dialisis peritoneal oldaly sánchez
TRANSCRIPT
La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar líquidos y
electrólitos en pacientes que sufren insuficiencia renal La diálisis peritoneal (DP)
utiliza una membrana natural -el peritoneo- como filtro. El fluido de diálisis se
introduce en la cavidad peritoneal a través de un pequeño tubo flexible que
previamente se implantó en el abdomen de forma permanente, en una
intervención quirúrgica menor. Parte de este tubo, o catéter, permanece fuera
del abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de solución de diálisis.
El catéter instalado se conoce como catéter de
diálisis pero su nombre es catéter de Tenckhoff en
honor del médico que describió este tipo sistema de
diálisis. El catéter queda oculto bajo la ropa.
La diálisis peritoneal elimina sustancias orgánicas, productos de
metabolismo, cuando los riñones no funcionan adecuadamente,
elimina sustancias tóxicas del organismo, al igual que excedentes
de líquidos endógenos, los cuales se excretarían por los riñones si
funcionaran adecuadamente, ayuda a corregir desequilibrios
electrolíticos al igual que a disminuir el edema.
Mientras el líquido está en la cavidad peritoneal, se produce la
diálisis: el exceso de líquidos y los productos de desecho pasan
desde la sangre, a través de la membrana peritoneal, al fluido de
diálisis.
Ésta consiste en infundir de 1 a 3 L de una solución que contiene dextrosa en
el interior de la cavidad peritoneal, y permitir que el líquido permanezca en
ella durante 2 a 4 h. Como sucede en la hemodiálisis, los materiales tóxicos
se eliminan a través de una depuración convectiva generada por
ultrafiltración, y una depuración difusiva a favor de un gradiente de
concentración. La eliminación de solutos y agua durante un intercambio de
diálisis peritoneal depende del equilibrio entre el movimiento de soluto y
agua al interior de la cavidad peritoneal y la absorción desde ella. La
velocidad de difusión disminuye con el tiempo y termina cuando se alcanza
el equilibrio entre el plasma y el líquido de diálisis. La absorción de solutos
y agua de la cavidad peritoneal se produce a través de la membrana
peritoneal a la circulación capilar peritoneal y por los linfáticos peritoneales
a la circulación linfática. La velocidad de transporte varía según los
pacientes y pueden modificarla la presencia de infección (peritonitis),
fármacos como los betabloqueantes (bloqueadores beta) y los antagonistas
del calcio, y factores físicos como postura y ejercicio.
La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA)
La diálisis peritoneal automatizada o continua cíclica(DPA) o (DPCC)
La diálisis peritoneal intermitente (DPI)
Se realiza una infusión manual de lasolución de diálisis al interior de la cavidadperitoneal durante el día y se intercambiatres o cuatro veces al día. A menudo sehace una instilación en el momento deacostarse, que se deja en la cavidadperitoneal toda la noche. Después definalizado el intercambio el sistema debolsas es desechado. La mayoría de lospacientes en esta modalidad necesitanrealizar 3 ó 4 intercambios diarios. Eldrenaje del líquido requiere entre 10 y 20minutos y la infusión de la nueva soluciónentre 5 y 10 minutos. El aprendizajerequiere entre una y dos semanas y nonecesita agujas. El tratamiento se realizasin salir de casa, es flexible y puedeajustarse a distintas necesidades yhorarios.
En la DPCC los intercambios serealizan de forma automatizada,habitualmente por la noche; elpaciente se conecta a la cicladoraautomática, que realiza cuatro ocinco ciclos de intercambiomientras aquél duerme. Lascicladoras de diálisis peritonealintroducen de manera automáticael líquido de diálisis al interior dela cavidad peritoneal y lo extraende ella. Por la mañana, el pacientese desconecta de la cicladora,dejando en el interior delperitoneo el último intercambio, yemprende sus actividades
cotidianas.
Este tipo de diálisis se realiza en
área hospitalaria, en pacientes
de recién diagnóstico y que
requieren una diálisis de
urgencia, de primer instancia se
coloca un catéter rígido y se
realizan 30 baños, dejándolos en
cavidad por 30 minutos cada
uno. También se les realiza a los
pacientes que no tienen las
condiciones adecuadas para
realizarse la DPCA
Se dispone de diversos volúmenes de solución de diálisis
peritoneal, de 0.5 a 3 L.
El lactato es el amortiguador preferido en las soluciones
de diálisis peritoneal. En éstas el acetato parece acelerar
la esclerosis del peritoneo, mientras que el empleo de
bicarbonato provoca precipitación de calcio y
endulzamiento de la glucosa.
Los aditivos más comunes de las soluciones de diálisis
peritoneal son heparina y antibióticos durante los
episodios de peritonitis aguda. También se puede añadir
insulina en los pacientes con diabetes mellitus.
Las diferencia una de otra es la cantidad de glucosa que cada una tiene, y
la función de esta es ultra filtrar más, entre mayor cantidad de glucosa, se
extrae más líquido del paciente, por ser soluciones hipertónicas y disminuir
el edema que se puede presentar en estos pacientes.
Puede hacerse en casa.
Requiere de higiene extrema para evitar contaminación del catéter.
Relativamente fácil de aprender.
Fácil para viajar, las bolsas de solución son fáciles de llevar en vacaciones.
El balance de fluido es normalmente más fácil que en hemodiálisis.
Por ser continua o efectuarse al menos durante muchas más horas que la Hemodiálisis, no requiere tantas limitaciones dietéticas como la hemodiálisis, en la que hay que mantener restricciones hasta la siguiente Sesión (dos o tres días después).
Teóricamente mejor para comenzar con diálisis, debido a que la salida nativa de la orina se mantiene por más tiempo que en hemodiálisis.
Es más barata que la Hemodiálisis, no sólo por su propio precio, sino porque además no requiere desplazamientos al Hospital, la anemia se controla mejor con menores dosis de Eritropoyetina, y el paciente puede trabajar con menores limitaciones que estando sometido a Hemodiálisis.
*Durante laimplantación delcatéter
*Durante elperíodo de lacicatrización
Complicaciones Precoces
*ComplicacionesInfecciosas y NoInfecciosas
*Complicaciones Mecánicas
Complicaciones Tardías
A.- DURANTE LA IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER:
a.1.- Perforación o laceración de una víscera o
vaso sanguíneo. Es la primera complicación que nos
podemos encontrar en un paciente sometido a diálisis
peritoneal, como consecuencia de un acto cruento como es
la implantación del catéter.
La incidencia de esta seria complicación, varía según la
técnica empleada, siendo menos frecuente en la
implantación quirúrgica que en el abordaje percutáneo con
trocar de tenckhoff. Debemos sospechar que se ha producido
una perforación, cuando después de la implantación, el
paciente comienza con diarrea líquida importante, o con una
diuresis muy abundante, y la confirmaremos al encontrar
niveles altos de glucosa en heces u orina.
B.- DURANTE EL PERIODO DE CICATRIZACIÓN:
b.1.-Fuga de líquido: desde la cavidad peritonealhacia el exterior a través del túnel subcutáneo, o haciaotro compartimento como tejido subcutáneo o espaciopleural, es una complicación que puede aparecer alprincipio de la diálisis peritoneal.
La fuga de líquido pericatéter, es una de lascomplicaciones precoces más frecuentes, y esimportante su prevención, porque esta fuga no soloenlentece el crecimiento de tejido fibroso en los cuffsubcutáneos, sino que también proporciona un medioadecuado para el crecimiento bacteriano, siendoresponsable directa de fugas de líquido tardías, y deinfecciones de orificio y túnel subcutáneo.
Si la fuga pericatéter aparece, se debe suspender ladiálisis peritoneal, dejando la cavidad peritoneal enseco hasta que el catéter cicatrice perfectamente,pasando al paciente a hemodiálisis por ese tiempo.
Si la fuga de líquido es subcutánea, de igual formasuspenderemos la diálisis peritoneal por un periodomás prolongado. Si al intentar de nuevo la diálisisperitoneal aparecen de nuevo los edemas en la paredabdominal, se suspenderá definitivamente la diálisisperitoneal, dejando al paciente en hemodiálisis.
Si la fuga de líquido es hacia el espacio pleuralproduciendo un hidrotorax, la actuación será drenajede la cavidad peritoneal, drenaje pleural si suvolumen lo hace necesario, pasando al paciente ahemodiálisis definitivamente.
b.2.- FALTA DE FLUJO:Es una complicación que aunque
suele aparecer al principio de la diálisis peritoneal, puede
aparecer en cualquier momento de la vida del catéter.
Cuando obtenemos un volumen de drenaje sustancialmente inferior
al de infusión, y no existe fuga de líquido a ningún nivel, estamos
ante esta complicación que puede tener varias causas. Si la causa es
el acodamiento del catéter en el túnel subcutáneo, se solucionará
quirúrgicamente, cambiándolo por otro catéter.
Si la causa es el desplazamiento del catéter, se confirmará con RX, y
se puede intentar su recolocación, después de medicación
profiláctica antes de la manipulación intraperitoneal. Si esta
recolocación no da resultado, caso que ocurre con frecuencia, será
cambiado por otro catéter.
b.3.- DOLOR: durante la infusión o el drenaje de líquido,es otra complicación muy frecuente al comienzo de ladiálisis peritoneal. De sus características del y de sumomento de aparición, deduciremos su causa.
El dolor agudo durante la infusión puede estar producidopor el chorro de líquido sobre alguna superficie de lacavidad peritoneal. Si ocurre durante el drenaje, puedeestar producido por la adherencia del catéter sobre algunasuperficie al quedar vacía la cavidad peritoneal..
Si el dolor es ardiente, o una sensación mas o menosintensa de escozor, y aparece durante la infusión o en losprimeros momentos del tiempo de permanencia, sabemosque se debe al Ph bajo del líquido de diálisis, y podríamosmejorarlo añadiendo bicarbonato al líquido de diálisis.
El dolor agudo se podría mejorar, intentando cambiar laposición del catéter, aunque con frecuencia se hacenecesario colocar un nuevo catéter.
COMPLICACIONES TARDÍAS:
A.- COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:
a.1.- MECANICAS
a.2.- DEL BALANCE DE LIQUIDOS
a.3.- METABÓLICAS
B.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
b.1.- INFECCIONES DE ORIFICIO DE SALIDA
b.2.- INFECCIONES DE TÚNEL SUBCUTÁNEO
b.3.- PERITONITIS
Aparecen cuando se rompe el equilibrio entre pérdidas y ganancias delíquido, que mantienen al paciente con un peso estable y adecuado ycon una tensión arterial igualmente estable y adecuada.
Las pérdidas del equilibrio hídrico, nos van a suponer la aparición deesta dos complicaciones que son la deshidratación y la sobrehidratación.
La mejor prevención de estas complicaciones, será el entrenamiento delpaciente para controlar tanto las pérdidas de líquido, su peso corporal ysu tensión arterial, anotándolas correctamente en su gráfica de diálisis.
Deshidratación:
La pérdida de peso de varios Kg. En pocos días, acompañada dehipotensión arterial, indica que la deshidratación se está produciendo.
El paciente reaccionara aumentando la ingesta de líquidos y sal, almismo tiempo que eliminará los intercambios hipertónicos que tengapautados. De esta forma, en pocos días se recuperará alcanzando elestado de equilibrio.
En pocas ocasiones se ven deshidrataciones severas que precisen de laadministración IV de líquidos
Sobre hidratación: El aumento de varios Kg. En pocos días,
acompañado de un aumento de la tensión arterial, nos indica la
sobrecarga hídrica.
El paciente reaccionará disminuyendo la ingesta de líquidos y sal,
dará mas tiempo al drenaje para intentar aumentar el balance
negativo, e incluso aumentará el número de intercambios
hipertónicos.
De esta forma, si la sobrecarga es leve, en pocos días volverá a la
situación de equilibrio. Si la sobrecarga es más severa, apareciendo
edemas, disnea e hipertensión, se precisará de una ultrafiltración
más rápida , que podemos conseguir con sesiones de DPI, utilizando
mayor número de intercambios hipertónicos.
Las complicaciones metabólicas más importantes, son: la obesidad, lahipertrigliceridemia, y la desnutrición proteica.
La obesidad y la hipertrigliceridemia, nos aparecen como consecuenciadel incremento calórico al que están sometidos estos pacientes, por laabsorción de glucosa del líquido de diálisis.
Estas dos complicaciones, suponen factores de riesgo añadidos parasufrir enfermedades cardiovasculares.
Por la importancia que esto tiene, intentaremos controlarlas limitandola ingesta de hidratos de carbono en la dieta, limitando la utilizaciónde líquidos hipertónicos, y con el ejercicio físico.
La desnutrición proteica, nos aparece por la pérdida de proteínas yaminoácidos que se produce con el dializado. Esta desnutrición estámuy relacionada con el aumento de la mortalidad, lo que supone queestamos ante una grave complicación.
Trataremos de prevenirla o corregirla, con suplementos proteicos en ladieta, que no siempre serán fáciles de tomar, debido a la anorexiafrecuente en estos pacientes.
Las complicaciones infecciosas de la diálisis
peritoneal, van a ser por su frecuencia, por lo
que limitan la continuidad de la técnica, y por lo
que deterioran la calidad de vida del paciente,
las complicaciones a las que mayores esfuerzos
dedicamos en nuestro trabajo diario, tanto en su
tratamiento como sobre todo en su prevención.
La infección del orificio de salida o sitio de salida, es la infección dela parte más externa del túnel subcutáneo (1 o 2 cm), y de la pielque lo rodea, siendo una complicación muy frecuente.
Los signos de infección del orificio, son: enrojecimiento, granformación de costra o supuración, junto a los signos de inflamación.
Su tratamiento será, la cura local con suero salino hipertónico ypovidona dos o más veces al día, con lo que suele ser suficiente eninfecciones leves o tratadas precozmente.
Si el tratamiento local no da resultado, se instaurará tratamientoantibiótico durante al menos dos semanas, según los resultados delcultivo y antibiograma.
Los gérmenes más frecuentes causantes de infección del orificio,son el staphilococo epidermidis que suele responder bien altrtamiento local, y el staphilococo aureus, causante de infeccionespersistentes en las que se han obtenido buenos resultados con curaslocales con rifampicina.
Al diagnóstico de infección del túnel subcutáneo se llega por lapresencia de dolor, enrojecimiento e inflamación de la piel quecubre el recorrido subcutáneo que hace el catéter. También lafiebre puede estar presente.
Las infecciones de túnel responden mal al tratamiento antibiótico,produciendo además peritonitis recurrentes. Por esto el tratamientomás recomendado es la pronta retirada del catéter, seguida detratamiento antibiótico durante al menos tres semanas.
La prevención de estas dos complicaciones va a consistir en laaplicación de unos cuidados adecuados del orificio de salida, desdela implantación del catéter, mientras éste cicatriza, hasta elentrenamiento del paciente donde lo adiestraremos en suscuidados, al mismo tiempo que le enseñaremos a reconocer lossignos de infección que permitan un tratamiento precoz.
Después de la implantación del catéter, la herida debe ser tratadacomo cualquier herida quirúrgica, manteniéndola seca y limpia deexudados o sangre, debiendo permanecer cubierta con gasasestériles de forma que se permita la transpiración de la piel.
La peritonitis o infección de la cavidad peritoneal, es una de las
complicaciones más graves de la diálisis peritoneal, siendo la primera
causa de abandono de la técnica y de hospitalización del paciente.
Existen unos factores que favorecen la contaminación de la cavidad
peritoneal, que sin duda debemos conocer para explicarnos el porqué se
produce esta complicación.
La deficiencia inmune de los pacientes en diálisis por el efecto depresor
de la uremia sobre los mecanismos de defensa corporales, es uno de estos
factores.
Otro factor es la existencia de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal
que dificulta la fagocitosis, por su Ph bajo, su gran volumen, elevada
osmolaridad, por su contenido en urea, y por tener restos de fibrina.
Pero el principal factor que favorece la contaminación, es sin duda, la
presencia permanente de un cuerpo extraño, que además está
interrumpiendo la barrera natural de piel, creando una vía de entrada
directa de gérmenes desde el exterior hacia la cavidad peritoneal.
Además de los factores que favorecen la infección, los gérmenesvan a tener varias vías de entrada en la cavidad peritoneal. Estasvías son:
o -Vía transmural o paso de gérmenes desde la luz intestinal.
o -Vía hematógena o paso de sangre contaminada.
o -Vía retrógrada o contaminación desde la vagina a través de lastrompas de Falopio.
o -Vía extraluminal o pericatéter por infección del túnelsubcutáneo.
o -Vía intraluminal o a través de la luz del catéter.
En la prevención de la contaminación por estas dos últimas vías,la intra y extraluminal, es donde van a centrarse la mayoría de loscuidados que precisan los pacientes de diálisis peritoneal.
Las otras vías de contaminación, difícilmente son susceptibles deser modificadas por nuestra actuación.
Por la identificación del germen causal de la peritonitis,tendremos una idea de cual ha sido la vía de entrada del germenen la cavidad peritoneal.
A pesar de los factores que favorecen la infección, y de lavariedad de vías de contaminación, va a ser un reducido númerode gérmenes el que nos va a producir la mayoría de lasperitonitis.
Las peritonitis bacterianas son las más frecuentes, Sonaproximadamente el 95% de los casos, siendo el 5% restanteproducidas por hongos, y más raramente por micobacterias.
Del 95% de peritonitis que son bacterianas, el 70% van a estarproducidas por gérmenes Gram + de piel y vías respiratorias altas,y el 25% restante por la flora entérica Gram -.
Las peritonitis fúngicas, casi siempre están producidas porcándidas, y aparecen con mayor frecuencia en pacientesdiabéticos y en pacientes que han sido tratados anteriormentecon antibióticos.
El catéter para Diálisis Peritoneal es un pequeño tubo de silicona que se introduceen la cavidad peritoneal por medio de una cirugía, el lugar por donde sale elcatéter se llama sitio de salida. Es normal que al poco tiempo de haberse instalado,exista un ligero sangrado o líquido transparente en el sitio de salida, alrededor delcatéter, este líquido debe desaparecer entre una y dos semanas, conforme cicatrizael sitio de salida. para que no existan complicaciones infecciosas a largo plazo, serequiere del cuidado postoperatorio temprano, que tiene como finalidad, evitar elcrecimiento de bacterias en la herida quirúrgica y en el sitio de salida.
Estos cuidados incluyen:
Baño diario, sin mojar el sitio de salida, ni la herida quirúrgica.
Inmovilizar el catéter, para evitar jalar o torcer; pues esto favorece que selastime el sitio de salida y se infecte posteriormente.
Mantener seco el sitio de salida y herida quirúrgica, no se deben mojar por lomenos 10 días después de la colocación.
Cambiar apósitos diariamente, esto debe realizarse por parte del personalespecializado o familiar capacitado, utilizando guantes, cubrebocas y técnicaestéril.
Nunca levante o retire las costras que llegaran a formarse en el
sitio de salida.
No utilizar sustancias químicas para la limpieza del catéter o del
sitio de salida, tales como alcohol, sustancias cloradas, isodine, o
pomadas ya que podrían dañar el catéter y sufrir una infección
en el peritoneo.
No debe bañarse en tina, ni utilizar jacuzzis, hay demasiados
gérmenes que pueden ocasionar infecciones.
No debe colocar el cinturón sobre el sitio de salida.
Nunca use tijeras en ninguna parte cercana al catéter.
DIALISIS PERITONEAL; Cruz, Montenegro, Olivares.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA DIÁLISIS
PERITONEAL, Rafael Casas Cuestas
www.nefrologiadigital.revistanefrologia.com
Principios de Medicina Interna de Harrison,
