MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE ITS/VIH-Sida

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD FONDO DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA

PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAS CONTRA EL VIH/SIDA INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL

Resultados Preliminares

Evaluacin del Programa de Prevencin de la Transmisin del VIH y Sfilis de la Madre al Hijo en El Salvador, 2009

SAN SALVADOR, DICIEMBRE 2009

Acreditaciones: Comit de Tcnico Interinstitucional NU-MSPAS-ISSS:

Dra. Ana Isabel Nieto PNSIDA-MSPAS Dra. Wendy Melara PNSIDA-MSPAS Dra. Carolina Melgar de Prez ISSS Dra. Mara Dolores Prez-Rosales,OPS-OMS Dra. Mirna Elizabeth Prez OPS-OMS Dr. Jos Lima UNICEF Dr. Luis Valencia UNICEF Dr. Herbert Betancourt ONUSIDA

Consultor:

Dr. Luis Guillermo Castaneda Villatoro Dr. Vctor Meja (Asesor epidemiolgico)

NDICE Pgina

Siglas

Resumen

I. Introduccin 1

II. Marco de Referencia 3

III. Antecedentes 6

IV. Justificacin 11

V. Objetivos 12

VI. Planteamiento del Problema 13

VII. Metodologa 14

a. Diseo de la investigacin 14

b. Periodo del estudio 14

c. Poblacin del estudio 14

d. Descripcin del universo y seleccin de los centros de salud 14

e. Descripcin del universo y seleccin de la muestra de usuarias 15

f. Fuentes de informacin 15

g. Tcnicas de recoleccin de informacin 16

h. Descripcin de las tcnicas a utilizar 16

i. Descripcin de los instrumentos 18

j. Procesamiento, anlisis y elaboracin de informe de la investigacin 19

k. Organizacin del trabajo de campo 20

l. Consideraciones ticas 22

VIII. Resultados y discusin 23 Descripcin de la capacidad instalada de los establecimientos que prestan el

servicio de PTMI de VIH y Sfilis: 22

A. Descripcin de los establecimientos de salud. 23

B. Tipos de servicios que ofrece el establecimiento de salud 26

Consejera y toma de pruebas para VIH y Sfilis 26

Servicios ofrecidos a PVV 27

C. Recursos humanos y capacitacin 29

Implementacin de PTMI en VIH y Sfilis en MSPAS e ISSS 29

Personal encargado de PTMI en VIH y Sfilis en MSPAS e ISSS 29

Personal capacitado para la PTMI de VIH y sfilis 31

Percepcin de la carga laboral de PTMI de VIH y sfilis en MSPAS e ISSS. 34

Disponibilidad de material educativo y normativo de PTMI para VIH y Sfilis. 34

D. Consejera y toma de prueba voluntaria 38

Caractersticas de la consejera y perfil del profesional que la brinda 38

Oferta, aceptacin y tiempo de entrega de resultados de la prueba de VIH 42

luego de la consejera.

E. Servicios de atencin prenatal 46

Servicios que se ofrecen 46

Disponibilidad de la serologa para sfilis 47

Disponibilidad de tratamiento para sfilis 49

Servicios que se le ofrecen a la mujer VIH positiva 49

Tratamiento antirretroviral a la mujer embarazada 50

Comportamiento de la inscripcin prenatal en los centros entrevistados 52

F. Servicios de atencin de partos 55

Actitud ante la mujer en labor de parto con serologa para VIH desconocida 56

Actitud ante la mujer en labor de parto con serologa para sfilis desconocida 57

Conducta ante una mujer VIH (+) diagnosticada durante el parto. 58

Conducta ante una mujer diagnosticada durante el parto con sfilis. 60

Acciones posterior al parto de una madre VIH positiva 60

G. Seguimiento del recin nacido 62

H. Laboratorio de VIH 63

I. Entrevistas a promotores de salud 68

Descripcin de funciones 68

Acciones especificas del promotor de salud ante la PTMI de VIH y Sfilis 70

Problemas y soluciones ante el abordaje de la PTMI de VIH y Sfilis a nivel salud comunitaria

72

Descripcin de la apreciacin de las usuarias de los servicios de salud

seleccionados 74

Descripcin de la poblacin entrevistada 74

Conocimientos de la embarazada sobre VIH 76

Realizacin de prueba de VIH previo al embarazo actual 80

Oferta de la prueba de VIH 80

Realizacin de la prueba de VIH 83

Lugar de realizacin de la prueba de VIH 87

Consejera previa y posterior a la prueba de VIH 88

Tiempo de demora de los resultados (semanas) 90

Conocimiento sobre la realizacin de la prueba de VIH en la pareja 91

Conocimiento de la embarazada sobre Sfilis 91

Realizacin de la prueba para sfilis 92

Lugar de la realizacin de la prueba de sfilis 95

Descripcin de los procesos de vigilancia epidemiolgica monitoreo y evaluacin del programa de prevencin de la transmisin VIH y Sfilis de madre a hijo/a en los establecimientos de salud seleccionados

99

Resultado de entrevista realizada a actores claves 99

Descripcin del proceso de entrevista 99

Descripcin de las enfermedades sujetas a vigilancia 99

Descripcin del registro y reporte de casos 99

Implementacin de los sistemas de informacin y vigilancia epidemiolgica 100

Vigilancia epidemiolgica de PTMI de VIH y sfilis en el binomio madre nio 102

Descripcin del sistema de vigilancia que se realiza para Transmisin materno infantil de VIH y sfilis

102

Disponibilidad de base de datos para facilitar la notificacin y anlisis de datos de trasmisin materno infantil de VIH y Sfilis.

104

Descripcin de la frecuencia con que se notifican los casos de transmisin de VIH y Sfilis de Madre al hijo as como de los instrumentos de notificacin utilizados.

104

Descripcin de la frecuencia con que se analizan los datos de Transmisin vertical de VIH, sfilis en embarazadas y sfilis congnita

105

Uso del anlisis de datos de Transmisin materno infantil de VIH y sfilis para la toma de decisiones

105

Descripcin de la toma decisiones sobre las acciones de transmisin materna infantil de VIH y Sfilis

106

Comunicacin de los resultados de los anlisis epidemiolgicos de la transmisin materno-infantil de VIH y Sfilis a jefes, pares, comunidad general, comunidad cientfica.

106

Monitoreo y evaluacin del programa de PTMI de VIH y sfilis en el binomio madre nio

107

Disponibilidad de un sistema de monitoreo de la transmisin materno infantil de VIH Sfilis en embarazadas y sfilis congnita.

107

Disponibilidad de un plan de monitoreo de la transmisin materno infantil de VIH y sfilis

107

Indicadores utilizados para el monitoreo de los procesos de vigilancia de la transmisin materno infantil de VIH y Sfilis Materna y Sfilis congnita.

107

Indicadores utilizados para el monitoreo a los resultados del Programa de Prevencin de la Transmisin VIH y Sfilis en el binomio madre nio

107

Definicin de metas para los procesos de vigilancia epidemiolgica de la transmisin materno infantil de VIH y Sfilis:

108

Uso de los datos de vigilancia epidemiolgica para el monitoreo de resultados del Programa de Prevencin de la Transmisin VIH y Sfilis en el binomio madre nio

109

Frecuencia de evaluacin del Programa de Prevencin de la Transmisin VIH y Sfilis en el binomio madre nio

109

Participacin de la regin de salud en los procesos de vigilancia epidemiolgica, monitoreo y evaluacin de PTMI de VIH y Sfilis

109

Caracterizar los servicios de prevencin de la transmisin materno infantil del

VIH, identificando las fortalezas y debilidades en 14 maternidades que

ejecutan el componente

112

Descripcin de entrevista a equipos multidisciplinarios de atencin integral a 112

PVV

Antecedentes de creacin de equipos multidisciplinarios en atencin integral de VIH:

112

Metodologa de las reuniones con los equipos multidisciplinarios 113

Descripcin de los Equipos Multidisciplinarios 114

Ejecucin de las acciones de prevencin y atencin en el tema de VIH 116

Referencia de la paciente diagnosticada en el Primer nivel de atencin: 117

Identificacin de la embarazada en los hospitales: 118

Identificacin de la mujer VIH + durante la labor de parto: 118

PVV en control de clnica TAR que se embarazan: 119

Existencia de un encargado especfico para PTMI de VIH en el grupo 120

Consideracin de la PTMI de Sfilis en la atencin de la embarazada con VIH 120

Integracin de la prevencin de la sfilis congnita en la atencin del PTMI de VIH

121

Apoyo a las acciones de PTMI de VIH y Sfilis por parte del Hospital 121

Apoyo en otras instituciones o instancias fuera de la institucin para realizar la PTMI de VIH y Sfilis.

123

Descripcin del FODA realizado en las 14 maternidades seleccionadas 127

Vigilancia Epidemiolgica de PTMI de VIH y Sfilis para Maternidades 129

Uso de ARV en la PTMI de VIH 134

Seroprevalencia de VIH en las Maternidades 136

IX. Limitantes 138

X. Conclusiones 139

XI. Recomendaciones 153

XII. Bibliografa 156

XIII. Anexos 157 Anexo 1: Establecimientos de salud seleccionados para el estudio. MSPAS e ISSS

158

Anexo 2: Distribucin de la muestra de usuarias segn inscripciones prenatales por departamento

159

Anexo 3: Estimacin del Tamao de la Muestra de las usuarias 160

Anexo 4: Distribucin del Nmero de Usuarias a encuestar por establecimiento de salud. MSPAS e ISSS

161

Anexo 5: Modificaciones realizadas a los instrumentos de la evaluacin 162

Anexo 6: Instrumento A: Gua de entrevista a instituciones prestadoras de servicio

163

Anexo 7: Instrumento B: Gua de entrevista a embarazadas 177

Anexo 8: Instrumento C: Gua de entrevista a actores claves 180

Anexo 9: Instrumento D: Gua de revisin de expedientes 184

Anexo 10: Instrumento E: Gua de entrevista a promotores de salud 185

Anexo 11: Instrumento F: FODA 188

Anexo 12: Conformacin de los Equipos de trabajo de campo 189

Anexo 13: Listado de capacitacin en PTMI de VIH y sfilis a equipo de trabajo de campo

190

Anexo 14: Resumen Metodolgico del Protocolo de Investigacin 192

Anexo 15: Hoja de consentimiento verbal utilizado en la entrevista 193

Anexo 16: Acta de aprobacin de Protocolo de investigacin. Comit Nacional de tica de Investigacin

194

Anexo 17: Estudio Epidemiolgico de Caso 196

Anexo 18: Formulario para solicitud y confirmacin de VIH (FVIH01) 198

Anexo 19: Historia Clnica Perinatal Base (CLAP/SMR-OPS/OMS) 200

Anexo 20: Preguntas para Grupos Focales 202

Anexo 21: Descripcin de tcnica FODA 203

SIGLAS ARV Antirretroviral CDC Siglas en ingls de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de

Estados Unidos CD4 Linfocitos CD4 CAPI Centro de Atencin Polivalente CLAP Centro Latinoamericano de Perinatologa CV Carga Viral ELISA Siglas en ingles de Ensayo Enzimo-Inmuno Absorbente EEC Estudio Epidemiolgico de Caso EMD Equipo Multidisciplinario FG Fondo Global para la Lucha contra el VIH, Tuberculosis y Malaria FODA Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas FTA ABS Prueba de Absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes GAP/CAP Programa Global de SIDA oficina de Centroamrica y Panam GAIESA Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer HCPB Historia Clnica Perinatal Base IO Infecciones Oportunistas ITS Infecciones de Transmisin Sexual ISSS Instituto Salvadoreo del Seguro Social IV Intravenosa MSPAS Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social OMS Organizacin Mundial de la Salud OPS Organizacin Panamericana de la Salud ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA PNSIDA Programa Nacional de ITS/VIH Sida PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PTMI Prevencin de la Transmisin Materno Infantil PVV Persona Viviendo con VIH RN Recin Nacido(a) RPR Reaginina Plasmtica Rpida SES Sistema Estadstico en Salud SIBASI Sistema Bsico de Salud Integrado Sida Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIMMOE Sistema de Vigilancia de Morbi-Mortalidad en Lnea SISNAVE Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica SIP Sistema de Informacin Perinatal SIPPE Gua para el Sistema de Informacin Profilaxis Post-Exposicin SUMEVE Sistema nico de Monitoreo, Evaluacin y Vigilancia de VIH-Sida TAR Terapia Antirretroviral TS Trabajadoras del Sexo UDS Unidad de Salud UME Unidad de Monitoreo y Evaluacin UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para La Infancia

UNGASS Sesin Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VDRL (Venerial Diseases Research Laboratory) WB Western Blot

Resumen

En El Salvador se han implementado estrategias orientadas a la disminucin tanto de la

transmisin materno-infantil del VIH como de la sfilis congnita, esta ltima desde 1990, la

prevencin de transmisin vertical de VIH desde 2003 a travs de la conformacin del Programa

de prevencin materno infantil del VIH del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. A pesar

de que las actividades desarrolladas en ambas patologas han sido sustanciales, el VIH perinatal se

ha disminuido importantemente llegando a una reduccin del 88% en menores de 1 ao

infectados en 2007, la incidencia de sfilis congnita parecer persistir demostrado por la medicin

de indicadores importantes como la cobertura de serologa de RPR, era de 82% a nivel nacional en

las mujeres inscritas en control prenatal, adems la cobertura de control prenatal es 52.5% con

baja captacin antes de las 12 semanas segn el anlisis de situacin de Sfilis congnita del 2004.

Para el 2005, se elabora en conjunto con la sociedad civil, ISSS, MSPAS, y cooperantes como OPS,

GTZ, Fondo Global/PNUD, PASCA/USAID, el plan Estratgico Nacional para la prevencin, atencin

y control del VIH/SIDA e ITS del MSPAS, donde se disean una serie de estrategias que se ejecutan

a travs del programa de prevencin materno infantil del VIH y el Plan de Prevencin y Control de

la Sfilis materna y Sfilis congnita e involucra una serie de acciones a diferentes niveles del

sistema de salud.

La presente investigacin evalu el alcance del programa de PTMI en El Salvador, generar un

diagnostico evidenciando sus fortalezas y debilidades a travs de diferentes areas. Pero adems

establece un punto de partida para el seguimiento y monitoreo de los servicios de prevencin de

la transmisin materno-infantil del VIH y sfilis, que permitir el diseo e implementacin de un

plan de intervencin destinado al seguimiento de las acciones orientadas a mejorar prevencin,

deteccin oportuna, tratamiento y seguimiento de los casos, como un eje transversal

programtico (laboratorio, vigilancia epidemiolgica, salud sexual y reproductiva). Tambin nos

permitir comparar el avance de esta estrategia con otros programas de la regin, por ello la

presente evaluacin persigue el conocer las fortalezas y debilidades del Programa de Prevencin

de la Trasmisin Materno Infantil del VIH y Sfilis en los establecimientos del Ministerio de Salud

Pblica y Asistencia Social y el Instituto Salvadoreo del Seguro Social, que permitan expandir la

estrategia a todo el sector salud.

Metodologa

Se desarrollo una investigacin evaluativa en los meses de septiembre a octubre de 2009. La

investigacin fue dirigida a actores claves a nivel nacional, regional y local que intervienen en la

gerencia y operativizacin del PTMI y a usuarias de los servicios de salud en control prenatal de

establecimientos de salud del MSPAS e ISSS. Se seleccion en forma no aleatoria 41 centros de

salud entre unidades de salud del MSPAS, unidades mdicas y clnicas comunales en el ISSS as

como 14 Clnicas TAR que implementaron la PTMI en Hospitales de segundo nivel y tercer nivel de

atencin. Se calcul una muestra de 1018 usuarias embarazadas en control prenatal para ser

entrevistadas en estos centros de salud durante la visita. Se utilizaron tcnicas de recoleccin de

datos que incluan revisin documental de expedientes clnicos, entrevistas dirigidas, grupos

focales y observacin directa. Se utilizaron seis instrumentos previamente diseados por OPS-OMS

y adaptados al pas para recolectar la informacin. Se conform un equipo interinstitucional de

trabajo compuesto por representantes del grupo conjunto de ONUSIDA/OPS-OMS/UNICEF, el

Programa Nacional de ITS/VIH-Sida y el ISSS para validar y supervisar la evaluacin. Para la

recoleccin de informacin se cont con encuestadores profesionales en trabajo social con

experiencia en el tema de VIH, las cuales se capacitaron en la utilizacin de los instrumentos. Para

el procesamiento, digitacin y anlisis de la informacin obtenida se us el programa EPI INFO

3.5, se disearon 6 bases de datos (una por instrumento), las cuales compartieron un cdigo de

identificacin nico. El protocolo de investigacin fue sometido a evaluacin y aprobacin por

parte del Comit Nacional de tica en Investigacin Clnica y aprobado por esta entidad para su

ejecucin.

Resultados y Discusin.

Capacidad instalada de los centros de atencin:

La totalidad de establecimientos evaluados ofrece control prenatal y post parto, sin embargo de

las unidades de salud del MSPAS solo el 73.9% cuentan con servicio de laboratorio, en el caso de

los hospitales del MSPAS el 100% de estos poseen este servicios y las instituciones del ISSS tres de

los cinco establecimientos evaluados, tambin lo poseen. En el MSPAS todos estos servicios son

gratuitos para la usuaria y en el ISSS estos han sido previamente contemplados como parte de los

beneficios de los cotizantes.

Implementacin de PTMI en VIH y Sfilis (MSPAS e ISSS)

La mayora de las instituciones iniciaron brindado los servicios de PTMI de VIH entre 1995 y 1998 y

Sfilis en el ao 1989 mucho antes que se convirtieran en lineamientos normativos institucionales.

Servicios ofrecidos a PVV

Los 14 hospitales visitados ofrecen atencin a la embarazada VIH positiva con control prenatal y

acceso a antirretrovirales, sin embargo solo el 92.3% ofrecen seguimiento al recin nacido hijo de

madre VIH positiva, la cobertura de servicios de atencin como psicologa y nutricin son

superiores al 85% en los hospitales pero las Unidades de Salud tambin aportan apoyo nutricional

a este grupo de pacientes. En el ISSS nicamente los dos centros identificados con la PTMI de VIH

ofrecen cobertura completa para estas embarazadas.

Personal encargado de PTMI en VIH y Sfilis en MSPAS e ISSS

Existe una diferencia muy grande entre la disponibilidad de responsables para los programas de

VIH y sfilis ya que existe una razn de 4:1 en relacin al numero de responsables de PTMI de VIH

versus sfilis tanto en el MSPAS como en el ISSS. En la misma proporcin se da la capacitacin para

este personal en el MSPAS, ya que menos del 70% de estos responsables refieren haber recibido

capacitaciones para el tema de VIH y menos del 20% para sfilis en los ltimos 2 aos. En el ISSS el

personal responsable menciona haber sido capacitado para PTMI de VIH y sfilis en ms del 80%.

Personal capacitado para la PTMI de VIH y sfilis

Vemos que de otros profesionales involucrados en la PTMI el personal menos capacitado es el

mdico general. Los hospitales del MSPAS son los que cuentan con la mayor proporcin de

personal capacitado en el tema.

Carga laboral de PTMI de VIH y sfilis

En el MSPAS a mayor complejidad de la institucin mayor es la percepcin de sobrecarga de

trabajo se tiene pero este patrn no se evidencia en el ISSS.

Disponibilidad de material educativo y normativo de PTMI para VIH y Sfilis.

La disponibilidad y lectura de la normativa vigente no es del 100% en ningn nivel de atencin o

instituciones, sin embargo a nivel de atencin primaria se da prioridad al conocimiento de las

normativas que se aplican a la atencin que se dan a este nivel. Por su parte en los hospitales del

MSPAS estn mas disponibles y son mas ledas las normativas relacionadas con la atencin

especializada de PVV y en vista que nicamente fueron visitadas maternidades que ofrecen el

componente de atencin a PVV es esperado que se tenga este nivel de conocimiento de las

normas y guas relacionadas al tema. En el ISSS se puede evidenciar que estn limitados tanto en

disponibilidad como en acceso a la lectura de sus documentos normativos de PTMI en VIH del

MSPAS, sin embargo sus propios normativos si son de fcil acceso y disponibilidad. No se pudo

evidenciar ningn tipo de normativa que hiciera mencin al manejo de la sfilis congnita

exclusivamente.

Consejera pre y post prueba de VIH y perfil del profesional que la brinda

Todos los centros ofrecen consejera previa a la toma de la prueba de VIH sin embargo no todos

ofrecen consejera posterior. No todas las unidades de salud y los establecimientos del ISSS

cuentan con un laboratorio clnico para ofrecer las pruebas de VIH y sfilis. No en todos los

hospitales se les ofrece la consejera diariamente. En ninguna de las instituciones se cumple el

tiempo establecido por la normativa para llevar a cabo una consejera pre prueba correctamente

por lo que es posible que no se lleven a cabo todos los pasos que estn normados.

Oferta, aceptacin y tiempo de entrega de resultados de la prueba de VIH, posterior a la

consejera.

En todas las instituciones de salud es la enfermera y el mdico general en primer y segundo lugar

el encargado de la consejera previa y posterior a la prueba de VIH, el medico especialista tiene un

rol menor y principalmente en los hospitales. El mtodo de la consejera mas utilizado es el

individual pero en los hospitales del MSPAS se utiliza la consejera de pareja con alguna frecuencia.

En cuanto al nmero de consejeras brindadas, las unidades de salud del MSPAS se ofrecen mas

consejeras por nmero de pruebas de VIH tomadas que en los hospitales del MSPAS donde el

promedio de pruebas duplica en muchos casos el nmero de consejeras ofrecidas, de igual

manera en los centros del ISSS el nmero de pruebas tomadas duplica el numero de consejeras

ofrecidas. Por lo que a nivel de las unidades de salud del MSPAS la oferta de consejera previa a la

prueba es bastante alta, no as en los hospitales del MSPAS y el ISSS donde solo la mitad de las

pruebas de VIH tomadas en embarazadas estn relacionadas con una consejera brindada. No

obstante en las consejeras que se dan en todos los centros de salud el porcentaje de aceptacin

de la prueba y de conocimiento del resultado por parte de las usuarias es alto. Aunque el tiempo

promedio de realizacin de una prueba de VIH en todos los laboratorios del MSPAS es de 24 horas

la mayora de las embarazadas reciben su resultado en un promedio de dos semanas en las

unidades de salud y un poco mas en los hospitales del MSPAS, en el ISSS este resultado puede

demorar hasta 1 mes.

SERVICIOS DE ATENCIN PRENATAL

Servicios de atencin prenatal que se ofrecen

La poblacin adolescente es considerada una de los grupos de mayor riesgo para la infeccin por

el VIH, las ofertas de servicios en esta poblacin de mujeres es muy similar a la del grupo de

mujeres de mayor edad con excepcin del ISSS, donde la poltica institucional no permite la

cobertura completa de este grupo.

Disponibilidad de la serologa para sfilis

Todos los centros que disponen de laboratorio realizan prueba para Sfilis (RPR). La confirmacin

de la prueba para sfilis se hace con FTA-Abs que se dispone nicamente a nivel de laboratorio

central y su reporte tarda alrededor de 2 meses. Dos centros procesan esta prueba a nivel local.

Disponibilidad de tratamiento para sfilis

Todos los centros del ISSS y los hospitales del MSPAS ofrecen con tratamiento la penicilina

benzatnica. Ciertas unidades de salud utilizan Ciprofloxacina como tratamiento para la sfilis en la

madre.

Tratamiento antirretroviral a la mujer embarazada

De los centros evaluado nicamente las maternidades del MSPAS y dos instituciones del ISSS

ofrecen acceso a tratamiento antirretroviral a las mujeres embarazadas con VIH, el esquema mas

utilizado es el de AZT, 3TC y LPV/r contemplado en las normas de atencin a personas viviendo

con VIH del MSPAS como tratamiento aceptado, el inicio de este tratamiento tambin esta de

acuerdo con las normas en la mayora de centros evaluados.

Comportamiento de la inscripcin prenatal en los centros entrevistados

En las unidades de salud del MSPAS la mayora de las embarazadas se presentan durante el primer

trimestre del embarazo no as en los hospitales del MSPAS donde el inicio del control prenatal es

principalmente durante el segundo trimestre del embarazo, esto debido a que en estos centros se

reciben principalmente embarazadas con algn factor de riesgo referidas del primer nivel de

atencin por lo que la mayora llega en un estado avanzado de su embarazo.

SERVICIOS DE ATENCIN DE PARTOS

Actitud ante la mujer en labor de parto con serologa para VIH desconocida

En esta situacin los hospitales del MSPAS refieren realizar una prueba rpida de VIH al momento

del parto, sin embargo en caso del ISSS, se menciono que la prueba es indicada nicamente si la

embarazada tiene factores de riesgo y si el laboratorio estaba disponible al momento de la

atencin del parto.

Actitud ante la mujer en labor de parto con serologa para sfilis desconocida

En esta situacin la mayora de los centros respondieron que toman la prueba de sfilis en toda

embarazada en labor de parto en forma rutinaria, sin embargo algunos lo hacen nicamente si no

esta documentada en la hoja de la historia clnica perinatal base de la embarazada. Las

instituciones del ISSS toman la prueba de sfilis en toda embarazada en labor de parto de rutina

poltica que contrasta con escasa deteccin del VIH.

Conducta ante una mujer VIH (+) diagnosticada durante el parto.

En general el manejo de la embarazada diagnosticada con VIH en el momento del parto est de

acuerdo con lo planteado por los normas de atencin a personas viviendo con VIH del MSPAS y su

cumplimiento esta cercano al 100%, no as el manejo del recin nacido, ya que se puede

evidenciar que un 25% de las instituciones no ofrecen tratamiento a esta poblacin. Un 15.4% de

los centros que atienden partos de mujeres VIH positivas refieren a la madre para atencin de

parto a otra institucin si la embarazada se presenta en labor de parto cuando no se dispone del

especialista capacitado en PTMI de VIH en el momento.

Conducta ante una mujer diagnosticada durante el parto con sfilis.

En general todas las instituciones aplican una dosis de penicilina benzatnica intramuscular y dan

seguimiento del recin nacido.

Acciones posterior al parto de una madre VIH positiva

Posterior al parto todos los hospitales del MSPAS continan dando seguimiento a la madre en esa

institucin, pero no todos continan el seguimiento del recin nacido. En el ISSS refieren a estas

pacientes a otro centro de manejo de PVV, uno de ellos refiere tambin al recin nacido para su

manejo.

SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO

Es importante recalcar que aunque los 13 hospitales del MSPAS ofrecen el componente de la PTMI

de VIH, nicamente 12 hospitales ofrecen seguimiento al recin nacido hijo de madre VIH positiva

y no todos disponen de formulas lcteas maternizadas para estos nios. En el ISSS los centros que

tienen el componente de PTMI de VIH brindan la atencin completa tanto a la madre como al

nio.

LABORATORIO DE VIH

En cuanto a los reactivos en los 17 laboratorios de las unidades de salud del MSPAS y todos los

laboratorios de los hospitales del MSPAS cuentan con prueba rpida para VIH (Determine) y RPR

para Sfilis. Los hospitales del MSPAS solo algunos tienen disponibles metodologa de ELISA usada

en la confirmacin de las pruebas rpidas positivas, el resto de los laboratorios y las unidades de

salud se apoyan en los hospitales regionales que hacen confirmacin de VIH o en el laboratorio

central directamente. Los hospitales del MSPAS envan muestras con periodicidad variada entre 2

veces por semana hasta cada 3 meses al laboratorio central para hacer determinaciones para CV y

CD4. En el ISSS tres de los cinco centros visitados disponen de laboratorio en los cuales procesan

pruebas rpidas para VIH y RPR para sfilis; sin embargo ninguno dispone de otro mtodo para la

confirmacin de las pruebas rpidas positivas. nicamente un centro enva muestras para

Western Blot, CV y CD4. El tiempo de procesamiento del las pruebas de VIH y Sfilis vara en un

rango de las 20 horas para las pruebas reportadas como positivas y 15 horas para las negativas.

Aprovisionamiento de insumos

En cuanto a pruebas para VIH todos los centros del MSPAS son abastecidos a nivel central a travs

del programa de VIH/Sida, el 23.5% de los laboratorios de la unidad de salud y el 23.1% de los

laboratorios de hospitales del MSPAS contestaron haber tenido desabastecimiento en los ltimos

seis meses para estos insumos.

En cuanto a las pruebas para Sfilis todos los laboratorios de las unidades de salud del MSPAS son

provistos a nivel central y el 17.6% reportaron haber tenido desabastecimiento en los ltimos 6

meses. Los hospitales del MSPAS un 61.5% son provistos a travs de fondos propios y un 38.5% a

travs del MSPAS y un 15.4% mencion haber tenido desabastecimiento de pruebas para sfilis en

los ltimos 6 meses. En cuanto al ISSS toda su provisin de reactivos tanto para pruebas para sfilis

y VIH son proporcionadas por su propia institucin y ninguno de los establecimientos

entrevistados mencion haber tenido desabastecimiento de estos en los ltimos seis meses. En el

caso de los medicamentos antirretrovirales y sucedneos de leche materna, estos son provistos

por el nivel central del MSPAS nicamente a los hospitales que ofrecen TAR. Un 46.2% y un 76.9%

reportaron haber tenido desabastecimiento de antirretrovirales y sucedneos de leche materna,

respectivamente en los ltimos 6 meses.

ENTREVISTAS A PROMOTORES DE SALUD

De los promotores de salud entrevistados se pudo evidenciar que ellos definen su rol en el tema

de PTMI de VIH y Sfilis a travs de la consejera para la toma de la prueba en las embarazadas, la

deteccin temprana y la educacin a la poblacin en general, envan a las embarazadas que no

llevan control a las unidades de salud para que se les tome la prueba y coordinan en algunos casos

la toma de la prueba domiciliar. El 65% refiere haber recibido capacitacin para consejera pre y

post prueba de VIH y el 88% de ellos la ofrecen a las embarazadas as como el 84% le ofrecen

prueba para sfilis. Dentro de los problemas que identifican esta la falta de material educativo para

la PTMI de VIH, la falta de capacitacin en el tema y la renuencia que existe en algunos sectores de

la poblacin rural hacia la prueba de VIH. Las soluciones que ellos sugieren son realizar

capacitaciones en el tema a la poblacin y a los promotores y proveer mas material educativo.

APRECIACIN DE LAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD SELECCIONADOS

Conocimientos de la embarazada sobre VIH

Al 67% de las usuarias le haban hablado de VIH en el establecimiento siendo mas bajo esto en los

centros del ISSS donde solo al 50% de las usuarias le haban comentado de VIH por parte de la

enfermera y el mdico general mas frecuentemente. El conocimiento mas constante sobre el VIH

fue que se trata de una enfermedad de trasmisin sexual sin embargo el 16% de la poblacin no

respondi saber nada del VIH. A pesar de eso el 97.7% de la poblacin consider importante

hacerse una prueba de VIH durante el embarazo.

Realizacin de Prueba de VIH previo al embarazo actual

Menos de la mitad de las usuarias entrevistadas se haban hecho una prueba para VIH previo al

embarazo actual.

Oferta y realizacin de la prueba de VIH

La prueba de VIH fue ofrecida al 82% y realizada en un 80% de usuarias entrevistadas, al

segmentar la muestra por edad gestacional en usuarias con embarazo mas avanzado la oferta y

realizacin de la prueba es mayor con excepcin de las usuarias de los hospitales donde los

porcentajes disminuyeron. Al dividir la muestra por el nmero de veces que la embarazada visit

el establecimiento durante el embarazo tanto la oferta como la realizacin de la prueba aumenta

proporcionalmente al nmero de veces que la embarazada ha consultado en las instituciones.

Lugar de realizacin de la prueba de VIH

El 84% se hicieron la prueba en el mismo establecimiento de salud, en las unidades de salud el

82% de las entrevistadas se hicieron la prueba en ese establecimiento a pesar de que solo el 74%

de los establecimientos tienen laboratorio. Los hospitales capataron al 90% de las entrevistadas a

pesar de que todos cuentan con laboratorios. Un 2% de las usuarias se realizan la prueba fuera del

sistema de salud.

Consejera previa y posterior a la prueba de vih

Unicamente el 62% de las entrevistadas report haber recibido preconsejera entes de la prueba

de VIH.

Entrega de resultados y confidencialidad

El 88% le haban entregado el resultado al momento de las encuesta, en las unidades de salud fue

donde mas les imformaron del resultado con 92%. De estas el 95% lo obtuvieron de forma

confidencial.

Tiempo De Demora De Los Resultados (Semanas)

El tiempo de demora de la entrega fue de 2.2 semanas como promedio y el mas corto en las

unidades de salud con un promedio de 2 semanas y el mas largo en el ISSS con un promedio de 3.3

semanas.

Conocimiento Sobre La Realizacin De La Prueba De VIH En La Pareja

Solo la mitad de las usuarias conoce el estado serolgico de su pareja, la poblacin que mas

conoca el estado de su pareja eran las usuarias del ISSS con un 58%

SFILIS

Conocimiento de la embarazada sobre Sfilis

Al 18.5% de las usuarias le haban hablado de Sfilis en el establecimiento siendo mas bajo esto en

los centros del ISSS donde solo al 13.4% de las usuarias le haban comentado de Sfilis. El

conocimiento ms constante sobre la sfilis fue que se trata de una enfermedad de trasmisin

sexual en el 16% de la poblacin encuestada. El 84% de la poblacin respondi no saber nada

sobre la enfermedad.

Realizacin de la prueba para sfilis

La prueba de Sfilis solo fue realizada en un 34% de usuarias entrevistadas, al segmentar la

muestra por edad gestacional en usuarias con embarazo mas avanzado la realizacin de la prueba

se mantiene igual con excepcin de las usuarias de los centros del ISSS donde los porcentajes

disminuyeron. Al estratificar la muestra por el nmero de veces que la embarazada visit el

establecimiento durante el embarazo la realizacin de la prueba aumenta proporcionalmente al

nmero de veces que la embarazada ha consultado en las instituciones.

Lugar de la realizacin de la prueba de sfilis

El 87% se hicieron la prueba en el mismo establecimiento de salud, en las unidades de salud el

83% de las entrevistadas se hicieron la prueba en ese establecimiento a pesar de que solo el 74%

de los establecimientos tienen laboratorio. Los hospitales captaron al 90% de las entrevistadas a

pesar de que todos cuentan con laboratorios. Menos del 2% de las usuarias se realizan la prueba

fuera del sistema de salud. El 81% le haban entregado el resultado al momento de las entrevistas,

en los centros del ISSS fue donde mas les imformaron del resultado con 88%. El 4.5% de las

usuarias que recibi su resultado refiere haber sido tratada para sifilis.

Relacin entre prueba de VIH Y Sfilis

nicamente 40% de las mujeres que se realizaron la prueba de VIH reportan haberse realizado la

prueba de sfilis tambin. El 74% de las mujeres que no se realizaron la prueba de VIH tampoco se

haban realizado la prueba para sfilis.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE PTMI DE VIH Y SFILIS

- Sistema de vigilancia para PTMI de VIH y Sfilis

Existe una fragmentacin de los sistemas de vigilancia e informacin, cada programa, unidad o

rea lleva su propio programa de recoleccin de informacin. De acuerdo a la norma la vigilancia

epidemiolgica del VIH y de sfilis se hace con el Estudio Epidemiolgico de Caso (EEC) que se

reporta en el momento que se sospecha el caso para iniciar las acciones de deteccin, sin

embargo, este no cuenta con un apartado que identifique el caso como una embarazada, por lo

que no puede general vigilancia para la PTMI de VIH y Sfilis.

Desde el 2005, el Sistema nico de Monitoreo, Evaluacin y Vigilancia Epidemiolgica de VIH

(SUMEVE) permite identificar a las embarazadas VIH positivas ya que es alimentado por los

formularios para la toma de la prueba para VIH (FVIH01) digitados en lnea a nivel local y

complementados por la vigilancia laboratorial. Sin embargo, esta hoja no siempre es llenada

correctamente y no dispone de un sistema de verificacin de la informacin.

La vigilancia de sfilis congnita se hace a travs del estudio epidemiolgico de caso de reporte

individual. La confirmacin se hace a travs del laboratorio central por prueba cuantitativa y se

retroalimenta al nivel central. Sin embargo, la notificacin de casos es deficiente as como el

seguimiento de estos, hay una falta de visualizacin de las ITS dentro del contexto de la vigilancia

epidemiolgica ya que, segn se percibi y mencion, estas se han invisibilizado por causa del VIH.

El Sistema de Informacin Perinatal (SIP), capta informacin de la hoja de Historia Clnica Perinatal

Base (HCPB) con todas las variables de la atencin prenatal de la mujer incluyendo la toma de la

prueba para VIH y Sfilis, pero las variables se recopilan posteriores al momento obsttrico; por lo

que no se utiliza para la vigilancia de la PTMI de VIH y sfilis. En el ISSS la informacin referente a

VIH se recopila a travs del Sistema Estadstico en Salud (SES), pero no hay una vigilancia propia

para PTMI de VIH.

Hay falta de provisin de reactivos, no existe conocimiento de algoritmos diagnsticos para sfilis y

VIH por parte de los niveles locales, aun as hay una concientizacin de utilizar los pocos reactivos

dando prioridad a las embarazadas. No existen bases de datos especficas para PTMI de VIH o

Sfilis congnita.

Hay un escaso uso y anlisis de la informacin disponible de PTMI de sfilis y VIH. Tanto en el nivel

central del MSPAS como del ISSS, regiones de salud, SIBASI, niveles locales de salud, existe un

escaso anlisis epidemiolgico y de situacin, de ambas patologas; las Regiones de Salud analizan

la informacin, solo si el nivel central lo solicitado. Existe una limitada coordinacin de PTMI de

sfilis y VIH, como un eje transversal en diferentes dependencias del MSPAS (PNSIDA, unidad de

atencin a la niez, gerencia de la mujer, gerencia del adolescente, Vigilancia de la salud,

laboratorio, etc.).

Existe una limitada comunicacin de los resultados de los anlisis epidemiolgicos entre las

diferentes dependencias del MSPAS e ISSS. El PNSIDA comunica los resultados de sus anlisis cada

6 meses a todos los integrantes de los equipos multidisciplinarios, pero no hay intercambio de

informacin con otros programas del MSPAS. Los anlisis se divulgan nicamente a los

establecimientos involucrados donde han aparecido casos. La Direccin de Vigilancia de la Salud

hace boletines solo de enfermedades de brotes o epidemias y se comunican a SIBASI, Regiones de

salud y jefes de rea. En el ISSS se comunican a travs de boletines semestrales por parte de

epidemiologa, no siempre incluyen VIH/Sida ni Sfilis.

MONITOREO Y EVALUACIN DEL PROGRAMA DE PTMI DE VIH Y SFILIS

Existe un sistema dbil de monitoreo y evaluacin en PTMI de VIH/sfilis a nivel central, regional y

local; adems el uso del SUMEVE, en las instituciones del ISSS, aun no ha logrado implementarse.

Se dispone de un Plan Nacional de Monitoreo, Evaluacin y Vigilancia Epidemiolgica de VIH-Sida

e ITS, sin embargo los indicadores sobre PTMI de VIH y Sfilis no estn muy claros; ninguno de los

entrevistados, con excepcin de la jefa del PNSIDA y la responsable de VIH del ISSS, mencionaron

tener metas definidas para los procesos de vigilancia epidemiolgica. Durante el 2009 no se ha

tenido ninguna evaluacin del Programa de Prevencin de la Trasmisin VIH y Sfilis en el binomio

madre nio.

EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS DE ATENCIN INTEGRAL A PVV

- Descripcin de los Equipos Multidisciplinarios (EMD)

De los 14 equipos entrevistados nicamente los de los Hospitales de Santa Ana, San Miguel,

Maternidad, 1 de mayo, Ahuachapn y Sonsonate cuentan con el personal completo para la

atencin de PTMI. En los hospitales de Maternidad y Ahuachapn a pesar de que se tiene el apoyo

de enfermera, no disponen de una enfermera designada para las acciones de PTMI. Los hospitales

de Soyapango, Saldaa, Chalatenango, La Unin, San Francisco Gotera, San Rafael y San Vicente,

no disponen de algunos recursos considerados importantes para la atencin de PTMI. Todos los

equipos tienen un gineclogo responsable de la PTMI con excepcin del Hospital de San Bartolo. El

Hospital de San Francisco Gotera no cuenta con un mdico internista para la atencin de pacientes

con VIH, pero esa labor est siendo tomada por el epidemilogo del hospital. En el hospital de San

Bartolo no se dispone de un gineclogo para el programa de PTMI.

- Identificacin de la embarazada en los hospitales: La poblacin de pacientes embarazadas en la

mayora de los hospitales de segundo nivel, es referida desde el primer nivel por presentar algn

criterio de riesgo obsttrico. Las pacientes identificadas VIH (+) son referidas a los gineclogos de

la institucin que tienen a su cargo el programa de PTMI de VIH para continuar su manejo, de igual

manera que con la paciente referida del primer nivel de atencin, dando cumplimiento con el

normativo institucional establecido en cuanto al manejo de casos a nivel hospitalario.

- Identificacin de la mujer VIH (+) durante la labor de parto: En hospitales como Sonsonate, San

Francisco Gotera y San Miguel se indica la prueba de VIH y sfilis a toda mujer que llega a atencin

de parto. En el resto de los centros mdicos, la indicacin depende de si el mdico que atiende el

parto evidencia que no tiene la prueba registrada en la HCPB o si se considera tiene factores de

riesgo. En muchos centros, la prueba est supeditada al volumen de trabajo ya que la solicitud

para la prueba de VIH requiere: consejera, consentimiento de la madre y llenado del formulario

FVIH01 ,es considerado por muchos de los entrevistados como tedioso y que demora tiempo

considerable en su realizacin. Las usuarias de los centros del ISSS no utilizan la HCPB; sino que se

dispone de su propia hoja de informacin prenatal que no documenta el estado serolgico de la

prueba de VIH nicamente de sfilis en la casilla denominada VDRL. Esta hoja es llenada por el

centro del ISSS donde lleva el control la embarazada al final del embarazo, durante el tercer

trimestre y en algunos casos los gineclogos que ofrecen la atencin en el ISSS documentan en

esta hoja el estado serolgico de VIH de la paciente; sin embargo esto no esta normalizado en el

ISSS, no as el caso de sfilis que si est documentado en la hoja de control prenatal y esta normada

la indicacin del VDRL en toda mujer que llega en labor de parto.

- PVV en control de clnica TAR que se embarazan: En un grupo mucho ms pequeo se

encuentran las mujeres que ya son conocidas por su infeccin de VIH que estn en control en las

diferentes clnicas TAR de estos centros, algunas de ellas inclusive en tratamiento antirretroviral.

Se encontr que se siguen las recomendaciones normadas en los protocolos de atencin en VIH,

ya que estas mujeres son medicadas con regmenes ARV seguros en el embarazo y su control

prenatal lo hacen el gineclogo y el internista de la clnica TAR.

Solo algunos EMD tienen la prctica de las discusiones de casos, o la revisin de temas

relacionados. Hospitales como Maternidad o Santa Ana, tienen un programa de discusin de casos

y capacitacin continua en el tema de PTMI VIH. De los centros visitados nicamente los hospitales

de San Miguel, Chalatenango y La Unin disponen de un rea especfica para atencin de

pacientes PVV y reuniones del EMD. En el Hospital de Santa Ana se tiene un rea construida con

este propsito pero no ha sido habilitada por falta de recursos de enfermera. El hospital de San

Bartolo tiene un rea propia para el EMD pero no as para la consulta de los PVV. En los dems

centros no se dispone de reas de atencin especficas para pacientes con VIH ni un local especial

para los EMD.

- Integracin de la prevencin de la sfilis congnita en la atencin del PTMI de VIH

En todos los centros son los gineclogos de los EMD los encargados del seguimiento de todas las

patologas de la madre y PTMI de VIH y Sfilis. Todos los hospitales tamizan de rutina para sfilis en

las mujeres identificadas como VIH durante el embarazo.

- Apoyo a las acciones de PTMI de VIH y Sfilis por parte del Hospital

Todos los hospitales tienen apoyo por parte de las gerencias de sus diferentes centros, quienes

permiten las acciones de los EMD y cooperan asignando recurso humano y reas de trabajo, pero

no proveen de recursos institucionales o financieros adicionales.

- Apoyo en otras instituciones o instancias fuera de la institucin para realizar la PTMI de VIH y

sfilis.

La mayora de los hospitales visitados son apoyados por Organizaciones No Gubernamentales

(ONG) u organismos donantes que trabajan en el tema de VIH. Todas estn orientadas en la

capacitacin al personal y pacientes, por medio de talleres, actividades educativas y de

sensibilizacin del personal del hospital y educacin medica continua. Tambin hay apoyo de los

gobiernos locales a travs de los comits sociales. Todos los centros con excepcin del Hospital de

La Unin perciben un apoyo directo del PNSIDA. nicamente los hospitales de San Bartolo y de

Soyapango manifestaron que no tienen apoyo de otras instituciones fuera del hospital

propiamente y del PNSIDA.

COBERTURA DE LA PRUEBA DE VIH Y SFILIS EN LAS MATERNIDADES

- Vigilancia Epidemiolgica de PTMI de VIH y sfilis para Maternidades

Los Hospitales cumplen un rol de tratamiento de la PTMI de VIH pero su rol de identificacin de la

mujer embarazada VIH positiva en algunos centros es deficiente. Se pudo ver mediante la

revisin de expedientes, que en 11 de los 15 centros la cobertura de la prueba durante el control

prenatal fue de 94% o ms, sin embargo hubo centros de alto volumen de atencin de partos

como el hospital de Maternidad y el hospital 1 de Mayo, donde no se pudo documentar la prueba

de VIH en ningn momento del control prenatal parto o post parto en un 34.1% y 18.6%

respectivamente. De la misma manera, se registr la realizacin de la serologa para Sfilis ya sea

durante el control prenatal, durante la labor del parto y posterior a la verificacin de este y en

hospitales como San Miguel, San Vicente y Maternidad del MSPAS no se pudo documentar la

realizacin de la prueba de Sfilis en el 45.8%, 33.9% y 33.3% respectivamente. Ya que este dato

no estaba registrado en el expediente clnico, evidenciando un cumplimiento inadecuado de la

vigilancia del PTMI en ambas patologas, siendo ms evidente para la sfilis.

- Uso de ARV en la PTMI de VIH

El mayor numero de mujeres y recin nacidos con manejo antirretroviral se hizo en los hospitales

de Maternidad, San Miguel y el Hospital 1 de Mayo; el 96.7% de las embarazadas recibi terapia

con tres medicamentos de acuerdo a los esquemas establecidos y normados por el MSPAS segn

protocolos de atencin de VIH.

- Seroprevalencia de VIH en las Maternidades

De la revisin de las 6853 pruebas realizadas en los 15 centros visitados, podemos ver que 43

fueron pruebas positivas (0.6%). Los hospitales de Santa Ana, Maternidad, San Miguel y 1 de

Mayo cuentan con laboratorios de confirmacin para pruebas de VIH por lo que reportan los

nmeros mas altos de pruebas positivas. En los dems centros se registra una seroprevalencia de

VIH en embarazadas de menos de 0.5% en promedio, muy cercana a la reportada por las

estadsticas oficiales, evidencia que la situacin de la seroprevalencia de VIH se mantiene

constante y homognea en el pas al momento de la evaluacin.

Recomendaciones

a. Para Nivel central / Regional: en el tema de Vigilancia epidemiolgica. Establecer una estrategia que permita definir metas a travs de objetivos claros sobre la

PTMI de VIH y sfilis en los diferentes niveles de atencin (MSPAS-ISSS).

Establecer indicadores de proceso, resultado, e impacto del PTMI como parte de los compromisos de gestin, que permita conocer los avances en la eliminacin de sfilis

congnita y exposicin perinatal al VIH en las diferentes regiones de salud, as como su

estratificacin y comportamiento a nivel nacional.

Hacer evaluaciones del programa de PTMI de VIH y sfilis que permitan medir el avance de las metas establecidas.

Establecer mecanismos de coordinacin entre las dependencias del MSPAS y entre las instituciones (MSPAS-ISSS) identificando referentes o puntos focales, que permita

visualizar al PTMI de VIH sfilis como un eje transversal entre las diferentes direcciones,

gerencias y unidades.

Establecer un mecanismo que interrelacione las diferentes variables de PTMI de VIH y sfilis presentes en los sistemas de informacin (SUMEVE, SISNAVE, SIP, SIG) que permita

el acceso en tiempo real oportuno y confiable a la informacin y facilite la construccin de

indicadores de pas en PTMI de VIH y sfilis.

Utilizar los sistemas disponibles en otros programas como el SIP para el monitoreo de la toma de las pruebas de VIH y Sfilis durante el control prenatal.

Simplificar la estructura del FVIH01 (SUMEVE) y establecer un sistema de verificacin de llenado de los datos para mejorar toma de la prueba en situaciones de sobrecarga de

trabajo a nivel local.

Involucrar y fortalecer la vigilancia de la PTMI de VIH y sfilis en las regiones de salud, estableciendo referentes locales que se encarguen de los procesos de vigilancia y

seguimiento de los programas.

En cuanto a provisin de Servicios

Oficializar los EMD a travs de compromisos ministeriales y reforzarlos con personal esencial para la PTMI en los hospitales que lo ameriten.

Establecer estrategias de tamizaje universal de VIH y Sfilis a todas las mujeres en labor de parto.

Disponer de una normativa exclusiva para manejo de sfilis materna y sfilis congnita.

En cuanto a capacitacin de recursos humanos

Establecer un programa de capacitaciones con un contenido bsico de PTMI de VIH y sfilis (periodicidad, grupos meta, objetivos, M. y E.) con equidad para los diferentes

miembros de los EMD.

Establecer mecanismos efectivos de verificacin de capacitaciones (Monitoreo y cumplimiento de contenidos)

b. Para los SIBASI En cuanto a Provisin de Servicios

Reforzar las acciones de PTMI de VIH y Sfilis en los EMD con la contratacin de enfermeras y pediatras.

Establecer un sistema de supervisin y seguimiento de actividades desarrolladas en PTMI

En cuanto a capacitacin de recursos humanos

Continuar la capacitacin de promotores de salud del rea rural en el tema de VIH e incluir el tema de Sfilis a travs de un plan de capacitacin y seguimiento continuo.

c. Para los Hospital y Unidades de Salud En cuanto a Provisin de Servicios

Mejorar la deteccin de la embarazada (VIH/Sfilis positiva), durante la labor de parto en el hospital, en el caso de las unidades de salud, en el control prenatal y en la comunidad.

Delimitar reas con las condiciones mnimas necesarias de atencin a la usuaria de las clnicas TAR.

Mejorar la disponibilidad de reactivos en el primer nivel de atencin que minimice el desabastecimiento de pruebas de VIH y serologa para sfilis en las usuarias.

En cuanto a capacitacin de recursos humanos

En el ISSS, mejorar la disponibilidad y capacitacin de recursos en los normativos institucionales referente al PTMI de VIH.

Capacitar en consejera pre prueba a los tcnicos de laboratorio responsables de la toma de las pruebas.

Establecer un plan educativo orientado la importancia de la deteccin y tratamiento de sfilis dirigido a las usuarias del sistema de salud.

1

I. INTRODUCCIN En los ltimos aos se ha visto una movilizacin poltica y social sin precedentes en respuesta a la

pandemia por VIH, con nuevas oportunidades de financiamiento y un revitalizado enfoque de

salud pblica, que incluye los programas de prevencin de la transmisin de madre a hijo o

materno-infantil (PTMI). Estos programas han demostrado ser factibles, aceptables y rentables,

incluso en la mayora de los pases de ingresos medios y bajos demostrando una implementacin

sistematizada en muchas reas del mundo donde los recursos son muy limitados

Agregndose a este esfuerzo, en diciembre de 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y

el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) hacen, de manera conjunta, un llamado

a la accin para eliminar definitivamente la transmisin del VIH y sfilis en los pases de ingresos

bajos y medios, mediante la resolucin de las deficiencias ms comunes en los servicios de salud1.

La iniciativa que propone OPS/OMS y UNICEF se basa en acciones proyectadas e integradas para

abordar la transmisin materno-infantil de VIH y sfilis, de manera conjunta implementando

acciones orientadas a resolver problemas bsicos de las atenciones preventivas de salud al ejercer

un efecto multiplicador de recursos.

Esta iniciativa busca la integracin de la asistencia prenatal con la prevencin de la transmisin de

VIH y sfilis congnita y otras infecciones de transmisin vertical, mejorando el acceso a los

servicios de salud sexual y reproductiva, y la oferta sistemtica de asesora y realizacin de

deteccin de VIH y sfilis a todas las embarazadas, el uso de antiretrovirales (ARV) para prevenir la

transmisin materno infantil a todas las mujeres con VIH, administracin de profilaxis con

antiretrovricos al nio durante las primeras semanas de vida, tratamiento temprano y adecuado

de embarazadas identificadas con sfilis durante el embarazo y provisin de asesoramiento y

apoyo en la nutricin del nio.

La presente evaluacin realiz un anlisis de la situacin en la prestacin de los servicios en

prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH (PTMI-VIH) y Sfilis, para evidenciar el grado

de integracin logrado en nuestro pas para la prevencin de ambas patologas. Para lograr esto se

conform un equipo de trabajo interinstitucional y multidisciplinario que efectu visitas a

establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) y

del Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS), recolectando la informacin en instrumentos

originalmente desarrollados por UNICEF/OPS y CDC-GAP de Guatemala y adaptados para el pas

entre los cuales tenemos entrevistas estructuradas dirigidas a personas claves de los servicios de

salud, cuestionarios a usuarias de los servicios de salud y una gua orientada a la revisin

documental en la bsqueda de informacin disponible sobre estudios, manuales o normas que

complementen el anlisis sobre este servicio, as mismo se recolect informacin a travs de la

metodologa de grupos focales en personal clave de las maternidades seleccionadas. El presente

2

documento plantea un panorama de la situacin actual de la prevencin de la transmisin

materno infantil del VIH y Sfilis tanto en el MSPAS como en el ISSS y genera recomendaciones que

debern ser consideradas en la formulacin de las polticas de salud orientadas a la prevencin y

control de la transmisin de estas patologas contenidas en el plan estratgico nacional de

ITS/VIH-Sida.

3

II. MARCO DE REFERENCIA En el mundo cerca del 95% de los nios infectados por el VIH lo han adquirido a travs de la

transmisin de la madre al hijo durante el embarazo, el parto, o posteriormente a travs de la

lactancia materna2. De estas un porcentaje significativo lo adquieren durante el embarazo o el

parto. La mayor parte de los nios que adquieren el VIH de manera perinatal se enferman durante

el primer ao de vida desarrollando complicaciones oportunistas serias con alta mortalidad.

La tasa de transmisin del VIH de la madre al nio en ausencia de cualquier intervencin vara en

las diferentes reas del mundo de 40-50% en frica a 13-15% en Europa3. Estas diferencias pueden

ser explicadas por la prctica de la lactancia materna, infeccin materna reciente del VIH con alta

carga viral, mal estado nutricional materno y la falta de acceso a servicios de salud bsicos,

atencin prenatal y PTMI del VIH4.

Por otro lado, la sfilis sigue siendo un grave problema de salud pblica, se calcula que cada ao

hay ms de 12 millones de nuevas infecciones por Treponema pallidum, de los cuales ms de 2

millones son en embarazadas. Latinoamrica y el Caribe tienen la tasa estimada de sfilis materna

ms alta que cualquier otra regin, estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9 %. Con dicha

tasa se calcula que puede haber aproximadamente 459.108 casos de sfilis gestacional en la Regin

de las Amricas (exceptuando EE.UU. y Canad) originando cada ao de 164,222 a 344,331 casos

de sfilis congnita (SC)5. En la mayor parte de estos casos, la infeccin es transmitida al feto, en

general entre las semanas 16 y 28 de embarazo, y conlleva un pronstico fatal en el 30-50 % de

casos6.

Los programas exitosos de prevencin de la transmisin Materno Infantil de VIH y Sfilis (PTMI)

estn estructurados de una serie de intervenciones complejas dentro de las cuales el uso de ARV

es solo un componente. Durante el embarazo los ARV pueden ir dirigidos ya sea al tratamiento de

la propia enfermedad en la madre o a la prevencin de la transmisin madre-hijo. Aunque en

aquellas madres en etapas tempranas de la enfermedad la prioridad est dirigida a la prevencin

de la infeccin perinatal, el tratamiento con combinaciones de medicamentos antirretrovirales de

alta potencia para la enfermedad avanzada mejora la salud de la madre y la del feto, adems de

prevenir la transmisin vertical. La decisin sobre utilizar los diferentes regmenes de

medicamentos ARV en el embarazo depender del estado clnico, inmunolgico y virolgico de la

enfermedad materna, del momento del embarazo en que se haga el diagnstico, del

establecimiento de un tratamiento antirretroviral (TAR) previo al embarazo, de la presencia de

complicaciones como infecciones oportunistas o reacciones adversas, medicamentosas y de la

sospecha de resistencia viral previamente establecida. Todos los esfuerzos deben estar dirigidos a

la identificacin de la madre embarazada infectada con VIH y su acceso a las mejores pautas

4

teraputicas disponibles; incluyendo acceso universal al tratamiento ARV y sustitucin segura y

sostenida de la lactancia materna.

En junio del 2001 en la Sesin Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas (UNGASS)

sobre VIH, los gobiernos de 189 pases acordaron reducir la proporcin de nios infectados por

VIH en un 20% para el 2005 y 50% para el 2010. Para lograr estas metas se propuso un enfoque

global del problema que se basa en un marco de accin de cuatro puntos para la prevencin del

VIH en la mujer y el nio. (Cuadro 1)

Cuadro 1: Marco de accin de las Naciones Unidas Marco de Accin para la PTMI del VIH en

infantes y nios7

1) Prevencin del VIH en la mujer en edad reproductiva

2) Prevencin de los embarazos no deseados en la mujer VIH positiva

3) Prevencin de la transmisin del VIH de madres infectadas a sus hijos

i) Provisin de ARV ii) Practicas seguras de parto iii) Consejera y apoyo para la nutricin de los infantes 4) Seguimiento de la mujer VIH positiva y su hijo

Fuente: Marco de Accin de las Naciones Unidas para la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH, Sesin especial de la

Asamblea General de las Naciones Unidas, 2001.

Este marco de accin propuso seis indicadores bsicos para el monitoreo y evaluacin de los

programas de la PTMI del VIH encaminadas a lograr los acuerdos de UNGASS 2001.

1. La disponibilidad de Normas Nacionales de atencin que cubran los cuatro puntos del marco de accin para la PTMI.

2. La disponibilidad de trabajadores de la salud capacitados. 3. La disponibilidad de establecimientos que brinden los paquetes bsicos de atencin para la

PTMI.

4. El nmero de mujeres que completan la consejera y se toman la prueba. 5. La disponibilidad de antirretrovirales para la PTMI. 6. El nmero de nios infectados hijos de madres VIH positivas.

Adicionalmente en la iniciativa regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil del

VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe, que se lanz en el marco del Foro de

Lima 2009; se contempl la estrategia para la eliminacin de la transmisin materno infantil del

VIH y de la sfilis congnita, que contiene metas, indicadores y objetivos esperados. (Cuadro 2)

5

Con esta iniciativa de eliminacin se busc superar la concepcin mantenida en el pasado en la

que la prevencin de la transmisin materna infantil del VIH y de la sfilis congnita se abordaba

de manera separada, con un enfoque ms dirigido a la enfermedad que a las personas. Ambas

condiciones se dan, o pueden darse, en una misma mujer y los servicios que se proveyeron van a

tener un impacto en el conjunto de la familia 8

Cuadro 2. Metas, indicadores y objetivos de la Iniciativa regional para la eliminacin de la

transmisin materno infantil del VIH y de la sfilis congnita en Amrica latina y

el Caribe. OPS 2009

Iniciativa Regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y de la sfilis

congnita en Amrica Latina y el Caribe

Meta

1. Eliminar la sfilis congnita y la transmisin materno infantil del VIH en Amrica Latina y el

Caribe para el ao 2015.

Indicadores de impacto:

1. Reduccin de la transmisin materno infantil del VIH al 2% o menos. 2. Reduccin de la incidencia de la sfilis congnita a 0,5 casos por 1.000 nacidos vivos o

menos.

Objetivos programticos

1. Aumentar la cobertura de atencin prenatal y parto atendido por personal cualificado a ms del 95%

2. Aumentar la cobertura de deteccin de sfilis y el VIH en embarazadas a ms del 95% 3. Aumentar la cobertura de profilaxis del VIH y tratamiento de sfilis en mujeres

embarazadas y nios a ms del 95% Fuente: Iniciativa Regional para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIH y de la sfilis congnita en Amrica Latina y el

Caribe. OPS 2009

A pesar de estos compromisos planteados aun son muchas las regiones del mundo que no han

cumplido estas metas. Los esfuerzos implementados en Latinoamrica, aunque muy loables,

resultaron insuficientes dejando en evidencia el riesgo de no poder llegar a cumplir las metas e

indicadores propuestos.

6

III. ANTECEDENTES Siguiendo Llamado a la Accin de diciembre de 2005 en Nigeria9 en mayo de 2006, OPS/OMS y

UNICEF lanzaron en Centroamrica y Repblica Dominicana, una iniciativa conjunta para fortalecer

la prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH y sfilis con el objetivo de lograr la

reduccin de la prevalencia de VIH a menos del 5% para el ao 2015 y de sfilis congnita a menos

de 0.5 casos por 1000 recin nacidos vivos mediante el acceso universal a los servicios de

prevencin y tratamiento de la transmisin materno-infantil de VIH y sfilis10

Esta iniciativa comprendi la alianza y colaboracin de socios que operan en la regin con el apoyo

de las autoridades de salud para realizar un anlisis de la situacin de los servicios de Prevencin

de la Trasmisin Materno Infantil (PTMI) del VIH y Sfilis congnita. Esta iniciativa se puso en

marcha por primera vez en Guatemala, donde se desarroll un instrumento para la evaluacin de

la situacin de la PTMI del VIH en conjunto con UNICEF, OPS/OMS y el Programa Global de SIDA

oficina de Centroamrica y Panam de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de

Estados Unidos (CDC/GAP/CAP) 11. Otros pases lo implementaron y en Panam la colaboracin del

Ministerio de Salud, OPS/OMS y UNICEF realiz el Diagnstico Rpido de Situacin de la

Prevencin de la Transmisin Materno-Infantil del VIH y Sfilis en seis Regiones de Salud del

Ministerio de Salud, Repblica de Panam en 2006 12. En ese mismo ao en Honduras se

conform un equipo de trabajo integrado por el Programa Nacional del SIDA, la Unidad de

Atencin a la Mujer, UNICEF, OPS, ONUSIDA, PNUD/Fondo Global y Sociedad Civil, con la finalidad

de realizar el anlisis de la situacin de la PTMI de VIH y Sfilis.

En El Salvador en el ao 2003 el PNSIDA, siguiendo este marco de accin, coordin el lanzamiento

de la Estrategia de Pas para la Prevencin Materno Infantil del VIH13 cuyos objetivos incluyeron:

1. Prevencin de la Infeccin del VIH y de la TMI en los futuros padres y madres 2. Prevencin de la TMI en futuros padres y madres infectadas y PTMI de la embarazada

infectada al nio.

3. Lograr que la Gerencia de la PTMI sea eficiente, eficaz y efectiva.

Esta estrategia comprendi una serie de acciones puntuales contempladas en la Gua Para la

Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del VIH y enfocadas a diferentes niveles de

atencin, es una tarea prioritaria a evaluar en el presente estudio (Cuadro 3).

En ese ao se inici tambin la descentralizacin de la terapia antirretroviral, se incluyen

establecimientos de segundo nivel de atencin para que brinden antirretrovirales para las mujeres

embarazadas VIH positivas, esto incluye contratacin de recursos especializados, capacitacin y

7

fortalecimiento de la infraestructura. A finales de 2004, 12 establecimientos de segundo nivel de

atencin con maternidades ofrecen atencin integral a mujeres embarazadas VIH positivas.

Cuadro 3: Acciones especficas para la PTMI del VIH11.

Prevencin Primaria

Intervencin en adolescentes en riesgo Intervencin en mujeres adultas en riesgo Grupos de ms alto riesgo a quienes se toma la prueba VIH Consejera Pre-prueba VIH Toma voluntaria de la prueba de VIH en embarazadas Toma voluntaria de la prueba de VIH en poblacin de ms alto riesgo Consejera post prueba VIH Planificacin familiar y disponibilidad de condones Consejera sobre alimentacin infantil Disponibilidad de medicamentos contra ITS Comunicacin y movilizacin social

Prevencin Secundaria

Prevencin la TMI en los futuros padres y madres infectados

Seguimiento a personas VIH/SIDA Evitar embarazos no deseados en mujeres VIH(+) Prevencin de la transmisin de la madre embarazada infectada al hijo/a

Embarazo, trabajo de parto: Control Prenatal a embarazadas VIH(+) Tratamiento de anemia y de ITS Suplementacin con hierro, cido flico y vitaminas Atencin psico-social y grupos de apoyo Atencin nutricional Promocin del condn Consejera de alimentacin infantil

o TAR para la PTMI Administracin de antirretrovirales a madres VIH(+)

Parto Seguro o Realizar seccin cesrea en madres VIH(+) o Evitar procedimientos obsttricos invasivos innecesarios

Post- Parto o Consejera en alimentacin infantil o Planificacin familiar o Atencin psico-social y grupos de apoyo o Apoyo a largo plazo o Manejo y seguimiento integrado del nio

Fuente: Gua para la prevencin de la transmisin materno infantil del VIH. Programa Nacional de ITS/VIH- Sida. 2003.

8

En el ao 2004, en 140 laboratorios de la red del Ministerio de Salud se realizaron las pruebas de

anticuerpos para VIH, tamizando a 84,790 embarazadas, de las cuales 189 mujeres resultaron

positivas, obteniendo una seroprevalencia de 0.22%.

Dentro de los logros de esta estrategia se destacaron al 2007:

1. La reduccin del 88% en el nmero de casos de niez nacida con VIH (Grafica 1) 2. La reduccin del ndice de positividad de VIH-Sida en el embarazo (del 0.33% en 2002 a 0.08%

en el 2006, equivalente a una reduccin del 75%)

3. Un incremento en el nmero de pruebas de VIH realizadas del 2001 al 2006. 4. Descentralizacin y ampliacin de la cobertura en centros de tercer nivel de atencin para la

PTMI de contar con un hospital en el ao 2001, a 13 hospitales en el 2006.

Grafica 1. Impacto del Programa de PTMI en los nuevos casos de VIH/Sida en menores de 1 aos

de edad

< 1 ao

1 a 4 aos

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Cas

os

de

VIH

-SID

A e

n n

io

s m

eno

res

de

cin

co a

o

s

Fuente: Base de datos VIH-SIDA, Programa Nacional de ITS-VIH-SIDA. MSPAS. 1991-2006

9

A pesar de los logros obtenidos en la implementacin del programa nacional de prevencin de la transmisin materno infantil del VIH an siguen presentndose nuevos casos de VIH cada ao. Es importante identificar las debilidades del sistema de prevencin, que permita concentrar los recursos disponibles para poder disminuir an ms el nmero de nuevos casos de infeccin por el VIH en la niez.

En el 2004, se realiz un anlisis acerca de los principales problemas que contribuyen a la

persistencia de la sfilis congnita como problema de salud pblica en El Salvador, encontrndose

entre los ms importantesi:

1. No existen datos de casos de sfilis materna a nivel central (MSPAS). 2. La cobertura de serologa de RPR es de 82% a nivel nacional, de las inscritas en control

prenatal.

3. Cobertura de control prenatal es 52.5% con baja captacin antes de las 12 semanas. 4. Se realiz solo un tamizaje de VDRL/RPR en los establecimientos de salud. 5. Solo un 32% de RPR + son confirmadas con FTA-ABS. 6. Escasez de reactivos de RPR y medicamentos en algunos establecimientos. 9. Un 12% de casos de sfilis congnita y materna asociados al VIH/SIDA. 10. Limitada coordinacin entre los niveles de atencin para el seguimiento de los casos de la

Sfilis Congnita y Materna

11. El personal de salud no esta completando los datos requeridos por el Formulario de Notificacin y la Hoja de Estudio Epidemiolgico de Caso.

12. Subregistro de los casos de Sfilis Congnita registrados a nivel local y los notificados a nivel nacional.

13. Falta de una boleta especfica de VDRL/RPR en embarazadas. 14. Falta de seguimiento de los casos de sfilis materna y congnita, as como de los contactos.

Lo anterior se puede resumir en los siguientes cuatro puntos:

1. Falta de compromiso poltico, desarrollo de alianzas y de una respuesta integral y descentralizada.

2. Falta de sistematizacin y socializacin de conocimientos de ITS/VIH/SIDA con nfasis en Sfilis Congnita y Sfilis Materna.

3. Baja cobertura de tamizaje y tratamiento en los servicios de control prenatal y postnatal. 4. Debilidad del sistema de vigilancia para la Sfilis Congnita y Sfilis Materna.

Es as como para el 2005, se elabor en conjunto con la sociedad civil, ISSS, MSPAS, y cooperantes

como OPS, GTZ, Fondo Global/PNUD, PASCA/USAID, el plan Estratgico Nacional para la

prevencin, atencin y control del VIH/SIDA e ITS, donde se plantea en el objetivo estratgico 2,

incrementar la oferta y cobertura de los servicios integrales de atencin y prevencin del VIH-SIDA

e ITS, en El Salvador, siendo la actividad estratgica 3, encaminada a promover la realizacin de la

i Anlisis de la situacin de la sfilis congnita y adquirida en mujeres embarazadas (2000 2004). Programa Nacional de ITS/VIH-Sida.

10

prueba voluntaria de VIH en poblacin general con nfasis en mujeres embarazadas, teniendo

entre sus principales indicadores el nmero anual de mujeres embarazadas que se le realizo la

prueba de VIH, es de mencionar que este indicador esta plasmado en el plan de monitoreo,

evaluacin y vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA e ITS, vigente hasta el 2010.

Sumado a ello, y siguiendo los mismos lineamientos metodolgicos de los estudios realizados por

UNICEF en Guatemala y Panam, y con el objetivo de generar informacin que pueda ser

comparada entre los pases de la regin, se plantea la siguiente evaluacin de los servicios de

Prevencin y tratamiento de la transmisin del VIH y Sfilis en El Salvador.

11

IV. JUSTIFICACIN La presente investigacin evalu el alcance del programa de PTMI en El Salvador, generar un

diagnostico evidenciando sus fortalezas y debilidades a travs de diferentes areas. Pero adems

establece un punto de partida para el seguimiento y monitoreo de los servicios de prevencin de

la transmisin materno-infantil del VIH y sfilis, que permitir el diseo e implementacin de un

plan de intervencin destinado al seguimiento de las acciones orientadas a mejorar prevencin,

deteccin oportuna, tratamiento y seguimiento de los casos, como un eje transversal

programtico (laboratorio, vigilancia epidemiolgica, salud sexual y reproductiva). Tambin nos

permitir comparar el avance de esta estrategia con otros programas de la regin.

Este proceso utiliz tcnicas cualitativas y cuantitativas con el propsito conocer el

funcionamiento de los componentes del PTMI de VIH y Sfilis, identificar las reas crticas que

impiden el adecuado funcionamiento, los desafos para fortalecer y expandir estos servicios y las

medidas que se deben implementar de inmediato para corregir la marcha del programa y el

acceso universal a los servicios de PTMI.

12

V. OBJETIVOS Objetivo General

Conocer las fortalezas y debilidades del Programa de Prevencin de la Transmisin Materno

Infantil del VIH y Sfilis en los establecimientos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y

el Instituto Salvadoreo del Seguro Social, que permitan expandir la estrategia a todo el sector

salud.

Objetivos Especficos

1. Analizar la capacidad instalada de los establecimientos que prestan el servicio de PTMI de VIH y sfilis en lo referente a los recursos humanos, consejera y toma de prueba voluntaria de VIH,

atencin prenatal y de partos, como la oferta de pruebas de VIH y sfilis y disponibilidad de

insumos de laboratorio.

2. Conocer la apreciacin de las usuarias de los servicios de salud seleccionados en cuanto a la toma de la prueba de VIH y Sfilis, el conocimiento, la necesidad de su toma durante el

embarazo y su oferta por parte del establecimiento de salud.

3. Conocer el proceso de vigilancia epidemiolgica del Programa de Prevencin de la Transmisin VIH y Sfilis de madre a hijo/a en los establecimientos de salud seleccionados que ejecutaron el

componente tanto del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social como del Instituto del

Seguro Social.

4. Caracterizar los servicios de Prevencin de la Transmisin Materno infantil del VIH, identificando las fortalezas y debilidades en 14 maternidades que ejecutan el componente

(MSPAS e ISSS), durante el perodo seleccionado.

13

VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Es necesario contar con informacin que nos permita conocer el grado de impacto que se tiene en

la prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH y Sfilis congnita en El Salvador en

comparacin con otros pases de la regin.

Se utilizo una metodologa mixta de evaluacin tanto cuantitativa como cualitativa, que pretende

dar respuesta a la siguiente pregunta de investigacin:

Cules son las fortalezas y debilidades de los servicios de Prevencin de la Transmisin Materno

Infantil del VIH y Sfilis en El Salvador?

14

VII. METODOLOGA a. Diseo de la investigacin El presente estudio se considera una Investigacin evaluativa.

b. Periodo del estudio:

La investigacin se realiz en los meses de septiembre a octubre de 2009.

c. Poblacin del estudio:

La poblacin objeto de la investigacin esta compuesta por dos grupos principales:

1. Actores claves a nivel nacional, regional y local que intervienen en la gerencia y operativizacin del PTMI en el MSPAS e ISSS.

2. Usuarias de los servicios de salud en control prenatal de establecimientos de salud del MSPAS e ISSS.

d. Descripcin del Universo y seleccin de los centros de salud

- Descripcin del universo: El Ministerio de Salud cuenta con 167 Casas de la Salud, 369 Unidades de Salud y 30 hospitales de

primer y segundo nivel de las cuales se estima que 400 de estos centros ofrecen atencin prenatal.

As mismo se cuenta con 17 clnicas de TAR de las cuales 13 son tambin centros de PTMI. El ISSS

dispone de 10 hospitales, 32 Unidades Medicas, y 38 Clnicas Comunales y ofrecen control

prenatal en todos ellos.

- Seleccin de la muestra: Se seleccion en forma no aleatoria 40 centros de salud que representa el 8% de Unidades de

Salud del MSPAS, unidades mdicas y clnicas comunales en el ISSS. As como 13 Clnicas TAR que

implementaron la PTMI en Hospitales de segundo nivel y tercer nivel de atencin2 (Anexo 1)

- Criterios de seleccin de establecimientos de salud (MSPAS, ISSS) La seleccin de la muestra de Hospitales, Unidades de Salud, Unidades Medicas y Clnicas

Comunales se bas en los siguientes criterios:

1. Nmero de inscripciones prenatales de cada regin 2. Disponibilidad de un centro de referencia de segundo o primer nivel que ofrezca PTMI

2

Se excluye clnica TAR de Hospital Nacional Rosales, Zacamil, y de Hospital Bloom, ya que no atienden poblacin embarazada.

15

e. Descripcin del Universo y seleccin de la muestra de usuarias:

- Descripcin del Universo: Se registra para 2008 un total de 88,487 inscripciones prenatales (segn datos del MSPAS)

utilizando esta cifra se aproxim a un universo de 88,000 usuarias.

- Clculo del tamao de la muestra: Para el clculo de la muestra de las usuarias a encuestar se tom en cuenta que para el 2008 el

MSPAS reporto 88,487 inscripciones prenatales y 76,522 partos por lo que se utiliz una poblacin

aproximada de 88,000 usuarias, de estas se estima un 75% como peor valor esperado de la

concentracin de la prueba de VIH, con un margen de error del 5% y un intervalo de confianza del

95% haciendo la correccin para muestreo por conglomerado x2 y adicionando un 10% de no

respuesta se calcul una muestra de 1018 usuarias. (Anexo 2 y 3)

- Criterios de inclusin en la seleccin de usuarias: 1. Embarazadas que asistieron a su control prenatal o postparto inmediato (40 das) en el

momento de la vista al establecimiento de salud.

2. Embarazadas que aceptaron voluntariamente entrar al estudio.

La distribucin de la muestra se hizo siguiendo la proporcionalidad de inscripciones prenatales y

partos que cada departamento reporta de acuerdo al nmero total de la muestra (Anexo 4)

f. Fuentes de informacin:

Como fuentes de informacin se utiliz:

No. Fuente de informacin

1 Personal clave de nivel central MSPAS e ISSS

- Jefe del Programa Nacional de ITS/VIH Sida - Colaborador tcnico del PNSIDA responsable del PTMI - Responsable de la vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA, de la

direccin de Vigilancia de la Salud.

- Responsable de Componente de VIH/Sida, Departamento de prevencin en Salud, Instituto Salvadoreo del Seguro Social.

2 Personal clave de hospital MSPAS e ISSS:

- Director - Mdico responsable de PTMI - Mdico epidemilogo - Enfermera responsable PTMI - Trabajadora social

16

No. Fuente de informacin

- Responsable de laboratorio 3 Personal clave de Unidad de Salud

- Director - Mdico responsable de PTMI - Enfermera responsable PTMI - Responsable de laboratorio - Promotor de salud

4 Usuarias de servicios de control prenatal

5 Documentos mdicos:

- Normas y guas tcnicas de PTMI - Expedientes mdicos - Registros e informes de clnicas TAR - Listado/informes de capacitacin en VIH

6 Sistemas de informacin MSPAS e ISSS

- Sistema de Morbi Mortalidad en Lnea. SIMMOE - Sistema nico de Monitoreo y Vigilancia de VIH. SUMEVE - Sistema de Informacin. SES. ISSS

g. Tcnicas de recoleccin de informacin:

Se evaluaron los diferentes niveles operativos del programa de PTMI del VIH y Prevencin de Sfilis

congnita realizando visitas a establecimientos seleccionados de primer, segundo y tercer nivel de

atencin tanto del MSPAS como del ISSS donde se hizo observacin directa y entrevistas a

personal clave que trabaja en PTMI y usuarias de estos servicios; se incluyeron establecimientos

de salud donde se ofrecen servicios de atencin prenatal y que no cuentan con centros de PTMI

para evaluar la oferta de la prueba de VIH y serologa para Sfilis. Adems se hizo una revisin de

expedientes seleccionados.

h. Descripcin de las tcnicas utilizadas:

1. Revisin documental Se procedi a hacer una revisin de la disponibilidad de instrumentos normativos y guas de

atencin con el propsito de conocer el alcance de las estrategias y sus resultados, as como el

conocimiento y aplicacin de estas por parte de los proveedores de salud. As mismo, se revisaron

los datos proporcionados por el sistema de vigilancia epidemiolgica y la ruta crtica de la

informacin y notificacin de VIH y sfilis.

17

2. Entrevistas dirigidas Una parte importante de la metodologa de investigacin fue la utilizacin de entrevistas dirigidas.

Estas se realizaron a personal relacionado con la prestacin de los servicios y las beneficiarias de

los mismos (directores de centros de atencin, personal especializado y usuarias de los servicios

de salud, respectivamente); pero tambin fueron orientadas a informantes claves a nivel nacional

y local. (Cuadro 4)

Cuadro 4. Descripcin de personal clave, numero de recursos/usuarios, y numero de instrumentos que se recolectaron

No. Personal clave Numero de

recursos Numero de

instrumentos

1 Personal clave de nivel central MSPAS e ISSS

Jefe del Programa Nacional de ITS/VIH Sida Responsable de la vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA,

de la direccin de Vigilancia de la Salud.

Responsable de Componente de VIH/Sida, Departamento de prevencin en Salud, Instituto Salvadoreo del Seguro Social.

Jefa de Programa de Atencin Integral a la mujer del MSPAS e ISSS

1 1

1

1

Sub total 4 4 2 Personal clave de nivel regional MSPAS (5 Regiones de Salud)

Director Responsable de la vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA

1 1

Sub total 10 5 3 Personal clave de hospital MSPAS e ISSS(13 instituciones):

Director Mdico responsable de PTMI Mdico epidemilogo Enfermera responsable PTMI Trabajadora social Responsable de laboratorio

1 1 1 1 1 1

Sub total 78 13 4 Personal clave de Unidad de Salud (27 Unidades de salud)

Director Mdico responsable de PTMI Enfermera responsable PTMI Responsable de laboratorio Promotor de salud

1 1 1 1 1

Sub total 134 27 5 Usuarias de servicios de control prenatal 1024 1024

Total de recursos/usuarios/instrumentos 1250 1073

18

3. Grupos focales

El anlisis FODA es una de las herramientas esenciales que provee de los insumos necesarios al

proceso de planeacin estratgica, proporcionando la informacin necesaria para la implantacin

de acciones y medidas correctivas y la generacin de nuevos o mejores proyectos.

La situacin interna se compone de dos factores controlables: fortalezas y debilidades, mientras

que la situacin externa se compone de dos factores no controlables: oportunidades y amenazas

Los Grupos Focales constituyen una importante fuente de informacin que contribuye a sustentar

el anlisis e interpretacin de aspectos cualitativos complementando los datos cuantitativos

obtenidos por los otros mtodos descritos.

El presente estudio se realizaron grupos focales en las maternidades que brindan los servicios de

PTMI de VIH y estos estuvieron conformados por los miembros de los equipos multidisciplinarios

de atencin de las instituciones que se encontraban laborando el da de la visita programada. En el

proceso de anlisis de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas se consideraron los

factores que representaron las influencias del mbito externo que inciden sobre su quehacer

interno. El moderador sigui una gua con preguntas abiertas relacionadas con las acciones

especficas en prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH y sfilis. Las preguntas fueron

formuladas hacia todos los miembros del grupo, y fueron contestadas de manera voluntaria y

espontnea por los miembros del equipo.

4. Observacin directa Se hicieron anotaciones referentes a los recursos disponibles apreciables por el investigador en

cada una de los establecimientos visitados

i. Descripcin de los instrumentos:

Los instrumentos que se utilizaron fueron previamente utilizados en las evaluaciones de los

programas de PTMI de la regin centroamericana diseados originalmente por UNICEF, OPS y

CDC-GAP de Guatemala y posteriormente adaptados a cada pas. Estos instrumentos fueron

adaptados al contexto del sistema de salud del pas, se introdujeron algunas varia