EXPLORAREA RADIOLOGICA A TUBULUI

DIGESTIVCATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA

SUUB

Indicatii:• Orice suferinta clinica sugestiva pentru o

afectare a tubului digestiv

Tehnici de examinare Radioscopia sau radiografia

pulmonara Radioscopia si radiografia

abdominala simpla/ “pe gol”- Pneumoperitoneu- Nivele hidroaerice- Ansa santinela- Aerobilie- Calcificari pancreatice- Chisturi hidatice calcificate Radioscopia cu suspensie baritata

administrata peroral Irigoscopia si irigografia Examenele cu dublu contrast Investigatia cu substante

farmacodinamice

Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroral

permite evidentierea:

• modificarilor functionale;• modificarilor morfologice;• sediul si natura leziunii;• evolutia in timp a leziunii.

Modificari elementare functionale

de tonus-hipotonia: marirea calibrului, evacuare intirziata-atonia: dilatare si suprimarea peristaltismului-spasmul: local / segmentar = contractia prelungita a unui grup de fibre musculare circulare, cu suprimarea totala a tranzitului

-hipertonia: ingustarea calibrului, evacuare rapida a continutului

de peristaltica- hiperkinezia: unde cu amplitudine mare, frecvente,propagate rapid- hipokinezia: unde cu amplitudine redusa, rare, propagate lent- akinezia: absenta totala a peristaltismului prin epuizarea fibrelor secundar:

- unei stenoze- infiltrarii peretelui (inflamator sau tumoral)- medicamentelor

- dischinezia: determina depresiuni ale conturului

de tranzit- accelerare= hipertonie+hiperkinezie- staza: cu dilatarea segmentului

de secretie- hipersecretie

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

Timpi normali de evacuare:Esofag 5-7 secStomac 2,5-3 oreDd. 60-90 secla valva Bauhin in 3-4 orein flexura hepatica in 8 orein sigmoid in 12-18 ore

1. Modificari de pozitiePtoza – deplasare caudala permanenta prin

alungirea ligamentelor suspensoareDeplasari (impingere / tractiune)Torsiuni – mecanism complex, imagini bizare

2. Modificari dimensionale

Cresterea / reducerea lungimii ± calibrului – brahiesofag, megaesofag, megacolon, dolicocolon– cauze congenitale, disfunctii neuro-vegetative,

procese stenozante

Stenoze: = regiuni limitate de ingustare pronuntata a lumenului, produse de cauze organice

– axiale / excentrice– cu contur regulat / neregulat– lungime: inelare / tubulare– uniformitatea calibrului: tubular / moniliform /

neregulat

- benigne / maligne

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

3. Modificari de forma– bilocularea gastrica– deformarea polilobata a bulbului ulceros

4. Modificari de contur Amprente

= denivelari limitate ale contururilor produse de organele / formatiunile vecine

– conturul nu este intrerupt– pliurile sunt impinse dar continue

Neregularitati = alterari parietale grave – intrinseci (fibroza retractila, procese tumorale)– extrinseci (periviscerite)

Denivelari Intreruperera contururilor

= consecinta proceselor tumorale vegetante! “lizereul de siguranta” – examen cu dublu contrast

colon Rigiditatea

= produsa de procese infiltrative de natura inflamatorie sau neoplazica, cu absenta peristalticii

• benigna• maligna

5. Modificari de mobilitateo diminuata / disparuta

• consecinta fixarii de vecinatate • prin procese aderentiale

(periviscerite) sau tumoraleo mobilitate anormala (a unor

segmente normal fixe)• anomalii ale sistemului de

fixare (“duoden mobil”)

Modificari elementare morfologiceMODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE

6. Modificarile reliefului mucoasei

– pliuri hipertrofice– pliuri atrofice– convergenta pliurilor– aspectul neregulat al pliurilor– intreruperea pliurilor– disparitia totala a reliefului

MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTAREModificari elementare morfologice

8. Defectele de umplere (lacune)– edem inflamator– tumori benigne

• rotund ovalar• contur regulat, net

• nu intrerup pliurile

7. Imagini aditionale (plus de umplere)– Ulceratiile superficiale – mici neregularitati de contur– Nisa – pierdere de substanta in peretele unui organ

Rx:• de fata – opacitate persistenta • de profil:

Benigna• relativ regulata• baza mica de implantare • iese din contur

– Imaginile diverticulare – plus de umplere + colet

– tumori maligne• crestere rapida• contur sters, neregulat• cu zone de semiton• pliuri intrerupte

Maligna• forma neregulata• baza larga de implantare• retrasa din contur

(“incastrata”)

ESOFAGULImaginea radiologica normala

• pozitia de examinare: OAD la 45º• esofagul incepe la faringe (gura lui Killian), in

spatele cartilajului cricoid (C6) si tine pana la cardia (T12);

• deasupra diafragmului formeaza ampula epifrenica care se realizeaza mai frecvent in inspir profund;

• lungime de 25 cm, calibru de 2-3 cm si prezinta 3 portiuni: cervicala, toracica, abdominala si 4 stramtori fiziologice: cricoidiana, aortica, bronsica si diafragmatica;

• substanta baritata traverseaza esofagul in 1-7 sec;• reintoarcerea bariului din stomac in esofag este

impiedicata mecanic de valvula lui Gubarov, un repliu al mucoasei gastrice si de catre unghiul lui Hiss (>90º)

• pliuri longitudinale paralele care ajung la cardia si care se pot continua cu pliurile micii curburi gastrice.

Diverticuli esofagieni

= Dilatatii circumscrise ale peretelui esofagianDiverticuli de pulsiune • slabirea musculaturii esofagiene• localizati oriunde deasupra stramtorilor fiziologiceRADIOLOGIC - contur net, pot reveni la normal

dupa trecerea bariului sau evacuarea are loc dupa un oarecare timp

Diverticuli de tractiune • situati pe peretele anterior sau lateral, mai

frecvent la nivelul bifurcatiei traheei• in 85% din cazuri sunt provocati de aderentele

produse de un ganglion tuberculos ratatinatRADIOLOGIC - forma de palnie, con sau deget de

manusa

Diverticul Zenker - ia nastere la granita dintre faringe si esofag- hernierea mucoasei printr-un hiatus in peretele

posterior, poate ajunge la dimensiuni mari

• Largirea lumenului elementelor retelei venoase in jumatatea inferioara a esofagului

• Modalitate de circulatie colaterala intre vena porta si vena cava superioara (ciroza hepatica)

RADIOLOGIC- benzi transparente,

intrerupte, sinuoase;- formatiuni transparente,

rotunde sau ovoidale ca un sirag de margele;

- varicele pot sa se stearga la trecerea contractiilor peristaltice;

- pereti supli, lumen usor largit

Diskineziile esofagului toracic= interesează tonusul şi peristalticaClinic- disfagie intermitentă influenţată de stări afective, tuse,

pirozis, eructaţii.

Contractii primare - simetriceContracţiile secundare - în 1/3 medie - imagine de clepsidrăContracţiile terţiare – 2/3 inf. - mici dilataţii cu incizuri spasmodice, fără simetrie, pe ambele contururi ale esofagului.Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf. (colier de perle, tirbuşon sau şirag de mătănii)Hipotonia şi hipochinezia - - calibru mare al esofagului - aer în esofag - s.c. Cade sub acţiunea gravitaţiei - pliuri şterse, contururi netede - în decubit dorsal suspensia stagnează

- curăţirea mucoasei: insuficient şi tardiv - cu timpul -esofagită în 1/3 inferioarăDiagnostic diferential: achalazia sau cardiospasmul

Diskinezie primara, secundara,

tertiara

Dilatatiile esofagiene1. atonia esofagului

- tulburare functionala ce se traduce prin progresia lenta si continua a bolului opac intr-un esofag dilatat si lipsit de miscari peristaltice;

- mult aer in esofag

2. sclerodermie - tub dilatat si rigid in 75% din cazuri3. megaesofag prin cardiospasm • = contracţie totală dar intermitentă, întrerupe complet

tranzitul şi cedează la spasmolitice.• Rx

o - segment terminal efilat axial (rădăcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de ore

o - segment suprajacent dilatat în totalitate, se umple de jos în sus, contururi netede ±peristaltică vie

• Precede achalazia (ischemie - degenerarea celulelor ganglionare)!

4. mega-dolicoesofag – achalazie

Sclerodermie, examen dublu contrast => stenoza

= afectarea ţesutului conjunctiv din submucoasă şi dispariţia epiteliului care este înlocuit cu ţesut de granulaţie

Rx. 1.modificări morfologice: -calibru crescut, pliuri şterse-brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului conjunctiv)2.modificări funcţionale:-hipotonie, chiar atonie în segmentul interaortobronşic prin

periesofagită-absenţa peristalticii-evacuare doar în poziţie ortostatică-acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită-aer persistent în esofag, menţinându-l destins --esofag de sticlăTardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra

diafragmului Tehnică - pastă baritată urmată de deglutiţii de suspensie

lichidă ce scot in evidenţă aspectul dilatat şi aton al esofagului

Achalazie =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian când creşte tonusul în segmentele proximale suprajacente, datorită alterării plexurilor nervoase mienterice, cu hipertrofia fibrelor musculare din segmentului distal•mai ales la 20-40 de aniRx. Rgr. toracică de faţă şi de profil

normale la dilataţii mici / megaesofag Ex baritat

• hipertonia segmentului distal, 1-3 cm îngustat axial

• dilatarea şi chiar alungirea segmentului suprajacent - mult dilatat şi sinuos, cu aspect de megaesofag sau megadolicoesofag, cu pliurile şterse, se umple de sus în jos, neomogen datorită stazei şi resturilor alimentare

• evacuarea când presiunea intraluminală atinge o anumita valoare

Refluxul gastroesofagian (chalazia)

• trecerea involuntară în esofag a unei cantităţi de suc gastric în absenţa vărsăturilor, greţurilor şi fără participarea musculaturii gastrice sau abdominale.

• Rx.• tranzit anticurent ce poate

ajunge până la gura esofagului, de obicei până în 1/3 medie

• în ortostatism, dar mai ales în decubit sau Trendelenburg. poziţia Brombart-Hillemand (a şiretului)

• refluxul postoperator este relativ frecvent, după gastrectomii 2/3 sau chiar gastroenteroanastomoze

Stenoza postcaustica

Stenoza datorata unui ulcer peptic

Stenoza dupa scleroterapie/ varice

Stenoza-ulcer peptic

Tumori esofagiene benigne• rare• 1.tumori ce se dezvoltă în lumenul esofagului• = tumorile pornite din mucoasă:granuloame, adenoame,

papiloame, polipi• - 1/3 superioara• 2.tumori intramurale• = chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt

ţesut decât mucoasa: leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame

• - 1/3 mijlocie şi inferioară

• Pot fi pediculate si se prezinta ca formatiuni radiotransparente (imagini lacunare/ minusuri de umplere) cu contur circular net (ca un corp strain) care se deplaseaza in sus si in jos.

Leiomiom

Forma mixtă-majoritatea-defecte de umplere cu contururi neregulate-aspect polipoid-imagine de nişă de mărime variabilă-imagine de semiton a conturului, "rupt"-dezorganizarea pliurilor într-o regiune limitată-ingustarea lumen+dilatare moderată suprajacentă

Neoplasmul esofagului toracicRx. pasta, suspensia baritată cât şi distensia gazoasă + rgr. toracica

Forma infiltrativăstadiul incipient - dificil-lipsa de peristaltism şi rigiditate datorate infiltrării stratului submucos interesată şi musculara-stenoza-cu aspect fusiform,excentrică-cu margini festonate- redusă ca întindere (4-5 cm) dar fals mai lungă (+spasm suprajacent sau procese inflamatorii) -poţiunea efervescentă(limitele)- tranzitie treptata între segmentele sănătoase şi cel patologic

Forma ulcerată -rar ca formă pură

1.plus de umplere pe contururi, încastrat 2.opacitate persistentă de faţă "în farfurie /menisc“-menisc: ulceraţie înconjurata de burelet cu versante simetrice, la marginile căruia pliurile mucoasei se opresc brusc + ancoşe constante-fundul nişei: plat/festonat/neregulate

+infiltrare, semiton sau imagini vegetante

Forma vegetantă -rara în formă pură

-imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid-aspect polipoid al mucoasei-contururi neregulate-rigiditate supra- şi subjacenta ≠varicele esofagiene mari, mai ales la examinarea în strat subţire-întreruperea pliurilor-aspect de pinten pe marginile coloanei baritate

În toate formele+procese inflamatorii perilezionale adenopatii modificări infecţioase mediastinale/pulmonare fistule esotraheale,esobronşice,esomediastinale

TUMORILE MALIGNE

Tumora maligna stenozanta

Dilatatie supraiace

ntaStenoza

Carcinom esofagian – leziune

infiltrativa

Forma vegetanta

IMAGINEA RADIOLOGICA A STOMACULUI

NORMAL

• FORMA SI DIMENSIUNI- Normoton- forma de cirlig- Hiperton- forma de corn- Hipoton- alungit in sens vertical

• STRUCTURI SI REGIUNI ANATOMICE- Fete si curburi

• IMAGINE IN DIFERITE INCIDENTE SI POZITII- Decubit dorsal - bariul umple fornixul iar aerul

migreaza in antru- Decubit ventral – bariu in antru, fornix cu aer si

bariu

• RELIEFUL GASTRIC - determina benzi lacunare- Fornix si mare curbura – aspect “cerebriform”- Mica curbura – verticale, paralele- Antral – in linii mari paralele, convergente spre

pilor

• CINETICA GASTRICA – undele peristaltice

• MOBILITATEA GASTRICA

STOMAC

MODIFICARI DE POZITIE SI FORMA ALE

STOMACULUI• DEPLASARI – de formatiuni de vecinatate- Spre dr. – splenomegalie, formatiuni unghi splenic colonic, renale- Spre stg. – hepatomegalie, T. cap de pancreas, rinichi dr., T.

retroperitoneale- Cranial – T. pelvi-abdominale, retroperitoneale, sarcina, ascita- Caudal – hepatomegalii, revarsate pleurale

• PTOZA – creste spatiul dintre diafragm si fornix

• RELAXAREA DIAFRAGMATICA- Ascensiunea diafragmului stg., hipoplazic si imobil, sub care se regasesc

fornix si unghi splenic

• HERNIA DIAFRAGMATICA – solutie de continuitate a diafragmului

• HERNIILE HIATALE – prin hiatusul esofagian al diafragmului- Prin brahiesofag – esofag scurt, cardie intratoracica- Paraesofagiene – esofag normal, cardie abdominala, aer in fornix- De alunecare – esofag sinuos, cardie intratoracica, absenta aerului in

fornix Se apreciaza si dimensiunile, ±reflux gastroesofagian, fixa/reductibila

• CASCADA – favorizata de obicei de aerocolie

• VOLVULUSUL – torsiune partiala sau totala in jurul unui ax:- Longitudinal (cardiopiloric)– volvulus organoaxial- Transversal (mezentericoaxial) - Cardiosplenoaxial – forma extrema de cascada

ORGANOAXIAL MEZENTERICOAXIAL

CARDIOSPLENOAXIAL

VOLVULUS

Hernie hiatala

Imagine hidroaeri

ca

Hernie hiatala

Imagine hidroaeri

ca

Hernie hiatala

Pozitie de decubit dorsal (subst de contrast este in fornix)

Ortostatism: stomac “in cascada”

Stomac in cascada

Gastritele

- modificari inflamatorii ale mucoase si

submucoasei

Acuta – de etiologie toxica sau infectioasaRx.- ingrosarea pliurilor mucoasei; la compresie pliuri

suple, deformabile- hipersecretie de suc gastric- prezenta mucusuluiCronica- hipertrofica - ingrosarea pliurilor mucoasei (pana la de 2-3 ori

grosimea unui pliu normal)- modificari de calibru in lungul fiecarui pliu- rigiditate- grunji de mucus opaci- Forma extrema- gastrita Menetrier- mari imagini

lacunare neregulate- pseudopolipoida- regiunea antrala- proeminente polipoide – imagine falsa de polipi- atrofica - intalnita in anemia Biermer, alcoolism,

pelagra- poate fi difuza sau localizata- se pot intalni placarde izolate de gastrita

atrofica- stergerea reliefului gastric- rigiditatea peretelui

Prolapsul mucoasei gastrice in pilor- defect de umplere lobulat, polipoid, sub forma de rozeta, umbrela

deschisa sau ciuperca situat la baza bulbului

Ulcerul gastric

Pierderi de substanta parietale (mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa), uneori cu perforatie sau penetrarea unor organe vecineFORME:- eroziune superficiala – pierdere de substanta a mucoasei gastrice- “exulceratio simplex” – depaseste muscularis mucosa- ulcer acut – crater adancit in peretele gastric, are evolutie scurta si in 3 saptamani

se cicatrizeaza; - ulcer calos – la virstnici, dimensiuni mari, penetrant- nisa Haudek – nisa cu trei nivele (bariu, secretie, aer), penetrantaSEMNE DIRECTE

NISA

- imagine de fata: imagine de cocarda (opacitate persistenta inconjurata de inel transparent)

- imagine de profil: plus de umplere

- dimensiuni – 2-3 mm la ~ cm

- forma –triunghiulara, rotunda, aplatizata

- conturul – net si regulat, neregulat in cele penetrante

- tonalitate omogena (neuniforma in cancer)

MODIFICARI PERIULCEROASE

- determinate de edem si infiltratie inflamatorie

- Rx. – banda transparenta ce separa baza nisei de lumenul gastric (inel Hampton) – semn patognomonic de benignitate

Ulcer gastric situat pe mica curbura, in portiunea verticala

Plus de umplere. Prezenta edemului periulceros

Ulcerul gastric

SEMNE INDIRECTE

Semne functionale- triada simptomatica: - Hipertonie - Hiperkinezie - Hipersecretie

- evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro – pilorice

- semnul aratatorului sau indicatorului (incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa)

Semne morfologice- Convergenta pliurilor spre

nisa- Rigiditatea segmentara- Scurtarea micii curburi- Bilocularea – stenoza

excentrica- Gastrita insotitoare

Hipersecretie gastrica

Nisa benigna

Nisa Haudeck

Convergenta

pliurilor

Nisa benigna

Nisa Haudeck

Nisa benigna

Aer

Secretie

Substanta de

contrast

Ulcer calos

Nisa

Edem

Pliuri convergen

te

Diverticul gastric

Tumorile gastrice benignePolip, leiomiom, lipom, fibrom, neurinom, schwanom, angiom, insula de

pancreas ectopic.RADIOLOGIC- Minus de umplere (imagine lacunara) de forma rotunda sau ovoida,

cu contur net Tumorile gastrice maligneCel mai frecvent adenocarcinoame, apoi sarcoame, limfoame

Trei tipuri anatomopatologice si radiologice:

Vegetant – lacuna maligna

-dimensiuni variabile, de obicei mari,

-contururi neregulate

-imagini de semiton

-pinten malign

-inconjurata de relief malign:

-pliuri groase,

neregulate, deformate

“in maciuca”, “in limba de clopot”,

-Stenoza excentrica sau axiala

Infitrant – rigiditate

- “deschide” unghiul gastric

- antru conic sau cilindric

- stenoza mezogastrica, axiala, cu bilocularea stomacului

Schirul gastric (linita plastica)-

-organ tubular

-fara peristaltica

-contururi neregulate

-disparitia reliefului mucos

-camera cu aer mica-dispare

-±RGE ±incontinenta pilor

Ulcerant – nisa maligna

-Retrasa din contur

-Baza larga de implantare

-Dimensiuni de ob. mari

-Fundul rigid si neregulat

-Relief malign inconjurator

Tipuri:

-incastrata- mica, pe un placard infiltrativ

-in lacuna- intr-o masa vegetanta ulcerata

-in menisc- intr-o vegetatie dezvoltata de pe o curbura

Polip gastric - imagine lacunara, rotunda, bine delimitata

Polip gastric

Imagini lacunare/ plus de umplere

Schwanom gastric

Cancer vegetant

Polipoza gastrica degenerata malign

Limfom gastric

Forma proliferativa (vegetanta):imagine lacunaracontururi neregulateimagini de semitonpinteni maligni.

Forma vegetativa adenocarcinom gastric

Forma

infiltrativa

rigiditate peretiabsenta peristaltismretractie

Imagine de

semiton

Forma

infiltrativa

Forma infiltrativa

Forma infiltrativa

Linita plastica/ schirul gastric

Linita plastica

Linita plastica

Forma ulceranta

Nisa maligna retrasa din contur dezvoltata pe o zona rigida

Forma ulceranta

Nisa maligna

Limfom gastric