroso. El tnel se asla profundamente ms all del cuff y puede ocurrir una infeccin completa del tnel subcutneo si esta barrera se pierde por una infeccin severa del cuff, necrosis cutnea, trau-

dejado demasiado cerca del orificio de salida fre-cuentemente se asocia a generacin de tejido de granulacin y extrusin. Para prevenir esta compli-cacin, el tnel debe ser de un largo apropiado y el cuff debe estar al menos 3 cm alejado del orificio de salida con una capa de grasa subcutnea razo-nablemente gruesa o deben usarse catteres con un cuff nicamente. Los cuff originalmente externos o extrudos tardamente pueden ser extrados con un escalpelo. Si se desarrolla una infeccin parietal severa, el catter debe ser cambiado.

3. Perforacin de catter. Cuando ocurre esta com-plicacin en el segmento externo del catter, la causa es en general una continua o repetida acodadura

Figura 12. Hernia incisional gigante en un lactante con estrusin asociada del cuff debido a infeccin y escaso trayecto del tunel.

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matismo o en casos de tneles de corta longitud. El manejo inicial debe ser conservador, colocando iodo povidona tpica y antibiticos sistmicos por 10 a 15 das.

Si se desarrolla celulitis importante o infeccin del tnel, el nio habitualmente presenta fiebre y dolor. Estas infecciones son difciles de curar y algunas son secundarias a peritonitis y no su causa. El trata-miento incluye drenaje quirrgico y requiere recam-bio de catter. En algunos nios, puede realizarse una sustitucin simultnea del catter, comenzando con la nueva implantacin en el lado contralateral al catter infectado. Sin embargo, idealmente, la infec-cin debe estar controlada antes de colocar un nuevo catter, por lo tanto, el paciente puede necesitar hemofiltracin o hemodilisis durante esta perodo.

2. Filtraciones del lquido de dilisis. La filtracin o infiltracin predispone a la infeccin y a perito-nitis especialmente si se asocia a colecciones sub-cutneas. La posibilidad de una filtracin tarda es mayor en nios con cirugas previas, obesidad, des-nutricin o uso de corticoides. La filtracin no siem-pre requiere remocin del catter ya que cesar y la herida curar si se utilizan volmenes de dializado menores. Si ocurre filtracin temprana (en las pri-meras 48 hs) en el orificio de salida, debe resolverse quirrgicamente, ya que el orificio parietal no es lo suficientemente firme. Un punto en U o una jareta puede ser suficiente en neonatos. En catteres per-manentes, la jareta descrita en la Figura 4b se asocia a un ndice de filtracin casi nulo.

Las filtraciones de la pared abdominal pueden causar dolor, infeccin y adems pueden compro-meter al adecuado balance hdrico. La filtracin tarda causada por goteo peritoneal, en general vista con los catteres en estilete, puede diseminarse al escroto, vagina, perin o la pared torcica. Puede ocurrir hidrotrax secundariamente a filtraciones o por migracin del dializado a travs de defectos congnitos del diafragma. Todos los casos severos requieren de la discontinuacin de la DP indicando hemofiltracin o hemodilisis.

El edema genital durante la DP es probablemente determinado por los pequeos conductos entre las regiones plvicas y perineales. La inversin del gra-diente de presin de drenaje y no la filtracin es la causa ms probable, aunque el mecanismo exacto no ha podido ser determinado an.

3. Hernias e hidrocele: Luego de comenzar la DP, la presencia no detectada de conductos peritoneo-vaginales pueden presentarse clnicamente como hidrocele progresivo o hernia inguinal. An defec-tos umbilicales o epigstricos minsculos pueden agrandarse con el aumento de la presin abdominal durante la dilisis peritoneal ocasionando grandes hernias abdominales (figura 6). Si se sospecha una hernia o hidrocele en el neonato antes de la colo-cacin del catter, especialmente en neonatos pre-trmino en quienes su incidencia es mayor, stos deben corregirse quirrgicamente durante la misma anestesia y la dilisis se comenzar con menores volmenes durante las primeras 24-48 horas. Si el problema aparece durante la DP, el defecto debe repararse apenas el nio est en condiciones. El riesgo de atascamiento o migracin del catter al saco herniario o al escroto, se incrementa a medida que pasa el tiempo en que se recibe DP. Para todas estas operaciones, recomendamos que la suturas mayores se realicen con material no absorbible y que sean hermticas. Las hernias incisionales son otra complicacin de la pared abdominal en la DP (Figura 12). Este problema puede aparecer apenas comenzada la DP en un nio con una herida incom-pletamente cicatrizada, incluso luego de la coloca-cin de otro catter. Otra causa es la realizacin de una segunda incisin demasiado cerca y para-lela a la cicatriz anterior, debido al compromiso vas-cular del msculo parietal entre las dos cicatrices. Los factores de riesgo que empeoran la cicatriza-cin de heridas predisponiendo a las dehiscencias en pacientes con DP incluyen: malnutricin, hipo-proteinemia, anemia, acidosis, aumento de la pre-sin abdominal, distensin de la pared abdominal y eventualmente infeccin. No es infrecuente ver


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hernias de aparicin tarda cuando el nio ya no se halla recibiendo DP, en especial el los sitios de colo-cacin de catteres temporarios. Se recomienda el tratamiento quirrgico de todas las hernias incisio-nales en nios debido a que se asocian con frecuente dolor y vmitos y tienen un riesgo de estrangula-cin, adhesin visceral y agrandamiento continuo.

Complicaciones intra-abdominales de la dilisis peritoneal

1. Peritonitis: Es la complicacin severa ms fre-cuente de la DP. En 60 a 70% de los casos se debe a contaminacin por grmenes gram positivos (S aureus, S epidermidis, S viridans) y en 15 a 40% se debe a gram negativos, aunque muchas otras bacte-rias u hongos pueden causar peritonitis. El diagns-tico de peritonitis es dificultoso en nios que reciben DP debido a que los signos y sntomas usuales de inflamacin peritoneal son enmascarados por la irri-gacin peritoneal. Las evidencias que sugieren peri-tonitis en este contexto incluyen dolor abdominal, fiebre, nuseas, vmitos, drenaje de lquido de di-lisis turbio, recuento de glbulos blancos en el dia-lizado efluente mayor de 100 clulas/ml con ms de 50% de neutrfilos o cultivo positivo del lquido peritoneal. Algunos factores relacionados con el desarrollo de peritonitis incluyen dilisis prolongada (ms de 36 horas ininterrumpidas), manipulaciones repetidas y desconexiones del sistema, uso de sis-tema abierto, catteres temporarios no tunelizados, infeccin del sitio de salida, malnutricin, prema-turez, filtraciones a nivel de la pared abdominal, perforacin visceral, enterocolitis, neumona y otras infecciones que podran llevar a contaminar el peri-toneo por va hematgena o linftica. Los catteres temporarios y de cuff nico se asocian a mayor riesgo de peritonitis que aquellos con doble cuff. Se ha logrado disminuir las tasas de infeccin peritoneal mediante desarrollos en las tcnicas de conexin, los mtodos para los cuales se designa la interfase paciente/peritoneo mediante el uso de tcnicas anti-spticas y dispositivos de aislamiento en todas las conexiones. Las tendencias actuales en el manejo

de esta complicacin se basan en el uso de infu-siones de antibiticos intraperitoneales y/o sist-micas, luego de los resultados microbiolgicos y el tratamiento de situaciones concomitantes como ser infecciones de la pared abdominal y neumona. Las infecciones peritoneales fngicas pueden tra-tarse con infusin dialtica de anfotericina, pero en la mayora de los casos se requiere la remocin del catter y la suspensin de la dilisis peritoneal por al menos 1 mes, durante la cual el nio es mante-nido con hemofiltracin o hemodilisis.

2. Dolor abdominal. Este sntoma ocurre en alre-dedor de 75% de los pacientes y es secundario a mltiples causas, aunque no hay estudios en neona-tos probablemente debido a la dificultad de valorar el dolor en este grupo etreo. El llanto, irritabili-dad, taquicardia y sudoracin pueden reflejar dolor durante la dilisis, posiblemente indicando algn problema solucionable. Las causas de dolor durante la infusin de dilisis en nios mayores y adultos incluyen:

a. alta o baja temperatura, hiperosmolaridad y pH cido de la solucin dialtica.

b. distensin sbita del abdomen,c. distensin del epipln o del intestino que eng-

loba al catter.d. aire por debajo del diafragma.e. peritonitis.f. adhesiones.g. perforaciones viscerales.El dolor durante el eflujo de la solucin dialtica

puede estar causado por aspiracin o atrapamiento del epipln, una trompa de Falopio o el apndice en un rulo del catter. El dolor continuo usualmente se ve cuando existe una peritonitis qumica o infec-ciosa, o debido a que la punta del catter hace con-tacto con la vejiga, el colon u otra vscera. El uso de analgsicos no es de gran ayuda, ya que la causa puede ser muy seria, como la perforacin de una vscera, motivo por el cual este sntoma siempre debe ser estudiado en forma urgente con pruebas de laboratorio e imgenes.

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3. Sangrado. El sangrado leve luego de la colo-cacin del catter es frecuente, muchas veces oca-sionando dializados rojizos, progresivamente ms limpios a medida que se realizan ms intercambios hasta el cuarto da de dilisis. La adicin de heparina (1000 U/L) dentro de la solucin dialtica, previene la formacin de cogulos que podran ocasionar obs-truccin. Algunos factores pueden causar sangrado tardo, por ejemplo traumatismo en el epipln u otra vscera adherida a causa de movimientos del catter, llanto intenso, cirugas previas, peritonitis y adhe-siones. El sangrado masivo o refractario es poco frecuente, en especial cuando se asocia con hipoten-sin, anemia y presencia de cogulos en el dializado suficientes como para requerir transfusin y eva-luacin quirrgica por laparoscopa o laparotoma. Cuando los catteres son retirados, debe monitori-zarse a los pacientes para prdida de sangre oculta intraperitoneal.

4. Perforaciones viscerales. La implantacin de catteres temporarios rgidos para DP en la IRA (Trocath o similar) son las principales causas de perforacin. Otras situaciones incluyen perforacio-nes con agujas durante la purga para IRA y ms raramente a causa de manipulaciones con la gua de alambre del catter permanente. El intestino, vejiga y vasos sanguneos pueden mostrar heridas punti-formes o grandes laceraciones. Las perforaciones viscerales pueden detectarse si el paciente presenta dolor abdominal, observando el aspecto del diali-zado, signos de laboratorio sugerentes de infeccin, mala funcin del catter, hematuria y diarrea. La perforacin de un gran vaso sanguneo se detecta rpidamente por el aspecto del dializado o por ines-tabilidad hemodinmica y es la complicacin que amenaza la vida en forma ms inmediata., la ciruga est recomendada ante la sospecha de perforacin.

5. Adherencias y esclerosis peritoneal. Las adhe-rencias peritoneales ocurren casi siempre luego de un cierto tiempo de recibir DP. En la mayora de los casos no causa problemas en nios, pero algunos pacientes pueden presentar dolor abdominal recu-

rrente o vmitos, obstruccin intestinal, mal fun-cionamiento del catter, colecciones de lquido y esterilidad femenina. La ecografa, tomografa com-putada o la peritoneografa contrastada pueden ser de utilidad para definir colecciones localizadas o abscesos. La ciruga (laparoscopa o laparotoma) est indicada para liberar estas adhesiones, remover colecciones de la cavidad abdominal, as como para resolver la obstruccin intestinal y la disfuncin del catter si las maniobras conservadoras haban fraca-sado. La esclerosis peritoneal es secundaria a infec-ciones repetidas o peritonitis qumica o hasta a una nica peritonitis severa y prolongada que ocasione intensa fibrosis del peritoneo parietal y visceral. Las adherencias importantes y el engrosamiento perito-neal sustituyen a la normal membrana semipermea-ble e inutilizan a la cavidad libre, lo cual impide la dilisis. Esta complicacin usualmente compromete a pacientes en dilisis crnica por IRT, siendo los mismos transferidos a programas de hemodilisis.

Complicaciones clnicas de la DPLas complicaciones clnicas son comunes y ocu-

rren tanto en la insuficiencia renal aguda como crnica. Son secundarias a DP inadecuada, a condi-ciones especficas relacionadas con la insuficiencia renal y a cambios fisiolgicos esperables inducidos por la DP. Un fenmeno esperable es que el lle-nado de la cavidad con lquidos, disminuyen el gasto cardaco y el flujo plasmtico renal, incrementa la presin de la arteria pulmonar y la resistencia peri-frica, adems de restringir los movimientos respi-ratorios.

La ultrafiltracin excesiva puede ocasionar hipo-tensin y sndrome de desequilibrio dialtico. La principal causa es un programa con grandes volme-nes de dializado en relacin al peso corporal. Puede ocasionarse hiperhidratacin como resultado de la concentracin inadecuada de la solucin dialtica.

Otras anormalidades comunes son hiperglucemia (soluciones hipertnicas), hipoproteinemia e hipoal-buminemia (prdidas dialticas, pobre ingesta, hiper-


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catabolismo, peritonitis), hipokalemia (las soluciones dialticas no tienen potasio), hipernatremia (ms fre-cuente en neonatos), anormalidades neurolgicas, deficiencias hematolgicas, taquipnea (respiracin superficial debido a distensin abdominal).

HEMODIALISIS (HD) YHEMOFILTRACION (HF)

La HD es una tcnica que consiste en remover solutos de bajo peso y exceso de agua de la sangre mediante ultrafiltracin y difusin a travs de una membrana extracorprea semipermeable. La sangre pasa a travs del dializador donde los solutos y el agua intercambian con la solucin dialtica al otro lado de la membrana. Es un tratamiento seguro y efectivo para nios con insuficiencia renal aguda y crnica desde hace ms de 25 aos.

La HF es el proceso de remocin convectiva de solutos de la sangre entera urmica, la cual es diluida con fluidos especficos antes y despus del pasaje a travs del hemofiltro. Los solutos de peso molecular bajo y medio pasan a travs de la membrana pero no a la solucin dialtica. En la hemodiafiltracin (HDF) ambas HD y HF se llevan a cabo simultnea-mente.

Las indicaciones de esas tcnicas son las mismas que para la DP cuando no es posible la utilizacin del peritoneo o cuando el paciente presenta severa inestabilidad hemodinmica. Las indicaciones en neonatos se muestran en el Cuadro 1. Todos estos mtodos dialticos pueden llevarse a cabo en ciclos continuos (un da sin interrupciones o en das alter-nos) o en ciclos intermitentes (algunas horas en das alternos). En estos das, la disponibilidad de equipa-miento y catteres sofisticados, en especial los dis-positivos de control de ultrafiltracin, junto con la mejor habilidad del equipo mdico y de enfermera, hacen que esta tcnica sea til an en neonatos.

Dentro de las nuevas modalidades de dilisis, las terapias continuas se consideran superiores o al menos equivalentes a la hemodilisis intermitente

en nios pequeos con IRA. La hemofiltracin continua veno-venosa (HFCVV)

asistida por bomba puede lograr un adecuado control de lquidos y catabolitos an en los neonatos ms inestables desde el punto de vista hemodinmico con fallo mltiple de rganos. Asimismo, la hemo-diafilitracin continua veno-venosa (HDFCVV) ha demostrado resultados similares, con una ms rpida remocin de solutos de bajo peso, como la urea.

Las tcnicas continuas arteriovenosas usan el efecto de bomba del corazn sobre las arterias, para lo cual un catter se introduce en la arteria para introducir la sangre dentro de un filtro (HCAV) o dializador (HDCAV). Aunque esta es una excelente TRR para neonatos con IRA, el edema refractario y las anormalidades hidroelectrolticas, no es til en nios con parmetros cardacos alterados. La HCVV requiere solamente acceso venoso y ofrece muchas ventajas junto con su mayor capacidad de corregir gradualmente los desarreglos metablicos.

Los efectos clnicos de la HF difieren de los de la HD. Teniendo en cuenta a neonatos y lactantes pequeos, la HF ha mostrado ms ventajas como ser: (1) menores nauseas, calambres, cefaleas y com-plicaciones neurolgicas, (2) menor hipotensin, taquicardia e inestabilidad cardiovascular, (3) no se asocia a hipercalcemia, reduciendo la dosis de que-lantes del fsforo, (4) mejor control de la hiperten-sin y de la sobrecarga cardiaca. Una ventaja tcnica de la HF es que el equipamiento puede instalarse en una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, ya que en ocasiones existe un gran intercambio de lqui-dos durante la HF, se requiere un cuidado meticuloso del manejo de fluidos. El nefrlogo es el responsable de decidir cual es la mejor TRR para cada paciente, de acuerdo al equipamiento y la experiencia local.

Hasta ahora, el uso ms amplio de la HCVV y HDFCVV o cualquier mtodo dialtico vascular intermitente en neonatos se ha visto restringido por las dificultades para obtener un acceso venoso mediante un adecuado catter venoso central doble lumen, hemofiltros, as como el mantenimiento

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de los mismos por largos perodos de tiempo. El pequeo tamao del cuerpo de los neonatos y prema-turos implican diferencias con respecto a los acce-sos, guas venosas, dializadores y monitoreo. Los neonatos son particularmente sensibles a desarro-llar hipotermia durante la dilisis. Tienen tambin mayor riesgo de desarrollar hipo o hipervolemia.

Los cirujanos peditricos tienen como responsa-bilidad de proveer un acceso vascular, una parte esencial del procedimiento que llev aos hasta que se pudieron desarrollar dispositivos vasculares para sustituir las flebotomas o fstulas arteriovenosas minsculas que luego fracasaban.

Accesos vascularesEl acceso vascular es una condicin necesaria para

realizar HD, HF, o HDF y an permanece como el desafo ms difcil. Muchos shunts en nios fraca-san inmediatamente y su uso a largo plazo, se asocia con infeccin formacin de cogulos y problemas mecnicos.

La dilisis vascular en agudo puede realizarse insertando ya sea un catter de uno solo o de doble lumen. Los catteres son colocados utilizando la tcnica percutnea de Seldinger (Figura 13) o una flebotoma (Figura 14 y 15) en las venas femorales (uni o bilaterales), yugular o subclavia. El procedi-miento debe llevarse a cabo idealmente en quirfano con sedacin o anestesia general, prestando meticu-losa atencin a la asepsia con control fluoroscpico. La colocacin a ciegas del catter, especialmente en una vena subclavia, frecuentemente ocasiona que el sitio de colocacin sea incorrecto como por ejemplo en la vena subclavia (homolateral y contralateral), vena yugular, vena cava inferior o inclusive el cat-ter puede acodarse sobre s mismo dentro de alguno de estos vasos.

Si el estado clnico del paciente no permite que sea transportado a quirfano, puede realizarse el proce-dimiento a lado de la cama bajo sedacin, pero an as, es necesaria la confirmacin radiolgica de la posicin del catter.

El acceso vascular para dilisis crnica se logra con una fstula quirrgica (fstula arteriovenosa) cuando el nio presenta IRC (Figura 16). El uso a largo plazo de catteres doble lumen, usualmente reservado para lactantes con contraindicacin de DP, requiere de frecuentes recambios con el inhe-rente riesgo de morbilidad local y sistmica. Afor-tunadamente, las instituciones especializadas con staff nefrolgico competente, suele manejar adecua-damente estas situaciones junto con la orientacin sistemtica dela familia y el adecuado manejo de enfermera.

CatteresExiste una gran variedad de catteres para acceso

vascular. El clsico catter de un solo lumen, ante-riormente utilizado para cateterizacin uretral o gstrica son introducidos frecuentemente por las fle-botomas y pueden utilizarse en la emergencia para poder llevar a cabo la dilisis, si no se cuenta con un catter especfico para dilisis. Otra opcin de amplia disponibilidad y de bajo costo para un cat-ter de un slo lumen es utilizar el catter intrave-noso (Intracath), el cual puede ser usado en la vena subclavia junto a otro colocado en otra vena (femo-ral o yugular) para HD o HF.

El catter ideal para dilisis a largo plazo, afre-sis o nutricin parenteral debe ser biolgicamente inerte, flexible, no trombognico, no alergnico, fcilmente identificable radiolgicamente y adems debe contar con mecanismos para prevenir la infec-cin. Actualmente, los catteres de silicona radiopa-cos de uno o dos lmenes son los ms cercanos a lo ideal y se encuentran disponibles con y sin cuff de dacron. El catter debe pasar a travs de n tnel profundo que separa la entrada al vaso y la salida a la piel con el fin de establecer una barrera contra la infeccin sistmica durante su uso a largo plazo. El cuff de dacron usualmente permanecer en ese tnel, el cual es generalmente subcutneo. El dacron induce proliferacin fibroblstica en el tejido sub-cutneo adyacente, fijando el catter por fibrosis y


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Figura 13. Tcnica de Seldinger para la colocacin percutnea de catteres.

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Figura 14. Sutura tipo Jareta de la vena yugular interna durante la flebotoma, para evitar ligadura.

Figura 15. Puncin de la yugular interna bajo visin directa.

Figura 16. Diagrama de un Shunt arteriovenoso interno de PTFE para hemodilisis crnica.

aislando el tnel interno del externo, el cual se con-tina con la piel. Los catteres doble lumen con cuff son los preferidos, existiendo muchos modelos en el mercado (Hickman, Mahoucar, Broviac,, Bard, BD, Permcath y otros). Algunos catteres plsti-cos son rgidos, fciles de colocar percutneamente en grandes venas como la subclavia o yugular, tiles para dilisis vascular (Shiley , Quinton).

Accesos con catteresEn neonatos, la vena umbilical puede ser canulada

para dilisis aguda, hasta 7 das utilizando catteres de 4 a 8 French. Los catteres umbilicales pueden ser evaluados como una va arterial, pero el riesgo de isquemia de la pierna es alto. Este acceso, espe-cialmente luego de 7 das, tiene un alto riesgo de onfalitis, trombosis de la porta y sepsis, motivo por el cual no se lo utiliza con frecuencia.

Los catteres insertados en la vena femoral pueden utilizarse de distintas maneras, introducidos percu-tneamente a travs de la vena safena mediante una flebotoma: (1) Un catter peditrico doble lumen en una va femoral, es la tcnica de eleccin, (2)


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acceso con catter de un solo lumen, con un catter en la vena ilaca externa (como gua arterial para la bomba) y otro introducido hasta la cava infrarenal como conducto de retorno, (3) Catter de un solo lumen introducido en la vena cava con una aguja gruesa fijado para poder ser retirado intermitente-mente y reinfundir al paciente (no es una buena tc-nica ya que permite la recirculacin de sangre y reduce el clearance de solutos), (4) un catter de un solo lumen en la femoral como lnea arterial y el retorno a una vena yugular/subclavia.

Los accesos femorales presentan una alta tasa de complicaciones, inversamente proporcionales a la edad del paciente (mayores al 50% en neonatos), incluyendo infecciones locales y sistmicas, trom-bosis, flegmasia, perforacin, fstula arteriovenosa y lesiones de la arteria femoral. Debido a su pequeo tamao, la necesidad de inmovilizacin y sus com-plicaciones, consideramos que el acceso femoral es la ltima opcin en neonatos.

El uso de la vena subclavia o yugular evita las complicaciones mencionadas anteriormente, afortu-nadamente poco frecuentes cuando se utilizan cat-teres guiados por alambre o flexibles de silastic. Los catteres de un lumen o de doble lumen usualmente se introducen por la tcnica de Seldinger o por fle-botoma de una vena del cuello (yugular, yugular externa, lingual, facial) o axilar. La punta del catter debe permanecer a nivel de la vena cava superior o en la aurcula derecha. Para evitar la ligadura defini-tiva dela vena yugular en las flebotomas, recomen-damos introducir el catter a travs de un minsculo orificio en la vena dentro de una jareta (figura 8) o realizar la puncin a travs de visin indirecta (figura 9).

Las complicaciones de los accesos yugulares o subclavios incluyen hematomas, neumotorax, hemo-torax, infecciones locales y sistmicas (menos fre-cuentes que con la va femoral), trombosis dentro del catter, trombosis de la vena cava superior, per-foracin vascular, taponamiento cardaco, quilot-rax, compresin del catter entre la clavcula y la

primera costilla. Debe prestarse especial atencin cuando se introduce un dilatador mediante la tcnica percutnea, ya que es el momento de mayor riesgo de complicaciones. La puncin de la vena yugular con la gua de alambre, ha probado causar menos complicaciones relacionadas a la pleura y anula la posibilidad de que sea comprimido por la calvcula.

Todos los catteres pueden ser usados en las venas subclavia o yugular: catteres plsticos de un solo lumen (Intracath, o sonda de nelaton), catteres rgidos doble lumen de Shiley, catteres doble lumen de silicona con o sin cuff. Los catteres con cuff son los preferidos (Permcath, Hickman, Broviac, Mahoucar), debido a la proteccin que brinda el tnel subcutneo, siendo los preferidos para dilisis vascular a largo plazo, an por meses, mientras se prepara la fstula arteriovenosa.

Shunts vascularesCuando un lactante presenta IRC que requiere

TRR a largo plazo, el mtodo ideal es la DP. Sin embargo, algunos pacientes presentan contraindica-ciones de la DP, requiriendo un acceso vascular a largo plazo, preferentemente| una fstula arteriove-nosa. Antes de la cicatrizacin o epitelizacin del shunt quirrgico (proceso llamado maduracin, que lleva de 5 a 6 semanas), debe colocarse un acceso vascular temporario, con alguna de las tcnicas des-critas arriba para IRA.

El acceso vascular permanente se obtiene con un shunt interno mediante la anastomosis arteriovenosa directa, tanto con vasos autlogos como homlogos o bien interponiendo un material sinttico entre la arteria y la vena (Figura 16). Los shunts externos, caracterizados por tubos sintticos extracorpreos conectados al sistema vascular (shunt de Scribner) no se utilizan actualmente debido a las mltiples complicaciones que presentaban y a la corta dura-cin de su permeabilidad en nios.

Es raro indicar un shunt interno quirrgico en neo-natos. La mayora de los centros tienen protocolos que comienzan con acceso percutneo, hasta que

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el paciente se halla en condiciones de recibir DP o mantienen al nio con catteres doble lumen, como un Hickman, al cual recambian peridicamente. Debido al pequeo tamao de los vasos, el shunt ms utilizado a esta edad es un puente sinttico colocado en forma subcutnea donde se realizan las punciones.

Se han utilizado mltiples materiales en los lti-mos 30 aos, pero en nios los mejores resultados y la mayor durabilidad se obtuvo con injertos de poli-tetrafluoroetileno (PTFE) y GoreTex. Estos mate-riales han sido superiores a las venas autlogas o heterlogas en nios mayores, aunque no hay estu-dios en neonatos y lactantes an.

Considerando los mltiples tipos de anastomosis descritos en la literatura y basndonos en nuestra experiencia, el mejor shunt interno con PTFE es aquel hecho en el miembro superior, entre la arteria radial/braquial y la vena baslica/axilar (figura 10). Los shunts de PTFE en las extremidades inferiores son siempre posibles, aunque se asocian a mayor riesgo de trombosis, ruptura e infeccin en nios que an usan paales.

En nios mayores la anastomosis directa vascular no suele ser dificultosa, sin embargo, requiere una mayor habilidad quirrgica y experiencia en su man-tenimiento para evitar trombosis o estenosis en neo-natos. Los cirujanos experimentados pueden realizar una anastomosis directa radio-ceflica mediante microciruga (shunt de Cimino-Brescia) con suturas 7-0 u 8-0, aunque esto se realiza raramente en la mayora de los centros y muchos de ellos pierden su funcin en algunos das.

Manejo de los shunts vascularesLas fstulas arteriovenosas internas no deben ser

usadas por 5 a 6 semanas luego de la operacin para permitir la adecuada arterializacin de la vena anastomosada, de lo contrario, ocurrira sangrado en los sitios de puncin, luego de retirar la aguja demandando fuerte compresin que podra ocasio-nar trombosis o estenosis. Toda manipulacin de

la extremidad operada debe contraindicarse, inclu-yendo medicin de la tensin arterial, venoclisis, inyecciones intramusculares, flebotomas y tests de alergia.

Los conductos artificiales internos deben dejarse en reposo por 4 semanas, durante las cuales, se forma una pseudo-ntima a lo largo de la superficie interna y una adventicia fibrosa a lo largo de la superficie externa. Las razones son las mismas que para las fstulas arteriovenosas, aadiendo el riesgo potencial de infecicn de la prtesis si se produce un hematoma en el sitio de puncin. Las limitacio-nes son las misma que las citadas anteriormente.

Las complicaciones de los shunts vasculares son trombosis, estenosis, infeccin, isquemia distal y formacin de vrices. La estenosis y trombosis son habitualmente tratadas en forma quirrgica, aunque pueden usarse fibrinolticos en situaciones de trom-bosis reciente. Las angioplastias percutneas no son posibles en las minsculas fstulas de los neonatos, aunque los shunts de GoreTex o PTFE, pueden ser tratados con angioplastia exitosamente. Las infec-ciones son causadas habitualmente por S. aureus o S epidermidis, incluyendo piodermitis, celulitis, erisipela, infecciones del tnel y tromboflebitis, las cuales pueden ocasionar endocarditis, osteomielitis, artritis sptica, meningitis, empiema y septicemia. Los shunts infectados deben ser preferentemente extrados y drenados, al tiempo en que se indican antibiticos sistmicos.

CONCLUSIONES

En la realizacin del tratamiento dialtico, existen muchas opciones a mano. Las indicaciones adecua-das suelen llevar a una mejora rpida de aquellos neonatos an ms deteriorados.

El futuro reserva sorpresas acerca de las nuevas terapias de reemplazo renal. La aplicacin de las modalidades nuevas en neonatos y lactantes estn an en estudio para definir sus indicaciones adecua-das y reducir la morbilidad. El desarrollo de otras


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terapias depende de la tecnologa y del reconoci-miento temprano de la insuficiencia renal. El reco-nocimiento de nuevas indicaciones para dilisis sin insuficiencia renal, reduce dramticamente la mor-talidad, como en el caso de la sobrecarga cardiovas-cular. Para la IRC, la ingeniera gentica y tisular probablemente crear sustitutos autlogos del rin en este siglo. La terapia final de la IRA debera ser su prevencin.

La tcnica de Seldinger para la colocacinpercutnea de catteres (Figura 13)

a. Puncin de la vena con una aguja 20-G, no ms de 5 mm de profundidad dentro del vaso

b. Introduccin de una gua de alambre, usual-mente de tipo metlico con punta en J flexible, a travs de la aguja, preferentemente seguida de con-trol radioscpico con el fin de llevar el alambre al nivel deseado (final de la vena cava superior para punciones en la zona superior o vena cava inferior supra-renal para las punciones femorales)

c. Remocin de la aguja solamente. Se hace una pequea incisin a nivel del orificio cutneo, agran-dndolo para fijar el catter.

d. Delicado pasaje del dilatador alrededor de la gua de alambre, profundamente hasta que la punta se halle a nivel de la vena cava o al menos en su direccin. En la mayora de los modelos, el dilata-dor tiene una fina vaina externa de plstico (peel away). Si se requiere tnel subcutneo para un cat-ter con cuff, ste debe pasarse por debajo de la piel antes de introducir el dilatador.

e. El dilatador y la gua de alambre se remueven juntos, fijando la vaina dentro de la vena. Se espera sangrado profuso a nivel del orificio de la vaina, por lo que sta debe ser cerrada con el dedo inmediata-mente luego que se retir la gua de alambre.

f. Introducir inmediatamente el catter dentro de la vaina, profundamente hasta alcanzar el nivel deseado, separando las dos mitades de la vaina a medida que se deja de lado, quedando el catter dentro de la vena.

g. Se prueba el flujo de sangre y luego se llena el catter de un lumen o doble lumen con 1 ml de heparina 5000 U/ml. Las aberturas externas se tapan y el catter se fija a la piel con una sutura de nylon y el orificio se cubre con un apsito estril.

Sutura tipo jareta a nivel de la vena yugular durante la flebotoma para evitar la ligadura (Figura 14)

a. Jareta o sutura en U en la cara anterior o lateral de la vena yugular expuesta con una sutura 6-0 o 7-0 de polipropileno. El catter es pasado a travs de un tnel subcutneo con la punta cortada en un ngulo de 60 grados.

b. Perforacin delicada de la vena en la mitad de la sutura con una aguja.

c. Introduccin la punta de un catter angulado a travs del orificio. Puede requerirse una leve dila-tacin con un estilete romo o un tubo de 4-French para facilitar este paso.

d. Luego de que el catter es colocado adecuada-mente, se fija la sutura cerrando el defecto alrededor del catter. Para remover el catter ms adelante, es suficiente con tirarlo y el orificio curar dejando la luz de la vena permeable.

Puncin esquemtica de la yugular interna a travs de visin indirecta (Figura 15)

1. Se expone una parte pequea de la vena yugular o femoral, mostrando su direccin exacta y profun-didad.

2. Puncin con una aguja en un punto diferente lejos de la incisin, hasta que se alcance la gran vena. Se introduce una gua de alambre para el resto del procedimiento, la incisin se cierra sin sangrado y sin ligadura vascular.

LECTURA RECOMENDADA

1. Airede A, Belo M, Weerasinghe HD. Acute renal failure in

the newborn: incidence a nd outcome. J Paediatr child

Health, 33: 246-9, 1997.

2. Alexander SR. Peritoneal dialysis. In Holliday MA, Barratt

237


TM, Avner ED, Kogan BA (eds): Pediatric Nephrology.

Williams & Wilkins, Baltimore, chap 66 pp1339-53, 1994.

3. Aranda RA, Romo Jnior JE, Kakehashi E, Domingos W,

Sabbaga E, Marcondes M, Abensur H. Intraperitoneal pre-

ssure and hernias in children on peritoneal dialysis. Pediatr

Nephrol, 14:22-4, 2000.

4. Ash SR, Handt AE, Bloch R. Peritoneoscopic placement of

the Tenckhoff catheter: further clinical experience. Perit

Dial Bull, 3:8-11, 1983.

5. Ash SR, Wolf GC, Bloch R. Placement of the Tenckhoff

peritoneal dialysis catheter under peritoneoscopic visuali-

zation. Dial Transplant, 10:383-5, 1981.

6. Bellomo R, Ronco C. Indications and criteria for initiating

renal replacement therapy in the intensive care unit. Kidney

Int, 53 (suppl):106-9, 1998.

7. Besarab A, Adams M, Amatucci S, Bowe D, Deane J, Ket-

chen K, Reynolds K, Tello A. Unraveling the realities of

vascular access: the Network 11 experience. Adv Ren

Replace Ther, 7(4 Suppl 1):S65-70, 2000.

8. Blatz S, Paes B, Steele B. Peritoneal dialysis in the neonate.

Neonatal Netw, 8:41-4, 1990.

9. Borzotta A, harrison HL, Groff DB. Technique of perito-

neal dialysis cannulation in neonates. Surg Gynecol Obstet,

157:73-4, 1983.

10. Bunchman TE. Acute peritoneal dialysis access in infant

renal failure. Perit Dial Int, 16:S509-11, 1996.

11. Chadha V, Jones LL, Ramirez ZD, Warady BA. Chest wall

peritoneal dialysis catheter placement in infants with a

colostomy. Adv Perit Dial, 16:318-20, 2000.

12. Chadha V, Warady BA, Blowey DL, Simckes AM, Alon US.

Tenckhoff catheters prove superior to cook catheters in

pediatric acute peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis, 35:

1111-6, 2000.

13. Diaz-Buxo J, Geissinger WT. Single cuff versus double cuff

Tenckhoff catheters. Perit dial Bull, 4:S100-103, 1984.

14. Esteves E, Neto MO, Neto EC, Terencio JR O, Carvalho

BB, Pereira RE. Aplicaes da cirurgia videolaparoscpica

em crianas. J Pediatr (Rio J), 77:407-12, 2001.

15. Esteves E, Peterlini FL, Maranho RFA, Demuner M,

Salgado CM, Martins JL, Carvalhaes JTA. Complicaes

cirrgicas da dilise peritoneal em crianas. Rev Bras Med,

55:681-92, 1998.

16. Everett ED. Diagnosis, prevention and treatment of perito-

nitis. Perit dial Bull, 4:S139-44, 1984.

17. Flynn JT. Causes, management approaches, and outcome

of acute renal failure in children. Cur Opin Pediatr, 10:184-9,

1998.

18. Gouyon JB, Guignard JP. Management of acute renal failure

in newborns. Pediatr Nephrol, 14:1037-44, 2000.

19. Griffin NK, McElnea J, Barrat TM. Acute renal failure in

early life. Arch dis Child, 51:459-62, 1976.

20. Gruskin AB, Baluarte HJ, Daggagh S. Hemodialysis and

peritoneal dialysis. In Edelmann Jr CM (ed): Pediatric

Kidney Disease. Little, Brown and Company, Boston, chap

32 pp 827-916, 1992.

21. Hansen TG, Nielsen FT, Jepsen SB, Carlsen NLT. Con-

tinuous veno-venous haemodiafiltration in an infant with a

stage IV-S neuroblastoma and acute renal failure. Acta Pae

diatr, 89:1500-6, 2000.

22. Harmon WE, Jabs K. Hemodialysis. In Holliday MA,

Barratt TM, Avner ED, Kogan BA (eds): Pediatric Nephro-

logy. Williams & Wilkins, Baltimore, chap 67 pp1354-72,

1994.

23. Hentschel R, Ldige B, Bulla M. Renal insufficiency in the

neonatal period. Clin Nephrol, 46:54-8, 1996.

24. Hickman RO, Watkins S. Peritoneal dialysis access: an

introduction. Dial Transplant, 17:10-14, 1988.

25. Kartson A, Rcz L, Buzogny I. Catheter types and their

abdominal implantation in peritoneal dialysis. Int Urol

Nephrol, 24:327-33, 1992.

26. Kingdon EJ, Holt SG, Davar J, Pennell D, Baillod RA,

Burns A, Sweny P, Davenport A. Atrial thrombus and central

venous dialysis catheters. Am J Kidney Dis, 38:631-9,

2001.

27. Kohli HS, Barkataky A, Vasanth Kumar RS, Sud K, Jha V,

Gupta KL, Sakhuja V. Peritoneal dialysis for acute renal

failure in infants: a comparison of three types of peritoneal

access. Renal Failure, 19:165-70, 1997.

28. Kubey W, Straka P, Holmes CJ. An in vitro bacterial touch

contamination risk assessment of two CAPD twinbag sys-

tems. Blood Purif, 19:62-7, 2001.

29. Leblanc M, Ouimet D, Pichette V. Dialysate leaks in perito-

neal dialysis. Semin Dial, 14:50-4, 2001.

30. Leichter HE, Salusky IB, Alliapoulos JC, Deitrich R. CAPD


238

and CCPD in children: an experience of 31 years. Dial

transplant, 13:382-7, 1984.

31. Lewis MA, Houston IB, Postlethwaite RJ. Access for peri-

toneal dialysis in neonates and infants. Arch Dis Child,

49:44-7, 1990.

32. Loirat C. Insuffisance rnale chronique de lenfant. Rev

Prat, 51:410-6, 2001.

33. Lui SL, Li FK, Lo CY, Lo WK. Simultaneous removal and

reinsertion of Tenckhoff catheters for the treatment of

refractory exit-site infection. Adv Perit Dial, 16:195-7,

2000.

34. Martins C, Pecoits Filho RFS, Riella MC. Nutrio e di-

lise peritoneal. In Riella MC, Martins C (ed): Nutrio

e o rim. Guanabara Koogan Ed, Rio de Janeiro, chap 13 pp

132-148, 2001.

35. Mathias RS, Kostiner D, Packman S. Hyperammonemia in

urea cycle disorders: role of the nephrologist. Am J Kidney

Dis, 37:1069-80, 2001.

36. Maxvold NJ, Smoyer WE, Gardner JJ, Bunchman TE.

Management of acute renal failure in the pediatric patient:

hemofiltration vs. hemodialysis. Am J Kid dis, 30 (suppl 4):

S84-8, 1997.

37. Montane BS, Mazza I, Abitbol C, Zilleruelo G, Strauss J,

Coakley S, Diaz R. Fungal peritonitis in pediatric patients.

Adv Perit Dial, 14:251-4, 1998.

38. Parekh RS, Bunchman TE. Dialysis support in the pediatric

intensive care unit. Adv Ren Replace Ther, 3: 326-36,

1996.

39. Reimold EW, Don TD, Worthen HG. Renal failure in first

year of life. Pediatrics, 59:987-94, 1977.

40. Romo Jr JE. Mtodos dialticos. In Matsumoto T, Carvalho

WB, Hirschheimer MR (eds): Terapia Intensiva Peditrica.

Ed Atheneu, So Paulo, chap 72 pp 725-38, 1997.

41. Sadowski RH, Harmon WE, Jabs K. Acute hemodialysis of

infants weighing less than five kilograms. Kidney Int,

45: 903-6, 1994.

42. Scabardi M, Ronco C, Chiaramonte S, Feriani M, Agostini

F, La Greca G. Dynamic catheterography in the early diag-

nosis of peritoneal catheter malfunction. Int J Artif organs,

15: 358-64, 1992.

43. Schaefer F, Straube E, Oh J, Mehls O, Mayatepek E. Dialy-

sis in neonates with inborn errors of metabolism. Nephrol

Dial Transplant, 14:910-8, 1999.

44. Stapleton FB, Jones DP, Green RS. Acute renal failure in

neonates: incidence, etiology and outcome. Pediatr Nephrol,

1:314-8, 1987.

45. Steele BJ, Vigneux A, Blatz S, Flavin M. Acute peritoneal

dialysis in infants weighing 1500 gm. Clin Lab Observa-

tion, 110:126-8, 1987.

46. Steele BJ. Infant and neonatal peritoneal dialysis. In Nis-

senson AR, Fine RN (eds): Dialysis Therapy. Hanley &

Belfus, Philadelphia, pp 368-70, 1993.

47. Tth-Heyn P, Drukker A, Guignard JP. The stressed neo-

natal kidney: from pathophysiology to clinical management

of neonatal vasomotor nephropathy. Pediatr Nephrol, 14:

227-39, 2000.

48. Watson AR, Vigineux A, Hardy BE. Six-year experience

with CAPD catheters in children. Perit Dial Bull, 5: 119-22,

1985.

49. Wong SN, Geary DF. Comparison of temporary and per-

manent catheters for acute peritoneal dialysis. Arch Dis

Child, 63: 827-31, 1988.

50. Wood EG, Hand M, Briscoe DM, Donaldson LA, Yiu V,

Harley FL, Warady BA, Ellis EM. Risk factors for mortality

in infants and young children on dialysis. Am J Kidney Dis,

37: 573-9, 2001.

dialisis peritoneal edward esteves pereira

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