INVESTIGAII PARACLINICE ALE TUBULUI DIGESTIV

StomaculOrgan cavitar cu dou funcii secretorii: Exocrin: secreia gastric Endocrin: capacitatea unor celule specializate de-a secreta substane cu proprieti hormonale (hormoni polipeptidici implicai n reglarea secreiei de acid clorhidric)

Stomacul - Compoziia epiteliului gastricConine 5 tipuri de celuleCelule epiteliale de suprafa: produc mucusCelule istmice (de la gtul glandelor gastrice): reprezint celule stem precursoare pentru toate celulele epiteliului gastricCelule parietale (oxintice): secret HCl i FI (factor intrinsec)Celule principale (zimogene): secret pepsinogenCelule endocrine: secret diveri hormoni polipeptidici implicai n reglarea secreiei exocrine a stomacului

Funcia exocrin a stomaculuiEste reflectat de compoziia sucului gastric:Acid clorhidricPepsinogenFactor intrinsecMucusLipaza gastricProstaglandineApElectrolii

Sucul gastric amestecul produilor de secreie a tuturor glandelor gastrice 2-3 litri/24 de orepH = 1,5-2,599,4% H2O i 0,6% substane anorganice (HCl, Na+, K+, Ca2+) i organice (pepsin, lipaz, labferment)

Sucul gastricCea mai simpl metod de determinare a debitului secretor este aspirarea sucului gastric. Se introduce sonda Einhorn pe cale nazal sau bucal pn la o distan de 45 cm de arcada dentar. Examenul macroscopic: n diferite patologii asociate secreia gastric poate conine:Resturi aliemntare: stenoz piloricSnge: HDSBil (verde)

Sucul gastricExamenul microscopic: Evidenierea celulelor atipice (neo gastric)Examenul biochimic:Determinare de acid lacticExamenul bacteriologic:Evidenierea de helicobacter pylori

Acidul clorhidric

Secreia acestuia este reglat de factori endo- i exogeni care acioneaz asupra receptorilor de la suprafaa celulei parietalePricipalele clase de receptori: muscarinici, gastrinici, histaminici, prostaglandinici, -adrenergici, opioizi, receptori pentru somatostatin, pentru facrtorul epidermal de cretere, pentru ali hormoni gastrointestinali (secretin, glucagon)

Acidul clorhidric

Secreia de HCl are loc prin intermediul ATP-azelor H+/K+ i Na+/K+; nhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) nhib H+/K+-ATP-aza i reduc secreia de HClStimulul fiziologic al secreiei de HCl sunt alimentele i se produce n 3 faze:

Acidul clorhidric1. Faza cefalic: produce peste 50% din cantitatea total de |HCl ca urmare a stimulrii nervoase (mecanism vagal) i hormonale (gastrina).2. Faza gastric: ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac ca urmare a:Distensiei mecanice a stomacului (histamin, acetilcolin i gastrin) iChimic (prin interaciunea alimentelor cu celulele din mucoasa gastric): hormoni polipeptidici care stimuleaz sau nhib secreie de HCl

Acidul clorhidric3. Faza intestinal: iniiat odat cu ptrunderea bolului alimentar n intestin prin interaciunea:factorilor stimulatori (distensia intestinal, proteine, produi de digestie) cu factorii nhibitori (o serie de peptide enterogastrona, neurotensina, polipeptidul gastric nhibitor, pancreastatina, etc).

Determinarea debitului de HClPutem determina:A. Secreia bazal de HCl (BAO-basal acid output) = capacitatea celulelor parietale de-a secreta HCl n absena unor stimuli exogeniB. Stimularea maximal (MAO-maximal acid output) = rspunsul secretor al celulelor gastrice parietale sub influena unor stimuli exogeni (histamin, pentagastrin, insulin)Debitul acid secretor: QH = Vol (ml) x aciditatea titrabil/1000; Vol = mil de suc gastric Aciditatea titrabil = nr de mil de NaOH 0,1 N utilizai la titrarea acidului clorhidric pentru a vira culoarea de la rou la galben

Condiii de determinare a BAOSecreia bazal timp de o or: se realizeaz prin aspirarea continu a sucului gastric n patru eantioane a 15 minute fiecare.Secreia nocturn de 12 ore (de la 20-8): se aspir sucul gastric din or n or i se obin 12 eantionane. n mod fiziologic exist o pauz secretorie ntre orele 1-3 (lipsete HCl). Dac HCl este prezent n toate eantioanele exist o stare dissecretorie i poate exprima o boal ulceroas.Valori normale ale BAO:Femei: 1,3-4,1 mEq/hBrbai: 2,4-6,6 mEq/h

Condiii de determinare a MAOdup administrare de secretagogi: fosfat acid de histamin 0,04 mg/kgc s.c. sau clorhidrat de histamin 0,025 mg/kgc s.c. sau pentagastrin 6 microgr/kgc s.c., i.m., i.v. sau insulin Actrapid 0,2 UI/kgcpentru determinarea MAO se aspir continuu suc gastric timp de o or (4 eantioane a 15 minute fiecare)Valori normale ale MAO: 21,8-45,8 mEq/h

Modificri ale secreiei gastrice n diferite stri patologiceUlcerul duodenal: hipersecreie de HCl la peste 50%; n cazurile de ulcer evideniat endoscopic sau radiologic nu are mare utilitate diagnostic dar n sindroamele dispeptice de tip ulceros negative radiologic i endoscopic, sondajul nocturn poate evidenia starea dissecretorie.n ulcerul gastric: evidenierera aclorhidriei histamino-refractare poate pleda pentru probabilitatea unui cancer gastricn cancerul gastric: poate s existe normo-, hipo- sau aclorhidrie, debitul de HCl nu repreziont criteriu de diagnostic

Modificri ale secreiei gastrice n diferite stri patologice

Sindromul Zollinger-Ellison: se indic determinarea BAO i MAO; BAO este n jur de 35-40 mEq/h iar dup stimulare nu crete semnificativ deoarece n aceast boal exist o stimulare permanent dat de nivelul crescut de gastrinGastrita cronic: se recomand estimarea secreiei de HCl deoarece aclorhidria histamino-refractar reprezint un risc pentru dezvoltarea cancerului gastric

Examenul radiologic baritat gastro-duodenalIndicaii:Anomalii congenitale: situs inversusModificri morfologice ale stomacului: anomalii gastrice poziionale dobndite (hernie hiatal, hernie diafragmatic traumatic)Modificri de calibru: dilataii, stenoze (maligne, benigne)Compresiuni extrinseci: limfadenopatii, ficat, splin, pancreasModificri difuze ale mucoasei (pliuri ngroate, noduli, polipi): gastrita cu pliuri gigante (gastrita Menetrier)

Examenul radiologic baritat gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal: semne directe = nia ulceroas, semne indirecte = convergena pliurilor, evacuarea accelerat din bulbul duodenal, localizat pe mica curbur n poriunea vertical, proemin din contur, bine delimitat, pliurile mucoasei converg spre ni; periulcer: linia Hampton = imagine de band transparent la baza de implantare a niei

Examenul radiologic baritat gastro-duodenalCancerul gastric: leziuni infiltrative rigide (cu lipsa peristaltismului care traduc o infiltrare neoplazic), ni malign neomogen, vegetaii maligne, localizate mai ales pe poriunea orizontal i pe marea curbur gastric, subdenivelat fa de conturul gastric, cu baz larg de implantare, contur neregulat, anfractuos, ntreruperea pliurilor mucoasei n vecintatea nieiStenoza piloric: hipotonie cu dilatare gastric ncetinit, stomac cu lichid gastric abundentImportant: diagnosticul de malign/benign se pune doar dup gastroscopie i examen histopatologic!

GastroscopiaEndoscopia digestiv superioar: metoda de elecie n explorarea mucoasei gastrice. Avantaj fa de explorarea radiologic: posibilitate de biopsie i examen anatomopatologic.Indicaii:HDS (diagnostic i terapeutic)Sindrom clinic ulceros fr modificri radiologiceAspect radiologic de ni sau lacunCiroza hepatic

GastroscopiaIndicaii:Sindrom de hipertensiune portalExtracie de corpi striniPolipectomieExcizie de cancere incipienteIradiere localSindrom anemic de etiologie neprecizatAnemie BiermerPapilotomie

Alte investigaiiDeterminarea infeciei cu Helicobacter pyloriDeterminarea Ac serici de tip IgG mpotriva H. pyloriEvidenierea antigenului la nivelul scaunului: const n identificarea din materiile fecale a fragmentelor din H. pyloriGastroscopie cu biopsie urmat de examen histopatologic i bacteriologic Determinarea gastrinemiei:- crescut n sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom pancreatic non-insular)

Explorarea intestinului subire Investigaii radiologice

Radiografia abdominal simpl, poate evidenia:Prezena de nivele hidroaerice n caz de obstruciePneumoperitoneuCalculi radioopaciCorpi strini radiopaciExamen radiologic tranzit baritat:Deceleaz obstrucii,procese inflamatoare sau proliferative; nu se efectueaz la femei gravide

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireMalabsoria = eliminarea crescut a principiilor alimentare datorit alterrii proceselor de digestie i/sau absorie. Cauze: Alterarea digestiei intraluminale: insuficiena pancreatic (pancreatita cronic, fibroza chistic-mucoviscidoz), deficit de sruri biliare n intestin (colestaz intra- sau extrahepatic)Alterarea absoriei intestinale: reducerea suprafeei intestinale secundar unor rezecii chirurgicale, alterarea mucoasei intestinale (intoleran ereditar la lactoz)Afeciuni endocrine i metabolice nsoite de malabsorie: DZ, hipertiroidism, insuficiena corticosuprarenalian, sindromul carcinoid

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireManifestrile suferinelor intestinale: Sindromul coprologic: diareea de fermentaie/putrefacie acut sau cronicSindromul carenial manifestat prin deficite de: vitamine liposolubile (A, D, K), Fe, B1, B12, acid floic, deficit hidromineral, scdere ponderalDiagnosticul pozitiv al sindroamelor de malabsorie:I. Teste staticea. Teste sangvineHemoleucograma, examenul frotiului de snge periferic: alterate n caz de deficit de absorie al Fe, acidului folic, vitaminei B12

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireTeste de coagulare: n malabsoria de grsimi scade ivelul factorilor de coagulare vitamino-K dependeni cu alungirea timpului de protrombin (V.N.=12-15 secunde)Proteinele plasmatice: scad n sidroame de malabsorie, enteropatie cu pierdere de proteineLipidograma: hipolipidemie i hipocolesterolemie n caz de malabsorie de grsimiIonograma sangvin poate evidenia diverse dislelectrolitemii: hipocalcemie, hipomagneziemie, etc.Prezena de Ac anti proteine din lapte de vac: intoleran la laptele de vac la sugari

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireb. Examenul coprologicExamenul macroscopic:Cantitate: n funcie de cantitatea i calitatea alimentelor, ca i de gradul degradrii i al absorbiei.Scaune abundente apar n afeciuni pancreatice, colitice, diaree gastrogen prin aclorhidrieScaune reduse cantitativ apar n constipaieCuloare: scaunul normal este brun, prin pigmenii biliari (stercobilinogen). Decolorarea apare n caz de tranzit accelerat; scaun acolic ntlnim cnd lipsesc pigmenii biliari; melena este scaunul negru ca pcura, n HDS (hemoglobina devine hematin); snge (hemoragii digestive inferioare).

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireElemente anormale macroscopic: esut muscular - digestie gastric insuficient sau insuficien pancreatic, mucus - proces inflamator, puroi- dizenterie, abces deschis n colon, parazii - oxiuri, ascarizi, tenia.Mirosul: Mirosul normal este dat de indol, scatol i hidrogenul sulfurat rezultate din procesele de digestie, miros acid apare n scaunele de fermentaie, miros putred- n scaune de putrefacie, rnced- n diareea grsoas, scaun fr miros- cnd tranzitul este rapid.

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireExamenul microscopic:Preparat nativ: o pictur din materiile fecale se pune pe o lama, acoperit de o lamel. Se pot decela fibre musculare izolate - n tranzitul intestinal accelerat, insuficien pancreatic, fibre musculare n placarde mari n insuficienta digestie gastric (aclorhidrie - nu se diger esutul conjunctiv care leag fibrele musculare).Coloraia Lugol pentru amidon amidonul nedigerat apare colorat n albastru, iar cel parial digerat apare violet-negricios. Cnd cantitatea de amidon este mare - e semn de peristaltic rapid sau insuficien pancreatic.

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireColoraia Sudan III pentru grsimi (rou-portocaliu) sau cristale de acizi grai (albastru nchis cu albastru de Nil): n mod normal lipsesc din scaun sau se gsesc n cantiti reduse. Grsimi neutre n cantitate mare apar n insuficiena pancreatic (absena lipazei pancreatice) i biliar (afeciuni hepatice cu scderea sintezei, icter mecanic). Acizii grai apar n insuficiena biliar, tranzit accelerat.Coloraia May Grnvald-Giemsa evideniaz neutrofilele - n polipoz, dizenterie, cancer rectal, TBC, eliminarea unui abces paraintestinal; eozinofilele apar n colita alergic iar hematiile se vizualizeaz n leziuni ulcerative ale intestinului gros, neoplasm rectal sau sigmoidian.

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireExamenul chimic:Determinarea pH-ului se efectueaz cu hrtie de turnesol i este n mod normal neutru sau uor alcalinReacia acid: predomin procesele de fermentaieReacia alcalin: predomin procesele de putrefacieReacia Gregerson: pentru determinarea hemoragiilor oculte din scaunPacientul primete 3 zile un regim fr carne i verdeuri petru c acestea conin mioglobin, respectiv clorofil. Hemoglobina n reacie cu apa oxigenat elibereaz oxigen activ care oxideaz benzidina (reactivul Gregerson) rezultnd o coloraie albastr.

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireII. Teste dinamice funcionaleTestul de toleran la lactoz: se administreaz per oral 50 de grame de lactoz n 400 ml de ap i se determin glicemia a jeun i apoi din 30 n 30 de minute timp de 2 ore. n mod normal glicemia crete cu cel puin 20 mg/dl fa de valoarea a jeun. n intolerana la lactoz apare o curb glicemic plat n paralel cu instalarea acuzelor clinice (meteorism abdominal, crampe abdominale, diaree) ca urmare a deficitului de lactaz.

Investigarea sindromului de malabsorie intestin subireIII. Alte teste funcionaleAbsoria vitaminelor. Testul Schilling: evalueaz absoria intestinal de vitamina B12 marcat radioactiv prin urmrirea excreiei urinare a radioactivitii.Explorarea motilitii intestinale: se evalueaz indirect prin examenul radiologic baritat, urmrind parcursul substanei de contrast. n diverse itolerane (de exemplu la lactoz) timpul de tranzit se scurteaz.

Explorarea intestinului grosTeste radiologice1. Radiografia abdominal simpl poate evideniaAerocolieCorpi strini radiopaci: calculi, obiecte radiopace nghiite sau introduse n anus accidentalInterpoziia colonului ntre ficat i diafragm2. Tranzitul intestinal baritat: Se urmrete opacifierea intestinului gros la 6-8 ore i la 24 de ore de la administrarea substanei baritateFurnizeaz indicaii asupra duratei tranzitului, prezena unor spasme, hipotonii sau atoniiPuin utilizat n prezent

Explorarea intestinului grosTeste radiologice3. Irigoscopia sau clisma baritat:Poate evidenia leziuni tumorale benigne sau maligne, leziuni ulcerative, stenozeIndicaii: polipi colorectali sngerri rectale, anemiescdere ponderalMai puin sensibil dect colonoscopiaContraindicaii: pacieni necooperai incontinen anal, sigmoidit

Explorarea intestinului grosColonoscopiaColonoscopia = exlorare endoscopic cu mare eficien diagnostic, exploreaz endo-luminal zona anal, rectul, sigmoidul, colonul descendent, transvers i ascendent, cecul, valva ileo-cecal. Permite biopsie, hemostaz, dilataia stenozelor, inserie de stenturi n obstrucii cu ocluzie intestinalIndicaii:Snge proaspt n scaun (hematochezie)Tulburri de trazit intestinal (diaree, constipaie)Dureri abdominale fr cauz cert (mai ales peste 45 de ani)Antecedente heredocolaterale de neoplazii digestive

Explorarea intestinului grosColonoscopiaAnalize de laborator modificate de cauz incert (sindrom anemic, teste de inflamaie pozitive)Aprecierea unor modificri semnalate la irigoscopieMarkeri tumorali peste limita normal (CEA, CA 19-9)Screening Contraindicaii:Hemoragie abundentPregtire insuficient a colonuluiInstabilitate cardio-respiratorieProcese inflamatoare (diaverticulit acut)Colite toxice fulminante

*