eficiencia hospitalaria y calidad en la atención perinatal ... · objetivos del estudio 1....

Eficiencia Hospitalaria y Calidad en la Atención Perinatal de ESSALUD

¿Ser Eficiente Salva Vidas?

Lima, 6 de Agosto de 2009

Alejandro Arrieta HerreraIndiana University School of Public Affairs &

Universidad de Piura

Gloria Riesco de la VegaESSALUD

Objetivos del Estudio

1. Cuantificar el impacto de la eficiencia técnica de la unidades de neonatología sobre la mortalidad y morbilidad extrema perinatal

Utilizar datos administrativos únicos en el análisis de la mortalidad perinatalCrear indicadores de calidad ajustada a riesgo para establecimientos de ESSALUDIdentificar que recursos (humanos, tecnológicos, insumos) están limitando la producción de salud con calidad

Relevancia del Estudio

Mortalidad Infantil: Objetivo de Desarrollo del MilenioSituación actual (UNICEF al 2007): Perú (20) y América Latina (26)1/3 de la mortalidad < 5 años son muertes en la 1ra. semana de vida (neonatal temprano)Mortalidad antes y durante el parto (mortinatos o natimuertos) es igualmente altaMayor esfuerzo internacional en mortalidad perinatalMayor interés en ver qué factores (epidemiológicos, socieconómico e institucionales) afectan la mortalidad perinatal

Relevancia del Estudio

Limitación en la literatura: encuestas nacionales de salud generan errores de medición. Necesidad de datos administrativosLimitación en la literatura: mortalidad es última etapa de un proceso de deterioro de salud que afecta bienestar. Necesidad de incluir morbilidad extremaEn Perú: Primer estudio a nivel nacional que mide eficiencia hospitalaria y calidad de salud ajustada a riesgos.

Es el segundo proveedor de servicios de salud en el PerEs el segundo proveedor de servicios de salud en el Perúú..El 20% de los partos del paEl 20% de los partos del paíís son atendidos por s son atendidos por ESSALUD.ESSALUD.La poblaciLa poblacióón adscrita corresponde a trabajadores formales n adscrita corresponde a trabajadores formales y sus familias.y sus familias.El perfil epidemiolEl perfil epidemiolóógico del usuario es distinto al de gico del usuario es distinto al de MINSA.MINSA.La prestaciLa prestacióón de los servicios se realiza a travn de los servicios se realiza a travéés de Redes s de Redes Asistenciales.Asistenciales.

28 REDES ASISTENCIALESTRES NIVELES DE ATENCIÓNSISTEMA DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS.

REDES ASISTENCIALES

REGION NORTE

REGION ORIENTE

REGION LIMA - CALLAO

REGION CENTRO

REGION SUR

7 4 3 4 10

CENTRO ASISTENCIALCENTRO ASISTENCIAL % PARTOS / NIVELES% PARTOS / NIVELES

PM, CM, POLPM, CM, POL 2,82,8

HIHI

HIIHII47,847,8

HIIIHIII

HIV/NHIV/N49,949,9

TOTALTOTAL 100100

11ºº NIVELNIVEL

22ºº NIVELNIVEL

33ºº NIVELNIVEL

HOSPITALES CENTINELA

70 % de losnacimientos.

Todos los niveles deatención.

Distribuidos en todo elpaís.

Periodo 1998 al 2000:

27 hospitales centinela• 70% de los nacimientos.• Todos los niveles de atención.• Distribuidos en todo el país.

Periodo 2005 al 2006:

56 hospitales. 85% de los nacimientos90% de Muertes Perinatales100% HIV y III70% HII30% HI

Sistema de Vigilancia Perinatal

Sistema informático, basado en la información que brindan los servicios obstétricos y neonatales de los Hospitales, a través de una ficha de datos básicos de la atención materna y neonatal de cada nacimiento.El SVP, procesa los datos obteniéndose información en forma de indicadores numéricos de mortalidad, semaforización de indicadores de morbilidad, cuadros simples y cuadros cruzados.Este sistema por tanto permite una gestión basada en evidencias.

EVOLUCION DE LOS PRINCIPALES INDICADORES PERINATALES ESSALUD 2000-2006

0

24

68

10

1214

1618

20

2000 13.8 18.22 6.51 8.71 8.76

2001 12.18 17.33 6.39 8.78 7.46

2002 10.13 14.3 6 7.04 6.56

2003 9.67 13.12 6.05 6.11 5.96

2004 9.27 12.47 6.24 5.99 5.88

2005 8.41 11.4 6.60 5.18 5.12

2006 8.07 11.17 6.26 6.2 4.78

Tasa Mor.Perin. Esp por Peso

Tasa mortalidad perinatal

Indice de Bajo Peso Tasa Mortalidad Neonatal

Tasa Mortalidad Fetal Tardía

PROGRAMA NACIONAL MATERNO PERINATALSISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL

11.3

6.9

8.9

6.4

7.7

4.8

6.9

4.3

02468

101214161820

2000 2002 2004 2006

Tasa Mortalidad Fetal Tasa Mortalidad Neonatal Precoz

11.3

6.9

8.9

6.4

7.7

4.8

6.9

4.3

02468

101214161820

2000 2002 2004 2006

Tasa Mortalidad Fetal Tasa Mortalidad Neonatal Precoz

COMPONENTES DE LA MORTALIDAD PERINATALESSALUD 2000-2006


MORTALIDAD FETAL TARDIA Y SUS COMPONENTES ESSALUD 2OOO-2004

7

1.7

5.8

0.7

5.5

0.4

4.5

0.3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2000 2002 2004 2006

MFTAP MFTIP

7

1.7

5.8

0.7

5.5

0.4

4.5

0.3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2000 2002 2004 2006

MFTAP MFTIPPROGRAMA NACIONAL MATERNO PERINATALSISTEMA DE VIGILANCIA PERINATAL

6.95

1.76

6.4

1.94

4.82

1.17

4.35

0.92

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2000 2002 2004 2006

TMNP TMNT

6.95

1.76

6.4

1.94

4.82

1.17

4.35

0.92

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2000 2002 2004 2006

TMNP TMNT

COMPONENTES DE LA MORTALIDAD NEONATAL ESSALUD 2000-2006


0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

INFECCION 2.07 2.09 2.15 1.54 1.15 0.96 1.58 0.93

PREMATURIDAD 3.03 3.36 2.54 1.99 2 1.6 1.69 2

ASFIXIA 1.05 1.16 0.9 0.57 0.61 0.46 0.47 0.6

CONGENITA 2.02 2.02 1.81 1.91 1.71 2.12 2.39 1.9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20080

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

INFECCION 2.07 2.09 2.15 1.54 1.15 0.96 1.58 0.93

PREMATURIDAD 3.03 3.36 2.54 1.99 2 1.6 1.69 2

ASFIXIA 1.05 1.16 0.9 0.57 0.61 0.46 0.47 0.6

CONGENITA 2.02 2.02 1.81 1.91 1.71 2.12 2.39 1.9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008

MUERTE NEONATAL POR CAUSAS ESSALUD 2000-2008


FACTORES QUE INCIDEN EN LAS MEJORASFACTORES QUE INCIDEN EN LAS MEJORASTendencia nacional a mayor utilizaciTendencia nacional a mayor utilizacióón de los servicios de n de los servicios de salud.salud.Mejor educaciMejor educacióón de la gestante en el autocuidado.n de la gestante en el autocuidado.Mejora de la calidad en la atenciMejora de la calidad en la atencióón obstn obstéétrica.trica.Avances tecnolAvances tecnolóógicos en las Unidades Neonatales.gicos en las Unidades Neonatales.CapacitaciCapacitacióón continua del personal.n continua del personal.EstandarizaciEstandarizacióón en la atencin en la atencióón del RNn del RN

FACTORES QUE INCIDEN EN CONTRA DE LAS FACTORES QUE INCIDEN EN CONTRA DE LAS MEJORASMEJORAS

Hacinamiento de las Unidades de NeonatalogHacinamiento de las Unidades de Neonatalogíía.a.Falta de recursos humanos.Falta de recursos humanos.Falta de capacidad de soporte en hospitales de menor Falta de capacidad de soporte en hospitales de menor complejidad con un gran ncomplejidad con un gran núúmero de nacimientos.mero de nacimientos.

Morbilidad Perinatal Extrema

Morbilidad severaComplicación que amenaza la vidaMorbilidad severa agudaMorbilidad extremadamente graveNear-miss

APGAR a los 5 minutos menor a 7APGAR a los 10 minutos menor a 7APGAR a los 20 minutos menor a 7Afecciones Cardio-respiratorias (membrana Hialina, sindrome de aspiración masiva meconial, hipertensión pulmonar y neumonía)Asfixia y encefalopatía hipóxico-isquémica.Infección adquirida intraútero e infección post natal.

Morbilidad Perinatal Extrema

TASA DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD EXTREMA PERINATALEN ESSALUD 2005-2006

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL:11.3 x 1000 nacimientos.TASA DE MORBILIDAD EXTREMA PERINATAL:35.5 X 1000 nacimientos.

Por tanto:TASA DE MMEP: 46.8 X 1000 nacimientos.

TASA DE MMEP POR ESTABLECIMIENTOSESSALUD 2005-2006

Hospital Centinela MMEPH.I Albrech 33.5H.I Alcantara 17.3H.I Aurelio Díaz Ufa 14H.I Florencio de Mor 7.1H.I Marino Molina 20.4H.I Paita 15H.I Sullana 27.8H.I Uldarico Rocca 14.6H.I V.Bernales 9.6H.II Alberto Hurtado 63.7H.II Angamos 2.8H.II Cajamarca 21.8H.II Cañete 30.5H.II Chocope 75.1H.II G. Lanatta 12.3H.II Huamanga 14.4H.II Huánuco 17.8H.II Ilo 28.9H.II Pasco 37.1H.II Pucallpa 21.1H.II Reátegui 103.2H.II Talara 45.9H.II Tarapoto 54.6H.III Cayetano Heredia 139.8H.III Chimbote 19.3H.III Daniel Alcides 21H.III Felix Torrealv 47.6H.III Grau 28.3H.III Iquitos 46.4H.III Juliaca 70.6H.III Puno 36.9H.III Yanahuara 72.2H.IV Sabogal 25.5H.IV Huancayo 43.8H.IV Victor Lazarte 50H.N Almenara 83.1HN Almanzor Aguinaga 68.4HN Cusco 66.6HN Nacional del Sur 70.2H.N Rebagliati 52.4

Tasa de MMEP

por establecimientos

ESSALUD 2005-2006

Para eliminar las diferencias obstétricas observadas en los distintos niveles, se empleará un indicador de MMEP ajustada por riesgos clínicos, que definirá un indicador de calidad.

MMEP Ajustada por Riesgos

Cálculo: A nivel de pacientes, se predice la probabilidad de MMEP mediante un modelo Logit

edad de la madre (q_edad)indicador de madre adolescente (n_edad_19), indicadores de edad gestacional menor a 32 semanas (n_edgest_31) y menor a 37 semanas (n_edgest_36), peso al nacer por 100 gramos (n_peso) e indicadores de peso al nacer menor a 1500 gramos (n_peso_15) y menor a 2500 gramos (n_peso_25), indicador para pacientes referidos a otro establecimiento (n_refer), indicador de parto múltiple (n_mult),indicador de anomalía congénita (n_anom). indicadores de enfermedad materna (diabetes, infección urinaria, otras enfermedades) y entidades obstétricas de la madre (anemia, pre-eclampsia, sangrado genital después de la semana 24 del embarazo, rotura prematura de membranas y otras entidades).

( ) ( )kikii RiesgoRiesgoFMMEP βββ +++= ...Pr 110


Resultados de estimación (odds ratios)Logistic regression Number of obs = 1107 LR chi2(18) = 8758. Prob > chi2 = 0.00Log likelihood = -14864.153 Pseudo R2 = 0.22 ---------------------------------------------------------------------------- n_mormis | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interva-------------+-------------------------------------------------------------- q_edad | 1.009723 .0030658 3.19 0.001 1.003732 1.015 n_edad_19 | 1.27849 .1385836 2.27 0.023 1.033785 1.5811 n_edgest_31 | 9.935744 1.007613 22.64 0.000 8.144746 12.120 n_edgest_36 | 2.279351 .1262026 14.88 0.000 2.044947 2.5406 n_peso | .9800973 .0044611 -4.42 0.000 .9713926 .98888 n_peso_15 | 13.32837 1.804025 19.13 0.000 10.22269 17.377 n_peso_25 | 2.510526 .1788368 12.92 0.000 2.183381 2.8866 n_refer | 7.393611 .8565732 17.27 0.000 5.891721 9.2783 n_mult | .5035705 .0432462 -7.99 0.000 .4255591 .59588 n_anom | 6.036713 .3790917 28.63 0.000 5.337613 6.8273 m_diabetes | 1.738134 .5001259 1.92 0.055 .9889189 3.054 m_infurina | 1.100647 .0547157 1.93 0.054 .998465 1.2132 m_enfemotr | 1.203946 .0723026 3.09 0.002 1.070258 1.3543 m_anemia | .7861171 .0773147 -2.45 0.014 .6482932 .95324 m_prclamps | 1.191614 .0734614 2.84 0.004 1.05599 1.3446 m_sangrado | 2.408159 .2848836 7.43 0.000 1.909803 3.0365 m_rotura | 1.7976 .0940273 11.21 0.000 1.622442 1.9916 m_entobsot | 1.663759 .0684692 12.37 0.000 1.534831 1.8035


Tasa cruda Vs. Tasa ajustada a riesgos

Hospital Centinela MMEP

observado MMEP

Estimado Indicador

de Calidad

La Merced 20.6 5.7 3.6

H.I Uldarico Rocca 14.6 15.6 0.9

H.II Alberto Hurtado 63.7 39.9 1.6

H.IV Almenara 83.1 78.6 1.1

H.IV Huancayo 43.8 52.6 0.8

H.IV Rebagliati 52.4 60.5 0.9

H.IV Sabogal 25.5 45.2 0.6

H.IV Victor Lazarte 50.0 48.9 1.0

HN Almanzor Aguinaga 68.4 51.7 1.3

HN Cusco 66.6 47.6 1.4

HN Nacional del Sur 70.2 73.3 1.0

Indicador de Calidad Ajustada por Riesgos

Eficiencia Hospitalaria

Eficiencia se refiere a procesos de producción que permiten una asignación y transformación óptima de recursos físicos y humanos (inputs) en productos o servicios (outputs).Estimación: técnicas paramétricas y no-paramétricasData Envelopment Analysis (DEA): maximizar la relación entre outputs (Yj) e inputs (Xi)

∑

∑

=

== I

i

kii

O

j

kjj

k

Xv

YuH

1

1


En salud, maximizar producción no es lo único relevanteSe debe garantizar calidad!


DEA es modificado para incluir calidad de salud. La unidad de epidemiología más eficiente será la que produzca más nacimientos y menor cantidad de MMEP ajustada a riesgo usando la menor cantidad de recursos.

COMENTARIOS Y PREGUNTAS

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