disfunción de los mecanismos de feed-forward del transverso abdominal en presencia de dolor lumbar
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Disfunción de los Mecanismos de
Feed-Forward del Transverso Abdominal
en Presencia de Dolor Lumbar
Rodrigo Jordán Díaz
Kinesiólogo Magíster en terapia manual ortopédica U. Andrés Bello
Certificado en TMO U. San Augustin, Florida, USA.
El Sr. Rodrigo Jordán es kinesiólogo de la UC-Maule. Durante su
desarrollo profesional se ha dedicado al área músculo esquelética,
específicamente a la patología vertebral, cursando un diplomado en terapia
manual ortopédica de extremidades y columna vertebral (Universidad San
Augustin, Florida- USA - Unab) y posteriormente un magíster en TMO en
la Unab.
El Sr. Jordán ha publicado en varias oportunidades en la revista
kinesiología, tópicos referentes a electroterapia y manejo de patología
vertebral.
El Sr. Jordán ha presentado trabajos en el área de patología vertebral en
diferentes congresos nacionales, tanto de kinesiología, traumatología
(Schot), reumatología (sochere) y de medicina deportiva (sochemedep).
El Sr. Jordán se ha dedicado intensamente a desarrollar un modelo de
kinesiología basada en los conceptos neuromecánicos implicados en la
patología vertebral.
Actualmente se desempleña como kinesiólogo clínico en patología
vertebral
Resumen
El transverso abdominal posee características neuro biomecánicas fundamentales para
lograr la estabilidad de la columna vertebral. En sujetos asintomáticos de dolor lumbar,
la evidencia ha reportado una actividad neuromuscular anticipatoria del transverso
abdominal, donde la función principal de la activación anticipada de ciertos grupos
musculares es brindar estabilidad a los segmentos articulares o vertebrales.
Por otro lado, cambios a nivel del timing de activación del TrA han sido evidenciados
en sujetos con dolor lumbar. Este retardo en el timig de activación reflejan estrategias
disfuncionales del SNC para lograr la estabilidad vertebral.
El retraso en el timing de activación del TrA en todos los sentidos del movimiento de
las extremidades y del tronco , y en presencia de movimientos de los miembros a
velocidades moderadas y rápidas en sujetos con dolor lumbar, se interpreta como una
pérdida del mecanismo de FFW de la musculatura estabilizadora de tronco, lo cual se
refleja clínicamente con un aumento en la carga espinal asociada a una reducción
funcional de los mecanismos de protección espinal neuromusculares.
A la luz de la evidencia, los kinesiólogos hoy en día constamos con información
relevante avalada por estudios biomecánicos, de correlación, de electrofisiología
neuromuscular y de imagenología diagnóstica para desarrollar estrategias terapéuticas
que contribuyan al manejo de las disfunciones asociadas al SDLC.
Abstract
the abdominus tranversus had neuro biomechanics caracteristics fundamental to get the
spine estability.
On subjects without simptoms of lumbar pain , the evidence had reported an
anticipatory neuromuscular activity of the Abdominus Tranversus, where the principal
funtion of the anticipate activation of certain muscle groups is to give estability to the
articular or vertebral segments.
Mean while ,changes on the activation timing of the Abdominus Tranversus had been
evidencied on subjects with lumbar pain . This delay on the timing activation , reflex
disfuncional strategies of the SNC to get vertebral stability .
The delay on the timing activation of the Abdominus Tranversus in all the movement
directions of limbs and trunk , and on presence of limbs movements with moderate and
fast speed on subjects with lumbar pain , it interprates like a lost of the feed forward
mechanism of the trunk stabilisatory muscles, which it clinicaly reflex with a rise of the
spinal charge asociated with a funtional reducction of the neuromusculars spinal
protecction mechanisms .
With all this evidence , at present the phisical therapists have relevant information
supported by imageneology diagnostics and neuromuscular electrophisiology to
develop terapheutics strategies that contribute to handle the disfuntions associated to
SDLC.
Introducción
El síndrome de dolor lumbar (SDL) es
uno de los motivos de consulta más
frecuente en los centros de salud y
conlleva un elevado costo
socioeconómico (1, 2). Se estima que un
60%-70% de la población en algún
momento de su vida sufrirá un cuadro
de dolor lumbar(3), con una prevalencia
que varia entre un 14% a 80% de la
población (1,2). Se h
a señalado que el 80% de los SDL
tendrian una resolución espontánea
dentro de 2-4 semanas (4), un 15% se
resolverá en 4-8 semanas y se estima
que un 2-5% desarrollará discaspacidad
y dolor lumbar crónico (SDLC) luego
de haber sufrido un episodio agudo (4,
5)
El 90% de los SDL son de causa
inespecífica y sólo el 10% tienen causa
específica. Dentro de las causas
específicas de dolor lumbar se incluyen
los procesos degenerativos
(discogénicos, HNP, listésis,
osteocondrosis), patologías traumáticas
(fracturas vertebrales, espondilolisis),
procesos congénitos (espondilolistésis
lítica,) y procesos infecciosos
(espondilodicitis).
Es de consenso mundial que el enfoque
terapéutico del SDLC debe tener una
aproximación multifactorial, donde el
modelo biosicosocial cumple un rol
fundamental ( 6, 7).
Revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos randomizado de nivel 1 de
evidencia, señalan que el ejercicio
terapéutico sería útil para el manejo del
dolor lumbar (8-11), reduce el miedo
conductual (12) y mejora la
funcionalidad del paciente con SDLC
(13).
De igual forma, estudios biomecánicos
descriptivos y de correlación (14-20)
con mediciones y resultados de alta
especificidad en vivo e in vitro señalan
que la ―estabilidad vertebral‖ es
dependiente de la integridad del sistema
neuro artro músculo esquelético, es
decir, de la integridad del sistema
sensorio motriz (21-24).
Por décadas se ha señalado que el
SDLC se acompaña de dolor, pérdida
del rango de movimiento
(hipomovilidad), atrofia muscular,
espasmo & contracturas musculares,
discapacidad funcional y distress
psicológico entre otros. Sin embargo,
estudios recientes señalan que el SDLC
también se acompaña de atrofia de los
músculos estabilizadores estáticos de
columna y sobreactividad de los
erectores espinales superficiales (8, 9),
cambio en el patrón de reclutamiento
neuromuscular (28-31), retardo en el
timing de reacción neuromuscular
(feedforward) (30-33), deterioro en la
capacidad de reposicionamiento
vertebral (34-37) , pérdida del balance
postural estático y dinámico (30, 31,
38), disfunción de la resistencia
isométrica de la musculatura
paravertebral y abdominal (37, 39-41).
Dentro de la musculatura estabilizadora,
el transverso abdominal (TrA) es
considerado un músculo fundamental en
la estabilidad espinal, dado a que por las
inserciones que posee puede generar
mecanismos fundamentales para el
aumento de la rigidez espinal
Estudios recientes han reportado un
déficit en la actividad neuromuscular
del TrA en los SDLC (8, 9). Este déficit
se manifiesta en una pérdida de la
capacidad contráctil del TrA (resistencia
isométrica) (8, 9) y en un deterioro en el
timing de respuesta neuromuscular en
presencia de perturbaciones del tronco
frente al movimiento de las
extremidades o del tronco (30, 33).
La presente revisión tiene por finalidad
analizar y describir las respuestas
normales y disfuncionales de los
mecanismos de Feed-Forward del TrA
en sujetos asintomáticos de dolor
lumbar y en sujetos con SDLC. De igual
forma, se analizan las estrategias
motoras adaptativas desarrolladas por el
sistema nervioso central (SNC) como
mecanismo de compensación frente a la
disfunción neuromuscular.
I. Control Espinal a Través del Sistema
Muscular
I.I Clasificación de la Musculatura
Estabilizadora
La musculatura ha sido clasificada
según su función en músculos
estabilizadores y movilizadores. Janda
(42) y Sarhmann (43, 44) han
diferenciado el sistema muscular en
estabilizadores monosegmentarios y
multisegmentarios. Los músculos
estabilizadores descritos como
monoarticulares o segmentarios, son de
localización profunda, tienen un rol de
mantención postural estática, trabajan
excéntricamente para controlar el
movimiento (glúteo mayor y medio,
subescapular, transverso abdominal y
multífido). Los músculos movilizadotes
son descritos como biarticulares o
multisegmentarios, de localización más
superficial, trabajan concéntricamente
con la aceleración del movimiento y son
capaces de generar fuerzas.
Bergmark (45) describe el concepto de
músculos locales y globales. En el
sistema local todos los músculos tienen
su origen o inserción en la vértebra y
proveen rigidez para mantener la
estabilidad mecánica de la columna
vertebral (multífido y semiespinal
cervical). El sistema global esta
formado por músculos más
superficiales, multisegmentarios que
están relacionados con el tórax y pelvis,
son los encargados de producir grandes
torques.
Basado en estos conceptos, Comerford
y Mottran (46, 47) han propuesto un
nuevo modelo de clasificación
muscular. Este modelo incluye a los
músculos estabilizadores locales,
estabilizadores globales y músculos
movilizadores globales. Los músculos
estabilizadores locales de columna
lumbar, por ejemplo, TrA, multífido
lumbar profundo (MTLP) y los
fascículos posteriores del Psoas mayor
tienen la función de mantener la
estabilidad segmentaria.
Antecedentes biomecánicos sugieren
que el MTLP con los rotadores e
interespinosos, por su localización
poseen ventajas mecánicas para lograr
el control del movimiento segmentario
y actuar como estabilizadores espinales
(48).
Los músculos estabilizadores globales
de columna lumbar, por ejemplo,
oblicuo interno (OI), oblicuo externo
(OE) y erectores espinales (EEs)
generan fuerzas externas para controlar
el rango de movimiento. Estas fuerza no
son constantes, sino que se generan
dependientes del movimiento solicitado.
Un tercer grupo esta conformado por los
músculos movilizadotes globales de
columna lumbar, iliocostalis,
Iliolumbar, y recto anterior del abdomen
(RAA). Estos músculos generalmente
trabajan concéntricamente para producir
fuerza y velocidad, y trabajan
excéntricamente para desacelerar las
cargas elevadas (46, 479.
I.II Rol del Transverso Abdominal en la
Estabilidad espinal
La contribución de los músculos
abdominales superficiales (RAA, OE y
algunas fibras del OI)) a la estabilidad
espinal esta relacionada con su
capacidad de producir un momento de
flexión, lateroflexión y rotación y así,
controlar las fuerzas externas que
causan la extensión de columna,
lateroflexión o rotación (45). En suma,
la co-contracción de los flexores de
tronco y extensores ha sido reportada de
aumentar la estabilidad de la columna
(16-21), correspondientemente, la
activación de los músculos abdominales
superficiales han sido reportados de ser
altamente precedidos durante tareas
específicas.
El TrA es el músculo más profundo del
abdomen,va desde la cresta ilíaca, las
seis costillas inferiores y el rafe lateral
de la fascia toracolumbar y pasa
medialmente a la línea alba (49, 50).
Debido a la orientación horizontal de las
fibras, la contracción del TrA resulta en
una reducción de la circunferencia
abdominal con el resultante aumento de
la tensión de la fascia toraco-lumbar y
un aumento de la presión intra-
abdominal (PIA) (si el desplazamiento
del contenido abdominal es prevenido).
El TrA tiene una capacidad limitada de
producir movimiento del tronco. Debido
al efecto mecánico de la contracción del
TrA este puede controlar el contenido
abdominal (49, 50) y contribuye a la
respiración al aumentar el flujo
expiratorio, disminuyendo el volumen
pulmonar al final de la expiración y
protege la longitud del diafragma (51).
El aumento de la PIA y de la tensión de
la fascia toracolumbar contribuyen a la
estabilidad espinal al aumentar la
rigidez vertebral.
Otro mecanismo clave en la estabilidad
espinal es la co-contracción de la
musculatura del tronco (16-21). Ha sido
reportado que la co-activación de la
musculatura abdominal en conjunto con
los erectores espinales superficiales
mejorarían la estabilidad espinal debido
a que aumentarían la rigidez espinal al
incrementar la tensión de los tejidos
conectivos vertebrales (especialmente
de la fascia toraco lumbar) (67),
aumento de la presión de la triada
articular y por el incremento en la PIA(
68, 69).
Además, se ha sugerido que el TrA
puede contribuir a la rotación lumbar
ipsilateral, contribuyendo en el control
de las rotaciones asimétricas de tronco
durante el movimiento (16).
La identificación de la actividad
electromiográfica (EMG) del TrA
durante el movimiento de las
extremidades es esencial para
comprender el control motor espinal en
presencia de perturbaciones del tronco
producto del movimiento de las
extremidades.
II.I Evaluación de las respuestas
motoras reflejas medulares y centrales
Dado a que la columna vertebral es una
estructura inherentemente inestable, el
sistema muscular (local/profundo y
global/superficial) contribuye a la
estabilidad vertebral a través de su
actividad neuromuscular altamente
coordinada por el SNC. (20-24, 29, 38).
El SNC sería la estructura encargada de
recibir los input aferentes provenientes
desde los mecanoreceptores periféricos
(feedback) y de enviar la información
eferente proveniente de estructuras
suprasegmentarias (feedforward). Los
mecanismos de feedforward son
estrategias motoras preplanificadas por
el SNC, y conformarían un mecanismo
de respuesta anticipatorio de protección
de la columna vertebral ante las fuerzas
reactivas desencadenadas por el
movimiento de las extremidades o el
tronco (29, 38). Los mecanismos de
feedback y de feedforward serían las
estrategias motoras desarrolladas por el
SNC para coordinar y ejecutar los
sistemas de autocorrección y ejecución
de la estabilidad espinal (29)
El compromiso de las respuestas de
feedback y de los mecanismos de
feedforward en la estabilidad espinal
pueden ser estudiados a través de las
respuestas electrofisiológicas del
sistema muscular de tronco cuando se
inducen perturbaciones del tronco a
través de maniobras de desequilibrio del
centro de gravedad en bases inestables o
a través del movimiento de las
extremidades (52-54). La evaluación de
las respuestas musculares a
perturbaciones externas semejantes a
movimientos de la superficie de soporte,
o la adición de peso, dorsal o ventral al
tronco, proveen información para
registrar las respuestas musculares
reflejas (28-31). Se postula que las
respuesta musculares reflejas medulares
presentan un timig de inicio de la
actividad EMG igual o superior a 50
milisegundos (ms) y timig de actividad
EMG inferiores a 50 ms no serían
consideradas respuestas musculares
reflejas (30-33)
En contraste, la evaluación de las
respuestas musculares a las
perturbaciones de la columna vertebral
generadas por fuerzas reactivas
producidas por el movimiento de las
extremidades, feedforward, (52-55)
proveen información respecto a como el
SNC organiza y distribuye los
mecanismos de estabilidad espinal
frente a perturbaciones avanzadas. La
contracción de los músculos asociados
al movimiento de las extremidades,
diferentes a los que producen el
movimiento primario, han sido
reportados de contribuir tanto a la
mantención de la posición del centro de
masa sobre la base de soporte y a la
estabilidad de las articulaciones
afectadas (52-55).
Se postula que las respuestas
musculares anticipatorias tipo feed-
forward de la musculatura de tronco
producto de las perturbaciones
generadas por el movimiento de las
extremidades presentan un timig de
inicio anterior al inicio de la actividad
EMG del músculo movilizador primario
de un movimiento dado o inferiores a
los 50 (ms) (52, 54, 55).
Consistente con este modelo, estudios
previos han identificado la contracción
del RAA y de los EEs en flexio-
extensión avanzada del brazo (56, 57).
Cuando la actividad muscular ocurre
previo o levemente después del inicio
de la actividad EMG del movilizador
primario del movimiento del miembro,
es referido como feed-forward porque
este patrón motor anticipatorio no puede
ser iniciado por un mecanismo de
feedback desde el movimiento de la
extremidad (52).
La activación de músculos remotos al
segmento en movimiento ocurren bajo
circunstancias variadas, frecuentemente
antes que el movimiento es iniciado.
Esta actividad muscular previa al
movimiento de los miembros es
considerada de preparar al cuerpo para
impedir disturbios de la posición del
centro de gravedad relativo a la base de
soporte y las fuerzas reactivas
impuestas sobre los segmentos
adyacentes (52-57).
Estudios posteriores han reportado que
tanto el MTLP como el TrA pueden
estar involucrados en el control de la
estabilidad vertebral (58-60). Sin
embargo, poco se sabe de cómo el SNC
controla estos músculos cuando la
estabilidad de la columna cambia por
las fuerzas reactivas resultantes del
movimiento de las extremidades o
cuando la magnitud de las
perturbaciones que actúan sobre
columna no pueden ser predecidas por
la actividad protectora del SNC (58-
60).
II.3 Evidencia de Reclutamiento del
Transverso Abdominal
Estudios que evalúan la actividad EMG
del TrA han sido realizados a través de
la función respiratoria de este músculo.
Una de las primeras investigaciones del
TrA como posible contribuidor del
control espinal fue realizada por
Cresswell y col. (61). Este estudio
observó que elevadas presiones intra
abdominales estuvieron presentes
durante la extensión isométrica de
tronco y poca actividad EMG del RA,
OE y OI fue detectada por la EMG de
superficie (62). Se postula que el TrA
sería responsable de este aumento de la
PIA puesto que puede generar aumento
de la PIA sin oponerse al momento
extensor del tronco (61).
En la serie inicial de experimentos,
Cresswell y col.(61) investigan la
actividad de los músculos abdominales
y EEs durante la ejecución de
movimientos del tronco. Cuando los
sujetos realizan una flexión de tronco
isométrica acostados de lado, todos los
músculos abdominales estuvieron
activados, incluyendo el TrA. Sin
embargo, una magnitud similar de
actividad EMG del TrA fue registrada
durante la extensión del tronco en
combinación con los EEs. En resumen
el TrA fue reclutado continuamente
durante la flexión y extensión del tronco
mientras los otros músculos
abdominales y EEs fueron activados
fásicamente para iniciar y desacelerar
los movimientos del tronco (61). Esta
actividad continua pero inesperada del
TrA y su estrecha relación al aumento
de la PIA conduce a los autores a
concluir que el TrA puede contribuir a
un mecanismo general para la
estabilización del tronco más que a la
producción de torque o control de la
orientación espinal.
Observaciones similares de la actividad
EMG del TrA, tanto en flexión como en
extensión de tronco, fueron registradas
cuando el movimiento fue ejecutado
dinámicamente contra resistencia (57)
y con levantamiento y descenso del
tronco (63).
La activación de una porción del OI
tiene una patrón similar al TrA pero no
estuvo relacionado con el aumento de la
PIA y tuvo una respuesta más variable
dependiendo de la dirección de los
movimientos.
En una segunda serie de experimentos,
Cresswell y col (64) investigan el
reclutamiento de los músculos del
tronco en respuesta a una perturbación
generada externamente a la columna al
agregar peso en forma inesperada y
esperada por ventral sobre un harnés
localizado en el tórax de los sujetos.
Se mide la PIA y la actividad EMG del
TrA, OI, OE, y RAA por medio de
electrodos intramusculares, mientras
que la actividad EMG de los EEs se
evalúa por medio de electromiografía de
superficie. La carga inesperada por
ventral produce actividad EMG del
TrA, OI, OE, RAA, y EEs asociada a un
aumento de la PIA. La carga ventral
esperada produce activación de todos
los músculos y aumento de la PIA
previo a la perturbación del tronco.
Cuando los sujetos fueron
inesperadamente forzados en flexión de
tronco, el TrA fue activado previo a los
EEs. Puesto que el TrA es incapaz de
producir torque al tronco estos
resultados proveen soporte a una
posible contribución de este músculo a
la estabilidad espinal. Cuando los
sujetos agregan carga por ellos mismos
y predicen el timing y magnitud de la
perturbación, el TrA fue activado
previo a la aplicación de la carga. Estos
hallazgos proveen los primeros
antecedentes de la posible activación
del TrA en predecir una perturbación
(64).
El TrA fue siempre el primer músculo
en activarse tanto en la carga ventral
esperada como inesperada y en
condiciones de carga autoinducidas. El
desplazamiento anterior del tronco fue
significativamente reducido durante la
carga autoinducida. Estos resultados
indican una respuesta anticipatoria de
los músculos del tronco ante cargas
suaves inesperadas y esperadas y se
sugiere que el aumento de la PIA es un
mecanismo diseñado para mejorar la
estabilidad del tronco a través de la
rigidez de todo el segmento espinal.
Los autores sugieren que esta actividad
anticipatoria del TrA puede contribuir a
aumentar la estabilidad del tronco
durante la aplicación de cargas externas
(64).
II.3 Mecanismo de Feedforward del
Transverso Abdominal en Sujetos
Asintomáticos
A través del reclutamiento muscular
involuntario del TrA en presencia de
una tarea motora (movimiento de una
extremidad) que provea una
perturbación de la columna vertebral,
que no es concientemente percibida, fue
posible investigar la contribución del
TrA en la estabilidad vertebral y el
control ejercido sobre el por el SNC.
Cuando un miembro se mueve la
configuración del cuerpo es alterada y
fuerzas reactivas son impuestas sobre el
cuerpo que son de igual magnitud pero
en dirección opuesta a aquellas que
producen el movimiento, así, cuando el
hombro es flexionado, fuerzas reactivas
actúan hacia atrás y abajo sobre el
centro de masa causando que la
columna se flexte y el centro de masa
es desplazado anteriormente por el
desplazamiento hacia delante del brazo
(65).
Por décadas se ha sabido que el SNC se
prepara para los cambios predecibles de
postura activando los músculos de las
piernas previo al inicio del movimiento
del miembro.
Hodges y Richardson (66) evaluaron la
secuencia de activación de músculos del
tronco asociados al movimiento de la
extremidad superior, hipotizando que el
TrA sería activado a través de un
mecanismo de feed-forward previo al
movimiento del miembro superior y a la
actividad de otros músculos del tronco.
Se evalúan sujetos asintomáticos de
dolor lumbar, sin compromiso
neurológico, sin deformaciones
posturales severas y sin trastornos
respiratorios (fig. 1).
Los registros EMG se obtienen a través
de electrodos insertados en el TrA
izquierdo, OI y OE bajo la ayuda de un
sistema de imagen ultrasónico. Además,
se insertaron electrodos a nivel del
RAA, MTL a nivel L4-L5 y en los tres
vientres musculares del deltoides (DT)
derecho (anterior, medio y posterior
para detectar los movimientos de flexo-
extensión y abducción de hombro.
Sujetos en posición bípeda relajada
ejecutan un movimiento unilateral de
flexión, extensión y abducción del brazo
derecho, tan rápido como puedan, en
respuesta a un estímulo visual pre-
establecido. El énfasis fue puesto en la
velocidad del movimiento y no en la
distancia.
El inicio de la actividad EMG del DT se
utiliza como punto de respuesta motora
basal. Respuestas EMG anteriores al
inicio de la actividad EMG del DT (-
100 ms) o inferiores a 50 ms fueron
consideradas mecanismos de feed-
forward las que no pueden ser iniciadas
como resultado de una respuesta
feedback desde el movimiento del
miembro (52).
Cuando un movimiento rápido en
flexión del brazo fue ejecutado en
respuesta a un estímulo visual el tiempo
de reacción media del DT fue de 166 ms
(SD 9). El inicio de la actividad EMG
del TrA ocurre previo a la del DT en 32
ms y fue significativamente más
temprana que la de los otros músculos
del tronco. El inicio de la actividad
EMG del OI, MTL, RAA y OE siguen
el inicio de la actividad EMG del DT en
orden de aumentar el período de retardo
después del inicio de la actividad EMG
del DT. El inicio de la actividad EMG
del RAA y OE , siguen al DT por 57 ms
y 60 ms respectivamente, ocurridas
fuera de los 50 ms considerados como
criterio de activación de feed-forward.
Con la abducción del hombro el tiempo
de inicio de la actividad EMG del DT
fue de 170 ms. El inicio de la actividad
EMG del TrA y OI precede el inicio
del DT por 36 ms y 25 ms
respectivamente. El inicio de la
actividad EMG del OE, RAA y MTL
sigue la del DT sin una diferencia entre
el inicio de los tiempos. Todos los
músculos cumplen los criterios de
activación de FFW con el movimiento
de abducción.
Durante la extensión del hombro el
tiempo de reacción del DT fue de 160
ms. El inicio de la actividad EMG del
TrA, RA y OI precede la actividad
EMG del DT por 19 ms, 3 ms, y 9 ms,
respectivamente, sin diferencias
significativas entre los músculos. El
inicio de la actividad EMG del MTL
sigue la actividad EMG del DT
posterior por 98 ms, ocurriendo fuera
del criterio de 50 ms de activación de
feed-forward.
Un hallazgo importante de este estudio
fue que el tiempo de inicio de la
activación del TrA precede al DT
independiente de la dirección del
movimiento y no fue significativamente
diferente entre las direcciones. Esto
indica que no hay una relación
significativa entre el timing de inicio de
contracción del TrA y la dirección del
movimiento de la extremidad, la fuerza
reactiva asociada y el disturbio del
centro de gravedad relativo a la base de
soporte. Además, el único movimiento
que implicó una actividad de feed-
forward en todos los músculos del
tronco fue la abducción del brazo. Este
antecedente es de vital importancia
clínica para el desarrollo de nuevas
estrategias motoras para lograr la
estabilidad espinal tanto en estática
como durante mecanismos dinámicos
del cuerpo.
Los resultados de este estudio soportan
Fig. 1. Datos EMG de un ensayo simple de un sujeto representativo para todos los músculos
para el movimiento del hombro en diferentes direcciones. El tiempo de inicio de la
actividad EMG del deltoides es mostrado por la línea continua. El inicio de la actividad
EMG del transverso abdominal (TrA) es mostrada por la línea discontinua. Note que la
actividad EMG del TrA es anticipatorio al inicio de la actividad EMG del deltoides (DT) y
de los otros músculos del tronco. De igual forma, note que la actividad EMG de los
musculos oblícuo externo (OE), oblícuo interno (OI), recto anterior del abdomen (RA) y
multífido (MF)son dependientes de la dirección del movimiento del miembro. (modificado
de Hodges y Richardson. Exp. Brain Research 1997 (66) ).
la propuesta que la contracción de los
músculos del tronco que se activan
previo al movimiento de los miembros
pueden contribuir al control de la
estabilidad vertebral en adición a
controlar la posición del centro de
gravedad dentro de la base de soporte.
Estudios posteriores también han
evidenciado la activación anticipatoria
del TrA frente a las perturbaciones del
tronco producidas por el movimiento de
las extremidades (67, 68).
Cuando la estabilidad de la columna
lumbar es modificada por el
movimiento rápido del miembro
superior, el TrA es el primer músculo
del tronco en activarse y el inicio de su
actividad no es significantemente
afectado por la dirección de las fuerzas
reactivas. Los autores sugieren que el
TrA puede contribuir al control de la
estabilidad vertebral.
Posteriormente, Hodges y Richardson
(69) evaluaron la secuencia de
activación de los músculos abdominales
y del MTL durante la ejecución de
movimientos de cadera (Fig. 2). Se
hipotiza que el TrA será activado previo
a los otros músculos del tronco y al
movilizador primario de la extremidad.
Varias direcciones de movimiento
fueron usadas para determinar cual
secuencia de activación fue influenciada
por la dirección de la fuerza reactiva.
Sujetos asintomáticos de dolor lumbar
participan en este estudio.
La actividad EMG fue registrada desde
TrA izquierdo, OI, OE y fibras
posteriores del glúteo medio (GMp) a
través de electrodos intramusculares.
También fueron colocados electrodos de
superficie a nivel del RAA, MTL, recto
femoral (RF), tensor de la fascia lata
(TFL), y glúteo mayor (GM) como
movilizadotes primarios de la flexión,
abducción, extensión de cadera,
respectivamente.
Este estudio involucra la identificación
de la secuencia de contracción de los
músculos del tronco y de la extremidad
durante flexión, abducción, extensión de
cadera. Todos los movimientos fueron
realizados con el sujeto en posición
bípeda
Un estímulo visual le indica a los
sujetos la dirección del movimiento a
realizar. Se solicita realizar
movimientos lo más rápido posible de
alrededor de 20 grados en la dirección
indicada, poniendo énfasis en la
velocidad del movimiento más que en la
amplitud alcanzada.
El análisis de las respuestas de la
actividad EMG fue similar al realizado
anteriormente (66).
Durante la flexión de cadera rápida se
presenta una respuesta de la actividad
EMG de todos los músculos registrados
del tronco, excepto el OE, previo al
inicio de la actividad EMG del recto
femoral. El TrA fue invariablemente el
primer músculo que fue activado, y su
inicio de actividad EMG fue más
temprana que cada uno de los otros
músculos del tronco. No hubo
diferencias en el tiempo de reacción o
de latencia relativa entre el OI-MTL y
entre el RAA-OE. Si el inicio de la
actividad EMG de cada uno de los
músculos ocurre al menos antes de los
50 ms después del inicio de la actividad
EMG del RF, la latencia relativa de
cada uno de estos músculos estuvo
dentro de los criterios de activación
feed-forward.
En la abducción de cadera, el TrA y el
OI tuvieron una activación más
temprana que el inicio de la actividad
EMG del motor primario (TFL). La
diferencias entre el inicio de la actividad
EMG del TFL y la de los músculos
remanentes de tronco (RAA, OE y
MTL) no fueron significativas. La
latencia relativa de todos los músculos
del tronco estuvieron dentro de los
criterios de activación de feed-forward.
El TrA fue activado más temprano que
todos los otros músculos del tronco,
excepto el OI, por 40 a 72 ms. No hubo
diferencias en el tiempo de reacción o
latencia relativa entre el OI, RAA, OE,
y MTL. Todos los músculos estuvieron
dentro de los criterios de activación
tipo feed-forward.
La extensión de cadera estuvo asociada
con un inicio de la actividad del TrA,
RAA, y OI previo a al GM. El tiempo
de reacción del OE y MTL no fue
diferente al GM. Todos los músculos
fueron activados dentro del criterio de
activación feed-forward. No diferencias
en la latencia relativa o tiempo de
reacción ocurren entre el TrA, RAA o
entre el RAA, OI, y OE. El inicio de la
actividad EMG del TrA precede la del
OI, OE, y MTL.
Fig.2. Datos EMG de un ensayo simple en un sujeto representativo para todos los músculos del miembro inferior en diferentes direcciones. El tiempo de inicio EMG del motor primario del movimiento solicitado es identificado por la línea vertical oscura. El inicio de la actividad EMG del TrA es identificado por una línea vertical discontinua. Note que el inicio de la actividad EMG del TrA es previa al inicio de la actividad EMg del motor primario y de la musculatura del tronco. Note además que la actividad EMg del RA y MTL es dependiente de la dirección del movimiento de a extremidad inferior. (modificado de Hodges y Richardson. Physical Therapy 1997 (69) )
Los autores han evidenciado que el
aumento de la velocidad del
movimiento del miembro, aumento de
la masa del miembro, y la disminución
de la estabilidad postural aumentan la
latencia entre el inicio de la actividad
EMG de los músculos posturales y la
del movilizador primario (66, 69). Se
plantea que la mayor masa del miembro
y la reducción de la base de soporte
cuando un miembro inferior es
solicitado en una tarea dada, puede
explicar la diferencia entre los
resultados de este estudio y previos
reportes de movimiento de los
miembros superiores.
Cambios en la dirección de movimiento
del miembro conlleva cambios en la
dirección de la fuerzas reactivas
asociadas. Flexión del miembro
superior produce fuerzas que actúan
sobre el centro de masa en una
dirección posterior e inferior (65).
Aunque el efecto biomecánico del
movimiento del miembro inferior sobre
el tronco no fue evaluado, se espera
que las fuerzas asociadas al movimiento
de flexión del miembro inferior será en
la misma y opuesta dirección a la fuerza
que produce el movimiento.
Aquellas fuerzas resultarían en
movimiento del centro de masa del
cuerpo en una dirección posterior y
superior, potencialmente causando la
flexión del tronco o rotación hacia el
lado del miembro en movimiento. La
temprana activación del MTL (extensor
de tronco) en flexión comparada con la
extensión es consistente con la
necesidad de controlar el momento de
flexión de tronco y para mantener la
posición del centro de masa dentro de la
base de soporte. Contrariamente, la
reacción del RAA es más rápida en
extensión de cadera que en flexión de
cadera. Este hallazgo es consistente con
la necesidad de control del momento
extensor impuesto al tronco (65, 69).
Este estudio provee evidencia que el
SNC inicia la contracción de los
músculos abdominales y del MTL a
través de un mecanismo de feed-
forward en relación al inicio de la
actividad EMG del movilizador
primario del miembro inferior, donde el
TrA fue invariablemente el primer
músculo en ser activado. Además, el
inicio de la actividad EMG del TrA, OI
y OE no fue influenciada por la
dirección del movimiento del miembro,
y por esto, a las fuerzas reactivas
asociadas.
Los autores proponen que la
contracción de estos músculos está
relacionada con el control de la
estabilidad de la columna contra las
perturbaciones producidas por el
movimiento de los miembros inferiores
(69).
Este estudio nos muestra como el SNC
utiliza nuevas estrategias motoras para
preparar a la columna a los cambios en
la estabilidad producidos por el
movimiento de los miembros para lo
cual el tiempo de inicio y magnitud de
la perturbación son conocidos por el
SNC.
Por otro lado, también ha sido evaluada
la contribución del diafragma en el
control postural, usando el modelo de
movimiento de una extremidad (70).
Cuando se ejecuta una flexión de brazo
se ha registrado un inicio de activación
EMG anticipatoria del diafragma de 30
ms en relación al inicio de activación
EMG del DT. Este timing anticipatorio
del diafragma es coincidente con el
timig anticipatorio del TrA.
Interesantemente, este mecanismo de
feed-forward del diafragma se produce
tanto en la fase inspiratoria como
expiratoria.
El diafragma contribuye a la estabilidad
espinal dado que asiste la presurización
y controla el desplazamiento del
contenido abdominal, y permite al TrA
aumentar su tensión en la fascia
toracolumbar o generar una mayor PIA.
Evidencia reciente sugiere que la
actividad del diafragma puede estar
asociada con contracciones voluntarias
del TrA durante la ejecución del
drawing (ahuecamiento) de la pared
abdominal (71, 72).
II.4 Mecanismo de Feed-Forward del
Transverso Abdominal en Sujetos con
Dolor Lumbar
Hodges y col. han evaluado el
comportamiento de la musculatura de
tronco en sujetos con dolor lumbar,
sometiendo el cuerpo a perturbaciones
a través del movimiento de las
extremidades (73, 74).
Hodges y Richardson (73), evalúan los
cambios en la actividad anticipatoria de
la musculatura de tronco en sujetos con
antecedentes de dolor lumbar. La
mayoría de los pacientes tienen o han
tenido dolor lumbar al menos 18 meses.
El procedimiento de evaluación fue
similar a los anteriormente descritos
para la evaluación de la musculatura de
tronco en sujetos sanos (66, 69), donde
las perturbaciones del cuerpo se
realizan a través del movimiento de la
extremidad superior e inferior.
Registros EMG fueron realizados desde
la musculatura abdominal profunda a
través de la inserción de finos
electrodos de aguja, mientras los sujetos
realizan flexión, abducción y extensión
del brazo en respuesta a un estímulo
visual. La dirección del movimiento fue
determinada con anterioridad. El déficit
más relevante en los sujetos con dolor
lumbar fue el significativo retardo de
50-450 ms en el inicio de la contracción
del TrA, es decir, la contracción del
TrA estuvo ausente desde el periodo
pre-movimiento, perdiendo la capacidad
anticipatoria de preparar a la columna
frente a las perturbaciones creadas por
el movimiento de la extremidad
superior. En cada ensayo de
movimiento la contracción del TrA
ocurre después del inicio de la actividad
EMG del DT. Este retardo en el inicio
de la actividad EMG del TrA estuvo
presente en todas las direcciones del
movimiento del brazo, especialmente en
el movimiento de flexión de brazo. Los
cambios en el timing no fueron
específicos del TrA, sino que también,
se evidencio un retardo en el inicio de la
actividad EMG del OI, OE y RAA, pero
este retardo fue dependiente de la
dirección específica del movimiento del
miembro realizado.
En un estudio posterior, Hodges y
Richardson (74) evalúan la actividad
EMG de inicio de los músculos del
tronco al generarse perturbaciones de la
columna a través del movimiento de la
extremidad inferior en sujetos con dolor
lumbar, observándose cambios en los
patrones de activación anticipatorio de
los músculos del tronco. El movimiento
de la pierna en todas las direcciones
estuvo asociado con un retardo en la
contracción de inicio del TrA. En
sujetos sanos la activación anticipatorio
del TrA precede al primer movilizador
de la pierna en 110 ms, pero en sujetos
con historia de dolor lumbar el inicio de
activación del TrA sigue la del primer
movilizador de la pierna por varios
cientos de ms.
En un nuevo estudio, Hodges y
Richardson (75, 76) comparan la
coordinación de la musculatura de
tronco (abdominales y extensores
lumbares) en gente con y sin dolor
lumbar durante el movimiento de la
extremidad superior a diferentes
velocidades, a través de la medición de
la actividad EMG de la musculatura de
tronco (TrA, OI, OE, RAA y EEs) y de
la extremidad superior (DT). Se observa
que el TrA y OI presentan una
activación temprana en todas las
pruebas en las diferentes velocidades
(lenta, moderada y alta) de ejecución
del movimiento del brazo en sujetos
asintomáticos de dolor lumbar. Sin
embargo, los sujetos con dolor lumbar
presentan una actividad EMG retardada
del TrA y del OI tanto en las
velocidades altas e intermedias. Sólo no
hubo diferencia entre los grupos durante
la ejecución del movimiento del brazo a
baja velocidad. Concluyéndose que los
mecanismos preparatorios del control
espinal están alterados en sujetos con
dolor lumbar para los movimientos de la
extremidad superior a velocidades
moderadas y altas (75).
Nuevamente Hodges y Richarson (76)
evalúan los parámetros temporales de la
respuesta de los músculos del tronco
asociado con el movimiento de la
extremidad inferior en sujetos con y sin
dolor lumbar. En los sujetos control, el
inicio de la actividad EMG de todos los
músculos del tronco precede el inicio
de actividad EMG del movilizador
primario de la pierna (respuesta de feed-
forward). Contrariamente, el inicio de la
actividad EMG del TrA estuvo
retardada en los sujetos con dolor
lumbar en todas las direcciones del
movimiento, mientras que el inicio de la
actividad EMG del RAA, EEs, OI, y OE
estuvo retardada en direcciones
específicas del movimiento del
miembro. Se concluye que los sujetos
con dolor lumbar desarrollan cambios
motores para lograr un control motor
postural eficiente.
Cambios en los patrones de activación
de la musculatura de tronco ha sido
evidenciada en jugadores de futbol que
sufren de dolor inguinal en posición
bípeda (77). Cuando los sujetos realizan
el test de elevación de la pierna en
extensión (TEPE) , la actividad EMG de
inicio del TrA estuvo retardada
comparado con el grupo control. Sin
embargo, no hubo diferencias en la
actividad EMG de inicio del OI, OE y
RAA entre los grupos, existiendo una
asociación entre el retardo de la
actividad del TrA y el dolor inguinal en
posición bípeda.
También han sido reportados cambios
en los mecanismos de feed-forward en
sujetos con diagnóstico de HNP lumbar
v/s control, cuando se comparan las
respuestas reflejas de la musculatura
paravertebral durante la aplicación de
una carga suave a través del miembro
superior (78). Respuestas reflejas de la
musculatura paravertebral de corta
latencia de aproximadamente 50 ms han
sido reportadas con anterioridad, pero
las respuestas reflejas de la musculatura
paravertebral no han sido estudiadas en
sujetos con ciática. Respuestas reflejas
de la musculatura paravertebral durante
la aplicación de suaves cargas al
miembro superior en condiciones
inesperadas y esperadas fueron
evaluadas en sujetos sanos y con ciática
producto de una HNP lumbar.
Respuestas de latencia corta para los
músculos paravertebrales tanto en
sujetos sanos como con HNP lumbar
fueron evidenciadas en casos donde se
solicita la carga suave del miembro
superior en forma inesperada en
posición bípeda soportada. Sin
embargo, en posición bípeda se observa
una respuesta refleja anticipatoria
acortada en los sujetos sanos pero no en
los sujetos con HNP lumbar. Esto
evidencia un deterioro en el mecanismo
de feed-forward de control motor de los
músculos lumbares en pacientes con
HNP lumbar.
Implicancias Clínicas de la Disfunción
de los Mecanismos de Feedforward del
Transverso Abdominal
Estudios clínicos, biomecánicos y
neurofisiológicos han reportado el rol
fundamental del TrA en el control de la
estabilidad espinal (16-20). La acción
principal del TrA es aumentar la PIA, y
por consecuencia directa incrementa la
tensión de la fascia torácolumbar.
También ha sido descrita la capacidad
del TrA de contraerse en forma
simultánea a la musculatura
paravertebral superficial (58-60). A
través de estos tres mecanismos sería
como el TrA contribuiría en el control
motor de la columna vertebral.
Estudios de electrofisiología
neuromuscular han reportado que el
TrA presenta una contracción muscular
anticipatoria en respuesta a las
perturbaciones del tronco
desencadenadas por el movimiento de
las extremidades o del tronco (52-55).
Este mecanismo anticipatorio,
preprogramado por el SNC se conoce
como mecanismo de feedforward, las
cuales son respuestas descendentes
provenientes de los sistemas
suprasegmentarios (38). La evidencia ha
señalado que estas respuestas son
moduladas por el SNC, es decir, son
involuntarias.
Multiples estudios en sujetos
asintomáticos (63-68) han demostrado
que el TrA presenta un mecanismo de
feed-forward frente a cualquier
movimiento de las extremidades o del
tronco. Este mecanismo anticipatorio es
independiente del sentido o dirección
del movimiento (66, 69) y de la
velocidad del movimiento (75, 76). Sin
embargo, el resto de la musculatura del
tronco, OI, OE, RAA y MTL presentan
un mecanismo de feed-forward que es
dependiente del sentido del
movimiento. Por ejemplo, el MTL
presenta una actividad EMG más
selectiva con la flexión del brazo que
con la extensión.
Otro factor importante en la
solicitación de los mecanismos de feed-
forward es el aumento de la velocidad
del movimiento del miembro, el
aumento de la masa del miembro y la
disminución de la estabilidad postural,
dado a que estos factores aumentan la
latencia entre el inicio de la actividad
EMG de los músculos posturales y la
del movilizador primario (66, 69)
Dentro de los movimientos de las
extremidades superiores se ha
evidenciado que la abducción del brazo
es el único movimiento que solicita
respuestas de feed-forward de toda la
musculatura del tronco (66). A nivel de
las extremidades inferiores, el
movimiento de flexión de cadera sería
el unico movimiento que solicitaría
respuestas de feed-forward de toda la
musculatura del tronco (69).
Del punto de vista neuromecánico, los
mecanismos de feed-forward
funcionarian como un sistema de
control articular anticipatorio al
movimiento o al stress articular
desencadenado por las peturbaciones de
las extremidades o del tronco (38). Si el
sistema controlador anticipatorio falla o
se ve retardado la protección del sistema
articular estará en disfunción.
Del punto de vista neurofisiológico, el
óptimo funcionamiento de los
mecanismos de feed-forward permitiran
la activación secuencial coordinada de
la musculatura del tronco y de las
extremidades durante la solicitación de
patrones motores específicos en
presencia de patrones de movimiento
determinados.
Estos antecedentes clínicos basados en
estudios de electrofisiología
neuromuscular nos brindan información
relevante para el desarrollo de nuevas
estrategias terapéuticas para el manejo
directo y automanejo de los SDLC.
Por otro lado, se ha evidenciado que en
presencia de dolor lumbar el TrA
presenta un deterioro en los
mecanismos anticipatorios de control
espinal, feed-forward. Estudios han
reportado que el timing de actividad
EMG del TrA esta retardado en todos
los movimientos de la extremidad
superior e inferior. Este retado en la
activación EMG del TrA es
independiente del sentido del
movimiento, es decir, el retardo esta
presente en todos los movimientos de
las extremidades y del tronco (74).
El deterioro en el timing de activación
EMG del TrA en sujetos con dolor
lumbar también se manifiesta
dependiendo de la velocidad del
movimiento de la extremidad. Estudios
han reportado un retardo en el
mecanismo anticipatorio del TrA en
presencia de movimientos moderados y
rápidos, no así durante los movimientos
lentos (75, 76). Se podría interpretar que
en presencia de dolor lumbar el SNC
presenta estrategias motoras alteradas
para lograr la estabilidad espinal
durante la ejecución de tareas motoras
que soliciten movimientos del tronco o
de las extremidades de intensidad
moderada o rápida.
Del punto de vista neuromecánico, el
deterioro en los mecanismos de feed-
forward del TrA se asocia a una
disfunción en el control motor espinal,
es decir, se produce un retardo en los
mecanismos que generan parte de la
rigidez espinal en presencia de
movimientos del tronco o
perturbaciones desencadenas por las
extremiades. Podriamos decir que en
presencia de un movimiento vertebral se
produciría primero la sobrecarga
articular antes de la activación
neuromuscular anticipatoria
preprogramada por el SNC del TrA.
Esta sobrecarga de las estructuras
pasivas de control espinal en forma
repetitiva en el tiempo acelerarían los
procesos degnerativos vertebrales y
facilitarian los procesos nociceptivos e
inflamatorios de las estructuras
vertebrales.
Del punto de vista neurofisiológico, el
deterioro en el funcionamiento de los
mecanismos de feed-forward del TrA se
puede traducir en un retardo en la
secuencia de activación de la
musculatura del tronco durante la
solicitación de patrones motores
específicos en presencia de patrones de
movimiento determinados.
Los mecanismos desencadenados por la
contracción del TrA, tales como,
aumento de la PIA, aumento tensión de
la fascia toracolumbar y mecanismos
de co-contracción abdominal /
paravertebrales estaran disfuncionales,
alterando los mecanismos básicos de
estabilidad y control motor espinal.
El reentrenamiento y reeducación
muscular involucra el aprendizaje de
nuevas estrategias motoras y el
entrenamiento de las conductas motoras
aprendidas disfuncionales. Las
estrategias motoras deben incluir
respuestas musculares voluntarias
(ejercicios isométricos, ,concéntricos,
excéntricos), respuestas musculares
reflejas medulares (perturbaciones del
centro de gravedad en bases inestables)
y respuestas musculares involuntarias
(perturbaciones del tronco a través del
movimiento de las extremidades).
No debemos olvidar que la
rehabilitación neuro muscular no
solamente tiene como objetivo reeducar
la resistencia, fuerza, coordinación ,
elasticidad y plasticidad neuromuscular,
sino que también a través de los
ejercicios podemos influir en la
reeducación de los input periféricos e
output centrales, es decir, podemos
influir directamente sobre las respuestas
moduladas por el SNC.
Conclusión
El TrA es un músculo fundamental para
lograr el control motor espinal, es decir,
brindar estabilidad a la columna
vertebral. En sujetos asintomáticos de
dolor lumbar, la evidencia ha reportado
una actividad neuromuscular
anticipatoria, preprogramada por el
SNC del TrA en presencia de
perturbaciones del tronco o de las
extremidades. Esta actividad
anticipatoria, feed-forward, tendría
como función principal la activación
anticipada de ciertos grupos musculares
para brindar estabilidad a los segmentos
articulares o vertebrales previo a la
generación de la perturbación del
tronco.
Esta actividad anticipatorio del TrA es
independiente del sentido del
movimiento de las extremidades y de la
velocidad del movimiento.
Por otro lado, cambios a nivel del
timing de activación del TrA han sido
evidenciados en sujetos con dolor
lumbar, tanto en presencia de
perturbaciones generadas por el
movimiento del tronco como de las
extremidades. Este retardo en el timing
de activación reflejan estrategias
disfuncionales del SNC para lograr la
estabilidad vertebral.
El retraso en el timing de activación del
TrA en todos los sentidos del
movimiento de las extremidades y del
tronco , y en presencia de movimientos
de los miembros a velocidades
moderadas y rápidas en sujetos con
dolor lumbar, se interpreta como una
pérdida del mecanismo de feed-forward
de la musculatura estabilizadora de
tronco, lo cual se refleja clínicamente
con un aumento en la carga espinal
asociada a una reducción funcional de
los mecanismos de protección espinal
neuromusculares.
A la luz de la evidencia, los
kinesiólogos hoy en día constamos con
información relevante avalada por
estudios biomecánicos, de correlación,
de electrofisiología neuromuscular y de
imagenología diagnóstica para
desarrollar estrategias terapéuticas que
contribuyan al manejo de las
disfunciones asociadas al SDLC.
Los kinesiólogos clínicos tenemos la
obligación de desarrollar nuevas
estrategias de tratamiento para el
manejo de la patología neuro músculo
esquelética, para así estar a la par con el
desarrollo de la kinesiología mundial, la
cual avanza a gran velocidad gracias a
la abundante información desarrollada
en las áreas de la EMG neuromuscular
como en el área de la biomecánica.
En el futuro debemos estimular la
interacción de kinesiólogos clínicos con
los kinesiólogos que realizan
investigaciones en el campo de la
biomecánica y la electrofisiología
muscular, para que en forma conjunta se
validen y desarrollen nuevas estrategias
terapéuticas.
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Fig.2. Datos EMG de un ensayo simple en un sujeto representativo para todos los músculos del miembro inferior en diferentes direcciones. El tiempo de inicio EMG del motor primario del movimiento solicitado es identificado por la línea vertical oscura. El inicio de la actividad EMG del TrA es identificado por una línea vertical discontinua. Note que el inicio de la actividad EMG del TrA es previa al inicio de la actividad EMg del motor primario y de la musculatura del tronco. Note además que la actividad EMg del RA y MTL es dependiente de la dirección del movimiento de a extremidad inferior.
